ENTREVISTA COM OS PAIS

I) IDENTIFICAÇÃO:
Nome:____________________________________________________________________________
__
Idade:______ Sexo: _____ Endereço:
____________________________________________________
Escolaridade:________Escola:__________________________________ Prof.:
____________________
Endereço da escola:________________________________________________
Fone:______________

Pai ou substituto:
Nome:_______________________________Idade: ______ Estado Civil:
_________________________
Instrução:______________________Profissão: _________________ Carga
horária:_________________
Nacionalidade:___________________DN: _____/_____/_____ Religião:
_________________________

Mãe ou substituta:
Nome:_______________________________Idade: ______ Estado Civil:
_________________________
Instrução:______________________Profissão: _________________ Carga
horária:_________________
Nacionalidade:___________________DN: _____/_____/_____ Religião:
_________________________

Parceiro atual da Mãe:

Nome:_______________________________Idade: ______ Estado Civil:
_________________________
Instrução:______________________Profissão: _________________ Carga
horária:_________________
Nacionalidade:___________________DN: _____/_____/_____ Religião:
_________________________

Parceiro atual do Pai:

Nome:_______________________________Idade: ______ Estado Civil:
_________________________
Instrução:______________________Profissão: _________________ Carga
horária:_________________
Nacionalidade:___________________DN: _____/_____/_____ Religião:
_________________________

História do relacionamento do
casal:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
_

Como os pais lidam com as dificuldades? Qual é o padrão do comportamento?

_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
__

Crenças centrais e diferenças de comportamento e pensamento do

casal:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_

DATA DA ENTREVISTA:
Fornecidos
por:_______________________________________________________________________
Duração:______________ Data do início:____/____/____ Data do fim:____/____/____

Genetogramas:

Família da mãe

Família do pai
 Família da criança (atual)

II) MOTIVO DA CONSULTA:

A) Queixa principal:
__________________________________________________________________
Há quanto tempo:
_____________________________________________________________________
O que já foi tentado para resolver ou diminuir a
queixa:________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
B) Outras
queixas:____________________________________________________________________
Há quanto tempo:
_____________________________________________________________________
O que já foi tentado para resolver ou diminuir a
queixa:________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
C) Em que circunstâncias essas queixas agravam ou melhoram:
______________________________
__________________________________________________________________________________
__ Qual é a atitude dos pais frente as queixas:
_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_

III) HISTÓRICO PESSOAL:

A) Como a mãe se sentiu quando soube da gravidez?
__________________________________________

B) Qual é a posição da criança na ordem de gestação e nascimento?

______________________________
__________________________________________________________________________________
__

C) Sobre a gestação:
C1. Idade dos pais quando tiveram a criança: _______ Mãe, _______ Pai.
C2. Como a mãe viveu a gravidez:
_______________________________________________________
C3. Duração da
mesma:_________________________________________________________________
C4. Tratamento pré-natal:
_______________________________________________________________
C4. Outras observações (radiográficas, exame de sangue, transfusão, doenças, acidentes, hemorragia,
convulsões, rubéola):
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
C5. Aconteceu algum fato importante durante a gestação?
______________________________________
C6. Expectativa dos pais quanto ao sexo:
___________________________________________________

D) Sobre o parto:
D1. Acompanhamento:
_________________________________________________________________
D2. Onde se realizou (em casa, no hospital, no carro):
_________________________________________
D3. Tipo e duração:
___________________________________________________________________
D4.Características da criança após o parto (choro, cor, precisou de O2 ?)
__________________________
__________________________________________________________________________________
_

