Braz Oral Res

2004;18(2):145-9
Cariology

Correlation between visual and radiographic examinations of non-

cavitated occlusal caries lesions – an in vivo study
Correlação entre os exames visual e radiográfico de lesões de
cárie oclusal não cavitadas – estudo in vivo
Victor Ferrás Wolwacz*
Ana Chapper**
Adair Luiz Stefanello Busato***
Alcebíades Nunes Barbosa***

ABSTRACT: The aim of this study was to conduct an in vivo investigation of the correlation between the visual
and radiographic scoring systems by Ekstrand et al.7 (1997) for the diagnosis of occlusal caries lesions. The study
sample comprised 147 occlusal sites from 23 patients. Two trained and experienced examiners performed the
clinical visual examinations. A third examiner, which was also trained, experienced and blind to the results of the
visual clinical examination, performed the analysis of the bitewing radiographs. The correlation between visual
and radiographic scores was assessed by Goodman & Kruskal’s gamma correlation coefficient. Results showed a
strong correlation between the scores for occlusal caries found in the visual and radiographic diagnosis systems
used in this study.
DESCRIPTORS: Dental caries; Dental occlusion; Radiography, bitewing.

RESUMO: O presente estudo verificou in vivo a correlação existente entre os sistemas de escore visual e radiográfi-
co de Ekstrand et al.7 (1997) para diagnóstico de lesões de cárie oclusal. A amostra do estudo foi constituída de 147
sítios oclusais obtidos a partir de 23 pacientes. Os exames clínicos visuais foram realizados por dois examinadores
treinados e calibrados. A análise das radiografias interproximais foi realizada por um terceiro examinador também
treinado e calibrado, que desconhecia os resultados do exame clínico visual. A correlação entre os escores visual
e radiográfico foi avaliada por meio do coeficiente de correlação gamma de Goodman & Kruskal. Os resultados
revelaram uma forte correlação existente entre os escores dos sistemas de diagnóstico visual e radiográfico de cárie
oclusal adotados no presente estudo.
DESCRITORES: Cárie dentária; Oclusão dentária; Radiografia interproximal.

INTRODUCTION
Due to the growing interest in the effect of
preventive and non-preventive measures and to
the large variation in the clinical and radiographic
thresholds used, studies have been proposed to
assess the methods traditionally used for the di-
agnosis of caries lesions in the occlusal surface
6,8,9,11,15,17
. value of the additional information obtained by the
The clinical and radiographic record of occlu-
sal caries lesions requires a diagnostic system that
reflects the dynamic nature of the caries disease in
all its stages of progression, so that the different le-
sion stages can be more accurately identified, with
special attention to the improvement of the visual
method. According to Machiulskiene et al.12 (1999),
when clinically non-cavitated caries are not taken
into account in clinical examination, bitewing ra-
diographs may be used as additional information
to detect these lesions13; if non-cavitated caries le-
sions are included during the clinical examination,
the additional information provided by bitewing
radiographs may be questionable. These obser-
vations indicate that the clinical criteria used in
diagnosis are critical and that they determine the
bitewing radiographic examination. According to
Gray, Paterson10 (1997), cavitated lesions are easily
diagnosed by clinical examination. However, diag-
nosis of subsurface enamel lesions, especially di-
agnosis of those lesions where a seemingly healthy
enamel surface covers extensive progression into
the dentin, is more complex, therefore requiring
a more thorough analysis of the characteristics
related to opacity, coloration and texture during
clinical examination14,16.

* Master in Restorative Dentistry; **Master in Periodontology; ***Doctors of Restorative Dentistry – Lutheran University of Brazil.�

145
Wolwacz VF, Chapper A, Busato ALS, Barbosa AN. Correlation between visual and radiographic examinations of non-cavitated
occlusal caries lesions – an in vivo study. Braz Oral Res 2004;18(2):145-9.
Ekstrand et al.4 (1995) used histological vali-
dation to determine the stages of occlusal caries
lesions. This validation correlated the many visual
and radiographic stages of caries lesions with the
degree of enamel and dentin demineralization. The
study established that progressive signs of outer
mineral destruction, as well as histological reac-
tions, can be arranged in linear scales, from early
mineral loss up to total tissue destruction. The
authors described that, so far, despite the fact
that many researchers have conducted studies
on occlusal caries diagnosis, no attempt had been
made to systematically examine the relationship
between clinical and histological changes in the
many stages of progression of caries lesions. The
study was performed in vitro using 140 extracted
third molars. The authors examined the central
fossa with a stereoscopic magnifying glass (16 X)
and performed the visual examination after stan-
dardized prophylaxis and drying procedures had
been carried out. Caries signs were classified us-
ing a score system ranging from healthy enamel
to cavitation.
In a laboratory study carried out in 1997,
Ekstrand et al.7 (1997) investigated 100 occlusal
surfaces for the reproducibility and accuracy of
three diagnosis methods used to determine the
depth of demineralization on the occlusal surface6.
In the present study, the authors criticized the
visual and radiographic criteria previously used in
the study by Ekstrand et al.4 (1995) for considering
the use of these scores difficult in routine clinical
practice due to the large number of scores and pre-
sented a new, more simplified scoring system for
visual and radiographic examination. Results show
that the teeth that were assigned visual scores of
healthy showed signs of health in histology. Ad-
ditionally, they showed that radiographs are an
excellent method to detect softened and infected
dentin, mainly in the middle or inner thirds of the
dentin, but it presents diagnostic failures in the
outer third of the dentin and in enamel.
It is important to consider that visual exami-
nation is always the first clinical step in any type
of currently available technology used as adjuvant
in the diagnosis of occlusal caries lesions, such
as, for example, DIAGNOdent (KaVo DIAGNOdent
KaVo, Biberach, Germany) , the electrical resis-
tance test and FOTI3,7 (Schott Fibre Optics, Don-
caster, UK). For this reason, for the diagnosis and
treatment decisions of clinical situations where
the occlusal surface enamel is non-cavitated, but
where dentin is already involved, the importance
146
of studies aimed at a better in vivo understanding
of the relationship between visual clinical exami-
nation and bitewing radiographic examination is
further stressed.
The goal of this study was to check the correla-
tion between 0, 1, 2, 3 and 4 scores of the visual
and radiographic scoring system by Ekstrand et
al.7 (1997) for the in vivo diagnosis of occlusal car-
ies lesions.
MATERIALS AND METHOD
Sample
The study sample comprised 147 occlusal
sites from 23 patients referred for treatment at the
program of Cariology, School of Dentistry, ULBRA
(Lutheran University of Brazil). In order to be in-
cluded in the study, patients had to be older than
12, have at least one permanent molar and/or
premolar that met the inclusion criteria of the sites
in the sample and agree to participate in the study
by signing a consent form. Additionally, the teeth
of the selected patients should meet the following
criteria: be fully erupted and present no restora-
tion on the occlusal surface and free surfaces. The
mean age of the patients was 15.94 ± 1.41 years,
and eleven were male and twelve female. All pa-
tients had clinically visible caries activity shown
by the presence of active white spots.
Assessment parameters
Visual clinical examination
Two trained and experienced examiners per-
formed the clinical examinations according to the
visual examination criteria established by Ekstrand
et al.7 (1997) (Table 1). The score for each site was
determined after making the assessment at two
different times: with a wet occlusal surface, but
without the presence of saliva and with a dry oc-
clusal surface. The training of the examiners for
the application of the scores used in the visual
clinical examination was made by visual clinical
examination in four patients and the discussion
of the respective scores. The intraexaminer agree-
ment showed a kappa coefficient of 0.82 for exam-
iner 1 from two assessments with a 7-day interval
between them made in 182 sites and a kappa of
0.70 for examiner 2 from 138 sites. Prior to the
visual clinical examinations, dental plaque was
removed from the occlusal surfaces with a pro-
phylactic paste (Vigodent, Rio de Janeiro, Brazil)
and Robinson brush (KG Sorensen, Barueri, SP,
Wolwacz VF, Chapper A, Busato ALS, Barbosa AN. Correlation between visual and radiographic examinations of non-cavitated
occlusal caries lesions – an in vivo study. Braz Oral Res 2004;18(2):145-9.

TABLE 1 - Visual clinical examination according to TABLE 3 - Correlation between observations made by
Ekstrand et al.7 (1997). examiner 1 (visual) and examiner 3 (radiographic) ac-
cording to the Ekstrand et al.7 (1997) scores in 147
Score Criteria
occlusal sites.
No or slight change in enamel translucency
0 Examiner 1 Examiner 3
after prolonged air-drying (5 seconds).
(visual (radiographic scores)
Opacity or discoloration hardly visible with- scores)
1 0 1 2 3 4
out drying, but visible after air-drying.
Opacity or discoloration visible even without 0 25 1 1
2
air-drying. 1 28 1 4 1
Localized enamel breakdown in opaque or 2 23 7 1
3 discolored enamel and/or grayish discolora- 3 20 25 7
tion from the underlying dentin.
4 1 2
Cavitation in opaque or discolored enamel
4 Gamma = 0.70; p < 0.001.
exposing the dentin.

TABLE 2 - Radiographic examination according to Ek- TABLE 4 - Correlation between observations made by
strand et al.7 (1997). examiner 2 (visual) and examiner 3 (radiographic) ac-
cording to the Ekstrand et al.7 (1997) scores in 147
Score Criteria
occlusal sites.
No visible radiolucency.
0 Examiner 2 Examiner 3
(visual (radiographic scores)
Radiolucency in the enamel. scores)
1 0 1 2 3 4

Radiolucency in the dentin, involving the 0 24 1 1

2
surface or outer third of the dentin. 1 25 1 2 1
Radiolucency in the dentin, involving the 2 30 12 2
3 middle third of the dentin.
3 17 22 6
4 2
Radiolucency in the dentin, involving the
4 Gamma = 0.70; p < 0.001.
inner third of the dentin.

