UMF Carol Davila Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala Clinica II SCUMC Carol Davila

Insertia implantului surub imediat postextractional

Inserarea implantului imediat postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obinute prin procedura clasic cu condiia respectrii stricte a indicaiilor i a protocolului operator.

Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este extracia i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important verificarea masei osoase vestibulare. Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia implantologic. Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de preferat implantul ntrziat cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea pereilor alveolari, analizat i determinat poziia implantului n raport cu rdcina extras.

 Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza. Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai mare dac este posibil. In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare i/sau membrane, dac diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct i estetic posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare cantitate de cldur reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului

Avantaje
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu dintele extras) constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient ndeprtate alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea n bune condiii este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o stabilitate iniial satisfctoare a implantului

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindrice si lama

Timpii chirurgicali de inserie a implanturilor cilindrice

Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale ncadrate de mai multi autori alturi de implanturile urub n categoria implanturilor rdcin, deoarece din punct de vedere al formei i dimensiunii lor sunt oarecum asemntoare cu rdcina natural a unui dinte. Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar mandibular la pacieni edentai total.

 Ca i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un diametru n medie de 3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind ns cele de 10-16mm. Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor.

 Pe pia exist o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Corevent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram i Novoplant, etc. Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar unele dintre ele avand pe suprafaa lor diferite straturi depuse: plasm de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
1. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostal, dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite sau a exostozelor prezente la acest nivel.

 2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce se obine cavitatea corespunztoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup fiecare etap de forare s se efectueze spllturi cu ser fiziologic steril. 3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorul unor sonde de msur, dup care se fac splturi, pentru a ndeprta orice particul de os restant dup preparare

 Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de stabilizare (antirotationale), cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si diametrul fiecarui implant cilindru.

 4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare care se face manual, folosind suportul de transport al implantului care este prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de poziionare, pe care se aplic lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului primitor de implant. 5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se recomand o radiografie panoramic de control.

 In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.

Implanturile lam
Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi ca implanturi endoosoase depite. Unele tratate moderne de specialitate merg pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic ndelungat ns va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea unor implanturi rdcin, lamele salvnd situaia.

 Implanturile lam sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp ns, ORALTRONICS produce i implanturi lam de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow i Edelmann, apoi au fost perfecionate de ctre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imit morfologia radicular fiind implanturi nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat, dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal.

 Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal (colul implantului) i un stlp. Exist implanturi cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai multor stlpi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie la distribuia mai bun a stresului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase orificii prin care n timp esutul osos ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraiile a fost Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.

Elementele componente ale implantului lam de stadiul I.

Elementele componente ale implantului lam de stadiul II.

 Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist o variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. In prima variant extensia premucozal rmne supragingival, iar a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II. Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel conceputa nct s contribuie la diminuarea stresului la intrerfaa os-implant. S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului. De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie att la reducerea stresului la nivelul interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creasta trebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlime de minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime i o angulaie mai mic de 20 2. Rata de implantare coroan/implant <1 3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n sens vestibulooral cu condiia asocierii unor implanturi de adiie (augmentare osoas) 4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la maxilar n edentaii pariale ntinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin puni totale.

 Cu toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii majore n reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixt pe premolari sau pe canin dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali stlpi pentru a le diminua mobilitatea fiziologic.

Montarea implanturilor lam la arcada mandibular

La mandibul, regiunea anterioar este poriunea cuprins ntre cele dou guri mentoniere. Montarea unui implant lam cu un singur bont protetic n partea anterioar a mandibulei i a maxilarului ncepe la 2-3mm de linia median i urmeaz curbura arcadei posterioare. Deoarece creasta alveolar edentat este poriunea cea mai ngust a arcadei reziduale, canalul ncepe n centrul crestei sau este preferabil plasat lingual de acesta.

 Tehnica realizrii canalului este diferit. Muli implantologi prefer s frezeze de-a lungul crestei un canal puin adnc, ce servete drept ghid i apoi n mod gradual s-l adnceasc. Acest procedeu este recomandat atunci cnd avem o cantitate suficient de os. Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului i apoi s fac o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi fcute la adncimea definitiv sau numai la jumtate din adncimea dorit, fiind apoi unite i adncite cu freza.

 Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit. Creasta n form de cuit este aplatizat cu o frez rotund pentru a li tabla osoas ocluzal. In continuare, cu freza 700XL se realizeaz canalul prin micri meziodistale, meninnd n tot timpul realizrii canalului freza n os. Astfel tabla osoas vestibular i lingual care flancheaz freza ajut la sprijinirea i ghidarea frezei n timpul realizrii canalului. Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulooral (1,5mm), astfel nct s permit poziionarea lamei n canal prin nfundarea ei prin presiune normal aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depi cu mult dimensiunile lamei.

 Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la montarea propriu-zis a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, n form de baionet i un ciocan din teflon, pn ce se obine o nfundare complet a acesteia pn la nivelul umrului lamei ce se va odihni pe os. In situaia n care una din extremitile distale ale lamei nu a fost nfundat suficient n os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, direct pe umrul lamei. In situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste tip cuit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoas din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a prentmpina fracturarea acesteia.

