Semiologia Neurofuncional Do Paciente Neurologico Critico

SEMIOLOGIA
NEUROFUNCIONAL
DO PACIENTE
NEUROLÓGICO
CRÍTICO
Elaboração
Tamyris Padovani dos Santos
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO....................................................................................................................................................................................... 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................................. 5
INTRODUÇÃO.............................................................................................................................................................................................. 7
UNIDADE I
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE CRÍTICO.............................................................................................................................................................. 9
CAPÍTULO 1
AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR E DA HEMODINÂMICA........................................................................................... 11
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DO SISTEMA PULMONAR........................................................................................................................................................ 41
CAPÍTULO 4
AVALIAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL..................................................................................................................................... 64
UNIDADE II
QUANTIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS AVALIATIVOS........................................................................................................................................... 77
CAPÍTULO 1
ELETROENCEFALOGRAMA............................................................................................................................................................................. 77
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DO FLUXO CEREBRAL............................................................................................................................................................. 85
CAPÍTULO 3
OUTROS TESTES E ESCALAS FUNCIONAIS............................................................................................................................................ 97
UNIDADE III
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM MORTE ENCEFÁLICA...................................................................................................................................... 110
CAPÍTULO 1
APRESENTAÇÃO DA NOVA RESOLUÇÃO Nº 2.173/17......................................................................................................................... 112
CAPÍTULO 2
DIRETRIZES PARA A AVALIAÇÃO E VALIDAÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS EM MORTE ENCEFÁLICA....... 122
PARA (NÃO) FINALIZAR.................................................................................................................................................................... 134
REFERÊNCIAS....................................................................................................................................................................................... 136
APRESENTAÇÃO
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos
da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional
que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-
tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO
DE ESTUDOS E PESQUISA
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de
textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam
tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta
para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto
antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para
o autor conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma
pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em
seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas
experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para
a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do
estudo, discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam
para a síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/
conclusões sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando
o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a
aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.
6
INTRODUÇÃO
Atualmente, as complicações provocadas pelos efeitos deletérios da imobilidade em

pacientes neurológicos críticos internados na unidade de terapia intensiva (UTI)
estão associados ao declínio funcional, aos custos assistenciais elevados, aos impactos
na qualidade de vida dos acometidos e familiares, bem como à sobrevida após a alta.
De acordo com esse panorama, a fisioterapia tem fundamental importância nesse
processo.
Com a fisioterapia, é possível tanto promover a recuperação quanto preservar

a funcionalidade, por meio do movimento. Dessa maneira, a fisioterapia vem se
destacando nessa área, com uma nova perspectiva assistencial associada a uma equipe
multidisciplinar.
A fisioterapia neurológica intensiva vem crescendo com o passar dos anos. No entanto,
é uma especialidade relativamente nova. O fisioterapeuta atua na prevenção, reabilitação
e alta do paciente. Nesse sentido, existe a necessidade de maiores habilidades para a
avaliação à beira do leito, para que uma conduta terapêutica possa ser realizada de
maneira mais assertiva, promovendo a evolução desses pacientes de um modo prático
e da maneira mais rápida possível.
Para tanto, é de extrema importância a avaliação desses pacientes, para que o fisioterapeuta
possa elaborar o plano de tratamento. Desse modo, uma avaliação criteriosa e bem
realizada evita a utilização de protocolos e técnicas desnecessárias e inadequadas,
reduzindo possíveis agravamentos. Sabemos que a realização de uma avaliação breve
e completa permite ao profissional explorar diversos órgãos e sistemas, como, por
exemplo, o sistema cardiopulmonar, tegumentar, musculoesquelético e neuromuscular.
A partir daí, o fisioterapeuta pode elaborar um plano de tratamento eficaz de acordo
com as necessidades individuais de cada paciente.
No entanto, existem algumas dificuldades durante esse processo. Alguns pacientes

admitidos na Unidade de Terapia Intensiva apresentam um quadro agudo e
precisam de uma intervenção imediata para a manutenção de sua vida. Por outro
lado, alguns pacientes apresentam um quadro clínico mais estável e possibilitam e
execução de uma avaliação mais completa. Sabemos que é imprescindível a realização
de uma boa avaliação, identificando por meio dela as alterações apresentadas
pelo paciente e direcionando os objetivos e a conduta fisioterapêutica para essas
alterações. Isso possibilita um tratamento mais assertivo e eficaz, para que tanto a
evolução do paciente quanto a alta possam acontecer o mais rapidamente possível.
7
Para que tudo isso aconteça, não podemos nos esquecer que a avaliação deve ser realizada
com frequência, e que esses pacientes estão sujeitos a modificações hemodinâmicas,
cardíacas, respiratórias, neurológicas, ortopédicas entre outras.
Dessa maneira, nesta disciplina iremos aprofundar o nosso conhecimento relacionado à

semiologia neurológica, especificamente do paciente neurológico crítico. Abordaremos
os principais aspectos da avaliação desses pacientes, bem como as escalas que são
utilizadas para mensurar tanto o quadro clínico quanto a evolução desses pacientes.
Falaremos também sobre os exames e técnicas utilizados para quantificar os parâmetros
avaliativos e também compreenderemos a avaliação do paciente com morte encefálica
na UTI.
Objetivos
» Aprofundar o nosso conhecimento em relação à descrição da avaliação
inicial do paciente crítico.
» Compreender como é realizada a caracterização da quantificação dos

parâmetros avaliativos do paciente neurológico crítico, por meio do
eletroencefalograma, avaliação do fluxo cerebral e por alguns testes e escalas
funcionais aplicados na avaliação dos pacientes neurológicos críticos.
» Entender como é realizada a avaliação do paciente com morte encefálica, bem

como, compreender as diretrizes para a avaliação e validação do potencial
doador de órgãos na morte encefálica.
AVALIAÇÃO INICIAL
DO PACIENTE CRÍTICO UNIDADE I
Nesta Unidade iremos aprofundar os nossos conhecimentos na avaliação inicial do

paciente crítico, admitido em uma UTI. Essa avaliação é bastante complexa e aborda
diferentes sistemas. Podemos observar no fluxograma abaixo (Figura 1), como pode
ser realizada essa avaliação e, nos capítulos a seguir, vamos apontar os aspectos mais
importantes da avaliação do sistema cardiovascular, avaliação hemodinâmica, do
sistema pulmonar e do sistema nervoso central.
Figura 1. Fluxograma da avaliação do paciente na UTI.
Toda avaliação semiológica abrange as - identificar uma alteração no

etapas de anamnese, palpação, inspeção, estado de saúde;
exame físico e aplicação de testes físicos Tem foco em 4 objetivos - direcionar as estratégias de
e/ou consulta de exames complementares globais: tratamento necessárias;
de aspectos relacionados ao movimento - avaliar a segurança da
humano. aplicação de determinadas
intervenções;
- quantificar os resultados ao
longo do tratamento.
Avaliação - alterações de
fisioterapêutica na UTI função: descritas
como deficiências ou
Conceitos de: disfunção.
funcionalidade e - alterações de
incapacidade em mobilidade:
saúde: limitações de
mobilidade.
Instrumentos
Função respiratória
Parâmetros de avaliação:
- ausculta respiratória; Função mental
- padrão muscular ventilatório;
- frequência respiratória;
- Escala de Ramsay;
- saturação periférica de oxigênio - Escala de RASS;
(SpO2); - escala de coma de
- força muscular respiratória; Glasgow;
- Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e - escalas para avaliação da
Pico de Fluxo de Ttosse (PFT); presença de delirium.
- Capacidade Vital (CV).
Função cardiovascular
Parâmetros de avaliação: Função neuromioarticular
- Pressão Arterial (PA); - Escala de Avaliação de Força

- frequência cardíaca; Muscular Manual – MRC;
- dinamometria de preensão
- Saturação Periférica de Oxigênio
palmar;
(SpO2);
- Dinamometria Handheld;
- Escala de percepção de esforço - Escala de Berg;
de Borg. - goniometria, quando necessário;
- Escala Visual Analógica (EVA).
- Capacidade Vital (CV).
Fonte: Martinez, Sarmiento (2020, p. 43).
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CAPÍTULO 1
Avaliação do Sistema Cardiovascular
e da Hemodinâmica
Avaliação cardiovascular
Antes de iniciarmos o nosso estudo, é importante relembrar alguns aspectos importantes
do sistema cardiovascular. A função cardiovascular é definida pela capacidade que esse
sistema apresenta para suprir todas as necessidades metabólicas de todos os tecidos e
órgãos do nosso corpo, impedindo que ocorra algum desequilíbrio entre a oferta e o
consumo de oxigênio. Nesse sentido, casos em que o consumo de oxigênio torna-se
maior que a oferta, o paciente entra em anaerobiose, levando ao risco de morte.
Essas alterações na função cardiovascular podem ocorrer então, devido à elevação do

consumo de oxigênio pelos tecidos e órgãos ou pela diminuição da oferta de oxigênio
aos tecidos e órgãos. Essa redução pode estar relacionada à redução do débito cardíaco
para os tecidos e também pela redução do conteúdo arterial de oxigênio (CaO2).
Nesse sentido, a redução do débito cardíaco pode ser decorrente de miocardiopatias,

casos de choque cardiogênico, que acontece geralmente em pacientes com edema de
pulmão, em casos de redução da capacidade respiratória, provocada pela imobilidade
prolongada.
As causas da redução de CaO2 estão relacionadas à diminuição da quantidade de

hemoglobina (anemias) e da pressão parcial de oxigênio arterial (hipoxemia).
Nesse sentido, em casos de infecções sistêmicas pode ocorrer o aumento do consumo
de oxigênio do corpo. As alterações da oferta de oxigênio (O2) promovem alterações
no débito cardíaco (volume sistólico e frequência cardíaca) e no CaO2 (hemoglobina,
saturação de oxigênio e na pressão parcial de oxigênio).
Assim, o fisioterapeuta precisa identificar em sua avaliação que alterações na função

cardiovascular o paciente apresenta e as causas de cada alteração para poder elaborar a
sua conduta fisioterapêutica. Temos que pensar também que o processo de reabilitação
deve visar uma melhora da aptidão cardiovascular e o recondicionamento periférico,
deve também progredir o nível de funcionalidade de pacientes críticos bem como definir
uma perspectiva de prognóstico. Para tanto, a avaliação fisioterapêutica cardiovascular
do paciente crítico é realizada no leito, ou seja, em repouso. Essa avaliação em repouso
apresenta duas características. Inicialmente, é realizada uma avaliação no primeiro
contato do fisioterapeuta com o paciente, feita de maneira mais elaborada e aprofundada.
11
Unidade I | AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE CRÍTICO
Nessa etapa, devem ser coletados todos os detalhes sobre os sintomas do paciente e
avaliados todos os sinais por ele apresentados, visando a elaboração de uma conduta
terapêutica eficaz que atenda às necessidades do paciente.
Em um segundo momento, devem ser observados alguns aspectos durante o tratamento

(Figura 2). Dessa maneira, durante os atendimentos são coletados os sinais vitais,
como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigênio
(SpO2), ausculta pulmonar, ausculta cardíaca, bem como a observação da interferência
terapêutica em relação à qualidade de vida do paciente (PASCHOAL, 2010, p. 78).
Além disso, após analisar os exames clínicos e laboratoriais do paciente, procedimentos

cirúrgicos realizados e, quando possível, conversar sobre as queixas relacionadas à
doença e à influência provocada por ela na sua qualidade de vida, é realizada uma
avaliação de maneira mais específica pelo fisioterapeuta, para que possa elaborar
melhor a sua conduta terapêutica.
Figura 2. Esquema de avaliação realizada com o paciente em repouso, destacando o momento da avaliação inicial e diária,
com os principais objetivos de cada uma delas.
Avaliação em repouso
Avaliação inicial Avaliação diária

(mais completa) (dados de maior interesse)
Tomada de decisões a curto e

Tomada de decisões diárias
médio prazo
Fonte: Paschoal (2010, p. 78).
Para tanto, alguns aspectos são fundamentais durante a avaliação fisioterapêutica

cardiovascular. Vamos nos aprofundar agora nos itens mais importantes dessa avaliação
no paciente neurológico crítico.
Exame físico
O exame físico é de fundamental importância para a avaliação e deve ser realizado de
maneira bem completa, considerando os fatores mais relevantes no paciente. Esse exame
é a associação e observação de dados referentes à doença de cada paciente, estando
relacionada ao tipo de tórax, padrões respiratórios, sedação, orientação temporal e
espacial do paciente, bem como aos sinais clínicos que o paciente apresenta. Além
disso, o exame físico deve seguir uma sequência, para que não passe despercebido
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AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE CRÍTICO | Unidade I
nenhum dos aspectos inspecionados. Alguns aspectos estão relacionados ao estado

geral do paciente, estado neurológico, aspecto e coloração da pele, situação nutricional,
hidratação, avaliação das estruturas, presença e avaliação da tosse, aspecto da secreção
traqueal e/ou das vias aéreas superiores e avaliação das extremidades (Tabela 1).
Tabela 1. Itens a serem observados durante o exame físico.
Lista de itens para avaliação no exame físico

Bom estado geral (BEG)
Estado Geral Regular estado geral (REG)
Mau estado geral (MEG)
Relacionado ao nível de consciência:

Acordado/sonolento, sedado, contactuante e orientado ou não, colaborativo/
não colaborativo, ativo/hipoativo, reativo/hiporreativo/arreativo ao manuseio,
Estado Neurológico
irritado/calmo.
Obs: as respostas podem ser influenciadas pelo medicamento que está sendo
usado no momento da avaliação.
Condições e coloração da pele Integridade da pele, corado/descorado, cianótico/acianótico, ictérico/anictérico
Estado de hidratação Eutrófico/Distrófico
Avaliação das estruturas em geral Cabeça, ouvido, olhos, nariz, garganta, pescoço, tórax, abdome
Tosse Eficaz/ineficaz, duração, produtiva/seca, ladrante
Estado da secreção traqueal das vias

Coloração, quantidade, viscosidade, odor
aéreas superiores
Avaliação das extremidades Perfusão e temperatura
Fonte: Schvartsman, 2009.
Nesse sentido, o exame físico geral de um paciente crítico necessita de uma observação
ampla e bem criteriosa que deve ser realizada pelo fisioterapeuta. Esse exame é
subdividido em inspeção estática e inspeção dinâmica. Dessa maneira, vamos nos
aprofundar nesses dois subtipos de inspeção.
Inspeção estática
A inspeção estática deve ser iniciada pela observação dos membros inferiores (MMII).
Começando pelos pés, o fisioteraputa deve se atentar ao aspecto das unhas, observando
se elas estão quebradiças e se apresentam alterações de coloração. Esses aspectos devem
ser observados, pois podem ser indicativos de algumas patologias. Por exemplo, unhas
frágeis e quebradiças podem indicar uma insuficiência vascular periférica, que ocorre na
presença de doenças como vasculopatia diabética, arterosclerose obliterante periférica
entre outras. Além disso, a coloração azulada ou arroxeada das unhas pode apontar
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uma alteração na circulação, denominada cianose periférica, que ocorre pela extração
insuficiente de oxigênio pelos tecidos (PASCHOAL, 2010, p. 79).
Na mesma direção, casos de insuficiência cardíaca direita relacionada ao cor pulmonale

apresentam caracteristísticas distintas nas unhas, denominadas “unhas em vidro de
relógio”, baqueteamento digital ou hipocratismo digital. Essa caracteristíca é definida
como uma alteração na conformação ungueal em consequência da redução da oxigenação
periférica. Entretanto, a causa do hipocratismo digital ainda não está bem descrita,
mas acredita-se que esteja relacionada ao fator de crescimento das plaquetas, que se
acumulariam nas extremidades dos membros.
Outro local que deve ser bem observado durante a inspeção é a região dos meléolos.
Pacientes com insuficiência cardíaca associada a alterações do retorno venoso podem
apresentar edemas nessa região. Isso ocorre por se tratar de uma região mais distal em
relação ao coração, que é submetida a pressões elevadas. Ainda, se os edemas estiverem
relacionados a fatores cardíacos, comumente são apresentados bilateralmente.
É importante também identificar a presença de eczema de estase. O eczema de estase

está presente em pacientes com alterações do sistema circulatório, afetando o terço
inferior das pernas, geralmente em pacientes com insuficiência venosa crônica (varizes).
O recurso da palpação também pode ser utilizado pelo fisioterapeuta para identificar a
presença de edemas que não estão evidentes durante a inspeção. No caso dos edemas,
deve se apertar a região com o polegar e retirar rapidamente. Deve-se observar o tempo
que a região comprimida demora para voltar ao seu estado inicial. Caso demore um
certo tempo para voltar, é indicativo da presença de edema na região (PASCHOAL,
2010, p. 79).
Ainda nos MMII, ao observar a região das coxas do paciente é preciso atentar para
a presença cicatrizes decorrentes da retirada da veia safena para procedimentos de
revascularização miocárdica. Na região abdominal, deve-se observar o perímetro
abdominal, uma vez que, essa medida está relacionada com o aparecimento de doenças
cardiovasculares. É importante também observar a presença de ascite (edema na região
abdominal) que é também sugestivo de insuficiência cardíaca. As membranas serosas,
como o peritônio, as pleuras e o pericárdio são regiões que podem acumular líquido
em consequência do aumento da pressão hidrostática dos vasos sanguíneos quando
está associada a uma insuficiência cardíaca descompensada.
O formato do tórax também deve ser inspecionado. Da mesma maneira, alterações

no formato do tórax podem ser sugestivas de algumas doenças. Por exemplo, o tórax
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em tonel, infundibuliforme, escoliótico, cifótico entre outros formatos, pode estar

associado a doenças respiratórias adquiridas ou congênitas, que promovem alterações
na mecânica ventilatória normal. Nos aprofundaremos mais sobre isso no capítulo 3.
Na mesma direção, a elasticidade torácica também deve ser avaliada durante a inspeção,
visto que o sistema ventilatório é de suma importância no processo de reabiltação.
Para tanto, também pode ser utilizado o recurso da palpação. O fisioterapeuta realiza
uma compressão com uma mão sobre o tórax do paciente, mais especificamente
no sentido de cima para baixo e de fora para dentro, sobre as articulações condro e
costoesternais e a outra mão do fisioterapeuta apoia-se nas costas, executando uma
contrapressão. Se durante esse movimento o fisioterapeuta não perceber nenhuma
mobilidade, pode constatar que houve uma perda da mobilidade, pois, normalmente,
deve haver uma distensão quando inspiramos e retração quando expiramos.
Ainda, é importante durante a inspeção, observar a presença de cicatrizes torácicas
relacionadas a cirurgias cardíacas. Comumente, nesses procedimentos cirúrgicos, o
osso esterno é suturado com fios de platina para obter uma estabilização óssea para
posterior consolidação (PASCHOAL, 2010, p. 84).
De acordo com o panorama que descrevemos anteriormente, podemos observar que
a inspeção estática é realizada quando o paciente é avaliado no leito sem a realização
de movimentos respiratórios. Observamos, também, que em relação à inspeção
cardiovascular, é preconizado avaliar: sinais vitais, FC, temperatura, PA, presença de
cianose, pele, músculos e ossos.
Alguns autores relatam que a função cardiovascular é uma variável que precisa
ser mensurada para estratificar a intensidade da mobilização no paciente crítico.
Desse modo, a função cardiovascular está relacionada com a capacidade de trabalho dos
músculos periféricos, cardíaco e respiratórios. Além disso, já é conhecida a influência
da atividade física sobre o consumo de oxigênio.
Alguns protocolos de mobilização que provocam um aumento em excesso do

consumo de oxigênio dos tecidos, ou seja, um consumo elevado em relação à
oferta, acarretam no aparecimento de uma acidose láctica, deixando os pacientes
mais suscetíveis a risco, pela baixa oferta de oxigênio. Por isso, é essencial que a
função cardiovascular seja avaliada, para que a conduta terapêutica seja realizada
com maior eficácia e segurança.
É importante apontarmos que, em relação à mobilização em pacientes críticos:

PA: valores >180 mmHg (sistólica) e FC>130 bpm ou <40 bpm (ou valores maiores
que 70% da FC estimada para a idade) são considerados critérios de interrupção
da mobilização.
15
Outras variáveis cardiovasculares podem estar alteradas durante o repouso, que podem
ser indicativas de alterações na função cardiovascular. Dessa forma, no exame físico
inicial, devem ser coletados os dados referentes à história clínica e ao uso de medicações,
visto que esses fatores podem influenciar no sistema cardiovascular. Algumas alterações
nesse sistema só podem ser identificadas durante o esforço. No entanto, em pacientes
críticos, não é possível a identificação no leito.
Outras ferramentas também podem ser utilizadas para avaliar o sistema cardiovascular.
O índice de percepção do esforço ou dispneia aos esforços (Escala de Borg) (Tabela 2)
e o equivalente metabólico (MET). Medidas mais específicas como saturação venosa
central, lactato sanguíneo, consumo máximo de oxigênio, concentração de hemoglobina,
também podem ser utilizadas para complementar a avaliação e auxiliar na elaboração
da conduta terapêutica.
Tabela 2. Escala de percepção subjetiva do esforço de Borg.
Classificação
Classificação verbal
numérica
0 Absolutamente nada
0,5 Extremamente fraco
1 Muito fraco
2 Fraco
3 Moderado
5 Forte
7 Muito forte
10 Extremamente forte
# Máximo
Fonte: Borg (2000, p. 45).
Inspeção dinâmica
A inspeção dinâmica é realizada por meio de determinadas variáveis que dependem

de certos movimentos para executar a avaliação.
16
Em relação à inspeção dinâmica do tórax, o fisoterapeuta avalia a expansibilidade

torácica, observando a funcionalidade dos músculos intercostais, das articulações condro
e costoesternais, bem como a integridade do parênquima pulmonar. A expansibilidade
torácica deve ser avaliada na região basal, medial e superior do tórax. O fisioterapeuta
deve posicionar as suas mãos em regiões específicas e solicitar ao paciente que faça
inspirações e expirações profundas, e observar se a expansibilidade torácica está
preservada em cada região avaliada. Além disso, pode ser realizada a cirtometria
dinâmica, posicionando uma fita métrica na região axilar, do processo xifóide e
abdominal. Com essa ferramenta, é possível mensurar em centímetros os valores da
expansibilidade obtidos durante a inspiração e expiração máximas, para cada região
avaliada. Dessa forma, quanto maior for a diferença entre os valores mensurados na
inspiração e expiração, maior será a expansibilidade torácica do paciente (PASCHOAL,
2010, p. 87).
Em suma, no paciente crítico, são avaliados os movimentos da caixa torácica por meio
da frequência respiratória.
No exame físico, a inspeção estática avalia as estruturas e a inspeção dinâmica

avalia o funcionamento das estruturas.
Palpação
Como falamos anteriormente na inspeção estática, a palpação pode ser utilizada para
confirmar a presença de edemas identificados inicialmente pela inspeção. Além disso,
a palpação deve ser realizada na parede torácica, no pescoço, na cintura escapular, nos
membros superiores (MMSS) e na coluna vertebral, com o objetivo de detectar e avaliar
regiões dolorosas, abaulamentos e depressões. Essa avaliação por meio da palpação é
de suma importância, visto que, após algumas doenças, os pacientes podem apresentar
dores e alterações em determinadas regiões. Por exemplo, após um infarto agudo do
miocárdio, os pacientes geralmente apresentam dor residual na parede torácica e dor
muscular nessa área. Dessa maneira, a palpação auxilia no diagnóstico, podendo assim
diferir essa dor muscular de uma possível angina. Ainda, as dores musculares nessa
região podem influenciar a expansibilidade torácica (PASCHOAL, 2010, p. 87).
Em pacientes com alterações cardiovasculares, a palpação deve ser realizada até a região
da panturrilha, visando avaliar alterações associadas a insuficiência vascular periférica,
como dores e alguns sinais inflamatórios. A palpação dos pulsos periféricos também
17
deve ser realizada (carotídeo, femural, radial e pedioso) com o objetivo de observar
a eficiência circulatória. Além disso, alguns frêmitos cardíacos podem ser detectados
durante a palpação, na região do pescoço que identificam a presença de distúrbios
valvares, como, por exemplo, a estenose aórtica. No entanto, nesses casos, a ausculta
cardíaca é a ferramenta mais eficiente para detecção.
Em suma, a palpação possibilita que o fisioterapeuta examine lesões tanto superficiais

quanto profundas, analisando sua forma, volume e consistência. Pela palpação pode-se
observar a temperatura, a textura da pele e do tecido subcutâneo, a presença de edemas.
A palpação dos músculos e tendões permitem observar o tônus muscular, contraturas,
crepitações, bem como a presença de hipersensibilidade.
Além do exame físico, composto pela inspeção estática, dinâmica e da palpação, alguns
fatores cardiorrespiratórios são essencias na avaliação fisioterapêutica do paciente em
repouso.
Frequência cardíaca
A frequência cardíaca (FC) é definida pelo número de vezes que o coração bate por
minuto, ou seja, quantos batimentos cardíacos acontecem no intervalo de um minuto.
Os valores são expressos em batimentos por minuto (bpm). Assim, durante a avaliação
da FC, o fisioterapeuta deve contar o número de vezes que o coração do paciente
bate durante um minuto. Esse valor comumente é medido por meio da sensação dos
pulsos periféricos. No entanto, mesmo com a praticidade para realizar essa coleta, a
mensuração da FC dos pulsos periféricos pode não identificar determinadas doenças
cardíacas arrítmicas, onde o valor da FC dos pulsos periféricos não apresenta o mesmo
valor quando comparada a mensurações realizadas por meio da ausculta cardíaca ou
do exame eletrocardiográfico. Nessas situações, é importante realizar a mensuração da
FC concomitantemente, ou seja, pela ausculta cardíaca associada ao pulso periférico,
para identificar quantas vezes os batimentos que não acontecem ao mesmo tempo
foram sentidos pela presença de pulso periférico. Dessa maneira, quanto maior a
diferença entre os valores, a doença cardíaca apresenta maior gravidade. Para tanto,
também podem ser utilizados os frequencímetros cardíacos que apresentam uma boa
praticidade e confiabilidade (PASCHOAL, 2010, p. 89).
No entanto, para essa avaliação, é importante que alguns cuidados sejam tomados.
Para que seja realizada uma boa aferição da FC, o paciente deve estar posicionado em
supino. Se possível, manter o paciente nessa posição por três minutos antes da aferição.
Desse modo, a posterior comparação dos valores aferidos podem ser influenciados
18
pelo posicionamento do paciente. Além disso, a condição emocional do paciente pode

interferir no valor da FC coletado. Pacientes agitados e preocupados podem apresentar
valores elevados na aferição da FC, que pode ser normalizado após a sua ambientação.
Outro aspecto que devemos levar em consideração é a utilização de determinados

medicamentos. Pacientes que fazem uso de medicamentos betabloqueadores apresentam
menores valores de FC durante o repouso. Essa redução do número de batimentos
cardíacos está diretamente relacionada com a dosagem utilizada pelo paciente.
Além disso, certas doenças cardíacas podem promover taquicardia, e determinadas

doenças podem promover bradicardia. Pacientes com infarto do miocárdio extenso,
isquemia contínua ou insuficiência cardíaca podem apresentar uma elevação do número
de batimentos cardíacos entre 20 e 40 batimentos por minuto, em repouso, quando
comparado a sujeitos saudáveis. Por outro lado, pacientes que apresentam um bloqueio
de passagem do estímulo nervoso intracardíaco, aspecto que envolve diversas doenças,
apresentam uma redução do número de batimentos cardíacos comumente associados
a arritmias, ou seja, bradirritmias cardíacas. Em ambos os casos, o fisioterapeuta deve
atentar para que esses aspectos não interfiram na conduta terapêutica que será realizada
(PASCHOAL, 2010, p. 90).
Outro aspecto que deve ser observado é o estilo de vida. Se o sujeito tem o hábito de
praticar atividade física, especialmente exercícios aeróbicos, a FC de repouso desse
paciente apresentará valores mais baixos em comparação aos sujeitos da mesma faixa
etária que não realizam atividade física. Essa redução pode ser de aproximadamente 20
bpm em sujeitos jovens. Isso ocorre devido a um processo de adaptação. Entretanto,
ainda não há um consenso na literatura relacionada a esse aspecto (alguns autores
relacionam esse fato a uma origem intrínseca cardíaca e outros relacionam a mecanismos
autonômicos, como diminuição da atividade simpática e aumento da atividade
parassimpática cardíaca).
Além disso, existem outros fatores que podem influenciar os valores da FC de repouso,
como o processo de envelhecimento, que também acarreta uma redução da FC.
Pressão arterial
Para que o sangue circule e chegue a vários órgãos e tecidos é preciso uma força
propulsora originada do coração que é responsável por impulsionar esse líquido para o
continente vascular de maneira suficiente para atingir a demanda metabólica do nosso
organismo. Esse esforço realizado pelo coração promove uma determinada pressão
19
para promover essa impulsão, denominada pressão arterial (PA). A PA refere-se à

pressão exercida pelo sangue na parede da artéria. Geralmente os valores da PA são
aferidos perifericamente, de maneira não invasiva, utilizando um esfigmomanômetro
(PASCHOAL, 2010, p. 91).
Dessa maneira, a PA sistólica (PAS) está relacionada à força de implusão do sangue pelo
ventrículo esquerdo por meio da artéria aorta e vai para a grande circulação, já a PA
diástólica (PAD) está relacionada à fase da diástole, ou seja, o relaxamento ventricular.
De acordo com os aspectos supracitados, compreendemos que, em casos de aumento

da viscosidade sanguínea, alterações na FC, bem como determinadas doenças podem
provocar alterações nos valores da PA.
Da mesma maneira que na aferiação da FC, a aferição da PA também deve ser realizada
de maneira criteriosa para que determinados fatores não promovam interferências no
resultado final. Comumente, a PA é aferida na posição supina ou sentada. Em nosso
caso, na avaliação de pacientes críticos, a aferição é realizada na posição supina.
Nesse sentido, vamos relembrar alguns aspectos da aferição da PA. É importante que
o esfigmomanômetro seja do tamanho adequado, e deve ser posicionado 2/3 a partir
da região abaixo da axila até o cotovelo. O manguito deve ser insuflado rapidamente
para que as artérias sejam ocluídas. Observamos que isso ocorre quando percebemos
a ausência de pulsos e o desaparecimento de ruídos, que são detectados pela ausculta
realizada com um estetoscópio posicionado sobre a artéria examinada. Posteriormente,
é realizada a desinsuflação de maneira lenta, para que o profissional posss[a auscultar
a presença de um primeiro batimento que representa a PAS. A partir daí, serão
auscultados os demais batimentos até um momento em que eles não serão mais ouvidos.
O último batimento auscultado na desinsuflação do manguito refere-se ao valor da
PAD (PASCHOAL, 2010, p. 92).
De acordo com a World Health Organization (WHO) os valores de normativos de

PA estão na tabela abaixo (Tabela 3):
Tabela 3. Valores normativos da pressão arterial sistêmica.
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)

Alta (hipertensão) > 140 > 90
Em riso (pré-hipertensão) 120 - 139 80 - 89
Normal < 120 < 80
Fonte: WHO. http://www.emro.who.int/media/world-health-day/public-health-problem-factsheet-2013.html. Acesso em: 23 ago. 2020.
20
Nesse sentido, a WHO aponta que:
A PA normal de um adulto é definida como uma PA de 120 mmHg quando

o coração bate (sistólica) e uma PA de 80 mmHg quando o coração relaxa
(diastólica). Quando a PAS é igual ou superior a 140 mmHg e / ou a PAD
igual ou superior a 90 mmHg, a PA é considerada elevada (WHO, 2015,
disponível em: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-as-on-
hypertension, acesso em 23 de agosto de 2020).
A PA representa a força que o sangue exerce contra as paredes arteriais em um

ciclo cardíaco. A PAS é mensurada durante a contração ventricular (sístole) de
modo que o coração impulsiona cerca de 70 a 100 ml de sangue para dentro da
aorta. Após a sístole, os ventriculos são relaxados (diástole), as artérias recuam
e a PA vai declinando continuamente, até que o sangue vai para a periferia, aí o
coração volta a encher de sangue. A pressão mais baixa alcançada durante o
relaxamento dos ventrículos é a PAD (MCARDLE, 2011).
É de suma importância a aferição da PA para que possamos monitorar a presença

de hipertensão arterial sistêmica, os efeitos das medicações prescritas para a
PA, bem como para elaborarmos uma conduta terapêutica eficaz em pacientes
com alterações cardiovasculares.
Saturação periférica de oxigênio

