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Ciruga de rescate de la vida en el paciente politraumatizado crtico

Resumen Se define la ciruga de rescate de la vida en el politraumatizado crtico y se aborda su manejo controversial en reas principales de lesin en 2 aspectos fundamentales: rpida infusin de volumen versus abordaje quirrgico de urgencia; lesiones combinadas crneo-torcicas y abdominales versus prioridad quirrgica. El propsito del trabajo est dirigido a crear una estrategia bsica para detener la hipoxia y la exanguinacin en el paciente severamente lesionado. Los traumatismos constituyen uno de los principales problemas de salud en la actualidad, no solo porque los ms afectados son la poblacin laboralmente activa, sino por la incapacidad que pueden dejar como secuela.1 Con relativa frecuencia, la severidad de las lesiones junto con las complicaciones que se presentan de forma rpida e inusual en los politraumatizados crticos, hacen sentir que se pierde un ser humano en pocos minutos, sin poder hacer nada efectivo y, de hecho, mueren. Entonces cabra preguntarse por qu mueren estos pacientes? En el perodo postraumtico inmediato mueren debido a insuficiencia ventilatoria, falla cardaca o cerebral y exanguinacin. Subsecuentemente fallecen debido a los efectos bioqumicos y fisiopatolgicos de la hipoxia prolongada, de la hipoperfusin o de la sepsis.2 En el manejo de estas urgencias se requiere de una slida base terica y un entrenamiento para adquirir experiencias y as tomar decisiones correctas. La inexperiencia contribuye a perder vidas. En la medida que se est perfeccionando el sistema de atencin prehospitalario en traumatologa, con equipos de socorristas y ambulancias de apoyo vital, se incrementan el nmero de pacientes crticos en el nivel hospitalario, por disminucin de la mortalidad en el escenario del accidente y durante su traslado. La ciruga de rescate de la vida en el politraumatizado crtico, como nica opcin vital para los que aparentemente estn condenados a morir por la gravedad y la multiplicidad de sus lesiones, es un tema fascinante, de valor y vigencia en la actualidad y que debe ser del dominio de todo el personal integrado al servicio de urgencia mdicoquirrgica en la atencin de estos lesionados severos, con pocas probabilidades de xito. Se considera la ciruga de rescate de la vida en el paciente lesionado crtico, todos aquellos procedimientos mdico-quirrgicos que restablezcan los ndices vitales. En un paciente politraumatizado crtico se imponen de emergencia 3 tipos de ciruga: de soporte ventilatorio, para garantizar la va area y la funcin pulmonar, descompresiva para los procesos compresivos intracraneales o raquimedulares, y la ciruga hemosttica para las lesiones exanguinantes. Segn las escalas pronsticos del trauma, los pacientes con lesiones crticas alcanzan valores de 5 puntos en la escala abreviada de lesiones (AIS)3 y por encima de 40 puntos en el ndice de severidad de lesiones (ISS). Aunque una sola lesin crtica en una regin, automticamente eleva el ISS al valor mximo de 75 puntos. Debe tenerse en cuenta a, que una puntuacin en el ISS igual a 50 tiene el 80 % de mortalidad. reas principales de lesiones crticas, AIS4 Cuello: Lesion vasculares mayores, disrupcin mayor va area, esfago, laringe o trquea. Trax: Laceracin de aorta, bronquios principales, arterias coronarias, corazn incluyendo varias cmaras, arterias pulmonares o vena, vena cava superior o inferior, pericardio con hemomediastino o reumomediastino o taponamiento. Puntura o ruptura de aorta, vlvulas o septun, miocardio incluyendo varias cmaras, arterias y venas pulmonares, vena cava superior o inferior, pericardio con hemomediastino o neumomediastino o taponamiento. Perforacin de aorta, bronquios neumomediastino, hemo-mediastino, taponamiento. Ruptura de bronquios, quemaduras por inhalacin que requiera soporte ventilatorio. Contusin miocrdica severa con hemomediastino o neumomediastino.

