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CNCER DA BEXIGA

Carlos Arturo Levi DAncona. Prof. Associado da Disciplina de Urologia.

cncer da bexiga a quarta neoplasia slida mais freqente em adultos e o segundo tumor urogenital mais freqente. A incidncia do cncer da bexiga maior no sexo masculino, com relao de 2,6:1. A doena mais comum em brancos do que em negros e o pico de incidncia ocorre na stima dcada de vida. Nos ltimos 25 anos a incidncia aumentou 5%, mas o ndice de mortalidade pela doena diminuiu 36%. O tipo histolgico mais comum o carcinoma de clulas transicionais (CCT), responsvel por mais de 90% dos casos. O carcinoma de clulas escamosas (CCE) ocorre em cerca de 7% dos casos e o adenocarcinoma em cerca de 2%. Outros tipos histolgicos podem ocorrer, mas so bastante raros. Entre os fatores de risco o mais bem estudado o tabagismo. Fumantes tm risco 3 a 5 vezes maior de desenvolver CCT do que no fumantes. Outros fatores de risco conhecidos so exposio fenacetina, aminas aromticas, ciclofosfamida e radioterapia. A presena de processo inflamatrio crnico intravesical e a infeco por Schistosoma hematobium so fatores de risco para desenvolvimento de CCE. SINTOMAS Setenta a 80% dos pacientes com cncer da bexiga tm hematria macro ou microscpica na apresentao inicial. Cerca de 20% apresentam sintomas urinrios irritativos, que sugere presena de carcinoma in situ ou invaso da camada muscular. De maneira inversa, apenas 1 a 5% das pessoas com hematria tm cncer da bexiga, e entre aqueles com hematria microscpica assintomtica a incidncia de 0,7%. Devese proceder a investigao do cncer da bexiga em pessoas com hematria que tenham mais de 40 anos e/ ou com histria de tabagismo. DIAGNSTICO O melhor mtodo diagnstico do cncer da bexiga a cistoscopia. A citologia urinria apresenta alta especificidade e baixa
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sensibilidade, sendo til para o diagnstico de carcinoma in situ e de CCT no trato urinrio superior ou na uretra prosttica. A ultrassonografia no exame de eleio, mas a responsvel pelo aumento do diagnstico de tumores incidentais, por se tratar de exame no invasivo e amplamente solicitado por diferentes propsitos (Fig. 1).

Figura 1 - Ultra-som demonstrando tumor na parede vesical (seta).

Aps a confirmao do diagnstico, deve-se realizar o estadiamento atravs da resseco transuretral (RTU) do tumor. Aqui existe um fator fundamental para definir o tratamento, que a presena ou no de invaso da camada muscular. Os tumores que no invadem a muscular so chamados de superficiais e os que a invadem so chamados profundos. Na apresentao inicial, 75 a 80% dos tumores so superficiais. O estadiamento realizado seguindo a classificao TNM (Fig. 2) e o grau histolgico seguindo a classificao da Organizao Mundial da Sade.

T2 T3 T1 Ta
Figura 2 - Esquema do comprometimento do tumor na parede vesical utilizando a classificao TNM (simplificado) [Desenho cedido Prof. Athanase Billis).

CLASSIFICAO - TNM
T - Tumor Primrio TX - O tumor primrio no pode ser avaliado T0 - No h evidncia de tumor primrio Ta - Carcinoma papilfero no invasivo TIS - Carcinoma in situ, tumor plano T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial T2 - Tumor que invade a camada muscular T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna) T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa) T3 - Tumor que invade a gordura peri-vesical T3a - microscopicamente T3b - macroscopicamente T4 - Invaso de orgos adjacentes T4a - Tumor que invade prstata, tero ou vagina T4b - Tumor que invade parede plvica ou parede abdominal N- Linfonodos Regionais NX - Os linfonodos regionais no podem ser avaliados N0 - Ausncia de metstase em linfonodos regionais N1 - Metstase, em um nico linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior dimenso N2 - Metstase, em um nico linfonodo, com mais de 2 cm at 5 cm em sua maior dimenso, ou em mltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em sua maior dimenso N3 - Metstase em linfonodo com mais de 5 cm em sua m aior dimenso M - Metstase Distncia MX - A presena de metstase distncia no pode ser avaliada M0 - Ausncia de metstase distncia M1 - Metstase distncia Graduao Histopatolgica GX - O grau de diferenciao no pode ser avaliado G1 - Bem diferenciado G2 - Moderadamente diferenciado G3 - Pouco diferenciado / indiferenciado