A saturação periférica de oxigênio (SpO2) é a medida transutânea da saturação de
oxigênio da hemoglobina no sangue arterial. É uma variável que deve ser avaliada pelo
fisioterapeuta. Assim, está relacionada com a condição de absorção do oxigênio pelas
hemoglobinas no decorrer da sua passagem pelos alvéolos pulmonares no processo
de hematose e também à porcentagem de hemoglobinas saturadas que estão presentes
no sangue arterial (PASCHOAL, 2010, p. 94).
De acordo com a mensuração da SpO2, é possível observar um parâmetro do

funcionamento tanto do aparelho ventilatório, quanto do sistema cardiovascular,
sendo responsável por captar e transportar o oxigênio do meio ambiente até os alvéolos
pulmonares (aparelho ventilatório) e pela distribuição desse oxigênio para os tecidos
(sistema cardiovascular).
Nesse sentido, de acordo com o valor da SpO2, o fisioterapeuta pode elaborar e aplicar
uma conduta terapêutica mais apropriada e com maior segurança em relação ao estado
21
individual de cada paciente. Além disso, a SpO2 pode ser um parâmetro para promover
alterações na conduta terapêutica, em relação a sua elevação ou redução.
O valor da SpO2 é mensurado por meio de oxímetros que expressam os valores em

porcentagem. Assim, valores entre 90 e 100% demonstram que a maior parte das
hemoglobinas no sangue arterial estão saturadas de oxigênio, ou seja, estão dentro
dos valores de normalidade (PASCHOAL, 2010, p. 95).
Para que a SpO2 seja mensurada, é preciso de um oxímetro de pulso que deve ser
colocado no dedo indicador do paciente. Em segundos É realizada a leitura no próprio
aparelho.
Ausculta cardíaca
A ausculta cardíaca é realizada pelo fisioterapeuta com o objetivo de detectar alguma
anormalidade no funcionamento do coração, como alterações da fonese, do ritmo e
da FC, como veremos mais adiante.
O fisioterapeuta busca reconhecer a existência de alguma disfunção que pode ser

detectada por meio da ausculta cardíaca. Assim como as variáveis que apontamos
anteriormente, a ausculta cardíaca vai auxiliar na elaboração da conduta
terapêutica.
Para que a ausculta cardíaca possa ser realizada, existem alguns procedimentos e
métodos que precisam ser seguidos. Para tanto, o ambiente deve ser silencioso e o
fisoterapeuta precisa ter o conhecimento dos locais específicos para realizar a ausculta.
Nesse sentido, as principais áreas a serem focadas pelo fisioterapeuta durante a ausculta
cardíaca são (Figura 3) (PASCHOAL, 2010, p. 96):
» área aórtica ou foco aórtico: segundo espaço intercostal direito, perto do

osso externo;
» área pulmonar ou foco pulmonar: segundo espaço intercostal esquerdo,

perto do osso externo;
» área tricúspide ou foco tricúspide: quinto espaço intercostal esquerdo, perto

do osso externo;
» área mitral ou foco mitral: quinto espaço intercostal esquerdo, na linha

hemiclavicular.
22
Figura 3. Indicações de focos ou áreas para o posicionamento do estetoscópio durante a realização da ausculta cardíaca
Foco aórtico Foco pulmonar
Foco tricúspide
Foco mitral
Fonte: Paschoal (2010, p. 97).
É importante também que o paciente esteja posicionado de uma maneira que facilite
o procedimento. Para a ausculta do foco aórtico, pulmonar e tricúspide, fica mais
fácil a ausculta com o paciente sentado, com as mãos apoiadas nos joelhos. Já para
a ausculta do foco mitral, o melhor posicionamento é o decúbito lateral esquerdo,
com o membro superior esquerdo apoiando a cabeça. No entanto, frente ao paciente
crítico, na UTI, nem sempre é possível esse posicionamento descrito (PASCHOAL,
2010, p. 98).
Os batimentos cardíacos são denominados bulhas cardíacas, originados dos sons

durante o funcionamento das válvulas cardíacas. Essas bulhas são identificadas durante
a ausculta cardíaca:
» primeira bulha: refere-se ao som “tum”, originado do fechamento das

válvulas atrioventriculares quando a sístole ventricular começa;
» segunda bulha: refere-se ao som “tá”, originado do fechamento das válvulas

semilunares no final da sístole ventricular;
» terceira bulha: dificilmente auscultada com o estetoscópio, originada da

oscilação do sangue nos ventrículos durante a diástole ventricular;
» quarta bulha: somente pode ser detectada por aparelhos específicos e é

resultante do ruído da contração atrial.
23
Fonese
A fonese cardíaca é definida como o som e a intensidade dos batimentos cardíacos,

analisados na ausculta cardíaca. As alterações relacionadas a fonese são a hiperfonese,
normofonese e hipofonese (PASCHOAL, 2010, p. 99).
Alguns fatores podem influenciar a fonese. Condições de repouso prolongado e

sono, por exemplo, podem promover uma diminuição da fonese. Dessa maneira, o
fisioterapeuta deve se atentar a esses fatores durante a avaliação. Além disso, doenças
cardíacas ou metabólicas também podem interferir na fonese cardíaca.
Podemos citar como exemplo as doenças do miocárdio que provocam uma redução da
massa muscular contrátil, o que acontece após um infarto, e resulta na redução da fonese
cardíaca. Por outro lado, na insuficiência cardíaca congestiva observamos a hiperfonese
cardíaca, por meio da compensação quando existe uma ativação neuroendócrina
(PASCHOAL, 2010, p. 100).
Uma vez detectadas alterações na fonese, deve ser investigado se ela está relacionada
com modificações de ritmo e da FC, para que a disfunção possa ser identificada. Para
tanto, também podem ser realizados exames mais específicos.
Sopros
Os ruídos associados às bulhas cardíacas são chamados de sopros. Os sopros ocorrem

devido à presença de anormalidades valvares, como estenose ou insuficiência valvar.
Em determinados casos, o paciente pode apresentar lesões valvares duplas, com
estenose e insuficiência na mesma valva. A estenose valvar refere-se à alteração na
abertura de uma valva quando o sangue teria que fluir por ela e a insuficiência valvar é
definida pela condição onde a valva não executa completamente a sua função de conter
a passagem do sangue entre os compartimentos cardíacos (fase sistólica ventricular –
valvas tricúspide e mitral) ou das grandes artérias para os ventrículos (fase diastólica
ventricular - valvas pulmonar e aórtica). Os sopros geralmente são diagnosticados
pelo ecocardiograma.
Nesses casos, o fisioterapeuta deve estabeler uma relação entre o problema que o
paciente apresenta e o seu grau de disfunção ou limitação física. Esse aspecto, influencia
diretamente a elaboração de condutas terapêuticas, uma vez que as disfunções cardíacas
podem interferir de maneira significativa em fatores hemodinâmicos.
24
Vamos apontar, abaixo, a descrição dos sons cardíacos mais frequentes relacionados
a lesões valvares, segundo Paschoal (2010, p. 101):
1. Sopro da estenose aórtica: nessa condição, o sangue é ejetado pelo
ventrículo esquerdo (VE) e, ao passar por uma pequena abertura na
aorta, causa um forte ruído que pode ser ouvido a vários centímetros
do paciente. As vibrações podem, também ser apalpadas com a
mão sobre a região mais alta do pescoço. Essas vibrações recebem
o nome de frêmito.
2. Sopro da insuficiência aórtica: esse sopro é percebido na diástole

ventricular. O som auscultado não é tão alto quanto o da estenose
aórtica, porém, quanto mais alto for o som da regurgitação do sangue,
menos afetada está a valva.
3. Sopro da estenose mitral: trata-se do ruído do sangue passando

com dificuldade do átrio esquerdo (AE) para o VE, mas é geralmente
fraco, pois raramente a pressão no AE ultrapassa 35 mmHg. Nesses
casos, pode-se palpar o frêmito.
4. Sopro da insuficiência mitral: nessa condição, o sangue reflui

através da valva mitral durante a sístole do VE. Tal fluxo produz um
timbre sibilante semelhante ao da insuficiência aórtica, mas ocorre
durante a sístole em vez da diástole.
Ritmo cardíaco
O ritmo cardíaco é definido como a estabilidade no comportamento do ciclo cardíaco
com o paciente em uma situação controlada, em repouso ou durante o exercício físico
realizado de maneira constante. Em um ritmo regular, existem apenas diferenças de
milésimos de segundo de intervalo entre os batimentos cardíacos, que podem ser
detectados apenas por exames eletrocardiográficos (PASCHOAL, 2010, p. 102).
Dessa maneira, o ritmo cardíaco normal está associado a um sistema especializado que
produz e distribui os estímulos elétricos por meio do músculo cardíaco, promovendo
uma resposta muscular, a sístole e a diástole. Esse sistema especializado é denominado
sistema de inervação intrínseca cardíaca, composto pelo nódulo sinoatrial (NSA)
considerado o marcapasso cardíaco. O estímulo originado pelo NSA é levado pelas
fibras internodais, gerando a contração atrial.
Dessa maneira, o estímulo elétrico chega na região atrioventricular, região onde o

nódulo atrioventricular (NAV) retarda esse estímulo, para que os ventrículos possam
receber todo o sangue que vem dos átrios. Após esse tempo, o estímulo elétrico chega
até um emaranhado de fibras nervosas chamado de feixe de His, percorre pelos ramos
25
direito e esquerdo nos ventrículos para chegar até a musculatura ventricular por meio
das células de Purkinje. Para finalizar esse trajeto, acontece a estimulação das fibras
miocárdicas ventriculares e origina-se uma resposta mecânica, a contração ventrícular
(sístole) (Figura 4).
Figura 4. Sistema de condução do impulso elétrico no coração.
Fibras de
Nódulo sinoatrial (NSA) condução
(marcapasso) atrial
Fascículo
atrioventricular
(Feixe de His)
Nódulo Ramos direito e

atrioventricular esquerdo
(NAV)
Ramos subendocárdicos
(Fibras de Purkinje)
Fonte: http://www.auladeanatomia.com/cardiovascular/coracao.htm. Acesso em: 24 ago. 2020.
Assim, de acordo com o panorama descrito, cabe ao fisioterapeuta, compreender que o

ritmo cardíaco pode sofrer alterações decorrentes de estímulos que chegam ao coração
por meio dos nervos simpáticos e parassimpáticos que realizam a modulação do ritmo
e da FC em relação às necessidades orgânicas (PASCHOAL, 2010, p. 102, 103).
Sugiro que assistam ao vídeo do Prof. Daniel Lago Borges sobre a avaliação da
função cardiovascular em pacientes críticos:
https://www.youtube.com/watch?v=M7hnQZE9zmk.
Avaliação hemodinâmica
Monitorizar significa prevenir, avaliar, avisar, agir. Dessa maneira, a avaliação ou
monitorização pode ser definida como uma avaliação composta por métodos de
parâmetros clínicos e laboratoriais que, mensurados de maneira objetiva, possibilitam
a vigilância contínua de todo o organismo, coletando dados que irão auxiliar tanto
no diagnóstico, quanto na tomada de decisão da conduta a ser aplicada. Já a palavra
hemodinâmica está relacionada ao estudo dos movimentos e pressões da circulação do
26
sangue que também ocorrem por meio da avaliação metódica de parâmetros clínicos
e laboratoriais que vão possibilitar a monitorização contínua do corpo, de maneira
invasiva ou não invasiva (Figura 5).
Figura 5. Avaliação hemodinâmica.
- Pressão arterial não invasiva

- Frequência cardíaca
- Eletrocardiografia
- Temperatura
- Frequência respiratória
não invasiva
- Oximetria de pulso
- Diurese
- Capnografia
- Perfusão periférica
Monitorização/Avalia - Nível de consciência
ção hemodinâmica
- Pressão arterial invasiva

- Pressão venosa central
invasiva
- Pressão da artéria pulmonar
- Débito cardíaco
Fonte: elaborada pela autora.
A avaliação das funções vitais é essencial no manuseio de pacientes críticos na UTI.

Atualmente, é possivel encontrar diferentes sinais fisiológicos por meio de técnicas
não invasivas e invasivas. O profissional deve escolher e aplicar o melhor método em
relação aos fatores individuais de cada paciente, levando em consideração os principais
riscos e benefícios de cada técnica. Nesse sentido, a monitorização hemodinâmica tem
como objetivo principal diagnosticar e entender o estado da doença do paciente crítico,
orientando na tomada de decisão para realização dos procedimentos. Assim, é de
fundamental importância no tratamento de pacientes admitidos em UTI (SCHETTINO
et al., 2012, p. 299).
Mas qual é a finalidade de realizar uma avaliação ou uma monitorização hemodinâmica?

A avaliação hemodinâmica auxilia no diagnóstico de diferentes tipos de disfunções
cardiovasculares, orienta a escolha de terapias que possam minimizar essas disfunções,
auxilia nos prognósticos, no tratamento, avalia a evolução do tratamento, bem como a
resposta do paciente frente a determinada terapia, além de fornecer diversas informações.
É importante que essa avaliação seja realizada, para que possamos reconhecer, identificar
e avaliar possíveis alterações o mais rapidamente possível, para que possa estabelecer
imediatamente uma terapia assertiva.
27
Avaliação hemodinâmica não invasiva

A monitorização ou avaliação hemodinâmica não invasiva está relacionada à avaliação
básica do paciente crítico. Esse processo é realizado em todos os pacientes internados
em hospitais. Dessa maneira, as variáveis que precisam ser avaliadas são: pressão
arterial não invasiva, frequência cardíaca, eletrocardiograma, temperatura, frequência
respiratória, oximetria de pulso, diurese, capnografia, perfusão periférica e nível de
consciência (MURAKAMI, SANTOS, 2015).
Pressão arterial não invasiva
A pressão arterial não invasiva (PANI) é utilizada para aferir a pressão arterial, como
falamos anteriormente. De maneira simples, PANI pode ser definida como a medida
da força exercida pelo sangue nos vasos sanguíneos periféricos. A partir daí, podemos
utilizar três medidas: Pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD)
e pressão arterial média (PAM) (Figura 6).
Figura 6. Pressões arteriais sistólica, diastólica, pulso e média.
120 Pressão sistólica
Pressão de pulso
Pressão média
Pressão (mmHg)
80 Pressão diastólica
40
t1 t2
Tempo
A PAM representa a área sob a curva da pressão arterial (área sombreada) dividida pela duração do ciclo cardíaco (t - t) Fonte: Berne, Levy
(2009, p. 339).
A PAS está relacionada à pressão no final da sístole e refere-se ao volume sistólico

do ventrículo esquerdo (VE), à velocidade de ejeção de sangue e ao fechamento da
aorta. Os valores normais estão entre 90 e 130 mmHg. Valores <90 mmHg indicam
hipotensão sistólica e valores >130 mmHg indicam hipertensão sistólica (PRESTO,
PRESTO, 2007, p. 131).
28
A PAD está relacionada ao relaxamento ventricular, influenciando de maneira direta

a FC e a resistência vascular periférica. Os valores normais estão entre 60 e 80 mmHg,
de modo que, valores <60 mmHg indicam hipotensão diastólica e valores >80 mmHg
indicam hipertensão diastólica.
A elevação do fluxo de sangue e/ou da resistência das artérias promovem um aumento

da PA, de modo que o fluxo está relacionado a PAS e a resistência das artérias a PAD.
No entanto, o parâmetro mais utilizado em pacientes críticos, na UTI está relacionado

à PAM (o valor de referência está entre 70 e 105 mmHg). A PAM está relacionada
às pressões sistólicas e diastólicas, seus dois determinantes fisiológicos são o débito
cardíaco e a resistência vascular total. Pode ser expressa pelas seguintes equações
matemáticas:
» PAM = PAS (2x PAD)/3
» PAM = PAD + (PAS-PAD)/3
» PAM = PAD+1/3 pressão de pulso
A pressão de pulso é definida como a PAS menos a PAD e tem apenas um fator
fisiológico, o débito sistólico, que está relacionado com a variação do volume sanguíneo
arterial (fator físico) durante a sístole ventricular, que, seguido de outro fator físico, a
complacência arterial, determina a PA de pulso (BERNE; LEVY; 2009, p. 339).
A aferição pode ser realizada manualmente, pela palpação ou pelo método oscilométrico
(Figura 7).
Figura 7. Método oscilométrico.
Pressão do manguito
110
100
90
Pressão (mmHg)
80
70
60
Oscilações na pressão do manguito
50
40
Sistólica
30 Média Diastólica
20
10 Método oscilométrico
0
Sistólica
200
29
(mmHg)
60
Média
Sistólica
30 Média Diastólica
P
20
10 Método oscilométrico
0
Sistólica
200
Pressão do manguito (mmHg)

60
Média
20 Diastólica
80
40
Oscilações na pressão do manguito
Fonte: Nara et al. (1996).
No entanto, na terapia intensiva, a PANI não é o método mais eficaz para aferição da
pressão, uma vez que a mensuração pode apresentar diversos viéses, como a presença de
edema no membro, mau posicionamento, presença de oscilações nos índices pressóricos,
bem como a presença de arritmias cardíacas podem influenciar a monitorização.
Além disso, em pacientes obesos e em pacientes que estão em ventilação mecânica, o
processo de aferição da PANI sofre maiores influências, tornando a medida imprecisa.
Dessa maneira, estudos apontam que em pacientes críticos instáveis, é preconizada a
monitorização invasiva da PA (SCHETTINO et al., 2012, p. 299).
Frequência cardíaca
Como falamos anteriormente, a FC é caracterizada pelo número de vezes que o coração

bate a cada minuto e seus valores são expressos em bpm. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC):
Sob condições normais, em repouso e na atividade leve habitual, a FC varia
na maioria das vezes entre 60 e 100 bpm. Pode haver variações, como durante
atividades físicas esportivas leves ou mesmo de alta performance, que pode
apresentar batimentos normais acelerados. Para medir o pulso, a fórmula é
muito simples: coloca-se os dedos indicador e médio na parte interna do pulso,
sobre o local aonde se sente impulsões, que correspondem aos batimentos
cardíacos. Conta-se o número de impulsões por 15 segundos e multiplica-
se o valor por 4: o resultado é a FC, ou seja, o número de batimentos que
o coração bate por minuto (SOBRAC, disponível em: https://sobrac.org/
publico-geral/?page_id=4085. Acesso em: 23 ago. 2020).
No entanto, quando o valor mensurado está abaixo de 60 bpm, caracteriza-se uma

bradicardia. Se esse valor estiver entre 30 e 40 bpm pode estar acontecendo uma redução
30
da oxigenação no cérebro, que pode provocar tonturas e desmaios. Quando o valor

se encontra acima dos 100 bpm, detecta-se uma taquicardia, ou seja, o coração está
batendo em um ritmo acelerado (SOBRAC). No entanto, esses valores são diferentes
entre adultos, lactentes, neonatos e crianças (Tabela 4).
Tabela 4. Valores de FC
Idade FC
Adultos 60 a 100 bpm
Crianças 80 a 120 bpm
Latentes 110 a 130 bpm
Neonatos 130 a 160 bpm
Fonte: Presto, Presto (2007, p. 130).
A FC no ambiente hospitalar, na UTI, normalmente é visualizada pelos monitores

conectados ao paciente através de eletrodos posicionados no tórax do paciente.
Caso ainda apareça alguma dúvida em relação à mensuração, a FC pode também ser
mensurada da maneira convencional, pela palpação dos pulsos. Nesse caso, normalmente
é escolhido o pulso carotídeo. No entanto, pode ser utilizada a palpação das artérias
radial, pediosa e femoral.
Além disso, a FC está relacionada com o débito cardíaco (DC). O DC é definido

pela quantidade de sangue que circula no organismo no período de um minuto.
Dessa maneira, quando for preciso aumentar o DC, o organismo responde aumentando
a FC (uma solução fisiológica do nosso organismo). Diferentes doenças podem
ocasionar alterações na FC. Essas alterações estão relacionadas com o sistema nervoso
simpático (SNS) e parassimpático (SNP). Como já apontamos anteriormente, descargas
do SNS promovem um aumento da FC e, em contrapartida, descargas do SNP
promovem uma redução da FC. A condução elétrica do miocárdio também é um
fator que pode influenciar a FC, assim como processos inflamatórios e infecciosos,
diminuição da ventilação e/ou difusão, entre outros (PRESTO; PRESTO, 2007,
p. 130).
Eletrocardiografia
A eletrocardiografia é amplamente utilizada na avaliação não invasiva com o objetivo de

detectar alterações elétricas no coração. O registro que demonstra as ondas relacionadas
aos impulsos elétricos durante o batimento cardíaco é denominado eletrocardiograma
(ECG).
31
O coração bate de maneira ordenada, ou seja, ocorre a contração dos átrios, chamada
de sístole atrial e em seguida ocorre a contração dos ventrículos, a chamada sístole
ventricular e durante a diástole, as quatro câmaras do coração se relaxam. A condução
do sinal eletrocardiográfico é formada pelo NSA, pelas vias intermodais atriais, pelo
NAV, pelo feixe de His e pelas fibras de Purkinje. Como apontamos anteriormente, o
NSA é o marcapasso natural e determina a taxa de batimentos cardíacos. Os impulsos
que são produzidos no NSA percorrem por meio das vias atriais para o NAV, vão para
o feixe de His, para as fibras de Purkinje e são distribuídos por toda a musculatura
ventricular. Na figura 8, podemos observar o caminho percorrido pelo sinal elétrico
em cada ponto do coração (Figura 8).
Figura 8. Sistema de condução do coração; à esquerda, os potencias de ação típicos para cada parte do coração, e sua
correlação com a atividade elétrica adquirida na pele (ECG).
Aorta
Potencial de ação
Nódulo sinoatrial
Veia cava superior
Músculo atrial
Nódulo sinoatrial Nódulo átrio-ventricular
Vias intermodais
atriais Feixe comum
Braços do feixe
Nódulo
átrio-ventricular Fibras de Purkinje
Músculo ventricular
Feixe de His
Braço direito do feixe

ECG P T
U
Sistema de Purkinje QRS
0.2 0.4 0.6
Tempo (s)
Fonte: Schwarz (2009, traduzido de GANONG, 2003).
As fibras do miocárdio apresentam um potencial de transmembrana em repouso de

cerca de -90 mV. Quando começa o batimento cardíaco, ocorre a despolarização,
seguida de um platô e posteriormente de uma repolarização. Na despolarização, ocorre
a abertura dos poros na membrana celular, possibilitando a passagem (entrada e saída)
de íons. Durante esse processo, os canais se abrem rapidamente para a entrada de Na+
e lentamente para a entrada de Ca+ para dentro da célula. Ocorre, então, uma mudança
de polaridade, ou seja, o sinal que era negativo, passa a ser positivo. Entretanto, essa
situação não é mantida por muito tempo, pois os canais para a saída de K+ de dentro
da célula são abertos. Esses canais permitem que a polarização da membrana retorne
aos -90 mV da repolarização (começo). Esse mecanismo de abertura e fechamento dos
canais para a passagem à força de íons Na+ e K+ é denominado bomba de sódio potássio.
32
A despolarização começa no NSA e percorre radialmente os átrios seguindo para o

NAV. Essa despolarização é finalizada em aproximadamente 0,1 segundo. Desse modo,
existe um atraso de 0,1 segundo antes da excitação atingir os ventrículos. Após esse
tempo, a onda de despolarização percorre rapidamente as fibras de Purkinje e chega até
os ventrículos em cerca de 0,08 a 0,1 segundo. Essa onda de despolarização é espalhada
para baixo, posteriormente retorna pelas paredes do ventrículo esquerdo até o sulco
AV, e vai para o epicárdio. Assim, os ventículos são contraídos de baixo para cima.
Sendo assim, os fluidos corporais são ótimos condutores de eletricidade, permitindo

que as flutuações no potencial elétrico que representam a soma algébrica dos potenciais
de ação nas fibras do miocárdio sejam adquiridas em qualquer parte do corpo.
Grande parte dos equipamentos de ECG detectam o sinal por meio de eletrodos não
invasivos. Esses eletrodos não provocam dores, choques elétricos, bem como não
apresentam risco de infecção. Esses sinais podem ser gravados no papel ou digitalizados
para análise posterior (SCHWARZ, 2009).
O ECG é realizado pela mensuração da diferença de potencial de um eletrodo, posicionado

em um ponto da pele, até um ponto de referência, chamado de registro unipolar, ou
por meio da diferença entre os potenciais elétricos de dois eletrodos, denominado
registro bipolar. Dessa maneira, quando o sinal de despolarização se aproxima do
eletrodo, promove uma variação positiva no sinal do eletrodo, e quando se move para
a direção oposta do eletrodo, promove uma variação negativa (GANONG, 2003 apud
SCHWARZ, 2009).
Para tanto, existem algumas maneiras para o posicionamento dos eletrodos para a
realização do ECG. O registro unipolar pode ser realizado pelo sistema de Goldberger
e de Wilson e o registro unipolar, pelo sistema de Einthoven.
Além disso, por meio do ECG, pela análise das flutuações do potencial elétrico, é
possível obter uma percepção valiosa da orientação anatômica do coração, do tamanho
das câmaras cardíacas, dos distúrbios no ritmo de condução, dos danos isquêmicos
no miocárdio (extensão, tamanho, localização e progresso), efeitos de concentrações
elevadas ou alteradas de eletrólitos e da influência de determinados fármacos (BERNE,
LEVY, 2009, p. 311).
Esse método é considerado padrão-ouro para detectar arritmias cardíacas. É amplamente

utilizado para detectar também isquemia cardíaca, bem como anormalidades do ritmo
e da FC.
33
Temperatura
A temperatura corporal é um parâmetro utilizado para a monitorização não invasiva

de pacientes críticos na UTI. A temperatura está relacionada ao nível de calor que
chega ao corpo, e a temperatura corporal normal é mantida por meio do equilíbrio
entre a produção e a perda de calor. O calor é produzido por um processo metabólico
e é espalhado pelo corpo por meio dos vasos sanguíneos. Comumente, a temperatura é
mensurada na região axilar ou oral. O instrumento utilizado para medir a temperatura
é um termômetro e a unidade de medida é em graus Celsius (ºC). Os valores normativos
para a região axilar estão na tabela 5.
Tabela 5. Valores normativos da variação da temperatura corporal.
Variação da temperatura corporal
Hipotermia ≤ 35ºC
Temperatura fisiológica 35,5 a 37 ºC
Estado febril 37,5 a 38,0ºC
Febre 38,0 a 39,0ºC
Pirexia 39,0 a 40,0ºC
Hiperpirexia 40,0 a 41,0ºC
Fonte: Porto (2008, p. 234).
O aumento da temperatura é denominado hipertermia ou febre. É considerada

uma reação apresentada pelo organismo frente a uma agressão que pode ser
infecciosa, neurogênica, tóxica ou relacionada a desidratação. Além disso, pode sofrer
alterações relacionadas a temperatura ambiental, vestuário do paciente, alterações
emocionais e do ciclo circadiano. A redução da temperatura é denominada hipotermia
e pode sofrer alterações diante a exposição ao frio ou em situações de choque
hipovolêmico.
Frequência respiratória
A frequência respiratória (FR) é mensurada por meio das incursões ou movimentos

respiratórios que acontecem no intervalo de um minuto, possibilitando também
a avaliação do ritmo e da profundidade. Os valores são expressos em incursões
respiratórias por minuto (irpm). Os valores da FR podem variar em relação a faixa
etária do sujeito. Na tabela 6 estão descritos os valores normais de acordo com a
idade (Tabela 6).
34
Tabela 6. Valores normais da FR.
Idade FR
Recém-nascidos 40 a 45 irpm
Lactentes 25 a 35 irpm
Pré-escolares 20 a 35 irpm
Escolares 18 a 35 irpm
Adultos 16 a 20 irpm
Fonte: Porto (2008, p. 326).
Quando a FR está acima dos valores normais, denomina-se taquipneia. A taquipneia

pode estar ou não acompanhada de dispneia. Também pode acontecer em situações
fisiológicas, como, por exemplo, esforço físico, emoções e em situações patológicas,
como febre, lesões pleuropulmonares, entre outras. Por outro lado, quando a FR
está abaixo dos valores normais, é denominada bradipneia. Nesse caso, a bradpneia
fisiológica ocorre durante o sono e em atletas. Em situações patológicas, pode ocorrer
devido a lesões cerebrais com hipertensão intracraniana e intoxicação exógena com
depressão do centro respiratório.
Já a apneia significa parada respiratória e eupneia é a frequência normal sem alterações

ou dificuldades respiratórias (PORTO, 2008, p. 326).
Oximetria de pulso
Como também já falamos anteriormente, a oximetria de pulso é utilizada para a

mensuração da saturação periférica de oxigênio (SpO2). Essa mensuração ocorre com
base na captação da hemoglobina circulante por meio de um sensor de extremidades
(dedo ou orelha), que consiste em uma fonte de luz que realiza uma fotodetecção.
As ondas de luz são absorvidas pela hemoglobina e assim detectadas pelo sensor,
demonstrando os valores da saturação de oxigênio no visor. Alguns fatores também
podem interferir nos valores dessa medida, como a movimentação do paciente,
posicionamento do equipamento, uso de esmalte, edemas, entre outros. Os valores
normais de referência para a SpO2 em sujeitos adultos estão entre 96 e 100%
(MURAKAMI e SANTOS, 2015).
35
Figura 9. Oximetria de pulso.
Detector de
luminosidade Fonte luminosa
Fonte: Amaral et al. (1992).
Diurese
Essa variável é um marcador clínico de lesão renal aguda. A redução do débito urinário
em pacientes críticos na UTI é sugestiva de piora e agravamento do quadro clínico do
paciente. Uma das causas que influencia na redução do volume urinário é a hipoperfusão
sistêmica.
Capnografia
A capnometria está relacionada à mensuração da pressão parcial de gás carbônico (CO2)

na mistura gasosa expirada. A curva gráfica dessa pressão parcial de CO2 em relação ao
tempo é chamada de capnografia. De maneira mais simples, a capnografia é o método
utilizado para mensurar a concentração de CO2 expelido no final da expiração, através
de um sensor acoplado no tubo traqueal da ventilação mecânica. Esse parâmetro
avalia a acidose respiratória e facilita o desmame da ventilação mecânica. Os valores
de referência estão entre 35 e 45 mmHg (AMARAL et al., 1992).
Perfusão periférica
Para avaliar a perfusão periférica é utilizada a técnica de enchimento capilar. Pode ser
realizada executando uma pressão nas extremidades, mais comumente na base das
unhas, de maneira que, a coloração se modifique de rosada para esbranquiçada. Ao
retirar a pressão, a coloração deve retornar ao normal em um período menor ou igual
a dois segundos. Se o tempo para coloração retornar foi maior que dois, isso indica
que a perfusão periférica está alterada, de modo que a perfusão e a oxigenação estão
acontecendo de maneira inapropriada.
36
Avaliação hemodinâmica invasiva
Pressão arterial invasiva
A mensuração da pressão arterial invasiva (PAI) é realizada por meio da canulação de

uma artéria (radial, femoral, axilar, pediosa, braquial ou temporal superficial), em que
a leitura da PA é realizada por um sistema transdutor. Geralmente, a artéria radial e
a femoral são as regiões mais utilizadas na UTI.
Esse procedimento é indicado quando é preciso coletar medidas a cada batimento cardíaco
pois, de acordo com cada doença, podem ocorrer alterações agudas e significativas nos
níveis pressóricos. Pode ser indicado também para pacientes com hipertensão ou
hipotensão grave até pacientes que precisam de coletas repetidas de sangue arterial
(SCHETTINO et al., 2012, p. 300).
O transdutor mensura o deslocamento de fluido em uma coluna de líquido que percorre

a corrente sanguínea do paciente até o transdutor (Figura 10). Entretanto, deve-se
atentar para as especificações técnicas de cada transdutor, para que não ocorram erros
durante a leitura que possam influenciar na aferição da PAI.
Figura 10. Método de mensuração da PAI.
Bolsa de pressão
Sistema de
fluxo
automático e
transdutor
Linha arterial
Solução salina estéril
Fonte: http://omronbloodpressuremonitorpictures.blogspot.com/2015/01/2015-arterial-blood-pressure-monitoring.html. Acesso em: 25 ago. 2020.
A mensuração da PAI é realizada por meio da PAM. Falamos na PAM quando

descrevemos a PANI. Mas só para relembrarmos: a PAM é feita pela soma de duas
37
vezes a PAD mais a PAS dividido por três (PAM = PAS (2x PAD) /3). Seu valor normal
está entre 70 e 105 mmHg (PRESTO e PRESTO, 2007, p. 131).
A mensuração da PAM é indicada em casos de choques, uso de drogas vasoativas,

coleta recorrente de gasometria arterial, processos cirúrgicos grandes, emergências
hipertensivas e hipertensão craniana.
Pressão venosa central
A mensuração da pressão venosa central (PVC) é realizada por meio de um cateter

venoso em uma veia central com o objetivo de monitorar essa pressão e a saturação
venosa central. É uma medida que necessita da colocação de um cateter na junção da
veia cava superior com o átrio direito, por meio da punção na veia jugular ou subclávia.
Os valores normativos da PVC estão entre 2 e 6 mmHg, de modo que podem sofrer
influência de volemia, função cardíaca, vasoconstrição periférica e aumento da resistência
vascular pulmonar (SCHETTINO et al., 2012, p. 301).
Em sujeitos que não apresentam nenhuma disfunção, a PVC refere-se à pressão

do átrio direito que espelha a pressão no final do ventrículo direito e, por fim,
representa a pressão de enchimento do coração esquerdo. Dessa maneira, essa pressão
está diretamente relacionada com o volume de enchimento. Em contrapartida, a
PVC não é uma medida segura do volume de enchimento do coração esquerdo
quando o paciente apresenta anormalidades ou alterações nos ventrículos (direito
ou esquerdo) e anormalidades pulmonares. No entanto, grande parte dos pacientes
admitidos na UTI apresentam pelo menos uma dessas alterações, não favorecendo
a utilização da PVC para avaliar a volemia (ROCHA; MENEZES; SUASSUNA,
2010).
Alguns fatores podem aumentar a PVC, como a sobrecarga de hidratação, cor pulmonale,
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência tricúspide, tamponamento
cardíaco, embolia pulmonar, aumento da pressão abdominal. Em contrapartida, a
hipovolemia e uma vasodilatação periférica, como, por exemplo, a sepse, podem
diminuir a PVC (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 133).
Pressão da artéria pulmonar
A pressão da artéria pulmonar (PAP) refere-se à pressão produzida pelo ventrículo

direito para vencer a resistência vascular pulmonar. O valor normal da PAP está entre
15 e 30 mmHg.
38
Essa medida é utilizada na prática clínica para avaliar a presença de distúrbios ou

patologias pulmonares e indiretamente do ventrículo esquerdo. O aumento da resistência
vascular periférica promove um aumento da pressão do ventrículo direito.
Alguns fatores também podem promover o aumento da PAP como tromboembolismo

pulmonar, SARA, DPOC, hipoxemia. E outros fatores podem promover a redução
da PAP, como a redução da volemia e da resistência vascular pulmonar (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 134).
Pressão de oclusão da artéria pulmonar
A pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) está relacionada à pré-carga do

ventrículo esquerdo. Assim, pode-se dizer que a pressão capilar pulmonar tende a ser
igual à PAP diastólica, em condições normais e reflete a pressão do átrio esquerdo. Para
que seja realizada a POAP é preciso utilizar um cateter de Swan-Ganz. No entanto,
posicionar esse cateter de maneira adequada é bem complexo. Assim, alguns estudos
mais recentes vêm demonstrando que a utilização do cateter de Swan-Ganz não
demonstrou benefícios no tratamento dos pacientes admitidos na UTI, tornando-se
um instrumento que ainda gera um grande debate na comunidade científica mundial.
No entanto, quando utilizado, é preciso que os dados de cada paciente sejam interpretados
em relação à mensuração da POAP, para que dados hemodinâmicos não sejam coletados
de maneira inadequada e não sirvam de base para elaboração de condutas terapêuticas
inadequadas (ROCHA; MENEZES; SUASSUNA, 2010).
Seus valores normais variam entre 4 e 12 ou 8 e 12 mmHg (PRESTO; PRESTO, 2007,

p. 134).
O cateter de Swan-Ganz mensura diretamente: pressão do átrio direito ou PVC;

pressão de ventrículo direito; pressão da artéria pulmonar (PAP); pressão de oclusão
da arteria pulmonar (POAP); débito cardíaco e saturação venosa mista de O2 (SvO2).
De maneira direta, ele mensura: índice cardíaco, volume sistólico, índice sistólico,
resistência vascular sistêmica, resistência vascular pulmonar, índice de trabalho sistólico
do ventrículo esquerdo e oferta tecidual de oxigênio (SCHETTINO et al., 2012, p. 302).
Avaliação do débito cardíaco
O débito cardíaco (DC) é definido como o volume de sangue que é bombeado pelo
coração por um período de um minuto (GYUTON, 2011, p. 241). O DC pode ser
modificado pela alteração na frequência cardíaca (FC) ou pelo volume de sangue que é
39
ejetado pelos ventrículos em cada batimento cardíaco, sendo esse volume denominado
débito sistólico (DS). Dessa maneira, matematicamente o DC pode ser expressado pelo
valor da frequência cardíaca multiplicada pelo DS. Assim: DC = FC x DS.
Podemos citar um exemplo, se o coração apresenta um batimento cardíaco de 80

vezes a cada minuto e cada batimento ejeta cerca de 80 mililitros de sangue, o débito
cardíaco é 6400 ml/minuto.
Dessa maneira, a atividade cardíaca é controlada em relação à regulação da FC e do

DS. A atividade do marcapasso cardíaco regula a FC e o desempenho do miocárdio
está relacionado com o DS (BERNE; LEVY, 2009, p. 371).
Ainda, com o objetivo de avaliar a volemia, existem outras possibilidades de monitorização

hemodinâmica. A resposta positiva ao teste de volume pode ser definida pela capacidade
que o coração apresenta de aumentar o volume sistólico em resposta a uma expansão
volêmica. Isso ocorre devido ao mecanismo de Frank-Starling, que pressupõe que
quanto maior for a distensão do miocárdio na fase de enchimento, maior será a força
de contração. A monitorização e/ou avaliação do DC é realizada para que a perfusão
tecidual seja mantida.
Algumas das variáveis que citamos nesse capítulo podem ser monitorizadas por
meio de um monitor cardíaco multiparamétrico de alta qualidade que mostra em
seu visor os valores de FC, o traçado do ECG, PANI, SpO2, capnografia e FR. Dessa
maneira, fica mais fácil a visualização e monitorização das variáveis.
40
CAPÍTULO 2
Avaliação do Sistema Pulmonar
A avaliação do sistema pulmonar também deve ser realizada no ambiente hospitalar.

