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SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO


Oficina / Sucursal: Nombre del Gerente / Promotor: Cdigo: Fecha:

DATOS DEL CRDITO


Monto Solicitado: Destino del Crdito: Bs. Plazo: Meses

DATOS DEL SOLICITANTE


Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cdula de Identidad: V E Pas de nacimiento:

Sexo: Estado Civil: F Soltero M Viudo Profesin u Oficio:

Edad: Casado Divorciado

Fecha de nacimiento:

Carga familiar:

Correo electrnico:

Cdigo de Cuenta Cliente (Nmina):

DIRECCIN DE HABITACIN
Avenida / Calle / Carrera: Urbanizacin: Condicin de vivienda: Propia De Un Familiar Nombre de la empresa: Avenida / Calle / Carrera: Ciudad: Estado: Telfono de oficina: Ciudad: Aos de residencia: Alquilada Hipotecada Residencia / Edificio / Casa / Quinta: Estado: Cuota mensual: Apartamento: Telfono de habitacin: Nombre del acreedor: Piso / Nivel: Telfono celular: Valor de la vivienda:

DATOS LABORALES
Cargo: Gerencia o Dpto.: Residencia / Edificio / Casa / Quinta: N Fax: Sueldo mensual: Oficina: Bonos especiales: Antigedad: Piso / Nivel: Total ingreso:

DATOS ECONMICOS
Monto

Sueldo 1.INGRESOS MENSUALES Comisiones Honorarios Intereses / Rentas Otros (Especificar) TOTAL INGRESOS
Monto

Alquiler o Hipoteca 2.GASTOS MENSUALES FIJOS Gastos familiares Colegios, impuestos y seguros Tarjetas de Crdito TOTAL GASTOS 3.INGRESO NETOS MENSUALES (1-2):

RECAUDOS NECESARIOS PARA LA SOLICITUD


Fotocopia legible de la Cdula de Identidad vigente. Constancia de trabajo original emitida en papelera de la empresa (membrete, telfonos, direccin y nmero de RIF, indicando nombre, fecha de ingreso, sueldo mensual y/o anual y cargo que desempea. La emisin de sta no debe ser mayor de un (1) mes. Tener antigedad continua de un ao en la empresa. Yo, titular de la C.I. N Fotocopia del carnet otorgado por la empresa. Ingresos iguales o mayores al sueldo mnimo. Fotocopia de recibos de pago de los tres (3) ltimos meses.

, autorizo al BANCO DEL TESORO, C.A.

BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi Cuenta Nmina N_________________________________________________, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o especiales, intereses de mora, si procediere, comisiones, as como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo. Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL, no tendr ninguna responsabilidad si la mencionada cancelacin no se efecta por no haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los dbitos. El solicitante autoriza al BANCO DEL TESORO C.A., BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la informacin contenida en la presente solicitud y los recaudos anexos a sta. Igualmente, a suministrar informacin a terceros contratados para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de Bancos y otras Instituciones Financieras, as como a otras Instituciones ubicadas tanto en Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico. Queda expresamente entendido, que los trminos y condiciones aplicables al crdito solicitado en la presente fecha, estarn contenidos en los instrumentos correspondientes. La recepcin de la solicitud no implica su aprobacin.

Huella Dactilar: Lugar: Fecha: Firma:

Forma 0215 (11/08)