E) Sobre o desenvolvimento:
E1. Alimentar
E1.1. Amamentação:
Quanto tempo demorou para amamentar (após o parto)?
_______________________________________
Por quanto tempo amamentou?____________ Como era a amamentação?
__________________________
E.1.2.Quando e como passou do peito à mamadeira?
__________________________________________
__________________________________________________________________________________
__E1.3.Quando e como passou dos líquidos para os sólidos?
______________________________________
__________________________________________________________________________________
__
E1.4. Quando começou a comer
sozinha:___________________________________________________
E1.5. Recebe ajuda na alimentação:
_______________________________________________________
E1.6. Utiliza adequadamente os talheres:
___________________________________________________
E1.7 . Horários preferenciais para se alimentar:
______________________________________________
E1.8. Tipo de alimentação da casa:
________________________________________________________
E1.9. O que costuma ocorrer durante as refeições (quantidade, rejeição, discussão, brigas entre irmãos,
entre pais, atitude dos pais, se todos fazem as refeições juntos):
__________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
E2. Sono
E2.1. Qualidade de sono:
Pula quando dorme?__________________________Sudorese durante a noite?
_____________________
Acorda a noite e retorna a dormir?____________________ Fala dormindo?
_______________________
Grita durante a noite? ___________________________ É sonâmbulo?
___________________________
Mexe muito (dorme de um lado da cabeceira e acorda nos pés )?
_________________________________
Levanta as pernas e / ou mexe os braços? ________________________________________________
Faz outros movimentos sem acordar e sem lembrar no dia seguinte?
______________________________
Range os dentes?
______________________________________________________________________
Acorda quando tem um sonho ruim e mostra-se aflito ou com medo?
_____________________________
Apresenta medo noturno (antes de ir para o quarto, antes e depois de conciliar o
sono):________________
__________________________________________________________________________________
__
E2.2. Horário (s) que costuma dormir:________________E2.3. Em que quarto dorme?
_______________
E2.4. Já dormiu com os pais? Quando parou?
_______________________________________________
E2.5. Atitude dos pais quando a criança passou para outro quarto (separação):
______________________
__________________________________________________________________________________
__
E2.6. Costuma ir para a cama dos pais? Atitude dos pais:
_______________________________________
__________________________________________________________________________________
__
E3. Desenvolvimento Psicomotor
E3.1. MOTOR
Quando e como sustentou a cabeça?
_______________________________________________________
Quando e como engatinhou pela primeira vez?
_______________________________________________
Quando e como ficou em pé sozinho, apoiando-se?
___________________________________________
Quando e como começou a andar?
_______________________________________________________
Preferência por alguma mão?
_____________________________________________________________
E3.2. LINGUAGEM
Quando começou a falar?
________________________________________________________________
Fala anterior (correta, gagueira, troca de letras ):
_____________________________________________
Fala corretamente? Sabe relatar a seqüência temporal:
_________________________________________
Dentição (alimentação, aparelho,
falta):_____________________________________________________
Chupa dedo? Já chupou? Até quando? Como parou?
__________________________________________
__________________________________________________________________________________
Chupa chupeta? Já chupou? Até quando? Como parou?
________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
E3.3. CONTROLE DOS ESFINCTERES
Anal diurno:_____________________Quando e como?
_______________________________________
Anal noturno:_____________________Quando e como?
______________________________________
Vesical diurno:___________________ Quando e como?
______________________________________ Vesical noturno:__________________ Quando e
como?______________________________________
Atitude frente ao não
controle:____________________________________________________________
E3.4. TIQUES (roer unhas, arrancar cabelos, morder lábios)
Tipo: ____________________ Quando apareceu?
____________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
Qual foi a atitude tomada pelos pais?
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
E3.5. ATIVIDADE PSICOMOTORA
*Como a criança realiza as seguintes atividades:
Pintura:___________________________________________________________________________
_
Desenho:
____________________________________________________________________________
Recorte:___________________________________________________________________________
__
Colagem:
__________________________________________________________________________
Encaixe:___________________________________________________________________________
__
Quebra-
cabeça:________________________________________________________________________
Síntese sobre coordenação motora fina, orientação temporal / espacial, capacidade de análise e
síntese):
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_ * Sabe andar e gosta de bicicleta?___________________ Quem ensinou?
__________________________
Com que idade aprendeu?
______________________________________________________________
* Coordenação motora global (como se sai nas seguintes brincadeiras movimentadas):
Bola:_____________________________________________________________________________
__
Correr:
_____________________________________________________________________________
Corda:____________________________________________________________________________
__
Peteca:
______________________________________________________________________________
Subir em árvores, muros:
_______________________________________________________________
Natação:
____________________________________________________________________________
Esportes em geral:
____________________________________________________________________
Sabe abotoar e desabotoar roupas, troca-se?
_________________________________________________

