Oftalmologa

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS CONJUNTIVITIS

Alfonso Rodrguez lvaro y Elisa Gonzlez Alonso-Alegre. Hospital Clnico Veterinario (Oftalmologa). Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid RECUERDO ANATMICO La conjuntiva es una membrana mucosa que recubre las superficies internas de los prpados, superficie interna y externa de la membrana nictitante (MN), y la parte anterior del globo ocular denominndose conjuntiva palpebral, conjuntiva de la membrana nictitante y conjuntiva bulbar (sobre la esclertica) respectivamente. La unin de la conjuntiva bulbar con la palpebral forma los sacos conjuntivales superior e inferior. La conjuntiva est compuesta por un epitelio cilndrico estratificado no queratinizado que contiene numerosas clulas caliciformes. El epitelio cubre la sustancia propia que contiene numerosos folculos linfoides, que se concentran sobre todo en la cara bulbar de la MN. La capa fibrosa se encuentra adyacente al msculo de Mller. Los vasos conjuntivales se sitan por encima de los vasos ciliares, que son ms rectos y profundos cerca del limbo, aunque los dos sistemas se comunican. Los vasos conjuntivales superficiales terminan en asas en el limbo, y es este el origen de la vascularizacin corneal superficial. CONJUNTIVITIS Una conjuntivitis se define como la inflamacin de la conjuntiva. Puede ser primaria, o por el contrario, secundaria a otra enfermedad ocular, periocular o enfermedad sistmica. La sintomatologa de las conjuntivitis consiste en la presencia de hiperemia conjuntival, presencia de exudados (seroso, mucoso o purulento), quemosis, en ocasiones la presencia de folculos y, por ltimo la formacin de pliegues sueltos en los fondos de saco. La hiperemia conjuntival es tpicamente ms evidente en los fondos de saco. Las conjuntivitis caninas rara vez son un problema primario siendo casi siempre un problema secundario a otra enfermedad ocular, periocular o sistmica. Es importante diferenciar la hiperemia conjuntival de la hiperemia episcleral, que indica inflamacin intraocular (uvetis) o glaucoma. En caso de duda puede instilarse unas gotas de fenilefrina. Cuando la hiperemia es conjuntival se produce una palidez de la conjuntiva. Sin embargo, cuando el enrojecimiento proviene de la vascularizacin episcleral, la hiperemia persiste. Debe realizarse diagnstico diferencial con cinco enfermedades que pueden simular una conjuntivitis. Estas son: queratitis (ulcerativa o no ulcerativa), queratoconjuntivitis seca, escleritis, uvetis y glaucoma. La tonometra, prueba de Schirmer, tincin con fluorescena y la exploracin oftalmolgica nos permitirn realizar el diagnstico diferencial. En la mayora de las conjuntivitis los signos clnicos no nos permiten establecer un diagnstico etiolgico. Por ello, precisamos de pruebas complementarias de exploracin que nos ayuden a establecer el origen del proceso inflamatorio y, con ello, instaurar el tratamiento ms adecuado en cada caso.

