Caso ROBERTA’ Identificacao da Roberta (nome ficticio}, 45 anos de idade, foi casada aproximadamente dez ‘anos e tinha trés flhos. Na época do atendimento, a cliente cursava faculdade havia quase dez anos e recebia uma bolsa estudantil. Apresentava o diagnéstico de Transtorno de Personalidade Borderline e no fazia uso de medicacio psiquidtrica Queixas apresentadas Roberta apresentou, como queixas iniciais, episédios de ins6nia, pavor notumno (sensagées corporais, tais como taquicardia, peso nos bragos & pernas, formigamento nos membros, possiveis desmaios com permanéncia da :ncia),algumas dificuldades relacionadas & organizagio do tempo para estudar e & resolugdo de problemas praticos do cotidiano, como a reforma de seu apartamento. Dizia sentir muita raiva, a ponto de sentir-se explodindo, mas 0 ‘explodir nao era pensamento de suicidar-se, e sim de matar alguém. Desde 0 inicio da terapia, Roberta deu sinals de que seria um “caso dif Em sessio, Roberta falava muito e de maneira confusa. Parecia que nao havia outra pessoa na sala. Enfatizava que poderia “abandonar 0 processo terapéutico a qualquer momento” e que os comportamentos do terapeuta determinariam tudo, principalmente se ele (terapeuta) “no fosse intelgente o suficiente para acompanhé-la no raciocinio". Enfatizava que sé havia iniciado a terapia para "ver ‘0 que ia dar” e que queria sugar todas as informagdes técnicas que o terapeuta sabia para poder aprender mais. Em uma tentativa anterior de terapia com outro ‘terapeuta, Roberta enfatizou que ele sempre a entendia, nunca a confrontavae era ‘extremamente receptivo e inteligente.Roberta também dizia que nuncagostou de médicos e psicélogos, os quais eram sempre arrogantes e técnicos, e que ela avaliava a toda a hora o comportamento do outro, da aparéncia as "nuances" ce comportamento. Dizia que ndo acreditava em terapia porque as pessoas a faziam apenas para “aliviar a culpa e aconsciéncia’ fe no mudavam em nada, Certo dia chegou & sesso dizendo que estava muito itada e mal-humorada e que tinha calcado as botas justamente para dar um chute na canela de alguém, Roberta tinha a certeza de que era um caso novo que estava aparecendo no campo psicolégico, algo que nunca tinha sido estudado. Fazia questo de que tudo fosse fiimado porque assim os alunos aprenderiam uito com ela, inclusive o terapeuta. Em todas as sessdes, Roberta sempre falava algo desagradavel: “ndo gostei da sua vor no telefone.€ feia e parece de velho” Seguem-se exemplos dos episédios verbais descritos acima, corridos na primeira sessdo de terapia. Os episédios exemplificam as falas agressivas da I, durante a sesso e no cliente em tr@s momentos da sessio: no contato cencerramento, Contato inical, entrando na sala de terapia. T: Olé, tudo bem? Prazer, sou T R: Hoje estou particularmente irritada e mal humorada, coloquei a bota justamente para dar um chute na canela de alguém. (Sorriso irénico.) T: Hum! (Permanece quieto) Durante a sessao. T: O que te trouxe para a terapia? R: Nunca gostei de médicos e psicélogos, pois sio sempre arrogantes e ‘écnicos. Avalio a toda hora o comportamento do outro, da aparéncia 4s Tuances’ de comportamento. T: Hum, hum (Permanece quieto) No encerramento da sessao. T: E como voce gostaria de estar fazendo com a terapia? Hoje foi s6 para nos conhecermos se vocé quiser fazer terapia, as sessées serdo filmadas. R: Nao posso te dar essa resposta, porque tudo vai depender de vocé. Se eu perceber que vocé ficou boiando, eu encerro a sesséo. E faco {questo que tudo seja,ilmado ja que sou um caso novo eos alunos wao «aprender muito comigo. T: Tudo bem, eu trago o termo de consentimento na proxima sessdo. Rs Mas olha, ew posso abandonar 0 processo terapéutico a qualquer, Jasar pnd o sicpndll DaprdenoeD she othe momento. T:E como woc® vai saber qual éo momento? | R: Os seus comportamentos vao determinar tudo, principalmente se vocé no for inteligente o suficente para me acompanhar no raciocino, T: Vamos combinar 0 seguinte: se vocé ndo gostar de alguma coisa me vise (.) R: (Com um sorriso) Combinado, venho na semana que vern E faso questéo da filmagem! (Risos irénicos) istéria de vida relevante Roberta foi vitima de diversas formas de abuso e negligéncia. Lembra que, que ela ficou sob os quando tinha 3 ou 4 anos, a mde abandonou a far cuidados de suas irmas, Era recorrente a imagem da mae afastando-se de casa, enquanto Roberta a espiava pelajanela, Nao se sabe por quanto tempo amie ficou afastada, Durante a época de afastamento da mae, Roberta dizia que “néo gostava dela’, embora tenha se conformado depois (a vida ¢ assim, 0 mundo ¢ assim) Roberta relatou um episédio que ocorreu também na sua infancia, © qual envolveu 0s pais, 0 que, segundo ela, interferiu no seu desenvolvimento. Contou a mae a chamava e pedia que ela fizesse que, durante a relacéo sexual dos pai algo para impedir a investida do pai, Roberta relatou que ficava ao pé da cama olhando os movimentos que ocorriam embaixo do lengol, ouvindo os gemidos e pedidos de ajuda da mae. Sentia muita tristeza, angiistia e impoténcia por nao conseguir fazer nada. Essa situacdo de abuso se repetiu algumas vezes. ‘Outros episédios relevantes na vida de Roberta ocorreram com seu pai. Ele a pds numa situagao de risco de ser abusada por um colega, além de ter feito um pedido com possivel conotagao sexual ‘Além do relato sobre os episédios de abuso, a cliente relatou que a mée era muito agressiva. Por exemplo, lembrou-se de uma situaco