Brazil). It should be pointed out that consider-
ing the fact that the visual score 3 enables more
than one approach, only the presence of grayish
color in the underlying dentin was taken into ac-
count in the study, avoiding the inclusion of visual
characteristics indicative of microcavities (localized
breakdown on opaque or discolored enamel).
Radiographic examination
A third examiner performed the analysis of the
bitewing radiographs using the criteria set down by
Ekstrand et al.7 (1997) (Table 2). The third examin-
er was also trained and experienced and was blind
to the results of the visual clinical examination.
The result of the intraexaminer kappa agreement
coefficient in relation to the radiographic examina-
tion in 92 sites was 0.95. The radiographic tech-
nique used was the bitewing performed with the
help of an intraoral positioner. The kilovoltage of
the X-ray equipment from Spectro II (Dabi Atlan-
te, São Paulo, Brazil) was 60 kVp, 10 mA, with
an exposure time of 0.8 second, using Ektaspeed
(Eastman Kodak, New York, USA) radiographic film
developed by the time/temperature method.
Data
The correlation between visual and radio-
graphic scores was assessed by the gamma cor-
relation coefficient by Goodman & Kruskal. The
significance level used in all analyses was p ≤ 0.05,
with data being analyzed and processed with the
help of the programs SPSS version 11 (SPSS Inc.,
Chicago, Ill, USA) and Sigma Plot version 2.10
(GmbH Softer-ware, Münshen, Germany).
RESULTS
Tables 3 and 4 present the correlation be-
tween the results from the visual clinical exami-
nation performed in 147 sites by examiners 1 and

147
Wolwacz VF, Chapper A, Busato ALS, Barbosa AN. Correlation between visual and radiographic examinations of non-cavitated
occlusal caries lesions – an in vivo study. Braz Oral Res 2004;18(2):145-9.
2 respectively, and the radiographic examination
performed by examiner 3. In Table 3, the results
of the observations showed a gamma correlation
coefficient = 0.70, thus showing, according to Hop-
kins11 (2002) and Everitt9 (1992), a strong correla-
tion between the scores of the visual examination
performed by examiner 1 and the scores from the
radiographic examination. Likewise, from the re-
sults shown in Table 4, it can be seen that the
gamma correlation coefficient between the scores
from the visual clinical examination performed by
examiner 2 and the radiographic scores by exam-
iner 3 was 0.70. This means that identification
of occlusal caries lesions according to the visual
scores used in this study led to a 70% reduction
of errors in the prediction from the radiographic
score.
DISCUSSION
Checking the correlation between all visual
and radiographic clinical scores in 147 sites, a
strong correlation between visual and radiograph-
ic examination (gamma = 0.70) was found in this
study. Considering that correlation means the re-
lationship in both directions, because it describes
the association between two variables without
making any judgement whether one is the cause
or consequence of the other, a trend of change was
found in the set of visual and radiographic scores
as the value of both increased from 0 to 4.
Cordeiro, Campos2 (2002) compared different
methods to diagnose occlusal caries in permanent
teeth and found that the clinical examination com-
bined with radiographic examination is the most
widely used method by practitioners. According to
the authors, the scores by Ekstrand et al.7 (1997)
reproduce the clinical situations found in the daily
routine of the dental surgeon because they are
based on signs found on the enamel surface such
as opacities, white spots, brown spots, presence
of cavities or microcavities and the combination of
these conditions.
The studies by Ekstrand et al.4,5,7,8 (1995,
1998a, 1997, 1998b) used a histological classi-
fication that combines an area of deep enamel
demineralization with an area of early dentin de-
mineralization based on the premise that the early
dentin demineralization area remains restricted to
148
the contact area between the enamel lesion and
the dentin enamel junction, with no lateral spread
along this interface1,4,6,7. This characteristic is a
significant differentiating factor in the histological
assessment, and is critical for the assignment of
visual and radiographic scores, and taking into
account that changes in dentin during the pro-
gression of the caries lesion cannot be understood
without considering the spread of the lesion on
enamel17.
An important piece of information concern-
ing visual scores established by Ekstrand et al.4
(1995) regards the characteristics of the visual
clinical score 4 (discoloration of enamel in brown
shades with or without localized destruction on
the surface). It was later adapted in Ekstrand et
al.7 (1997) for the visual clinical score 3 (charac-
terized by localized enamel breakdown in opaque
or discolored enamel and/or grayish discoloration
from the underlying dentin). The characteristics of
these scores presented difficulties related to the
detection of small areas of destruction located at
spots of brown discoloration. The authors have
suggested that diagnostic and treatment decisions
on surfaces that present these characteristics are
probably more difficult to make, and this was one
of the questions raised by the present study.
The radiographic examination has shown
greater diagnostic sensitivity when combined with
the clinical examination, thus suggesting that the
use of radiographs is particularly important when
visual findings give rise to doubt12.
Machiulskiene et al.12 (1999) have shown that
the efficacy of bitewing radiographs depends on
the refinement of the clinical diagnostic criteria
and that, unlike clinical examination, radiolucency
present in the radiograph does not provide enough
information on the status of the lesion activity
and, therefore, should not be used in isolation to
decide the type of treatment to be used. According
to the authors, there are two main arguments for
the use of bitewing radiographs as an adjuvant
in the diagnosis of occlusal and proximal caries:
radiographs are important to detect caries lesions
that remain undetected by clinical examination
and if the depth of the lesions can be assessed, it
enables a correlation between their severity and
treatment choices.
Wolwacz VF, Chapper A, Busato ALS, Barbosa AN. Correlation between visual and radiographic examinations of non-cavitated
occlusal caries lesions – an in vivo study. Braz Oral Res 2004;18(2):145-9.
An important consideration is that in this
study no hidden caries lesion were found, which
are those caries characterized as seemingly clini-
cally healthy and that are diagnosed by radiogra-
phy. This finding is in agreement with the studies
of Ekstrand et al.7 (1997), Machiulskiene et al.12
(1999). These studies found that the prevalence of
hidden caries depends on the diagnostic criteria
used and the way the visual clinical examination
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occlusal caries in relation to lesion activity and severity:
an in vivo examination with histological validation. Caries
Res 1998b;32:247-54.
is performed, and that instead of being a result of
the sample, prevalence could be correlated to the
use of inadequate visual clinical criteria.
CONCLUSION
The analysis of the results showed a strong
correlation between the scores of visual and ra-
diographic diagnostic systems of occlusal caries
used in this study.
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Received for publication on Oct 13, 2003
Accepted for publication on Feb 17, 2004
149
ANALYSIS | ISSN: 2386-3994 | Vol. 27, No. 6 (Dec. 2020), pp. 1–9 OPEN ACCESS

Ana Armas-Vega y Juan Marcos Parise-Vasco

ICDAS: una herramienta para el diagnóstico de

la caries dental
RESUMEN: El Sistema Internacional para el Diagnóstico y Detección de Caries (ICDAS)
constituye una técnica de diagnóstico de lesiones cariosas, que se basa en la detección visual
de la lesión en sus diferentes etapas, considerando a la corona del diente como unidad en la
que existen cinco superficies, vestibular, palatina o lingual, mesial, distal y oclusal o incisal,
las mismas que serán evaluadas de forma independiente mediante un conjunto de criterios;
catalogando a cada una de ellas a través de un código que va desde la valoración de la
superficie sana hasta lesiones cariosas en la dentina en diferentes grados de destrucción.

PA L A B R A S C L AV E : Caries dental; Diagnóstico bucal; Salud bucal.

ICDAS: a tool for diagnosing dental caries

A B S T R AC T:
The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) is a
technique for the diagnosis for carious lesions, which is based on the visual diagnosis of the
different stages of dental caries, considering the crown of the tooth as a unit in which there
are five surfaces: vestibular, palatine or lingual, mesial, distal and occlusal or incisal. These
will be evaluated independently and include a set of criteria, each one identified with an
ordinal scale ranging from the assessment of healthy teeth, tooth enamel decay lesions to
carious lesions in dentin.

KEYWORDS: Dental Caries; Oral Diagnosis; Oral Health.

Introducción
La caries dental considerada tradicionalmente como una enfermedad
infectocontagiosa, multifactorial, es el resultado de la interacción de factores
varios como hospedero, sustrato, tiempo, saliva y microorganismos, donde el
tiempo y el medio social están íntimamente relacionados (1). Estas
interrelaciones permiten describir actualmente a esta lesión como una ruptura
de la ecología del medio bucal o disbiosis, donde el Streptococcus mutans actúa

► Ana Armas-Vega, Universidad de Los Hemisferios, Ecuador; Juan Marcos Parise-Vasco, Universidad UTE,
Ecuador. Autor de correspondencia: (✉) adarmasv@profesores.uhemisferios.edu.ec — i D http://orcid.org/0000-
0003-3800-8166.

ARTÍCULO [SP]: Recibido: 8–mayo–2020 | Aceptado: 4–septiembre–2020 | © The author(s) 2020, published by Studia Humanitatis.
2 | ANA ARMAS-VEGA Y JUAN MARCOS PARISE-VASCO

como especie acidogénica fermentadora, que favorece la ruptura del equilibrio y

coadyuva a la enfermedad (2).
Es por demás importante conocer que la multifactorialidad de la lesión obliga
a estructurar tratamientos con diferentes abordajes, desde las etapas iniciales de
su presencia. Así la prevención se constituye en la principal estrategia para su
control, a través de la remoción químico-mecánica del biofilm dental, como
método para impedir su engrosamiento y consecuentemente controlar la
presencia de microrganismos patógenos en la cavidad oral (3). En este mismo
sentido, acciones sobre los hábitos de higiene bucal y el acceso a compuestos
fluorados, se muestran como la herramienta clave del control de la enfermedad
(4).
El último estudio epidemiológico ejecutado en el Ecuador refiere la elevada
prevalencia de esta enfermedad entre la población joven, con un incremento
evidente en relación con la edad (5), demostrando que las estrategias hasta ese
momento realizadas, como la incorporación de fluoruros a elementos de
consumo humano y la colocación de sellantes en superficies oclusales no
consiguieron del todo una disminución de la enfermedad. Estas mismas
experiencias compartidas con otros países de Latinoamérica y del Caribe se
compararon con los resultados de prácticas implementadas en países del norte
europeo, trascendiendo en el desarrollo de estrategias de diagnóstico y
tratamiento alejadas del pensamiento operatorio que limitan al individuo a la
ejecución de procedimientos restauradores, prácticas asociadas por lo general al
miedo y dolor.
En los últimos años, gracias al avance científico, desarrollo de nuevas
tecnologías y un cambio en el paradigma de abordaje, basado en una odontología
donde la evidencia científica disponible marque los procedimientos a seguir, se
ha podido determinar que la lesión que produce la caries constituye un deterioro
lento y progresivo de la superficie dental, donde en sus etapas incipientes no
presenta sintomatología pero que cuando no se controla, puede avanzar e
involucrar dentina, incluso hasta alcanzar la pulpa dental; lesiones que requieren
abordaje terapéutico, con posibles consecuencias que alteran la calidad de vida
de quien las padece, al afectar actividades cotidianas como masticar o digerir
alimentos (6) y dificultades al dormir, las mismas que son responsables del
retraso en el crecimiento cuando quien lo padece es un niño (7), elevando el
porcentaje de ausentismo en actividades académicas o laborales (8).
 ICDAS: UNA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL | 3

