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DIVISÃO DE PSICOLOGIA

INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP

ANSIEDADE, DEPRESSÃO E QUALIDADE DE VIDA


DOS MÉDICOS RESIDENTES DO
AMBULATÓRIO GERAL E DIDÁTICO DA CLÍNICA MÉDICA GERAL
HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
ESTUDO EXPLORATÓRIO

MAURA VAZ DOMINGUES

SÃO PAULO
2003
DIVISÃO DE PSICOLOGIA
INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP

ANSIEDADE, DEPRESSÃO E QUALIDADE DE VIDA


DOS MÉDICOS RESIDENTES DO
AMBULATÓRIO GERAL E DIDÁTICO DA CLÍNICA MÉDICA GERAL
HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
ESTUDO EXPLORATÓRIO

MAURA VAZ DOMINGUES


Monografia apresentada à Divisão de
Psicologia do Instituto Central do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do título de
Especialista em Psicologia Hospitalar, pelo
curso de Especialização em Psicologia –
Hospital Geral, junto ao Serviço do
Professor Dr. Milton de Arruda Martins –
Ambulatório Geral e Didático, sob a
orientação da Dra. Ana Rosa Sancovski..

SÃO PAULO
2003
DIVISÃO DE PSICOLOGIA
INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP

Maura Vaz Domingues


CRP 06/50746-9
IV Curso de Especialização em Psicologia Hospitalar
“A psicologia em especialidades médicas”

ANSIEDADE, DEPRESSÃO E QUALIDADE DE VIDA


DOS MÉDICOS RESIDENTES DO
AMBULATÓRIO GERAL E DIDÁTICO DA CLÍNICA MÉDICA GERAL
HOSPITAL DAS CLÍNICAS – FMUSP
ESTUDO EXPLORATÓRIO

Orientação: Dra. Ana Rosa Sancovski

_____________________________________________

À Divisão de Psicologia, para registro e arquivo.


São Paulo, 15 de dezembro de 2003

_____________________________________________
CEPSIC – Centro de Estudos Psico-Cirúrgicos da Divisão
de Psicologia do Instituto Central do HC - FMUSP
“ Dizem que o que todos procuramos é um sentido
para a vida. Não penso que seja assim. Penso que o
que estamos procurando é uma experiência de estar
vivos, de modo que nossas experiências de vida, no
plano puramente físico, tenham ressonância no
interior do nosso ser e da nossa realidade mais
íntimos, de modo que realmente sintamos o enlevo
de estar vivos”.

(JOSEPH CAMPBELL)
Agradecimentos

... Ao Professor Dr. José Atta, por sua disposição e interesse em acolher a proposta da
realização deste trabalho.

... À Srta. Rosilene Carvalho Botelho de Arruda, pela disposição constante em prestar
informações e viabilizar a operacionalidade desta pesquisa.

... Aos médicos residentes, especialmente aos que aceitaram participar desta pesquisa,
permitindo-me conhecer um pouco de suas dificuldades e potencialidades.

... À Professora Dra. Ana Rosa Sancovski pelo acompanhamento e orientação incessantes.

... Aos meus pais, Eliette e Luis, pela doçura enérgica com que me conduziram e me
inspiraram sempre; e a Coll Frederic pelo apoio, pela paciência e pelo amor demonstrados
nos momentos de maior aflição.

... Aos meus mestres, Prof. Ms. Joana d’Arc Sakai e Dr. Helladio Francisco Capisano,
modelos inspiradores para meu desenvolvimento pessoal e profissional.

A todos, meus sinceros agradecimentos.