ocorrida na infancia, quando foi obrigada a passar uma camisa. A mae, ao vest-la, disse que estava horrivel e a jogou no chao. Em seguida, ordenou que a filha lavasse a camisa novamente, pois s6 assim aprenderia a fazer as coisas direito. ‘CASO ROBERT ache TERAPIAANALITICO-COMPORTAMENTAL(caso ROBERTA ‘TERAPIAANALITICO-COMPORTAMENTAL 8 Durante sua adolescéncia, os pais romperam o relaclonamento, mas permaneceram morando na mesma casa, Os pais dormiam em quartos separados cada um deles dormia com uma das filhas. Uma tia de Roberta frequentava a casa e dormia alguns dias com eles, Roberta relatou ter escutado varias vezes seu pai tendo relagdes sexuais com essa ta No inicio de sua fase adulta, Roberta contou a mde o relacionamento do pai com atia, e a mae decidiu separar-se defi se mudou para outro Estado. ivamente dele, Nessa época, Roberta Em sua nova moradia, a cliente procurou emprego e iniciou um curso de artes, em que conheceu seu marido. Casou-se ainda nova (contava seus 20 anos) e teve trés filhos. A familia tinha uma rotina tipica: 0 marido trabalhava e estudava, e ela era dona de casa. No casamento, sofreu violénciafisica e psicolégica, Relatou que © marido ia para os bares e voltava de madrugada. Ela se sentia muito sozinha. Roberta descobriu as traigbes do marido com amigas (as meninas telefonavarn na casa dela) ¢ também viu © marido tendo relagées sexuais com uma delas. Nesse episédio, Roberta teve um acesso de raiva, bateu no marido e apanhou muito. A separacio ocorreu, ¢ Roberta, com seus filhos pequenos, mudou para outro local Quando os filhos entraram na adolescéncia, 0 pai propés que eles fossem morar ‘com ele, porque assim eles teriam uma condigao melhor de vida. Nessa época, 0 pai das criangas tinha um bor emprego, tinha comprado um apartamento e havia montado um quarto para eles. Foi assim que o pai convenceu os filhos a morar com ele (ele os corrompeu). Roberta sentit-se traida, pois no conseguia imaginar {que seus filhos poderiam ser comprades por téo pouco. Depois desse episédio com os filhos, Roberta disse que passou dois meses vagando (deixou de fazer suas coisas), como se o mundo fosse apenas um pano de {fundo. Rompeu com os filhos, pediu ajuda para moradia e ficou sozinha. Dificuldades apresentadas / identificagio dos comportamentos clinicamente relevantes As dificuldades de Roberta foram definidas de acordo com duas areas: Questées académicas Roberta relatou que néo conseguia estudar porque sua concentracéo, meméria €raciocinio estavam prejudicados. Dizia escolher muitos livros sobre o assunto da Prova, mas depois néo conseguia organizar todo o material e desistia de estudar —_— Em vésperas de provas, a cliente no conseguia dormir & noite, relatando sentir as sensagdes do paver notumo. Em decorréncia de sua ins6nia, dormia durante 0 dia, faltando as aulas e as provas. Contou que, quando conseguia acordar, fazia as provas, mas “dava branco”. Esses fatores a prejudicavam uma vez que ela dependia de um bom desempenho académico para manter a bolsa estudantil. Relacionamento interpessoal ; ‘Ao relatar seus relacionamentos interpessoais, Roberta descrevia com frequéncia confltos e dificuldades porque costumava expressar-se de forma agressiva e irénica. Diante de situagdes que envolviam contatos socials principalmente aqueles mais intimos, a cliente emitia comportamentos agressivos aque intimidavam as pessoas com quem ela se relacionava. Como consequéniclay fessas pessoas se afastavam com raiva. Seguem-se episédios verbais entre Roberta e um amigo, 0s quais exemplificam os comportamentos agressivos dela @ o afastamento da pessoa. Contexto Nessa época, Roberta tinha apenas um amigo. Na maior parte do tempo, ‘eles estavam fazendo coisas juntos, como conversar, almocar, estudar e praticar esportes, No momento em que esse amigo comegou ase aproximar e a ficar mals imo, Roberta se afastou, debcando de atender os telefonemas dele (ele estavame sufocando). Com iss0, 0 amigo também se aastou epassou a evita, Roberta, a0 percebero afastamento do amigo, resolveu “tomar uma atitude”. Segue 0 didlogo, : Quero conversar com vocé. (Roberta est bébada, ao portéo da casa dele) - ‘Az Nao posso conversar com vocé agora, Estou de saida (Caminham juntos até a saida do prédio). R: Mas eu preciso conversar com vocé! (O amigo se despede dela e vai tembora, Roberta fica olhando ele se afastar indignada com a atitude dele) Depois da tentativa de aproximagio de Roberta, 0 amigo foi procurd-la & deixou um bilhete na porta do quarto de Roberta, Quando Roberta leu o bilhete, foiaté a casa dele e assim conversaram:A i 8 z E g i z é Re Voce estd querendo falar comigo? ‘A: Na verdade, é vocé que quer falar comigo. O que estd acontecendo? Ri: Vocé tem tesdo por mim Estou muito decepcionada com voce. Vocé me agrediu muito. A; Olha me desculpa, mas eu nao tenho testo por vocé. Ri: Eu ndo te desculpo. Vocé vai ter que me reconquistar de novo, A: Depois a gente se fala, (Esse amigo nao a procurou, e a amizade foi rompida) ‘Comportamentos clinicamente relevantes Logo nas sessées inicias, alguns comportamentos emitidos diante do terapeuta cchamaram a atenclo. Roberta se expressava de maneira confusa, falando muito (falas verborragicas) e detalhadamente sobre determinados assuntos (teorizava falas superficiais) e prestando pouca atenco ao terapeuta (falava sozinha). Por esse motivo, havia grande dificuldade de o terapeuta ser uma audiéncia para a cliente, Ela falava agressivamente, sorria