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Adems de las tcnicas microbiolgicas existen otros mtodos que pueden ser de gran ayuda a la hora de determinar el tipo inflamatorio presente en una conjuntivitis. As, el raspado conjuntival puede convertirse en una primera aproximacin a la etiologa del proceso. Antes de realizar un raspado conjuntival debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones. En primer lugar deberemos realizarlo en el curso de la enfermedad antes de haber instaurado una terapia, ya que esta puede influir notablemente en la respuesta inflamatoria. Ejemplos son: la administracin de corticoides, que disminuye la respuesta inflamatoria, el sulfato de cobre o nitrato de plata que provocan una fuerte descamacin de clulas epiteliales y un aumento del nmero de neutrfilos, o la neomicina que provoca la aparicin de cuerpos de inclusin basfilos en el citoplasma de las clulas conjuntivales. La tcnica del raspado conjuntival es sencilla: 1. Instilar un anestsico tpico en el saco conjuntival. 2. Raspar con una esptula metlica (esptula conjuntival de Kimura) siempre en la misma direccin, preferentemente sobre las lesiones o folculos y, sino, en la conjuntiva palpebral o frnix conjuntival inferior. 3. La extensin la realizaremos con suavidad para no provocar excesiva rotura de clulas durante la maniobra. 4. La tincin recomendada es la May Grnwald-Giemsa aunque tambin se pueden utilizar otras tcnicas. En una extensin de una conjuntiva normal podemos encontrar clulas conjuntivales de distinta morfologa segn el estrato epitelial del que procedan. Las clulas de estratos ms profundos son ms pequeas que las de estratos ms superficiales. Las de estratos profundos poseen un ncleo redondo rodeado por escaso citoplasma, que se tie ms intensamente que el de las clulas superficiales. El citoplasma de las clulas de estratos superficiales es mayor que el de las profundas y el ncleo es redondeado u oval. Dependiendo de la pigmentacin que presente el animal podemos apreciar grnulos de melanina en el citoplasma de las clulas conjuntivales. Estos grnulos pueden aparecer dispersos por el citoplasma o concentrarse alrededor del ncleo. La destruccin de las clulas epiteliales se realiza por cariolisis. La cromatina se vuelve reticular progresivamente y es normal apreciar perfectamente los nucleolos. La cromatina se va volviendo cada vez ms gruesa hasta que se produce la destruccin del ncleo. En ocasiones, y como consecuencia de la extensin de las clulas sobre el porta pueden producirse hernias de cromatina. Debemos tener en cuenta que en condiciones normales el epitelio conjuntival es no queratinizado, por lo que hay que tener especial cuidado a la hora de efectuar el raspado ya que podemos arrastrar clulas queratinizadas del borde palpebral. En ciertas ocasiones patolgicas se pueden observar clulas conjuntivales paraqueratsicas o queratinizadas. Las clulas paraqueratsicas son clulas grandes y de citoplasma plido. La forma del ncleo se mantiene pero el citoplasma se vuelve polidrico. Las clulas queratinizadas se caracterizan por poseer un ncleo picntico y los bordes citoplasmticos se repliegan sobre si mismos en estados avanzados. Tambin es posible apreciar clulas caliciformes, que son las responsables de la secrecin de mucina, primer componente de la pelcula lagrimal. Estas son clulas globosas con el ncleo desplazado hacia la periferia por una gran vacuola que contiene una sustancia PAS + y que no son teidas por el Giemsa.

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En condiciones normales prcticamente no se observan otros tipos celulares como neutrfilos linfocitos y clulas plasmticas. El plan diagnstico que deberemos seguir a la hora de interpretar un raspado conjuntival es el siguiente: Poner de manifiesto elementos especficos como la presencia de bacterias o cuerpos de inclusin. Clasificar el tipo de reaccin inflamatoria para orientar el diagnstico. Etiologa de las conjuntivitis Conjuntivitis folicular Inflamacin inespecfica de la conjuntiva caracterizada por la formacin de mltiples folculos de origen linfoide que se localizan, sobretodo, en la cara bulbar de la membrana nictitante, aunque pueden observarse tambin en la