Sumário

Resumo
Abstract
Apresentação...................................................................................................................................01
Introdução.......................................................................................................................................04
Revisão de Literatura .....................................................................................................................08
1. A Medicina.......................................................................................................................08
1.1. Escolha Profissional..................................................................................................20
1.2. Residência Médica ....................................................................................................26
1.3. Ética e Onipotência ...................................................................................................35
1.4. A Relação Médico-Paciente e o Médico enquanto Paciente .......................................43
1.5. A Morte ....................................................................................................................56
2. Ansiedade e Depressão .....................................................................................................60
3. Qualidade de Vida ............................................................................................................66
4. Medidas Preventivas .........................................................................................................70
Objetivos ..............................................................................................................................75
Casuística e Método ........................................................................................................................77
1. População estudada...........................................................................................................77
1.1. Grupos do estudo ......................................................................................................78
1.2. Critérios de inclusão na amostra ................................................................................78
1.3. Caracterização da amostra.........................................................................................78
1.4. Aspectos éticos .........................................................................................................79
2. Instrumentos .....................................................................................................................80
2.1. BAI (Beck Anxiety Inventory) ..................................................................................80
2.2. BDI (Beck Depression Inventory) .............................................................................81
2.3. WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life – versão abreviada)...82
3. Técnica de aplicação.........................................................................................................83
Resultados .......................................................................................................................................85
Discussão ....................................................................................................................................... 105
Conclusões..................................................................................................................................... 114
Autorização para reprodução / divulgação do documento .......................................................... 117
Referências Bibliográficas ............................................................................................................ 118
Anexos ........................................................................................................................................... 121
I – Carta convide de participação na pesquisa
II – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
III - BAI (Beck Anxiety Inventory)
IV - BDI (Beck Depression Inventory)
V - WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life – versão abreviada)
Resumo

DOMINGUES, Maura Vaz. Ansiedade, depressão e qualidade de vida dos médicos


residentes do ambulatório geral e didático do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo – estudo exploratório. 2003, 130 f. Monografia
apresentada no curso de Especialização em Psicologia Hospitalar – Divisão de Psicologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Introdução: Estudo sobre ansiedade, depressão e qualidade de vida nos médicos


residentes do AGD-FMUSP, tendo em vista que esses profissionais estão expostos a
condições intensas e, muitas vezes, tóxicas em sua prática profissional, merecendo atenção
crescente pelos preocupantes resultados de estudos na área. De um lado, as exigências
externas, de outro, as exigências internas e no meio profissionais que, em diferentes escalas,
abdicam de sua humanidade para suportar o contato com as dores e frustrações – próprias e
dos outros.

Objetivo: Avaliar os níveis de ansiedade e depressão dos médicos residentes, bem


como os níveis de qualidade de vida.

Casuística e método: Foram convidados 22 sujeitos, sendo que 20 aceitaram participar do


estudo. Os instrumentos utilizados foram BAI (Beck Anxiety Inventory), BDI (Beck
Depression Inventory) e WHOQOL – BREF (World Health Organization Quality of Life).
Quantitativamente, buscou-se avaliar os escores, segundo as instruções dos próprios
instrumentos, assim como a correlação entre eles. Qualitativamente, buscou-se apreender o
significado dos sintomas de ansiedade, depressão e os aspectos de qualidade de vida que
pareceram destacar-se, especialmente em relação aos achados na literatura.
Resultados: Quantitativamente, os sujeitos apresentaram níveis não significativos de
ansiedade (entre mínimo e leve). Quanto aos níveis de depressão, 20% apresentaram níveis
leves e 5% níveis moderados. Quanto à qualidade de vida, foram significativas as correlações
encontradas com os níveis de ansiedade e depressão. Qualitativamente, todos os sujeitos
apresentaram algum sintoma de ansiedade e depressão, bem como comprometimento na
qualidade de vida, significativos para o desempenho profissional e pessoal.

Conclusão: O presente estudo teve proporções quantitativas modestas, mas


qualitativamente permitiu importantes reflexões e questionamentos acerca da prática médica e
da natureza humana.
Abstract

DOMINGUES, Maura Vaz. Anxiety, depression and life quality in the residents of the
General and Didactic Clinic of Clinics’ Hospital – University of São Paulo– exploratory
study. 2003, 149 p. Monograph presented in the course of Specialization in Hospital
Psychology – Psychology Division of the HC-FMUSP.

In this study about anxiety, depression and life quality in the residents of the General and
Didactic Clinic of the General Medical Clinic of the HC-FMUSP, the purpose was to evaluate
the anxiety and depression’s levels in the referred sample, as well as the levels of life quality.
22 subjects were invited, and 20 accepted to participate in the study. The results collected
through the instruments BAI (Beck Anxiety Inventory), BDI (Beck Depression Inventory)
and WHOQOL - BREF (World Health Organization Quality of Life) were analyzed
quantitatively and qualitatively. Quantitatively, it was looked for to evaluate the scores,
according to the instructions of the own instruments, as well as the correlation among them.
Qualitatively, it was looked for to apprehend the meaning of the anxiety symptoms,
depression and the aspects of life quality that seemed to highlight, especially in relation to the
discoveries in the literature. The doctors are exposed to intense conditions and, a lot of times,
poisonous in the professional practice, deserving growing attention for the worrying results of
studies in this area. There are external and internal demands and, in the middle of those, there
is a professional that, in different scales, abdicate of his/her humanity to support the contact
with the pains and frustrations - own and of the other ones. The present study had modest
quantitative proportions, but qualitatively allowed important reflections and questioning about
the medical practice and the human nature.

