1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO RECÉM – NASCIDO

O atendimento ao recém-nascido deve ser estruturado em serviços organizados em direção a

assistência de uma população de alta vulnerabilidade a riscos e com alto índice de
morbimortalidade na infância. A enfermagem assiste essa promoção, participando ativamente da
estrutura e organização de Unidades Neonatais, ela trabalha com o desenvolvimento de planos de
cuidados e execução da assistência de enfermagem ao recém-nascido (RN) seja ele fisiologico
e/ou patológico e sua família, implementando rotinas e procedimentos, visando o bem estar
materno e fetal, bem como assegurar uma assistência continua e qualificada.

As responsabilidades da enfermagem na assistência aos recém-nascidos na sala de parto

consistem:

 Dar apoio a adaptação do RN á vida extra-uterina;

 Prevenir ou minimizar complicações;

 Facilitar a interação pais-RN.

 Estabilizar RNs patológicos junto a equipe medica.

 Viabilizar o transporte seguro à unidade neonatal e/ ou alojamento conjunto.

1.1 Assistência de enfermagem ao recém- nascido em centro obstétrico e/ou sala de parto

A enfermagem deve estabelecer a organização da sala de cuidados imediatos ao recém-

nascido com todo o equipamento necessário funcionando perfeitamente para um atendimento
dinâmico e eficiente antes de qualquer procedimento. Esses equipamentos devem estar de acordo
com as seguintes assistências de enfermagem abaixo:

 Estabelecimento e manutenção da respiração;

 Estabilização da temperatura;

 Cuidados com o cordão umbilical;

 Administração de medicamentos;

 Identificação;

 Prevenção de infecções;

 Exame físico do recém-nascido.

1.1.1 Competências do enfermeiro em sala de parto.

Cabe ao enfermeiro:

Planejamento e coordenação do serviço de enfermagem

 Organizar a equipe assistencial de acordo com a demanda;

 Observer os equipamentos e solicitor manutenção caso aja necessidade;
 Solicitar a conferencia do material esterilizado e fazer reposição quando necessario;
  Auxiliar o médico na reanimação neonatal ou inicia –la caso o mesmo não encontre-se
presente.
 Realizar cateterismo umbilical em caso de reanimação neonatal para administração de
adrenalina, conforme o estabelecido no protocol de reanimação neonatal.
 Viabilizar e promover o vinculo entre mãe e RN;
 Incentivar e promover o aleitamento materno na primeira hora de vida ou assim que
possivel.

Educação continuada

 Realizar treinamentos in loco da equipe tecnica, visando melhorar o atendimento;

o Principais temas: reanimação neonatal, aleitamento materno, MNENS

1.1.2 Competências do enfermeiro em sala de parto.

Cabe ao tecnico de enfermagem :

 Organização das ala do RN e materiais de assistência direta ao recém nascido;

 Verificação do material de atendimento de urgência;
 Repassar ao enfermeiro as inconformidades apresentadas;
 Repor materiais diversos no carrinho do RN;
 Realizar anotação de enfermagem e mnews;
 Administrar medicação prescrita;
 Orientar as mães, incentivar e promover o aleitamento materno na primeira hora de vida, ou
assim que for liberado pela pediatra.

2 CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM –NASCIDO

2.1 Classificação quanto à idade gestacional

 Pré-termos: idade gestacional inferior a 37semanas.

 Prematuridade extrema - menor que 28 semanas de gestação. Os bebês encontram-se no

limite de viabilidade e necessitam de cuidados sofisticados e intensivos.

 Prematuridade grave – 28 a 30 semanas de gestação. Apresentam algumas vantagens

fisiológicas, entretanto exigem a mesma qualidade na assistência.

 Prematuridade moderada - 31 a 36 semanas.

 Termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias.

 Pós-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas.

2.2 Classificação quanto ao peso

 Recém-Nascido de Baixo Peso

É considerado recém-nascido de baixo peso, todo aquele que nasce com peso inferior a 2.500g.
Neste critério estão incluídos tanto os prematuros quanto os RN a termo com crescimento
intrauterino restrito.
2.3 Classificação quanto ao peso e idade gestacional
Quando associamos o peso à idade gestacional, o RN é classificado segundo o seu crescimento
intra-uterino em:

 RN grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90.

 RN adequado para a idade gestacional (AIG): peso entre o percentil 10 e 90.

 RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10.

3 CUIDADOS DE ROTINA APÓS NASCIMENTO

3.1 Exame físico do RN

Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas informações

importantes, como a presença de malformações e faces típicas de algumas síndromes (como
trissomias do 13, 18 e 21 e síndrome de Pierre-Robin). Sinais de angústia respiratória como
gemidos inspiratórios ou expiratórios, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica
(caso a criança esteja despida), cianose e alteração da frequência respiratória também podem ser
observados. A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à fetal, pode
estar assimétrica se houver algum transtorno como fratura de clavícula ou membros, paralisia
braquial, lues congênita (pseudoparalisia de Parrot), infecções ou comprometimento neurológico.