Assim como todas as avaliações, deve ser iniciada pela queixa principal, história da
moléstia atual, história patológica pregressa, exame físico e exames complementares.
A avaliação do sistema pulmonar deve ser realizada de maneira criteriosa para que
os achados sejam fidedignos e o diagnóstico e a tomada de decisão sejam assertivos.
A partir de agora, vamos nos aprofundar na avaliação do sistema pulmonar, com ênfase
nas etapas mais importantes para a avaliação fisioterapêutica.
Exame do tórax
De maneira didática, o tórax pode ser dividido em três partes: face anterior, posterior
e lateral, como podemos observar na figura 11. Um tórax normal apresenta uma
relação morfológica entre as suas faces anteroposterior e lateral, de modo que a face
lateral deve ser duas vezes maior que a face anteroposterior (PRESTO; PRESTO,
2007, p. 64).
Figura 11. Regiões torácicas. (A) Face anterior: (1) região supraclavicular; (2) região clavicular; (3) região infracravicular;
(4) região mamária; (5) região inframamária; (6) região supraesternal; (7) região esternal superior; (8) região esternal
inferior. (B) Face posterior: (1) região supraescapular; (2) região supraespinhosa; (3) região infraespinhosa; (4) região
interescapulovertebral; (5) região infraescapular. (C) Face lateral: (1) região axilar; (2) região infra-axilar.
Fonte: Porto (2008, p. 322).
A forma do tórax apresenta algumas variações relacionadas ao sexo, idade e biotipo de

cada sujeito. As formas frequentemente encontradas serão definidas abaixo (PORTO,
2008, p. 323, 324; SARMIENTO, 2015, p. 13, 14):
» Tórax chato: apresenta uma redução do diâmetro anteroposterior. O tórax

é achatado e as escápulas se sobressaem no relevo torácico. É mais comum
em sujeitos longilíneos e não apresenta significado patológico.
41
» Tórax em tonel ou em barril: o diâmetro anteroposterior é semelhante

ao diâmetro lateral. O tórax lembra o formato de um tonel ou barril.
Esse formato de tórax é encontrado em pacientes com obstrução crônica de
vias aéreas, especialmente em pacientes que apresentam uma diminuição
da elasticidade pulmonar e hiperinsuflação dos pulmões. É comum também
em pacientes com enfisema pulmonar.
» Tórax infundibuliforme (pectus excavatum): é caracterizado pela presença
de uma depressão acentuada no terço inferior do esterno. Esse tipo de tórax
pode ser congênito ou adquirido. Os sapateiros de antigamente, apoiavam
o sapato nessa região para sua confecção e desenvolviam essa deformidade.
Se estiver muito acentuada, essa deformidade pode provocar um distúrbio
pulmonar restritivo (Figura 9A).
» Tórax cariniforme (pectus carinatum): é caracterizado pela presença de
uma saliência ao nível do esterno no formato de peito de pombo ou de quilha
de navio. É causado principalmente pelo raquitismo infantil, entretanto não
compromete a ventilação pulmonar (Figura 9B).
» Tórax em sino ou piriforme: nesse caso a porção inferior do tórax se
apresenta alargada, semelhante à boca de um sino, ou a base inferior de
um cone. É característico de hepatoesplenomegalias e da ascite volumosa.
» Tórax cifótico, escoliótico, cifoescoliótico e lordótico: são decorrentes
de deformações na coluna vertebral torácica (escoliose, cifose, cifoescoliose
e lordose). No tórax cifótico, ocorre um encurvamento posterior da coluna
torácica devido a deformidades posturais ou por lesões nas vértebras torácicas
(tuberculose, osteomielite, neoplasias ou anomalias congênitas). No tórax
escoliótico, a coluna vertebral é desviada lateralmente, encurtando as
dimensões da caixa torácica, alterando o diâmetro transverso do tórax e
também ocorrem alterações na escápula e no esterno, geralmente decorrentes
de anomalias congênitas. O tórax cifoescoliótico ocorre pela associação de
uma alteração cifótica com um desvio lateral da coluna vertebral (escoliose),
podendo acarretar restrições graves na expansão torácica, provocando
insuficiência respiratória.
» Tórax instável traumático: decorrente de múltiplas fraturas nas costelas e
são observados movimentos torácicos paradoxais, sendo que, na inspiração
a região correspondente se move para dentro e na expiração se movem
para fora.
42
Figura 12. (A) Tórax infundibuliforme. (B) Tórax cariniforme.
A B
Fonte: Sarmiento (2015, p. 13).
Os abaulamentos e depressões podem estar localizados em qualquer região do tórax

e podem indicar a presença de algumas lesões que aumentam ou diminuem alguma
estrutura da parede ou dos órgãos intratorácicos. Podemos citar alguns exemplos: um
abaulamento arredondado e pulsátil pode ser observado na região anterossuperior
do tórax, em casos de aneurisma da aorta e tumores de timo ou do mediastino.
Um abaulamento na base do tórax pode ser característico de derrame pleural.
Na mesma direção, um abaulamento do precórdio é observado em casos de hipertrofia
do ventrículo direito em crianças e uma depressão do hemitórax correspondente é
observada em pacientes com atelectasias ou lesões fibróticas no pulmão (PORTO,
2008, p. 325).
Dessa maneira, alguns achados clínicos durante o exame físico são sugestivos de
determinadas doenças respiratórias, como veremos a seguir.
Achados clínicos relacionados a doenças

respiratórias
As doenças pulmonares apresentam diversos sintomas e características clínicas.
Podem estar relacionadas a alterações no sistema respiratório ou ocorrer em função
de alterações em outros sistemas. Dessa maneira, pode-se dividir os achados clínicos
relacionados às doenças pulmonares em manifestações primárias (decorrentes do sistema
respiratório) e secundárias (causada pelo sistema respiratório em outros sistemas).
No entanto, nesse momento nos aprofundaremos nas manifestações primárias.
43
De maneira didática, as manifestações primárias podem ser divididas em funcionais,

das vias aéreas e pleurais (Figura 13) (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 65).
Figura 13. Manifestações pulmonares primárias
Manifestação pleural
Via Aérea
Manifestações das - Dor torácica
vias aéreas
- Tosse
- Hemoptise
- Chiadeira do tórax Manifestações
Alvéolo funcionais
Pleura - Dispneia
- Cianose
Capilar
Fonte: Presto e Presto (2007, p. 65).
Sinais e sintomas das vias aéreas
Tosse
A tosse é definida como um reflexo de defesa que tem como objetivo limpar as vias
aéreas inferiores. Já o espirro também é um reflexo parecido com o da tosse, no
entanto, tem como objetivo limpar as fossas nasais e a nasofaringe. A tosse pode
ser caracterizada pelo seu tipo: seca ou produtiva e eficaz ou ineficaz. A tosse seca
ou improdutiva é caracterizada pela ausência de secreção. Por outro lado, na tosse
produtiva ocorre a presença de muco ou secreção que pode ser expectorada ou não.
Em relação à tosse produtiva, é preciso definir algumas características (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 66):
» aspecto da secreção: fluido, espesso ou viscoso;
» coloração da secreção: esverdeada, amarelada, purulenta, sanguinolenta,

acastanhada mucóide ou espumosa;
» quantidade de secreção: grande (mais que 30 ml diários), médi (15 a 30

ml diários) ou pequeno volume ( menos que 15 ml diários).
Essas características devem ser rigorosamente observadas, pois podem facilitar o

diagnóstico e o manejo das doenças pulmonares. Geralmente a tosse produtiva é
44
caracteristíca de traqueítes, bronquites, pneumonias, tuberculose entre outras. Já a

secreção com presença de hemoptoicos (pontos de sangue) pode estar relacionada
com lesões epiteliais da traqueia e brônquios. Ainda, a secreção que apresenta uma
coloração esverdeada ou amarelada comumente está relacionada a infecções bacterianas;
a coloração esbranquiçada caracteriza distúrbios alérgicos ou alterações provocadas
por vírus, geralmente relacionada ao tabagismo e poluição do ar.
A tosse seca pode ser característica do início de processos inflamatórios, como, por
exemplo, na asma, pleurites entre outros.
A tosse pode ser subdividida didaticamente em quatro fases (Figura 14):
» Fase irritativa: acontece um estímulo irritativo nas vias aéreas por meio de
fatores mecânicos, químicos, térmicos ou inflamatórios. Assim, os impulsos
aferentes se deslocam até o bulbo e o reflexo da tosse acontece.
» Fase de inspiração: acontece uma estimulação reflexa dos músculos

ventilatórios inspiratórios promovendo uma profunda inspiração.
» Fase compressiva: o reflexo promove um fechamento da glote e

concomitantemente ocorre uma contração involuntária da musculatura
ventilatória expiratória. Essa fase ocorre rapidamente, cerca de 0,2 segundos
e promove um aumento da pressão pulmonar a valores superiores a 100
mmHg.
» Fase de expulsão: acontece a expectoração. A glote se abre ou se mantém

semicerrada, seguida de uma contração da musculatura expiratória da
ventilação e uma compressão dinâmica das vias aéras, promovendo uma
aceleração do fluxo expiratório.
Segundo Presto e Presto (2007), o mecanismo da tosse ocorre da seguinte maneira:

Fases da tosse, inicialmente os rececptores tussígenos são ativados (fase
de irritação). Em seguida, o paciente realiza uma inspiração profunda
involuntária (fase de inspiração), podemos observar o movimento do
diafragma e o movimento do ar. Ocorre uma contração forçada dos músculos
da expiração que empurram o diafragma para cima, a glote permanece
fechada gerando um aumento da pressão no interior do tórax (fase de
compressão). Posteriormente a glote se abre permitindo a saída do ar no
interior dos pulmões. O diafragma continua semndo empurrado para cima
pela contração dos músculos expeiratórios, e o ar se movimenta em direção
a atmosfera (Presto e Presto, 2007, p. 67).
45
Figura 14. Fases da tosse.
Segundo Presto e Presto (2007, p. 66) o muco pulmonar é um fluido viscoelástico

gerado pelas células caliciformes. Sua composição contém 90% de água, 10%
de eletrólitos, lipídios, glicídios e proteínas. Fisiologicamente, apresenta um
aspecto transparente e fluido, tem sua função relacionada à regulação do tônus
da musculatura brônquica, bem como sua proteção e hidratação, e ativa a ação
mucuciliar.
Hemoptise
A hemoptise é definida como um sangramento oriundo das vias aéreas inferiores.

A hemoptise pode ser decorrente de distúrbios que modifiquem a integridade do vaso
sanguíneo ou de distúrbios relacionados à coagulação. Fatores como inflamação, necrose,
aumento da pressão hidrostática, entre outros podem comprometer a integridade dos
vasos sanguíneos. Além disso, algumas doenças como bronquiectasias, tuberculose,
pneumonia, neoplasias pulmonares, bronquite crônica além de outras podem promover
a hemoptise.
A hemoptise pode ser classificada em relação ao volume do sangramento, ou seja,

volumes <30 ml (pequena), volume entre 30 e 200 ml (moderada), volume >220 ml
(grave) e volume >500 ml (maciça). Nesse último caso, o paciente também apresenta
alterações radiológicas (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 67).
Chiadeira torácica
O som da chiadeira torácica é parecido com o sibilo, de modo que, pode ser ouvido
pelo próprio paciente. A chiadeira torácica é característica da obstrução do fluxo de ar
especialmente das vias aéreas centrais. Esse som é originado da passagem do fluxo aéreo
por uma via aérea que apresenta uma redução de calibre, além de ser característica de
pacientes com crise asmática.
46
Sinais e sintomas da pleura
Dor torácica
A dor torácica é um sintoma característico de diferentes doenças respiratórias e, desse

modo, deve ser avaliada de maneira criteriosa. Essa dor deve ser localizada e definida,
como, por exemplo, se é tipo um aperto, tipo uma queimação, pontada, e se piora
durante a respiração.
Somente a pleura parietal tem inervação sensitiva, oriunda dos norveos intercostais.
Dessa maneira, a dor pleural tende a piorar com os movimentos ventilatórios, é
localizada e do tipo pontada, uma vez que, pode acompanhar o trajeto das costelas,
de onde vem a sua inervação. Essa dor acontece devido a uma tração mecânica da
pleura, como em aderências pleurais de um pulmão em colapso, geralmente devido
a uma inflamação ou irritação, como ocorre nas pneumonias e pleurites (PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 68).
Sinais e sintomas funcionais
Dispneia
A dispneia é definida como a sensação de falta de ar referida pelo paciente. Assim, na

literatura, a dispneia está relacionada à percepção dos movimentos ventilatórios
associada a um desconforto respiratório. Deve ser avaliada de maneira criteriosa, de
modo a não poder ser confundida com um aumento do trabalho respiratório, mesmo
que ambos os sintomas possam aparecer simultaneamente. A dispneia também deve
ser avaliada em relação aos seus tipos, como grandes, médios, pequenos esforços ou
em repouso.
Além disso, as mudanças de decúbito também podem provocar a dispneia. Dessa maneira,
algumas terminologias podem ser definidas (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 69):
» Ortopneia: refere-se à dispneia em decúbito, sendo que, na posição ortostática

ou em sedestação o paciente não apresenta dispneia. A ortopneia ocorre em
casos de insuficiência cardíaca congestiva, pelo aumento súbito do retorno
venoso quando o paciente está na posição reclinada.
» Platipneia: refere-se à dispneia na posição ortostática ou em sedestação e é

característica em pacientes com malformações arteriovenosas pulmonares.
A ortodeoxia (dessaturação de O2 na posição ortostática) comumente está
associada a platipneia.
47
» Trepopneia: refere-se à dispneia em um decúbito lateral específico, de

modo que, se posicionado no decúbito lateral oposto a dispneia melhora.
Essa condição está associada a doenças pulmonares unilaterais, como o
derrame pleural.
Os mecanismos que estão envolvidos na dispneia podem estar relacionados com a

elevação da demanda ou a distúrbios respiratórios e/ou ventilatórios, tanto obstrutivos,
quanto restritivos ou mistos. No entanto, nem sempre está relacionado com a gravidade
do distúrbio respiratório.
Cianose
Falamos um pouco da cianose no capítulo 1. Agora vamos nos aprofundar mais um

pouco. Como já vimos, a cianose refere-se à coloração azulada da pele e mucosas,
decorrente da diminuição da saturação da hemoglobina ou diminuição da perfusão nos
capilares. Mais especificamente, se uma quantidade >5g/dL de hemoglobina estiver
dessaturada, existe uma grande pssibilidade de acontecer a cianose. Da mesma maneira,
se acontecer uma redução da perfusão capilar, também poderá ocorre a cianose.
A cianose pode ser subdivida em central e periférica (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 69):
» Cianose central: está relacionada ao aumento em excesso da dessaturação

da hemoglobina circulante no sangue arterial. Nesse caso, o consumo de
O2 pelos tecidos tende a ser normal. No entanto existem alguns fatores
que podem promover essa dessaturação, como o shunt, a hipoventilação
pulmonar, alterações da difusão, o desquilíbrio da ventilação perfusão (razão
V/Q) e a diminuição da pressão inspirada de O2 (PiO2). O shunt é definido
pela mistura do sangue venoso em circuitos arteriais, assim, ocorre uma
tendência de diminuição da saturação da hemoglobina, uma vez que o sangue
não realiza a hematose (a Tetralogia de Fllot e a comunição intraventricular
ou interatrial podem apresentar a cianose central decorrente do shunt).
Na mesma direção, a hipoventilação, alterações na difusão e no desequilíbrio
V/Q por estarem relacionados a hipoxemia, tendem, em casos mais graves,
a apresentar cianose central. Por fim, a diminuição da PiO2 pode ocorrer em
lugares de altitude elevada, sendo que, nesses locais, o ar é mais rarefeito, o
que também promove uma dessaturação da hemoglobina levando a cianose
central.
» Cianose periférica: está relacionada à deficiência de oxigenação nos capilares.

Tem relação com distúrbios que apresentam redução do fluxo sanguíneo,
48
como insuficiência vascular periférica, vasoconstrição pelo frio e diminuição

do DC. Na insuficiência vascular periférica ocorre uma destruição das paredes
íntimas dos capilares que podem provocar uma redução da oxigenação local,
apresentando a cianose periférica. Em locais de frio extremo pode ocorrer
uma vasoconstrição, especialmente em regiões mais periféricas, como mãos,
pés e nariz, seguida de uma diminuição da oxigenação capilar, resultando
em cianose periférica. Em casos em que ocorre uma redução do DC, o fluxo
de sangue também pode estar reduzido na periferia, promovendo também
o aparecimento da cianose periférica.
Padrão ventilatório
Para a avaliação do padrão ventilatório, devem ser observados alguns fatores: a FR, o
volume corrente (profundidade), o ritmo respiratório e a expansibilidade pulmonar.
Para que possamos identificar o tipo respiratório, é importante observar com atenção o
movimento do tórax e do abdome, buscando identificar em quais regiões os movimentos
são mais amplos. Nesse sentido, de acordo com a expansão do tórax, os movimentos do
padrão ventilatório podem ser divididos em apical, diafragmático ou misto (Figura 15).
Figura 15. (A) Padrão ventilatório diafragmático. (B) Padrão ventilatório apical. (C) Padrão ventilatório misto. A mão em
negrito mostra onde o movimento ventilatório predomina
A B C
O padrão apical refere-se à ventilação com predomínio dos músculos acessórios da

respiração, como os músculos escaleno e esternocleidomastoideo, que deslocam a parte
superior do tórax para cima e para frente. Assim, esse padrão utiliza a parte superior
do tórax para a ventilação.
O padrão diafragmático refere-se à ventilação com predomínio das bases pulmonares,

porção mais inferior do tórax, onde ocorre a movimentação da metade inferior do
tórax e superior do abdome. O padrão misto está relacionado à associação do padrão
apical e diafragmático (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 70).
49
Vimos também no capítulo anterior os valores normais da FR. No entanto, é importante

que o paciente não tenha conhecimento da avaliação, uma vez que pode modificar o
seu padrão ventilatório. Sabemos então que a FR normal é definida como eupneia;
os valores abaixo do normal, bradpneia; e os valor acima do normal, taquipneia.
O aumento em excesso da FR, acima de 35 irpm, pode ocorrer devido à insuficiência
respiratória. Nesse sentido, esse aumento da FR (para tentar aumentar o volume
minuto) é deletério, de modo que, o tempo tanto da inspiração quanto da expiração
tendem a ser reduzidos, aumentando assim a possibilidade de hipoventilação.
Para relembrar o volume minuto (VM) é o produto entre a FR e o volume corrente (VC).
Assim, quando ocorre uma diminuição do VC, o organismo, de maneira fisiológica,
tende a aumentar a FR; o contrário também é válido.
O VC também é utilizado para avaliar do padrão respiratório. Um aumento em excesso

do VC é denominado hiperpneia e uma redução da ventilação do VC é denominada
hipopneia. No entanto, são conceitos diferentes de hiperventilação e hipoventilação.
A hiperventilação refere-se ao aumento da ventilação dos alvéolos acima das necessidades

metabólicas e a hipoventilação refere-se à diminuição da ventilação dos alvéolos abaixo
das necessidades metabólicas.
Nesse sentido, o ritmo ventilatório deve ser regular, com a FR e o VC apresentando

poucas variações e sem pausas inspiratórias ou expiratórias. Desse modo, a pausa no
final de uma inspiração é denominada apneuse e no final da expiração é denominada
apneia.
Padrões ventilatórios patológicos
Cheyne-Stokes
Esse padrão ventilatório também pode ser chamado de dispneia periódica. O paciente
apresenta ciclicamente incursões respiratórias que tendem a se tornar profundas até
atingirem uma amplitude máxima, seguida de uma redução gradativa de movimentos
podendo acontecer apneia, caso em que o paciente fica sem respirar por alguns
segundos e sucessivamente essa sequência é repetida. Podemos apontar que o padrão
Cheyne-Stokes é demonstrado em ciclos com apneias e ventilação com aumento dos
volumes e a FR aumentando e diminuindo de maneira gradativa.
Na respiração de Cheyne-Stokes ocorre uma variação da tensão de O2 e CO2 no sangue

acompanhada de uma sensibilidade anormal do centro bulbar que comanda a respiração.
O excesso de CO2 durante a apneia influencia o centro respiratório, que começa a
50
emitir estímulos que acabam aumentando a amplitude dos movimentos respiratórios.

E ,como consequência desse movimento mais amplo, ocorre uma maior perda de CO2,
e a concentração do sangue decai. Quando isso ocorre, o centro respiratório deixa de
ser estimulado de maneira suficiente e promove uma redução da profundidade da
respiração. A repetição sucessiva desses fenômenos é a respiração de Cheyne-Stokes
(Figura 16). Esse padrão pode ser encontrado em pacientes com insuficiência cardíaca
congestiva, doenças neurológicas que acometem o tronco encefálico, nos acidentes
vasculares cerebrais, traumatismos cranioencefálicos, intoxicações por morfina ou
barbitúricos (PORTO, 2008, p. 325; PRESTO e PRESTO, 2007, p. 71).
Figura 16. Padrão ventilatório de Cheyne-Stokes.
Respiração Respiração Respiração Respiração

dispneica superficial aumentando de diminuindo de
Apneia
amplitude amplitude
Fonte: Porto (2008, p. 325).
Biot
A ventilação de Biot ou a respiração atáxica de Biot é caracterizada pela ocorrência

de períodos de apneia que interrompem a sequência das incursões respiratórias.
Ocorrem também variações claras na amplitude dos movimentos torácicos, na qual é
possível observar uma arritmia respiratória (Figura 17). No entanto, alguns autores
descrevem os volumes correntes entre períodos de apneia, com a mesma extensão.
Esse padrão respiratório está relacionado com um mau prognóstico do paciente.
Traduz uma lesão no bulbo, que é o centro respiratório, e pode ser apresentada
por pacientes com hipertensão intracraniana, meningite, neoplasias encefálicas,
hematomas extradurais e no estado comatoso (PORTO, 2008, p. 325; PRESTO;
PRESTO, 2007, p. 71).
Figura 17. Padrão ventilatório de Biot
Respiração de amplitude variável – períodos de apneia
Fonte: Porto e Porto (2008, p. 325).
51
Kussmaul
O padrão ventilatório do tipo Kussmaul é caracterizado por amplas e rápidas inspirações

interrompidas por curtos períodos de apneia, seguida de expirações profundas e com
ruídos, sucedidas por pequenas pausas de apneia (Figura 18). Ou seja, apresenta uma
ventilação anárquica com elevação da amplitude e da FR. Essa respiração se assemelha
à respiração de um peixe fora d’água. Pode ser observada em situações de cetoacidose
diabética, insuficiência renal, aremia e em outras acidoses (PORTO, 2008, p. 325;
PRESTO e PRESTO, 2007, p. 72).
Figura 18. Padrão ventilatório de Kussmaul.
Inspirações profundas seguidas de pausas – expirações curtas também seguidas de pausas
Fonte: Porto e Porto (2008, p. 325).
Suspirosa
A respiração suspirosa ocorre pela interrupção da sequência regular das incursões

respiratórias. Começa por uma inspiração profunda seguida de uma expiração mais
demorada (Figura 19). É como se alguns suspiros interrompessem o ritmo respiratório
normal. Pode ocorrer em sujeitos saudáveis decorrente de tensão emocional, no entanto,
se ocorrerer com muita frequência, pode se tornar uma arritmia respiratória. Esse tipo
de respiração é característico dos transtornos de ansiedade (PORTO, 2008, p. 325).
Figura 19. Respiração suspirosa.
Movimentos respiratórios interrompidos por “suspiros”
Fonte: Porto (2008, p. 325).
Ventilação apnêustica
A ventilação apnêustica refere-se a uma inspiração prolongada acarretando uma

hiperventilação persistente. Está relacionada com lesões da ponte, traumatismos
cranianos, hipóxia cerebral grave ou ausência de fluxo sanguíneo cerebral.
Ventilação paradoxal
Na ventilação normal, na inspiração, acontece um aumento do diâmetro da caixa torácica

devido à expansão pulmonar e a um aumento do diâmetro abdominal relacionado à
52
excursão do diafragma. No entanto, no padrão ventilatório paradoxal, na inspiração

o tórax aumenta o seu diâmetro, entretanto, o diâmetro abdominal é reduzido.
Esteve relacionado por muito tempo com a fadiga muscular ventilatória, mas atualmente
sugere uma relação adaptativa dos músculos ventilatórios a imposição de uma sobrecarga
(PRESTO; PRESTO, 2007, p. 72).
A tiragem é definida como movimentos de retração, intermitentes, da pele

que encobre a parede torácica durante a inspiração. Simplificando, é uma
depressão que ocorre, geralmente nos espaços intercostais durante a respiração.
A tiragem está relacionada com a queda pressórica abrupta promovida pela
musculatura ventilatória. Quando existe um obstáculo em uma via respiratória
que dificulta ou impede a penetração do ar, a parte correspondente do pulmão
não consegue se expandir. Dessa maneira, a pressão atmosférica que atua na
área correspondente da parede torácica provoca uma leve depressão dos espaços
intercostais.
Expansibilidade torácica
Durante o movimento respiratório, na inspiração, os pulmões realizam um movimento
nas quatro primeiras costelas. Dessa maneira, também existe uma tendência no aumento
do diâmetro anteroposterior, mas o movimento lateral praticamente não acontece.
A quinta e a sexta costelas tendem a se movimentar aumentando o diâmetro
anteroposterior e látero-lateral do tórax. Já entre a sétima e a décima costelas, nas
bases do pulmão, o movimento é basicamente látero-lateral.
Para avaliar a expansibilidade torácica, é utilizado o recurso da palpação, buscando

identificar a capacidade de expansão pulmonar e as possíveis assimetrias apresentadas
entre os hemitórax direito e esquerdo. Esse procedimento é realizado por meio
da colocação das mãos do terapeuta sobre o tórax nas últimas costelas da região
posterior para analisar a expansibilidade das bases. Em relação ao ápice, as mãos
devem ser colocadas na região anterior do tórax, sobre as fibras superiores do
trapézio para analisar a expansão. Já para verificar a expansibilidade do terço
médio, as mãos devem ser posicionadas na região das aréolas mamárias, na região
anterior do tórax. Durante a palpação, o terapeuta analisa se existem assimetrias ou
discrepâncias durante o movimento da caixa torácica (PRESTO; PRESTO, 2007,
p. 73).
Quando a expansibilidade torácica está diminuída, provavelmente está acontecendo

uma diminuição da ventilação pulmonar, como, por exemplo, nas atelectasias.
53
Frêmito toracovocal
O frêmito toracovocal refere-se às vibrações que o terapeuta percebe na parede torácica
quando o paciente emite algum som. O terapeuta deve posicionar uma de suas mãos
no tórax do paciente e solicitar que o paciente pronuncie palavras como trinta e três.
As regiões do tórax anterior, lateral e posterior devem ser palpadas utilizando sempre
a mesma mão e realizar comparações entre os tórax direito e esquerdo. Os sons podem
ser classificados como normal, reduzido ou ausente. Quando o frêmito toracovocal
está aumentado, está relacionado com a transmissão de vibrações através de um meio
sólido, como, por exemplo, nas consolidações pulmonares. Quando está reduzido
ou ausente, está relacionado com a presença de ar ou de líquido em uma quantidade
anormal nos pulmões, como ocorre no enfisema pulmonar. No entanto, alguns fatores
extrapulmonares podem influenciar e reduzir o frêmito toracovocal, como sujeitos
com um timbre de voz débil, hipertrofia muscular acentuada do tórax e obesidade
(PRESTO; PRESTO, 2007, p. 73).
Percussão
A percussão é utilizada para avaliar o tecido pulmonar por meio de som de uma
vibração palpável, de maneira comparativa. O terapeuta deve utilizar o seu dedo médio
do membro superior dominante para percutir sobre o dedo médio da outra mão.
Para que a técnica seja eficaz, é preciso realizar golpes rápidos e fortes, evitando
estruturas ósseas. A percussão pulmonar pode apresentar alguns sons (Figura 20)
(PRESTO; PRESTO, 2007, p. 73):
» Som fisiológico: é o som normal gerado pela percussão torácica, é chamado

de som claro atimpânico ou som claro pulmonar.
» Submacicez e macicez: a redução ou ausência do som pulmonar na percussão

indica uma diminuição ou ausência de ar no interior das vias aéreas, uma
elevação da densidade pulmonar e até a presença de líquido em quantidade
anormal no espaço pleural. Pode ser causado por pneumonias, neoplasias,
derrame pleural, entre outros.
» Hipersonoridade e som timpânico: o aumento do som pulmonar à

percussão aponta um aprisionamento de ar nas vias aéreas. No entanto,
hipersonoridade e som timpânico são diferentes. A hipersonoridade apresenta
uma nota mais clara e intensa relacionada ao aprisionamento aéreo nas
vias aéreas, como no paciente com DPOC e com crise asmática. Já o som
54
timpânico refere-se ao aprisionamento aéreo no espaço pleural ou em

grandes cavernas pulmonares.
Figura 20. Tipos de sons obtidos na percussão do tórax e abdome normais
Som claro
pulmonar
Som claro
pulmonar
Macicez
Som
Macicez timpânico
Fonte: Porto (2008, p. 328).
Ausculta pulmonar
A ausculta pulmonar é o método de excelência na exploração clínica do tórax, no exame
dos pulmões e do coração. Para que a ausculta possa ser realizada, o paciente deve
estar com o tórax descoberto. Se possível, deve-se pedir ao paciente para que respire
mais profundamente com os lábios entreabertos. Esse método tem como objetivo
identificar os sons normais e patológicos que acontecem no interior dos pulmões
durante a inspiração e a expiração e é realizado por meio do estetoscópio.
Classificação dos sons

Para que seja realizada uma ausculta pulmonar eficaz, é importante que o profissional
esteja familiarizado com as ondas sonoras e com as suas características. Uma onda sonora
é composta por uma intensidade, ou seja, a amplitude da onda, frequência, comprimento
de onda, tempo de propagação e os componentes inspiratório e expiratório. O som
de baixa frequência, grave, tem como característica um comprimento de onda e
uma propagação maior com uma frequência menor, em comparação ao som de alta
frequência, agudo. Em contrapartida, com os sons agudos, isso ocorre de maneira
oposta. Dessa maneira, os sons graves apresentam frequência e intensidade menores
em relação aos agudos (Figura 21) (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 75).
55
Figura 21. Comparação entre o som grave (linha tracejada) e som agudo (linha contínua). Verifique que o som grave tem
comprimento de onda maior que o agudo, porém a frequência e a amplitude são menores que a do som agudo.
Nesse sentido, para realizar a ausculta pulmonar, o terapeuta deve posicionar o

estetoscópio na área que será examinada. As áreas relacionadas à ausculta pulmonar
são anterior, posterior e lateral. Durante a ausculta, é preciso observar a intensidade
da incursão ventilatória e a FR, de maneira que devem ser evitadas as proeminências
ósseas. Nas figuras 22 e 23, apontaremos as áreas de ausculta pulmonar no tórax.
Figura 22. Áreas de ausculta pulmonar no tórax anterior (esquerda) e posterior (direita). Ápices com ausculta de ruído
broncovesicular (1), ápices com ausculta de murmúrio vesicular (2), terço médio (3) e bases (4).
Figura 23. Pontos de ausculta no tórax, anterior (esquerda), lateral (centro), posterior (direita).
56
Sons fisiológicos
Som traqueal e respiração brônquica
Esse som identifica dois componentes: o inspiratório e o expiratório, com características

específicas para cada som. O som traqueal é auscultado na região de projeção da
traqueia, no pescoço e na região esternal, onde a passagem do ar ocorre por meio
da fenda glótica. O som inspiratório é composto por um ruído soproso, um pouco
rude, seguido de um pequeno intervalo silencioso que separa os dois componentes e
o expiratório é um pouco mais forte e mais prolongado.
A respiração brônquica corresponde ao som traqueal auscultado na zona de projeção

dos brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax. Essa respiração é semelhante
à traqueal, no entanto, apresenta um componente expiratório com menor intensidade.
Som vesicular (murmúrio vesícular)
Os ruídos que são audíveis em grande parte do tórax são gerados pela turbulência do
ar que está circulando que entra em contato com saliências ou bifurcações brônquicas,
como ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, como dos brônquios para os
bronquíolos ou ao contrário. Esses ruídos são denominados murmúrios vesiculares
(MV).
Como todos os sons pulmonares, o MV também apresenta dois componentes.