Key word: Anxiety, depression, life quality, residents.


Apresentação

A minha inserção no ambiente hospitalar se deu enquanto aluna do curso de

especialização de Psicologia Hospitalar. Naquele momento, há um ano atrás, me perguntei o

que eu poderia fazer ali. Levando em consideração que minha formação até então preconizava

condições muito específicas e determinadas de trabalho, ou seja, o setting terapêutico, me

senti perplexa, quase paralisada com essa nova possibilidade.

Ainda que os conhecimentos teóricos e os relatos de experiências avançassem e fossem

respondendo a essa minha pergunta, minha perplexidade persistia. Até que, finalmente, pude

entender que não era “O QUE FAZER” que me incomodava, mas sim “O QUANTO HÁ

PARA SER FEITO” no hospital pelo psicólogo! E essa nova perspectiva me assustou.

O hospital é um palco de situações-limite e contrastes. Nele encontramos pessoas que

previnem, outras que tardiamente remediam. Encontramos pessoas que entregam suas vidas

nas mãos dos médicos, outras que se entregam ao desespero ou à desesperança. Outras, ainda,

desconfiadas de tão assustadas. Encontramos os mais variados matizes do sofrimento humano

e de suas crenças – alguns se agarram à religião como uma ligação a Deus, na esperança do
2

alívio de suas dores ou de um milagre, outros se submetem aos médicos como se esses fossem

verdadeiros representantes de Deus (ou como próprios semideuses). A esse ambiente de

contrastes somam-se as conhecidas condições de vida que temos de enfrentar cotidianamente,

fatores estressantes em si mesmos – crise social, política, econômica, da saúde pública.

Condições das quais “(...) pacientes e médicos são igualmente vítimas” (RODRIGUES,

1998).

Ter contato com as dores do outro implica em ver abertas as próprias chagas e tentar

não sucumbir a elas. Ao contrario, tentar encontrar na dor um momento de inspiração e

criação, confiar na vida e compactuar com ela. Por outro lado, esse mesmo movimento pode

reforçar a onipotência, ingenuamente investida e fatalmente frustrada, especialmente para

quem trabalha em um ambiente como o hospital, em que os limites são ora concretos e

previsíveis, ora inexplicáveis e incompreensíveis pelas ciências médicas. Afinal, ali estão

corpos que abrigam almas, com razões que a própria razão desconhece.

Sem perder de vista as tantas possibilidades de inserção para o meu trabalho – junto ao

paciente, junto à equipe, junto à instituição, optei por resgatar a perplexidade do primeiro

momento e tratar de transformá-la em algo produtivo. De minha parte, compactuando com a

vida e, ao mesmo tempo reconhecendo com humildade meus limites, me darei por satisfeita se

puder contribuir com a presente reflexão: como lidam os médicos com as próprias dores?

Como estão suas emoções e como se organizam psiquicamente no contato com os pacientes –

que são eles mesmos, e os outros que buscam o hospital.

Inspirado nesse contexto, o presente trabalho foi desenvolvido a partir do convívio com

médicos residentes no Ambulatório Geral e Didático do Hospital das Clínicas da Faculdade de


3

Medicina da Universidade de São Paulo. Trata-se de uma tentativa de conhecer como estão

esses profissionais, incumbidos do atendimento de pacientes com as mais diversas queixas,

tendo em vista os níveis de ansiedade, depressão e qualidade de vida.


Introdução

Tem chamado a atenção o número de ocorrências de transtornos de humor entre

médicos. Nesse sentido, discussões e reflexões têm sido empreendidas por pesquisadores de

diversas áreas - úteis para compreender as dificuldades que envolvem a profissão médica e

necessárias para estender cuidados especiais e adequados aos médicos.

Os médicos também adoecem. E, segundo Meleiros (1999), eles são os pacientes mais

difíceis. Parece difícil conciliar a imagem de “aquele que cuida” e a emergência de “preciso

receber cuidados”. Como se a primeira recebesse tamanho investimento que se fixa,

impossibilitando que o ser por detrás da máscara se mostre humano, portanto suscetível a

dores, tristezas, dúvidas, medos, ansiedades e à própria morte.