3.1.1 Pele

A pele apresenta diversas características que devem ser atentamente observadas durante o
exame físico do RN.

Deve-se avaliar: textura, umidade, cor, presença de milium, presença de lanugo, presença de
vérnix, presença de mancha mongólica, presença de icterícia, presença de anomalias.

3.1.1.1 Textura e umidade

A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pré-termo extremo possui pele
muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante, úmida e fina, e o RN pós-termo ou
com insuficiência placentária, pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada.
Por esse motivo a textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade
gestacional. Nos casos de hipotireoidismo congênito pode-se observar pele seca e áspera.

3.1.1.2 Cor

A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianças de pele clara.
Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no nascimento. No entanto, pode-se
detectar nesses RNs maior quantidade de melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da
borda do umbigo e na genitália.
 A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico de anemia (aguda ou
crônica), vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação grave e deve ter sempre investigada
a causa de seu aparecimento.

A cianose central é preocupante e associa-se geralmente com doenças

cardiorrespiratórias.

Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical podem estar

impregnados, apresentando cor esverdeada característica.

Alguns achados comuns como presença de milium, lanugo, vérnix e mancha mongólica não
têm repercussão clínica. Outros, também comuns, como eritema tóxico, hemangiomas e icterícia
devem ser mais bem avaliados quanto ao diagnóstico diferencial e, eventualmente, à adoção de
medidas.

Milium sebáceo: está presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por pequenos pontos brancos
(menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo e fronte.

Lanugo: é a denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a região do ombro e da
escápula, encontrados de forma mais abundante nos RNs prematuros; desaparecem em alguns
dias.

Manchas mongólicas: são manchas azul-acinzentadas localizadas preferencialmente no dorso e

nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser disseminadas; traduz imaturidade da pele na
migração dos melanócitos, relacionada a fatores raciais.

Máculas vasculares: são manchas de cor salmão que desaparecem à pressão, e estão presentes
principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não possuem importância clínica ou estética.

3.1.2 Musculatura e sistema esquelético

A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem ser bem avaliadas.

Atenção especial deve ser dada à movimentação dos membros superiores, que pode estar
comprometida por lesões traumáticas do parto.

As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial durante o parto po-

dem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e topografia da lesão. O RN fica com o
membro superior paralisado, em rotação interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou
da região proximal do úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la.

A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as paralisias, pode causar restrições
de movimentação do membro correspondente devido à intensa dor, podendo mimetizar uma
paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela palpação da clavícula;

A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É importante que se afaste a

presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa condição, há instabilidade da
articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato de o acetábulo ser mais raso e a cápsula
mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente
desencaixada do acetábulo. Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples
imobilização, a lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura. As manobras de
Barlow e de Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico.
 Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em decúbito dorsal, segurando-se os
membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a 90º e aduzidos (juntos à linha
média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das coxas com leve pressão nos joelhos. A
manobra deve ser repetida várias vezes, simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou
fixando-se um lado e testando-se o outro, aplicando-se diferentes pressões.

No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não é infrequente a
detecçãode pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional, decorrente da posição
intrauterina, do pé torto congênito.

3.2. EXAME FÍSICO ESPECIAL

3.2.1 Crânio

Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se assimetrias

transitórias, que variam de acordo com a apresentação fetal. A seguir, faz-se a palpação das
suturas cranianas. São comuns as sobreposições das bordas dos ossos do crânio
(cavalgamentos), especialmente no parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem
como as disjunções de suturas, sem qualquer expressão patológica.

Na palpação das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em centímetros nas
diagonais), tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações. A fontanela bregmática, na forma de
losango, formada na confluência dos ossos frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável
no RN a termo. Quando abaulada sugere aumento da pressão intracraniana, como ocorre na
meningite, hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida, associa-
se à desidratação. A lambdoide, entre os ossos parietais e occipital, geralmente é pequena
(justaposta). Quando grande, pode estar associada a doenças como hipotireoidismo e síndrome de
Down.

Fazendo-se pressão suave sobre os ossos do crânio, pode-se detectar uma área
depressível, assemelhando-se à palpação de bola de pingue-pongue (craniotabes). Costuma
desaparecer nos primeiros meses de vida.

Na palpação do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa frequência, como

na bossa serossanguínea e no céfalo-hematoma.

 A bossa representa edema das partes moles na área da apresentação, não respeita
o limite dos ossos do crânio, é depressível e regride nos primeiros dias pós-parto.

 No céfalo-hematoma há rompimento de vaso subperiostal secundário ao

traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo líquido e restringe-se ao limite
do osso, geralmente o parietal.

O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido com fita métrica inex-
tensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN a termo varia de 33 a 37cm.
3.2.2 Olhos

Deve-se observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das pálpebras
(distância intercantal interna), a posição da fenda palpebral (transversal – normal, ou oblíqua –
presente em algumas anomalias congênitas) e a presença de sobrancelhas, cílios e epicanto. A
fenda palpebral oblíqua para cima, por exemplo, está presente na síndrome de Down, e para baixo
na de Apert.