O componente inspiratório se apresenta com maior intensidade quando comparado
ao expiratório, que é mais fraco, tem uma duração menor e um tom mais baixo.
O MV é auscultado em grande parte do tórax. Não é audível apenas na região esternal

superior, interescapulovertebral direita e no nível das terceiras e quarta vértebras
dorsais, onde o som auscultado é a respiração broncovesicular.
Suas principais alterações estão relacionadas ao aumento ou à redução da intensidade e

também ao prolongamento do componente expiratório. A redução do MV pode ocorrer
por diversas causas, dentre elas: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax)
ou tecido sólido na cavidade pleural (espessamento pleural), enfizema pulmonar,
obstrução das vias aéreas superiores, entre outras (PORTO, 2008, p. 330).
Som broncovesicular
Nesse caso, somam-se as características da respiração brônquica com o MV. Assim, a
intensidade tanto da inspiração quanto da expiração apresentam magnitudes iguais,
57
nos dois casos mais fortes do que no MV, entretanto não atingem a intensidade da
respiração brônquica. O som broncovesicular é auscultado na região esternal superior,
ao nível da terceira e da quarta vértebras dorsais.
Sons patológicos ou anormais
Ruídos contínuos (Roncos, sibilos e estridor)
Os roncos são caracterizados por apresentarem um som grave de baixa frequência e

os sibilos apresentam sons agudos de alta frequência.
Os roncos são oriundos de vibrações nas paredes brônquicas e do ar na presença de

um estreitamento ou obstrução das vias aéreas, que podem ser causados por espasmos,
edema, ou presença de secreção aderida nos ductos, como acontece nos casos de asma,
bronquite, bronquiectasias e obstruções localizadas. Os roncos estão presentes tanto
na inspiração quanto na expiração, entretanto, são predominantes na expiração.
Além disso, surgem e desaparecem em um curto período de tempo.
Os sibilos também são oriundos de vibrações das paredes das vias aéreas e do fluxo
de ar. Estão presentes tanto na inspiração quanto na expiração. São múltiplos e estão
espalhados por todo o tórax, além de serem característicos de doenças que acometem
a árvore brônquica, como asma e bronquite (PORTO, 2008, p. 330).
O estridor é um ruído predominantemente inspiratório gerado pela obstrução da

laringe ou da traqueia. No padrão ventilatório calmo e pouco profundo, a intensidade
do estridor é pequena, entretanto, na respiração forçada, o aumento do fluxo aéreo
promove a intensificação do som.
Os ruídos contínuos são de longa duração e decorrem da diminuição do calibre das

vias aéreas, promovendo uma obstrução em qualquer parte da via aérea. Esse ruído é
semelhante ao som de um instrumento musical de sopro (PRESTO; PRESTO, 2007,
p. 78).
Ruídos descontínuos (estertores)
Os estertores são sons anormais descontínuos que podem ser audíveis na inspiração
ou na expiração e podem ser finos ou grossos.
Os estertores finos acontecem no final da inspiração, são agudos (alta frequência) e

de curta duração, não são alterados pela tosse e podemos fazer uma analogia do seu
58
som com o atrito de um conjunto de fios de cabelo passando perto do ouvido ou ao

som emitido ao se fechar e abrir uma tira de velcro. São auscultados especialmente
nas bases pulmonares, do meio para o final da inspiração.
Os estertores grossos apresentam uma frequência menor e uma duração maior em

comparação aos estertores finos. Podem ser audíveis em todas as áreas do tórax e são
modificados com a tosse. Acontecem no início da inspiração e durante toda a expiração.
Porto (2008, p. 330) explicam os mecanismos pelo qual os estertores são produzidos:
Atualmente, aceita-se que os estertores finos são produzidos pela abertura
sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas em razão da
pressão exercida pela presença de liquido ou exsudato no parênquima
pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.
O primeiro mecanismo explicaria a presença de estertores finos
na pneumonia e na congestão pulmonar da insuficiência ventricular
esquerda, enquanto o segundo seria observado nas doenças intersticiais
pulmonares.
Os estertores grossos parecem ter origem na abertura e no fechamento das

vias respiratórias que contem secreção viscosa e espessa, bem como pelo
afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. São comuns
nas bronquites e bronquiectasias (PORTO, 2008, p. 330).
Atrito pleural
Em situações normais, ocorre o deslizamento entre os folhetos parietal e visceral durante

os movimentos respiratórios sem gerar nenhum ruído. No entanto, em pacientes com
pleurite, os folhetos são cobertos pelo exsudato e, ao deslizarem, promovem um ruído
irregular, descontínuo e mais intenso na inspiração. Podemos fazer uma analogia
com o atrito de couro. O som apresenta uma duração maior, baixa frequência e tom
grave. São mais comuns nas regiões axilares inferiores, onde os pulmões fazem uma
movimentação maior.
Força muscular respiratória

Na presença de uma disfunção da musculatura respiratória, a força ou a resistência
muscular estarão reduzidas. No sistema respiratório, a força pode ser mensurada
tanto pela pressão quanto pela mudança do volume pulmonar ou pelo deslocamento
de estruturas da parede torácica. A força pode ser exercida nos dois sentidos, durante
a inspiração (pressão negativa), pressão inspiratória máxima (PImáx) e na expiração
(pressão positiva), pressão expiratória máxima (PEmáx).
59
O equipamento utilizado para mensurar a força muscular respiratória é um medidor

de pressão mecânico ligado a um bocal, denominado manovacuômetro. Durante a
mensuração, o nariz deve ser ocluído por um clipe nasal.
Para mensurar a PImáx, o paciente utiliza uma boquilha de borracha conectada ao

equipamento. É solicitado ao paciente que segure de maneira firme o bocal e faça uma
expiração máxima até o volume residual, seguida de um esforço inspiratório máximo
contra a via aérea ocluída. Para a mensuração da PEmáx é solicitado ao paciente que
faça uma inspiração máxima até o nível da capacidade pulmonar total, seguido de um
esforço expiratório máximo contra a via aérea que está ocluída.
Esse esforço inspiratório (PImáx) e expiratório (PEmáx) deve ser mantido por
aproximadamente 1,5 segundos e a maior pressão negativa/positiva que foi sustentada
por um segundo deve ser registrada. O paciente repete essa manobra por cinco vezes
com intervalos de descanso de 1 minuto. Os valores de normalidade da mensuração
da força muscular respiratória estão na tabela abaixo (Tabela 7) (BESSA; LOPES;
RUFINO, 2015).
Tabela 7. Valores de referência PImáx e PEmáx.
Faixa etária PImáx (cmH2O) PEmáx (cmH2O)
Masculino: 77 a 114 Masculino: 99 a 161

Crianças (7 a 13 anos)
Feminino: 71 a 108 Feminino: 74 a 126

Adolescentes (13 a 18 anos)
Masculino: 92 a 121 Masculino: 140

Adultos (18 a 65 anos)
Feminino: 68 a 79 Feminino: 95

Idosos (65 a 85 anos)
Fonte: Bessa, Lopes e Rufino (2015).
Pico de fluxo expiratório

O pico do fluxo expiratório (PFE) é mensurado por meio de um aparelho denominado
Peak Flow. O PFE é definido como a velocidade máxima alcançada pelo ar durante uma
expiração forçada com duração curta e rápida, após a realização de uma inspiração
máxima. Seu valor é expresso em l/min. Os valores de referência estão relacionados
ao gênero, faixa etária e altura.
60
O equipamento funciona de maneira simples. O fluxo de ar expirado movimenta uma

mola calibrada, que arrasta um medidor, que para ao atingir o pico de fluxo máximo,
onde será realizada a leitura do resultado do teste. É solicitado ao paciente que assopre
rápido e forte, quando o terapeuta faz a leitura indicada na escala do medidor e registra.
O equipamento é pequeno, portátil e amplamente utilizado em ambiente hospitalar,
além de ser um método confiável, simples e de baixo custo. O resultado da medida do
PFE pode ser utilizado para diagnosticar doenças que provocam a obstrução do fluxo
aéreo e também para avaliar a evolução dessas doenças (FRADE, 2006).
Pico de fluxo de tosse

Como já falamos anteriormente, a tosse é um mecanismo de proteção da árvore
brônquica e tem um papel essencial para manter as vias aéreas livres de corpos estranhos.
Dessa maneira, a remoção da secreção depende da magnitude do pico de fluxo que foi
produzido durante a tosse. No entanto, para que esse mecanismo aconteça de maneira
eficaz, é preciso que haja uma atividade neuromuscular e coordenação normais. Nesse
sentido, alterações em qualquer uma das fases da tosse que apontamos anteriormente
podem reduzir a sua eficácia.
O fluxo expiratório máximo mensurado durante a manobra de tosse é denominado pico

de fluxo de tosse (PFT). Para sua mensuração, é utilizado o mesmo equipamento do
PFE. A magnitude do PFT está relacionada com a capacidade de retirada de secreções
das vias aéreas, entretanto, não tem um valor de referência. O PFT é o método mais
fidedigno para mensurar a força da tosse, e pode ser utilizado também para avaliar
e estimar a função da glote e o risco de complicações pulmonares em pacientes com
doenças neuromusculares (DE FREITAS; PARREIRA; IBIAPINA, 2010).
Capacidade vital
A mecânica pulmonar ocorre por meio de suas propriedades elásticas e do seu volume.
A mensuração do volume pulmonar possibilita a caracterização do estado fisiopatológico
oriundo de anormalidades no sistema pulmonar.
A capacidade vital (CV) é definida como a quantidade máxima de ar que pode ser
movimentada para dentro e para fora dos pulmões, por meio da inspiração máxima.
Está relacionada ao maior volume de ar mobilizado. Dessa maneira, a CV refere-se
à soma do volume de reserva inspiratória de ar corrente e do volume de reserva
expiratório. É mensurado por meio da ventilometria e seus volumes normais estão
61
entre 65 a 75 ml/kg. A diminuição desse valor indica a presença de anormalidade em

pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios ou que apresentam alterações da
mecânica pulmonar, que, por sua vez, sobrecarregam a musculatura (SARMIENTO,
2015, p. 41).
Ventilação mecânica
A ventilação mecânica (VM) convencional refere-se ao suporte ventilatório que
pode ser total ou parcial ofertado ao paciente através de uma cânula orotraqueal ou
nasotraqueal, por traqueostomia ou por meio de máscaras de ventilação não invasiva,
acopladas a um ventilador, ou seja, um equipamento que leva um volume de gás até
os pulmões (SCHETTINO, 2012, p. 236).
Ventilação mecânica não invasiva
A ventilação mecânica não invasiva (VNI) com pressão positiva consiste no suporte
ventilatório por meio de uma máscara ou algum outro dispositivo que substitui o
tubo traqueal como interface entre o paciente e o ventilador mecânico. Essa ténica é
utilizada para ofertar ao paciente um suporte ventilatório parcial, ou seja, o paciente
não pode estar dependente do suporte ventilatório para a manutenção da vida, uma vez
que precisa suportar a desconexão da máscara por alguns períodos de tempo. Nesses
casos, o paciente deve apresentar um nível de consciência bom (alerta), cooperativo
e apresentar uma tosse eficaz para que tanto a segurança quanto a permeabilidade da
via aérea sejam mantidas.
Existem vários tipos de interfaces (máscaras) que podem ser utilizadas na VNI.
Os principais modos ventilatórios utilizados na VNI são: pressão contínua na via
aérea (CPAP), pressão de suporte (PS), pressão controlada (PC) e ventilação assistida
proporcional (PAV) associadas a pressão positiva ao final da expiração (PEEP).
A VNI é utilizada no tratamento da agudização da DPOC, na insuficiência respiratória
hipoxêmica, edema pulmonar cardiogênico e no desmame da ventilação mecânica. Suas
contraindicações são em pacientes com choque, síndrome coronária aguda, arritmias
graves, redução do nível de consciência e distensão abdominal (SCHETTINO, 2012,
p. 261).
Ventilação mecânica invasiva
A ventilação mecânica invasiva (VMI) tem como objetivo melhorar ou proporcionar a

oxigenção e ventilação apropriadaa; diminuir o trabalho respiratório, permitindo um
62
descanso da musculatura respiratória e diminuir a fadiga e o trabalho do metabolismo

anaeróbico; manter as vias aéreas protegidas; garantir a estabilidade do sistema
respiratório, por meio da diminuição do gasto de energia em casos de instabilidade
hemodinâmica grave além de possibilitar um maior conforto ao paciente.
Sua principal indicação são os casos de insufiência respiratória aguda, hipoxêmica ou

hipercápnica. Nesses casos, deve ser avaliada a necessidade de intubação orotraqueal
para iniciar a VMI. Para tanto, alguns aspetos devem ser observados:
» PAS<90 mmHg;
» PAD<60 mmHg;
» redução de PAS>40 mmHg;
» alteração do nível consciência;
» vômitos;
» intolerância a VNI.
Ainda, quando o paciente apresenta um rebaixamento do nível de consciência também

é indicativo de intubação orotraqueal para o início de VMI.
Para tanto, o ventilador mecânico pode ser regulado por diferentes modos ventilatórios.
No entanto, existem alguns parâmetros que são universais e precisam ser ajustados em
todos os modos ventilatórios, como a fração inspirada de oxigênio (FiO2), a PEEP e a
sensibilidade do aparelho a fluxo ou a pressão. Entre os modos ventilatórios podemos
apontar: ventilação controlada a volume, pressão de suporte, ventilação mandatória
intermitente sincronizada e pressão contínua em vias aéreas. Nesse sentido, a escolha de
cada modo ventilatório deve ser realizada de acordo com doença que levou o paciente
a necessitar do uso de VMI (SCHETTINO, 2012, p. 238).
Sugiro que assistam o vídeo do Prof. Daniel Lago Borges sobre a avaliação da
função respiratória em pacientes críticos:
https://www.youtube.com/watch?v=yrUQ4h7Lig0.
63
CAPÍTULO 4
Avaliação do Sistema Nervoso Central
Grande parte dos pacientes neurológicos críticos que estão internados em UTIs
apresentam duas características: alteração do nível de consciência e do exame neurológico
e melhora ou piora da doença que determina as modificações na condição neurológica
apresentada. Assim, a avaliação do sistema nervoso central (SNC), ou seja, do estado
neurológico do paciente na UTI é muito importante, pois, por meio dessa avaliação é
possível detectar qualquer alteração hemodinâmica ou neurológica, com o objetivo de
prevenir ou diagnosticar condições que possam provocar lesões cerebrais secundárias ou
até mesmo agravar alguma lesão já existente. Deve ser realizada de maneira cuidadosa e
criteriosa, uma vez que auxilia na tomada de decisão de uma conduta terapêutica ou de
intervenção para que possa ser assertiva e modifique de maneira positiva o desfecho final
da doença. Em relação ao ponto de vista fisiopatológico, as lesões encefálicas podem ser
classificadas em lesão cerebral primária ou secundária. A lesão cerebral primária está
diretamente relacionada com a lesão que deu início ao dano neuronal e é considerada
irreversível. Já a lesão cerebral secundária está relacionada com o comprometimento
do metabolismo cerebral provocando isquemia e hipóxia tecidual, uma vez que,
ocorre de maneira frequente. Está relacionada com o desequilíbrio entre a oferta e
o consumo cerebral de oxigênio. Essas alterações decorrentes de lesões primárias ou
secundárias podem ser de natureza sistêmica (febre, hipotensão, hipoxemia e anemia)
ou intracranianos (hipertensão intracraniana, crises convulsivas, edema cerebral,
disfunção mitocondrial, excitotoxicidade além de outros). É importante ressaltar que
um dos principais cuidados com o paciente neurológico crítico está relacionado à
prevenção de lesões secundárias no SNC que predizem maior morbidade e mortalidade
nessa população.
Dessa maneira, uma monitorização neurofisiológica é realizada com base no pressuposto

que a função normal e a capacidade de compensação dos processos fisiopatológicos
desapareçam antes que a lesão estrutural seja instalada. A compensação adequada de
uma lesão secundária possibilita a manutenção das estruturas do SNC e permite que
ocorra uma recuperação funcional. De acordo com o processo de monitorização a
ser utilizado e ao processo fisiopatológico envolvidos nas alterações funcionais do
SNC, existe um tempo de janela terapêutica que pode variar de poucos minutos até
algumas horas. Nos casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) por exemplo, a janela
terapêutica é de algumas horas.
64
Nesse sentido, de acordo com o panorama descrito, a avaliação do SNC é primordial

na UTI. Falaremos nesse capítulo sobre exame neurológico, avaliação do nível de
consciência, avaliação pupilar, avaliação da pressão intracraniana e avaliação da força
muscular.
Exame neurológico
O exame físico é uma excelente ferramenta, pois sua realização não necessita da
utilização de equipamentos complexos e pode ser repetida conforme a necessidade de
avaliação da evolução do paciente. Essa avaliação deve ser direcionada para estruturas
neurológicas que se encontram em risco associadas a uma avaliação global, realizada
por meio da Escala de coma de Glasgow, que aprofundaremos a seguir; a resposta
motora a estímulos verbais e dolorosos; avaliação dos reflexos do tronco cerebral e; a
avalição da função motora por meio da força muscular.
Porém, a realização do exame neurológico no ambiente da UTI apresenta algumas

limitações. Os pacientes internados comumente se encontram em situações clínicas
que limitam a realização de um exame neurológico de qualidade, ou seja, fidedigno
ao seu estado clínico, além de ser realizado de maneira descontinuada, por vários
profissionais, podendo apresentar resultados variáveis.
Schettino et al. citam um exemplo de como seria essa situação:
Um exemplo dessa situação seria a súbita identificação de sinais de herniação

transtentorial (bradicardia/hipertensão e anisocoria) em paciente entubado,
sedado e usando bloqueadores neuromusculares, no qual todas as fases
das manifestações clínicas iniciais da hipertensão intracraniana (cefaleia,
vômitos, hemiparesia e progressão para coma) não foram percebidas pela
condição necessária de suporte aplicada ao paciente. Por isso, sempre que
possível, recomenda-se a redução ou suspensão diária da sedação aplicada
para realização de avaliação neurológica mais fidedigna, além de permitir
a redução nos dias de ventilação mecânica e de internação na unidade
No entanto, mesmo com essas limitações de aplicabilidade, é a maneira mais tradicional

de monitorização neurológica. Na tabela 8 vamos apontar os parâmetros que dever
ser avaliados no exame físico de um paciente neurológico crítico internado em um
ambiente de UTI, que pode ser modificado de acordo com as necessidades individuais
de cada paciente (Tabela 8).
65
Tabela 8. Avaliação das funções do tronco cerebral.
Reflexo Aferência Eferência Fatores de confusão

Bloqueio neuromuscular prolongado pode determinar
Reflexo fotomotor II III
sua ausência
Às vezes, o único reflexo que diferencia a síndrome de

Oculocefálico VIII III, IV
locked-in de morte encefálica
Reflexo corneano V VII
Nauseoso IX IX, X Difícil avaliação em pacientes intubados
Tosse X X, vias cervicais Melhor avaliado por aspiração traqueal
Fonte: Schettino et al. (2012, p. 854).
Avaliação do nível de consciência

O nível de consciência é comumente avaliado, uma vez que a alteração do nível de
consciência precede alterações nos sinais vitais e diversas alterações neurológicas.
Essa avaliação é de suma importância para o manejo fisioterapêutico de pacientes críticos
internados na UTI. Podemos dizer que o paciente apresenta o nível de consciência e o
conteúdo da consciência. O nível de consciência está relacionado aos graus de vigília
do paciente e o conteúdo da consciência, à organização das informações contidas no
córtex cerebral, ou seja, se o paciente se apresenta orientado ou confuso.
Em relação aos graus de vigília:
» Desperto: paciente com olhos abertos, atento ao ambiente.
» Sonolento: paciente com olhos fechados e desperta com estímulos verbais.
» Torpor: paciente com olhos fechados e desperta somente com estímulos

vigorosos, como estímulos de dor.
» Coma: paciente não desperta, uma vez que a diminuição do nível de vigília
está em seu estado mais grave.
Para realizar essa avaliação, existem diferentes escalas que podem ser utilizadas.
Vamos apontar aqui a escala de coma de Glasgow original, atualizada e modificada e
as escalas de sedação de Ramsay e de RASS (PRESTO; PRESTO, 2007, p. 83).
A Escala de coma de Glasgow é utilizada para realizar essa avaliação, baseada em três
critérios: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora. Foi desenvolvida em 1974
e apresenta três itens com seus respectivos escores: quanto maior a pontuação, melhor
66
o nível de consciência do paciente. A pontuação total mais alta possível é de 15 pontos,

relata que o paciente apresenta uma responsividade máxima, ou seja, estado normal
de consciência. Já a pontuação mais baixa é de 3 pontos, responsividade mínima, ou
seja, estado de coma profundo. A pontuação abaixo de 8 indica que o paciente está em
coma (Tabela 9) (SCHETTINO et al., 2012, p. 55).
Tabela 9. Escala de coma de Glasgow.
Parâmetro Resposta Pontuação

Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
Abertura ocular
A dor 2
Nenhuma 1
Obedece a comandos 5
Confuso 4
Resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Obedece a comandos 6
Localiza a dor 5
Retirada a dor 4
Resposta motora
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descerebração) 2
Nenhuma 1
A escala de coma de Glasgow modificada foi desenvolvida para avaliar o nível de

consciência em pacientes intubados (Tabela 10).
Tabela 10. Escala de coma de Glasgow modificada.

Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
Abertura ocular
A dor 2
Nenhuma 1
Espontânea, forte 4
Espontânea, fraca 3
Tosse
Na aspiração 2
Nenhuma 1
67
Obedece a comando 5
Movimentos propositais 4
Procedimentos de
Flexão não proposital 3
enfermagem
Extensão não proposital 2
Nenhuma 1
Obedece a comando 5
Espontânea (intubado) 4
Respiração Trigger no modo A/C 3
Brigando com ventilador 2
Sem esforço ventilatório 1
Essa escala foi atualizada em 2018 e foram incluídos o critério “não testável” e a
avaliação da reatividade pupilar (Tabela 11). Nesse caso, a pontuação da reatividade
pupilar é subtraída da pontuação final (BRENNAM et al., 2018). Assim: Pontuação
final = Abertura ocular (1 a 4) + Resposta verbal (1 a 5) + Resposta motora 1 a
6) – Reatividade pupilar (0 a 2).
Tabela 11. Escala de coma de Glasgow com avaliação pupilar.

Espontâneo 4
Ao comando verbal 3
Abertura ocular Pressão de abertura dos olhos 2
Nenhuma 1
NT NT
Orientado e conversando 5
Desorientado 4
Palavras 3
Resposta verbal
Sons 2
Nenhuma 1
NT NT
Ao comando 6
Localiza a dor 5
Flexão normal 4
Resposta motora Flexão anormal 3
Extensão 2
Nenhuma 1
NT NT
68

Após realizar a Escala de Coma de Glasgow analisar a reação pupilar
Avaliação pupilar (P)

Inexistente Nenhuma pupila reage ao estímulo de luz 0
Parcial Apenas uma pupila reage ao estímulo de luz 2
Completa As duas pupilas reagem ao estímulo de luz 1
Pontuação mínima = 01 Pontuação máxima = 15

Fonte: Brennam et al. (2018).
Ainda, de acordo com Schettino et al. (2012), a escala de Glasgow apresenta algumas
limitações:
• pacientes com prévia deficiência visual, auditiva ou motora;
• trauma ou inchaço ocular;
• pacientes entubados ou traqueostomizados;
• pacientes com imobilização em extremidades;
• pacientes em sedação contínua;
• politraumatizados.
A escala de Ramsay é a mais utilizada para classificar o nível de sedação com escores que
variam de 1 a 6 para graduação da ansiedade, agitação e até mesmo coma irresponsivo.
Foi desenvolvido por Ramsay em 1974 e apresenta definições simples e intuitivas
que permitem a facilidade de aplicação na beira do leito de maneira rápida, além de
apresentar sensibilidade e especificidade. Ela é considerada padrão de referência para
avaliar a sedação (Tabela 12) (MENDES et al., 2008).
Tabela 12. Escala de Ramsay.
Grau 1 Acordado, ansioso, agitado, inquieto
Grau 2 Acordado, cooperativo, orientado, tranquilo
Grau 3 Sonolento, respondendo aos comandos
Grau 4 Dormindo, respondendo rapidamente a estímulo glabelar ou sonoro
Grau 5 Dormindo, respondendo lentamente a estímulo glabelar ou sonoro
Grau 6 Sem resposta a qualquer estímulo
69
A Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) também é amplamente utilizada para

avaliar o nível de sedação e agitação de pacientes críticos internados na UTI. Essa escala
foi desenvolvida por uma equipe multidisciplinar com profissionais especializados
no cuidado intensivo. A RASS é uma escala que apresenta uma pontuação total de 10
pontos, com quatro níveis para avaliar ansiedade ou agitação, um nível para avaliar o
estado de calma e alerta e cinco níveis para avaliar a sedação (Tabela 13) (SESSLER et
al., 2002). A pontuação zero demonstra que o paciente está alerta, sem nenhum grau
aparente de agitação ou sedação. Pontuações <0 indicam que o paciente apresenta
algum grau de sedação e pontuações >0 apontam que o paciente apresenta algum grau
de agitação.
Tabela 13. Escala de RASS.
Pontuação Termos Descrição

+4 Combativo Francamente combativo, violento, levando a perigo imediato da equipe de saúde
+3 Muito agitado Agressivo, pode puxar tubos e cateteres
Movimentos não intencionais frequentes, briga com o respirador (se

+2 Agitado
estiver em ventilação mecânica)
+1 Inquieto Ansioso, inquieto, mas não agressivo
0 Alerta e calmo
Não completamente alerta, mas mantém olhos abertos e contato ocular

-1 Torporoso
ao estímulo verbal por > 10seg
Acorda rapidamente e mantem contato ocular ao estímulo verbal por <
-2 Sedado leve
10seg
Movimento ou abertura dos olhos, mas sem contato ocular com o
-3 Sedado moderado
examinador
Sedado Sem resposta ao estímulo verbal, mas tem movimentos ou abertura ocular
-4
profundamente ao estímulo tátil/físico
-5 Coma Sem resposta aos estímulos verbais ou exame físico
Fonte: Sessler et al. (2002).
Para que possam compreender melhor a avaliação do nível de consciência e

sedação, sugiro que assistam os seguintes vídeos:
Escala de coma de Glasgow com avaliação pupilar: https://www.youtube.com/

watch?v=Q-TKeuwyjck.
Escala de RASS: https://www.youtube.com/watch?v=5aXd_H4-q7g.
Escala de Ramsay: https://www.youtube.com/watch?v=RTiEDs8Gz7U.
70
Avaliação pupilar
A avaliação pupilar é composta pela observação do tamanho, simetria e reatividade das
pupilas a luz. No geral, a pupila tem formato circular, é centrada e com diâmetro entre 2
e 4 milímetros. É importante lembrar que o diâmetro pupilar é resultante do equilíbrio
entre o funcionamento dos dois sistemas autônomos, simpático e parassimpático.
Os pacientes no estado de coma comumente apresentam alterações pupilares decorrentes
de lesões hemisféricas. De acordo com a avaliação pupilar, podemos encontrar algumas
irregularidades (Figura 20) (PORTO, 2008, p. 462):
» discoria: irregularidade do contorno pupilar;
» midríase: aumento do diâmetro pupilar;
» miose: redução do diâmetro pupilar;
» isocoria: igualdade entre os diâmetros pupilares;
» anisocoria: desigualdade entre os diâmetros pupilares.
O exame da pupila é realizado por meio de um feixe luminoso emitido por uma
lanterna de bolso e pela convergência ocular. O terapeuta posiciona o feixe de luz em
uma pupila e observa a resposta em ambos os lados. A contração da pupila na qual
o feixe de luz foi projetado é denominado reflexo fotomotor direto e a contração da
pupila contralateral (oposta) ao estímulo é denominada reflexo fotomotor consensual.
Quando se aproxima dos olhos um objeto e as pupilas se contraem normalmente, é
denominado reflexo da acomodação.
Figura 24. Formas das pupilas.
D E D E
Pupilas normais Anisocoria com miose à direita

(circulares, centradas e
diâmetros normais)
D E D E
Isocoria e midríase Discoria à esquerda

bilateral
Fonte: Porto (2008, p. 462).
71
Os reflexos pupilares podem se apresentar normais, reduzidos ou abolidos.

Dessa maneira, quando o paciente apresenta alguma lesão unilateral do nervo oculomotor,
a pupila apresenta uma midríase homolateral (de predomínio do simpático) e não
responde a nenhum estímulo, denominada midríase paralítica. Nesse caso, a pupila
contralateral permanece sem alterações. Em lesões bilaterais da via aferente, tanto
os reflexos fotomotor direto ou consensual encontram-se abolidos, mas o reflexo de
acomodação está preservado (PORTO, 2008, p. 462).
Ainda, alguns autores apontam, em relação ao tamanho das pupilas, que as de tamanho
médio e fixas, nas quais são identificadas uma pequena dilatação e constrição rítmica
apontam lesões ao nível do mesencéfalo. Já pupilas que apresentam um formato de
puntiforme estão associadas a lesões ao nível da ponte ou em pacientes que fazem
o uso de algumas medicações oculares. Por fim, uma pupila dilatada e fixa, em uma
anisocoria, geralmente está relacionada a uma lesão do terceiro par de nervos ópticos.
Avaliação da função motora

Pacientes críticos internados em uma UTI estão expostos a inatividade e modificações na
função muscular que podem se relacionar com desfechos clínicos importantes e levar a
morte. Dessa maneira, reconhecer precocemente as alterações musculares é de extrema
importância para a tomada de decisão tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.
Nesse sentido, a avaliação da força muscular tem como objetivo analisar a capacidade
que o músculo apresenta de desenvolver uma tensão diante de uma resistência.
Além disso, na UTI a realização dessa mensuração da força muscular auxilia no diagnóstico
de fraqueza adquirida na UTI, direciona a elaboração de condutas fisioterapêuticas de
mobilização precoce, bem como é capaz de quantificar a evolução frente a determinadas
intervenções. Podemos observar, na figura abaixo, o teste de força manual realizado
em um paciente no leito de UTI na posição deitada (Figura 25).
Figura 25. Teste muscular manual realizado com o paciente deitado. (A) Grau 0, (B) Grau I/II, (C) Grau III, (D) Grau IV/V.
A B
72
A B AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE CRÍTICO | Unidade I
C D
Fonte: Martinez e Alves (2017, p. 55).
Para a avaliação da força muscular é amplamente recomendado realizar o diagnóstico

clínico de fraqueza muscular adquirida na UTI pelo escore manual de força muscular
descrito pelo Medical Research Council (MRC) (Tabela 14).
Tabela 14. Pontuação do MRC em pacientes críticos.
Movimentos avaliados Graus de força Descrição

Abdução de ombro 0 Nenhuma contração visível
Flexão de cotovelo 1 Esboço de contração
Extensão de punho 2 Sem movimentos contra a gravidade
Flexão de quadril 3 Movimento ativo contra a gravidade
Extensão de joelho 4 Movimento ativo contra a resistência
Dorsiflexão de tornozelo 5 Movimento vence a máxima resistência
Fonte: Martinez e Alves (2017, p. 56, adaptado de PARRY et al., 2015).
A MRC pode apresentar pontuações que variam de 0, quando não há uma contração
visível, até 5, quando a força muscular vence a resistência máxima, ou seja, movimento
muscular normal. Nesse caso, são avaliados seis grupos musculares, bilateralmente
(totalizando doze grupos musculares). A pontuação total se encontra ente 0 e 60 pontos.
Uma pontuação menor que 48 indica uma fraqueza muscular adquirida na UTI e está
relacionada a desfechos negativos.
Existe uma dificuldade em pontuar os graus de força 4 e 5, em relação ao grupo

muscular avaliado, posição e características do paciente. Além disso, para que o teste
possa ser realizado, o paciente precisa apresentar um nível mínimo de cooperação,
respondendo a alguns comandos como: abrir e fechar os olhos, movimentar a cabeça,
levantar as sobrancelhas, abrir a boca e colocar a língua para fora. É recomendado
que os pacientes realizem pelo menos três dos comandos descritos acima para serem
capazes de fazer o MRC (MARTINEZ; ALVES, 2017, p. 56, 57).
73
Dinamometria
Para mensurar a força muscular de maneira mais objetiva, podem ser utilizados os
dinamômetros, pois esses equipamentos quantificam a força por meio de uma variável
numérica. Em pacientes internados na UTI, os dinamômetros que são comumente
utilizados são o handheld e o dinamômetro de preensão palmar (handgrip). É um método
sensível para identificar alterações de força ao longo do tempo e apresenta valores de
referência para os dois tipos.
Handheld
Existem dois tipos de métodos na UTI para a utilização do dinamômetro handheld.