ironicamente e fazia muitas “caras* (Expressées faciais de descontentamento). Diagnéstico do caso / DSM Aparentemente, o relato da queixa de Roberta poderia caracterizar algum transtomno psicolégico como depressdo ou ansiedade, mas outros padrées Comportamentais observados em sesso na interagdo como terapeuta levantaram a discussio da existéncia de um transtorno de personalidade. Como apontado no capitulo sobre diagnéstico, a personalidade, na visdo analitico-comportamental, refere-se a um repertério estavel de comportamentos selecionado por contingéncias de reforgamento, Jé 0 Transtorno de Personalidade Borderline é caracterizado como “um padrao invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos e acentuada impulsividade, que comega no inicio da idade adulta e esta presente em uma variedade de contextos” (DSM-IV (APA, 2004)). Roberta, entdo, apresentava sete dos nove crtérios diagndsticos: 1) esforgos frenéticos para evitar um abandono real ou imaginario; 2) um padrao de relacionamentos interpessoais instaveis e intensos, caracterizado pela alternancia entre extremos de idealizagao e desvalorizacao; 3) perturbacao da identidade — instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de seff 4) instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor; s) sentimentos crOnicos de vazio; 6) raiva inadequada e intensa ou dficuldade em controlar a raiva; ideago paranoide transitoria e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos. Andlise Funcional phe 4 Anilise da queixa da cliente ‘A ins6nia poderia ser uma forma de Robefta se esquivar de relacionamentos, enfrentamentos e obrigacdes. Por exemplo, em dia de provanafaculdade, Roberta do conseguia dormir noite e, ao amanhecer, ela dormia profundamente. ‘Ao dormir durante o dia, a cliente perdia as aulas da faculdade e as provas e se esquivava do contato com as pessoas. O foco da intervencéo, portanto, deveria ser 0s relacionamentos de Roberta e seus enfrentamentos, e néo seus problemas de sono ou © pavor noturno. Algumas hipdteses foram levantadas: a) déficit de repertério para lidar adequadamente com as situagSes de relacionamento interpessoal: comporta-se de forma agressiva e faz com que as pessoas se afastem delano aincomodando (curto prazo), produzindo isolamento social (longo prazo); b) dficuldades em expressar sentimentos e controlar a raiva; ¢) dificuldades em estabelecer relacionamentos intimos, ‘Anilise das contingéncias ; ‘Aandlise das contingéncias € apresentada em tabelas que explicitam a triplice contingénciat os antecedents, as respostas € 0s consequentes. (CASO ROBERTA “ERAPIAANALIICO-COMPORTAMENTAL(ASO ROBERTA TERAPAANALITICO-COMPORTAMENTAL TapeLar Anélise molar: Antecedentes _Respostas tuagBes que Intimida (coergdo lara): fala demandam agressivamente, fla e sor dade ironicamente, xing, discute, | testa teorza + Manipula (coergéo suti | + Sedu (agradével pareo interlocutor: engaia-se em comportamentos que | produzem reforcadores para outro, + Expressa sentimentos de forma agressiva, + Fala ronicamente com ele "fecha a cara’ quando considera um absurdo que ele disse, + Diminuia ida a casa dele Desvia do caminho quando vB e finge que nic oviu Colegarelata —_- Roberta aproxima-se, que precisa oferece-se para cuidar de alguém do cao e passa. final de para cuidar semana com o animal de seu animal v deestimagio _* Conta para seu colega dos ‘dorante unca seus problemas pessoais, Viagem, €financeiros (ndo tenho dinheiro nem pra comer). v Pede dinheiro emprestado, Diante cle uma Fala agressivamente. pergunta do terapeuta laclo, manipulacao e seducéo, e exemplos _Consequentes + Obtém submissioe beneficos (5 + Sin acdo de ser magoada lacionamentos, rpessoais € removida(S -Aspestoasperccboma | manipulacéo, demonstram raivae se afastam, e ela remove sinalizaco de ser magoada Iscamento social SP em | ‘médio e longo prazo). + Sinalizagao de relacionamento (S) + O amigo evita contato, deixa de ligar e de convidé-la para fazer coisas juntos. Quando a cencontra, expressa raiva(S® em longo prazo) + Recebe odinheiro que pediu (S*) O colega afasta-se dela (5 Terapeuta fica quieto, nfo confront De acordo com a Tabela 4, nas situagBes que demandavam intimidade com as pessoas, Roberta emitiatrés topogratias de respostas com a mesma funglio: ra ela intimidava © ouvinte, caracterizando uma coergao clara; ora manipulava: 4 sendo esta tiltima resposta mais agradavel para 0 « ‘em comportamentos que produziam reforgadores para as pessoas e, como consequéncia imediata, obtinha a submissao delas € outros beneficios, que lam desde itens para casa até jantares em restaurantes, além de continuar esquivando- se de relacionamentos interpessoais mais intimos. Para a primeira consequén (submissao e beneficios), © processo envolvido era de reforgamento positive, uma vez que a apresentacéo do reforgo positive aumentava 0 responder que © ja; para.a segunda consequéncia, as respostas evitavam estimulos aversivos envolvides no relacionamento com as pessoas € tornavam-se mais provi {eforgamento negativo). ‘Oprimeiro exemplo mostra aresposta de intimidar e de evitarrelacionamentos ‘comoamigo de faculdade, Na presencado amigo, Roberta expressavasentimentos: de forma agressiva e falava ironicamente quando no concordava com as atitudes opinibes do colega, Também deixou de atender aos telefonemas, ir até a casa dele e desviava-se do caminho quando ele se aproximava. Desse modo, Roberta produziu o afastamento do amigo e ele, quando a