Cuando la lesión avanza y requiere la intervención mediante una

restauración, por más adecuados que fueran los materiales a ser colocados y las
técnicas más cuidadosas, el medio bucal en el que estas se encuentran llegan a
sufrir un deterioro, que desencadenará que el paciente entre en un ciclo
restaurador irreversible, llevando a quien lo padece a someterse a procedimientos
más complejos y costosos e incluso a una pérdida irreversible del diente afectado
(9). Esto sumado al hecho de que la caries dental puede presentarse en sus
primeras manifestaciones desde el aparecimiento del diente en la cavidad oral
(10), nos concientiza y obliga como odontólogos a reflexionar sobre la necesidad
de actuar contra esta, tomando como punto de partida, el adecuado diagnóstico
de la lesión desde sus estadios tempranos.
Frente a todo lo expuesto, una correcta evaluación de la presencia de caries
siempre exigirá una evaluación profesional y minuciosa, con el imprescindible
uso de herramientas complementarias como radiografías, dispositivos de
transiluminación o de cuantificación de luz, que permitirán además de detectar
la lesión, evaluar su actividad y severidad.

Diagnóstico de caries mediante ICDAS

El Sistema Internacional para el Diagnóstico y Detección de Caries (ICDAS)
constituye una técnica de diagnóstico de lesiones cariosas, propuesta para
reducir la subjetividad e incrementar la especificidad y sensibilidad, permitiendo
la reproductibilidad de la inspección visual táctil en el diagnóstico de caries (11).
Su empleo cada vez más frecuente en los últimos 10 años, se basa en los avances
científicos que respaldan el avance lento y progresivo de la lesión cariosa, así
como las observaciones histológicas con respecto a la progresión y manifestación
de la lesión. La eficacia del ICDAS se refleja en su empleo en procesos exitosos
de investigación, en la obtención de datos epidemiológicos como marcadores de
políticas públicas, en la práctica clínica privada para la ejecución adecuada de los
procedimientos y en la docencia como estrategia de enseñanza al estudiante en
la detección adecuada de la lesión cariosa; marcando pautas para la toma de
decisiones a nivel de políticas públicas.
La posibilidad de la detección de caries desde la fase temprana (10) así como
el establecimiento de su severidad (11) resultan beneficios innegables que
justifican las posibles dificultades que la técnica exige, relacionadas
4 | ANA ARMAS-VEGA Y JUAN MARCOS PARISE-VASCO

principalmente a una valoración de cada superficie, con una adecuada

iluminación, secado de la superficie analizada y una inspección clínica minuciosa
que resulta imprescindible, lo que lleva al profesional odontólogo a realizar un
abordaje de la lesión desde sus primeros estadios subclínicos (12). La técnica de
diagnóstico exige una meticulosa visualización de cada una de las superficies de
la corona del diente de forma directa y de ser preciso con el empleo de espejos
(13), junto con una buena iluminación, dientes limpios y un campo seco (14),
donde el uso de la sonda ball-point, conocida también como sonda de la OMS es
empleada para eliminar los restos de biofilm, remover restos de alimentos
acumulados y colaborar en la identificación de la textura de las superficies (15),
dejando de lado definitivamente el empleo del explorador dental convencional
de punta.
Los códigos de detección mediante el método ICDAS, engloban un conjunto
de criterios cada uno de ellos identificado como código, considera a la corona del
diente como unidad, en la que existen cinco superficies, vestibular, palatina o
lingual, mesial, distal y oclusal o incisal, mismas que serán evaluadas de forma
independiente, en cuanto a su estado. El método considera las primeras
manifestaciones de la lesión, es decir cuando esta se encuentra en etapa
subclínica, apreciando tras el secado de la superficie, una mancha blanca con
cierta opacidad y rugosidad. Cada uno de estos códigos, con criterios o
características propias, serán señalados en una hoja de recolección de datos
apropiada para el registro de caries. La elevada sensibilidad que este sistema de
detección presenta, frente a cada uno de estos códigos, han permitido diseñar
protocolos de tratamiento aplicables en la dentición temporal y permanente (16),
desde la colocación de flúor en barniz como elemento remineralizante, pasando
a la colocación de materiales restauradores directos y finalmente indirectos.
El código cero es empleado para identificar superficies dentarias sanas, sin
evidencia de caries o cambios cuestionables en su anatomía o estructura,
observado tras el secado con aire o gasa de la superficie durante 5 segundos. En
este código es interesante conocer que serán descartadas lesiones asociadas con
defectos del esmalte como hipoplasias, fluorosis, desgaste dental, y manchas
extrínsecas o intrínsecas, que de presentarse serán registradas como sano, por
tanto tratadas con el acompañamiento necesario según el riesgo que el individuo
presente, donde siempre el cepillado dental acompañado con pasta dental en
 ICDAS: UNA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL | 5

concentraciones superiores a 1000 ppm serán lo indicado, en cantidades

adecuadas de acuerdo a la edad del individuo (17).
El código uno, constituye el primer cambio visual percibido en el esmalte
dental, cuando este es secado con aire durante 5 segundos o con gasa,
apreciándose una sombra circunscrita y confinada a esmalte únicamente, de
color obscuro a manera de una línea realizada con grafito o una sombra blanca
opaca rugosa. El código dos caracterizado por la presencia de cambios
perceptibles en el esmalte dental visualizados sin la necesidad de secar o
deshidratar la superficie, observados como sombra circunscrita y confinada a
esmalte únicamente, de color obscuro a manera de una línea realizada con grafito
o una sombra blanca opaca rugosa (11).
El tratamiento de la superficie afectada con códigos uno y dos estará basado
en la colocación de elementos remineralizantes, del tipo caseínas y fluoruros (18),
estos últimos en barniz, aplicados sobre la superficie afectada previamente limpia
y seca; aplicada con periodos de intervalo de tres a seis meses, producirán una
mancha blanca lisa brillante o una línea de grafito nítida y brillante. De forma
general este tipo de lesión se presenta en superficies de alta retención, siguiendo
el contorno gingival y con presencia de biofilm dental, lo que obliga a la ejecución
de una minuciosa eliminación de esta como paso previo a la colocación del
elemento remineralizante.
El código tres se manifiesta en la superficie del diente como una zona con
evidente ruptura de la homogeneidad del tejido de esmalte, sin visualizar por
ningún motivo dentina, esta pérdida de la continuidad del tejido se muestra
como una clara pérdida de la integridad del esmalte, más evidente tras el secado
de la superficie con aire por 5 segundos, que puede ser tratada con sellante a base
de materiales resinosos o ionoméricos, colocados sin ningún tipo de preparación
cavitaria. Por otro lado, el código cuatro, se manifiesta con la presencia de una
sombra obscura apreciada desde el esmalte, mismo que se presenta sin cavitación
o ruptura de la continuidad del tejido superficial, pero que al ser observado de
forma meticulosa se observa de color gris, azul o marrón, en dentina
inmediatamente bajo el esmalte, mostrando la existencia de una dentina afectada
desmineralizada (11), con necesidad de tratamiento basado en la apertura de la
lesión, eliminando el tejido adamantino, eliminación del tejido desmineralizado
de forma parcial o total, en un paso o en varios; colocándose posteriormente
6 | ANA ARMAS-VEGA Y JUAN MARCOS PARISE-VASCO

materiales restauradores y de ser necesario protectores pulpares indirectos de

forma previa.
El código cinco se manifiesta como una cavidad con pérdida de la integridad
del esmalte que expone de forma visible dentina, donde el esmalte que rodea la
lesión se presenta opaco o descolorido y donde la exposición de la dentina no
avanza más del 50% de toda la superficie examinada, aun cuando en profundidad
puede involucrar dentina profunda afectando incluso a la pulpa (11),(19), el
tratamiento estará basado en la eliminación del tejido dentinario
desmineralizado de forma parcial o total, en un paso o en varios; colocándose
posteriormente materiales restauradores y de ser necesario protectores pulpares
indirectos de forma previa. El código seis considera la presencia de una cavidad
extensa que abarca más del 50% de la superficie examinada, con obvia pérdida
de la estructura dental, mostrando una superficie dental con paredes delgadas o
incluso ausente de estas, que alcanza la dentina profunda e incluso alcanza la
pulpa (11), donde el tratamiento estará basado en la eliminación del tejido
dentinario desmineralizado, haciéndose necesario la ejecución de un
procedimiento endodóntico y la ejecución de una restauración coronal indirecta
que permita reconstituir las superficies perdidas.
Con respecto a la presencia de restauraciones dentales y su estado, en cada
superficie, de forma correcta que permita la correcta toma de decisiones según
los criterios ICDAS, será necesario clasificar si las superficies dentales se
encuentran sanas, selladas total o parcialmente, restauradas, con prótesis fija o si
el diente se encuentra ausente; la importancia de esta etapa radica en el mayor
riesgo de desarrollar caries en superficies parcialmente selladas o restauradas que
en un diente totalmente sellado o sano (20).
Existen nueve códigos para identificar cada una de las situaciones en la que
se puede encontrar la superficie dental según lo relatado. El código cero,
representa una superficie dental sana, donde no se visualiza ninguna
restauración o sellante en la superficie (16), se sugiere un control y análisis
periódico de la superficie buscando en determinado momento detectar cierto
deterioro, lo que asegurará una detección temprana que evitará procedimientos
invasivos de restitución. El código uno, representa una superficie con presencia
de un sellante colocado parcialmente, que no cubre todas las fosas y fisuras en la
superficie del diente, lo que indicará la necesidad de una intervención inmediata
que permita la restitución del material fracturado. El código dos, identifica una
 ICDAS: UNA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL | 7

