PSICOTERAPIA

El diccionario Laplanche y Pontalis define la psicoterapia como: "En sentido amplio, todo mtodo de tratamiento de los desrdenes psquicos o corporales que utilice mtodos psicolgicos y, de manera ms precisa, la relacin del terapeuta con el enfermo".

Probablemente esta definicin sea suficiente para todas aquellas personas introducidas en el tema y que tengan algn tipo de experiencia en el terreno psicoteraputico. Sin embargo, para las personas no experimentadas lo difcil es delimitar qu mtodos psicolgicos y qu caractersticas debe incluir la relacin para que pueda considerarse que se est aplicando una psicoterapia. En la prctica, tal como seala Pedreira (1988) tiende a llamarse psicoterapia a cualquier tipo de intervencin psicolgica (includo el "consejo") aunque no siga ningn rigor en cuanto a metodologa y tcnica. Estamos de acuerdo con este autor en reservar el trmino "psicoterapia" para aquellas situaciones en que se tiene en cuenta un planteamiento terico y prctico que pretenda resolver el conflicto intrapsquico y no nicamente la eliminacin de sntomas. Otros tipos de intervencin psicolgica pueden ser necesarios e incluso ms efectivos en determinados casos que la psicoterapia propiamente dicha, pero el hecho de que una intervencin tenga efectos teraputicos no quiere decir que tenga que denominarse "psicoterapia".

Los principios en que se basa la psicoterapia dinmica son los siguientes:

a) Los seres humanos recurren a diversos mecanismos, muchos de ellos inconscientes, para evitar el dolor y el conflicto psquico, o para controlar impulsos inaceptables.

b) El producto final de estos mecanismos suele ser alguna conducta mal adaptada o un

sntoma neurtico.

c) Estos mecanismos, por tanto, pueden tener consecuencias nocivas, tanto para el indivduo como para las personas de su medio.

d) Uno de los modos en que sobrevienen esas consecuencias nocivas es la instauracin de un crculo vicioso entre el individuo y las personas de su medio.

e) Hacer conscientes los sentimientos ocultos, as como los mecanismos utilizados para aliviar el sufrimiento originado por dichos sentimientos, produce un alivio de la tensin y, en muchas ocasiones la desaparicin de los sntomas neurticos, por tanto tiene un efecto "teraputico".

Con respecto a las cualidades del terapeuta, es evidente que necesita unos conocimientos tericos bsicos, aunque quiz ms importante sean sus condiciones personales y afectivas y su actitud frente a las reacciones y afectos humanos. Cuanto ms preparado est el terapeuta, ms instrumentos tiene para realizar las intervenciones ms oportunas en el momento adecuado, y menos posibilidades de interferir de forma nociva en los mecanismos de elaboracin puestos en marcha. Sin embargo, aunque es posible adquirir un conocimiento terico sobre los procesos conscientes e inconscientes del funcionamiento psquico, es prcticamente imposible aprender en los libros cmo y cundo se debe hacer una interpretacin o un sealamiento teraputico para que sea efectivo, ya que el proceso de la psicoterapia es esencialmente intuitivo e inconsciente.

Malan (1983) compara la formacin del psicoterapeuta con una computadora que poco a poco es programada por la experiencia y, tras considerar e integrar un considerable nmero de factores diferentes, entrega una respuesta a la terminal de produccin, que es la

conciencia del terapeuta. Al igual que en la computadora, lo ms laborioso es elaborar el programa, pero una vez introducido ste, la computadora va indicando los pasos a seguir hasta conseguir el resultado final.

Desde el mbito de la terapia familiar Minuchin y Fishman (1988), dedican un captulo de su libro "Tcnicas de Terapia Familiar" a la espontaneidad del terapeuta y aseguran que la meta de la formacin es trascender lo tcnico. Segn estos autores slo alguien que ha dominado la tcnica y ha conseguido olvidarla despus puede llegar a ser un terapeuta competente.