encontrava, expressava raiva, Como exemplo da manipulagio e seducio, Roberta aproximou-se de um colega e mostrou-se preocupada com a dificuldade que ele estava tendo para conseguir alguém para cuidar de seu cao. Roberta ofereceu-se para fazer isso e, em seguida, comecou a contar sobre seus problemas pessoas e financeiros. Seu colega, comovido com 0 depoimento de Roberta, emprestou-lhe o dinheiro para ela resolver as questdes de sua vida. Entdo, no curto prazo, Roberta recebeu 0 dinheiro e as respostas de manipular e seduzir foram reforgadas positivamente. Entretanto, em médio prazo, o colega percebeu a manipulagao, expressou raiva e afastou-se dela (longo prazo). E, mediante esse afastamento, os comportamentos manipulativos comecaram a diminuir de frequéncia, o que indicou a vigéncia de punicao. Norelacionamentocomoterapeuta,diantedeumasolictagao derelato, Roberta respondia agressivamente, eo terapeuta fcava quieto, fazendo-a a determinar os temas abordados em sesso e a manter-se esquiva no relacionamento com seu terapeuta (reforgamento negativo). aTERAPAANALITCO-COMPORTAVENTAL 2 ‘TaBeLa2 Analise molar de formas de agressio, e exemplos Antecedentes Respostas Consequentes | Stuasoesemaqueé ———itimide fala 2 | contrariada, estimulacao antecedente B Diante de um servigo de 2 um pedreiro que a cliente § julgou nio estar correo. Discute com opedreio. » Opedreio faz uma + Teorizasobre comoé parte do trabalho como feito cmento, la pect) + Ao receber 0 pagamento,opedrero vai embora sem completar a tarefa (P*), Diante da discordancia —_- Discute como professor fica quieto do professor sobre seu professor. Ponto de vista, Teoriza sobre o assunto. Narelagdo terapéutica, Fala ironicamente. + Terapeuta fica diante de uma iscordncia elow tanciamento do terapeuta, uieto sem ter o que + Teoriza sobre Psicologia, responder (S'), Freud e psique. ‘A Tabela 2 mostra que, diante de situagSes em que Roberta era contrariada, a coercdo era clara. Intimidava as pessoas, falando de forma agressiva, discutindo, teorizando e até mesmo ofendendo as pessoas. Imediatamente, essas respostas eram reforcadas negativamente, uma vez que ela reirava a estimulacZo aversiva produzida por situagdes que acontraravam e as cosas ocr conforne os demandas. No terceiro exemplo, diante de uma discordancia ou distanciamento do terapeuta, Roberta comecava a falar de forma agressiva e teorizava sobre assuntospsicoldgicos, tis como as teoias de Freud e ofuncionamento da psique Mais uma vez, Roberta cessava a estimulagao aversiva antecedente e se esquivava | de estabelecer um relacionamento i timo com o terapeuta, bow frep bs afar csllacd rarnesllt Tears TABELA 3. Analise da insénia, e exemplos Aantecedentes Respostas Consequentes 1g | Situagdes que tnsénia Adiamento dessas B | envolvemdemandas —_. Fica acordada durante a Tesponsabilidades, (5). academicas noite e, quando derme, atividades cotiianas. i sintomasdo pavor noturn’ wv + Dorme odiatodo efi B Navésperaenodiade Tentaestudartodos os 0 professor permi B umaprova livros sobre amatériae provas subst g acaba desstindo devido A quartidade de material Fica ansiosa. wv + Permanace acordada durante a noite wv = Dorme 0 dia todo e falta a prova. Encontro com um novo = Insénia na noite anterior O-encontro como pedrero paraacertar _e‘pavor noturno” pedreir fo’ adiado (5), trabalho incompleto wv seer eer? ame to dado encontr, Na tabela acima, a insdnia de Roberta tinha como antecedentes situacbes que envolviam demandas académicas € atividades do cotidiano. Por exemplo, na vésperade umaprova, Robertatentavaestudareler todos oslivrossobre oassunto, aumentando o custo da resposta e, como nao era bem-sucedida no cumprimento dessa tarefa, ficava ansiosa e permanecia acordada durante a noite (sentindo os sintomas corporais do pavor noturno). No dia seguinte, nao tinha condig6es fisicas de se levantar e realizar a prova, e dormia durante o dia. O professor permitia que ela fzesse provas substtutivas (primeiro exemplo). A insénia e 0 pavor noturno também apareciam em situagdes em que Roberta precisava fazer uma solicitacdo. (CASO ROBERTA TERAPIAANALIICO-COMPORTAMENTALCASO ROBERTA TERAPIAANALITCO-COMPORTAMENTAL Como no segundo exemplo, combinou de se encontrar com um novo pedreiro Para discutirafinalizacio do trabalho, mas, na noite anterior teve insdnia e pavor noturno, adiando o encontro com o operatio A centralidade das contingéncias sociais (self) ‘Apesar do diagnéstico de transtorno de personalidade borderline, Roberta ndo sse enquadrava no critétio 3 referente a perturbacio da identidade (instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento do se), apresentando coeréncia entre aquilo que dizia e os comportamentos que emitia, assim como discriminando seus estados internos. Roberta conseguia descrever precisamente © que ela sentia, embora muitas vezes ndo soubesse o que fazer com esses sentimentos. Era uma pessoa muito observadora, 0 que indicava certamente os Controles sociais sobre seu comportamento: qualquer alteracao no outro poderia ser um estimulo antecedente para se defender: Entretanto, tal comportamento ode ser compreendido com base em sua historia de vida, e néo como indicativo de dificuldades na formacio de sua identidade. Fica evidente que, nas situagdes fem que ela se vinculou afetivamente as pessoas (mie, pai, ex-marido e filhos), sofreu abusos, negligéncias e abandono. Na época da terapia, 0 comportamento de autossuficiéncia, ou seja, de depender pouco das