No método make a test, o paciente precisa realizar uma contração isométrica máxima
enquanto o terapeuta posiciona e segura o dinamômetro de maneira fixa. Já no método
brake, o paciente também precisa realizar um esforço máximo, no entanto deve fazer
uma força muscular excêntrica. Durante o teste, o terapeuta solicita uma contração
máxima, enquanto realiza uma resistência com o dinamômetro posicionado. Para esse
procedimento, é importante observar a posição inicial do paciente, o movimento e o
ponto da posição articular (Figura 26) (MARTINEZ; ALVES, 2017, p. 58).
Figura 26. Teste muscular manual realizado com o dinamômetro handheld.
Dinamometria de preensão manual (Handgrip)
Esse método é mais sensível para identificar a fraqueza muscular bem como para avaliar
a progressão da reabilitação da força muscular (Figura 27). É um método de fácil e
rápida aplicabilidade. Já está bem demonstrado na literatura que a força de preensão
manual está diretamente relacionada à força muscular global e à capacidade física.
74
Em pacientes internados na UTI, foi estimado um ponto de corte de uma força de

preensão palmar menor que 7 quilogramas de força (Kgf) para mulheres, e, para
homens, menor que 11 Kgf, que associado ao MRC menor que 48 são indicativos de
maior duração do paciente na ventilação mecânica, bem como aumento do tempo
de internação e maior nível de mortalidade. Devem ser observados alguns aspectos
durante a realização do teste, como, por exemplo, a padronização das posições testadas,
posicionamento do membro e do ângulo articular do ombro, cotovelo e punho testados,
bem como o tempo de contração e o comando verbal oferecido durante o teste.
Figura 27. Teste de força de preensão palmar por meio do dinamômetro handgrip.
Monitorização neurológica invasiva

Um parâmetro essencial para ser avaliado em pacientes críticos internados na UTI é a
alteração da pressão intracraniana (PIC). A PIC é definida como a pressão exercida na
superfície interna da caixa craniana, pelo conteúdo que existe nesse local. Esse conteúdo
é composto pelo volume do parênquima encefálico (80%), pelo volume sanguíneo
cerebral (10%) e pelo volume de líquor (10%). A elevação ou o aumento de qualquer
um desses componentes pode acarretar uma hipertensão intracraniana (HIC) e levar
a uma morte neuronal por isquemia se não houver nenhuma intervenção.
A PIC em níveis normais é pulsátil e oscila de acordo com os ciclos cardíaco e respiratório.
O valor normal da PIC é <10 mmHg, da pressão carotídea é 90 mmHg, da pressão
arteriolar é 60 mmHg, e da pressão jugular é de 3 mmHg. A pressão de perfusão cerebral
(PPC) refere-se à pressão carotídea menos a PIC.
75
O aumento da PIC pode acontecer devido à presença de tumores, hematomas ou edema

encefálico, por hidrocefalias, onde ocorre um aumento da quantidade de líquor, ou
vascular, relacionada a hiperemia (SCHETTINO et al., 2012, p. 839).
Sugiro que assistam o vídeo do Prof. Daniel Lago Borges sobre a avaliação da
função neuromioarticular, que engloba os aspectos da avaliação do SNC e também
a avaliação do tônus muscular em pacientes críticos:
https://www.youtube.com/watch?v=ZT08vLwYYG0.
Quantificação dos parâmetros avaliativos

Nesse momento, vamos quantificar os parâmetros avaliativos, ou seja, vamos apontar
um recurso da monitorização neurológica intensiva como o eletroencefalograma que
será associado à avaliação neurológica funcional que apontamos no capítulo anterior.
Já é sabido que apenas um recurso não é capaz de responder todas as questões relacionadas
a determinado paciente. Como estamos demonstrando, é necessário utilizar uma
integração de métodos de monitorização que avaliem a perfusão cerebral, a função
neurológica, a PIC, aspectos respiratórios e hemodinâmicos, que possibilitem assim
uma avaliação mais confiável da condição clínica de cada paciente.
76
QUANTIFICAÇÃO
DOS PARÂMETROS UNIDADE II
AVALIATIVOS
CAPÍTULO 1
Eletroencefalograma
Definição e conceito
Hans Berger realizou o primeiro registro de um sinal de encefalografia em um ser
humano, em 1929. O eletroencefalograma (EEG) é a mensuração da atividade elétrica
através da superfície do crânio possibilitando a visualização da atividade generalizada
do córtex cerebral. Os registros elétricos na superfície externa da caixa craniana
apontam que existe uma atividade elétrica contínua no encéfalo. As características da
intensidade e os padrões da atividade são demonstrados pelos níveis de excitação em
diversas regiões do SNC que são resultado de diferentes condições, como, por exemplo,
sono e vigília, bem como situações patológicas, como nos casos de doenças encefálicas,
como epilepsias e psicoses. Dessa maneira, o registro da modulação desses potenciais
elétricos é denominado EEG (GUYTON, 2011, p. 763).
O registro do EEG é simples, realizado por meio de um método não invasivo e indolor.
Os eletrodos são fios condutores acoplados ao escalpo e possuem um adesivo condutor
de uma conexão de baixa resistência. Assim, vários eletrodos são fixados em pontos
específicos da cabeça (posições padronizadas) e são conectados a amplificadores e
aparelhos para registro. Alterações na voltagem, ou seja, dezenas de microvolts de
amplitude, são mensuradas pelos pares de eletrodos em diferentes regiões encefálicas.
Dessa maneira, um registro de EEG é composto por um conjunto de vários traçados
irregulares que ocorrem simultaneamente, apontando as alterações da voltagem entre
os pares de eletrodos (BEAR, 2017, p. 648).
Um traçado de EEG mensura a voltagem produzida pelas correntes que acontecem

durante a excitação sináptica dos dendritos de vários neurônios piramidais no córtex
cerebral. O registro dos potenciais elétricos excitatórios e inibitórios pós-sinápticos
gerados na camada piramidal do córtex cerebral constituem o sinal do EEG. Entretanto,
o sinal penetra diversas camadas de tecido não neural, como as meninges, fluidos,
77
Unidade II | QUANTIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS AVALIATIVOS
ossos do crânio e as camadas da pele para que possam atingir os eletrodos (Figura 28).
Assim, o sinal elétrico de um neurônio isolado não pode ser visualizado, uma vez que
é preciso que ocorra a ativação conjunta de milhares de neurônios subjacentes para
que o sinal de EEG gerado seja de um tamanho relativamente grande para que então
possa ser visto. Assim, a amplitude do sinal do EEG depende da sincronia da atividade
neuronal subjacente. Desse modo, quando um conjunto de neurônios são excitados de
maneira simultânea, os pequenos sinais são somados para promover um grande sinal
na superfície. Bear explica a figura abaixo da seguinte maneira:
Neste caso, a sinapse ativa está na parte superior do dendrito. Quando o
axônio aferente dispara, o terminal pré-sináptico libera glutamato, o qual abre
canais de cátions. A corrente positiva flui para dentro do dendrito, deixando
uma leve negatividade no líquido extracelular. A corrente difunde-se pelo
dendrito e escapa de suas partes mais profundas, deixando o líquido levemente
positivo naqueles locais. O eletrodo do EEG (que forma um par com um
segundo eletrodo, localizado a uma certa distância) mede esse padrão por meio
de espessas camadas de tecidos. Somente com a contribuição das pequenas
voltagens de milhares de células é que o sinal pode ser suficientemente
intenso para ser detectado na superfície do escalpo. (Observe que, por
convenção, nos registros de EEG, plotam-se para cima os sinais de valor
negativo) (BEAR, 2017, p. 648).
Figura 28. Geração de campos elétricos muito pequenos por correntes sinápticas em células piramidais.
Amplificador do EEG
Eletrodo do EEG
Escalpo
Crânio
Dura-máter
Aracnoide
Espaço
subaracnóideo
Pia-máter
Sinapse ativa
Axônio aferente
Axônio
aferente
Fonte: Bear (2017, p. 648).
78
QUANTIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS AVALIATIVOS | Unidade II
Nesse sentido, um canal de EEG refere a atividade funcional do córtex exatamente

abaixo do eletrodo, por isso a necessidade de monitorização de múltiplos canais.
Ainda, locais com pequenas lesões, como, por exemplo, um infarto lacunar ou alterações
subcorticais podem não ser identificadas ou detectadas pelo EEG. Da mesma forma
que no eletrocardiograma, os canais de leitura, ou seja, os eletrodos são posicionados
de maneira padronizada para que o exame possa ser comparado tanto entre pacientes,
quanto para mensurar a evolução do quadro clínico do paciente individualmente.
As posições padrão para a colocação dos eletrodo do EEG são: aurícula (A), central
(C), vétex (Cz), frontal (F), fronto-polar (Fp), occipital (O), parietal (P) e temporal
(T). Os cabos de cada par de eletrodos são conectados aos amplificadores, de modo
que cada um desses eletrodos verifica e registra a mensuração das diferenças entre as
voltagens dos dois pontos no couro cabeludo. Esses registros são armazenados em um
computador para a posterior visualização e análise (Figura 29) (SCHETTINO et al.,
2012, p. 839, BEAR, 2017, p. 648).
O número de canais utilizados no EEG pode ser variável, uma vez que, para a detecção
de crises de epilepsia são utilizados entre 16 e 21 canais; já para identificar o padrão
de surto-supressão em situações de coma barbitúrico, apenas dois eletrodos são
necessários.
Figura 29. Posições padrão para colocação dos eletrodos para o EEG.
Cz
Direita
Amplificador
C3 A2
F3 P3
Fp1 F8 T4
T3 T6
F7 T5 O1
Fp2 F4 C4 P4 O2
50 µV
Cz
Fp1 F3 C3 P3 O1
F7 1s
T3 T5
A1
Esquerda
Fonte: Bear (2017, p. 648).
Ondas cerebrais
As ondas elétricas do EEG são observadas em relação a frequência (Hertz ou ciclos/
segundo) e amplitude, que está relacionada à voltagem, como demonstrado na figura
25. No entanto, essas ondas cerebrais sofrem grandes influências do comportamento,
como, por exemplo, dos níveis de atenção, estados de sono ou vigília e também
79
de diferentes doenças, crises epiléticas ou estado de coma. As ondas cerebrais

são dependentes do nível de atividade em determinadas áreas corticais, por isso,
podem ser influenciadas por determinadas condições. O encéfalo produz ritmos de
ondas cerebrais que podem variar entre muito lentas, cerca de 0,05 Hz, até muito
rápidas, de aproximadamente 500 Hz ou até mais. Dessa maneira, de acordo com as
frequências das ondas cerebrais, elas são classificadas por uma letra grega e apresentam
algumas características (Figura 30) (SCHETTINO et al., 2012, p. 854, BEAR, 2017,
p. 650):
» Ondas delta: são ondas lentas, com frequência <4 Hz, apresentam grande
amplitude e são características do estado de sono profundo, anestesia,
de diversos estados patológicos como isquemia, intoxicações exógenas e
alterações metabólicas de alta gravidade.
» Ondas teta: apresentam uma frequência entre 4 e 8 Hz e ocorrem nas

mesmas situações das ondas delta. Ocorrem também em situações de
estresse emocional em adultos, especialmente em casos de desapontamento
e frustração, bem como em distúrbios cerebrais degenerativos.
» Ondas alfa: apresentam uma frequência entre 8 e 13 Hz e são detectadas

principalmente na região occipital no paciente alerta com os olhos fechados,
mas também são identificadas em pacientes com anestesia superficial ou
em estado comatoso. Em adultos que não apresentam nenhuma doença, as
ondas alfa são encontradas no EEG quando estão acordados e calmos, com
a atividade cerebral em repouso.
» Ondas beta: apresentam uma frequência entre 13 e 30 Hz e são identificadas em

pacientes com sedação leve (por meio de benzodiazepínicos ou barbitúricos)
e em sujeitos concentrados ou em um tipo de atividade mental específica.
São encontradas principalmente nas regiões parietal e frontal durante a
ativação específica dessas regiões.
» Ondas gama: são ondas relativamente rápidas, apresentam uma frequência

entre 30 e 90 Hz e identificam que o córtex está ativado ou em estado de
alerta.
Em casos de anestesia profunda, isquemia e algumas situações patológicas, ocorre o

desaparecimento de ondas alfa e beta, ocorrendo predominantemente ondas delta e
teta, que são mais lentas.
80
Figura 30. Tipos de ondas elétricas no EEG normal.
Delta
Teta
Alfa
Beta
1s
Podemos observar na figura 31, o registro de um EEG normal. O exame foi realizado
em um sujeito acordado e quieto. Os primeiros registros, ou seja, nos primeiros
segundos podemos observar uma atividade alfa normal, com frequências entre 8 e 13
Hz, apresentando maior amplitude nas áreas occipitais. Podemos observar também que,
na metade do registro, o sujeito abriu os olhos, fato apontado pelos grandes artefatos
de piscadela no traçado de cima, indicado pelas setas e pela supressão das ondas alfa
(Figura 31).
Figura 31. Tipos de ondas elétricas no EEG.
Tempo (s) Artefatos da piscadela
1 2 3 4 5 6 7 8 9
50 µV
Posições dos
eletrodos Ondas alfa Ondas beta
Fonte: Bear (2017, p. 651).
Como falamos um pouco no começo do capítulo, a descarga elétrica de um único

neurônio ou uma única fibra nervosa no SNC não pode ser mensurada na superfície
do couro cabeludo. Para que essa mensuração possa acontecer, milhares ou milhões
81
de neurônios devem disparar sincronicamente, uma vez que, somente assim ocorre a
soma dos potenciais de cada neurônio individual, resultando no sinal suficiente para
ser captado por meio do EEG. Assim, a intensidade das ondas que são registradas
pelo EEG é determinada pelo disparo síncrono de vários neurônios e não pelo nível
total de atividade elétrica encefálica. Além disso, fortes sinais neurais que não foram
sincronizados são anulados no registro das ondas cerebrais devido à oposição das suas
polaridades. Quando o sujeito está com os olhos fechados, são detectadas ondas alfa,
com uma descarga elétrica de maneira sincronizada de diversos neurônios e frequência
aproximada de 12 Hz. Entretanto, quando o sujeito abre os olhos, ocorre um aumento
da atividade neural, diminuindo a sincronização (ou seja, a dessincronização aumenta)
e anulando as ondas cerebrais (Figura 32).
Figura 32. Substituição das ondas alfa pelas ondas beta assincrônicas de baixa voltagem quando os olhos estão abertos.
Olhos abertos Olhos fechados
Fonte: Guyton (2011, p. 764).
Interpretação do EEG
Ainda existe uma grande dificuldade em relação à interpretação do EEG pela equipe
multidisciplinar no ambiente de terapia intensiva, gerando uma dependência dos
especialistas para analisar e interpretar os resultados. Atualmente, vêm surgindo
formas mais simplificadas de interpretação baseadas em interfaces mais fáceis de
visualizar por meio da encefalografia quantitativa, que transforma os sinais do EEG
em medidas de frequência e de amplitude relacionadas ao tempo. Esses resultados
podem ser expressos no formato de gráficos de tendência ou de barras, contendo os
valores em porcentagem do aparecimento das ondas captadas, bem como sua relação,
possibilitando uma maior facilidade de compreensão. No entanto, mesmo que a equipe
consiga analisar esses dados, o traçado tradicional e a consulta ao especialista devem ser
levados em consideração para a tomada de decisão terapêutica, sendo assim analisados
a presença de artefatos no traçado, bem como a validação da análise quantitativa.
Em relação à monitorização neurológica do paciente crítico, o EEG possibilita a

realização do diagnóstico de crises epilépticas, avaliação indireta do fluxo cerebral por
meio da atividade metabólica, presença de isquemias secundárias e pode ser utilizado
para indicar o prognóstico de algumas doenças específicas.
82
O EEG é utilizado na monitorização contínua e é um grande aliado no diagnóstico e

no tratamento de mal epiléptico, possibilita o diagnóstico diferencial de movimentos
involuntários, espasmos, tremores, alterações e desvios no olhar e também de posturas
patológicas (decorticação/descerebração).
Em pacientes com isquemia aguda, o EEG é capaz e detectar a redução da atividade

metabólica na região acometida, identificando uma diminuição do fluxo de sangue
no encéfalo, mesmo quando esse aspecto não foi identificado pela tomografia
computadorizada. Em outras situações patológicas como na hemorragia subaracnoidea,
a detecção de uma diminuição da porcentagem da atividade elétrica das ondas alfa
está diretamente relacionada com o aparecimento de vaso espasmo na evolução
do quadro clínico do paciente. Já no traumatismo cranioencefálico grave, as crises
epilépticas ocorrem com frequência em aproximadamente 20% dos casos. Assim o EEG
é amplamente utilizado para detectar essas crises (SCHETTINO et al., 2012, p. 856).
Índice Bispectral
O índice bispectral (BIS) é derivado da análise eletroencefalográfica e tem sido amplamente
utilizado no ambiente de terapia intensiva para monitorização de pacientes em sedação.
Esse índice é expresso por um valor numérico que pode variar entre 0 e 100, resultante
da avaliação e da análise de três aspectos de onda do EEG: o espectro, a dominância
de tempo e o alcance espectral. É realizado também por meio do posicionamento
de eletrodos na região fronto-temporal do paciente (Figura 33). Essa medida não
apresentava correlações com as escalas de sedação, no entanto, atualmente, com a
correção dos softwares, esse método é bastante utilizado no ambiente hospitalar de
terapia intensiva (Tabela 15) (SCHETTINO et al., 2012, p. 856).
Figura 33. Disposição dos eletrodos BIS na região fronto-parietal do paciente.
Fonte: De Souza Hobaika et al. (2007).
83
Tabela 15. Valores do BIS e sua correlação clínica.
Valor Correspondência clínica

80 - 100 Desperta e responde quando chamado
60 - 80 Responde a estímulo verbal vigoroso ou ao estímulo tátil moderado
40 - 60 Anestesia (baixa probabilidade de lembrança e não acorda ao estímulo verbal)
20 - 40 Hipnose profunda
0 - 20 Padrão surto-supressão ao EEG
<0 EEG sem atividade elétrica
Sugiro lerem os artigos abaixo para se aprofundarem mais no procedimento do

EEG e em suas bases fisiológicas:
DA MOTA GOMES, M. Bases fisiológicas do eletroencefalograma. Revista Brasileira

de Neurologia, v. 51, n. 1, 2015.
http://files.bvs.br/upload/S/0101-8469/2015/v51n1/a4729.pdf.
YOUNG, G. B.; MANTIA, J. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit.
In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, 2017. p. 107-116.
https://jintensivecare.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s40560-018-0310-z.
84
CAPÍTULO 2
Avaliação do Fluxo Cerebral
Fluxo sanguíneo cerebral e pressão

de perfusão cerebral
O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) foi mensurado pela primeira vez em seres humanos
por Katy e Schimdt. Segundo Schettino et al.:
Esses pesquisadores usaram as diferenças arteriojugulares de óxido nitroso

inalado e determinaram que o valor médio normal do FSC em um indivíduo
acordado, com uma PaCO2 de 40 mmHg, é de aproximadamente 53 ml/100
g de tecido cerebral/min. Nessas mesmas condições, o consumo cerebral de
oxigênio é de 3,2 ml/100 g de tecido cerebral/min (consumo cerebral de
oxigênio= FSC X diferença arteriovenosa jugular de O2).Posteriormente,
determinações globais de FSC foram feitas pelo clearance de xenônio radiativo
e determinações regionais foram obtidas pela tomografia de emissão de
pósitrons (SCHETTINO et al., 2012, p. 832).
O FSC refere-se à quantidade de sangue que atinge o tecido cerebral em uma

determinada fração de tempo. O valor normal do FSC é de 53 ml/100 g/minuto. Esse
valor é diretamente proporcional à pressão de perfusão cerebral (PPC) (relacionado
ao cálculo da PAM menos a PIC). No entanto, o cérebro tem a capacidade de regular
esse parâmetro, uma vez que altera a resistência vascular cerebral (pelo mecanismo
de dilatação e contração das artérias cerebrais) e consegue manter constante o FSC.
Esse mecanismo é chamado de autorregulação cerebral. Em sujeitos adultos, os
valores de normalidade da PPC se encontram entre 60-95 mmHg e da PIC entre
10-20 mmHg. Além disso, esse mecanismo não deixa que o valor do FSC seja
alterado dentro de um limite de PPC entre 50 e 150 mmHg. Assim, se a PPC for
mantida dentro desse limite de valor, possivelmente o FSC poderá ser mantido dentro
dos valores fisiológicos. Contudo, casos de lesão cerebral primária e secundária
podem promover uma alteração do mecanismo de autorregulação, gerando uma
baixa tolerância as variações de PAM (Figura 34) (SCHETTINO et al., 2012, p. 833;
FLORES, 2011).
85
Figura 34. Relação entre PAM e FSC = autorregulação cerebral.
PAM = 60 – 140 mmHg FSC constante
FSC (ml/100/g/min)
53
PAM
(mmHg)
50 150
O FSC é uma variável dinâmica e sofre modificações significativas relacionadas a

alguma lesão ou agressão do tecido cerebral. Essa variável pode ser determinante
da PIC, pois a redução do FSC promove uma vasodilatação elevando o volume de
sangue no cérebro, aumentando a PIC. Em contrapartida, o FSC também pode ser
modificado pela PIC, uma vez que o aumento da PIC sobre as artérias cerebrais,
promove certa dificuldade para que o sangue continue a circular, reduzindo assim
a FSC. Dessa maneira, o controle desses parâmetros é fundamental nessas situações
(FLORES, 2011).
Além disso, é por meio do FSC que o encéfalo é nutrido e recebe o oxigênio para suas
células. Outro fator também pode influenciar na mensuração do FSC, o metabolismo
cerebral. A variável relacionada com a medida do metabolismo cerebral é a taxa
metabólica cerebral de oxigênio, que está relacionada à quantidade da oferta e ao
consumo de nutrientes e oxigênio. A diferença arteriovenosa de oxigênio também é
outra variável que influencia o FSC e seu cálculo é realizado baseado na diferença entre
a quantidade de oxigênio do sangue que chega e sai do cérebro por meio das artérias
carótidas e pelo sangue que sai pela jugular. Possibilita então a avaliação da necessidade
de captação de oxigênio pelos tecidos do cérebro (FLORES, 2011).
Nesse sentido, quando houver uma redução da oferta de oxigênio ao cérebro vai ocorrer
uma hipóxia relacionada a disfunções respiratórias, ou uma isquemia, relacionada a
disfunções circulatórias que promovem uma redução do FSC. Em ambos os casos
ocorre uma elevação da taxa metabólica cerebral de oxigênio, uma vasodilatação,
aumentando o volume de sangue no cérebro e a PIC. A isquemia pode ser caracterizada
pelo resultado da diminuição do FSC abaixo das necessidades metabólicas do tecido.
86
Como apontamos, já são conhecidos os efeitos da diminuição do FSC e as consequências

provocadas no tecido nervoso. Algumas alterações do FSC podem ser toleradas, no entanto,
acarretam uma redução do nível de consciência e alterações no EEG. Podemos observar na
tabela abaixo a relação das alterações do FSC com as lesões no sistema nervoso (Tabela 16).
Tabela 16. FSC e lesão neuronal.
FSC Lesão neuronal

53 ml/100g de tecido/min Normal
<25 ml Paralisia leve, EEG lento
<18 ml Abole a atividade EEG espontânea, metabolismo anaeróbio, infarto se durar mais que 4 horas
<15 ml Abole potenciais evocados somatossensoriais, infarto se durar mais que 3,5 horas
~10 ml Influxo de K+ e Ca++, infarto se durar mais que 3 horas
~5 ml Infarto se durar mais que 30 minutos
Nesse sentido, uma diminuição da PPC promove uma elevação da PIC, que, por sua
vez, provoca um estímulo ao centro vasomotor resultando em uma elevação da PAM
com o objetivo de manter a PPC. Esse mecanismo é denominado reflexo de Cushing.
Dessa maneira, quando ocorre o aumento da PA secundária, a HIC associada a bradicardia
e modificações do padrão respiratório, denomina-se tríade de Cushing.
Outro mecanismo chamado cascata vasodilatadora também pode acontecer. Quando a
PPC é diminuída em valores críticos, <60 mmHg, ocorrerá uma isquemia tecidual
que acarretará uma acidose tecidual levando a uma vasodilatação, de acordo com o
grau de integridade do mecanismo de autorregulação. Essa vasodilatação promove a
elevação do volume de sangue no cérebro secundário à PIC. Aspectos importantes
da cascata vasodilatadora são a lesão isquêmica e a reperfusão, podendo resultar em
morte encefálica pela HIC refratária (SCHETTINO et al., 2012, p. 833).
Em pacientes com AVC, ocorre uma elevação do volume cerebral e, por consequência,
o aumento da PIC. No entanto, esse fato não ocorre pela presença do aumento da
resistência vascular cerebral (RVC), que compensa o aumento da PPC.
Variáveis determinantes do tônus vascular

Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
A pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) também pode

desencadear alterações do FSC. Os vasos cerebrais são bastante sensíveis ao PaCO2, e
87
uma elevação da PaCO2 promove um aumento do FSC. Entretanto, os efeitos do dióxido

de carbono (CO2) nos vasos intracranianos dependem do hidrogênio, como o pH.
Alguns estudos apontam que o pH pode determinar o diâmetro vascular independente
da PaCO2. Dessa maneira, na figura abaixo podemos observar algumas alterações da
PaCO2 e sua relação com os níveis do FSC (Figura 35).
Figura 35. Relação entre FSC e PaCO2.
1 mmHg na PaCO2 2-3% no FSC
PaCO2 = 25 mmHg do FSC em 40%
PaCO2 = 20 mmHg do FSC em 50%

(surgem alterações no EEG)
PaCO2 = 80-100 mmHg do FSC em 100%
As variçães de pH também desencadeiam alterações no volume sanguíneo cerebral

(VSC) e são parecidas com as alterações provocadas no FSC. Em casos normais, ou seja,
condições basais, o valor do VSC esncontra-se entre 3-4 ml/100 g de tecido. No entanto,
quando ocorre uma diminuição do PaCO2 de 1 mmHg, ocorre uma redução de cerca
de 0,05 ml/100g do VSC. O efeito da PaCO2 desencadeado no VSC é atenuado durante
a hipotensão. Em situações em que a autorregulação está preservada, a hipotensão
apresentando valores abaixo dos limites da autorregulação podem anular a resposta
do FSC a hipocapnia (SCHETTINO et al., 2012, p. 833).
Além disso, existe outro termo que está relacionado a essas condições. A reatividade
cerebral ao CO2 (RC) expressa o percentual de alteração que ocorre no FSC desencadeado
por meio da alteração da PaCO2 a cada 1 mmHg. O valor normativo em seres humanos
em condições normais é 3%. No entanto, a RC é diferente da autorregulação, sendo a
autorregulação um mecanismo adaptativo, e as variações de CO2 geram modificações
no FSC sem nenhuma compensação fisológica aparente.
Dessa maneira, como já apontamos, a manipulação da PaCO2 pode ser perigosa, uma
vez que pode promover uma redução do FSC. Essa variável também está relacionada
88
a hipoventilação ou a hiperventilação prolongada, e a FSC tende a se normalizar.

Assim, o pH intracelular volta de maneira progressiva aos níveis normais, devido ao
acúmulo ou à perda compensadora de bicarbonato, mesmo que os valores da PaCO2
estejam mantidos. Podemos citar, por exemplo: depois de um período prolongado
de hiperventilação constante, ocorre a perda compensadora de bicarbonato devido à
elevação do pH extracelular. Ocorre assim uma tendência de normalização do pH e
o FSC volta a atingir os valores de normalidade. No entanto, depois da compensação
do bicarbonato, que desencadeia uma interrupção súbita da hiperventilação se dará
o aparecimento de uma acidose respiratória relativa, seguida de uma vasodilatação
cerebral e elevação da PIC (SCHETTINO et al., 2012, p. 834).
Potássio
O mecanismo de atuação do potássio ainda não está bem compreendido, entretanto

sabe-se que ele atua como vasodilatador. Além disso, a hipóxia e episódios convulsivos
promovem elevações do potássio perivascular e do FSC.
Adenosina
A adenosina também promove um aumento do FSC. É um produto do metabolismo

da ATP e mediadora da vasodilatação no início da hipóxia tecidual, apresentando um
baixo efeito vasodilatador prolongado (SCHETTINO et al., 2012, p. 834).
Prostaglandinas
O mecanismo de ação das prostaglandinas ainda não está bem compreendido, contudo,
sabe-se que apresentam um papel modulador do FSC. Prostaglandinas E2 e prostaciclina
são vasodilatadores potentes que se encontram em níveis elevados após a hipertensão
arterial.
Óxido nítrico
O óxido nítrico é sintetizado pela L-arginina pelas enzimas óxido nítrico-sintetase

(NOS). É pequena, altamente difusível e tem uma meia vida de 6 segundos. Inicialmente
foi relatado que era um fator relaxante do endotélio e é capaz de regular o FSC.
No tecido cerebral existem três formas de NOS que diminuem a nicotinamida adenina
de nucleotídeo fosfato (NADP) como doador de elétron. As NOS do tipo I estão
localizadas nas células da glia e em neurônios próximos do sistema vascular, uma vez
que apresentam um papel essencial na regulação do FSC em relação ao metabolismo,
89
hipercapnia e isquemia. As NOS do tipo III estão localizadas no endotélio de grandes

vasos, nos astrócitos e em neurônios corticais. Podem também apresentar um papel na
transmissão neuronal e nas alterações locais do FSC (SCHETTINO et al., 2012, p. 834).
Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

Como já apontamos, o FSC também é influenciado pelo metabolismo cerebral e pode
aumentar ou diminuir em relação às necessidades metabólicas. Atividade metabólica
está relacionada com o fluxo sanguíneo, uma vez que realiza o ajuste entre a oferta
de oxigênio e a demanda. Podemos citar um exemplo: durante uma crise convulsiva,
o FSC global é aumentado e, por outro lado, quando estamos dormindo, o FSC é
reduzido. Dessa maneira, as alterações no fluxo podem estar relacionadas a alterações
de diversas variáveis que determinam o FSC.
Dessa maneira, alterações na pressão arterial de oxigênio (PaO2) podem provocar

modificações no FSC. Uma redução abaixo de 50 mmHg da PaO2 promove uma resposta
vasodilatadora e, como consequência, ocorre um aumento do FSC. De acordo com
Schettino et al.:
Valores de PaO2 abaixo de 30 mmHg produzem isquemia. Não está definido
o mecanismo envolvido nessa resposta à hipóxia, mas existem evidências
de que também esteja envolvido nesse mecanismo a ativação dos canais de
potássio sensíveis ao ATP (KATP), resultando na hiperpolarização celular,
na diminuição do influxo de cálcio e, consequentemente, no relaxamento
vascular. A influência do aumento da PaO2 (hiperóxia) no FSC é menor,
havendo uma queda de 10% no FSC quando a Pa02 atinge 200-300 mmHg
Extração de oxigênio e hemometabolismo
As quantidades de oxigênio e glicose cerebral foram mensuradas pela diferença dos

conteúdos arteriojugulares. Dessa maneira, as diferenças arteriojugulares representam
o equilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio.
O aumento da diferença arteriojugular de oxigênio ou glicose aponta para a presença

de hipoperfusão cerebral e isquemia cerebral. Por outro lado, a redução dessa diferença
indica uma hipoperfusão cerebral. No entanto, essas avaliações são globais não sendo
possível afirmar se existe hipoperfusão ou hiperperfusão regional.
Além disso, existe outra maneira de avaliação do equilíbrio entre a oferta e o consumo
de oxigênio, por meio da medida de extração cerebral de oxigênio (ECO2) que é realizada
90
pela diferença entre a SaO2 e a saturação venosa jugular de oxigênio (SjO2). Na tabela
abaixo, podemos observar a interpretação da SjO2 (Tabela 17).
Tabela 17. Possíveis interpretações da SjO2.
SjO2 Interpretação
90-100 Morte encefálica, hipotermia, malformação arteriovenosa
75-90 Hiperemia encefálica, hipercapnia, malformação arteriovenosa
60-75 Normal, não descarta isquemia focal
50-60 Aumento da extração, isquemia leve
45-60 Isquemia moderada, pode elevar o lactato
<45 Isquemia grave, pode causar lesão irreversível
Além disso, podemos encontrar situações onde a SjO2 está diminuída ou que a ECO2
esteja elevada e vice-versa. Dessa maneira, Schettino et al. explicam as consequências
dessas alterações:
SjO2 (<55%) ou ECO2 (>42%): Revela desequilíbrio entre oferta e consumo
cerebral de oxigênio. Isso pode ocorrer por aumento do metabolismo
(isquemia relativa) ou por redução do FSC (isquemia absoluta). Nunca
se deve esquecer de excluir um erro de aferição e certificar-se de que o
conteúdo arterial de oxigênio está adequado (SaO2>90% e Hb>10 g/dl).
Em geral, as causas mais frequentes de SjO2 baixa são PPC<70 mmHg ou
PaCO2 <30 mmHg.
SjO2 (>75%) ou ECO2 (<24%): A mistura entre o sangue do bulbo jugular e o

sangue extracerebral pode ser uma causa da SjO2 elevada (>75%). Contudo,
uma SjO2 aumentada associada à elevação da PIC pode ser interpretada como
hiperemia encefálica. Nesses casos, a realização do Doppler transcraniano
pode confirmar o diagnóstico de hiperemia encefálica (SCHETTINO et al.,
2012, p. 835).
Consumo de oxigênio e hemometabolismo
O fluxo cerebral médio de sangue que circula na substância cinzenta é de aproximadamente

