Sistematização do Cuidar II

PROFª THAIANE VILLARINHO

Assistência de enfermagem a pessoa
com feridas
RESPONSABILIDADE

 Cabe ao enfermeiro o papel de avaliação da

evolução e a determinação de uma conduta
adequada no tratamento da ferida, bem como a
discussão desta conduta com os demais
profissionais envolvidos no cuidado ao paciente
com ferida.

 O papel do enfermeiro na assistência ao cliente

portador de feridas exige conhecimento técnico-
científico abrangente, que resultará em um
planejamento de cuidados e escolha terapêutica
eficazes.
RESPONSABILIDADE

 A reavaliação sistemática do paciente e da lesão é

fundamental, visto que, o processo de cicatrização
é multifásico e progressivo.

 A educação quanto ao cuidado com feridas e

orientação da equipe de enfermagem é de suma
importância para que aconteça uma evolução
cicatricial adequada, em menor tempo possível
com isenção ou o mínimo de sequelas.
FERIDA

 Perda da solução de continuidade do tegumento,

evidenciada pela ruptura das camadas da pele ou
de estruturas mais profundas, como fáscias,
músculos, cartilagens, tendões, ossos, órgãos
cavitários ou qualquer outra estrutura corpórea.
Classificação

 Tempo de reparação tissular:

Crônicas x Aguda

 Grau de contaminação:
 Limpas: risco de infecção de 1 a 5%
 Limpas / Contaminadas: risco de infecção de 3 a 11%
 Contaminadas: risco de infecção de 10 a 17%
 Sujas / Infectadas: Já apresentam sinais de infecção
Processo de cicatrização

 A cicatrização faz parte de um processo fisiológico,

dinâmico e complexo, que ocorre em sequência e
sobreposição, com o objetivo de corrigir o defeito e
restaurar a superfície da pele.
 Apresenta três fases: a inflamatória, a proliferativa ou de
granulação e a de remodelação ou maturação.
Processo de cicatrização
Processo de cicatrização
Processo de cicatrização
Processo de cicatrização

 A quantidade de tecido perdido durante a injúria e a

presença ou não de infecção influenciarão
sobremaneira o tipo de cicatrização, que poderá ser de
primeira, segunda e terceira intenção.

 A cicatrização por primeira intenção ocorre quando as

bordas da lesão estão justapostas, não apresentam
infecção e são aproximadas cirurgicamente.
 Processo de cicatrização

 Por segunda intenção, ocorre

quando as bordas estão afastadas
pela perda tecidual significativa, e
a lesão poderá ou não apresentar
processo infeccioso.

 Na cicatrização por terceira

intenção, acontece a
aproximação das bordas, depois
de uma preparação inicial do leito
da ferida, principalmente se ela
apresentar indícios de infecção,
que deve ser, inicialmente, tratada
para posterior sutura da lesão.
Fatores que interferem na
cicatrização

 Há dois tipos de fatores intrínsecos e extrínsecos à ferida

que interferem diretamente no processo cicatricial:
 são os fatores sistêmicos - aqueles que incidem sobre o
organismo e dificultam a cicatrização –
 e os fatores locais - que incidem sobre a lesão.
Fatores que interferem na
cicatrização

 Fatores sistêmicos:
 Nutrição;
 Hormônios;
 Idade;
 Doenças;
 Medicamentos sistêmicos;
 Insuficiências vasculares.
Fatores que interferem na
cicatrização

 Fatores locais:
 Edema;
 Infecção local, necrose e presença de corpos estranhos;
 Ressecamento;
 Extensão e local da ferida;
 Pressão e técnica de curativo inadequada;
 Agentes tópicos inadequados.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Para avaliar a ferida, deverão ser abordados os critérios

clínicos pertinentes ao processo cicatricial, para que,
com o resultado dessa avaliação, sejam direcionadas
intervenções mais específicas com vistas a fechar a
lesão.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Complexidade da ferida
 Quanto à complexidade, as feridas são classificadas em
simples e complexas.
 As simples são lesões que seguem o curso fisiológico da
cicatrização e perpassam as três fases do processo
cicatricial: a fase inflamatória, a proliferativa e a
reparadora ou de maturação, com manifestações
clínicas e cronologias esperadas.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 As feridas complexas são lesões que não seguem o

curso fisiológico da cicatrização, demandam tempo
cicatricial além do esperado, devido a processos
infecciosos, perdas teciduais extensas e traumas que
colocam em risco a integridade e a viabilidades de
órgãos e membros.
 Podem necessitar de reparação cirúrgica.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 As feridas complexas podem ser decorrentes de lesões

agudas ou crônicas da pele e dos tecidos profundos.
 É difícil fazer seu manejo clínico e a cicatrização pelos
tratamentos convencionais.
 Carecem da assistência profissional interdisciplinar e são
definidas sob quatro parâmetros:

I- Extensa perda de tegumento

II- Presença de infecção local
III- Comprometimento da viabilidade dos tecidos superficiais
IV- Associação a doenças sistêmicas que dificultam o processo
fisiológico de reparação tecidual.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Etiologia da lesão
 O diagnóstico etiológico é importante por predizer ao
avaliador características e manifestações clínicas
tópicas e sistêmicas esperadas para cada lesão.
 Nessa perspectiva, serão abordadas as lesões por
pressão, as queimaduras, as complicações de feridas
cirúrgicas, as úlceras venosas, as feridas nos pés dos
diabéticos e as feridas oncológicas.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Localização das feridas

 A descrição topográfica da ferida é relevante por
precisar com clareza o local onde está situada e
possibilitar um acompanhamento sistemático de sua
evolução.
 Para tal procedimento, exige-se do examinador um
domínio do conhecimento anatômico do corpo
humano, sob os aspectos do sistema muscular, ósseo,
vascular, entre outros.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Exsudato
 Refere-se à saída de líquidos orgânicos através das
paredes e das membranas celulares.
 Sua presença indica um aumento na permeabilidade
normal dos pequenos vasos sanguíneos, em uma área
de injúria, portanto, uma reação inflamatória.
 É constituído de água, eletrólitos, proteínas, mediadores
inflamatórios, proteinases, fatores de crescimento,
metabólitos, vários tipos de células (neutrófilos,
macrófagos e plaquetas) e micro-organismos.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 A avaliação precisa do teor do exsudato presente no

leito da lesão servirá como suporte norteador para a
escolha do curativo ideal, principalmente nos casos das
feridas crônicas.
 Assim, deverá ser observado e classificado quanto à
coloração, à consistência, ao odor e ao volume.
 Alguns autores classificam o exsudato em seroso,
sanguinolento e purulento, considerando a coloração e
a consistência.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Quanto ao odor, o exsudato pode ser classificado como

de inodoro a pútrido e auxiliar no diagnóstico diferencial
das infecções.
 Embora as feridas “saudáveis”, colonizadas pela flora
normal da pele, não apresentem odores, não se pode
afirmar que a ausência de odor possa garantir que não
há infecção.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Grau de contaminação
 Por definição, as feridas abertas são colonizadas. Assim, a
carga bacteriana do seu leito pode se apresentar em
condições de colonização, colonização crítica ou infecção.
 Na colonização, há relação de dependência metabólica
com o hospedeiro, mas sem expressão clínica e reação
imunológica. A microbiota da pele mantém um equilíbrio
com o hospedeiro, a ferida apresenta múltiplos micro-
organismos que não provocam danos nem interrompem o
processo de cicatrização e podem até favorecê-la.
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Na colonização crítica, a ferida apresenta uma carga

bacteriológica aumentada, com cicatrização lenta,
mudança de cor no leito, tecido de granulação friável
ou ausente, aumento da produção de exsudato e dor.
 Na ferida infectada, a carga bacteriológica apresenta-
se bastante elevada e vai aumentando até provocar
danos nos tecidos e alterações no sistema imunitário,
como calor, rubor, edema, dor, febre, mau odor e
exsudado abundante, que pode ser purulento.
 Conteúdo Bacteriano

Contaminada Colonizada Criticamente Infectada

Colonizada

Não atrasa cicatrização Atrasa cicatrização

Critérios clínicos para avaliar
feridas

Classificação da perda tecidual

Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Tecidos no leito da ferida

 Na avaliação do leito da ferida, há de se considerar dois
aspectos importantes: a viabilidade e a inviabilidade
dos tecidos para a cicatrização.
 Quanto aos tecidos viáveis, destacam-se o tecido de
granulação e o de epitelização, e aos inviáveis, as
necroses de coagulação e de liquefação.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Bordas/margens da ferida e área perilesional

 Os limites anatômicos das feridas são definidos pelo
leito, pelos bordos/bordas, pelas margens e pela pele
perilesional.
 O leito é a área central da ferida, vascularizada,
preenchida por tecido de granulação e/ou necrose,
cuja extremidade é limitada pelos bordos (contorno
interno da ferida), onde inicia a etapa da epitelização.
 A margem funciona como um contorno externo da
ferida e limite anatômico entre os bordos e a pele
perilesional.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 As bordas são um dos pontos fundamentais para a

cicatrização, que precisam ser inspecionadas quanto à
hidratação, aos sinais de lesão persistente e à aderência
na margem do leito da ferida.
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas
Critérios clínicos para avaliar
feridas

 Em relação à pele perilesional, devem ser observadas:

 as alterações da cor,
 turgor,
 presença de dermatite de contato,
 maceração,
 eritema,
 edema.
 Nas pessoas de pele escura, é mais difícil avaliar o
eritema.
 REFERÊNCIAS

 Barros ALBL e cols. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica

de enfermagem no adulto. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2016.
 Buetto, LS. Sistematização do Cuidar II. Rio de Janeiro: Editora
Universidade Estácio de Sá, 2015.
 Campos, MGCA et al. Feridas complexas e estomas: aspectos
preventivos e manejo clínico. João Pessoa: Ideia, 2016.