superficie con presencia de un material sellador que cubre todas las fosas y fisuras
de un diente, por tanto, exige la revisión periódica de la superficie (11),(16).
El código tres, indica que la superficie muestra una restauración
confeccionada con material resinoso o ionomérico, que se encuentra en su total
integridad estructural; por tanto, requiere un acompañamiento adecuado con
vigilancia de la superficie, en busca de la detección temprana de cualquier lesión
alrededor de la restauración. El código cuatro, muestra en la superficie una
restauración confeccionada con amalgama en total integridad sobre la superficie
examinada, donde el acompañamiento y supervisión serán la garantía de su
permanencia y suceso (16). El código cinco, identifica una superficie en la que se
encuentra una corona de acero inoxidable en el caso de una dentición temporal,
en excelentes condiciones. El código seis, identifica que la superficie analizada
presenta una corona de porcelana u oro, cerámica o metal porcelana en
excelentes condiciones (11),(16).
Código siete, indica que la superficie analizada presenta un material de
restauración con signos de pérdida o fractura parcial, por lo tanto, el diente
requerirá una intervención inmediata para detener el progreso de la lesión
alrededor de la restauración, restituyendo esta o reparándola. El código ocho,
representa que la superficie analizada presenta un material de restauración
temporal, que exige una intervención inmediata para ser restituida con una
restauración definitiva.18 Finalmente, serán identificados con el código nueve a
aquellos dientes ausentes, que no se encuentran erupcionados y para condiciones
especiales que excluyen al diente del examen; para identificar la condición
específica de la exclusión del diente en el examen se colocará un dígito seguido
del código nueve, por ejemplo, si el diente está presente pero no puede ser
examinado por presentar dificultades de visibilidad, se codificará con el número
96. Existe también la posibilidad de encontrar ausencia del diente por este
encontrarse perdido por presencia de lesiones cariosas previamente existentes,
en esta circunstancia, se colocará el código 97; cuando el diente se ha perdido por
otras razones que no pueden ser determinadas, se empleará el código 98 y
finalmente cuando el diente no está presente porque aún no se encuentra
erupcionado será empleado el código 99 (11),(16).
8 | ANA ARMAS-VEGA Y JUAN MARCOS PARISE-VASCO

Conclusiones
El abordaje actual de la enfermedad de caries y las tendencias existentes de
manejo y control de las lesiones cariosas, involucran una detección temprana de
esta afección desde sus estadios incipientes, la aplicación de flúor como elemento
remineralizante sobre este tipo de lesiones continuará siendo un elemento clave
para evitar ejecutar procedimientos invasivos restauradores; por esta razón es
imperativo que se socialice sistemas confiables de detección temprana de caries
como el ICDAS de probada efectividad, que sean sensibles en el diagnóstico de
los diferentes estadios de la progresión de la caries dental, con el propósito de
controlar la progresión de esta enfermedad a etapas avanzadas.

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen ningún posible conflicto de intereses.
Aprobación del comité de ética y consentimiento informado: No es aplicable a este estudio: los autores
no realizaron estudios en animales o humanos. Contribución de cada autor: A.A.V. y J.P.V confirman que
contribuyeron de forma igual a la conceptualización, desarrollo de las ideas y argumentos y escritura del
artículo. Los autores han leído y aprobado el manuscrito final. Para consultas sobre este artículo debe
dirigirse a: (✉) adarmasv@profesores.uhemisferios.edu.ec.

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Información sobre los autores

► Ana Armas-Vega es Profesora en la Carrera de Odontología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Los Hemisferios, Ecuador. Doctora en Odontología por la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Autora
de varias publicaciones internacionales, regionales en revistas de prestigio y libros. Contacto: Facultad de Ciencias
de la Salud, Universidad de Los Hemisferios, Iñaquito Alto, Paseo de la Universidad No. 300 y Juan Díaz, Quito,
Ecuador. — (✉): adarmasv@profesores.uhemisferios.edu.ec — i D https://orcid.org/0000-0003-3800-8166.

► Juan Marcos Parise-Vasco es Investigador asociado en el Centro de Investigación en Salud Pública y

Epidemiología Clínica (CISPEC) de la Facultad de Ciencias de la Salud "Eugenio Espejo", de la Universidad UTE,
Ecuador. Odontólogo por la Universidad UTE, Ecuador. Ha realizado varias publicaciones regionales e
internacionales en revistas de prestigio. Contacto: Centro de Investigación en Salud Pública y Epidemiología
Clínica (CISPEC), Facultad de Ciencias de la Salud «Eugenio Espejo», Universidad UTE, Campus Occidental,
Avenida Mariscal Sucre s/n y Mariana de Jesús, Ecuador — (✉): juan.parise@ute.edu.ec — i D
https://orcid.org/0000-0002-5223-3370.

Como citar este artículo

Armas-Vega, Ana; Parise-Vasco, Juan Marcos (2020). «ICDAS: una herramienta para el diagnóstico de la caries
dental». Analysis 27, no. 6: pp. 1–9.
 Review
Caries Res 2018;52:397–405
DOI: 10.1159/000480522
Nyvad Criteria for Caries Lesion Activity and
Severity Assessment: A Validated Approach for
Clinical Management and Research
Bente Nyvad Vibeke Baelum
Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark
Keywords
Caries management · Lesion activity · Lesion severity ·
Nyvad criteria · Prognosis
Abstract
The Nyvad classification is a visual-tactile caries classification
system devised to enable the detection of the activity and
severity of caries lesions with special focus on low-caries
populations. The criteria behind the classification reflect the
entire continuum of caries, ranging from clinically sound sur-
faces through noncavitated and microcavitated caries le-
sions in enamel, to frank cavitation into the dentin. Lesion
activity at each severity stage is discriminated by differences
in surface topography and lesion texture. The reliability of
the Nyvad criteria is high to excellent when used by trained
examiners in the primary and permanent dentitions. The
Nyvad criteria have construct validity for lesion activity as-
sessments because of their ability to reflect the well-known
caries-controlling effect of fluoride. Predictive validity was
demonstrated by showing that active noncavitated lesions
are at higher risk of progressing to a cavity or filled state than
do inactive noncavitated lesions. Lesion activity assessment
performed successfully as a screening tool to identify indi-
viduals with a poor caries prognosis. Because of their predic-
tive validity, the Nyvad criteria are superior to other current
© 2018 S. Karger AG, Basel
E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/cre
Received: March 23, 2017
Accepted after revision: August 17, 2017
Published online: March 5, 2018
caries lesion descriptors for the detection of changes in the
lesion activity status over time. The Nyvad criteria fulfill all
the formal requirements for a robust caries lesion classifica-
tion and are recommended for evidence-based caries man-
agement in clinical practice and in research.
© 2018 S. Karger AG, Basel
Over the past decades, several sets of diagnostic crite-
ria have been promoted for the classification of dental
caries [this issue]. Different approaches may have made
it difficult for dental practitioners to decide on a suitable
caries classification to be used in dental practice. Such
new classifications are often endorsed without being
thoroughly evaluated for their advantages and disadvan-
tages, and practitioners are not always trained in ap-
praising the different systems. Which are the most im-
portant properties of a clinically relevant caries classifi-
cation? Should the practitioner look for a classification
that is very precise in estimating lesion depth, or should
This paper is based on a presentation given at the ORCA Saturday
Afternoon Symposium “Critical Appraisal of Current Clinical Caries
Diagnostic Systems” in Athens on July 6, 2016.
Prof. Bente Nyvad, PhD, Dr Odont
Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University
Vennelyst Boulevard 9
DK–8000 Aarhus C (Denmark)
E-Mail nyvad @ odont.au.dk
Table 1. Description of the Nyvad criteria for caries lesion activity and severity assessment [Nyvad et al., 1999]

Score Category Criteria

0 Sound
1 Active caries
(intact surface)
2 Active caries
(surface discontinuity)
3 Active caries
(cavity)
4 Inactive caries
(intact surface)
5 Inactive caries
(surface discontinuity)
6 Inactive caries
(cavity)
7 Filling (sound surface)
8 Filling + active caries
9 Filling + inactive caries
Normal enamel translucency and texture (slight staining allowed in otherwise sound fissure)
Surface of enamel is whitish/yellowish opaque with loss of luster; feels rough when the tip of the
probe is moved gently across the surface; generally covered with plaque
No clinically detectable loss of substance
Smooth surface: caries lesion typically located close to gingival margin
Fissure/pit: intact fissure morphology; lesion extending along the walls of the fissure
Same critera as score 1
Localized surface defect (microcavity) in enamel only
No undermined enamel or softened floor detectable with the explorer
Enamel/dentin cavity easily visible with the naked eye; surface of cavity feels soft or leathery on
gentle probing
There may or may not be pulpal involvement
Surface of enamel is whitish, brownish or black
Enamel may be shiny and feels hard and smooth when the tip of the probe is moved gently across
the surface
No clinically detectable loss of substance
Smooth surface: caries lesion typically located at some distance from gingival margin
Fissure/pit: intact fissure morphology; lesion extending along the walls of the fissure
Same criteria as score 4
Localized surface defect (microcavity) in enamel only
No undermined enamel or softened floor detectable with the explorer
Enamel/dentin cavity easily visible with the naked eye; surface of cavity may be shiny and feels
hard on probing with gentle pressure
No pulpal involvement
Caries lesion may be cavitated or noncavitated
Caries lesion may be cavitated or noncavitated

the classification reflect the best treatment options avail-
able for different types of carious lesions?
The caries decline observed in many countries over the
past 30 years poses further challenges in caries diagnosis.
Because of the slower rate of progression of caries in many
populations and a concomitant decrease in the number of
cavities, it is no longer sufficient to score caries according
to the WHO criteria [WHO, 1997]. Carious lesions can and
should be identified and controlled at the noncavitated lev-
el, i.e., prior to the development of cavity formation [Nyvad
and Fejerskov, 1997, 2015]. However, noncavitated lesions
may differ widely by their risk of progression [Nyvad,
2004]. An up-to-date caries classification must, therefore,
also provide information about the prognosis and current
best management options for such noncavitated lesions.
In this review, we demonstrate that the Nyvad criteria
for caries lesion activity and severity assessment [Nyvad et
al., 1999] offer a validated approach for this purpose. We
shall show that such criteria are not only useful for dental
practitioners when performing caries control for their pa-
tients in daily practice, but also for researchers and dental
public health care planners when estimating the effects of,
or the need for, caries-controlling interventions.
The Pathobiological Basis for the Nyvad Criteria
The Nyvad classification is a visual-tactile caries clas-
sification [Nyvad et al., 1999]. The criteria were devel-
oped to reflect the entire continuum of caries lesion
development, ranging from clinically sound surfaces,
through noncavitated and microcavitated enamel caries
lesions, to frank cavitation into the dentin. A unique fea-
ture of the classification is that in addition to assessing the