Os tumores superficiais so tratados com resseco transuretral (RTU). Nesse tumores o estadiamento consiste em verificar se existe outros locais de tumor como o ureter ou o bacinete, sendo indicado a realizao da urografia excretora ou uro-tomografia. O ndice de recidiva tumoral aps RTU de 50 a 70% para os tumores Ta e maior que 80% para os T1. O ndice de progresso para doena msculo-invasiva aps RTU de 2 a 25% para os Ta e chega a 48% entre os T1. Os Fatores de risco p/ recorrncia aps RTU so:
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dimetro da leso > 3 cm, leses mltiplas, histria de recidivas prvias, grau histolgico e mutao do gene p53. Os fatores de risco para progresso so: o estgio T, o grau histolgico e a presena de carcinoma in situ. Para diminuir as recidivas tumorais recomenda-se aplicao intravesical nas primeira 24 horas aps a RTU de quimioterpico. Os que apresentam melhores resultados so a mitomicina c e a adriamicina. Esse tratamento diminui em 30% as recidivas. Considera-se que aps a RTU permanecem clulas tumorais em suspenso na bexiga com risco de se implatarem na bexiga e o emprego da Qt intravesical diminuiria o risco. A administrao intravesical de BCG (soluo com bacilos de Calmette-Guerin atenuados) aps RTU do tumor vesical reduz para 32% o ndice de recorrncia, aumenta a sobrevida livre de progresso e aumenta a sobrevida doena-especfica. O BCG liga-se ao urotlio e desencadeia reao imune que reconhece e destri clulas tumorais. O BCG tratamento adjuvante RTU e suas indicaes so: presena de carcinoma in situ, Ta G3, qualquer T1, recidiva de tumor superficial em menos de um ano, tumor multifocal e tumor maior que 3cm. Em casos de recidiva do tumor como T1 G3, tumor irressecvel, invaso do estroma prosttico e carcinoma in situ refratrio ao BCG, est indicada cistectomia radical. Quando, na apresentao inicial, o tumor profundo, em 50% dos casos j existe metstase oculta e o paciente vai a bito apesar do tratamento. Aps o diagnstico de tumor profundo, deve-se realizar o estadiamento do paciente, de preferncia com os seguintes exames: tomografia computadoriada de trax, abdmen e pelve (Fig.3), mapeamento sseo (Fig. 4) e provas de funo heptica. Quando no se dispes desse exames pode ser utilizado o Rx do trax (Fig. 5) e a urografia excretora. Se no houver metstase distncia o tratamento preconizado a cistectomia radical que, no homem, a retirada da bexiga, prstata e vesculas seminais, e na mulher, da bexiga, uretra, tero, ovrios e parte da vaginal.

Figura 3a - TC de trax observam-se mltiplas leses nodulares no parnquima pulmonar (setas).

Figura 3 b - TC de pelve observa-se comprometimento perivesical pelo tumor (seta amarela) e metstases ganglionar (seta vermelha).

Figura 4 - Cintilografia ssea observa-se reas de hipercaptao do radiofrmaco (seta).

Figura 5 - Rx de trax, metstase pulmonar

A derivao urinria preferencialmente realizada a neobexiga ortotpica, confeccionada com segmento de leo. Outras opes incluem a ureteroileostomia cutnea e a derivao externa continente. O prognstico dos pacientes aps cistectomia radical vai depender principalmente de dois fatores: se a doena confinada ao rgo e o comrpometimento dos linfonodos. A sobrevida em 10 anos aps cistectomia radical de 49% quando o estgio T3a ou menor, e de 23% quando T3b ou maior. A sobrevida doena-especfica em

10 anos de 73% quando o estgio T3a ou menor, e de 33% quando T3b ou maior. Da mesma forma, a sobrevida em 10 anos de 41% quando os linfonodos no esto acometidos e de 21% quando esto. A sobrevida doena-especfica em 10 anos de 62% quando os linfonodos no esto acometidos e de 28% quando esto.
LEITURA RECOMENDADA Nelson Rodrigues Netto Jr. Urologia Prtica, 4 Edio. So Paulo, Editora Atheneu, 1999. Diretrizes em Uro-Oncologia SBU-2005