Em 2002, a American Foundation for Suicide Prevention (AFSP) alertou a comunidade

médica sobre a necessidade de priorizar a saúde mental entre médicos, no que diz respeito aos

transtornos de humor e aumento do número de suicídios. Segundo Silverman (2003) -

membro do comitê científico da AFSP, não há fonte de dados segura sobre a prevalência de

transtornos mentais entre médicos, especialmente porque não é comum que os médicos
5

declarem ou busquem ajuda para dificuldades dessa ordem. Até mesmo os casos de suicídio

terminam por ser registrados de outra forma. A resistência em buscar ajuda psiquiátrica leva,

muitas vezes, ao abuso de drogas como o álcool para aliviar os sintomas depressivos. O

número de ocorrências de depressão entre mulheres parece mais elevado, mas Silverman

argumenta que possivelmente as mulheres apresentam menor resistência em buscar ajuda do

que os homens.

É desconhecida a prevalência de transtornos mentais entre os médicos. Porém,

Silverman acredita ser pouco provável a presença de transtornos como a esquizofrenia, pois

seus portadores não suportariam o rigor das exigências do processo de formação. Mas nos

casos de transtornos bipolares, transtornos de ansiedade ou depressão, os números podem

estar compatíveis com os apresentados pela população em geral. Assim, a preocupação refere-

se, também, ao prejuízo no atendimento e tratamento de pacientes assistidos por profissionais

portadores de tais transtornos e, portanto, prejudicados em suas capacidades de avaliação e

conduta.

Reconhecer que precisa de ajuda e buscá-la está associado ao medo de ser afastado do

trabalho, desonrado perante a comunidade médica, perder pacientes, perder status e,

conseqüentemente, perda financeira. Nesse sentido, Silverman adverte que se faz necessário

um trabalho para que os médicos possam reavaliar a imagem de invulnerabilidade e

reconhecer que os membros da comunidade médica também adoecem.

O número de horas de trabalho, a pressão no ambiente de trabalho, o contato com os

pacientes, as expectativas frustradas e a realidade financeira parecem ser alguns dos fatores

envolvidos nesse panorama.


6

Egan (2003) relata sua experiência no artigo “Even Interns Get the Blues”. Segundo ele,

“o encantamento pela linguagem, técnicas e atribuições dos médicos se choca com a

realidade do contato com a fragilidade humana e sua finitude” (1). Explica que a velocidade

de ação e decisão o fazia sentir-se mal, pois mesmo diante de coisas novas “esperava já

saber” o que fazer. Além disso, comparava-se e sentia-se “invejoso” em relação a colegas que

trabalhavam menos e ganhavam mais dinheiro, ao mesmo tempo em que não tinha dúvidas

sobre sua escolha profissional. A carga horária de trabalho dificulta a vida social e,

especialmente a preparação para lidar com tais dificuldades.

Ascendina e Botelho (2002), em pesquisa envolvendo 150 médicos do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e do Hospital Oswaldo Cruz, da UPE, ao

avaliarem a freqüência de sintomas de depressão entre médicos residentes e as fontes de

tensão relacionadas ao surgimento desses sintomas, verificaram que 18,7% dos entrevistados

têm suspeita de depressão, em contraste com os 15% encontrados em pesquisa com a

população em geral. As principais fontes de tensão, que afetavam os entrevistados,

identificadas nessa pesquisa foram:

 Contato com os pacientes 25,9%

 Comunicação de notícias dolorosas, como o anúncio de morte ou 22%


de doenças graves

 Convívio com pacientes em estado terminal 21%

A concentração de casos suspeitos de depressão entre os médicos do primeiro e do

segundo anos de residência sobe para 25,4% nesse estudo.


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Segundo Ascendina (2002), o número de horas de trabalho parece estar diretamente

relacionado com os casos de suspeita de depressão: “Enquanto os não-afetados trabalham dez

horas por dia, em média, os afetados trabalham 12 horas”. Sobre a dificuldade em

reconhecer e buscar ajuda, declara:

Existe uma idéia de que ‘depressão’ conota fracasso


ou inaptidão, o que leva o médico a negar que está
deprimido, tratando sintomas como o cansaço, a
insônia e a perda de apetite, sem considerar,
minimamente, a possibilidade de estarem
deprimidos. A situação se agrava porque os
médicos, muitas vezes, se acham inatingíveis
(ASCENDINA, 2002).