70-90 ml/100g/min a 25 ml/100g/min. Já sabemos que esse fluxo se mantém por meio da
PPC e pela autorregulação vascular. Ambos os mecanismos são essenciais para fornecer
nutrientes como glicose e oxigênio e para manter o consumo cerebral de oxigênio.
A taxa do consumo cerebral de oxigênio (TCMO2) em um estado normal, quando
acordado é de 3,5 ml/100g/min. Antigamente, acreditava-se que o metabolismo
do cérebro era anaeróbico e a sua única fonte energética era a glicose. No entanto,
91
atualmente foi relatado que o lactato produzido pelas células da glia também pode
ser utilizado pelos neurônios como fonte de energia. Podemos citar como exemplo
de um metabolismo cerebral reduzido de modo global, os casos de traumatismo
cranioencefálico grave, nos quais o metabolismo se encontra reduzido entre 30 e 50%
com uma TCMO2 média de 1,74 ml/100g/min. Podemos observar na tabela 18, um
breve resumo das principais variáveis hemometabólicas (Tabela 18).
Tabela 18. Resumo das variáveis hemometabólicas.
Variáveis Comentário
VN = 50 ml/100g/min
FSC
Não subestimar a importância da RVC
PPC Valores <60mmHg estão associados a pior prognóstico
SaO2 VN = 98-100%
SjO2 VN = 65%
Conteúdo arterial de O2 VN = 14 ml/dl
Conteúdo jugular de O2 VN = 7,7 ml/dl
VN = 6,7 ml/dl
Diferença arteriovenosa jugular de
O2 Aumento dessa variável representa hipoperfusão relativa, enquanto a
diminuição indica hiperperfusão relativa
VN = 9,8 ml/dl
Diferença arteriovenosa jugular de
glicose Aumento dessa variável representa hipoperfusão relativa, enquanto a
VN = 26-36%
ECO2 Aumento dessa variável representa hipoperfusão relativa, enquanto a
TCMO2 VN = 3,3 ml/dl
Doppler transcraniano
O doppler transcraniano (DTC) é um método realizado por meio da emissão de
pulsação de ondas de baixa frequência com o objetivo de identificar e analisar o fluxo
de sangue do cérebro, bem como o sentido e a velocidade da circulação sanguínea nos
vasos e nas cavidades cardíacas. É um método não invasivo e possibilita o estudo da
hemodinâmica cerebral, e, assim, fornece parâmetros que auxiliam o diagnóstico e o
acompanhamento da evolução de quadros de vasoespasmo de maneira rápida e segura
sem trazer nenhum risco ao paciente neurológico crítico que se encontra no leito.
92
O primeiro registro de DTC foi realizado na década de 1980 e foi apontado como
um método poderoso para auxiliar o diagnóstico de doenças vasculares cerebrais.
Assim, é realizado o acesso aos vasos intracranianos por meio de regiões em que o
osso da calota craniana é mais fino, ou por meio dos forames naturais. No entanto,
cerca de 10% dos pacientes, especialmente do gênero feminino e idosas, a qualidade
da insonação é ruim, devido ao espessamento ósseo. Esse acesso ocorre por meio de
um transdutor de baixa frequência (2 mHz), que emite ondas de ultrassom pulsátil.
Comumente, as janelas acústicas utilizadas na realização do DTC são: transtemporal
(localizada acima do arco zigomático), transorbitária e transforaminal (forame magno).
Através desses pontos, é possível obter os registros da velocidade do fluxo sanguíneo
das artérias: carótida interna (ACI), cerebral anterior (ACA), cerebral média (ACM),
cerebral posterior (ACP), comunicante anterior (ACoA), comunicante posterior
(ACoP), oftálmica (AO), vertebral (AV) e basilar (AB) (RANDOVIC, SCAFF, 2001).
Todas as artérias responsáveis pela circulação de sangue do encéfalo compõem o
polígono de Willis (Figura 36).
Figura 36. Polígono de Willis.
Artéria cerebral
anterior
Artéria comunicante
anterior
Artéria cerebral
média
Artéria carótida
interna
Artéria comunicante
posterior
Artéria cerebral
posterior
Artéria cerebelar
superior
Artéria basilar
Artérias vertebrais
Fonte: Bear (2017, p. 248).
Para que as artérias sejam identificadas de maneira correta, através dos sinas obtidos,
diversos parâmetros podem ser utilizados como a janela acústica utilizada, a angulação
do transdutor, a profundidade da amostra de sinal que foi registrado, a direção do fluxo
93
sanguíneo e o contorno da onda que foi obtido por meio da análise espectral. Dessa
maneira, os achados utilizados na interpretação do DTC são a velocidade média de
fluxo obtida durante o registro e o índice de pulsatilidade. O índice de pulsatilidade
refere-se ao grau de variabilidade da velocidade máxima de fluxo que acontece durante
as diferentes fases do ciclo cardíaco, demonstrando a resistência periférica do órgão
suprido pela artéria que está sendo analisada. A velocidade do sangue é elevada durante
a sístole e reduzida durante a diástole, sendo que as células centrais do vaso apresentam
maior velocidade em compração com as células da periferia, gerando o espectro
de velocidade do fluxo. Esse espectro é semelhante à forma da curva de pressão da
monitorização invasiva da PA (Figura 37).
Figura 37. Interface do DTC.
Fonte: Disponível em: https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.medica.de%2Fprod_file_download%2Fk-U2FsdGVkX1-

LGHbhm9RKi-eA9nkmjYDIfwTTzGkPS1g%2F1%2F7836_1&psig=AOvVaw05SRRQ0FgGGAXLzs7O4-UF&ust=1599838884545000&source=i
mages&cd=vfe&ved=0CAMQjB1qFwoTCKDHlbn23usCFQAAAAAdAAAAABB_, Acesso em: 10 set. 2020.
Os valores normais de referência para as principais artérias analisadas são (RANDOVIC,

SCAFF, 2001):
» ACM: 41 a 67 cm/seg;
» ACA: 36 a 64 cm/seg;
» ACP: 31 a 49 cm/seg;
» ACI: 30 a 54 cm/seg;
» AV: 27 a 45 cm/seg;
» AB: 80 a 110 cm/seg.
Contudo, essa técnica pode apresentar algumas limitações. Uma delas é na determinação
da velocidade do fluxo, de modo que a acurácia da medida é dependente do ângulo
94
de insonação, podendo apresentar variabilidade nos resultados entre as repetições

do exame. Em relação às limitações fisiopatológicas, o acoplamento entre velocidade
e intensidade de fluxo está baseado em dois princípios: o fluxo e a velocidade de
fluxo, que somente são proporcionais se o diâmetro da artéria estiver constante e o
fluxo sanguíneo nas artérias da base do crânio for proporcional ao fluxo nas camadas
corticais do cérebro. Esses dois princípios ainda necessitam de um suporte adequado
da literatura (SCHETTINO et al., 2012, p. 857).
O DTC pode ser utilizado para o diagnóstico de morte encefálica, investigação de

malformações arteriovenosas, de AVC (como presença de estenoses, oclusões arteriais e
detecção da presença de êmbolos), monitorização em cirurgias cardíacas, traumatismos
cranioencefálicos, entre outros.
Na avaliação da hemorragia subaracnoidea, o DTC apresenta boa sensibilidade para

identificação de vasoespasmo, uma vez que detecta a elevação na velocidade do fluxo
sanguíneo arterial com vasoespasmo por meio da diminuição do diâmetro arterial.
Em casos de traumatismo cranioencefálico grave, o DTC associado a outras medidas

de perfusão cerebral também é capaz de detectar hiperemia cerebral ou vasoespasmo.
Além disso, o DTC pode apontar o aumento da PIC, pela alteração do padrão da curva
de fluxo, mas não pode substituir a monitorização contínua da PIC.
Em casos de HIC, o DTC também pode identificar algumas alterações em suas ondas.
Ocorre o aumento da PIC, redução da PPC, diminuindo a velocidade do fluxo,
influenciando os valores da velocidade diastólica e o aumento da RVC, evidenciadas
pelo aumento do índice de pulsatilidade.
Por fim, o DTC também apresenta alterações em casos de morte encefálica, identiificado
pelo fluxo sistólico intracraniano de pequena intensidade e saída de fluxo na fase
diastólica, ou seja, um fluxo retrógrado. O DTC apresenta uma sensibilidade acima
de 90% e uma especificidade de 100% para morte encefálica (SCHETTINO et al., 2012,
p. 857).
Oximetria cerebral
A oximetria cerebral tem como objetivo avaliar a oxigenação cerebral de maneira
não invasiva. O sensor é posicionado na região frontal da cabeça, sobre a pele.
O mecanismo de funcionamento da oximetria cerebral ocorre por meio da emissão de
luz através do escalpe e do crânio que chega até o córtex cerebral, onde será refletido pela
95
hemoglobina saturada e insaturada. Entretanto, sabemos que aproximadamente 80% do

VSC está localizado em território venoso, e pode-se dizer que a saturação de oxigênio
cerebral se refere basicamente à saturação venosa dessa área (SvcO2). Comumente, a
monitorização ocorre de maneira bilateral na região frontal do cérebro. Esse método é
utilizado para identificar precocemente alterações na oxigenação cerebral (Figura 38).
Figura 38. Oximetria cerebral.
96
CAPÍTULO 3
Outros Testes e Escalas Funcionais
Avaliação da dor
A percepção de dor é resultante de experiências multidimensionais individuais frente
a vários estímulos que podem ou não resultar em uma lesão tecidual. Dessa maneira,
diferentes protocolos de avaliação da dor podem ser utilizados. Em pacientes que são
capazes de verbalizar e apresentam a preservação da cognição, a mensuração é fácil
de ser realizada, sendo o paciente capaz de descrevê-la. Em contrapartida, pacientes
críticos, internados em UTI, que se encontram em diferentes condições podem impedir
a verbalização da presença ou da ausência da dor. Isso pode ocorrer por alterações no
nível de consciência, efeitos de alguns medicamentos sedativos e também pela utilização
da ventilação mecânica. Dessa maneira, a mensuração da dor pode ser realizada apenas
de maneira indireta (OLIVEIRA et al., 2019).
Alguns fatores podem desencadear a dor em pacientes críticos na UTI, como, por
exemplo aspiração traqueal, mudanças de decúbito, curativos, traumas, lesão cirúrgica,
sondas, cateteres, drenos, úlceras, punções, entre outros. Além disso, quando essa dor não
é adequadamente controlada, podem ocorrer alterações respiratórias, hemodinâmicas
e metabólicas que, por consequência, podem levar a outras alterações (FORTUNATO
et al., 2013).
Alguns autores apontam que a observação de modificações nos parâmetros fisiológicos

pode ser um método simples e prático para avaliar a dor. No entanto, esse aspecto
ainda vem sendo discutido, pois alguns fatores podem influenciar diretamente
essa mensuração, como medo, ansiedade e estresse. Ainda, a ausência de alterações
em parâmetros vitais não pode indicar de maneira fidedigna a ausência de dor.
Contudo, controlar o nível de dor em pacientes críticos é fundamental para maximizar
o conforto e minimizar o sofrimento desses pacientes. Na mesma direção, o controle
eficaz da dor está diretamente relacionado com a diminuição do tempo da utilização
da ventilação mecânica, menor taxa de permanência e de morbidade e mortalidade de
pacientes na UTI. Nesse sentido, apontaremos algumas escalas que são utilizadas na
avaliação da dor em pacientes críticos.
Escala visual/verbal numérica
A escala visual/verbal numérica (EVN) tem como objetivo atribuir valores numéricos
para mensurar a intensidade da dor e é de fácil aplicabilidade. No entanto, para sua
97
aplicação o paciente deve estar consciente de seus pensamentos e ações, uma vez que
deve atribuir um valor de varia entre 0 e 10, sendo que, 0 está relacionado com a
ausência de dor e 10 à maior dor imaginável (Figura 39) (FORTUNATO et al., 2013).
Figura 39. EVN.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa
Fonte: Fortunato et al. (2013).
Para sua aplicação não é necessário apresentar uma escala ao paciente, ou seja, o terapeuta
pode apenas verbalizar, o que torna mais fácil e simples de aplicar em sujeito com baixa
escolaridade ou alterações visuais. É importante deixar claro que essa escala deve ser
aplicada em pacientes sem alterações cognitivas que podem estar na UTI aguardando
algum procedimento cirúrgico, por exemplo.
Escala visual análógica
A escala visual analógica (EVA) é semelhante à EVN, no entanto, para sua aplicação
deve-se ter contato visual com o paciente. Nessa escala o paciente aponta ao terapeuta
o grau da sua dor. Essa escala consiste em uma régua numérica com 10 centímetros
dividida em dez espaços que variam de 0 a 10, podem possuir cores para ficar mais
fácil o entendimento. O paciente deve entender que uma extremidade da régua indica
ausência de dor e a outra indica dor máxima (Figura 40).
Figura 40. EVA.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Máximo de dor
Fonte: Fortunato et al. (2013).
Assim como a EVN, para a aplicação da EVA o paciente precisa estar consciente,
orientado e com uma boa capacidade cognitiva, fatores que dificultam sua aplicabilidade
na UTI. Mas pode ser utilizada com as mesmas indicações da EVN. Nesse sentido, devido
98
à dificuldade ou até mesmo à impossibilidade de obter o relato verbal do paciente em

relação a sua dor, escalas observacionais são utilizadas e amplamente recomendadas
para essa população.
Behavior Pain Scale
A Behavioral Pain Scale (BPS), ou escala comportamental de dor é utilizada para avaliar a
dor em pacientes sedados e inconscientes sob ventilação mecânica. Essa escala apresenta
uma boa acurácia, além de ser de fácil e rápida aplicabilidade: em média, 5 minutos.
Estudos realizados com a população brasileira demonstraram que a BPS é adequada
para a avaliação da dor em pacientes críticos.
Essa escala é composta pela avaliação de três aspectos: expressão facial, movimentos
corporais e tolerância a ventilação mecânica. Cada item foi categorizado em quatro
possibilidades de descrição do comportamento, sendo a pontuação 1 indica ausência
de dor e a pontuação 4 indica máxima dor. A pontuação total pode variar entre 3 (sem
dor) e 12 (dor máxima) (Tabela 20).
Tabela 20. Versão brasileira da BPS.
Item Descrição Pontuação

Relaxada 1
Parcialmente contraída (por ex: abaixamento palpebral) 2
Expressão facial
Completamente contraída (olhos fechados) 3
Contorção facial 4
Sem movimento 1
Movimentação Movimento parcial 2
dos membros
superiores Movimentação completa dos dedos 3
Permanentemente contraídos 4
Tolerante 1
Conforto com Tosse, mas tolerante a ventilação mecânica a maior parte do tempo 2
o ventilador
mecânico Brigando com o ventilador 3
Sem controle da ventilação 4
Fonte: Oliveira et al. (2019).
Avaliação da funcionalidade
Atualmente, a abordagem do paciente crítico na UTI vem modificando o paradigma
relacionado à manutenção da restrição ao leito do paciente crítico até que a sua
99
homeostase seja reestabelecida. Esse fato ocorreu devido à substituição da utilização

da sedação profunda por estratégias de interrupção diária ou até mesmo à ausência de
sedação. Dessa maneira, esse novo modelo de atenção e cuidado ao paciente crítico
possibilitou a incorporação de atividade física no atendimento, sendo assim, uma equipe
multidisciplinar deve estar envolvida nesse novo modelo (FERREIRA et al., 2018).
Functional Status Score for the Intensive Care Unit
A Functional Satatus Score for the Intensive Care Unit (FSS-ICU), escala de estado funcional
para UTI é utilizada para avaliar a função física em pacientes críticos. Já é sabido
que os pacientes críticos em ambiente hospitalar apresentam fraqueza muscular e
comprometimentos na função que podem perdurar por um longo tempo após a
alta. Dessa maneira, ferramentas capazes de mensurar a capacidade que o paciente
apresenta para realizar as tarefas de mobilidade são de fundamental importância.
De acordo com esse contexto, a FSS-ICU foi desenvolvida com o objetivo de descrever
os comprometimentos funcionais dos pacientes internados na UTI. Essa escala é
composta pela avaliação de tarefas de mobilidade, como rolar, transferências da
posição supina para a sentada, da posição sentada para de pé, sentar-se à beira do leito
e caminhar (Tabela 21). Sua pontuação total pode variar entre 0 e 35 pontos, sendo
que as pontuações mais altas apontam maior independência. Essa escala foi traduzida
e validada para o nosso idioma e cultura (SILVA et al., 2017).
Tabela 21. FSS-ICU.
Pontuação Definição
0 Incapaz de tentar ou concluir a tarefa completa em relação a fraqueza
1 Dependência total
2 Assistência máxima (o paciente realiza <25% do trabalho)
3 Assistência moderada (o paciente realiza 26% - 74% do trabalho)
4 Assistência mínima (o paciente realiza >75% do trabalho)
5 Apenas supervisão
6 Independência modificada
7 Independência total
Fonte: Silva et al.( 2017).
Perme Intensive Care Unit Mobility Score
O Escore Perme de Mobilidade em UTI, foi desenvolvido com o objetivo de avaliar

a mobilidade do paciente que está internado na UTI desde a habilidade de responder
100
a comandos até a distância da caminhada de dois minutos. Essa escala apresenta uma
pontuação que pode variar entre 0 e 32 pontos, que são divididos em quinze itens,
dispostos em sete categorias: estado mental, barreiras de mobilidade, força funcional,
mobilidade no leito, transferências, dispositivos auxiliares de marcha e medidas de
resistência. A pontuação total mais baixa aponta menor mobilidade e maior dependência
(Tabela 22) (KAWAGUCHI et al., 2016).
Tabela 22. Escore Perme de Mobilidade em UTI.
Itens Pontuação
Estado de alerta no começo da avaliação

ESTADO MENTAL Não responsivo = 0
Pontuação máxima = 3 Letárgico = 1
Acordado e alerta = 2
Paciente consegue seguir 2 entre 3 comandos?

Não = 0
Sim = 1
O paciente está em VM invasiva ou não invasiva?

Sim = 0
Não = 1
POTENCIAIS BARREIRAS A IMOBILIDADE

Dor
Pontuação máxima = 4
Incapaz de determinar dor ou o paciente indica sentir dor = 0
No momento do contato inicial ou a
Sem dor = 1
qualquer momento durante a intervenção
O paciente está em infusão endovenosa?

Dispositivos de oxigenoterapia, cateter de Foley, TOT, traqueostomia,
cateter central, cateter periférico, PAM, cateter de diálise, sonda
nasogástrica, drenos, marcapasso, BIA.
Sim = 0
Não = 1
Pernas
20º de flexão de quadril na posição supino ou semi-reclinado contra a
FORÇA FUNCIONAL
gravidade, direita e esquerda com joelhos esticados
Não = 0
Sim =1
Braços
Aproximadamente 45º com cotovelo estendido em posição supino ou
sentado, direito e esquerdo
Não = 0
Sim = 1
101
Itens Pontuação
Supino para sentado

Não avaliado ou assistência total (<25%)=0
MOBILIDADE NO LEITO
Máxima assistência (25 a 50%)=1
Moderada assistência (50 a 75%)=2
Mínima assistência (>75%) ou supervisão=3
Equilíbrio estático uma vez estabelecida a posição sentado à beira do leito

Sentado para em pé

TRANSFERÊNCIAS
Equilíbrio estático uma vez estabelecida a posição em pé

Transferência do leito para cadeira OU da cadeira para o leito

Marcha
MARCHA
Endurance – distância percorrida em 2 minutos, independente do nível

de assistência, incluindo descanso em pé ou sentado, com ou sem uso
de dispositivo de auxilio
ENDURANCE Incapaz de deambular ou não avaliado=0
Pontuação máxima = 3 Distância percorrida entre 1-15 metros=1
Distância percorrida entre 15-30 metros=2
Distância percorrida ≥30 metros=3
PONTUAÇÃO MÁXIMA = 32 PONTOS

Fonte: Perme et al. (2014).
102
Physical Function in Intensive Care Test-scored
O Physical Function in Intensive Care Test-scored (PFIT-s), ou o teste de função física

na UTI, foi desenvolvido para mensurar a funcionalidade por meio de uma bateria
de exames que abrangem quatro componentes: o nível de assistência da posição
sentada para de pé, cadência da marcha no lugar, flexor de ombro e força extensora
do joelho (baseado na escala de classificação de Oxford). É uma escala que apresenta
alta confiabilidade e responsividade (Tabela 23) (SILVA et al., 2020).
Tabela 23. PFIT-s.
Assistência Cadência Força no ombro Força no joelho

0 = incapaz 0 = inacapaz 0 = Grau 0, 1, 2 0 = Grau 0, 1, 2
1 = assistência x2 1 = >0-49 1 = Grau 3 1 = Grau 3
2 = assistência x1 2 = 50-<80 2 = Grau 4 2 = Grau 4
3 = nenhuma assistência 3 = 80+ 3 = Grau 5 3 = Grau 5
Pontuação total = 12
Anotar tempo de cadência (seg) e número de passos
Fonte: Silva et al. (2020).
ICU Mobility Scale (IMS)
A ICU Mobility Scale (IMS) ou escala de mobilidade de UTI foi desenvolvida com os
objetivos semelhantes ao do Perme Escore. Essa escala é composta por uma pontuação
que varia entre 0 e 10, com um domínio único. A pontuação 0 está relacionada a baixa
mobilidade, que pode ser interpretada quando o paciente realiza apenas exercícios
passivos no leito, e a pontuação 10 aponta alta mobilidade, como o paciente que
apresenta deambulação independente, sem necessitar de nenhum auxílio (Tabela 24)
(KAWAGUCHI et al., 2016).
Tabela 24. IMS.
Classificação Definição
0 Nada (deitado no leito) Rolado passivamente pela equipe, mas não se movimenta ativamente.
Sentado no leito, exercícios no Qualquer atividade no leito, incluindo rolar, ponte, exercícios ativos,
1
leito cicloergômetro e exercícios ativo assistidos; sem sair do leito ou à beira do leito.
Transferido passivamente para a Transferência para a cadeira por meio do guincho, elevador ou passante, sem
2
cadeira (sem ortostatismo) ortostatismo ou sem sentar à beira do leito.
Pode ser auxiliado pela equipe, mas envolve sentar ativamente à beira do
3 Sentado à beira do leito
leito e com algum controle de tronco.
103
Classificação Definição
Sustentação do peso sobre os pés na posição ortostática, com ou sem ajuda.
4 Ortostatismo
Pode ser considerado o uso do guincho ou prancha ortostática.
Ser capaz de dar passos ou arrastar os pés na posição em pé até a cadeira.

Isto envolve transferir ativamente o peso de uma perna para outra para ir até
Transferência do leito para a
5 a cadeira. Se o paciente já ficou em pé com o auxílio de algum equipamento
cadeira
médico, deve andar até a cadeira (não aplicável se o paciente é levado por
algum equipamento de elevação).
Ser capaz de realizar marcha estacionária erguendo os pés de forma

Marcha estacionária (à beira do
6 alternada (deve ser capaz de dar no mínimo 4 passos, dois em cada pé), com
leito)
ou sem auxílio.
Deambular com auxílio de 2 ou O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do leito/cadeira com
7
mais pessoas auxílio de 2 ou mais pessoas.
Deambular com o auxílio de 1 O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do leito/cadeira com
8
pessoa auxílio de 1 pessoa.
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros do leito/cadeira

Deambulação independente com o uso de dispositivo de marcha, mas sem o auxílio de outra pessoa. Em
9 com auxílio de um dispositivo de indivíduos cadeirantes, este nível de atividade implica locomover-se com
marcha cadeira de rodas de forma independente por 5 metros para longe do leito/
cadeira.
Deambulação independente
O paciente consegue se distanciar pelo menos 5 metros leito/cadeira sem o
10 sem auxílio de um dispositivo de
uso de dispositivos de marcha ou o auxílio de outra pessoa.
marcha
Fonte: Kawaguchi et al. (2016, traduzido com permissão de HODGSON et al. 2014).
Chelsea Critical Care Physical Assessment tool
O Chelsea Critical Care Physical Assessment (CPAx) contém componentes importantes

para avaliar a funcionalidade, além de incluir a análise de aspectos da função respiratória.
Possui dez itens que estão relacionados à função física, e sua pontuação varia entre 0
e 50. Quanto maior a pontuação, maior o grau de independência do paciente (Tabela
25) (CORNER et al., 2013).
Tabela 25. CPAx.
Aspectos
Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5
físicos
Completa Ventilação
Completa
dependência Ventilação espontânea
dependência
do ventilador. espontânea assistida com Recebendo
do ventilador. Ventilação
Somente ciclos com suporte suporte ventilatório oxigenio-
Função Ciclos espontânea
controlados. ventilatório invasivo ou terapia
respiratória controlados sem oxigenio-
Pode estar invasivo ou não invasivo padrão (<15 l/
com algum terapia
completamente não invasivo intermitente, ou alto min).
esforço
sedado ou contínuo. fluxo contínuo de
espontâneo.
curarizado. oxigênio (> 15 l/min).
104
Aspectos
físicos
Tosse
voluntária
fraca e
Tosse voluntária Tosse
ineficaz, Tosse eficaz,
Tosse ausente, Tosse fraca parcialmente voluntária
incapaz de eliminação
pode estar estimulada eficaz, algumas eficaz, elimina
eliminar das secreções
Tosse completamente somente com vezes capaz de secreções
secreções com técnicas
sedado ou aspiração eliminar secreções de forma
de forma de higiene
curarizado. profunda. (requer aspiração indepen-
independente brônquica.
de cavidade oral). dente.
(ex: requer
aspiração
profunda).
Inicia o Inicia o
movimento. movimento.
Incapaz, Requer Requer Inicia o movimento. Capaz de Capaz de
pode estar assistência assistência Requer assistência rolar de forma rolar de forma
Movimento de
completamente de duas ou de uma ou de uma pessoa indepen- independente
rolar no leito
sedado ou mais pessoas duas pessoas (requer assistência dente em ≥3 em <3
curarizado. (requer (requer mínima). segundos. segundos.
assistência assistência
máxima). moderada).
Inicia o Inicia o Capaz de Capaz de

movimento. movimento. mudar de mudar de
Mudança de Requer Requer Inicia o movimento. posição de posição de
posição supina assistência assistência Requer assistência supina para supina para
Incapaz/
para sentada de duas ou de uma ou de uma pessoa sentada sentada
instável.
na beira do mais pessoas duas pessoas (requer assistência de forma de forma
leito (requer (requer mínima). indepen- indepen-
assistência assistência dente em ≥3 dente em <3
máxima). moderada). segundos. segundos.
Independente
Dinâmica com algum Independente
da posição Requer Requer equilíbrio com pleno
sentada assistência assistência dinâmico equilíbrio
Requer assistência
(ex.: manter de duas ou de uma ou ao sentar dinâmico
Incapaz/ de uma pessoa
o equilíbrio mais pessoas duas pessoas (ex.: capaz sentado (ex.:
instável. (requer assistência
sentado na (requer (requer de alterar a capaz de se
mínima).
beira do leito/ assistência assistência posição do manter sem
sentar sem máxima). moderada). tronco com uma base de
suporte) uma base de apoio).
apoio).
Independente
Independente sem uso
Guindaste
sem uso de auxílio
para ficar em
Incapaz/ Prancha Dependente de de auxílio, e completo
Equilíbrio em pé ou similar
instável/restrito ortostática ou andador, muletas porém, sem equilíbrio
pé ou auxílio
ao leito similar. ou similar. equilíbrio dinâmico em
físico de
dinâmico em pé (ex.: capaz
terceiros.
pé. de manter sua
base de apoio).
105
Aspectos
físicos
Sentado para
Mudança em pé com
Sentado para Sentado Sentado
da posição assistência
em pé com para em pé para em pé
sentada para máxima Sentado para em
assistência indepen- independente
posição em Incapaz/ (guindaste pé com assistência
moderada dente, sem auxílio/
pé (posição instável. para ficar em mínima (com auxílio
(com auxílio empurrando apoio dos
inicial: >90º pé ou similar de uma pessoa).
de duas os braços na membros
de flexão de ou auxílio
pessoas). cadeira/cama. superiores.
quadril) físico de
terceiros).
Ficar em pé
Uso do
e dar um
Pleno uso de guindaste Transferência
passo para
guindaste de para ficar em com pivô (sem Transferência
transferência
Transferência transferência pé ou similar dar passos) independente
Incapaz/ com
da cama para a ou similar ou ou auxílio com dispositivo sem
instável. dispositivo
cadeira pleno auxílio de terceiros de auxílio à dispositivo de
de auxílio à
físico de (paciente mobilidade oi auxílio.
mobilidade oi
terceiros. é capaz de assistência física.
assistência
participar).
física.
Uso de
dispositivo Uso de
de auxílio à Uso de dispositivo dispositivo
Uso do
mobilidade de auxílio à de auxílio à
guindaste ou
e assis- mobilidade e mobilidade ou
Incapaz/ similar para Independente
Dar passos tência de assistência de assistência de
instável. ficar em pé ou sem auxílio.
mais de uma pessoa uma pessoa
auxílio físico
pessoa uma (requer assistência (requer
de terceiros.
(requer mínima). assistência
assistência mínima).
moderada).
Força de
preensão
(média
prevista, por Incapaz de
<20% <40% <60% <80% ≥80%
idade e sexo, avaliar
da força da
mão mais
forte)
Fonte: Faria (2018).
Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score
O Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilization Score (SOMS) ou escore de mobilidade
em UTI cirúrgica, foi desenvolvido para avaliar a mobilidade. Sua pontuação varia de 0
a 4, onde 0 indica que o paciente não apresenta mobilidade e 4 apresenta deambulação.
Além disso, tem possibilidade de pontuações intermediárias nas quais a pontuação 1
106
representa mobilização passiva; 2, sedestação; e 3, ortostatismo. Segundo Ferreira

(2018):
» Pontuação 0: indica que nenhuma mobilização deve ser considerada devido

ao estado clínico do paciente;
» Pontuação 1: podem ser executados exercícios passivos no leito (quadril,

joelho, tornozelo, ombro e cotovelo);
» Pontuação 2: sentar-se à beira do leito ou em uma cadeira;
» Pontuação 3: indica que o paciente tem capacidade para ficar de pé com

ou sem assistência;
» Pontuação 4: indica que o paciente tem capacidade de deambulação.
A avaliação funcional no ambiente hospitalar também pode ser realizada pelo

Índice de Barthel, pela Escala de Katz e pela Medida de Independência Funcional
(MIF), mesmo que essas escalas não tenham sido desenvolvidas especificamente
para a utilização no ambiente de terapia intensiva. Nesse sentido, Ferreira
aponta que:
É importante ressaltar que nenhum desses instrumentos é “padrão-
ouro” para quantificação de forma rápida, fácil e objetiva do grau de
mobilidade do paciente. Além disso, existem condições extrínsecas
ao paciente que interferem em sua mobilidade no leito, tais como
a presença de acessos, tubos e drenos torácicos, que podem ser
interpretadas como uma barreira à mobilidade, e essa presença não
é pontuada ou considerada na maioria das escalas. Tal constatação
demonstra a necessidade de novos estudos para validar as demais
escalas já existentes na literatura ou desenvolver novos instrumentos
específicos de avaliação da mobilidade funcional de pacientes críticos
em UTI, levando em conta que as UTI brasileiras podem ser diferentes
das estrangeiras em virtude de várias diferenças de equipa-mentos,
sociodemográficas, da forma de cuidado dispensado, entre outras
(FERREIRA, 2018).
Delirium
O delirium é considerado um distúrbio psiquiátrico que geralmente atinge pacientes idosos
hospitalizados. Comumente é um fator secundário a doenças graves. É caracterizado
107
como uma síndrome de início agudo sendo que seu curso é flutuante, com a presença
de redução da consciência, da atenção e alterações cognitivas, sempre associados a uma
alteração fisiopatológica. Nesse sentido, o delirium apresenta uma incidência variada,
está diretamente relacionado com índices de mortalidade, tempo de internação na
UTI e hospitalar e maior tempo de ventilação mecânica. Além desses aspectos, o
delirium também está relacionado com a presença de maiores déficits cognitivos e
funcionais a longo prazo. Outro fator importante é a dificuldade de diagnóstico dessa
disfunção (SPRONK et al., 2009). Dessa maneira, de acordo com o panorama descrito,
vamos aprofundar o nosso conhecimento em duas escalas de avaliação do delirium
em UTI.
Intensive Care Delirium Screening Checklist
A Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) é uma escala de estratificação

diagnóstica de rápida e fácil aplicabilidade. É composta pela observação de oito variáveis:
orientação, alteração da atenção, alucinações, nível da consciência, agitação psicomotora,
alteração da linguagem e comportamento, ciclo do sono e vigília e padrão de flutuação
dos sintomas, comparando com a avaliação do dia anterior. Cada uma dessas variáveis
pode ser pontuada entre 0 e 1, de modo que a pontuação total máxima é de 8 pontos e
o ponto de corte de 4 pontos. Essa escala foi traduzida e validada para o nosso idioma
e cultura e é utilizada tanto para avaliação quanto para o acompanhamento do delirium
(GUSMÃO-FLORES et al., 2011).
Confusion Assessment Method for the ICU
A Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), foi desenvolvida com o
objetivo de auxiliar no diagnóstico de delirium na UTI e possibilita a avaliação de
pacientes em ventilação mecânica que estão impossibilitados de apresentar uma
comunicação verbal. A avaliação da CAM-ICU é integrada com a utilização da escala
de RASS que vimos na unidade anterior. Na figura abaixo, está demonstrado o
método de avaliação da confusão mental na UTI por meio da CAM-ICU. Essa escala
também foi traduzida e validada para o nosso idioma e cultura (Figura 41) (SALLUH
et al., 2010).
108
Figura 41. Método de avaliação da confusão mental na UTI (CAM-ICU).
Método de avaliação da confusão mental na UTI