Abdomen: Avulsin, laceracin profunda o extensa, perforacin, ruptura de la va biliar, colon, duodeno, yeyuno, ileon, rin, hgado, pncreas, laceracin profunda o extensa del peritoneo o recto. Laceracin intraabdominal o intraplvica de vasos mayores, tero (segundo o tercer trimestre), avulsin, ruptura. Mdula espinal: Aplastamiento de mdula cervical, laceracin o seccin total con fractura o sin ella por dislocacin o seccin total con fractura o sin ella por dislocacin de C4 o por debajo. Lesin cervical completa con cuadriplejia o paraplejia. Aplastamiento, laceracin o transeccin total de la mdula o cauda equina. Pelvis: Aplastamiento de pelvis. El denominador comn de estas lesiones es la asociacin de un proceso de shock hipovolmico severo con exanguinacin continua e hipoxia progresiva, donde la ciruga emergente exige rapidez, destreza y buena actuacin quirrgica. El cirujano pone a prueba su entereza como lder, y en un reto contra el tiempo, debe ser capaz de detener el proceso de exanguinacin y restablecer los ndices vitales al lesionado. Una resucitacin agresiva que comienza con un soporte ventilatorio seguro o avanzado, entubacin endotraquial por excelencia, hemostasia y reposicin rpida de volumen, acompaado de maniobras como toracotoma resucitadora, clampeamiento artico o drenaje pericrdico de un taponamiento cardaco, son los procedimientos que aumentan el rango de supervivencia.5 Las lesiones proximales y central de trax y abdomen ya sean cerradas o penetrantes son de alta letalidad. El reconocimiento e identificacin de las lesiones letales en el paciente crtico con uno o ms signo de vida,6 aplicando el A, B, C, (va area, permeable, ventilacin, circulacin), como soporte del sostn vital no son factibles de inicio por lo general, ya que la teraputica en crisis precede al diagnstico. Apenas hay tiempo para radiografas de trax, clasificar grupo y factor sanguneo, hemoglobina, hematcrito y para tener a los especialistas adecuados en el saln de emergencia para el tratamiento de lesiones a veces muy complejas y en lugares con recursos materiales y tecnolgicos limitados. A veces la combinacin de estas lesiones requiere de la realizacin de varias intervenciones quirrgicas simultneas en un mismo acto anestsico. Es importante valorar en estos pacientes 2 aspectos: y Edad > 50 aos y Tiempo de demora de atencin mdico-quirrgica (traslado, remisin). En la medida que aumenta la edad por encima de 50 aos y el tiempo de atencin mdicoquirrgica se prolonga, aumenta la mortalidad. Todava se carece de una atencin prehospitalaria eficaz, aunque se debe mejorar en lo adelante con la implantacin del sistema de urgencias mdicas en el pas, y con las ambulacias de apoyo vital. Aspectos fundamentales Los problemas fundamentales en el manejo de la ciruga de rescate, son: y Rpida infusin de volumen versus abordaje quirrgico de urgencia. y Lesiones combinadas crneo-torcicas y abdominales versus prioridad quirrgica. Rpida infusin de volumen versus abordaje quirrgico de urgencia. En la prctica, se ha visto que es ms rpido garantizar la ventilacin que la hemostasia; es obvio porque si no se garantiza la va area, no hay nada que hacer. Mientras se realiza un abordaje directo a la lesin exanguinante y se hace campo quirrgico, el paciente contina sangrando. En algunos centros de trauma5 se realiza protocolo de resucitacin agresiva con infusin rpida de volumen, con bomba de infusin con fluido calentado a 37 C, con trcar venoso de 8,5 F de 3 mm de dimetro interno capaz de infundir de 5,2 a 7 L en menos de 1 h.