Entre 1998 e 2000 o Professor Luiz Roberto Tenório (apud Martins – 2002), da

Universidade Estadual do Rio de Janeiro, realizou pesquisa com cerca de 300 médicos do

Hospital Universitário Pedro Ernesto constatando que 72,7% dos entrevistados apresentaram

algum distúrbio psíquico. Em outra pesquisa do mesmo autor, com 200 médicos plantonistas,

“60% disseram sofrer de insônia, 40% afirmaram tomar tranqüilizantes e 38% contaram que

sofriam de impotência em momentos de crise no trabalho” (MARTINS, 2002).

A partir desses dados, destaca-se que:

 as pressões externas e internas ao lidar com situações-limite (saúde, vida e morte)


geram um nível de ansiedade difícil de controlar;

 a frustração das fantasias de onipotência e onisciência pode conduzir a sentimentos


de menos valia, solidão e depressão;

 as duas condições anteriores, ansiedade e depressão corroboram e são corroboradas


por uma perda da qualidade de vida.
Revisão de Literatura

1. A Medicina

Segundo Rezende1 (2002), a palavra MÉDICO deriva do verbo grego “medeo”,

que significa “cuidar de” e a palavra PACIENTE, segundo Goldin (1999), significa

“aquele que sofre”. Fica implícita a relação entre aquele que tem para oferecer e aquele

que espera receber; entre aquele que está bem e aquele que não está; entre aquele que

pode e aquele que precisa – ou seja, uma relação de poder.

Dahlke (2000) descreve o ambiente hospitalar estabelecendo um paralelo com os

templos antigos dedicados a Esculápio. Sugerindo a necessidade humana de mitos e

rituais, argumenta que, ao adentrar o hospital, o indivíduo se torna paciente e, nessa

qualidade, abre mão de sua liberdade de escolha e de sua vontade, submetendo-se às

decisões médicas, como acontecia aos doentes que visitavam o oráculo e lá

permaneciam, muitas vezes sem dizer nada, aguardando a orientação dos deuses.

Assinala a utilização de uma linguagem muito específica (quase hermética) que os

médicos adotam entre si e com o paciente, muitas vezes – incompreensível para estes
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últimos. A linguagem, as vestimentas brancas e mesmo os procedimentos de higiene são

comparados, pelo autor, com os rituais antigos como, por exemplo, a purificação pelo

fogo ou pela água benta. Os médicos são comparados a sacerdotes, portadores do saber

e, portanto, investidos do poder nos domínios do “templo” – o hospital.

De acordo com Rezende1 (2002), a clínica médica teve início há

aproximadamente 2.500 anos com Hipócrates, que iniciou a transformação da medicina

baseada em poderes mágicos em uma medicina dita racional. Antes disso, os cuidados

com os doentes eram tarefas de serviçais e escravos, mantendo-se a nobreza afastada

das dores e feridas – do próprio doente, portanto. E o adoecer recebia uma conotação

fortemente religiosa, como um demérito ou um castigo dos deuses. Com a

racionalização da medicina, defendeu Hipócrates: "É necessário começar pelas coisas

mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecíveis. É necessário estudar tudo

aquilo que se pode ver, sentir e ouvir".

Segundo Gallian (2000), a medicina ocidental, com raízes gregas, era uma ciência

essencialmente humanista. Via o homem como corpo e espírito – base holística. Assim,

não se deveria buscar as causas das doenças tão somente no órgão, e sim na alma. “O

médico clássico, portanto é, antes de tudo, um filósofo; um conhecedor das leis da

natureza e da alma humana”.

Por muito tempo, o médico continuou sendo:

(...) conhecedor da alma humana e da cultura em


que se inseria, já que invariavelmente andava muito
próximo de seus pacientes – como médico de família
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que era (...) Ele era também aquele que, frente aos
limites e impossibilidades médicas, sabia
acompanhar o enfermo e seus familiares, ajudando-
os no sofrimento e na preparação para a morte,
além de intervir como orientador nos assuntos mais
diversos, tais como o despertar da sexualidade nos
adolescentes, os problemas de relacionamento do
casal e inúmeras outras questões da vida familiar
(GALLIAN, 2000).