(Confusion Assessment Method in the ICU – CAM-ICU)
Delirium = 1+2+3 ou +4
RASS > -4
(-3 até +4) 1 – Início agudo ou curso flutuante
O paciente tem alguma mudança aguda no estado mental em relação ao Pare
que era antes? Não Não há delirium
Próximo passo Ou o paciente teve flutuação do estado mental nas últimas 24 horas?
Sim
2 – Inatenção
Leia em voz alta as seguintes letras: “S A V E A H A A R T” e peça para o Pare
Se RASS = -4 ou -5 paciente apertar a sua mão apenas quando ouvir a letra “A”. <3 erros Não há delirium
(-3 até +4) São erros: Paciente não aperta quando ouve a letra “A”.
Paciente aperta quando ouve outra letra que não a “A”.
>3
PARE
3 – Nível de consciência alterado (atual RASS) Pare
Reavalie o paciente Paciente está
Se RASS for 0 prossiga para o próximo passo. Se RASS ≠0
depois com delirium
4 – Pensamento desorganizado Pare

1. Uma pedra flutua na água? (ou: uma folha flutua na água?) >2 erros Paciente está
2. No mar tem peixes? (ou: no mar tem elefantes?) com delirium
3. Um 1kg pesa mais que 2kg? (ou: 2kg pesam mais que 1kg?)
4. Você pode usar um martelo para bater um prego? (ou: você pode usar um
martelo para cortar madeira?)
5. Comando: <2 erros Pare
Diga ao paciente: “Levante estes dedos” (o examinador levanta 2 dedos Não há delirium
na frente do paciente);
“Agora, faça a mesma coisa com a outra mão” (o examinador deve repetir
o número de dedos); Traduzido para o português
Se o paciente é incapaz de mover os dois braços, para a segunda parte peça (Brazil) por Jorge Salluh,
para o paciente levantar um dedo a mais. MD e Dr Laira Vidal, MD.
2007
Fonte: Faria e Moreno (2013).
109
AVALIAÇÃO DO
PACIENTE COM MORTE UNIDADE III
ENCEFÁLICA
O conceito de morte encefálica é um assunto que ainda gera muitas dúvidas em relação
a sua abordagem e manejo. Nesse sentido, o conceito de morte encefálica (ME) pode
ser definido como o término das funções vitais, entretanto, é extremamente difícil
precisar o momento exato em que aconteceu. Essa dificuldade ocorre porque a ME
não acontece somente por um fator isolado, e sim por uma sequência de fenômenos
que ocorrem gradativamente nos diversos órgãos e sistemas que são responsáveis por
manter a vida.
De acordo com o manual para notificação, diagnóstico de morte encefálica e manutenção

do potencial doador de órgãos e tecidos, esse conceito que descrevemos acima foi
baseado e modificado ao longo do tempo:
Em 1959, um grupo de neurofisiologistas e neurocirurgiões de Lyon
descreveram uma condição que eles chamaram de “morte do sistema
nervoso”, caracterizada por coma apneico, ausência de reflexos, tronco
encefálico e cérebro eletricamente silenciosos. Mais tarde, Mollaret e
Goulon estudaram 23 pacientes nessa mesma condição clínica e definiram
como “a última fronteira da vida”. No ano de 1968, o relatório do Comitê
ad hoc da Escola Médica de Harvard estabeleceu os primeiros critérios para
diagnóstico de ME. Em 1981, a Comissão Presidencial para o Estudo dos
Problemas Éticos em Medicina publicou, nos Estados Unidos da América,
um ato uniforme para a Declaração de Morte: “um indivíduo que apresenta
cessação irreversível das funções respiratórias e circulatórias ou cessação
irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco cerebral,
está morto”. A ME é a constatação irremediável e irreversível da lesão
nervosa e significa morte clínica, legal e social. Devido aos dilemas éticos
que surgiram, critérios clínicos e tecnológicos para constatação de ME
foram definidos no Brasil em 1997, pela Resolução do Conselho Federal
de Medicina (CFM) no 1480, de 21 de agosto de 1997. Os critérios são
baseados na ausência da atividade cerebral, incluindo o tronco encefálico
e foram disciplinados pelo CFM no uso das atribuições conferidas pela
Lei no 3.268/57, regulamentada pelo Decreto no 44.045/58 e, ainda, em
atenção ao previsto no art. 3 da Lei no 9.434/97, que considera a remoção
de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes
(PARANÁ, 2016).
No entanto, em 18 de outubro 2017, o Decreto 9.175 aumentou a responsabilidade

do Conselho Federal de Medicina em relação à determinação dos critérios da ME.
110
Avaliação do paciente com morte encefálica | Unidade III
A partir desse momento, a Resolução 2.173, de 23 de novembro de 2017, denominou a

ME como a perda irreversível das funções encefálicas, caracterizadas pela cessação das
atividades corticais e do tronco encefálico (WESTPHAL; VEIGA; FRANKE, 2019).
Dessa maneira, no próximo capítulo vamos apresentar a resolução do Conselho Federal

de Medicina nº 2.173 de 23 de novembro de 2017.
111
CAPÍTULO 1
Apresentação da nova Resolução
nº 2.173/2017
Resolução nº 2.173/17, de 23 de novembro de 2017

Nesse sentido, nesse capítulo vamos apresentar a resolução nova, apontando os
principais aspectos de cada artigo, bem como os parâmetros e procedimentos utilizados
para determinação da ME.
O artigo 1º aponta os procedimentos para determinar ME. Esses procedimentos

devem começar em todos os pacientes que se encontram em estado comatoso não
perceptivo, com ausência de reatividade supraespinhal e condições de apneia persistente.
No entanto, esses pacientes devem se enquadrar em alguns pré-requisitos:
» apresentar uma lesão encefálica que tenha uma causa conhecida, mas que
seja irreversível e possa levar a ME;
» ter ausência de fatores que podem ser tratados e que possam provocar uma
confusão no diagnóstico de ME;
» estar em tratamento e observação hospitalar por pelo menos seis horas.

No entanto, quando a lesão primária for encefalopatia hipóxico-isquêmica, o
paciente precisa estar em tratamento e observação em um período mínimo
de 24 horas;
» apresentar alguns parâmetros como temperatura corporal >35ºC, SaO2

>94%, PAS≥ 100 mmHg ou PAM≥ 65 mmHg em adultos.
O artigo 2º aponta que alguns procedimentos devem ser realizados para que a ME
possa ser determinada:
» apresentar dois exames clínicos que comprovem a presença de coma não

perceptivo e ausência de função do tronco encefálico;
» realizar um teste de apneia que comprove a ausência de movimentos

respiratórios depois da estimulação máxima dos centros respiratórios;
» apresentar um exame que detecta a ausência de atividade encefálica.
112
O artigo 3º aponta que o exame clínico deve demonstrar de modo incontestável que
o paciente apresenta algumas condições:
» estado comatoso não perceptivo;
» ausência de reatividade supraespinhal atestada pela ausência dos reflexos

fotomotor, córneo-palpebral, oculocefálico, vestíbulo calórico e de tosse.
Para tanto, devem ser realizados dois exames clínicos, que devem ser realizados por
médicos diferentes, e esses profissionais precisam estar capacitados para realização
dos procedimentos, bem como para determinar a ME. Dessa maneira, os médicos
capacitados devem ter pelo menos 1 ano de experiência no atendimento de pacientes
em coma e já terem realizado, no mínimo, 10 diagnósticos de ME e feito curso de
capacitação em ME. Além disso, um dos médicos que realizará o exame clínico deve ser
especialista em medicina intensiva adulto/pediátrica ou neurologia adulto/pediátrica ou
neurocirurgia ou medicina de emergência. Na ausência de um dos especialistas citados,
a determinação da ME deve ser realizada por outro médico que esteja especificamente
capacitado. Em crianças, os dois exames devem ser realizados com um intervalo de
tempo específico de acordo com a faixa etária.
O artigo 4º aponta que o teste de apneia precisa ser realizado somente uma vez por um
dos médicos especializados que realizará o exame clínico e deverá detectar a ausência
de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia, ou seja, valores de PaO2>55
mmHg. No entanto, quando é detectada a ausência de movimentos respiratórios
relacionados a causas extracranianas ou farmacológicas, é proibida a realização do
teste de apneia até que a situação clínica seja revertida.
O artigo 5º aponta que devem ser realizados exames complementares para que seja
comprovada, de maneira incontestável, uma das condições abaixo:
» ausência de perfusão sanguínea encefálica ou;
» ausência de atividade metabólica encefálica ou;
» ausência de atividade encefálica.
A decisão sobre qual exame complementar será realizado dependerá da situação clínica
do paciente, bem como da disponibilidade local. No entanto, para realização do exame
escolhido, deve ser utilizada a metodologia específica que possa ser capaz de determinar
a ME. O laudo desse exame também deve ser elaborado por um médico especializado
em situações de ME.
113
Unidade III | Avaliação do paciente com morte encefálica
O artigo 6º aponta que, se o paciente apresentar alterações morfológicas ou orgânicas,

congênitas ou adquiridas que possam impossibilitar a avaliação bilateral dos reflexos
citados no artigo 3º, mas que seja possível a avaliação deles de maneira unilateral e seja
detectada a ausência desses reflexos no lado que não apresenta alterações morfológicas
ou orgânicas, congênitas ou adquiridas, poderá dar continuidade às próximas etapas
para determinação da ME. No entanto, a causa da impossibilidade de avaliação deve
ser descrita no prontuário do paciente.
O Artigo 7º aponta que tanto a conclusão do exame clínico quanto o resultado do

exame complementar devem ser registrados pelos médicos examinadores no Termo
de Declaração de ME.
O artigo 8º determina que o médico assistente ou o médico substituto da equipe que

está atendendo o paciente precisa esclarecer os familiares do paciente sobre a realização
do processo de determinação da ME, explicando os resultados obtidos em cada etapa
de avaliação, bem como registrar as comunicações no prontuário do paciente.
O artigo 9º aponta que os médicos que determinaram o diagnóstico de ME são

responsáveis pelo preenchimento da declaração de óbito, descrevendo a data e hora
da morte como aquela correspondente ao momento da finalização do procedimento
que determina a ME. No entanto, quando ocorre a morte devido a causas externas,
a declaração de óbito será de responsabilidade do médico legista, que receberá
o relatório de encaminhamento médico e uma cópia do Termo de Declaração
de ME.
O artigo 10º relata que a direção técnica do hospital onde será determina da ME deverá
apresentar as indicações dos profissionais médicos para a realização dos exames clínicos
e complementares. É importante ressaltar que nenhum desses médicos da equipe que
determinaram a ME poderão participar da equipe de remoção e transplante. Essas
indicações deverão ser de responsabilidade da Central Estadual de Transplantes (CET)
(conforme o artigo 3º da Lei nº 9.434/1997).
O artigo 11º aponta que na realização dos procedimentos para detecção da ME deverão
ser utilizadas a metodologia e as orientações específicas que foram desenvolvidas pelo
Conselho Regional de Medicina. Falaremos a seguir sobre esses procedimentos.
E, por fim, o artigo 12º aponta que essa resolução entrou em vigor no dia 23 de
novembro de 2017, revogando a Resolução nº 1.480, de 21 de agosto de 1997.
114
Metodologia dos procedimentos

para determinação de ME
A ME é definida pela perda irreversível das funções encefálicas de causa conhecida, que
seja comprovada e que possa ocasionar o quadro clínico. Esse diagnóstico é extremamente
fidedigno, ou seja, ele só é determinado quando se tem certeza absoluta do quadro.
A padronização da sua determinação é realizada, de modo que sua especificidade
é de 100%, uma vez que não existe nenhum falso diagnóstico de ME e qualquer
dúvida ou incerteza na sua determinação inviabiliza o seu diagnóstico. Como já
falamos anteriormente, na apresentação da nova Resolução, esses procedimentos para
determinação da ME devem ser realizados em todos os pacientes em estado comatoso
não perceptivo e apneia, independente se o paciente é o não doador de órgãos e
tecidos. Dessa maneira, vamos descrever os pré-requisitos, o exame clínico, o teste de
apneia, os exames complementares, a equipe médica e a comunicação aos familiares
ou responsáveis legais (Anexo I da Resolução nº 2.173 de 23 de novembro de 2017).
Pré-requisitos
Alguns aspectos devem ser verificados. Como apontamos no artigo 2º, para que
seja determinada a ME, é preciso que o paciente apresente uma lesão encefálica de
causa conhecida, que seja irreversível e possa levar ao quadro clínico. Para tanto, o
diagnóstico da lesão encefálica que causou o estado comatoso deve ser estabelecido
por uma avaliação clínica e confirmada por meio de exames de neuroimagem, bem
como por outros métodos que possam diagnosticar essa lesão. Dessa forma, alguma
incerteza em relação à presença dessa lesão irreversível, bem como da causa dessa lesão,
inviabiliza a determinação da ME. Além disso, é necessário um período de observação
e tratamento intensivo no ambiente hospitalar de pelo menos 6 horas após o estado
de coma ter sido estabelecido. Quando a causa primária do quadro clínico for uma
encefalopatia hipóxico-isquêmica, o período de observação em UTI deve ser de pelo
menos 24 horas depois da parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia
terapêutica para que possa ser iniciado o processo de determinação da ME.
Em relação à ausência de outros fatores que possam provocar alguma confusão sobre
o quadro clínico, serão apontados abaixo e, quando acontecem de maneira grave e não
são corrigidos, podem ser agravados e levar ao estado de coma. Esses fatores devem ser
registrados no prontuário do paciente, associados à justificativa da análise da situação
e à adoção de medidas apropriadas para corrigir essas alterações antes que seja iniciado
o processo de determinação da ME. Esses fatores são:
115
» Distúrbios hidroeletrolítico, ácido-básico/endócrino e intoxicação

exógena graves: a equipe responsável pela determinação da ME deve
analisar e definir se essas alterações podem causar ou agravar o quadro
clínico, a consequência da ME ou somática. A hipernatremia grave refratária
ao tratamento não impede a determinação da ME, somente se ela for a única
causa do estado comatoso.
» Hipotermia, temperatura <35ºC: esse é um fator que pode promover
confusão na determinação da ME, uma vez que os reflexos do tronco
encefálico podem estar ausentes em situações em que a temperatura corporal
central esteja igual ou abaixo de 32ºC. Dessa maneira, é de fundamental
importância que a temperatura corporal seja corrigida até alcançar um valor
maior ou igual a 35ºC antes de ser iniciada a determinação da ME.
» Fármacos com ação depressora do SNC (FDSNC) (ex.: fenobarbital,
clonidina, dexmedetomidina, morfina entre outros) e bloqueadores
neuromusculares (BNM) forem utilizados em determinadas condições,
devem ser tomados alguns cuidados antes de iniciar a determinação
da ME: se esses fármacos forem administrados em doses terapêuticas,
não levam ao coma não perceptivo e não interferem na determinação
da ME. Já quando são utilizados em infusão contínua em pacientes sem
alterações das funções hepáticas e renais que não foram submetidos a
hipotermia terapêutica, na dosagem para analgesia e sedação, é preciso
esperar aproximadamente 4 a 5 meias-vidas após a suspensão dos fármacos.
No entanto, quando as insuficiências renal e hepática estiverempresentes,
bem como a utilização da hipotermia terapêutica, ou também quando
existir uma suspeita de intoxicação devido a altas dosagens de fármacos,
ou pela metabolização comprometida, é preciso esperar um tempo maior
de meias-vidas da medicação. Esse tempo será definido de acordo com a
gravidade, dosagem das medicações para que tenha certeza que ocorreu a
metabolização/eliminação em níveis terapêuticos. Nesses casos, deve ser dada
uma preferência a exames complementares que sejam capazes de avaliar o
FSC, de modo que o EEG é influenciado por essas situações.
Exame clínico
No exame clínico também devem ser avaliadas algumas situações clínicas:
» Coma não perceptivo: é definido como um estado de consciência permanente
com a ausência de resposta motora supraespinhal frente a qualquer estímulo,
116
especialmente ao estímulo doloroso na região supraorbitária, trapézio e leito

ungueal dos 4 membros. Nos casos em que ocorre a presença de atitude de
descerebração ou decorticação impossibilita a determinação de ME. Nesses casos
também podem ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos
de membros, atitude em opistótono ou flexão de tronco, adução e/ou elevação
dos ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, tanto de maneira espontânea
quanto durante a estimulação. No entanto, esses sinais apontam a presença
da atividade medular e não impossibilitam a determinação da ME.
» Ausência de reflexos do tronco cerebral: reflexo fotomotor (as pupilas
ficam fixas durante a estimulação luminosa, ou seja, sem resposta); reflexo
córneo-palpebral (ausência do piscar durante a estimulação direita no canto
lateral inferior da córnea, que é realizada por meio de gotas de soro fisiológico
gelado, algodão molhado com soro fisiológico ou água destilada); reflexo
oculocefálico (ausência do desvio do olho durante o movimento da cabeça
realizado rapidamente na vertical e lateral); reflexo vestíbulo-calórico (ausência
do desvio do olho por um período de 1 minuto, depois de realizada a irrigação
do conduto auditivo esterno com água fria e a cabeça posicionada em supina,
a 30º. Deve ter um intervalo de 3 minutos da realização do exame entre os
lados direito e esquerdo e ausência do reflexo da tosse (ausência da tosse ou
bradicardia reflexa durante a estimulação traqueal com a cânula de aspiração).
Teste de apneia
É obrigatória a realização do teste de apneia para a determinação da ME. A apneia é

determinada pela ausência de movimentos respiratórios de forma espontânea depois
da estimulação máxima do centro respiratório pela hipercapnia (PaCO2>55mmHg).
Para que o teste possa ser realizado, os pacientes devem apresentar: temperatura
corporal >35ºC, SaO2>94%, PAS≥100 mmHg ou PAM≥65 mmHg. Os procedimentos
para realização desse teste estão descritos na tabela abaixo (Tabela 26) (WESTPHAL;
VEIGA; FRANKE, 2019).
Tabela 26. Procedimentos para realização segura do teste de apneia.
A. Preparação do teste de apneia

» monitorizar e estabilizar o paciente;
» yemperatura corporal > 35oC, SaO2 > 94% e pressão arterial conforme faixa etária;
» ausência de fatores tratáveis que possam interferir nos movimentos respiratórios (por exemplo: sedativos) - Pré-oxigenar
com FiO2 a 100% durante 10 minutos;
» gasometria inicial obtendo-se, idealmente, PaO2 ≥ 200mmHg e PaCO2 entre 35 e 45mmHg.
117
B. Interrupção da ventilação mecânica com suplementação de oxigênio

B1. Método convencional;
» cateter intratraqueal à altura da carina com fluxo de oxigênio a 6L/minuto;
» tubo T conectado ao tubo orotraqueal com fluxo de oxigênio a 12L/minuto.
B2. Aplicação de CPAP;
» válvula de CPAP ajustada em 10cmH2O + fluxo de oxigênio a 12L/minuto;
» ventilador específico para ventilação não invasiva. CPAP em 10cmH2O + fluxo de oxigênio a 12L/minuto;
» ventilador mecânico em uso, ajustando CPAP em 10cmH2O + FiO2 de 100% .
C. Constatação da apneia
» ausência de movimentos respiratórios espontâneos após estimulação máxima do centro respiratório;
» 8 - 10 minutos são geralmente suficientes para obtenção de PaCO2 > 55mmHg;
» obter gasometria arterial final.
D. Interrupção do teste
» interromper o teste se houver arritmia, SaO2 < 85% ou abaixo dos limites de cada faixa etária;
» coletar sangue para gasometria no momento da interrupção, mesmo com tempo de observação menor.
E. Interpretação
» teste positivo: ausência de movimentos respiratórios e PaCO2 > 55mmHg;
» teste inconclusivo: ausência de movimentos respiratórios e PaCO2 ≤ 55mmHg;
» teste negativo: detecção de movimentos respiratórios após a interrupção da ventilação.
Fonte: Westphal, Veiga e Franke (2019).
Exames complementares
A determinação da ME é estabelecida por meio da ausência de função do tronco

encefálico comprovada pela ausência de reflexos durante o exame respiratório e pela
ausência de movimentos respiratórios durante o teste de apneia. No entanto, também
é obrigatória a realização de exames complementares que possam demonstrar, com
certeza, a ausência da perfusão sanguínea, atividade metabólica ou elétrica encefálica,
de maneira que esse quadro possa ser documentado. A decisão pela escolha do melhor
método deve ser do médico da equipe e ser registrada no prontuário do paciente.
Entre os exames mais utilizados estão:
» angiografia cerebral: demonstra a ausência de fluxo intracraniano;
» EEG: detecta a presença de inatividade elétrica ou silêncio elétrico cerebral;
» DTC: detecta a ausência de fluxo sanguíneo intracraniano por meio da

presença de fluxo diastólico reverberante e por pequenos picos sistólicos
no começo da sístole;
118
» cintilografia, SPECT Cerebral: detecta a ausência de perfusão ou

metabolismo encefálico.
Equipe médica
Como já apontamos, nenhum médico da equipe que está fazendo a determinação da

ME pode participar da equipe de retirada de órgão e tecidos para doação. Além disso,
são considerados capacitados para a determinação da ME médicos que apresentem
pelo menos um ano de experiência no atendimento de pacientes no estado de coma
em terapias intensivas que atendam aos seguintes critérios: tenham realizado ou
acompanhado no mínimo dez determinações de ME e tenham realizado um curso
para determinação de ME.
Comunicação aos familiares ou responsáveis legais
A comunicação aos familiares ou responsáveis legais deve ser feita de maneira expressiva.
Durante todo o processo de determinação de ME um médico da equipe deve conversar
com os familiares de maneira clara e ao longo de todo o processo assistencial, que
deve ser registrado no prontuário do paciente. Essa comunicação deve ser realizada
desde a suspeita até a confirmação do diagnóstico de ME. É recomendado que essa
comunicação seja feita por um profissional que possua um treinamento específico
para essa tarefa. A decisão relacionada à doação de órgãos só deve ser conversada e
solicitada aos familiares após o diagnóstico da ME.
Principais alterações na determinação da ME

Como vimos nesse capítulo, a Resolução 2.173 apresentou algumas alterações na
metodologia de determinação da ME, que estão resumidas na tabela 27 (Tabela 27)
(WESTPHAL; VIEIRA; FRANKE, 2019).
Tabela 27. Principais alterações na metodologia da determinação da ME.
Participação do neurologista deixa de ser obrigatória.
Os médicos devem ser especificamente capacitados para determinar a ME.
Especificação de um tempo mínimo de observação e tratamento antes de iniciar a determinação de ME.
Cumprimento de pré-requisitos fisiológicos para realização do diagnóstico.
Redução do intervalo de tempo entre os dois exames clínicos.
Possibilidade de realização de exame clínico em casos de lesão anatômica unilateral, de olhos ou ouvidos.
Realização de apenas um teste de apneia.
119
Gasometria pré-teste, idealmente com PaO2≥ 200mmHg e PaCO2 entre 35 e 45mmHg.
Possibilidade de fazer o teste de apneia com uso de CPAP.
Comunicação adequada com familiares antes e durante todo o processo de diagnóstico da ME.
Previsão da interrupção do suporte vital quando a doação de órgãos não for viável.
Novo Termo de Determinação de ME a ser preenchido por todos os médicos envolvidos no diagnóstico.
Em suma, podemos observar a tabela abaixo que resume todos os procedimentos

obrigatórios para determinação da ME de acordo com a nova resolução do Conselho
Federal de Medicina nº 2.173 de 23 de novembro de 2017 (Tabela 28).
Tabela 28. Procedimentos obrigatórios para determinação da ME.
A. Comunicação da suspeita da ME aos familiares

» familiares devem ser esclarecidos sobre a suspeita da morte e das etapas de sua determinação;
» atualizar as informações aos familiares a cada etapa do processo de determinação da ME.
B. Notificação da ME
» notificar à Central Estadual de Transplantes que a determinação da ME foi iniciada.
C. Pré-requisitos a serem obtidos no início e durante o procedimento de determinação de ME

» presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME;
» ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME (por exemplo: sedativos);
» tratamento e observação em hospital por período mínimo de 6 horas. Este período de observação e tratamento deve
ser, no mínimo, de 24 horas em casos de encefalopatia hipóxico-isquêmica ou após reaquecimento de hipotermia
terapêutica;
» Temperatura corporal > 35oC, SaO2 > 94% e pressão arterial conforme faixa etária:
Faixa etária PAS (mmHg) PAM (mmHg)

≥ 16 anos 100 65
7 - 16 anos incompletos 90 65
Até 5 meses incompletos 60 43
D. Dois exames clínicos que constatem sinais compatíveis com ME

» coma profundo não perceptivo;
» ausência de reflexos de tronco;
› fotomotor;
› córneo-palpebral;
› óculo-cefálico;
› vestíbulo-ocular;
› de tosse.
120
Intervalo de tempo entre os

Idade
dois testes
7 dias completos (recém-nascido a termo) até 2 meses 24 horas
2 - 24 meses incompletos 12 horas
Maiores de 2 anos de idade 1 hora
E. Teste de apneia
» Ausência de movimentos respiratórios após a interrupção de ventilação, mediante a estimulação máxima do centro
respiratório com documentação de uma PaCO2 > 55mmHg.
F. Exames complementares
» Eletroencefalograma;
» arteriografia cerebral;
» doppler transcraniano;
» cintilografia cerebral.
G. Conduta pós-determinação da morte encefálica

» notificação obrigatória da ME à Central Estadual de Transplantes;
» preenchimento da DO. Se causa externa, a declaração de óbito é atribuição do médico legista;
» comunicar a morte aos familiares assim que estiver determinada;
» qualquer menção sobre doação de órgãos deve ocorrer somente após a comunicação da morte;
» retirar o suporte vital nos casos em que a doação de órgãos não for viável.
Sugiro lerem o artigo abaixo, uma vez que o autor aponta em negrito todas as
modificações que foram feitas na nova Resolução em relação à anterior:
WESTPHAL, G. A; VEIGA, V. C; FRANKE, C. A. Determinação da morte encefálica

no Brasil. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 3, p. 403-409, 2019.
https://www.scielo.br/pdf/rbti/v31n3/0103-507X-rbti-31-03-0403.pdf.
121
CAPÍTULO 2
Diretrizes para a Avaliação e Validação
do Potencial Doador de Órgãos
em Morte Encefálica
Após a conclusão do protocolo de ME, o óbito é oficialmente declarado. O próximo

passo é comunicar o óbito aos familiares ou responsáveis legais e, somente em um
segundo momento, deve-se abordar a possibilidade de doação de órgãos e tecidos.
Dessa maneira, se a família autorizar a doação, deve ser iniciado o protocolo de
exames para validação do potencial doador, mantendo-se o suporte. Em situações de
contraindicação médica ou em casos em que os familiares recusem a doação, o suporte
deverá ser suspenso segundo o decreto nº 9.175, de 18 de outubro de 2017 (Figura 42).
Figura 42. Fluxograma da conduta após o diagnóstico de ME.
CAPTAÇÃO
DE ÓRGÃOS
2 EXAMES CLÍNICOS
PACIENTE
+
POTENCIAL
ANÁLISE DAS DOADOR
TESTE DE
APNEIA “MORTE” CONDIÇÕES
POSITIVO CLÍNICAS
(Diagnóstico +
+ de ME) ABORDAGEM
FAMILIAR CONTRAINDICAÇÕES
EXAME PARA DOAÇÀO OU
CONFIRMATÓRIO NEGATIVA FAMILIAR
COMPATÍVEL
COM ME
SUSPENSÃO DO
SUPORTE AVANÇADO
DE VIDA
Fonte: Paraná (2016, p. 16).
Em casos de pacientes que apresentam insuficiência funcional terminal em diferentes

órgãos que são fundamentais para a manutenção da vida, o transplante de órgãos é
a única alternativa terapêutica. No entanto, em nosso país, verifica-se uma grande
desproporção entre a oferta de órgãos e o número de transplantes que são realizados.
Essa discrepância pode estar relacionada a falhas nos procedimentos de identificação
e reconhecimento da ME, à falha de comunicação com os familiares, à manutenção
clínica do doador e de algumas contraindicações que possam ter sido mal atribuídas.
Nesse sentido, mesmo que pareçam óbvias as medidas que devem ser realizadas, as
122
UTIs brasileiras não valorizam dessas medidas, e, assim, observa-se uma ausência da
sistematização do atendimento ao potencial doador de múltiplos órgãos. Para que isso
possa ser realizado de maneira efetiva, o médico intensivista deve apresentar um papel
de liderança. No entanto, ainda existem poucas evidências relacionadas à importância
de orientações formais para que a condução dos protocolos de avaliação e validação do
potencial doador em ME seja minimamente homogêneo. Dessa maneira, a orientação
é seguir o que foi estabelecido pelo Conselho Federal de Medicina. Westphal et al.
(2016) publicaram uma diretriz que aborda os aspectos fundamentais do protocolo de
avaliação e validação do potencial doador em ME, objetivando proporcionar certos
subsídios tanto para a determinação do diagnóstico de ME, quanto para a identificação
da elegibilidade dos potenciais doadores de múltiplos órgãos e tecidos.
Rastreamento de possíveis doadores

As doenças que estão comumente relacionadas com a ME são os casos de traumatismos
cranioencefálicos e AVC, totalizando cerca de 90% dos potenciais doadores de órgãos
e tecidos. As demais causas estão relacionadas a tumores cerebrais, infecções do SNC
e anóxia após uma parada cardiorrespiratória. Antes de evoluir para a ME, um grande
número de pacientes apresenta uma condição de ME iminente que pode evoluir para
possíveis doadores de órgãos. Dessa maneira, é importante a definição de maneira
clara dessas condições, uma vez que esses pacientes não estão em ME e os cuidados
intensivos para tentar reverter o quadro clínico devem ser garantidos até que o quadro
clínico de ME seja determinado. Nesse sentido a Organização Mundial da Saúde (OMS)
e a The Transplantation Society (TTS) unificaram a nomenclatura para o processo
de doação-transplante:
» Possível doador: paciente com lesão encefálica grave e precisa de ventilação

mecânica.
» Potencial doador: quando a situação clínica do paciente pode se classificar

com suspeita para atender aos critérios de ME, sendo o paciente classificado
como um potencial doador quando o protocolo para determinação da ME
é iniciado.
» Elegível para doação: um paciente pode ser considerado elegível para

doação quando o diagnóstico de ME foi confirmado e não existir nenhuma
contraindicação para doação.
» Doador efetivo: quando a cirurgia para retirada dos órgãos é iniciada.
123
» Doador com órgãos transplantados: quando no mínimo um dos órgãos

que foram retirados é transplantado.
A sistematização da busca de sujeitos em ME é de extrema importância para correção

de possíveis falhas de identificação. Esse processo engloba alguns aspectos:
» O estabelecimento dos locais que os possíveis doadores de órgãos poderão

ser identificados. Todas a unidades dos hospitais que possam ter pacientes
em uso de VMI, principalmente as UTIs de pacientes críticos.
» É de suma importância que os critérios de identificação de possíveis doadores

sejam conhecidos. Esses critérios são: ventilação mecânica, lesão encefálica
catastrófica e irreversível que a origem seja conhecida, pontuação 3 na
escala de Glasgow, ausência de um ou mais reflexos do tronco encefálico e
todos os pacientes que atendam os critérios de ME definidos pelo Conselho
Federal de Medicina.
» Uma frequência mínima para a busca de duas vezes ao dia deve ser estabelecida.
» A identificação das lideranças tanto da UTI quanto da coordenação de

transplante para a realização da sistematização e identificação desses sujeitos.
Pode ser feita por coordenadores de transplante ou por profissionais que
tenham experiência no manejo de pacientes neurológicos críticos.
Critérios de seleção do potencial doador

Nesse contexto, também é fundamental uma avaliação estruturada, tanto clínica
quanto laboratorial do potencial doador de órgãos e tecidos para minimizar o risco de
transmissão de doenças infecciosas ou neoplasias. Essa avaliação estruturada é composta
pela história clínica, exame físico e medidas antropométricas, exames complementares
e inventário durante a cirurgia de retirada dos órgãos.
» História clínica: é composta pela análise do prontuário do paciente e por

uma entrevista com a família do paciente. Tem como objetivo descartar a
presença de doenças transmissíveis e analisar a função dos órgãos que serão
transplantados. De acordo com a história clínica, é observada a necessidade
de solicitar ou não alguns exames complementares de forma direcionada.
A avaliação do prontuário possibilita o conhecimento das causas da ME,
curso atual da doença, tratamentos adotados e intercorrências durante e esse
processo. A história clínica possibilita o conhecimento dos antecedentes
124
médicos, hábitos sociais, comportamento sexual, irregularidades menstruais,

internações em hospitais psiquiátricos ou detenções e origem da procedência
geográfica. Todos esses dados são importantes para investigação de possíveis
doenças correlacionadas.
» Exame físico e medidas antropométricas: possibilitam a avaliação das

condições clínicas que possam contraindicar a doação ou necessitar de uma
análise laboratorial que possa esclarecer qualquer dúvida sobre a elegibilidade
do doador. Também analisa a compatibilidade dos tamanhos, ou seja, as
dimensões dos órgãos que serão doados com o tipo físico do paciente que
irá receber o órgão. As variáveis avaliadas no exame físico são: cicatrizes,
sinais de punções relacionas ao uso de drogas ilícitas, lesões traumáticas,
tatuagens, características geográficas, linfonodomegalias, neoplasias de pele,
cicatrizes ou intervenções cirúrgicas antigas. As variáveis antropométricas
avaliadas são: peso e altura para todos os doadores, para os doadores de
pulmão, medida da circunferência torácica no nível do mamilo. Em relação ao
fígado, pâncreas, coração e rim pediátrico existem alguns valores específicos.
» Exames complementares: possibilitam a monitorização de parâmetros

clínicos e disfunções orgânicas, avaliar a presença de doenças transmissíveis,
bem como a priorização dos receptores em relação ao tipo sanguíneo
(Tabela 29). Os exames comumente realizados são: dosagens bioquímicas
periódicas; coletas de exames de acordo com a particularidade de cada órgão
que será transplantado; sorologias para doenças transmissíveis (Chagas,
toxoplasmose, HIV, hepatite B, plasmodium); duas hemoculturas, cultura
de urina e marcadores tumorais.
Tabela 29. Exames a serem solicitados para a avaliação do potencial doador.
Avaliar Exame
Tipagem sanguínea Grupo ABO.
Anti-HIV, HTLV 1 e 2, HBsAG, anti-HBc, anti-HBS, anti-HCV, CMV*, doença de Chagas,