398 Caries Res 2018;52:397–405 Nyvad/Baelum

DOI: 10.1159/000480522
severity of lesions (presence or absence of cavity forma-
tion), each severity score includes an assessment of lesion
activity. The criteria are, therefore, designed to reproduce
all the dynamic caries lesion transitions that may occur in
a patient over time, either naturally or in response to car-
ies control procedures.
Lesion activity is detected by assessment of the surface
topography and texture of the lesions; an actively pro-
gressing lesion in enamel is matte and rough on gentle
probing with the tip of a sharp explorer, while an inactive
lesion appears shiny and smooth on gentle probing [Thyl-
strup et al., 1994]. These surface phenomena reflect the
demineralization activity of the dental biofilm and may
be observed visually. Rough surfaces of active noncavi-
tated enamel lesions appear lusterless to the naked eye a b
due to scattering of light while surfaces of inactive lesions
appear shiny because of specular reflection [Nyvad et al.,
2015]. Table 1 provides a detailed clinical description of
the individual Nyvad scores [Nyvad et al., 1999].
Active dentin and root surface caries lesions are invad-
ed by bacteria subsequent to demineralization [Nyvad and
Fejerskov, 1990]. This explains why actively progressing
dentin caries lesions are soft on gentle probing. However,
prolonged tooth brushing with fluoride toothpaste may
change the texture of a soft active dentin lesion into a
leathery or hard inactive lesion [Nyvad and Fejerskov,
c d
1986; Hansen and Nyvad, 2017]. This concurs with min-
eral uptake in the surface layer [Nyvad et al., 1997]. Some
root/dentin lesions also take up stain, but lesion color does
not help to discriminate lesion activity (Table 1).
Typical clinical examples of active and inactive caries
lesions and their Nyvad scores are shown in Figure 1.

Clinical Use of the Nyvad Criteria

A proper diagnosis according to the Nyvad criteria re-

quires clean and dry teeth. Otherwise, the surface topo- e f
graphical features of the enamel may be difficult to assess
correctly. The presence of sticky biofilm adhering to a
chalky/matte enamel lesion is strongly indicative of lesion

Fig. 1. Typical clinical manifestations of active and inactive caries

lesions according to the Nyvad criteria [Nyvad et al., 1999]. Active
noncavitated lesion on smooth surface (a) and occlusal surface (b).
Inactive noncavitated lesion on smooth surface (c) and occlusal
surface (d). Active (e) and inactive (f) lesion with microcavity on
occlusal surface. Active (g) and inactive (h) cavitated lesion. a, b,
d, e, f Reproduced with permission of S. Karger AG. c, g, h Repro-
duced with permission of Wiley Blackwell. g h

Nyvad Criteria for Caries Activity and Caries Res 2018;52:397–405 399
Severity Assessment DOI: 10.1159/000480522
activity. Therefore, professional cleaning of the teeth is
undesirable prior to a caries examination. During the ex-
amination, biofilm is removed from the tooth surfaces by
the side of a sharp explorer while the tip of the explorer
gently runs across the lesion to assess surface roughness.
The explorer is never used to poke vigorously into the tis-
sue to avoid damage to the surface layer of a lesion. Plas-
tic and ball-ended explorers are not recommended as
they may be incapable of conferring the necessary tactile
“feel” of the surface features of the lesion. Indeed, probing
is not necessary when the visual manifestation of activity
is obvious.
Occasionally, it may be difficult to decide whether a
lesion is active or inactive. The lesion may contain ele-
ments of both lesion activity categories, or the lesion may
be at a transitional stage between active and inactive.
From a treatment perspective, it is important not to over-
look an active lesion. Therefore, a lesion should be re-
corded as active in all cases when any part of the lesion
reveals the classical signs of activity. A detailed descrip-
tion of the examination procedures is given elsewhere
[Nyvad et al., 2015], just as the differential diagnostic con-
siderations are described by Nyvad et al. [2009] and Ma-
chiulskiene et al. [2009].
It should be appreciated that the Nyvad criteria cover
the full clinical spectrum of caries lesion activity and se-
verity in just 10 individual scores (scores from 0 to 9)
(Table 1). These scores include separate codes for sound
surfaces, fillings, and active and inactive secondary caries.
A full-mouth examination typically takes no more than
5–10 min [Nyvad et al., 1999; Séllos and Soviero, 2011].
The criteria are user friendly and may easily be adapted
to statistical analysis.
Reliability of the Nyvad Criteria
For any caries classification, it is important that the
criteria are reproducible between and within examiners,
since this is an indication of their ease of use. The reliabil-
ity of the Nyvad criteria has been shown to be high to ex-
cellent when used by trained examiners under epidemio-
logical conditions in both the primary and permanent
dentitions [Machiulskiene et al., 1998; Nyvad et al., 1999,
2009; Braga et al., 2010; Séllos and Soviero, 2011; Tikho­
nova et al., 2014]. The reliability of the criteria is compa-
rable to that of other common caries lesion descriptors
not involving activity assessment [de Amorim et al., 2012;
Fereira Zandoná et al., 2012]. This is remarkable because
“subjective” lesion assessment is sometimes considered
400 Caries Res 2018;52:397–405
DOI: 10.1159/000480522
unreliable because activity cannot be quantified [Ando et
al., 2017].
A closer analysis of the reliability data of Nyvad et al.
[1999] revealed no indication of systematic intra- or in-
terexaminer deviations. Most misclassifications (ca. 80%)
involved disagreement between the sound surface catego-
ry and the noncavitated carious lesion (active or inactive)
categories. These results corroborate earlier observations
[Ismail et al., 1992; Séllos and Soviero, 2011] that diagno-
sis of noncavitated carious lesions is often mixed up with
sound surfaces. Disagreements between the sound sur-
face category and the noncavitated active or noncavitated
inactive lesion categories occurred with about the same
frequency (ca. 30% of all misclassifications). Only some
10% of the misclassifications involved disagreement be-
tween noncavitated active and noncavitated inactive le-
sions. Adding lesion activity assessment does not reduce
the reliability of caries diagnostic decisions including
noncavitated diagnoses.
Validity of the Nyvad Criteria
A caries classification must be valid, i.e., it must mea-
sure what it purports to measure [Last, 2001]. The Nyvad
classification includes aspects of both severity (progres-
sion stage) and activity of caries lesions, and assessment
of the validity of the criteria must, therefore, include both
aspects.
Braga et al. [2010] estimated the concurrent validity of
the Nyvad criteria by comparing the clinical scores with
the histological findings and found a strong correlation
between clinical scores and histological lesion depth in
occlusal surfaces of primary molars, similar to that found
for ICDAS-II [Ismail et al., 2007] when combined with an
adjunct system for lesion activity assessment (ICDAS-
LAA). This is not surprising as both diagnostic systems
are based on rather similar staging of severity. The au-
thors further applied a pH indicator to histological sec-
tions of a subset of the extracted teeth to create a “gold
standard” for lesion activity. Although a “substantial”
correlation was observed between the clinical ICDAS-
LAA scores and the “gold standard” activity scores, it was
also clear that the Nyvad criteria had substantially larger
specificity than the ICDAS-LAA for essentially similar
sensitivity values. Nonetheless, a proper validation of car-
ies lesion activity assessments requires observations from
longitudinal studies or randomized clinical trials [Bae-
lum et al., 2006].
Nyvad/Baelum
 We investigated the validity of the Nyvad criteria for
lesion activity by 2 different methods based on data on
caries lesion transitions observed in a clinical trial of su-
pervised brushing with fluoride toothpaste [Machiul-
skiene et al., 2002]. One analysis showed that the Nyvad
criteria had construct validity for lesion activity because
the lesion transitions reflected the hypothetical caries-
controlling effect of fluoride [Fejerskov et al., 1981; ten
Cate and Featherstone, 1996]. We could thus demon-
strate the well-known inhibitory effect of fluoride on car-
ies lesion progression (i.e., transitions from the inactive
to the active state at all stages of lesion severity) and at
the same time enhanced lesion regression (i.e., transi-
tions from the active to the inactive state) [Nyvad et al.,
2003].
In the other analysis, we tested the predictive validity
of the criteria; i.e., whether different diagnostic categories
were able to predict different outcomes of the caries pro-
cess. The predictive validity of lesion activity assessment
was confirmed by showing that active noncavitated le-
sions were at greater risk of progressing to a cavity or a
filling than were inactive noncavitated lesions [Nyvad et
al., 2003]. The effect was more marked in the control
group than in the fluoride group, which had received su-
pervised daily toothbrushing on school days for 3 years
[Machiulskiene et al., 2002]. The predictive validity of the
Nyvad criteria is of crucial interest from a caries manage-
ment point of view. Overall, an active noncavitated lesion
ran a 24% higher risk of progressing into a cavity/filling
than an inactive noncavitated lesion over 3 years. Ignor-
ing treatment of active noncavitated lesions by nonop-
erative interventions would, therefore, be inappropriate.
Interestingly, the Nyvad classification has also been
validated for its ability to identify individuals with a poor
caries prognosis. In a Finnish study, children were en-
rolled in a caries-preventive trial based on screening for
the presence of at least 1 active noncavitated caries lesion
using the Nyvad criteria [Hausen et al., 2007]. After an
average of 3.4 years, the intervention group receiving in-
tensified preventive interventions had developed 44%
fewer cavities/fillings than the control group receiving
standard treatment. This result was surprising since some
years earlier the same group of authors had experienced
poor effects of a high-risk strategy for the control of car-
ies. However, in that study, participants were recruited
based on caries risk factors, excluding factors such as the
presence of active disease [Hausen et al., 2000]. Collec-
tively, these observations emphasize the potential of the
Nyvad criteria to target individuals that are at high need
of caries-controlling interventions.
Nyvad Criteria for Caries Activity and
Severity Assessment
Nonoperative
(cleansable)
Active
Operative
Caries (noncleansable)
lesion
Inactive No treatment
(beyond daily brushing
with F paste)
Fig. 2. Decision tree for treatment of caries based on lesion activ-
ity assessment.
Usefulness of the Nyvad Criteria
The scientific knowledge obtained by studying the
properties of the Nyvad criteria suggests that such criteria
can have a broad spectrum of applications in clinical car-
ies management and research.
Caries Control in Daily Clinical Practice
Because of the predictive validity, the Nyvad criteria
are a highly useful tool in the management of caries le-
sions, both at the level of the individual lesion and at the
level of the individual patient. Such a refined tool is par-
ticularly beneficial in low-caries populations where most
of the caries experience is represented by noncavitated
stages of caries. By identifying active lesions during a clin-
ical caries examination, the dentist will be able to direct
professional management towards lesions that run the
highest risk of progression, and the effect of interventions
on such lesions may subsequently be monitored over
time. A simple decision tree is helpful to illustrate this
principle (Fig. 2). Active noncavitated lesions that can be
cleaned by the patient should be treated by intensified
nonoperative interventions according to individual needs
(e.g., by oral hygiene instruction and additional use of
topical fluorides), whereas inactive lesions need no addi-
tional intervention beyond basic prevention using daily
brushing with fluoridated toothpaste. This decision rule
may also apply to microcavitated active lesions that are
easy to clean. Numerous clinical studies have demon-
strated that such nonoperative strategies can be very ef-
ficient in caries control [for a review, see Nyvad and Fe-
jerskov, 2015]. However, once an active cavitated lesion
extends into dentin whereby cleaning has become diffi-
cult, operative treatment is needed.
Caries Res 2018;52:397–405 401
DOI: 10.1159/000480522
 No active caries Active caries lesions
(cavitated or noncavitated) (cavitated or noncavitated)