O mesmo autor explica que foi na segunda metade do século XIX, com as

descobertas da microbiologia - que provocaram grandes modificações na medicina -

que o modelo humanista sofreu forte crise. Grandes avanços no campo do diagnóstico

laboratorial e descobertas como a penicilina inauguraram no século XX o estágio da

“ciência exata” na medicina.

O que se passava na medicina nesse momento não


deixava de ser uma manifestação do sentimento que
dominava uma grande parcela dos cientistas,
intelectuais e ideólogos da época: a crença religiosa
no poder salvador da ciência (GALLIAN, 2000).

A ênfase nas ciências como a química, a biologia e a física contribuiu para o

esmaecimento das ciências humanas dentro da medicina nessa época. Para Gallian

(2000), os avanços das últimas décadas no âmbito da biologia celular e molecular,

culminando em pesquisas do genoma, confirmam a ênfase nas ciências experimentais

em detrimento das ciências humanas e, portanto, do ser humano como um todo. Ele

alerta que as ciências humanas – história, filosofia, literatura, artes, psicologia,

antropologia – foram tratadas como tendo pouco a acrescentar ao pragmatismo da


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medicina moderna. E por isso o médico-especialista foi (e está) se transformando em

um técnico. Mas, em sua opinião, a (re) humanização da medicina se tornou uma

questão inadiável.

Segundo De Marco, 1994 (apud Millan e cols., 1999, p. 41), diante da ênfase

técnica da medicina, “(...) o médico aparece no fundo ou no canto da cena principal e,

coadjuvante dos fatos, é mencionado como um burocrata da saúde (ou da doença),

digitando no computador, tal qual um técnico aplicador de exames”. Ou, como

acrescenta Arruda (mesma fonte, p. 44), a relação passou de “sujeito-sujeito” para

“sujeito-objeto”.

Para Millan e cols. (1999, p. 27), as buscas pelo “prolongamento eterno” das

células - ligadas, portanto, ao desejo de imortalidade - podem revelar o chamado

“complexo tanatolítico” (Simon, 1971), ou seja, a fantasias onipotentes.

Mas, se por um lado, a longevidade (quantidade) tem sido ampliada, o mesmo não

tem acontecido com a qualidade de vida, que não deve ser entendida tão somente como

o bem estar físico, ficando esvaziada pela ausência das contribuições das ciências

humanas na medicina.

Citando Marañón, um dos principais defensores da medicina centrada na pessoa,

Gallian (2002) acrescenta que o saber humanista tem suas bases na “na literatura, na

arte e na experiência ‘extramédica’ da vida”.

As artes e as humanidades – literatura, filosofia e


história – são como ‘janelas’ ou antes ‘bisturis’ que
possibilitam adentrar no íntimo da alma humana, no
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âmago da vida pessoal e individual, que afinal é o


principal para o saber médico. Além disso, as artes,
a literatura e a história costumam ser despertadores
privilegiados do interesse e do amor pelo humano
que, para Marañón, são a base da autêntica
vocação médica (GALLIAN, 2002).

O mesmo autor argumenta que a arte tem um poder mobilizador - criar empatia,

gerar crises, provocar mudanças - movimentos essenciais ao processo de humanização

seja para o médico, para o estudante de medicina, ou para quem for. Isso porque,

segundo Afonso López Quintás (apud Gallian, 2002), uma obra de arte não é apenas um

meio de comunicar experiências, mas um meio de vivenciá-las, recriando-as de maneira

única e pessoal. Assim, é preciso tomar cuidado para não confundir o humanismo com

simples erudição ou o que o autor chamou de “enciclopedismo”. Também não pode ser

reduzido à simpatia e aos “bons sentimentos”.

Martins (apud Botega, 2002) destaca que a mídia tem enfatizado as dificuldades

da assistência médica no Brasil e que, por seu caráter sensacionalista, colabora para uma

imagem negativa do médico. Ao mesmo tempo, tem divulgado informações a respeito

dos avanços tecnológicos em medicina, produzindo forte impacto emocional – “os

novos recursos passam a ser desejados e buscados pelos pacientes e familiares embora

muitas vezes embasados em expectativas irrealistas, como por exemplo, quanto a

transplantes de órgãos”.