conjuntiva palpebral. Puede tener un origen inmunomediado o ser el resultado de una irritacin crnica (ectropion...). Afectan principalmente a animales jvenes y son recurrentes, aunque se suelen resolver cuando el animal llega a la madurez. Los raspados conjuntivales se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeos y clulas plasmticas. Conjuntivitis alrgicas Generalmente asociadas a atopia y a alergias de origen alimentario, por lo que es posible encontrar tambin signos sistmicos. Sin embargo, una conjuntivitis puede ser la nica manifestacin de un proceso alrgico. La recurrencia tras el tratamiento o la estacionalidad de la sintomatologa nos pueden hacer sospechar de su origen. Las pruebas de intradermoreccin, as como pruebas serlogicas (determinacin de IG E especficas) nos ayudarn en el diagnstico. En algunos casos los raspados conjuntivales pueden resultar de utilidad a la hora de establecer el diagnstico de conjuntivitis alrgica. Las conjuntivitis alrgicas son difciles de diagnosticar por citologa conjuntival : la presencia de eosinfilos permite su diagnstico, pero rara vez se encuentran. En estos raspados pueden aparecer tambin neutrfilos, pero es mas frecuente que aparecezcan numerosas clulas mononucleadas. Hay que sealar que en la conjuntivitis eosinoflica del gato aparecen numerosos eosinfilos pudiendo aparecer, tambin, grnulos eosinflicos dispersos por la extensin. Algunos de estos gatos son positivo a Herpesvirus mediante la tcnica de PCR. Conjuntivitis plasmoctica Este tipo de conjuntivitis consiste en la infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas de la conjuntiva palpebral de la membrana nictitante. Es de origen inmunomediado y, en ocasiones, va unida a la queratitis crnica superficial inmunomediada. Se piensa que la radiacin ultravioleta activa ambas enfermedades. Los signos clnicos tpicos son: hiperemia unida a la aparicin de folculos grisceos que van extendiendose y confluyendo, lo que origina una despigmentacin gradual del borde libre de la membrana nictitante. Los raspados conjuntivales en estas conjuntivitis asociadas o no a la queratitis crnica superficial inmunomediada, se caracterizan por la presencia de numerosos linfocitos tanto grandes como pequeos y clulas plasmticas. Conjuntivitis bacterianas En los pequeos animales suelen ser secundarias a alteraciones de los prpados (ectropion, entropion, distiquiasis...), traumatismos y, posiblemente, a enfermedades crnicas de la piel (seborrea, pioderma o blefaritis).

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Si la reaccin inflamatoria es aguda se aprecian numerosos neutrfilos y macrfagos. En inflamaciones severas pueden encontrarse clulas epiteliales macrofgicas. Observamos bacterias que frecuentemente son cocos grandes o pequeos y, en menos ocasiones, bacilos. En este tipo de conjuntivitis aparece tambin clulas epiteliales degeneradas, fibrina y mucus. Si la conjuntivitis bacteriana es crnica, tambin predominan los neutrfilos pero pueden observarse linfocitos y clulas plasmticas, lo que indica una mediacin inmunolgica asociada. Como consecuencia de la cronicidad pueden aparecer adems de las clulas degeneradas, clulas queratinizadas. En los gatos cuando existe un exudado neutroflico rara vez se aprecian bacterias, por lo que si estas aparecen se puede considerar muy significativo. En los gatos, las clamidias provocan una conjuntivitis inicialmente unilateral caracterizada por quemosis muy evidente. Las conjuntivitis felinas provocadas por clamidias tambin se caracterizan por la presencia de exudados neutroflicos. Estos pueden estar acompaados de clulas monucleadas como linfocitos y clulas plasmticas en gran nmero indicando un fuerte estmulo antignico. Lo que nos puede permitir emitir un diagnstico probable es la presencia de cuerpos de inclusin intracitoplasmticos y basfilos a partir del 6 da postinfeccin (aparicin de signos clnicos). Se observan de forma solitaria y su tamao es de 3-5 micras. Pueden aparecer tambin en forma de cuerpos elementales como agregados cocoides basfilos adyacentes al ncleo. Sin embargo, el nmero de inclusiones suele ser bastante escaso y, en muchas ocasiones, es difcil encontrarlos, por lo que debe recurrirse