Risk factors may be changed Risk factors may not be changed:

Risk factors under control OH/fluoride toothpaste, dietary Low salivary secretion
Support self care habits, sugary medication Poor compliance: OH/fluoride
toothpaste, dietary habits

Corrective phase (nonoperative Corrective phase (nonoperative

and operative treatment) and operative treatment)
2 to 6 weeks 2 to 6 weeks

Re-evaluation Re-evaluation
After 6 to 9 months After 3 to 6 months

Oral health review Oral health review Oral health review

12- to 24-month interval 12- to 24-month interval 12- to 24-month interval

©Nyvad

Fig. 3. Guideline for categorizing patients into caries activity and caries risk status and for setting the recall in-
terval for caries control [Nyvad and Kidd, 2015]. For detailed description, see text. OH, oral hygiene. Reproduced
with permission of Wiley Blackwell.

The clinical benefit of using the Nyvad criteria for the
purpose of caries management gains further support by
the ability of the criteria to identify individuals with a high
risk for future caries progression. Previous approaches to
the identification of cases with increased caries risk have
mainly relied on various caries risk assessment tools such
as the Cariogram or CAMBRA (caries management by
risk assessment). However, the prognostic value of such
tools may be modest [Tellez et al., 2013]. The single best
risk factor for new caries appears to be past caries experi-
ence [Hausen, 1997]. Unfortunately, this factor has lim-
ited prognostic value in patients with multiple restora-
tions and in patients who have already mastered caries
control. Modern evidence-based protocols for caries
management should, therefore, start by identifying pa-
tients at risk of future caries by assessing caries lesion ac-
tivity (Fig. 3) [Nyvad and Kidd, 2015]. If there are no ac-
tive lesions at the time of examination, the patient is ad-
vised to maintain self-care (green lane patient). If the
patient reveals active caries lesions, the caries-promoting
factors should be evaluated for the actual patient and be
modified by appropriate interventions along with nonop-
erative and operative treatment of the active lesions (yel-
low lane patient). If risk factors cannot be modified (such
as in patients with decreased salivary secretion), intensi-
fied professional interventions are needed (red lane pa-
tient) [Nyvad and Kidd, 2015]. Such an approach for con-
trolling dental caries was put into service in clinical prac-
tice in Denmark by the Danish Health Authority [2013].
Yet, additional longitudinal studies are required to deter-
mine the potential superiority of the Nyvad criteria as a
screening tool for caries management strategies com-
pared to conventional risk-based approaches.
Planning and Organization of Dental Public Health
Services
Dental public health workers may benefit considerably
from having access to data about the severity and activity
of dental caries in their community to gain an overview
of the disease status and treatments needed. Clinical ex-
aminations based on the Nyvad criteria automatically
generate such data. Hence, rather than merely obtaining
information about the number of cavitated and noncavi-
tated caries lesions, the Nyvad criteria provide additional

402 Caries Res 2018;52:397–405 Nyvad/Baelum

DOI: 10.1159/000480522
information about the amount of active noncavitated le-
sions indicated for nonoperative treatment [Machiul-
skiene et al., 1998, 2009]. Based on such knowledge, non-
operative and operative treatments may easily be shared
among different members of the dental team to ensure
that oral health services are delivered in a cost-effective
manner.
Research Applications
Over the years, the Nyvad criteria have proven their
unique potential as a research tool for exploring transi-
tion patterns of caries lesions in response to various car-
ies-controlling interventions. This property goes beyond
all traditional caries classification systems validated
against lesion depth only, including systems that do not
differentiate between active and inactive stages of caries
at the noncavitated level (e.g., ICDAS II). A convincing
example is the previously reported clinical trial of super-
vised brushing with fluoride toothpaste [Machiulskiene
et al., 2002] showing that fluoride inhibited lesion pro-
gression at all stages of caries formation (preventive ef-
fect) while at the same time promoting lesion regression
(therapeutic effect) [Nyvad et al., 2003]. Survival time
analyses of the lesion transitions disclosed that the thera-
peutic effect was much more prominent than the preven-
tive effect [Baelum et al., 2003]. Remarkably, when com-
paring these data with the pattern of lesion transitions in
a parallel trial of chewing sugar-free gums [Machiul-
skiene et al., 2001], it was found that the preventive effect
of chewing sugar-free gum was smaller than when brush-
ing with fluoride toothpaste, and there was hardly any
recovery/therapeutic effect of gum chewing on the active
lesions [Baelum et al., 2003; Nyvad et al., 2005]. Collec-
tively, these observations suggest that the pattern of lesion
transitions reflect the nature of the caries-controlling in-
tervention, a phenomenon that should be further exploit-
ed in future caries-preventive trials using the Nyvad cri-
teria.
The ability of the Nyvad criteria to reflect differences
in the anticaries effect of a 500- versus a 1,100-ppm fluo-
ride toothpaste was convincingly shown in a clinical trial
comprising children of different caries activity status
[Lima et al., 2008]. The effect of the low-fluoride tooth-
paste was similar to that of the conventional toothpaste in
caries-inactive children. However, in children with active
caries lesions, the low-fluoride paste was less effective
than the 1,000-ppm paste in controlling the progression
of lesions.
Finally, the Nyvad criteria are also suitable for demon-
strating the effect of fluoride on caries activity and caries
Nyvad Criteria for Caries Activity and
Severity Assessment
severity scores in cross-sectional and observational stud-
ies. Children born and raised in a water-fluoridated area
(1.1 ppm F) had more inactive lesions and fewer fillings
than children of similar age living in an area with low con-
centrations of fluoride in the drinking water (0.3 ppm F)
[Machiulskiene et al., 2009]. A recent observational study
of children living in a water-fluoridated community (0.7
ppm F) showed a low proportion of noncavitated lesions
progressing to cavitation over 2 years [Cabral et al., 2017].
Analysis of the lesion transitions revealed that the low
number of transitions to cavitation could be explained by
45% of the active noncavitated lesions arresting or re-
gressing to sound while at the same time 85% of the inac-
tive noncavitated lesions remained stable or regressed to
sound. Clearly, use of the Nyvad criteria in the above
studies added new information about caries lesion transi-
tion patterns at the noncavitated level that could not have
emerged had the diagnostic criteria not included lesion
activity assessment.
Why Should Clinicians and Researchers Use the
Nyvad Criteria for Caries Assessment?
The Nyvad caries diagnostic criteria enable monitor-
ing of the progression stage and activity of caries lesions
simultaneously, which is of particular importance in low-
caries populations. The criteria consist of 10 codes in-
cluding active and inactive stages of increasing severity of
lesion formation, as well as separate codes for sound sur-
faces, fillings, and secondary caries. The straightforward
design of the criteria using a 1-digit coding system and its
ease of use [Séllos and Soviero, 2011] is appealing to clini-
cians and researchers compared to the ICDAS criteria, for
example, that have been described as cumbersome to re-
port and analyze [de Amorim et al., 2012].
The Nyvad criteria are reliable within and between
trained examiners, and they have construct and predic-
tive validity. The criteria, therefore, fulfill all the formal
requirements for a robust caries lesion classification. In
particular, the predictive validity makes the criteria supe-
rior to other current lesion classifications by allowing
identification of individuals at increased risk for caries
progression and by indicating individual lesions in need
of professional treatment (nonoperative or operative).
Studies applying the Nyvad criteria have consistently
confirmed the effect of fluoride on active caries processes
in cross-sectional/observational studies and in clinical
trials. Because of the ability of the criteria to reflect caries
lesion dynamics at both the cavitated and noncavitated
Caries Res 2018;52:397–405 403
DOI: 10.1159/000480522
levels of lesion formation, the criteria are highly recom- elements from different lesion classifications does not
mended for studies of the therapeutic effect of caries-con- guarantee validity of the resulting merged criteria. In fact,
trolling interventions. To the best of our knowledge, no adoption of the Nyvad classification into the ICDAS pro-
other caries lesion classification has been able to mirror tocol is redundant because the Nyvad criteria already cov-
the de- and remineralization processes in caries to a sim- er all relevant aspects of caries lesion severity and activity.
ilar extent. The ICDAS criteria, because of their rationale
based on lesion depth, are capable of reflecting the stage
of lesion development only [Ferreira Zandoná et al., Disclosure Statement
2012].
None of the authors has any conflict of interest.
Finally, the description of the Nyvad caries lesion clas-
sification has remained unchanged since its introduction
in 1999. Meanwhile, other lesion classifications have in-
Author Contributions
corporated “modifications” [ICDAS II, 2009; ICCMSTM,
2014] or even copied [Guedes et al., 2014, 2015] the Nyvad B.N. drafted the paper. V.B. critically reviewed the paper. Both
criteria into their protocols. However, the combination of authors gave final approval.