PSICOTERAPIA DINAMICA EN LA INFANCIA

La teora psicoanaltica clsica entiende el funcionamiento de la psicoterapia con pacientes de todas las edades como la inversin de la evolucin de los procesos psicopatolgicos (Kaplan, H.I. y Sadock, B.J., 1989). El paciente infantil tiene sin embargo algunas caractersticas especiales que han sido sealadas por varios autores: En primer lugar el nio es un ser en constante evolucin sometido a un proceso de remodelacin interna y readaptacin al medio, en la medida en que su propia maduracin neurolgica se lo va permitiendo y las condiciones ambientales se lo van exigiendo. Por esto es preciso, antes de cualquier planteamiento teraputico, tener en cuenta el nivel de maduracin alcanzado por el nio, las exigencias del medio y las posibilidades de movilizacin de los procesos psquicos ante modificaciones internas y ambientales que pondrn en funcionamiento de una manera casi automtica el potencial madurativo del nio.

Otras diferencias que han sido sealadas frecuentemente entre la psicoterapia del nio y la

adulto hacen referencia a la forma de expresin de los conflictos (en el nio, la mayora de las veces, a travs del juego y del dibujo); la falta de motivacin para iniciar el tratamiento (el nio generalmente es llevado a la consulta y no tiene conciencia de que necesita ayuda); en las psicoterapias de nios es muy importante el trabajo con los padres (cosa que no ocurre con los adultos). En las psicoterapias de nios se requiere, a veces, una mayor directividad y unos lmites ms precisos, ya que la manera de expresar su agresividad suele ser ms directa y, en ocasiones puede ser peligrosa para el nio mismo o para el terapeuta.

Para muchos nios las actitudes teraputicas sin ninguna directividad pueden ser altamente ansigenas, sobre todo en las fases iniciales, llevando al nio con facilidad a situaciones de bloqueo, ya que se encuentra ante una situacin nueva de relacin individualizada y peridica con un adulto-terapeuta, sin tener un esquema de referencia sobre las lneas generales de actuacin a seguir. Incluso en aquellos casos en que existe un excelente productividad a nivel simblico a travs del juego o el dibujo, se puede terminar en un proceso estereotipado sin ningn inters teraputico, si esta productividad no es convenientemente dirigida.

Esto no significa una defensa de una directividad rgida y moralizante que intente imponer al nio un conjunto de normas comportamentales. La directividad debe ir dirigida hacia la consecucin de la mxima movilidad y creatividad, ayudando al nio a ser capaz de asumir su propia libertad.

Todas aquellas actitudes o explicaciones por parte del terapeuta destinadas a orientar, aconsejar o imponer soluciones concretas ante un determinado conflicto del nio no son vlidas en absoluto. La directividad en el sentido que aqu se usa tiene como nico objetivo la dinamizacin de los procesos psquicos del nio, intentando salvar las conductas de evitacin con las que, de entrada intentar eludir determinadas situaciones y, tratando de

enfocar la situacin desde una ptica distinta, para que el propio nio intente buscar soluciones nuevas y entre en un proceso dialctico ms profundo y constructivo.

EL PROCESO PSICOTERAPEUTICO

Si el proceso psicoteraputico tiene como base la relacin que se establece entre el nio y el terapeuta, es fcilmente deducible la importancia de los primeros contactos entre ambos y, naturalmente entre el terapeuta y los padres del nio. Si no se realiza un primer encuentro satisfactorio, es posible que la intervencin ya no pueda ser eficaz.

Este primer encuentro es satisfactorio si, tanto el nio como los padres, salen de ella con una sensacin de confianza, sintiendo que el terapeuta ha comprendido cul es la situacin y el sufrimiento que conlleva. Si la familia sale descontenta de la primera entrevista es muy probable que no vuelva o, en caso de hacerlo, que gane muy poco con ello.

Es importante desde el principio ser lo ms directos posible y no andarse con rodeos, as como delimitar qu es lo que se espera del psicoterapeuta. En ocasiones han sido enviados por otros (escuela, pediatra, etc), sin muchas explicaciones; otras veces acuden con la idea absurda de que el psicoterapeuta averige si el nio es "un pasota" o "un cara dura", o si los padres estn haciendo lo que deben.

Si el nio ha alcanzado la edad escolar, y ms an si es un adolescente, es importante en este primer contacto explicarle el carcter confidencial de la informacin que nos proporcione. Esto tambin debe ser aceptado por los padres desde el principio, ya que de otro modo es muy posible que, a lo largo del proceso teraputico intenten utilizarnos para "sonsacar" al nio informaciones que ellos desean conocer.

En general, en este primer contacto, ms que obtener una gran cantidad de informacin, es suficiente con poder delimitar cul es el motivo de consulta (manifiesto y latente si es posible), quin o quienes estn ms preocupados por la situacin y qu es lo que se espera de nosotros.