3.2.3 Ouvidos

Deve-se verificar a forma, a consistência e a implantação dos pavilhões auriculares, e a

presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e apêndices pré-auriculares. É
necessário também avaliar a função do sistema auditivo.

Para considerar se a forma auricular foge dos padrões normais, é preciso que haja grande
alteração do pavilhão, devido à variabilidade de formas consideradas normais.

A adequada implantação pode ser aferida traçando-se um plano imaginário que passe pela
fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às orelhas. A borda superior da orelha
deve estar pouco acima dessa linha. Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de
rotação posterior do eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, à malformação
do primeiro arco branquial e às anomalias cromossômicas.

3.2.4 Nariz

Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se observar a

permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstrução nasal e espirros frequentes são
comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado pela aspiração das vias aéreas superiores
ao nascimento. Batimentos das aletas nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória.

3.2.5 Boca

A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser feito durante o
choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar abaixador de língua para sua
melhor visualização.

O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado à paralisia facial
decorrente de posturas anormais intraútero ou trauma de parto, como por exemplo na compressão
pelo fórceps.

Deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua integridade. Fenda

palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio leporino. No palato pode-se ainda
encontrar as pérolas de Epstein, que são pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe
mediana, compostas de restos celulares e sem repercussões clínicas. Avaliando-se o palato mole
pode-se detectar ainda úvula bífida e tumores.

Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos de retenção gengival e dentes

supranumerários. Esses devem ser avaliados quanto à sua implantação, já que habitualmente são
frouxos e com raízes fracas. Nessas condições devem ser extraídos, devido ao risco de aspiração.
O tamanho e a mobilidade da língua devem ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou
síndrome de Beckwith-Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave).
 Deve também ser avaliado o tamanho da mandíbula. Micrognatia ocorre isoladamente ou
fazendo parte de alteração genética (sequência de Pierre Robin). Nessa situação, pode ocorrer
glossoptose (queda da língua) com obstrução de vias aéreas e consequente cianose.

3.2.6 Pescoço

No RN o pescoço é curto, dificultando o exame. A discreta extensão da cabeça permite sua

melhor visualização. Deve-se palpar a parte mediana do pescoço a fim de se detectar o
crescimento anormal da tireoide (bócio) e a presença de fístulas, cistos e restos de arcos
branquiais.

3.2.7 Tórax

Na inspeção do tórax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilíndrica. No RN a termo

seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca de 2cm menor que o cefálico. Assimetria pode
estar associada à malformação cardíaca, pulmonar, da coluna e do arcabouço costal. O apêndice
xifoide é frequentemente saliente.

Os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade gestacional e em RN a termo

medem, à palpação, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral das glândulas mamárias
decorrente de estímulo estrogênico materno.

É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça com o RN calmo, já que o

choro costuma alterar os parâmetros, que devem ser medidos em repouso. A respiração do RN é
do tipo costoabdominal. São comuns as variações de frequência e ritmo respiratório, observando-
se pausas respiratórias curtas (cerca de cinco segundos) nos RNs prematuros. Configura-se
apneia quando o tempo de parada respiratória é maior que 20 segundos ou menor, mas associada
à cianose ou à bradicardia. A palpação, a percussão e a ausculta devem ser feitas em toda a área
de extensão do parênquima pulmonar. A percussão deve revelar o som claro pulmonar
característico, exceto na área de projeção do fígado, onde o som pode ser submaciço ou maciço.

A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada com a criança calma e repetidas
vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis. Assim, a primeira
bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole ventricular) é mais bem
avaliada nos focos do ápice; e a segunda, nos focos da base. A detecção de terceira e quarta
bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se
frequentemente desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semilunares,
aórtica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente é associado à respiração,
aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a expiração.

Sopro sistólico no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao longo da borda esternal
esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em RN a termo. Quando é um
achado isolado, sem outros sinais associados, como taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma
não ter repercussão clínica e, em geral, desaparece nos 3 primeiros meses de vida.

3.2.8 - Aparelho geniturinário

Sexo masculino: o pênis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande não costuma ser exposta,
nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial é estreito. A visualização do
meato urinário na extremidade da glande nem sempre é possível.

A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite verificar a presença dos
testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência.
 Os testículos migram da cavidade abdominal para o escroto através do canal inguinal
durante o final da gestação, sendo que no RN a termo os testículos são habitualmente encontrados
dentro da bolsa escrotal. A não palpação dos testículos na bolsa pode significar criptorquidia.

Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de cerca de 1cm, e

não são hipersensíveis. O aumento dos testículos à palpação frequentemente é decorrente de
hidrocele. Essa condição é comum e a reabsorção do líquido se dá nos primeiros meses de vida.
Deve-se fazer a prova da transiluminação para confirmação do diagnóstico. Deve-se estar atento
para o diagnóstico de genitália ambígua, torção testicular (coloração azulada e hipersensibilidade),
assimetrias testiculares, malformações anorretais com fístula e eliminação de mecônio pela uretra
ou períneo.

Sexo feminino: no sexo feminino, o tamanho dos grandes lábios depende do depósito de gordura
e da idade gestacional da criança. Assim, nas crianças pré-termo pequenas podem ser quase
inexistentes, e nas crianças a termo os grandes lábios chegam a recobrir totalmente os pequenos
lábios.

Afastados os grandes lábios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos lábios,

frequentemente recobertos de vérnix. Aderências de pequenos lábios são raras e requerem
intervenção.

O tamanho do clitóris é pequeno, porém em RN pré-termo, devido ao pouco

desenvolvimento dos grandes lábios, ele pode sobressair-se, dando a impressão errônea de
clitoromegalia. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana são achados que
requerem investigação. É importante observar os orifícios uretral e vaginal.

Ânus: habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar, por palpação delicada, o
tônus anal.

3.2.9 - Sistema nervoso

Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliação

neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao manuseio e choro são
parâmetros importantes dessa avaliação.

Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas de vida, para
minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando
falsa impressão de comprometimento.

Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, que reflete a
integridade de vários níveis do sistema nervoso central. Os reflexos primitivos característicos do
RN devem ser avaliados, pois podem trazer informações importantes sobre seu estado de saúde.
São caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes em bebês
desde antes do nascimento até por volta dos 6 meses de vida. São mediados por mecanismos
neuromusculares subcorticais, que se encontram desenvolvidos desde o período pré-natal. O
desaparecimento desses reflexos durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular
nos primeiros 6 meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios.
Reflexos a serem avaliados:

Sucção: a sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança são tocados por algum objeto,
desencadeando-se movimentos de sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas
de gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre respiração, sucção e deglutição, tornando a
alimentação por via oral difícil em RN pré-termo.

Voracidade: O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando é tocada a bochecha

perto da boca, fazendo com que a criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo.

Este reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a resposta ao estímulo pode
ser débil ou não ocorrer. Está presente no bebê até os 3 meses de idade.

Preensão: A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do dedo do examinador na palma
das mãos da criança e abaixo dos dedos do pé.

Marcha: A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criança pelas
axilas em posição ortostática. Ao contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as
pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para a frente, inicia a marcha reflexa.

Cutâneo-plantar: O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido fazendo-se estímulo contínuo da

planta do pé a partir do calcâneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em
extensão.

Moro: O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem avaliados, devido à grande
quantidade de informações que pode trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como
bater palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou soltar os braços
semiesticados quando se faz a avaliação da preensão palmar. O reflexo consiste em uma resposta
de extensão-abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira
fase os braços ficam estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mão, e em seguida de
flexão-adução dos braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de 28 semanas de
gestação e costuma desaparecer por volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausência do
reflexo pode indicar lesões nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas.

AVALIAÇÃO DO APGAR
O índice de Apgar, largamente utilizado para mensurar a vitalidade do recém-nascido, varia de 0 a
10 e avalia cinco sintomas objetivos:

 Frequência  Respiração  Irritabilidade  Tônus muscular  Cor

cardíaca reflexa

Ausente: 0. Ausente: 0. Ausente: 0. Flácido: 0. Cianótico/pálido: 0.

< 100/min: 1. Fraca/irregular: 1. Algum movimento: Flexão de pernas Cianose de

1. e braços: 1. extremidades: 1.

> 100/min: 2. Forte/choro: 2. Espirros/choro: 2. Movimento Rosado: 2.

ativo/boa flexão:
2.
3.3 – SINAIS VITAIS E MNEWS

 Temperatura

Hipotermia: temperatura abaixo de 35°C Febre / Hipertermia: 37,8 à 38,9°C

Afebril: 36,1 à 37,2°C Pirexia: 39 à 40°C
Estado febril: 37,3 à 37,7°C Hiperpirexia: acima de 40°C

 Frequência cardíaca

IDADE VALOR DE PULSO NORMAL:

Rn 120 – 160
Lactente 90 – 140

 Frequência respiratória

IDADE VALOR DE RESPIRAÇÃO NORMAL

Prematuro 40 – 50
Rn 35 – 60
Lactente 30 – 50

 Pressão arterial

IDADE VALOR DE PRESSÃO ARTERIAL NORMAL

0–3m 75 x 50
3–9m 85 x 65
MNEWS

4 ALTERAÇÕES NEONATAIS

4.1 Prematuridade

4.2 Hipoglicemia
O equilíbrio da glicose no período neonatal se entende como uma leve transição entre o meio
intrauterino, com oferta alimentar contínua, ao estado de relativo jejum pós-natal. Um recém-nascido
a termo precisa se alimentar frequentemente, visto que suas reservas de glicogênio possuem
capacidade de fornecer glicose por aproximadamente 4 horas, entre as mamadas. Recém-nascidos
demonstram risco aumentado a hipoglicemia em relação aos adultos, devido à utilização elevada de
glicose em função da desproporcionalidade entre a massa cerebral e o tamanho corporal. De acordo
com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2014), os neurônios recebem sua energia preferencialmente
pela glicose, porém, quando há déficit dessa fonte, os corpos cetônicos se transformam em substrato
energético intercalado apto a cruzar a barreira hemato-cerebral. Esses mecanismos metabólicos são
adaptativos em casos de jejum, sendo mais rapidamente durante a infância em relação a vida adulta,
especialmente na formação dos corpos cetônicos. Diante disso, a gliconeogênese oferece proteção
em combate a hipoglicemia nas primeiras horas de vida, compreendendo a utilização de aminoácidos
armazenados no músculo, exceto lisina e leucina, além do piruvato, do lactato e do glicerol como
substratos principais para a produção hepática de glicose.
 Os hormônios contrarreguladores à ação da insulina como a adrenalina, o glucagon, o
hormônio do crescimento (GH) e o cortisol estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese
apresentando ação hiperglicemiante e também lipolítica, liberando ácidos graxos livres para a
circulação, o qual podem ser utilizados como substratos energéticos por alguns tecidos como o
músculo, ou ser encaminhados ao fígado onde serão oxidados em corpos cetônicos (ácidos beta-
hidroxibutírico e acetoacético). O cérebro e o sistema nervoso podem utilizar os corpos cetônicos
como fonte energética em situações de jejum prolongado. Além de estimular a oxidação dos ácidos
graxos e a formação dos corpos cetônicos, os hormônios contrarreguladores também aumentam a
taxa de produção hepática de glicose defendendo o organismo da hipoglicemia.
O diagnóstico precoce, a introdução urgente do tratamento e a prevenção de futuros episódios
de hipoglicemia são de fundamental importância para a proteção do cérebro em desenvolvimento da
carência de glicose.
4.3 Infecção neonatal
4.3.1 As infecções neonatais se dividem em congênitas e perinatais
As Infecções congênitas são contraídas pelo feto via transplacentária durante a gestação.
Dentre elas pode-se incluir as doenças causadas por vírus (Citomegalovírus, rubéola, herpes simples,
hepatite B, HIV, varicela-zoster, enterovírus, vírus epsten-barr), protozoários (Toxoplasma gondii,
Plasmodium sp, Tripanosoma cruzi) e espiroquetas (Treponema pallidum). Já as infecções perinatais
são aquelas transmitidas durante ou logo após o parto.
4.3.2 Sepse neonatal precoce

4.3.2.1 Manifestação

Sepse neonatal precoce é a que ocorre nas primeiras 48 horas de vida e está relacionada
diretamente a fatores gestacionais e/ou do período periparto.

A sepse precoce apresenta-se com comprometimento multissistêmico e curso clínico muitas

vezes fulminante. Os germes, quando identificados, pertencem ao trato genital materno, sendo os
mais frequentes Streptococcus agalactiae e Escherichia coli.

Muitas vezes, o diagnóstico de sepse neonatal precoce é difícil. Os sinais clínicos iniciais
podem ser mínimos ou inespecíficos, podendo ser confundidos com as manifestações clínicas de
outras doenças, como, por exemplo, cardiopatia congênita grave. Além disso, os exames
laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal esperado. A
presença do germe em culturas é considerada “padrão-ouro” para o diagnóstico, apesar de a
sensibilidade desse exame não ultrapassar 80%. Como a doença pode evoluir desfavoravelmente
de maneira abrupta, a tendência é tratar o RN quando se suspeita de sepse, especialmente o RN
pré-termo, que, por ser imunodeficiente, é mais suscetível à infecção.

Em razão desses aspectos, é muito comum o uso de antibioticoterapia em RNs que não
estão realmente sépticos. É comum o RN assintomático com alto risco para desenvolvimento de
infecção receber antibioticoterapia empírica, mesmo sem evidência de germe em hemoculturas e
demais exames de culturas. Entretanto, é importante salientar que o risco de infecção em RN
assintomático é baixo.
 O diagnóstico de sepse neonatal precoce deve ser realizado o quanto antes em função da
morbimortalidade dessa condição, e baseia-se em: fatores de risco maternos e neonatais.

Os fatores de risco maternos compreendem os seguintes achados clínicos e laboratoriais da

história materna e perinatal:

• Febre materna acima de 37,5oC.

• Taquicardia fetal, que pode estar relacionada com sofrimento fetal secundário a quadro clínico
inicial de sepse. A presença de batimentos cardíacos fetais superiores a 180 está relacionada com
maior incidência de sepse neonatal precoce.

• Infecção do trato urinário suspeita ou comprovada. Exceto nos casos tratados no início da
gestação e resolvidos antes do início do trabalho de parto, a infecção urinária materna está
associada com maior risco de infecção neonatal, provavelmente por aumentar as chances de
trabalho de parto prematuro e nascimentos prematuros, além da frequência maior de
corioamnionite.