Os avanços tecnológicos têm exigido um nível de conhecimento ainda maior dos

profissionais que devem optar por uma atuação clínica generalista ou por uma clínica de

especialidade. Algumas vezes se tem a impressão que se sabe cada vez mais sobre as
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técnicas e cada vez menos sobre o sujeito – e aqui se incluem médico e paciente. Além

disso, a grande quantidade de informações produzidas a cada dia, ironicamente, parece

inviabilizar a atividade de pensar. Ocupa-se o tempo já restrito em atualizar-se, adquirir

informações, restando pouco tempo para ter curiosidade, levantar hipóteses, confrontar

informações e então questioná-las. Ou, como afirmou Joseph Campbell (1990, p. 10):

“... o que estamos aprendendo em nossas escolas não é sabedoria de vida. Estamos

aprendendo tecnologias, estamos acumulando informações. (...) A especialização tende

a limitar o campo de problemas de que o especialista se ocupa”.

No mesmo sentido, Decourt (2001)1, estabelece três setores interligados para a

sustentação do exercício da medicina:

– o aprimoramento dos conhecimentos;

– a consciência social;

– a relação médico-paciente, como seres totais.

E declara:

(...) creio na medicina que, sendo técnica e


conhecimento, é também, ato de solidariedade e de
afeto; que é amparo para os que não têm amparo,
certeza de apoio perante a desorientação, pânico ou
a revolta que a doença traz.

Decourt (2001)1 menciona a máxima hipocrática “Primum non nocere”, como um

limitador para o poder médico sobre o paciente (que a ele se entrega sem reservas),

assim como o juramento médico hindu "não cause danos ao paciente nem mesmo em

pensamento". Segundo ele, o princípio de não causar prejuízo ao paciente era mais
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facilmente respeitado na antiguidade, quando a medicina se via limitada em seus

exames clínicos e recursos terapêuticos. Mas com os avanços tecnológicos das últimas

décadas, os riscos iatrogênicos têm crescido paralelamente aos benefícios que esses

avanços trazem à saúde.

Segundo Rezende1 (2002), do especialista em Clínica Médica se espera:

1) Precisão na formulação de hipóteses diagnósticas com base na anamnese e


no exame físico;

2) Reconhecimento e procedimento de hospitalização e tratamento imediato


em casos de urgência;

3) Critério na solicitação e interpretação de exames complementares;

4) Reconhecimento e tratamento ambulatorial ou hospitalar de casos mais


simples;

5) Reconhecimento e encaminhamento de casos que exijam serviços de


especialistas;

6) Orientação dos pacientes e familiares sobre estilo de vida, cuidados


higiênicos, estresse, alimentação, controle de peso, imunizações e outras
medidas necessárias;

7) Conhecimento sobre patologias da região em que atua e suas implicações


sociais;

8) Estabelecimento de uma boa relação com o paciente, atentando às questões


emocionais e ambientais (família, trabalho, comunidade) do paciente;

9) Conhecimento básico de medicina legal, legislação do exercício da medicina


e conduta ética “exemplar”;

10) Atualização sobre os progressos da medicina.


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Também para Meleiros (1999), praticar a medicina nunca foi tão difícil quanto

nos últimos anos. Isso porque se avolumam:

1) Quantidade de conhecimentos;

2) Exigências técnicas;

3) Perfeccionismo tecnológico;

4) Exigência de um raciocínio lógico e ágil nas decisões e condutas;

5) Exigências sociais;

6) Exploração do médico pelos serviços de saúde. E aliado a tudo isso,


permanece a necessidade de “(...) uma relação gentil e cordial com o
paciente”, a fim de “(...) propiciar um clima de segurança e confiança aos
pacientes, além de terapêuticas cada vez mais eficazes”.

Meleiros argumenta que a imagem da medicina como um “sacerdócio”, segundo

o qual o profissional abdica de seus próprios interesses em favor do próximo, tem

sofrido mudanças. A relação de trabalho tem imposto aos profissionais condições que

comprometem a sua própria subsistência. E se, por um lado, a tecnologia médica tem

buscado e alcançado condições para uma população mais saudável, por outro, os

médicos têm agido contra esses mesmos princípios. Ela faz menção às seguintes fontes

de pesquisa:

 Ogle (1886 – apud Meleiros, 1999) segundo a qual os médicos apresentam


maior risco de cirrose, acidentes e envenenamentos;

 American Psychiatric Association (2000 – apud Meleiros, 1999) revela que os


médicos apresentam maior risco de depressão, suicídio, alcoolismo, abuso de
substâncias, entre outras propensões como transtornos alimentares e neoplasias.
16

Zimerman, 1992 (apud Millan e cols., 1999, p. 23), descreve o que, em sua

opinião, devem ser os atributos de um médico:

 Possuir um esquema referencial, composto por conhecimentos, afetos e


experiências, segundo os quais pensa, age e se comunica.