En visitas sucesivas habr tiempo de recoger otras informaciones tambin de gran valor, tanto a nivel diagnstico como pronstico, que permitirn poner en marcha el plan teraputico ms adecuado en cada situacin.

No es posible establecer unos criterios rgidos para que en determinados casos se adopte una actitud teraputica y no otra, ya que lo que en algunos casos puede ser efectivo, en otros aparentemente anlogos, puede resultar seriamente contraindicado. Naturalmente el objetivo de la intervencin es lo que tiene que quedar claro y ste no es otro que la transformacin de la situacin afectiva y la movilizacin de los procesos psquicos, para que el propio nio encuentre nuevos mecanismos de salida a sus conflictos.

La manera de conseguir este objetivo es lo que vara en funcin de caractersticas que tienen que ver con el terapeuta (tales como: orientacin terica, preparacin, experiencia, forma de afrontar sus propios conflictos); con el nio (edad, capacidad de respuesta y maduracin); con la familia (grado de accesibilidad) y con la propia situacin (posibilidades reales de llevar a cabo el tratamiento ms adecuado).

En ocasiones puede ser suficiente realizar unas cuantas entrevistas teraputicas con los padres por considerar que su accesibilidad es suficiente para poder ayudar por s mismos al nio con nuestra ayuda y alguna informacin sobre cuestiones evolutivas.

En otras ocasiones puede ser necesario un tratamiento para uno de los padres (generalmente la madre), independientemente de si se lleva a cabo o no un tratamiento con el nio. En estos casos, sin embargo, no suele dar resultado proponer dicho tratamiento si ellos no son conscientes de sus propias dificultades. Con frecuencia es mejor esperar y hacer que sean conscientes y pidan un tratamiento para s mismos.

Las entrevistas teraputicas conjuntas padres-nio, requieren una gran experiencia por parte del terapeuta, pero suelen dar muy buenos resultados porque permiten trabajar directamente la dinmica relacional que se produce dentro de la sesin.

An en el caso de que se decida iniciar una psicoterapia individual con el nio, el contacto con los padres es muy importante. Si los padres no colaboran por actitudes equivocadas o defensivas, es muy posible que el tratamiento del nio slo consiga un efecto de proteccin contra las actitudes de los padres, pero no una elaboracin de los conflictos internos.

Es muy importante conocer las expectativas que los padres tienen en relacin a su hijo y hasta qu punto se sienten o no decepcionados, as como hasta qu punto saben lo que el nio piensa o siente y si sabe la opinin que tienen de l. Esto permite, por un lado, corregir los posibles errores y, por otro descubrir posibles reacciones neurticas de los padres.

Hay que tener en cuenta que los consejos y recomendaciones tienen un efecto teraputico muy limitado y que lo importante es la transformacin afectiva y la comprensin de la situacin. Sin embargo es muy comn que los padres los soliciten de manera insistente. Si se cae en la trampa de proporcionrselos, sin que ellos puedan hacer una elaboracin mental, se corre el riesgo de fomentar actitudes rgidas o de quedar desautorizados si no obtienen los resultados esperados.

Tambin es importante en el trato con los padres evitar aumentar sus sentimientos de culpabilidad, remordimientos, mal humor y desasosiego. El hecho bastante frecuente, de que los padres vengan ya con autoacusaciones y dudas respecto a la educacin dada a sus hijos, no es ningn criterio favorable a su capacidad y motivacin para un cambio de actitud. Como seala Dhrssen (1966), con frecuencia los autorreproches encubren actitudes defensivas inconscientes.

Cuando los padres se sienten muy culpables, pueden vivir los sntomas del nio como una acusacin de no ser suficientemente buenos. Si se rebaja la culpa, quiz los padres puedan tolerar los sntomas sin sentirse acusados o malos padres. La identificacin por parte del terapeuta con el nio o con los padres, es un fenmeno muy comn que a menudo entraa serias dificultades. Si bien es cierto que cierto grado de identificacin es necesario para conseguir una correcta comprensin de la situacin, no es menos cierto que puede ser un grave inconveniente si no se controla de manera adecuada. Los procesos de identificacin son responsables de las alianzas, por desgracia demasiado frecuentes, del terapeuta con el nio en contra de los padres, o con los padres en contra del nio. En ambos casos el proceso teraputico se ver seriamente afectado.