• Antecedente de infecção materna por Streptococcus agalactiae.

• Ruptura prematura de membranas amnióticas por tempo superior a 18 horas. Diversos estudos
colaborativos concluíram que a incidência de sepse em RN de mães com bolsa rota por tempo
superior a 18 horas é de aproximadamente 1%.

• Infecções do trato genital, como corioamnionite, líquido amniótico fétido, leucorreia, herpes genital
e papiloma vírus. A infecção intra-amniótica clinicamente evidente, também denominada
corioamnionite clínica, complica 1% a 10% das gestações, podendo resultar em morbidade
materna e morbimortalidade perinatal elevadas.

• Gestação múltipla. O primeiro gêmeo é mais suscetível à sepse neonatal precoce, sobretudo
quando o agente etiológico é o estreptococo. Esse fator de risco ainda é controverso.

Os fatores de risco neonatais estão diretamente relacionados a antecedentes gestacionais e

do período periparto:

• Prematuridade. É sem dúvida o fator de risco mais importante, responsável pela maior incidência
de sepse neonatal precoce, frequentemente associado à pré-eclâmpsia materna, baixo peso ao
nascer e asfixia perinatal. O RN prematuro apresenta deficiências imunológicas, na produção de
imunoglobulinas, no sistema complemento (frações C3 e C5) e na capacidade de opsonização e
fagocitose. O risco de infecção no RN pré-termo é 8 a 11 vezes maior que nos RNs a termo.

• Asfixia perinatal. Escore de Apgar no quinto minuto inferior a sete e presença de bolsa rota
constitui associação importante para risco de sepse neonatal precoce. A asfixia grave causa
neutropenia e redução das reservas medulares de neutrófilos.

• Sexo masculino. Meninos apresentam 2 a 6 vezes mais chances de sepse neonatal precoce que
meninas. Especula-se que a deficiência de receptores para interleucina-1 no sexo masculino
poderia predispor à infecção.
4.3.2.2 Manifestações clínicas

As manifestações clínicas de sepse precoce são inespecíficas. É necessário que se associe

os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigação
laboratorial no RN.

Achados como recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade ou simplesmente a impressão

de que o RN “não parece bem” podem levar à suspeita de quadro infeccioso. No entanto existem
apresentações clínicas mais evidentes, como dificuldade respiratória (taquipneia, gemência,
retrações torácicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre ou hipotermia, icterícia sem
outra causa determinante, vômitos e diarreia, ou ainda manifestações cutâneas, incluindo
petéquias, abscesso e escleredema.1,2

A fim de sistematizar o diagnóstico de sepse neonatal, alguns autores estabeleceram

critérios na ausência de germe em exames de cultura. Devem ser considerados os seguintes sinais
clínicos: instabilidade térmica, dificuldade respiratória, hipotonia e convulsões, irritabilidade e
letargia, manifestações gastrintestinais, icterícia idiopática, palidez cutânea, sinais de sangramento,
avaliação subjetiva: RN que “parece não estar bem”.

4.3.3 Desconforto respiratório

Logo após o nascimento, o recém-nascido (RN) terá de iniciar a respiração imediatamente.

Seu pulmão deverá transformar-se rapidamente de um órgão preenchido de líquido e com pouco
fluxo sanguíneo em um órgão arejado e com muito fluxo de sangue, que seja capaz de executar
uma forma inteiramente diferente de respiração, ou seja, a troca direta de gás com o meio
ambiente.

O sucesso no processo de adaptação imediata à vida extrauterina depende essencialmente

da presença de uma função cardiopulmonar adequada.

Desse modo, os sinais e os sintomas de dificuldade respiratória são manifestações clínicas

importantes e comuns logo após o nascimento, sendo um desafio para os profissionais que atuam
em unidades neonatais. O desconforto respiratório pode representar uma condição benigna, como
retardo na adaptação cardiorrespiratória, mas também pode ser o primeiro sinal de uma infecção
grave e potencialmente letal, sendo fundamental o reconhecimento e a avaliação precoces de todo
bebê acometido. A maioria das doenças respiratórias neonatais manifesta-se nas primeiras horas
de vida, de forma inespecífica e, muitas vezes, com sobreposição de sinais e sintomas. No entanto,
é possível alcançar o diagnóstico correto a partir da análise cuidadosa da história clínica materna e
do parto, e dos sinais e sintomas clínicos, em conjunto com a propedêutica de diagnóstico por
imagem.

Os sinais e os sintomas que definem a propedêutica respiratória estão voltados

basicamente para a observação e inspeção do RN, e podem ser agrupados naqueles que retratam
o padrão respiratório, o aumento do trabalho respiratório e a cor.