pessoas, ocorria em alta frequéncia e, portanto, Roberta no estabelecia vinculos mais intimos. Fruto de um ambiente hostil a cliente apresentava um histérico de esquiva de intimidade e envolvimento, natentativa de evitare se proteger de possiveis abusos das pessoas ‘A seguir falas de Roberta para exempliicar 0 trecho acima: + Nao quero sentir sensagSes que esto associadas a perda... por isso eu tenho lum mecanismo de defesa - eu me afasto de todos. + Percebo que as pessoas passam do meu limite mais do que com as outras, eu aceito muita coisa + Tenho medo de perder a amizade e lembra, eu no quero viver a situagéo de perda...por isso que eu me esquivo. ‘Supervisdo ‘Ap6s um ano de terapia e supervisio, Roberta comecou a relatar iméveis que estaria vendendo para comprar outro e assim viver com o aluguel desse imével Enquanto Roberta dizia que sua condicdo financeira era bem delicada e que, por isso, precisava de bolsa estudantil e de emprestar dinheiro para se alimentar, as —" a Informagdes da compra e reforma do novo imdvel evidenciavam a edigio do lato verbal de Roberta, Ela apenas relatava suas dificuldades, e no suas reais condiges financeiras, Diante dessas contradigdes, o terapeuta procurou esclarecer qual era a real situagio de vida de Roberta. A cliente explicou que ela tinha imévels herdados da familia havia anos e que os reformou para comprar algo novo. Durante 0 relato dessas situagdes, Roberta revelou-se uma pessoa ‘manipuladora. Conseguiu o dinheiro dos amigos para as reformas dos imévei Identificava o ponto fraco de cada um e, em posse disso, conseguiao dinheiro para a reforma, Ficou evidenciado que a cliente nao era tdo carente financeiramente, Familiares mandavam dinheiro mensalmente. Ela era vista pela familia como uma pessoa “folgada’, pois s6 estudava © terapeuta, a0 perceber que Roberta manipulava as pessoas de forma Sofisticada, sentiu-se incomodado e levantou a seguinte questio: seré que a mmanipulagao também ocoria na sesso? Assim, o tema das sessBes seguintes foi o da manipulagfo de pessoas, As és sessdes tornaramsedifceis para o terapeuta e para a cliente, uma vez que ele. = ficou incomodado com os relatos sobre a manipulagdo e se dstanciou, Como ms. afastamento do terapeuta em sesso, Roberta emitia, em maior frequéncia, “P“ cdimportamentos agressivos (As pessoas tomam choque eam pulando de um lado parao outro eu side onde ver), o que produzia mas afastamento do terapeuta. Em supervisto, surg a pergunt: ser que isso eraintimidade ou itimidagéo? Considerou-se intimidade porque Roberta relatava o que de fato ela estava fazendo;entretanto,talrelatointimidava interlocutor e produzia um afastamento, Eesse tipo de relato iciava muitos respondentes no terapeuta, o que prejudicava aintervencao. Asupervisio, entao,foiessen (© que estava sentindo e isso fosse um estimulo discriminativo para andlise das contingéncias imediatas da sessio. | I paraque o terapeutaaprendesse areconhecer Relacao Terapéutica Discutem-se, no capitulo *Questdes relativas ao comprometimento na relagéo terapéutica’, alguns desafios encontrados no decorrer dos atendimentos c (5 quais se referem ao a) envolvimento, b) as expectativas e c) 20 vie terapeuta, 7(ASO ROBERTA ‘TERAPIAANALITICO-COMPORTAMENTAL & Considerando © primeiro item, no caso de Roberta havia uma preocupacio de saber quais eram os limites para que o terapeuta néo se tormasse muito vulneravel na relacdo com ela. Por exemplo, a sessio0 terminava no hordrio do almogo e Roberta sabia que, logo em seguida, o terapeuta almocaria em um quiosque, na saida da clinica, Nesse trajeto, Roberta comentava a fome que estava sentindo, os problemas de saide e a falta de dinheiro, O terapeuta tinha a consciéncia de que era uma manipulagio da cliente e por isso nao cedia aos mandos disfarcados de Roberta, Isso era uma maneira de o terapeuta no ficar tao vulneravel na relacio com a cliente, uma vez que 0 excesso de envolvimento poderia difcultar a andlise do que ocorria e padrdes manipulativos poderiam ser equivocadamente reforcados. Entretanto, a dedicacio persistente do terapeuta esse caso foi vantajosa porque, ao mostrar-se disponivel e se fazer presente em varios momentos fora da sesso de terapia (por exemplo, atender a telefonemas, marcar horarios extras e responder a e-mails), representou uma forma de cuidado € dedicacéo interessante para com a cliente, Ambiguamente, essa dedicacio também produzia um afastamento da cliente: se a aproximacao fosse interpretada Por ela como excessiva, respostas que produziriam o afastamento do terapeuta eram emitidas por Roberta. Em contrapartida, se o terapeuta se afastasse, acliente também o agrediria. Segue uma fala de Roberta que exemplifica a situacio citada Com vocé eu no chego a lugar nenhum. Vocé esté ausente. Vocé esta ‘muito diferente, voz diferente, olhar, vocé esté abordando coisas nada a.ver Vecé estd no padrao de novo. Eu vou embora, ja te falel isso. Com relacdo as expectativas do terapeuta, a literatura sobre transtornos de personalidade aponta que 0 prognéstico nesses casos pode ser pouco promissor. Atualmente, a Terapia Comportamental Di terapias empiricamente validadas para esse tipo de populacao e vem alterando esse cenario, Assim, com o respaldo da literatura, 0 terapeuta conseguiu criar expectativas de resultados psicoterdpicos mais concretos para Roberta, o que fez uma grande diferenca. Por exemplo, com metas plausiveis, 0 terapeuta pade observar e reforgar pequenas instancias de