F) ESCOLARIDADE
F1. Com que idade foi pela primeira vez na escola?
___________________________________________
F2. Como foi a adaptação da criança?
______________________________________________________
F3.Escolas
freqüentadas:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
F2. Rendimento escolar:
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
F3. Atitude dos pais em relação ao rendimento escolar:
________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
F4. Disciplinas que a criança
estuda:_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
F5. Gosta de estudar?
__________________________________________________________________
F6. Gosta da professora:
_______________________________________________________________
F7. Gosta da escola:
___________________________________________________________________
F8. Os pais estudam com a criança? Como é, e em que situação, a criança faz a tarefa?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
F9. Dificuldades:
Matemática:_________________________ Português: _____________________
Escrita: ___________________________ Cópia: ________________________
Ditado:____________________________ Leitura:________________________
Outros:_____________
_________________________________________________________________
F10. Houve alguma falha pedagógica (mudança de professor ou escola)?______________
____________
__________________________________________________________________________________
__

G) SOCIABILIDADE
G1. Tem amigos? (quantos e idade):
_______________________________________________________
G2. Como foram
escolhidos:_____________________________________________________________
G3. Prefere brincar sozinho ou com amigos?
________________________________________________
G4. Se dá bem com eles?
_______________________________________________________________
G5. Que brinquedos tem?
_______________________________________________________________
G6. Que tipo de brinquedos prefere?
______________________________________________________
G7. Pratica esporte? ___________________________G8. Diversões praticadas sozinho:
_____________
__________________________________________________________________________________
_
G9. Além dos alimentos e brinquedos já citados, de que mais a criança gosta?
______________________
__________________________________________________________________________________
_
G10.A criança tem mesada? ______________________Quando dispõe de algum dinheiro, o que faz
com ele?
______________________________________________________________________________
Que tipo de coisas ela compra? Onde e como compra?
_________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
H) DOENÇAS
H1. Qual doença teve? (idade, febre-graus, meningite, TC, lesão cerebral, faturas, desidratação,
etc.)______________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
__ Houve hospitalização?
_________________________________________________________________
Convulsão ou desmaios?_________________________ Ficou roxa? Mole? (conduta tomada na
hora):__________________________________________________________________________
Vacinas? (com febre):_______________Está em algum tratamento?
______________________________

IV) HISTÓRIA DA FAMÍLIA

A) Ambiente familiar e social
* Ambiente físico:
Tipo de residência, descrição dos cômodos, local de estudo e brinquedos):
_________________________
__________________________________________________________________________________
__
* Ambiente familiar:
Pessoas que moram na casa (idade, sexo, parentesco, grau de instrução):
___________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
__
* Ambiente social:
A família faz e /ou recebe visitas? Qual é a reação da criança?
___________________________________
_________________________________________________________________________________
__ A família freqüenta algum clube?______________________A família viaja?
_______________________
* Inter-relações:
Entre a mãe e a
criança:_________________________________________________________________
Entre o pai e a
criança:__________________________________________________________________ Entre
irmãos (ciúmes):_________________________________________________________________
Entre os
pais:_________________________________________________________________________
Entre moradores e a
criança:_____________________________________________________________ Entre outros
moradores e os pais:_________________________________________________________
Quem é a autoridade em casa?
____________________________________________________________
B) Antecedentes patológicos da família
Há pessoas doentes? (DM, nervosas, deficiente mental, alcoólatra, alergia,.... Verificar lado paterno e
materno):__________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
_
V) OUTRAS INFORMAÇÕES:
Levantamento do dia da criança (descobrir todas as atividades e horários de um dia normal da semana
e fim de semana):
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
_
 LISTA DE VERIFICAÇÃO DE ÁREAS PROBLEMÁTICAS

Dia da semana:
ATIVIDADE MANHÃ TARDE NOITE OBSERVAÇÕES

Acordar

Dormir

Discussão com os pais

Discussào com irmão ou

colegas

Ir para escola

Sair da escola

Ver TV

Ouvir mísica

Hora de lazer

Fazer as tarefas escolares

Fazer as tarefas
domésticas
Ir para as aulas extra-
curriculares

Alimentar-se

Escolher os alimentos

Sentar-se para comer

Vestir-se

Escolher o que vestir

Banho

Respeitar horários