FICHA ATENDIMENTO NUTRICIONAL (Data: ____/___/2022)

PPL: ___________________________________________________________________________________

Unidade:_________________________________________________________ DN: ______/______/______

Nutricionista: ____________________________________________________CRN : ________________

1-DADOS CLÍNICOS:

Queixa principal/Diagnóstico clínico: _________________________________________________________

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Patologias associadas: ( ) HAS ( ) DM ( ) dislipidemias ( )cardiopatias ( ) TB ( ) PVHIV

( ) outras: _____________________________________________________________________________

Alterações gastrointestinais: ( ) dificuldade de mastigação ( ) disfagia ( ) pirose ( ) náusea ( ) vômito

( ) diarréia ( ) constipação

2- DADOS BIOQUÍMICOS E DE IMAGEM (resultados, laudos, etc):

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3- DADOS ANTROPOMÉTRICOS:

Peso atual: ______Kg Altura: ______m IMC: ______ Diagnóstico pelo IMC: _______________________

Perda de peso recente ( ) Não ( ) Sim, quantos quilos ? __________________________________________

4-DADOS DA INGESTÃO DE ALIMENTOS (dificuldades, alergias, aversões, etc)

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5 - OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES

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6- CONDUTA NUTRICIONAL:

( ) Terapia Nutricional Oral: _________________________________________________________________

( ) Terapia Nutricional Enteral: _______________________________________________________________

( ) Alteração de consistência : _______________________________________________________________

( ) Exclusão de alimentos: __________________________________________________________________

( ) Inclusão de alimentos: ___________________________________________________________________

( ) Outras _______________________________________________________________________________

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Nutricionista