Sorologias
toxoplasmose* e VDRL.
Hematologia Hemograma e plaquetas.
Eletrólitos Sódio, potássio, magnésio e fósforo.
Doador de pulmão Gasometria arterial e radiografia de tórax.
Doador de coração Troponina, CK-MB, eletrocardiograma, ecocardiografia e cateterismo cardíaco**.
Doador de rim Ureia, creatinina e urinálise.
125
Avaliar Exame
Doador de fígado TGO, TGP, gama GT e bilirrubinas.
Doador de pâncreas Amilase e glicemia.
Infecções Duas hemoculturas e culturas de materiais de topografias em que há suspeita de infecção.
Neoplasias β-HCG em doadores do sexo feminino em idade fértil.
Siglas: HTLV - vírus T-linfotrópico humano; HBsAG - antígeno de superfície do vírus da hepatite B; anti-HBc - anticorpo core
da hepatite B; Anti-HBS - anticorpos contra antígeno de superfície da hepatite B; Anti-HCV - anticorpos contra o vírus da
hepatite C; CMV - citomegalovírus; VDRL - Venereal Disease Research Laboratory; CK-MB - isoenzima MB da creatina quinase;
TGO - transaminase glutâmico-oxalacética; TGP - transaminase glutâmico-pirúvica; gama GT - gamaglutamiltransferase;
β-HCG - betagonadotrofina humana. * Resultado pode ser obtido após a realização do transplante. ** Para pacientes maiores
de 45 anos.
Fonte: Westphal et al. (2016).
Ainda, de acordo com as Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de

órgãos em ME:
De acordo com a portaria do Ministério da Saúde de número 2.600 de 21 de
setembro de 2009), os órgãos que podem ser doados e usados individualmente
para fins de transplante são coração, pulmões, rins, fígado, pâncreas e
intestino. O transplante pode ser também multivisceral, que envolve a doação
e implante de fígado, pâncreas, estômago, duodeno e intestino delgado
conjuntamente em um único receptor, e ainda conjugado rim-pâncreas e
fígado-rim. Os tecidos que podem ser doados para transplante são córneas,
esclera, pele, ossos, cartilagens, tendões, meniscos, fáscia muscular, válvulas
cardíacas, pericárdio e vasos. Células-tronco hematopoiéticas de medula óssea,
sangue periférico e de cordão umbilical/placenta também são passíveis de
doação em vida. Existem relatos na literatura de transplante de membros,
face, laringe e traqueia, que não são realizados no Brasil.
Recomendação: Os órgãos que podem ser doados provenientes de doador

em morte encefálica são: coração, pulmões, rins, fígado, pâncreas, intestino.
Recomendação Forte.
Recomendação: Os tecidos que podem ser doados provenientes de doador

falecido são: córneas, esclera, pele, ossos, cartilagens, tendões, meniscos,
fáscia muscular, válvulas cardíacas e vasos sanguíneos. Recomendação Forte
(WESTPHAL et al., 2016).
Contraindicações para doação de órgãos

Contraindicações absolutas
A contraindicação absoluta para utilização dos órgãos de um potencial doador acontece

quando a possibilidade e o risco de transmissão de uma doença são maiores que o
126
benefício para os potenciais receptores dos órgãos. Esse fato está relacionado à presença
de doenças infecciosas e neoplasias, como podemos observar nas tabelas 30 e 31. Além
disso, as diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em ME,
recomendam nesses casos:
Recomendação forte (doenças infecciosas virais): Para os doadores

com risco aumentado de transmissão de doenças infecciosas virais, são
recomendados a informação e o consentimento do receptor e, se possível,
a realização da testagem com ácido nucleico (NAT).
Recomendação forte (doenças infecciosas): Contraindicar o transplante

de órgãos a partir de doadores portadores das seguintes condições infecciosas:
infecção por HIV, sorologia positiva para HTLV I e II, hepatite aguda,
tuberculose em atividade, malária, infecções virais agudas (exemplos:
rubéola, raiva, vírus do Oeste do Nilo, adenovírus, enterovírus, parvovírus,
e meningoencefalite viral ou de causa desconhecida), menigoencefalite por
criptococo e doenças priônicas.
Recomendação forte: A sepse não controlada clinicamente (ex.: dose

estável ou ausência de vasopressor) contraindica a doação de órgãos.
O potencial doador que se apresente séptico, mas com estabilidade
hemodinâmica e/ou redução progressiva de vasopressores, pode ser doador.
Todos os resultados de culturas devem ser verificados e informados para
a central de transplantes.
Recomendação forte: Contraindicar a doação de órgãos a partir de doadores

portadores de qualquer condição neoplásica maligna, excetuando carcinoma
in situ de pele, carcinoma in situ de colo uterino e alguns tumores primários
do SNC (WESTPHAL et al., 2016).
Tabela 30. Fatores associados ao risco aumentado de infecção recente por HIV, vírus da hepatite B ou C.
Fatores de risco para HIV, VHB ou VHC

1. Pessoa que mantém relação sexual com pessoa com infecção conhecida ou suspeita por HIV, VHB ou VHC nos últimos
12 meses.
2. Homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses.
3. Mulher com relação sexual com homem com história de relação sexual com homem nos últimos 12 meses.
4. Pessoa com história de relação sexual em troca de dinheiro ou drogas nos últimos 12 meses.
5. Pessoa com história de sexo com pessoa usuária de drogas injetáveis, nos últimos 12 meses.
6. Criança com idade inferior a 18 meses com mãe infectada ou com risco aumentado de infecção por HIV, VHB ou VHC.
7. Criança com história de amamentação nos últimos 12 meses e mãe infectada ou com risco aumentado de HIV, VHB ou VHC.
8. Pessoa com história de uso de drogas injetáveis (IV, IM ou SC).
127
Fatores de risco para HIV, VHB ou VHC

9. Pessoa com história de aprisionamento em cadeia ou instituto de correção infanto-juvenil por mais de 72 horas nos
últimos 12 meses.
10. Pessoas com diagnóstico ou tratamento de sífilis, gonorreia, clamídia ou úlcera genital nos últimos 12 meses.
Risco aumentado somente para VHC
1. Pessoa com história de hemodiálise nos últimos 12 meses.
Siglas: HIV - vírus da imunodeficiência humana; VHB - vírus da hepatite B; VHC - vírus da hepatite C; IV - intravenoso; IM -
intramuscular; SC - subcutânea.
Tabela 31. Tumores cerebrais e doação de órgãos.
Grupo 1 Grupo 2
Grupo 3
Tumores que não Tumores que podem ser
Tumores que contraindicam a doação de
contraindicam a doação de considerados para a doação
múltiplos órgãos
múltiplos órgãos dependendo das características
Astrocitoma de baixo grau
Meningioma benigno Astrocitoma anaplástico (Grau III)
(Grau II)
Adenoma de hipófise Gliomatose Cerebri Glioblastoma multiforme
Schwannoma de acústico Meduloblastoma
Oligodendroglioma anaplástico (Schmidt C

Craniofaringeoma
e D)
Astrocitoma pilocítico (Grau I) Ependimoma maligno
Cisto epidermoide Pineoblastoma
Cisto coroide do III ventrículo Meningeoma anaplástico e maligno
Papiloma de plexo coroide Sarcoma intracranial
Tumor de células germinais (exceto teratoma

Hemangioblastoma
bem diferenciado)
Tumor de células ganglionais Cordoma
Pineocitomas Linfoma cerebral primário
Oligodendroglioma de baixo
grau (Schmidt A e B)
Ependimoma
Teratoma bem diferenciado
Além das contraindicações absolutas, temos também as contraindicações órgão-

específicas que estão relacionadas com as contraindicações específicas para doação de
cada órgão ou tecido.
128
Manutenção do potencial doador

Vimos durante esse capítulo que pode ser considerado um potencial doador de órgãos
o paciente que tenha a determinação do diagnóstico de ME. Sabemos também que o
processo de ME promove várias alterações fisiopatológicas relacionadas à inativação
dos centros de controle pressórico, hormonal e respiratório. Nesse sentido, é necessária
a identificação precoce dessas alterações para que possa ser realizada uma intervenção
rápida que possibilite a redução das perdas de potenciais doadores de órgãos e
tecidos devido à falta de controle ou má condição clínica. Assim, é de fundamental
importância que sejam tomadas as medidas para manutenção de um potencial doador
durante o processo de determinação da ME e na espera da comunicação e entrevista
com os familiares e/ou representantes legais para que a doação possa ser efetivada.
Dessa forma, de acordo com o manual para notificação, diagnóstico de morte encefálica
e manutenção do potencial doador de órgãos e tecidos, alguns aspectos devem ser
seguidos para a manutenção do potencial doador conforme descrito nas figuras 43 e 44.
Figura 43. Aspectos hemodinâmico, ventilatório e endócrino/metabólico indispensáveis para a manutenção do potencial
doador.
ENDÓCRINO/
HEMODINÂMICO VENTILATÓRIO
METABÓLICO
Puncionar pressão invasiva - VCV OU PCV - Manter dieta enteral ou

e acesso central VC: 6 ML/KG parenteral para atingir
pO2>90 mmHg 15-30% calorias/dia
- Se hipertensão pCO2 35-45 mmHg
(PAS>180, PAD>120 ou platô <30 cmH20 - Suspender dieta se
PAM>95 mmHg por PEEP 8-10 cmH20 paciente muito instável
30 min ou lesão
órgão-alvo): utilizar - Glicemia: mínimo:
nitroprussiato ou esmolol 6/6h se insulina
bomba: 2/2h
- Se hipotensão - iniciar insulina se
(PAS<90 ou glicemia > 180mg/dL
PAM<65 mmHg):
- Sf0,9% e/ou Ringer - Diabetes insipidus:
30 ml/kg bolus 30-60 min - Desmpressina
- não responsivo 1-2 mcg EV em bolus
a volume: iniciar ou 2 puffs intranasal
vasopressor: ou sublingual de 4/4h
noradrenalina como
primeira escolha - Vasopressina é a
- Para todos os 2ª opção
pacientes com
vasopressor, associar - Meta: diurese
vasopressina 0,5-4 ml/kg/h ou
<300 ml/h
-Dobutamina pode ser
associada caso exista - Na+: 130-150 mEq/l.
aumento do lactato se hipernatremia
SG5% e se instável
Metas: prescrever cristaloides.
PAM>65mmHh
SvO2>70%, diurese>0,5 - pH>7,2
ml/kg/h, clareamento de - Metilprednisolona: 15
lactato >10% em 4h mg/kg/dia
Arritmias: conforme - Levotiroxina:
ACLS 300 mcg/dia
PCR: conforme ACLS
129
Figura 44. Aspectos hemodinâmico, ventilatório e endócrino/metabólico indispensáveis para a manutenção do potencial
doador.
INFECÇÃO ÓRGÃOS
TRANSFUSÃO
ESPECÍFICOS
- Hemácias: Não contraindica - Rim: Manter

estáveis: se Hb<7 g/dl doação! estabilidade
Instáveis: se Hb<10 g/dl hemodinâmico, diurese
-se infecção em >1ml/kg/h. Manter o
- Plaquetas:
<100.000 e sangramento tratamento com boa paciente
ativo resposta ou infecção normovolêmico. Dosar
<50.000 no pré-operatório tratada: pode doar creatinina a cada 24 h.
- se infecção não Não contraindicar
- Plasma: controlada: doação por valor
RNI>1,5x + alto risco de contraindicar isolado de creatinina.
sangramento, pré- -se suspeita infecção: Avaliar caso a caso.
operatório ou sangramento
tratar
ativo
- Fígado: sódio,
- Crioprecipitado: Coletar cultura se potássio e glicemia
se fibrinogênio <100 suspeita de infecção cada 6h.
TGP/TGO/bilirrubinas e
Todos os casos de TAP a cada 24 h.
infecção devem ser Manter sódio sérico
avaliados pela equipe <160 mEq/l. Não
da Central de contraindicar em
Transplantes Hepatite B/C (órgãos
expandidos).
- Coração: Idealmente
realizar ECG e dosar
enzimas cardíacas.
Paciente acima de 45
anos, necessitam de
cateterismo cardíaco.
- Pulmão:
- oxímetro contínuo.
- gasometria arterial
6/6h.
- Rx cada 24h.
SaO2>95%, pO2>90
mmHg.
- aspiração vias
aéreas, cabeceira 30º,
pressão de cuff de 20-
30 cmH2O.
Processo de notificação/doação do potencial

doador
Esse processo de doação de órgãos e transplante refere-se a um conjunto de ações que
permitem que um potencial doador passe a doador efetivo resultando no transplante
de órgãos e tecidos. Esse processo envolve diversos profissionais além de ser complexo
(Figura 45) (PARANÁ, 2016, p. 32).
Esse processo é iniciado na identificação de um possível doador. Já apontamos

anteriormente suas características e algumas etapas devem ser seguidas. Segundo o
130
manual para notificação, diagnóstico de morte encefálica e manutenção do potencial

doador de órgãos e tecidos, as etapas são as seguintes:
1. preencher todos os campos do TDME, o formulário de notificação do

potencial doador de ME e o cálculo de hemodiluição para triagem sorológica.
Encaminhar esses documentos via fax ou e-mail à respectiva Organização de
Procura de Órgãos (OPO), a qual repassará à Centro Estadual de Transportes
(CET) ou encaminhar diretamente para a CET;
2. acolher e comunicar a família da abertura do protocolo para diagnóstico

de ME (NÃO COMENTAR SOBRE DOAÇÃO);
3. providenciar a coleta das amostras sanguíneas para triagem sorológica e

HLA (exame de compatibilidade) e solicitar o encaminhamento das mesmas
aos laboratórios pela OPO ou CET. As amostras deverão ser identificadas
com o nome completo do potencial doador, data de nascimento, data da
coleta e nome do hospital. No caso de dúvidas em relação a quantidade e
tipo de tubos utilizados na coleta para sorologia e HLA, entrar em contato
com a OPO da sua área de abrangência ou com a CET-PR;
4. agendar o exame complementar para o diagnóstico de ME;
5. solicitar os exames de bioquímica e de imagem;
6. realizar e registrar o exame físico detalhado no potencial doador;
Após a confirmação do diagnóstico de ME, o médico da unidade deverá

comunicar os familiares do potencial doador sobre a confirmação do
diagnóstico ME e a Comissão Intra-hospitalar de Doação de Órgãos e
Tecidos para Transplantes (CIHDOTT) deverá:
1. verificar se o TDME está com todos os campos correta e adequadamente

preenchidos;
2. realizar a entrevista familiar para doação de órgãos e/ou tecidos;
3. se doação consentida: preencher o Termo de Autorização Familiar para

retirada de órgãos e tecidos e o formulário da história médica e social do
potencial doador. Se houver recusa familiar, preencher o formulário de
entrevista familiar colocando o motivo da recusa;
4. providenciar cópia dos documentos de identificação do doador, do

responsável pela autorização da doação e das testemunhas;
5. comunicar a OPO ou CET da autorização da doação e encaminhar toda

documentação obrigatória referente a todas as etapas do processo. (PARANÁ,
2016).
131
Figura 45. Fluxograma do processo de doação-transplante.
Acompanhamento dos Detecção do paciente em

resultados do transplante possível ME
Transplante Diagnóstico de ME
Processo Documentação
Extração dos órgãos e extremamen
tecidos comprobatória de ME
te complexo
Logística da doação Manutenção do potencial

doador
Distribuição dos órgãos e Validação do potencial

tecidos doados doador – doador elegível
Autorização familiar para doação

de órgãos e tecidos
Os potenciais receptores e doadores têm um cadastro no Sistema Nacional de

Transplantes (SNT). Após as etapas que descrevemos anteriormente, esses dados são
cruzados e o sistema emite uma listagem com os possíveis receptores compatíveis, de
acordo com critérios previamente estabelecidos. A partir desse momento, a equipe
entra em contato com as equipes responsáveis pela inscrição do paciente no sistema
e envia as informações necessárias. A equipe tem o período de 1 hora para aceitar ou
recusar o órgão. Quando houver recusa, os motivos devem ser especificados.
A cirurgia para realizar a remoção do órgão é feita no hospital notificante. No entanto,

a organização logística também é complexa, pois envolve diversas pessoas para o
procedimento. Na doação por coração parado, onde só é viabilizada a doação dos
tecidos, essa logística é mais simples.
Além disso, existe um período máximo para que os órgãos removidos possam ficar
fora do corpo (SCHETTINO et al., 2012, p 161):
» coração: 4-6 horas;
» pulmões: 4-6 horas;
» fígado: 12-24 horas;
132
» pâncreas: 12-24 horas;
» rins: 48 horas.
Ao final da cirurgia, o corpo do paciente deve ser entregue condignamente recomposto

aos familiares.
Sugiro lerem o artigo abaixo sobre as diretrizes para a validação e avaliação do

potencial doador de órgãos em ME:
WESTPHAL G. A. et al. Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador

de órgãos em morte encefálica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 28, n.
3, p. 220-255, 2016.
https://www.scielo.br/pdf/rbti/v28n3/0103-507X-rbti-28-03-0220.pdf.
133
PARA (NÃO) FINALIZAR
Em suma, todo paciente em ME é um potencial doador de órgãos. Assim, o médico da

UTI deve conhecer todos os aspectos legais e todos os outros profissionais que estão
envolvidos nesse processo.
Entendemos também que a ME acontece devido a grandes alterações fisiopatológicas

que acontecem no corpo em diferentes órgãos que terminam em uma instabilidade
hemodinâmica grave, uma vez que, se o manejo não for apropriado, provoca múltiplas
disfunções orgânicas que podem inviabilizar o transplante. Por fim, o manejo do doador
deve ser realizado em relação aos órgãos que serão transplantados.
Além disso, é importante ressaltar que nos dias atuais a doação e o transplante de
órgãos salva diversas vidas. Os estudos que vêm sendo realizados nessa área visando o
manejo do doador e o papel do médico intensivista em relação ao maior entendimento
relacionado à fisiopatologia da ME é de sua importância para que esse processo seja
realizado de maneira efetiva. No entanto, aqui no Brasil, ainda há muitos aspectos que
devem ser melhorados, desde a conscientização da população relacionada à importância
da doação de órgãos e tecidos, até a estrutura do sistema de saúde, para que possa
viabilizar um maior número de transplantes efetivos. Dessa maneira, é de fundamental
importância também lutar para que a doação e o transplante de órgãos e tecidos seja
cada dia mais uma realidade explícita, fundamentada e bem definida. Para finalizar, na
figura 46 podemos observar o fluxograma resumido de todo esse processo complexo
do protocolo de ME e a notificação do potencial doador de órgãos.
“A doação de órgãos é uma declaração de amor à vida! Uma única pessoa,
doando seus órgãos pode salvar até dez vidas”.
134
Figura 46. Fluxograma do protocolo de ME/Notificação do potencial doador de órgãos e tecidos.
Suspender o
suporte
terapêutico
Identificação do
possível doador Envio de toda a
Recusa documentação
familiar referente ao processo
a OPO/CET
Critérios para a abertura do protocolo: Entrevista
- Glasgow 3 familiar
- sem sedação e bloqueadores neuromusculares
- sem hipotermia Envio de toda a
- sem distúrbios metabólicos graves A ordem destas etapas pode ser alterada Doação documentação
- causa do coma conhecida Registrar o horário do óbito autorizada referente ao processo
- período mínimo de 6 horas de observação e (última etapa realizada) a OPO/CET
Doador
tratamento em ambiente hospitalar após a Preencher a Declaração de
Coleta de elegível para
instalação da lesão encefálica Óbito (se morte não violenta)
sorologia+HLA doação
CET
- Gera a seleção de receptores
- Aciona as equipes de
Abertura do Teste de Exame extração
protocolo ME apneia Avaliar as - Agenda junto a
Segundo exame complementar Conclusão do protocolo de ME
NÃO SIM (primeiro exame (PCO2 condições CIHDOTT/OPO o horário da
clínico confirmatório de
clínico) final para doação cirurgia de remoção
ME
>55mmHg
) Devolução do corpo à família ou
encaminhar o corpo ao IML
Doador não (morte violenta) junto com:
Suspender a Manutenção Comunicar os elegível para
sedação e/ou - Termo de Autorização Familiar
hemodinâmica familiares doação
corrigir os - Relatório de Retirada
do potencial
distúrbios e - Termo de Declaração da ME
doador
reavaliar o
possível Notificar CET ou
doador a OPO/CET Suspender o
suporte
terapêutico
135
REFERÊNCIAS
AMARAL, J. L. G. Monitorização da respiração: oximetria e capnografia. Revista Brasileira de
Anestesiologia, v. 42, n. 1, p. 51-58, 1992.
BEAR M. F. Neurociências – desvendando o sistema nervoso. São Paulo: Editora: Artmed. 2017.
BERNE, LEVY. Fisiologia. Rio de Janeiro. Editora: Elsevier. 2009.
BESSA E. J. C.; LOPES, A. J.; RUFINO, R. A importância da medida da força muscular respiratória
na prática da pneumologia. Pulmão RJ, v. 24, n. 1, p. 37-41, 2015.
BORG G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido. São Paulo. Editora: Manole. 2000.
Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.173, de 23 de novembro de 2017. Brasília:
CMF; 2017. Disponível em https://saude.rs.gov.br/upload/arquivos/carga20171205/19140504-
resolucao-do-conselho-federal-de-medicina-2173-2017.pdf. Acesso em: 30 nov. 2020.
BRENNAN P. M. et al. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury.
Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. Journal of neurosurgery,
v. 128, n. 6, p. 1612-1620, 2018.
CORNER, E. J. et al. The Chelsea critical care physical assessment tool (CPAx): validation of an
innovative new tool to measure physical morbidity in the general adult critical care population; an
observational proof-of-concept pilot study. Physiotherapy, v. 99, n. 1, p. 33-41, 2013.
DA MOTA GOMES, M. Bases fisiológicas do eletroencefalograma. Revista Brasileira de Neurologia,
v. 51, n. 1, 2015. Acesso em: 04 dez. 2020.
DE FREITAS F. S.; PARREIRA V. F.; IBIAPINA, C. Aplicação clínica do pico de fluxo da tosse:
uma revisão de literatura. Fisioterapia em movimento, v. 23, n. 3, 2017.
DE SOUZA HOBAIKA, Adriano Bechara et al. Monitorização dos níveis de consciência em
anestesiologia. Rev Méd Minas Gerais, v. 17, n. 1/2, p. 54-9, 2007.
FARIA L. M. Adaptação Transcultural e Validação do instrumento Chelsea Critical Care Physical
Assessment (CPAx) para língua portuguesa. Dissertação de mestrado, 2018.
FARIA R. S. B.; MORENO, R. P. Delirium na unidade de cuidados intensivos: uma realidade
subdiagnosticada. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 2, p. 137-147, 2013.
FERREIRA L. L. Escalas de avaliação funcional em terapia intensiva: revisão de literatura. Revista
de Atenção à Saúde, v. 16, n. 56, p. 108-114, 2018.
FLORES L. Monitorização hemodinâmica do trauma craniano grave: doppler transcraniano e a
diferença arteriovenosa de Oxigênio. Brasília méd, 2011.
FORTUNATO J. G.S et al. Escalas de dor no paciente crítico: uma revisão integrativa. Revista
Hospital Universitário Pedro Ernesto, v. 12, n. 3, 2013.
FRADE, J. C. Q. P. Desenvolvimento e avaliação de um programa educativo relativo à asma dedicado
a farmacêuticos de uma rede de farmácias de Minas Gerais. Belo Horizonte: Fundação Oswaldo
Cruz/Centro de Pesquisas René Rachou, 2006.
GUSMAO-FLORES D. et al. The validity and reliability of the Portuguese versions of three tools
used to diagnose delirium in critically ill patients. Clinics, v. 66, n. 11, p. 1917-1922, 2011.
136
Referências
GYUTON, HALL. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro. Editora: Elsevier. 2011.
KAWAGUCHI Y. M. F. et al. Perme Intensive Care Unit Mobility Score e ICU Mobility Scale:
tradução e adaptação cultural para a língua portuguesa falada no Brasil. Jornal brasileiro de
pneumologia, v. 42, n. 6, p. 429-434, 2016.
MARTINEZ B. P.; ALVES G. A. A. Avaliação muscular em terapia intensiva. Profisio-Programa
de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto, v. 3, p. 51-79, 2017.
McARDLE W. D. Fisiologia do exercício. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. 2011.
MENDES C. L. et al. Escalas de Ramsay e Richmond são equivalentes para a avaliação do nível de
sedação em pacientes gravemente enfermos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 20, n.
4, p. 344-348, 2008.
MURAKAMI B. M.; SANTOS E. R. dos. Enfermagem em Terapia Intensiva. Manuais de
Especialização Einstein. São Paulo. Editora: Manole, 2015.
NARA A. R.; BURNS M. P.; DOWNS W. G. Blood Pressure: Part 8-Automated Noninvasive
Measurement. MEDICAL ELECTRONICS-PITTSBURG-, v. 27, p. 37-40, 1996.
OLIVEIRA L. S. et al. Pain assessment in critical patients using the Behavioral Pain Scale. BrJP, v.
2, n. 2, p. 112-116, 2019.
PARANÁ. Manual de notificação, diagnóstico de morte encefálica e manutenção do potencial
doador de órgãos e tecidos. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Curitiba. 2016.
PASCHOAL M. A. Fisioterapia Cardiovascular. São Paulo: Editora: Manole. 2010.
PERME C. et al. A tool to assess mobility status in critically ill patients: the Perme Intensive Care
Unit Mobility Score. Methodist DeBakey cardiovascular journal, v. 10, n. 1, p. 41, 2014.
PORTO C. C. Exame Clínico. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. 2008.
PRESTO B; PRESTO L. D. N. Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro. Editora: BP. 2007.
RADANOVIC M.; SCAFF M. Uso do doppler transcraniano para monitorização do vasoespasmo
cerebral secundário à hemorragia subaracnóide. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 47,
n. 1, p. 59-64, 2001.
ROCHA P. N.; MENEZES J. A. V.; SUASSUNA J. H. R. Avaliação hemodinâmica em paciente
criticamente enfermo. Brazilian Journal of Nephrology, v. 32, n. 2, p. 201-212, 2010.
SALLUH J. I. et al. Delirium epidemiology in critical care (DECCA): an international study. Critical
Care, v. 14, n. 6, p. 1-7, 2010.
SARMIENTO G. J. V. Fisioterapia Respiratória Aplicada ao Paciente Crítico. São Paulo:
Editora: Manole. 2020.
SARMIENTO G. J. V. O ABC da Fisioterapia Respiratória. São Paulo. Editora: Manole, 2015.
SCHETTINO, G. Paciente Crítico – Diagnóstico e tratamento. São Paulo. Editora: Manole. 2012.
SCHVARTSMAN, B G S. Pediatria – Instituto da criança do Hospital das clínicas. São Paulo:
Manole, 2009.
SCHWARZ, L. Artigo de revisão: eletrocardiograma. Revista Ilha Digital, v. 1, p. 3-19, 2009.
137
Referências
SESSLER C. N. et al. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability in adult
intensive care unit patients. American journal of respiratory and critical care medicine, v.
166, n. 10, p. 1338-1344, 2002.
SILVA V. Z. M. et al. Versão brasileira da Escala de Estado Funcional em UTI: tradução e adaptação
transcultural. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 29, n. 1, p. 34-38, 2017.
SILVA V. Z. M. et al. Versão Brasileira do teste da Função Física em Unidades de Terapia Intensiva
e do De Morton Mobility Index: tradução e adaptação transcultural e propriedades clinimétricas. J
Bras Pneumol, v. 46, n. 4, p. e20180366, 2020.
SPRONK P. E. et al. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care.
Intensive care medicine, v. 35, n. 7, p. 1276-1280, 2009.
WESTPHAL G. A. et al. Diretrizes para avaliação e validação do potencial doador de órgãos em
morte encefálica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 28, n. 3, p. 220-255, 2016.
WESTPHAL G. A.; VEIGA V. C.; FRANKE C. A. Determinação da morte encefálica no Brasil.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 3, p. 403-409, 2019. Disponível em: https://
www.scielo.br/pdf/rbti/v31n3/0103-507X-rbti-31-03-0403.pdf. Acesso em: 01 dez. 2020.
YOUNG, G. B.; MANTIA, J. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit. In: Handbook
of Clinical Neurology. Elsevier, 2017. p. 107-116.
https://jintensivecare.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s40560-018-0310-z. Acesso em: 04
dez. 2020.
Sites
http://www.emro.who.int/media/world-health-day/public-health-problem-factsheet-2013.html.
Acesso em: 30 nov. 2020.
https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-as-on-hypertension. Acesso em: 30 nov. 2020.
http://www.auladeanatomia.com/cardiovascular/coracao.htm. Acesso em: 30 nov. 2020.
https://sobrac.org/publico-geral/?page_id=4085. Acesso em: 30 nov. 2020.
http://omronbloodpressuremonitorpictures.blogspot.com/2015/01/2015-arterial-blood-pressure-
monitoring.html. Acesso em: 30 nov. 2020.
https://www.medica.de/prod_file_download/k-U2FsdGVkX1-LGHbhm9RKi-eA9nkmjYDIfwT
TzGkPS1g/1/7836_1.. Acesso em: 30 nov. 2020.
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Semiologia Neurofuncional Do Paciente Neurologico Critico

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SEMIOLOGIA

Tamyris Padovani dos Santos

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA.................................................................................................. 5

PARA (NÃO) FINALIZAR.................................................................................................................................................................... 134

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Para (não) finalizar

Atualmente, as complicações provocadas pelos efeitos deletérios da imobilidade em

Com a fisioterapia, é possível tanto promover a recuperação quanto preservar

No entanto, existem algumas dificuldades durante esse processo. Alguns pacientes

Dessa maneira, nesta disciplina iremos aprofundar o nosso conhecimento relacionado à

» Compreender como é realizada a caracterização da quantificação dos

» Entender como é realizada a avaliação do paciente com morte encefálica, bem

Nesta Unidade iremos aprofundar os nossos conhecimentos na avaliação inicial do

Figura 1. Fluxograma da avaliação do paciente na UTI.

Toda avaliação semiológica abrange as - identificar uma alteração no

Parâmetros de avaliação: Função neuromioarticular

- Pressão Arterial (PA); - Escala de Avaliação de Força

Fonte: Martinez, Sarmiento (2020, p. 43).

Essas alterações na função cardiovascular podem ocorrer então, devido à elevação do

Nesse sentido, a redução do débito cardíaco pode ser decorrente de miocardiopatias,

As causas da redução de CaO2 estão relacionadas à diminuição da quantidade de

Assim, o fisioterapeuta precisa identificar em sua avaliação que alterações na função

Em um segundo momento, devem ser observados alguns aspectos durante o tratamento

Além disso, após analisar os exames clínicos e laboratoriais do paciente, procedimentos

Avaliação inicial Avaliação diária

Tomada de decisões a curto e

Fonte: Paschoal (2010, p. 78).

Para tanto, alguns aspectos são fundamentais durante a avaliação fisioterapêutica

nenhum dos aspectos inspecionados. Alguns aspectos estão relacionados ao estado

Tabela 1. Itens a serem observados durante o exame físico.

Lista de itens para avaliação no exame físico

Relacionado ao nível de consciência:

Condições e coloração da pele Integridade da pele, corado/descorado, cianótico/acianótico, ictérico/anictérico

Estado de hidratação Eutrófico/Distrófico

Tosse Eficaz/ineficaz, duração, produtiva/seca, ladrante

Estado da secreção traqueal das vias

Avaliação das extremidades Perfusão e temperatura

Fonte: Schvartsman, 2009.

Na mesma direção, casos de insuficiência cardíaca direita relacionada ao cor pulmonale

É importante também identificar a presença de eczema de estase. O eczema de estase

O formato do tórax também deve ser inspecionado. Da mesma maneira, alterações

em tonel, infundibuliforme, escoliótico, cifótico entre outros formatos, pode estar

Alguns protocolos de mobilização que provocam um aumento em excesso do

É importante apontarmos que, em relação à mobilização em pacientes críticos:

Tabela 2. Escala de percepção subjetiva do esforço de Borg.

0,5 Extremamente fraco

Fonte: Borg (2000, p. 45).

A inspeção dinâmica é realizada por meio de determinadas variáveis que dependem

Em relação à inspeção dinâmica do tórax, o fisoterapeuta avalia a expansibilidade

No exame físico, a inspeção estática avalia as estruturas e a inspeção dinâmica

Em suma, a palpação possibilita que o fisioterapeuta examine lesões tanto superficiais

pelo posicionamento do paciente. Além disso, a condição emocional do paciente pode

Outro aspecto que devemos levar em consideração é a utilização de determinados

Além disso, certas doenças cardíacas podem promover taquicardia, e determinadas

para promover essa impulsão, denominada pressão arterial (PA). A PA refere-se à

De acordo com os aspectos supracitados, compreendemos que, em casos de aumento

De acordo com a World Health Organization (WHO) os valores de normativos de

Tabela 3. Valores normativos da pressão arterial sistêmica.

Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)