Anexo II – Comunicado de Acidente Pessoal

Referência ao Procedimento: PSG-GER-004 Revisão: 01

FLASH: 00

Descrição do Acidente

Local do acidente: Data: Hora:

Nome do Empregado:

Função: Matrícula:

Idade:  Data de admissão: Tempo na Empresa:

Gerência (Área):
Gerente:

Terceiro: (    ) Sim         (  ) Não Empresa:

(     ) FAC (     ) MTC (  ) Trajeto

Classificação:
(  ) RWC
(     ) LTI
( ) FI

Parte Atingida
Natureza da Lesão

Data do Atendimento no Ambulatório: Hora do Atendimento no Ambulatório:

Procedimento Realizado

OBS.: O flash tem o propósito de registrar e comunicar, de imediato, o atendimento médico e considera informações
preliminares fornecidas pelo colaborador acidentado e/ou seu acompanhante, sujeitas à alteração. Pela comunicação do
acidente, propriamente dita, responsabiliza-se a área em que ocorreu o acidente conforme PSG-GER-004 Comunicação e
Análise de Incidentes.

Data da Revisão: Elaborado por: Aprovado por:

10/09/2020 Clerio Alves Peixoto Junior – Médico do Trabalho Sergio Alencar de Souza - Gerente SSMA
Cópia Não Controlada - Aprovada conforme Original - Reprodução Proibida Página 1 de 1