4.3.3.1 Taquipneia

As variações da frequência respiratória ocorrem em função da alteração do volume corrente

e da necessidade de se manter a capacidade residual funcional (CRF). No período neonatal os
valores normais variam de 40 a 60 respirações por minuto. Considera-se taquipneia quando, em
repouso ou durante o sono, a frequência respiratória mantém-se persistentemente acima de 60
movimentos por minuto.
4.3.3.2 Apneia e respiração periódica

A apneia é um distúrbio do ritmo da respiração. É caracterizada por pausa respiratória

superior a 20 segundos, ou entre 10 e 15 segundos se acompanhada de bradicardia, cianose ou
queda de saturação de oxigênio. Os episódios de apneia que ocorrem nas primeiras 72 horas de
vida geralmente resultam de asfixia perinatal, infecções, hemorragia intracraniana, hipotermia,
obstrução de vias aéreas, convulsões e outras lesões do sistema nervoso central.

4.3.3.3 Batimento de asas nasais

O batimento das asas nasais representa a abertura e o fechamento cíclico das narinas
durante a respiração espontânea. O RN apresenta respiração exclusivamente nasal. Acredita-se
que a dilatação das narinas durante a inspiração diminua a resistência da via aérea superior,
reduzindo o trabalho respiratório.

4.3.3.4 Gemido expiratório

O gemido expiratório resulta do fechamento parcial da glote (manobra de Valsalva

incompleta) durante a expiração para manter a CRF e prevenir o colapso alveolar nas situações de
perda de volume pulmonar. O gemido expiratório é um sinal muito comum nos RNs acometidos
pela SDR.

4.3.3.5 Retrações torácicas

Decorrem do deslocamento para dentro da caixa torácica, a cada respiração, entre as

costelas (intercostal), nas últimas costelas inferiores (subcostal), na margem superior
(supraesternal) e inferior do esterno (xifoide). São observadas com frequência no período neonatal,
em particular no RN prematuro, devido à alta complacência da caixa torácica (caixa mais
maleável). As retrações aparecem quando os pulmões se apresentam com complacência baixa
(“mais duro”) ou quando há obstrução de vias aéreas superiores ou alterações estruturais do tórax.

Nas situações de baixa complacência pulmonar, como na SDR, durante a inspiração um

excesso de pressão negativa é gerado no espaço pleural para expandir os pulmões. Como a caixa
torácica é muito complacente, a cada inspiração aparecem, inicialmente, as retrações subcostais e
intercostais. Se a doença progride, o RN aumenta a força contrátil do diafragma na tentativa de
expandir os pulmões.

4.3.3.6 Cianose

Pode-se classificar a cianose em localizada ou periférica, e generalizada ou central. A

primeira, também conhecida como acrocianose, aparece nas regiões plantares e palmares. É um
sinal benigno e comum no período neonatal, não representando doença sistêmica grave. A cianose
central, envolvendo a mucosa oral, é observada quando a concentração de hemoglobina reduzida
excede 5 g/dL, condição comum durante a hipoxemia grave. A cianose central, quando presente,
deve ser sempre investigada, procurando-se afastar cardiopatias congênitas, hipertensão pulmonar
e afecções graves do parênquima pulmonar.

4.3.4 Síndrome do desconforto respiratório

A SDR é a afecção respiratória mais frequente no RN pré-termo, sendo mais comum nos
RNs prematuros com menos de 28 semanas de gestação, do sexo masculino, em filhos de mãe
diabética e nos que sofreram asfixia ao nascimento. A deficiência quantitativa e qualitativa do
surfactante alveolar é a principal causa da SDR.
 O surfactante é sintetizado a partir da 20a semana gestacional pelas células epiteliais tipo II.
Sua produção aumenta progressivamente durante a gestação, atingindo o pico por volta da 35a
semana. O RN pré-termo com idade gestacional inferior a 35 semanas apresenta, portanto,
deficiência da quantidade total de surfactante pulmonar. Tal deficiência resulta em aumento da
tensão superficial e da força de retração elástica, levando à instabilidade alveolar com formação de
atelectasias progressivas, com diminuição na complacência pulmonar e na CRF.

Além da deficiência de surfactante, o aumento da quantidade de líquido pulmonar devido à

maior permeabilidade da membrana alvéolo-capilar observada no RN pré-termo contribui
significativamente para a gravidade da SDR. Além de piorar a complacência pulmonar, o líquido e
as proteínas intra-alveolares inativam o surfactante da superfície alveolar, reduzindo ainda mais a
quantidade de surfactante ativo. Assim, a gravidade e a duração da doença são determinadas não
só pela deficiência quantitativa do surfactante pulmonar, mas também pelo estado funcional do
surfactante presente na superfície alveolar.

4.3.4.1 Quadro clínico

Os sinais de aumento do trabalho respiratório aparecem logo após o nascimento e

intensificam-se progressivamente nas primeiras 24 horas; atingem o pico por volta de 48 horas e
melhoram gradativamente após 72 horas de vida. Nos casos com má evolução, os sinais clínicos
se acentuam, com surgimento de crises de apneia e deterioração dos estados hemodinâmico e
metabólico.