a otras tcnicas diagnsticas como PCR o tincin con anticuerpos fluoresecentes. Las conjuntivitis por micoplasmas en el gato tambin pueden diagnosticarse fcilmente ante la presencia de cuerpos de inclusin cocoides intracitoplasmticos adyacentes a la membrana citoplasmtica de las clulas epiteliales. Enfermedades sistmicas Existen muchas enfermedades sistmicas que cursan con conjuntivitis como el moquillo canino, erhlichiosis o leishmaniosis. En los gatos la rinotraqueitis infecciosa felina, leucemia felina e inmunodeficiencia felina, tambin producen conjuntivitis. Los raspados conjuntivales de las conjuntivitis asociadas al moquillo canino se caracterizan, en principio, por la presencia de clulas gigantes y mononucleadas. Posteriormente, aumenta notablemente el nmero de polimorfonuclear neutrfilos y clulas caliciformes. Si se desarrolla una queratoconjuntivitis seca apareceran clulas paraqueratsicas. La presencia de cuerpos de Lenz (cuerpos de inclusin intracitoplasmticos acidfilos) es patognomnica en perros no vacunados. Sin embargo, estos cuerpos de inclusin slo aparecen en un 30% de los casos. La rinotraqueitis infecciosa felina origina una conjuntivitis severa donde pueden aparecer complicaciones como el simblefaron, debido a la destruccin de los estratos superficiales del epitelio conjuntival y su posterior crecimiento conjunto.El herpesvirus felino es, sin duda, uno de los microorganismos que, con mayor frecuencia, producen patologa ocular en los gatos. Este virus se replica en los epitelios durante la infeccin primaria y, posteriormente, queda acantonado en forma latente en los ganglios trigminos. Puede existir una reactivacin posterior producindose una diseminacin a travs de los axones sensoriales en situaciones de inmunosupresin o de estrs. La forma de presentacin dela infeccin primaria depende de la edad del animal. As, en gatitos suele cursar con una conjuntivitis bilateral unida a signos de rinotraquetis. Generalmente no se aprecia patologa corneal. Si la infeccin es grave

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pueden quedar secuelas como el simblefaron por el efecto citoptico del virus sobre el epitelio conjuntival. La reactivacin de la infeccin cursa de forma frecuente con conjuntivitis crnica y recurrente. Se ha asociado la acumulacin de exudado de color marrn oscuro con este tipo de infecciones. En otras ocasiones aparece queratitis epitelilal o, incluso, estromal. Pueden aparecer lceras dentrticas (se considera patognomnico) como consecuencia de la accin directa del virus sobre el epitelio. La mayor parte de las ocasiones no se aprecian este tipo de lceras, sino lceras centrales o paracentrales con disto grado de vascularizacin corneal. Si la infeccin es crnica puede aparecer queratitis estromal como consecuencia de una reaccin inmunomediada frente a las protenas del virus. Tambin se ha relacionado el FHV-1 con otras patologas como son el secuestro corneal y la queratitis eosinoflica. Desde hace ya algunos aos la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ha sustituido a otros mtodos diagnsticos como la inmunofluorescencia de muestras conjuntivales. El PCR es una prueba muy sensible y especfica. Esta prueba detecta el ADN viral en lugar de las protenas virales. Las muestras que pueden mandarse al laboratorio son frotis o raspados conjuntivales o corneales. El ADN se encuentra dentro de las clulas epiteliales por lo que debe prestarse atencin en recolectar un nmero suficiente de clulas epiteliales. Luego se sumerge en 1cc de solucin salina y se manda congelado al laboratorio. El tratamiento mdico de las infecciones por herpesvirus depende del cuadro clnico. As cuando el cuadro clnico es la conjuntivitis aguda, no suele ser necesario un agente antiviral tpico. Debe administrarse un antibitico tpico como la tetraciclina o el cloramfenicol. Sin embargo, en casos de conjuntivitis crnicas y recurrentes suele estar indicado, si el caso es leve, la administracin oral de comprimidos de lisina (250mg al da). La lisina puede competir con la arginina, aminocido esencial en la replicacin viral. Debe administrarse un mnimo de 4 semanas antes de revaluar si ha sido efectivo. Si el caso es ms grave, o si tras 4 