comportamento de melhora. Outro desafio da relacéo terapéutica com Roberta era o terapeuta manter @ empatia mesmo diante de edigées e agressées verbais da cliente. Para que isso se tornasse possivel, ele se manteve atento anélise funcional do caso, ‘entendendo os padrbes de comportamento da cliente como fruto de uma histria dereforgamento. | Gland sp » Bead ane ota malin manne ee ae Intervengée: © terapeuta optou por comecar a intervengao selecionando as dificuldades que Roberta apresentava na realizacao das tarefas do dia a dia, uma vez que fs questées do cotidiano poderiam ser temas menos aversivos e haveria una dificuldade em sesso de conversar sobre outros temas, Falar do cotidiano ser incompativel com teorizar, em um procedimento de reforcamento diferenci Seguem-se alguns exemplos de intervencées que foram realizadas com a cliente sobre as questées do cotidiano. Exemplo 1: organizacio do tempo. Ts Vamos pensar: 0 que é importante para vocé agora? O que vocé tem que fazer para a préxima semana? Se vocé néo fizer isso, qual a consequéncia? Exemplo 2: resolugao de problemas praticos. T: Tudo bem, voce fez isso e o que aconteceu? Ent, voc® poderia tentar {fazer desta forma, falar mais calmamente e explicar o que voc® quer para o pedreiro. E lembre-se, 0 que é dbvio para vocé, pode nao ser para 0 outro, © terapeuta também deu orientagies a cliente no que se refere aos seus estudos, oferecendo formas de organizar melhor o tempo gasto neles e ensinando outras maneiras mais eficientes de estudar, ‘Apés um ano de terapia, uma nova andlise de contingéncias pode ser apresentada indicando os resultados. A Tabela 4 evidencia a triplice contingéncia.‘CASO ROBERTA TERAPIAANALITICO-COMPORTAMENTAL Toei 4 ‘Triplice contingéncia apés a intervengao sobre as questées do cotidiano Antecedentes Respostas Consequentes 4 Situagdes em que & Fala e explica que B) contarada gostaria que as pessoas : fzessem 4 Ohedterodscoda“Fatadeciadaner. Oped fro ue pee -Bxplcacomo gosara _eapropts,eaobraé que ele fizesse 0 finalizada (S"), trabalho 1g| Stussdesde demand Procurapessoes que a B) académica cotiana podem guia | + Pede ud outros alin professors. "Terminates, | + Passa em todasas | disciplinas do semestre. Sente-s fel (éomeior | momenta da minha vida). | so resolvidas | adequadamente (5") g + Pede ajuda o colegade» Ocolega estuda corm 2 classe ela usando o material g -Aceitaasugestiodo —_adequado. Colega eestude apenas + O resultado da provaé ial necessério. Positivo (S*). + Tira uma boa nota Ao final do primeiro ano de terapia, as intervencées focadas na resolucéo de problemas do cotidiano obtiveram resultados satisfatérios. Como apontado fra Tabela 4, 0s comportamentos de falar adequadamente, pedir ajuda, aceitar sugestdes de colegas e estudar também envolvem formas de se relacionar (540 mediados por pessoas) e, ao serem reforcados, passaram a ter alta probs de ocorréncia, lade — Intervengdes baseadas na interagio terapeuta-cliente ‘Apés 0 resultados das interveng6es sobre as dificuldades do cotidiano, tornou-se necessério discutir as dificuldades de relacionamento interpessoal de Roberta, observadas pelo terapeuta em sessdo e pelos relatos. verbals dda dente das situacées extrassessdo, Uma das principals caracteristicas do ‘Transtorno de Personalidade Borderline refere-se a instabilidade e intensidade dos relacionamentos, e, em alguns casos, observa-se uma esquiva de i Essa foi uma hipétese considerada na andlise de contingéncias como deserito anteriormente, Optou-se entio por utilizar a FAP porque esse tipo de terapia enfatiza os problemas interpessoais. Como observado nas tabelas da triplice contingéncia, os comportamentos linicamente relevantes (CCRis) eram emitidos por Roberta na relagdo com © terapeuta, Ao se aproximar das questées do relacionamento interpessoal, observou-se que Roberta editou o relato verbal e omitiu informagoes relevantes sobre os acontecimentos de sua vida. Comportamentos de manipulagdo emitidos por Roberta diante de situacées de intimidade tornaram-se evidentes. ‘Ao discutir 0 processo de produce do comportamento verbal, Skinner (1957) descreveu processo de edico, no qual respostas podem ser liberadas ou rejeitadas pelo falante, de acordo com os efeitos que essa manipulacdo exerce sobre o ouvinte, Uma das raz6es para a rejeiio de uma resposta pelo falante 6.0 fato de ela ter sido anteriormente punida. A punigdo ndo enfraquece diretamente 4 resposta ela fortalece formas incompativeis de resposta. Rejeitar uma resposta reduz a estimulacio aversiva condicionada gerada por ela e é reforcada por isso. Por exemplo, tapar a boca com a mao para prevenir uma resposta falada pode ser entendido como uma esquiva, assim como 0 fato de dizer algo em seu lugar (Meyer, Oshiro, Donadone, Mayer, & Starling, 2008; Skinner, 1957). De acordo com Meyer et al. (2008), quando o cliente fala muito em terapia, pode-se levantar a hipétese de essa fala ser uma forma de edigao. De acordo com a andlise de contingéncias do caso de Roberta, o comportamento de teorizar ssoais. Esse comportamento tinha fungao de esquiva de relacionamentos inter deslocava outras respostas passiveis de punicéo, além de ser incompativel com 0 falar de outro tema, Considerando essa andlise, 0 terapeuta passou a indagar se Roberta também 6 estava manipulando e que tipo de relacionamento tinha sido estabelecido no decurso do processo terapéutico (como descrito noitem Supervisdo deste capftl‘caso ROBERTA TERAPIAANALITICO-COMPORTANENTAL