 In tot timpul executrii manevrelor de introducere a lamei n canal se va susine mandibula de ctre asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei sau subluxaii ale ATM. Aceleai recomandri sunt valabile i pentru montarea lamei n regiunea lateral, cu amendamentul c n aceast regiune se indic lame cu dou bonturi protetice, precum i adaptarea lamei prin ndoire la forma arcuit a canalului ce respect curbura mandibular.

Montarea implanturilor lam n osul maxilar

Montarea implanturilor lam n regiunea anterioar a maxilarului este mai dificil din multe considerente. Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilar variaz, lungimea acestei regiuni este variabil. In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntinde de la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variaz, fiind inegale stnga/dreapta. In consecin, distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilar i linia median poate fi diferit i n consecin osul disponibil pentru implantare asimetric n lungime de fiecare parte a liniei mediane.

 Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:

linia median fosele nazale gaura incisiv

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel const n faptul c suntem obligai s avem n vedere urmrirea unui esut osos cu o densitate crescut, chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale implantului nu este n relaie de paralelism cu dinii restani sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea implantului i angularea bontului protetic n poziia dorit.

 L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiunea posterioar maxilar, a imaginat i a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respect armonia sinusurilor maxilare. Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de muli factori. Deoarece desenul lamei este asimetric cu captul scurt, aceast lam poate balansa. Mai mult, osul care mrginete sinusul este mai fragil dect cel din regiunea caninului i a tuberozitii maxilare. Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai mic de contact cu osul este amplasat n zona cu trabecule mai puine i mai subiri. Intruct n foarte puine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din zona planeului sinusal este foarte redus, acest tip de lam este din ce n ce mai rar utilizat.

Implantul subperiostal

 Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz. La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate. Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:

suprafaa palatin a crestei edentate spina nazal anterioar eminena canin apofiza zigomatic proeminena malar hamulusul pterigoidian sinusul maxilar vestibulul nazal

La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal.

Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc unele criterii de baz:
a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osul care delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comport satisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stlpii canini, att palatinal ct i vestibular, pn la spina nazal anterioar.

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeai mas de ambalat din care se va confeciona tiparul), obinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat n urma amprentrii chirurgicale directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zone de sprijin.

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de: suprafaa palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar. d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat ferm de os. Aceast plasare este esenial pentru fixarea implantului pe os

e) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai voluminos i mai greu, el este afectat de gravitaie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar f) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu mai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5mm gosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os i s permit periostului s plonjeze pe os prin fenestraie. Fenestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul.

 Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este reprezentat de atrofia osoas sever. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etap chirurgical are drept scop amprentarea direct a osului, pentru realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabil asanare a cavitii bucale. Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat de incizia mucoperiostului, decolarea larg a lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expus se va amprenta cu materiale de amprent de consisten vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de realizare a unei proteze scheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul model din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a fi realizate, dup care modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat. Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Timpul II chirurgical
A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri:
plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zi n care a fost realizat amprentarea) plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie, dar nu mai trziu de 45 de zile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, care poate avea drept conseci imposibilitatea utilizrii implantului

 Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului, cu precizarea c n acest moment este foarte important s urmrim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o decolare insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare. Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura reprezint un factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este i tratamentul postoperator cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor final.

 La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii lucrrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 de zile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice definitive. Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd prezentarea la control lunar n primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionale n scopul meninerii unei stri bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meninerii n timp a implantului subperiostal.

Modalit i de prevenire a e ecurilor n practica implantului subperiostal

1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobndi conectorul ce va traversa aceste zone va determina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea conectorului n cavitatea bucal.

2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine ale unui concept deficiar al implantului. 3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o lime de minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros mpieteaz aderearea periostului la os.

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile numeroase vor permite periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea implantului. 5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea voluminoase sau prea numeroase. De mare importan sunt pelotele ce se sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.

6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tierea conectorului. 7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatit sau os liofilizat. 8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostal a implantului.

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

 Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.

Integrarea tisular a implanturilor

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului. Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantar nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.

 De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular: 1) Osteointegrarea 2) Osteoconservarea 3) Integrarea periostal

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos 2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor 3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii.

 Criteriile de succes ale unui implant: 1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice 2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen 3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm 4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:

Regiune Maxilar Mandibul

Dup 1 an 84% 91%

Dup 15 ani 81% 91%

Eecuri 3% dup 14 ani nesemnificativ

 Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i epitelioconjunctiv). Osteointegrarea depinde de:

biocompatibilitatea materialului designul implantului textura suprafeei tehnica chirurgical condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan: Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic

 Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori. Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os. Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar. Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:

 Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

 Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii: a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986) b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa a implantului.

 Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial. Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase. Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).

 Consecine clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea. Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie.

 Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas. Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C dea lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.

Studiile de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva concluzii importante: trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de detritusuri se recomand:
pentru foraje iniiale 1500 ture/min pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj secvenial filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min

 este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:
1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm 500 700 ture/min pentru freze de 3 mm 200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare
Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

 Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice). Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegr rii

Singura apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.

 Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc. Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

 O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.

 Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic. Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii.

Osteoconservarea
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteointegrare se aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi este diferit. Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza unui ligament periimplantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

 Spre deosebire de termenul de fibro-osteointegrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii. Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare. Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).

 Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului. Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii.

Funciile ligamentului periimplantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scldat de fluidele din alveola implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz ligamentul peri-implantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe. 3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.