De todo lo dicho se desprende que la psicoterapia "individual", prcticamente no existe en el caso de los nios. El psicoterapeuta infantil se enfrenta siempre, adems de con el nio, con los adultos responsables de su evolucin y desarrollo, a los que debe dedicar un tiempo considerable, an en el caso de que se trate directamente al nio.

PSICOTERAPIA Y ESTADIO EVOLUTIVO DEL NIO

Para la valoracin de los trastornos psquicos en la infancia no es posible utilizar los mismos

criterios que se emplean para el adulto ya que toda forma de comportamiento infantil puede ser transitoria y tener escasa significacin psicopatolgica en una determinada etapa de desarrollo. Por tanto, siempre se ha de tener en cuenta la psicologa especfica de cada etapa.

La indicacin de un tratamiento psicoteraputico en la infancia se tiene que hacer, no tanto en base a los sntomas neurticos por s mismos, sino en la repercusin de stos sobre el estadio del desarrollo de cada nio en particular. Anna Freud en 1945 ya sealaba que durante la infancia slo existe un factor de una importancia tan fundamental que su limitacin por una neurosis obliga a una intervencin inmediata. Este factor no es otro de la capacidad de desarrollo del nio. Por tanto, lo ms decisivo para determinar la gravedad de la sintomatologa en la infancia, es el grado de inhibicin del desarrollo. El acento se desplaza as, desde el aspecto puramente clnico del caso, a un criterio basado en el desarrollo infantil.

PSICOTERAPIA DEL LACTANTE

En el caso de los lactantes y nios muy pequeos es donde se aprecia una mayor unidad psicosomtica, siendo difcil distinguir las cuestiones de orden psquico y las de orden fisiolgico (Mazet y Stoleru, 1990).

Las perturbaciones psicolgicas a esta edad se producen como consecuencia de una inadecuada gratificacin de las necesidades (somticas o emocionales). Esta inadecuacin puede ser debida a un dficit, a un desequilibrio o a un exceso de gratificacin. Por tanto, en el tratamiento debe estar incluida necesariamente la madre o persona que se encarga

del beb.

Por otra parte, varios autores han sealado la interdependencia entre el funcionamiento psquico del beb y el funcionamiento psquico de la madre. Sin embargo, tal como sealan Toms y col. (1995), no se debe caer en el error de relacionar una perturbacin infantil con un "perfil psicolgico" determinado de la madre o el padre. La relacin del beb no depende slo de su ambiente, sino de lo que l mismo aporta, de su dotacin innata. Algunos bebs son ms receptivos a la alimentacin, cuidados y caricias, ms capaces de tolerar la espera y responden mejor cuando se les consuela.

La falta de diferenciacin entre lo psquico y lo somtico tiene como consecuencia que los acontecimientos traumatizantes de cualquier tipo, son recibidos por un organismo que responde a ellos de un modo generalizado e inespecfico (Spitz, 1950). Es por ello que el tratamiento plantea la necesidad de un abordaje a la vez mdico y psicolgico.

La psicoterapia del lactante ha adoptado tradicionalmente tres formas (Cramer, 1990):

Un primer tipo, con intervenciones relativamente simples, donde lo que se pretende es el cambio sintomtico y la forma de interaccin manifiesta entre el beb y su madre. Aunque este tipo de abordaje no permite un conocimiento profundo de las causas subyacentes, s permite tratar una dificultad concreta, suprimiendo los obstculos ambientales que representan un impedimento para la correcta gratificacin de las necesidades del beb.

Un segundo tipo, que puede realizarse con lactantes desde el final del segundo semestre de vida, en el que se plantearan ya interacciones ldicas como las descritas por Winnicott en las consultas teraputicas, basadas en una infraestructura terica y con pretensin de "comunicacin inconsciente".

Por ltimo, es posible centrar la intervencin teraputica en la relacin de la madre y el nio. En los trastornos funcionales, este tipo de terapia permite poner en evidencia la relacin entre el comportamiento infantil y el psiquismo de la madre, en base a las proyecciones e identificaciones mediante las cuales la madre otorga un sentido al sntoma del nio. Las interpretaciones se articulan sobre el tipo de interaccin observada y fantasmtica, al mismo tiempo.