Apesar de a classe de respostas agressivas ter aumentado de frequéncia apés 0 afastamento do terapeuta diante dos relatos de Roberta, observou-se adiminuigéo da edigdo sugerindo que estivesse ocorrendo uma situagio de intimidade, Segundo Cordova e Scott (2001), a intimidade poderia ser operacionalizada em termos comportamentais, e os autores procuraram estabelecer alguns aspectos ‘comuns que definiriam os eventos intimos. Um dos eventos considerados foi o de engajar-se em comportamentos interpessoais vulnerdveis & punigdo. Segundo os autores, o comportamento interpessoal pode ser definido como comportamentos que ocorrem em contextos com mais de uma pessoa, podendo ser uma diade ou um grupo, jé a vulnerabilidade nesse contexto pode ser entendida quando o individuo se engaja em determinados comportamentos com uma histéria de que ode haver risco de punicéo. “A expresso de vulnerabilidade envolve engajar-se em comportamentos que foram associados com respostas contingentes & punigio Por outras pessoas em outros contextos sociais" (Cordova & Scott, 2001). Outra caracteristca importante a ser considerada ¢ o reforgo desses comportamentos. De acordo com Cordova e Scott (2001), os exemplos de intimidade referem-se, diretamente, indiretamente ou historicamente, a expressées de vulnerabilidade que foram reforcadas. Assim, “a principal referéncia para o termo intimidade & uma sequencia de eventos nos quais comportamentos interpessoais vulnersveis ' punigdo so reforcado pelo responder de outra pessoa” (Cordova & Scott, 2001). Considerando 0 caso em questo, se 0 terapeuta se comportasse como as outras pessoas se comportavam (agredir ou afastar-se) com Roberta fora de sesso nas situacées de intimidade, 0 padro de comportamentos-problema da lente poderia ser mantido. AFAP foi introduzida gradualmente, e as questdes da relacio terapéutica e as dificuldades de relacionamento com as pessoas puderam ser discutidas. Desse modo, andlises importantes foram relatadas por Roberta, Como exemplo, alguns episédios verbais sao apresentados a seguir: Episédio RR: Eu estou sempre me relacionando com as pessoas sé que eu me canso € me sinto mal com elas. Estou acostumada com o sentimento de desolagao, Isso cansa (Olhos cheios de lgrimas). Invsto nas pessoas para me sentir menos desolada, mas ndo consigo, T:Entdo, 0 que voct estd falando é muito importante. Voce se sente... debva eu pensar. R: Para de ficar rodeando e fala na cara! T: Foi bom voeé ter falado isso. Por que vocé acha que eu nao fale fico rodeandbo? [inicio da FAP] R:(Pensativa)...Ah, porque dependendo do que vocé fizer eu vou embora. T: Entdo, isso € uma coisa legal para conversarmos. Veja, todo camportamento produz uma consequéncia, Se vocé fala comigo de uma maneira agressiva, provavelmente eu vou acabar ndo falando determinadas coisas. Imagina com voce falando que vai embora! R: (Risos)... vocé tem razéo... (Pensativa) me esquivo das situacées com pessoas com medo de me machucar.. io2 R.:Eundo quero falar de meus sentimentos, minhas coisas aqui Ts Por que? Rs Eu quis dizer para a P(Namorada do amigo D) para agredir mesmo, re! Nao se mete comigo! Isso eu mio mudo, sou como voce é mi assim, Eu quero vera reac deles ever se sdo confidves. T:Mas quais serdo as consequéncias? R: Eu no vou mudar Nao me vem falando disso. Eu jé sei que a minha vida intera foi assim, E eu também me divirto com isso. Traco o perfil da pessoa e adoro ver elas com medo. T:Como esta acontecendo aqui? [FAP] Ree TE que outras coisas acontecem aqui que sao parecidas com o que as pessoas fazem lé fora? [FAP] Re Nao sei T:Eamanipulagio acontece aqui com a gente? [FAP] R:Ndo, mas se voce fier como as outras pessoas, vou fazer E..eu manipulo sim, porque as pessoas precisam ser melhores e se desenvolver 56 que eu acabo sendo agressiva, Talvez eu fago mais isso por causa da minha hist6ria, [CCR3] T: Comportamento selecionado pela. (CASO ROBERTA ‘TERAPIA ANALINCO-CONPORTAMENTAL 8(CASO ROBERTA TERAPIAANALITICO-COMPORTAMENTAL g Re Isso mesmo, eu faco de forma muito sofisticada e sei que tem ‘consequéncias drdsticas, mas néo vou mudar. Eu ndo vou fazer diferente endo adianta falar disso porque eu jé sei dessa andlise, e mesmo assim eundo vou mudar. T: E entdo, quais seriam os objetivos da terapia? RE, aprender a lidar com o lado agressivo, desumano e anormal TE vamios ter que falar de vocé, de sentimentos. Ndo tem jeito. Eeu tenho uma hipétese a respeito disso tudo que acontece entre a gente. Temos uma dificuldade de lidar com situagdes de intimidade, onde vocé fica super exposta e vulnerdvel ao outro. Ai vocé agride, faz coisas para afastar as pessoas. Ri E ~ pode ser (Ao nos despedirmos, R. vira e me fala: ‘vocé pensa que ‘me pegou') Episédio 3 Rs Até onde vocé me entende ou faz que entende? Tz Por que vocé esté me perguntando isso? Vocé esta perguntando sobre o nosso relacionamento? [FAP] Ra Ev ndo posso mais sofrer mais quedas, me machucar. Estou te pressionando mesmo, porque eu ndo quero me apegar ¢ eu sei que Jazendo isso aqui eu jé estou me abrindo e me apegando, T: Agora ev entendi a sua frase na semana passada...Vocé pensa que me pegou' Voce tentou se proteger? Ra E que eu sei que se eu sofrer uma decepcdo, o meu lado agressive aparece ¢ eu no quero. Esse mecanismo de néo me apegaré to forte. Didro, E desconfortavel Porque para construir é dfici. Olha o D. Eu ‘do tenho uma vida social Ndo dé, as pessoas séo diferentes. Episédio 4 T: Nossas sessdes estdo