semanas de tratamiento no se ha observado mejora, debe administrarse una antiviral tpico. El ms efectivo in vitro es la trifluorotimidina aunque con frecuencia puede provocar irritacin conjuntival. Otra posibilidad es la administracin de idoxuridina (1 gota 4-5 veces por da). Si el cuadro no mejora puede administrase aciclovir oral solo o en combinacin con interfern (su utilidad no est totalmente demostrada). La dosis recomendada de aciclovir es de 40mg/kg cada 12 horas. El FHV-1 es menos sensible al tratamiento con aciclovir que otros virus, por lo que su utilizacin rutinaria no se recomienda. Si el cuadro clnico es la queratitis epitelial el tratamiento debe ser antiviral tpico. Si el cuadro no mejora se puede realizar el mismo tratamiento que en los casos de conjuntivitis recurrentes. Si existe queratitis estromal, como ya se ha mencionado, el cuadro es la consecuencia de una reaccin inmumediada frente a las protenas virales. Por este motivo suele ser necesario la administracin de un antiinflamatorio aunque puede existir riesgo de exacerbar o reactivar la queratitis epitelial. Puede administrarse ciclosporina tpica conjuntamente con un antiviral tpico. En casos graves puede administrarse corticoides tpicos conjuntamente con aciclovir oral. Se ha recomendado en casos de conjuntivitis crnicas el estmulo de la respuesta inmunolgica local mediante una vacuna tpica viva modificada ya sea intranasal o conjuntival, sin embargo, en casos de queratitis estromal no parece ser una terapia adecuada ya que podra exacerbar el proceso. Tratamiento de las conjuntivitis El tratamiento de las conjuntivitis depende de la etiologa. Deben corregirse las anomalas palpebrales si existieran, tratar la enfermedad sistmica y poner un 227

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tratamiento tpico que corrija la inflamacin conjuntival. En general, siempre que se sospeche de una etiologa bacteriana primaria o secundaria, deben emplearse antibiticos tpicos de amplio espectro, o mejor un tratamiento tpico poliantibitico que contenga neomicina, bacitracina y polimixina B. La frecuencia de administracin depender de la gravedad del proceso. En caso necesario debe realizarse un antibiograma. En el caso de las conjuntivitis por clamidias debe tratarse con cloramfenicol o tetracilina de forma tpica un mnimo de 20 das. Ante una conjuntivitis folicular debe emplearse dexametasona al 0.1% tpica 3-4 veces por da hasta la remisin de la sintomatologa. En la conjuntivitis plasmoctica el tratamiento se basa, igualmente, en la administracin crnica de corticoesteroides tpicos 4-6 veces por da hasta controlar la inflamacin para luego buscar la dosis mnima de mantenimiento. Es muy beneficioso la administracin conjunta de ciclosporina tpica (0,5-2%) que consigue, junto a los corticoesteroides tpicos, una remisin ms rpida de la sintomatologa. OTRAS PATOLOGAS CONJUNTIVALES Traumatismos La conjuntiva puede sufrir agresiones externas aunque rara vez podemos encontrar lesiones traumticas conjuntivales en ausencia de otras lesiones oculares. Por este motivo, y aunque la lesin conjuntival sea muy evidente no podemos pasar por alto y realizar un examen oftalmolgico completo para detectar otras lesiones oculares. Los desgarros conjuntivales ocurren generalmente como consecuencias de peleas. Puede aparecer quemosis que a veces puede ser importante impidiendo la visualizacin correcta del resto de las estructuras oculares. Tras la sutura del desgarro mediante material absorbible de 6/0 la cicatrizacin es rpida teniendo un pronstico favorable. Debe administrarse un colirio antibitico de amplio espectro para evitar complicaciones bacterianas. En ocasiones, pueden apreciarse hemorragias subconjuntivales como consecuencia de algn traumatismo. Pueden ser focales o difusas y se reabsorben sin complicaciones en 2 semanas aproximadamente. Sin embargo debe tenerse en cuenta que es posible que aparezcan hemorragias subconjuntivales en el transcurso de enfermedades de la coagulacin, en cuyo caso, el pronstico depende de la enfermedad que la origin. En estos casos la hemorragia conjuntival no ser el nico signo presente en el cuadro clnico.
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