Este compresor de infusin rpido es seguro y efectivo en lesiones exanguinantes. Los pacientes tratados en estas condiciones no desarrollan edema pulmonar, presumiblemente por la extraordinaria capacidad del sistema venoso al estar exange. Se disminuye la perfusin cuando aparece pulso perifrico y diuresis. En Cuba, los hospitales no cuentan con este equipo, pero pueden hacerse otras maniobras para mejorar la hipotensin como: y Colocar la mesa de operaciones en posicin de Trendelemburg. y Elevar los miembros inferiores 45 C (se inyectan a la circulacin general aproximadamente 300 mL de sangre). y Colocacin de torniquetes en miembros inferiores. y Canalizar varias vas venosas centrales o perifricas. y Aumentar la presin de inyeccin en los frascos de infusin. y Evitar la hipotermia. En condiciones de exanguinacin y con el uso de transfusiones masivas, existe la prdida de la temperatura corporal de forma gradual y progresiva y se incrementa la resistencia perifrica total, la disminucin de riesgo sanguneo hstico y se aumentan as las condiciones de anaerobiosis, acidosis metablica e hipoxia en general, as como la aparicin de arritmia cardaca. La hipotermia desplaza la curva de la oxihemoglobina de forma anormal.6 La politransfusin de sangre de banco citratada, as como el uso de expansores plasmticos, pone al organismo en condiciones precarias para establecer de forma eficaz los mecanismos intrnsecos de la coagulacin.6 Las anomalas en la coagulacin pueden relacionarse con la dilucin de sus factores, en especial de las plaquetas, sobre todo porque no se dispone de sangre fresca por lo general, sino de sangre envejecida de ms de 24 h. El trauma heptico mayor que requiere una reseccin puede ser el factor desencadenante de coagulopata por ser el sitio de sntesis de algunos factores de la coagulacin. Los riesgos relacionados con la transfusin masiva de sangre son mltiples, entre ellos los ms importantes son:6 y Intoxicacin por citrato y Anomalas de la coagulacin y Desequilibrio cido-bsico y Hipotermia y Hipercaliemia y Disfuncin de la hemoglobina y Microembolia y Inmunosupresin y Enfermedades de transmisin hemtica Lesiones combinadas crneo-torcicas y abdominales versus prioridad quirrgica. Es conocido que el pull de todo neurotrauma es el edema cerebral, que empeora con la hipoxia, por lo que el mejor tratamiento inicial para ambas es la oxigenoterapia vigorosa y la reposicin de las prdidas sanguneas. El inadecuado manejo de la insuficiencia respiratoria agrava el cuadro neurolgico. Si hay lesin abdominal sangrante y ocurre paro por hipovolemia, la toracotoma resucitadora es obligatoria. La prioridad quirrgica ante lesiones hemorrgicas torcicas o abdominales simultneas y de la misma magnitud, se determina tomando como regla que las lesiones proximales y centrales son ms letales, ya que se hace ms inminente la insuficiencia cardiorrespiratoria.

La ciruga de rescate de la vida y la estrategia por prioridades es dinmica, una lesin crtica resuelta conlleva a tratar otra secundaria que puede ser de mayor complejidad. En las lesiones abdominales masivas con rupturas de vsceras huecas y macizas, se identifican y ocluyen las primeras con pinzas y se resuelven primero las segundas. Ante lesiones hepticas masivas, la ciruga de rescate de la vida conlleva a la ejecucin de maniobras quirrgicas heroicas, como taracotoma izquierda para clampeamiento artico, by-pass atrio-cava con control supraheptico y suprarrenal de la vena cava, resecciones hepticas extensas hemostticas o empaquetamiento del hgado para un second look. Conclusiones y Las lesiones que ponen en peligro la vida se deben tratar sucesivamente y en el momento en que se identifican. y Un ISS con lesin crtica con exagui-nancin influye en la mortalidad operatoria. Un manejo quirrgico expedito y adecuado para el control operatorio vital es la nica opcin para reducir la mortalidad en los politraumatizados crticos. y Todo paciente traumatizado crtico tiene derecho a una ciruga de rescate, nadie debe ser excluido. y Cualquier cirujano se enfrentar en ocasiones o ms de una vez a este tipo de paciente con muy pocas probabilidades de xito, pero aun as debe ser capaz de trazarse rpidamente un plan lgico para detener la hipoxia y la exanguinacin. y Las improvisaciones suelen ser peligrosas. La mente debe ser ms rpida que las manos. Referencias bibliogrficas 1. Soler VR. Monreal AP. ndices pronsticos en el politraumatizado. La Habana: Editorial de Ciencias Mdicas, 1994:2-16. 2. Apoyo vital pre-hospitalario en trauma. Consideraciones en la atencin prehospitalaria en trauma. Mxico, DF: Esp Ejrcito Mexicano, 1991;399-409. 3. Waynes C, Champion HR. The injury severity score revised. Trauma 1998;28(1):69. 4. Schwab JD. The abbreviated injury scale. Revisin. A condensed chart for clinical use. Trauma 1985;25(1):69-4. 5. Buchman TG, Phillip J, Baltimore MD. Recognition resuscitation and management of patients with cardiac trauma. Surg Ginecology 1992;1(62):194-202. 6. Pachter HL, Feliciano DV. Complex hepatic injuries. Department of Surgery New York University School of Medicine. USA. Surg Clin North Am 1996;76(4):76382.