4.3.5 Taquipneia transitória do RN

A TTRN ou síndrome do pulmão úmido é caracterizada por um desconforto respiratório leve

a moderado, geralmente de evolução benigna, decorrente de retardo na absorção do líquido
pulmonar após o nascimento. O pulmão fetal contém em seu interior líquido secretado pelo epitélio
respiratório desde o período canalicular (17ª semana gestacional). O líquido pulmonar exerce
pressão de distensão sobre as vias aéreas, que é um estímulo essencial para seu desenvolvimento
e crescimento, em particular da porção respiratória ou ácino. Ao final da gestação, a sua produção
é de 4 a 5 mL/kg por hora, alcançando o volume de 25 a 30 mL/kg. Durante o processo de
nascimento ocorrem alterações cardiopulmonares importantes. Cessa a produção e secreção do
líquido pulmonar, que é substituído por ar.

A absorção do líquido pulmonar inicia-se antes do nascimento, com o início do trabalho de

parto, por mecanismos ainda pouco conhecidos. Estima-se que cerca de 70% do líquido seja
reabsorvido antes do nascimento. Durante a passagem pelo canal de parto, são eliminados cerca
de 5% a 10% do líquido pulmonar e o restante é absorvido nas primeiras horas de vida pelos vasos
linfáticos e capilares pulmonares.

Nas seguintes situações a reabsorção do líquido pulmonar está prejudicada:

• Cesariana eletiva sem trabalho de parto.

• Asfixia perinatal.

• Diabetes e asma brônquica materna.

• Policitemia.

4.3.5.1 Quadro clínico

 Entre os sinais clínicos de aumento do trabalho respiratório, o mais evidente é a taquipneia.
O desconforto respiratório inicia-se nas primeiras horas após o nascimento, melhorando a partir de
24 a 48 horas. O quadro clínico é muito semelhante ao da SDR leve, sendo muito difícil fazer
clinicamente o diagnóstico diferencial.

4.3.6 Síndrome de aspiração do mecônio

Em aproximadamente 10% a 20% das gestações pode-se observar líquido amniótico

meconial, e 1% a 2% desses conceptos apresentará a SAM. Considera-se grupo de risco para
aspiração do mecônio:

• RN com idade gestacional maior que 40 semanas.

• RN que sofreu asfixia perinatal.

A aspiração do mecônio leva a fenômenos obstrutivos e inflamatórios. Quando o mecônio é

muito espesso, pode ocorrer obstrução de grandes vias aéreas, levando a quadro de sufocação.
Quando as partículas são menores, há obstrução de vias aéreas distais, com aparecimento de
atelectasias. Em muitas unidades alveolares a obstrução segue um padrão valvular que permite a
entrada de ar, mas não sua saída. O aprisionamento progressivo de ar nos alvéolos leva ao
aparecimento de áreas hiperinsufladas com aumento da CRF, e ao baro/volutrauma.

A ação inflamatória local do mecônio resulta em pneumonite química e necrose celular.

Esse quadro pode ser agravado por infecção bacteriana secundária. Além disso, o mecônio parece
conter substâncias que induzem à agregação plaquetária, com formação de microtrombos na
vasculatura pulmonar e liberação de substâncias vasoativas pelas plaquetas ali agregadas, com
consequente constrição do leito vascular e hipertensão pulmonar. Esse quadro decorre também da
hipoxemia, hipercapnia e acidose. Finalmente, a presença de mecônio nas vias aéreas distais
altera a função do surfactante, inativando-o na superfície alveolar.

Todos esses processos resultam em múltiplas áreas de atelectasias alternadas com áreas
de hiperinsuflação, além do quadro de hipertensão pulmonar, que levam a alterações profundas da
relação ventilação/perfusão, com aparecimento de hipoxemia, hipercapnia e acidose.

4.3.6.1 Quadro clínico

A SAM atinge em geral RN a termo ou pós-termo com história de asfixia perinatal e líquido
amniótico meconial. Os sintomas respiratórios são de início precoce e progressivo, com presença
de cianose grave. Quando não há complicações – baro/volutrauma e/ou hipertensão pulmonar – o
mecônio vai sendo gradativamente absorvido, com melhora do processo inflamatório e resolução
do quadro em 5 a 7 dias.

5 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE)

Com base em todo o processo de acolhimento, classificação e exame físico realizado pelo
profissional de enfermagem, cabe ao enfermeiro como atribuição a elaboração da SAE de acordo
com o quadro clinico do RN apresentado naquele momento visando suprir essas necessidades.

5.1 – RN de termo sem comorbidades

5.2 – RN pré- termo ou baixo peso

5.3 – RN de mãe Z.21

5.4 – RN GIG

5.5 – RN com desconforto respiratório (hood/ VNI)

5.6 – RN em Ventilação mecânica

5.7 – RN com infecção neonatal

6 REANIMAÇÃO NEONATAL

7 CATETERISMO UMBILICAL