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405
 Revista Cubana de Estomatología 2015;52(2):160-170

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Comparación de dos clasificaciones de preparaciones

cavitarias y lesiones cariosas: Mount y Hume, y Black

Comparison of two classifications of cavity preparations and

carious lesions: Mount & Hume, and Black

Alain Manuel Chaple Gil

Clínica Estomatológica “Ana Betancourt”, Playa. Departamento de Estomatología.

Intituto de Ciencias Básicas Preclénicas “Victoria de Girón”, Playa. La Habana,
Cuba.

RESUMEN

Introducción: en la práctica clínica de la estomatología es común encontrar

profesionales que no conocen ni saben aplicar la clasificación de preparaciones
cavitarias de Mount y Hume. En la literatura en idioma español es escasa la
información acerca del tema, a pesar de que las entidades rectoras del gremio
internacional la consideran vigente.
Objetivo: comparar la clasificación de las preparaciones cavitarias dentales según
Mount y Hume, modificada por Lasfargues y otros, con la de Black.
Métodos: se realizó un estudio de revisión bibliográfica sobre la clasificación de las
preparaciones cavitarias según Mount y Hume, en la que se incluyeron artículos
publicados desde 2006 hasta 2014. Se revisaron revistas de impacto en Internet
que tratan el tema (en: Google académico, Scopus, Scielo, Hinari, y Medline).
Los términos utilizados fueron: “new cavity classification”, “cavity design”,
“preservation and restoration of tooth structure”, “enamel remineralization”, “Mount
Hume Lasfargues Classification”. Los 163 artículos obtenidos fueron tamizados;
pero el estudio se ciñó solo a 52 artículos que trataban estas temáticas de manera
más integral.
Análisis e integración de la información: se consideró a la clasificación de Black
como insuficiente en cuanto a las nuevas tecnologías y conceptos actuales
orientadas al logro de terapias mínimamente invasivas. Mount y Hume demuestran
con su clasificación las limitaciones de las preparaciones de Black.
Consideraciones finales: la clasificación de Black presentó limitaciones en
relación con la de Mount y Hume, y Lasfargues. Ambas clasificaciones deben
coexistir, y es factible aplicarlas en la estomatología conservadora actual.

160
http://scielo.sld.cu
 Revista Cubana de Estomatología 2015;52(2):160-170

Palabras clave: clasificación de cavidades, diseño de cavidades, preparaciones

cavitarias, preservación de estructura dentaria, remineralización de esmalte.

ABSTRACT

Introduction: in dental practice it is common to find professionals who do not

know or are unable to apply Mount & Hume's cavity preparation classification.
Information about the subject is scarce in the literature published in Spanish,
despite the fact that leading dental institutions worldwide consider it to have
current validity.
Objective: compare Mount & Hume's classification of dental cavity preparations as
modified by Lasfargues and colleagues, with Black's.
Methods: a bibliographic review was conducted of papers about Mount & Hume's
classification of cavity preparations published from 2006 to 2014. The review
included high impact online journals from the databases Google Scholar, Scopus,
Scielo, Hinari and Medline. The search terms used were "new cavity classification",
"cavity design", "preservation and restoration of tooth structure", "enamel
remineralization", "Mount Hume Lasfargues Classification". The 163 papers
obtained were scanned, but the study was restricted to the 52 which dealt with the
topic in a more comprehensive manner.
Data analysis and integration: black's classification was considered to be
insufficient in the light of the new technologies and current concepts about
minimally invasive therapies. Mount & Hume's classification shows the limitations of
Black's preparations.
Final considerations: black's classification had limitations with relation to Mount &
Hume's and Lasfargues'. Both classifications should coexist and it is feasible to
apply them in current conservative dental practice.

Key words: cavity classification, cavity design, cavity preparations, tooth structure
preservation, enamel remineralization.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace muy poco las cavidades dentarias eran diseñadas sin la comprensión de
la presencia del ion fluoruro, y se realizaban con materiales que no presentaban
propiedades terapéuticas inherentes. Consecuentemente, se producían
microfiltraciones al emplearlos y carencias en cuanto a los resultados estéticos
obtenidos. También la falta de materiales adhesivos indujo a la remoción total del
esmalte que no estuviera soportado por tejido dentinario a pesar de su posición.
Más importante aún era el hecho de que los diseños incluían la eliminación de tejido
dentario adicional justamente para emplear en ese espacio el material restaurador,
y cumplir con los principios físicos y mecánicos en los que se basó el diseño de
estas preparaciones. Se derribaba así, uno de los concepctos fundamentales de las
restauraciones: la preservación y mantenimiento de la estructura dentaria.1-4

Es muy difícil ciertamente reproducir la anatomía y la apariencia del diente original

con cualquiera de los materiales restaurativos (amalgama, resina compuesta e
ionómero de vidrio).3,4 Sin embargo, ahora es posible desarrollar adhesión en

161
http://scielo.sld.cu
 Revista Cubana de Estomatología 2015;52(2):160-170

esmalte y dentina en el ambiente bucal, si se realiza una reconsideración completa

del diseño de las cavidades y preparaciones dentarias para su futura restauración.
Aunque los materiales disponibles actualmente no son todavía perfectos, sí son
adecuados para la restauración de las lesiones cariosas iniciales, y cuando se
combinan, pueden ser efectivos para la restauración de dientes con caries de
tamaño considerado.5-11

Al colocar materiales restaurativos plásticos, la reproducción de la anatomía original

del diente se logra enteramente, lo cual depende de la habilidad del operador y de
que sea capaz de adoptar pericias para la obtención de una restauración mucho
más duradera. Se ha aceptado que la longevidad de materiales restaurativos
plásticos convencionales al colocarse en una cavidad tradicionalmente diseñada es
contraproducente, y que varía entre diez y quince años como promedio, su
durabilidad.12-14

Sin embargo, en presencia de una mejor comprensión del proceso de la caries

dental y actualización del conocimiento de la función del fluoruro, se logra ahora
limitar el tamaño de una cavidad con el objetivo de mantener al menos una parte
de la dentina y esmalte desmineralizado, permitiéndole cicatrizar a través de la
remineralización.15-20

La comprensión de la histopatología del progreso de la lesión cariosa no es nueva, y

de hecho, ha sido entendida y conocida desde hace mucho tiempo; lo que se ha
modificado es la comprensión del efecto del fluoruro en el ciclo de remineralización-
desmineralización. Además, el advenimiento de la adhesión a largo plazo que da al
traste con materiales restauradores como el ionómero de vidrio y las resinas
compuestas, ha conducido a conceptos de modificación del diseño de las cavidades
y preparaciones estomatológicas.21-25

Estos dos factores hacen posible reconsiderar la clasificación de cavidad y lesiones

cariadas de los diseños primarios realizados por Black hace alrededor de cien años.

A pesar de que sus conceptos y diseños aún siguen vigentes en nuestros días,
ciertamente existe la necesidad de reconsiderar el diseño de las cavidades con el
objetivo primordial de mantener una estructura dental natural lo mayor posible
durante el tratamiento de cualquier lesión cariosa porque ningún material de
restauración puede ser considerado como un sustituto perfecto.12

Cuando Black definió los parámetros de clasificación del diseño de cavidades dentarias,
estos eran controlados por varios factores, muchos de los cuales ya no tienen aplicación.
En ese momento las preparaciones eran extensas, poco conservadoras y el significado del
fluoruro no fue comprendido. Existieron limitaciones en cuanto al instrumental disponible
para la preparación de las cavidades, así como para la selección de materiales
restaurativos. Las cinco categorías de lesión cariosa estaban relacionadas al sitio de la
lesión y a la naturaleza de la restauración pretendida, pero no se tenían en cuenta las
dimensiones de la cavidad ni la complejidad creciente del método de restauración como la
cavidad ampliada.26-34

Muchas de las limitaciones antiguas ya no tienen aplicación; consideramos que es el

momento apropiado para atender otra vez a la preparación de la lesión cariosa.12,35-
37
Sin denigrar los logros de los conceptos de Black ni su trabajo, nos acercaremos
a una nueva definición de diseño de cavidades dentarias, que se corresponden con
el momento histórico en el que la tecnología nos induce a adoptar modificaciones
─sin desdeñar tampoco las técnicas tradicionales─ que permitan brindar una
atención médica estomatológica de calidad basada en las tendencias actuales.36-37

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Motivados por la actualización de los conceptos de preparaciones cavitarias, que

circulan por el mundo desde finales del pasado siglo xx, y la aplicación clínica que
tienen estos, hoy día en la práctica profesional, se realizó una comparación entre la
clasificación de las preparaciones cavitarias dentales según Mount y Hume
modificada por Lasfargues y colaboradores, con la de Black, a fin de mostrar la
factibilidad de su aplicación en la estomatología conservadora actual.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de revisión bibliográfica de la clasificación de las

preparaciones cavitarias de Mount y Hume modificada por Lasfargues y
colaboradores. Esta revisión se realizó a partir de 3 libros relacionados con la
temática e Internet, desde donde se accedió a estas fuentes mediante los
buscadores de información y plataformas de publicación: Google académico,
Scopus, Scielo, Hinari, y Medline. Se revisaron 39 revistas de impacto de la Web of
Sciences relacionadas con este tema:British Dental Journal, International Dental
Journal, The Journal of The American Denatal Association, Quintessence, Australian
Dental Journal, European Journal of Pediatric Dentistry, Advances Medical Science,
Operative dentistry, Journal of biomedicine & biotechnology, European Organization
for Caries Research, BMC oral health, Journal of dental research, Calcified tissue
research, Public Library of Science one, ACS applied materials & interfaces, Journal
of Minimum Intervention in Dentistry , Revista dental Brasileña, The journal of
adhesive dentistry, entre otras.
Los idiomas de los artículos revisados estuvieron representados fundamentalmente
por el inglés, seguido del portugués y el español. De este último no se encontraron
artículos relacionados con esta temática. Por la escasa aparición en la literatura
científica del tema, la búsqueda se realizó en artículos publicados durante el
periodo comprendido entre 2006 hasta la actualidad. En la búsqueda se
introdujeron las siguientes palabras claves: “n ew cavity classification”, “cavity
design”, “preservation and restoration of tooth structure”, “enamel
remineralization”, “Mount Hume Lasfargues Classification”.
El resultado de la búsqueda arrojó 163 artículos, que fueron tamizados con el
propósito de conservar solo los que describieran las nuevas tendencias y pautas al
aplicar clasificación de preparaciones cavitarias sugeridas por Mount y Hume,
Lasfargues y otros. De esta manera el estudio se circunscribió a 52 artículos que
enfocaron estas temáticas de manera más integral, pues la gran mayoría no se
relacionaban directamente con la temática objeto de estudio.
Para el procesamiento de la información se elaboró una base de datos en SPSS
para Windows versión 11.5, donde se reagruparon todos los artículos revisados y se
procesaron según la revista científica de origen. El procesamiento de los datos no
arrojó significación en cuanto a la representatividad de ninguna revista en especial,
ya que todos los artículos estuvieron distribuidos de manera dispersa entre todos
los consultados.

ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Black sugirió que era necesario:

 Remoción de estructura dentaria para ganar en visión y obtener una vía de

entrada.

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 Eliminación de todos los vestigios de dentina afectada del fondo de la

cavidad.

 Dejar espacio para la inserción del material de restauración en sí.

 Proveer un diseño retentivo mecánico.

 Extender la preparación hacia zonas de autolimpieza para evitar caries

recurrentes.12,27,29,31-37

Hace más de diez años, la Federación Dental Internacional (FDI) aceptó la

clasificación de Mount y Hume (1998), modificada por Lasfargues y colaboradores
(2000), como alternativa y sustituto actual a la tradicional de Black.8,12,35-38

Los dos factores que llevaron a replantear la clasificación de las lesiones cariosas y
los diseños de las preparaciones dentarias fueron, por una parte, la reafirmación de
la naturaleza dinámica de la enfermedad por caries, caracterizada por ciclos
incesantes de desmineralización-mineralización que permite evaluar las zonas de
riesgo donde se tiende a fijar el biofilm dental, según el potencial benéfico de las
sustancias remineralizantes; por otro lado, la posibilidad de lograr una efectiva
adhesión con los materiales restauradores actualmente disponibles.

Como ente rector, la FDI fijó pautas para el uso de esta clasificación y propuso que
la clasificación de Black tuviera vigencia hasta el año 2005,38 luego la coexistencia
de ambas clasificaciones hasta el 2010, y a partir de 2011, solo se aceptaría la
clasificación de Mount y Hume modificada por Lasfargues y otros, con la
incorporación del tamaño 0 (sin cavidad).31-36

La mencionada clasificación denomina a las lesiones cariosas mediante dos

números separados por un punto, sobre la base de dos criterios: la localización y el
avance de las lesiones.

De acuerdo con su localización, el primer número puede ser 1, 2 o 3, según esté

ubicada la lesión en las zonas de la corona clínica de los dientes, anteriores o
posteriores:

 Zona 1. Fosas, fisuras y defectos del esmalte en las superficies oclusales de

los dientes posteriores, de las superficies palatinas de los dientes antero-
superiores (cíngulos y fosas) o un defecto simple del esmalte en una
superficie lisa de cualquier diente.

 Zona 2. Superficies proximales ubicadas en el punto de contacto proximal o

en la superficie circundante.

 Zona 3. Tercio gingival de la corona que, en caso de recesión gingival,

alcanza la raíz anatómica.

De acuerdo con el avance de la lesión, la clasificación identifica cinco tamaños que

establecen el segundo número:9-10,22,23,30-38

 Tamaño 0. Lesión no cavitada (mancha blanca).11-13,28,29,39,40

 Tamaño 1. Cavidad que involucra de modo mínimo la dentina, se conserva la

integridad coronal.

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 Tamaño 2. Moderada afectación de la dentina. Una vez realizada la

preparación, el esmalte remanente permanece en buen estado, con buen
soporte dentinario; por lo tanto, no cederá ante fuerzas oclusales. Es una
pieza dentaria bastante fuerte para soportar la restauración.

 Tamaño 3. Grande, el remanente de estructura dental queda debilitado, con

bordes incisales y cúspides socavadas y con posible presencia de grietas.
Eventualmente podrían ceder ante cargas oclusales.

 Tamaño 4. Extensa, la lesión ha producido una importante pérdida de tejido

que incluye las cúspides y los bordes incisales.11-13,28,29,39-40

Por ejemplo, una lesión 1.4 corresponde a aquella de caras oclusales de posteriores
o palatina de anteriores que ha provocado pérdida de las cúspides o de los bordes
incisales.11

INTEGRACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DE MOUNT Y HUME CON LA DE BLACK

Para asistir al entendimiento y la comunicación entre la clasificación de Black y la

moderna en cuanto a los conceptos de sitios y extensión, sería mejor realizar una
relación entre ellas.

Zona 1 – tamaño 0, 1, 2, 3 y 4– caries de fosas y fisuras: Cavidad localizada en

superficies oclusales de dientes posteriores, en caras palatinas de dientes
anteriores (cíngulos y fosas) o cualquier simple defecto del esmalte en superficies
lisas de cualquier diente.

Bajo los principios de las cavidades de Black las pequeñas lesiones de tamaño 0 y 1
no están incluidas debido a que los instrumentos apropiados para realizar
preparaciones de este tipo, no estaban disponibles entonces; como tampoco
existían los materiales adhesivos. Por lo que la clasificación de Black comienza con
la zona 1 y tamaño 2 (1.2).21,23,25-27

Zona 2 –tamaño 0, 1, 2, 3 y 4– lesiones proximales que comprometen las áreas de

contacto: Cavidades localizadas en las superficies proximales de cualquier diente
(anterior o posterior) comenzando inmediatamente debajo del área de
contacto.11,12,21,23,26-33

En la clasificación de Black las preparaciones cavitarias se dividen en posteriores

(clase II) y anteriores (clase III).37 El comienzo y el progreso de estas lesiones son
idénticos, por lo que no es lógico hacer una división entre ellas. A causa de las
limitaciones del equipamiento y los materiales estas no comprendían preparaciones
equivalentes al tamaño 0 y 1, ya que la clasificación de Black inicia sus principios
en el tamaño 2 (2.2) en anteriores y posteriores.

La clasificación de clase IV de Black es una extensión de las lesiones de clase III

que incluye el ángulo incisal de los dientes anteriores.

Una causa alternativa de la aparición de estas lesiones es la fractura traumática,

clasificada ahora como de zona o sitio 2 y tamaño o profundidad 4 (2.4).26,27,33,34

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Zona 3 – tamaño 0, 1, 2, 3 y 4– tercios gingivales de la corona clínica o exposición

de la superficie radicular seguido de recesión: Cavidades localizadas en el tercio
gingival de las coronas o exposiciones radiculares.

La clasificación de Black no reconoce lesiones cariosas en el tercio gingival de las

caras interproximales, particularmente de superficies radiculares. Una lesión de
abrasión–erosión o una cavidad de caries pequeña podría estar en zona 3, tamaño
1 (3.1) o en zona 3, tamaño 2 (3.2) y una lesión interproximal podría registrarse
como de zona 3, tamaño 3 (3.3) o zona 3, tamaño 4 (3.4).23,26-33

Diseño y preparaciones cavitarias

 Lesiones de tamaño 0: Son lesiones no cavitadas. No requiere tratamiento

restaurador. El tratamiento recomendado es el de realizar remineralización
y/o sellantes de fosas y fisuras.11,33-36,38
 Siguiendo los diseños de una preparación mínimamente invasiva se realiza
una restauración en lesiones de tamaño 1. Estas preparaciones deben ser
mínimas.
 Las lesiones de tamaño 2 o de tamaño moderado, requieren restauraciones,
pero las preparaciones no deben extenderse más allá del área afectada por
caries dental.9,39,40
 Los recubrimientos directos e indirectos para el restablecimiento de la
función son recomendados en lesiones cariosas de tamaño 3, añadiéndole el
reforzamiento de la estructura dental remanente. Generalmente se realizan
preparaciones grandes.
 Para las lesiones de tamaño 4, donde las lesiones son extensas, se siguen
los principios de las de tamaño 3, pero se le añade que el daño de los tejidos
dentarios es tan extensos que podrían estar acompañados de procesos
pulpares que evolucionen en daños e inflamaciones irreversibles, así como
comprometer la vitalidad del paquete vásculo–nervioso.11,26,28-40

En nuestros días, aún persisten sistemas de salud y universidades, que no incluyen

la clasificación de Mount y Hume como rectora de las pautas de las preparaciones
cavitarias del ámbito de la operatoria dental contemporánea. Lo más importante
para los profesionales de la estomatología es conocerlas y aplicarlas, a fin de
brindar una atención de calidad, a partir de estándares internacionales, a los
pacientes. A mi juicio la coexistencia de ambas clasificaciones, la de Black, y la de
Mount y Hume, aún es necesaria en aquellos lugares, donde las grandes
tecnologías no están al alcance de todos, y los materiales e instrumentos no
satisfacen las expectativas actuales, pero esto no justifica el desconocimiento de
ambas clasificaciones y la aplicación clínica de estas en momentos en que tenemos
al alcance los recursos necesarios para emplearlas satisfactoriamente.

CONSIDERACIONES FINALES

La clasificación de Black presentó limitaciones con respecto a la de Mount y Hume,

y Lasfargues. Ambas clasificaciones deben coexistir y es factible aplicarlas en la
estomatología conservadora actual.

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Aprobado: 24 de diciembre de 2014.

Alain Manuel Chaple Gil. Clínica Estomatológica “Ana Betancourt”, Playa.

Departamento de Estomatología. Intituto de Ciencias Básicas Preclénicas “Victoria
de Girón”, Playa. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: chaple@infomed.sld.cu

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