sendo muito agraddveis, estamos conversando sobre coisas importantes de uma forma gostosa, tranquila. R56 agora que vocé estd me conhecendo. Ts Por que s6 agora? Re Voc8 conseguiu fechar muito as coisas na minha cabeca (..). Voce falou de mim, Eu sinto mais intimidade entre a gente, Antes era um trabalho, — eu estava vindo aqui porque eu acredito em vocé. Eu tinha receio de {falar com voce (sso, que ndo estava adiantando. Mas eu néo sei que eu confiava em vocé e sabia que uma hora vocé ia me entender. Ts coisas nao saem da minha cabeca, aquilo que conversamos sobre nao deixar a coisas acumularem porque af eu explodia, nossa, como & mals f lidar logo no come¢o, foi maravilhoso (Sobre o controle da raiva)(..) T: Fico muito contente de ouvir tudo isso. R.:Serd que demora dois anos para as coisas melhorarem? (Riso) T:E, acho que depende do nosso relacionamento. R.:(Risos) .vocé passou em todas as provas de fogo!(Risos) T: ois é, sea gente tivesse conseguido encurtar tudo iss0.. RE mesmo, eu vinha aqui ete metralhava! (Risos) T:E vocé se lembra daquela sesso que vocé me falou para eu parar, eu ser direta com voc@, me dizendo que eu nao estava falando? R: Nossa hoje voce esta desenterrando as coisas! (Risos). Eu lembro sim, ‘mas me fala, se ndo lembrar eu te corn T: Eundo vou lembraras palavras exatas, mas eu te falei que eu nao falava porque vocé tinha me ameacado...R. interrompe.) R: Ah é, dependendo do que vocé falasse eu ia embora mesm Ts Entéo, nao fale (Risos) E af conseguimos dlscutir sobre a sobre 0 que nosso comportamento pode produzir no outro e no ambiente R: E mesmo... (Ficou pensativa) T: Ok, entio nos vernos na préxima semana e nesse horério. Goste de hoje! Evolucdes do caso/ resultados No caso apresentado, embora as queixas de Roberta fossem de insdnia € pavor noturno, a andlise funcional indicou relacéo desses problemas com suas dificuldades de relacionamento interpessoal, observadas inclusive na interaclo com oterapeuta Com base nas intervencées iniiais propostas (organizacéo do cotidiano), Roberta concluiu 0 primeiro ano de terapia sendo aprovada em todas as disciplinas cursadas no semestre. Ela estava muito feliz de ter conseguido 05 créditos necessérios para manter os beneficios concedidos e de ter sido capaz de suprir as cS ROBERT z 8 8 : z EB(CASO ROBERTA ‘TERAPIAANALIICO-COMPORTAMENTAL demanclas daquele periodo. Dizia estar vivendo um dos melhores momentos de sua vida. Estava dormindo bem & noite, e as reacdes corporais do pavor noturno do ocorreram, "Na sesso de terapia, Roberta deixou de teorizar sobre assuntos diversos, respondendo diretamente as si a frequéncia da emissio de comportamentos agressivos e de intimidacdo. ases de relato do terapeuta e diminuindo Aprendeu a listar prioridades em seu cotidiano como uma alternativa para nfo se sentir ansiosa. ‘Apés um ano de terapia e melhoras signifcativas, puderam ser discutidas uestées mais profundas sobre relacionamento interpessoal e observados comportamentos sofisticados de manipulacdo das pessoas com quem Roberta estabelecia relagdo de intimidade. Desde esse momento, o tema manipulagio assou a ser discutido e a relacio com o terapeuta se intensificou, o que permitiu aprofundar as andlises anteriormente construidas. Roberta passou a emir CCRs3 mais acurados, tals como, + Nao quero sentir sensacées que esto associadas a perda... por isso eu tenho lum mecanismo de defesa — eu me afasto de todos. + Percebo que as pessoas passam do meu limite mais do que com as outras, eu aceito muita coisa, + Eu ndo me envolvo com as pessoas porque isso implica em estar de coragéo aberto e se a pessoa ndo for legal, ela vai me magoar e machucare eu demoro em perceber Eu fico com uma dependéncia dela, Eu nao identifco isso antes, sabe, essas coisas subjetivas. As diferencas de valores existem e eu ndo percebo, fico relevando as coisas e acabo passando por cima de mim. Quando eu me interesso € tao sincero que eu me doo e me machuco. + Na quinta aconteceu uma coisa, eu vou te contar hoje, mas vou omit, porque eu ndo vou ficar na sua méo, vulnerdvel, porque vocé tem o poder de me internar e isso me mataré por dentro. + As pessoas me cansam. Eu fico estressada, Eu sei que quando eu fico exposta 420 ambiente externo nao sei lidar com as pessoas e fico cansada. Ai eu saio do lugar, eu desligo porque eu néo suporto a situagao e eu dissimulo e finjo para eu sobreviver, s6 que exige muito esforgo e eu nao consigo desligar a noite para dormir. + Trés coisas mudaram em mim: antes eu era organizada e hoje meu quarto bagungado e lido com isso bem. Outra coisa é na hora da prova, antes travava e agora eu no travo mais. Essa outra coisa é mais engragada e complicada: canso de defesae vou para dane-se todo mundo, sem pensar ‘muito nas coisas e consequéncias. E aqui, & mais fécil dar 0 pulo do que ir para o meio. Eu jd sei qual é o oposto e eu ndo sei o que é 0 melo. Para voce ‘hegar no meio dé trabalho, vocé tem que pensar, analisar, cansa. Somada a isso a saida de Roberta da condicéo de isolamento social para um cenério interpessoal mais estavel: havia resgatado 0 relacionamento com seus filhos participando ativamente da rotina deles (aceitando convites par cinema, restaurantes, supermercado, passar o final de semana juntos), participando de grupos de estudo da faculdade e havia conseguido um emprego (cque sugere que ela estava se relacionando com as pessoas de forma adequadia) Ao final de seis anos de terapia, Roberta recebeu alta, a