REQUISIÇÃO DE BENEFÍCIO TEMPORÁRIO ALIMENTAR

FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO DE CARÊNCIA

NOME
OAB/SP
ESTADO CIVIL
RG
CPF
ENDEREÇO
TELEFONE
E-MAIL
BANCO
AGÊNCIA
CONTA
☐corrente
☐poupança
A conta bancária indicada deverá ser identificada pelo CPF do(a) requisitante.

Declaro, para o fim de recebimento do Benefício Temporário Alimentar, de natureza

humanitária, oferecido pela Seção de São Paulo da Ordem dos Advogados do Brasil e pela
Caixa de Assistência dos Advogados de São Paulo, sob as penas da Lei, inclusive do Código
Penal e do Código de Ética e Disciplina da Ordem dos Advogados do Brasil, que estou em
estado de carência econômica-social, sem condições de prover meu sustento e de minha
família.

Desse modo, requeiro o recebimento do referido benefício no valor de R$ 150,00 (cento e

cinquenta reais), para aquisição de gêneros alimentícios (cesta básica).

Firmo o presente, com o qual acompanham cópia da minha carteira de identificação

profissional.

IMPORTANTE: É de minha inteira responsabilidade o fornecimento correto e completo dos

dados bancários, sob pena da impossibilidade de realização do crédito.

Local, data

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Assinatura – OAB / SP