Hasta hace poco tiempo, las intervenciones teraputicas directas con nios muy pequeos eran muy escasas, salvo las tcnicas de estimulacin precoz, y el tratamiento, en la mayora de los casos, se llevaba a cabo a travs de la madre. Actualmente el campo de la psicoterapia se est ampliando a nios de corta edad aunque est centrada casi exclusivamente a nios autistas o con problemas relacionales importantes. En estos casos la intervencin teraputica va dirigida directamente al nio a travs de interacciones ldicas que, en ocasiones se realizan en presencia de la madre, al objeto de que sta pueda identificarse con el terapeuta.

A este respecto, Manzano y col. (1993), sealan que el elemento central en intervenciones de este tipo es permitir al beb establecer una relacin paralela a la que mantiene con su madre. Estos autores hablan de una relacin complementaria y no sustitutoria y definen su intervencin en este sentido como directa (sobre el nio) e indirecta (a travs de la madre) a la vez.

EL NIO ENTRE 3 Y 6 AOS

Esta es una etapa del desarrollo caracterizada por la terquedad y la angustia. Los sntomas ms frecuentes a esta edad son: terrores nocturnos, fobias, rabietas, celos, tartamudez, enuresis y encopresis.

En cuanto a las opciones de psicoterapia, Anna Freud y sus seguidores proponen la utilizacin de interpretaciones educativas nicamente. Desde esta perspectiva se intenta inducir al nio hacia una actitud de colaboracin consciente en la que pueda relatar sus experiencias y sentimientos proporcionndole un ambiente adecuado. En esta tcnica es importante la verbalizacin. El juego, aunque se utiliza, no es considerado en absoluto como un sustituto de la asociacin libre de los adultos, sino un medio para establecer y mantener una relacin de colaboracin.

Otra opcin es la propuesta por M. Klein, donde se da especial importancia a los aspectos transferenciales y el juego es considerado como la expresin de los conflictos inconscientes, debiendo ser interpretado al mismo nivel de profundidad que las asociaciones libres en el psicoanlisis de adultos.

Por ltimo, Zulliger (1981) ha desarrollado una tcnica de juego sin interpretacin, basndose en la idea de que el juego del nio no es la "palabra" sino la "accin". El terapeuta debe comprender qu es lo que est actuando el nio por medio del juego y responder con aceptacin y tolerancia. Debe tambin participar en el juego y hacer intervenciones que podran calificarse de "sugerencias", sin hacer interpretaciones de los contenidos inconscientes, ni recomendaciones pedaggicas. La actitud tolerante del terapeuta es lo que permite al nio, segn este autor, flexibilizar su forma de pensamiento y

actuar de manera ms productiva.

BIBLIOGRAFIA Cramer, B.: Psicoterapias del lactante. En: Tratado de Psiquiatra del Nio y del

Adolescente. (Dirigido por: Levovici, S.; Diatkine, R. y Soul, M.), tomo V, Ed. Biblioteca Nueva, Madrid, 1990. Dhrssen, A.: Psicoterapia de nios y adolescentes. Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1966. Kaplan, H.I. y Sadock, B,J,: Compendio de psiquiatra (2 ed.). Salvat Editores, 1989. Malan, D.H.: Psicoterapia individual y la ciencia de la Aires-Barcelona, 1983. Manzano, J. y Palacio-Espasa,F.: Las terapias en psiquiatra infantil y en psicopedagoga. Ed. Paids, Barcelona, 1993. Mazet, P. y Stoleru, S.: Psicopatologa de la primera infancia. Masson, 1990. S.A., Barcelona, psicodinmica; Paids, Buenos

Pedreira Massa, J.L.(1988): Algunas consideraciones en torno a las psicoterapias infantiles. Rev. Neur. Psq. Inf., n12, 159169.

Spitz, R.A.(1950): Psicoterapia en el lactante. En Biermann, G.: Tratado de Psicoterapia Infantil, Tomo I. Ed. Espaxs, Barcelona, 1973. Toms, J; Ampudia, M.S.; Gastaminza, X. y Vacas, R.: 3 aos. Actas de las Jornades enero, 1995. Winnicott, D.W.: Clnica psicoanaltica infantil. Edic. Horme, S.A.E., Buenos Aires, 1971. Zulliger, H.: Fundamentos de psicoterapia infantil. Un enfoque prctico. Ed. Morata, S.A.; Madrid, (2 ed.), 1981. Psicopatologa del nio de 0 a

de Psiquiatria de la infncia i la Joventut. Barcelona,