 Capacidade de intuição e empatia, sendo a intuição “aquilo que precede o


raciocínio lógico dedutivo e permite ao médico reconhecer aquilo que vai
além do que aparece como concreto e visível”; e empatia “a capacidade
afetiva de colocar-se no lugar do paciente; difere da ‘simpatia’ - qualidade
de agradar e cativar”.

 Capacidade de continência – acolher e metabolizar as angústias do paciente,


devolvendo-lhe de forma “não assustadora”. Para ele:

A falta dessa capacidade é responsável pela atitude


médica que se caracteriza por um excesso de
medicação, de encaminhamentos, de pedidos de
exames, por uma devoção exagerada, ou por alguma
forma de fugir do doente.

 Capacidade de deprimir, isto é, se responsabilizar por suas faltas e


limitações, e buscar aperfeiçoamento.

 Capacidade de comunicação.

Machado, 1997 (apud Botega, 2002) publicou os resultados de uma extensa e

aprofundada pesquisa sociológica sobre a profissão médica e o exercício da medicina

nos tempos atuais. São alguns deles:

 Há mais de 200.000 médicos em atividade no Brasil;

 Mais de 65% vivem e trabalham em grandes capitais;


17

 50% dos médicos têm médicos na família e há uma correlação estreita entre
escolha matrimonial e as profissões de saúde;

 75% do contingente médico tem idade inferior a 45 anos;

 As mulheres representam 32,8% do total de profissionais;

 50% dos médicos têm entre três e quatro atividades;

 50% dos médicos exercem a função de plantonistas;

 80% dos médicos que trabalham em consultório particular têm convênios de


saúde;

 71% dos médicos freqüentaram pelo menos um programa de residência


médica ou similar;

 57,6 % têm título de especialista;

 As especialidades mais freqüentes são:

14% 12%
8%
6%
4%
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 80% dos médicos consideram a atividade médica desgastante;

 Sentimentos de incerteza e pessimismo predominam quando os médicos se


referem ao futuro da profissão.

De Marco (apud Millan e cols., 1999, p. 207), em entrevista com alguns expoentes

da medicina nos dias atuais, como Adib Domingos Jatene, Carlos da Silva Lacaz,
18

Eduardo Marcondes, Milton de Arruda Martins, Paulo Corrêa Vaz de Arruda e Thales

de Brito, destaca alguns pontos comuns:

 Oportunidade x Oportunismo – a oportunidade diz respeito a “doar-se pela


vida, (...) alimentando a união e a crença nas melhores coisas”. O
oportunismo, por sua vez, diz respeito a aproveitar-se da vulnerabilidade
daquele que sofre em proveito próprio, constituindo um risco ao exercício
ético da medicina.

 História de Paixão – diz respeito a uma aproximação tamanha da doença na


luta pela vida, que se “esquece a morte”, correndo o risco de contaminações.

Ser profissional é vivido como uma espécie de


abandono, solitário e sem fronteiras. Não há
pátrias, religião, cor, sexo, posição política
partidária, o profissional deve estar preparado para
todos: idealmente, a profissão médica estabelece
uma política suicida.

 A Morte – Como “Imbatível, triunfante, eterna companheira”. A carreira


médica se desenvolve no convívio com a morte. Negá-la implica em afastar-
se de si mesmo. Afastar-se de si mesmo significa:

(...) a morte de si mesmo, do ponto de vista da


sensibilidade e do psiquismo. ‘Matar-se’ para não
ter contato com a morte, e tudo o que está
contaminado por ela, como o sofrimento, a dor, ou a
sensação de impotência diante das forças da
Natureza.

 Quem somos? – refere-se à incorporação da profissão na estrutura do “eu”.


De Marco descreve os entrevistados como tendo se apropriado “(...)
19

devotadamente do que receberam, libertaram-se daqueles que os


alimentara, a fim de tomarem posse da sua própria pessoa em evolução”.

 A crise da profissão – refere-se à crise de credibilidade que está sofrendo a


profissão médica. “Quando os médicos tornam-se submissos à vaidade,
dinheiro e poder, o paciente torna-se mero instrumento para alcançar esse
fim”. E isso reporta ao oportunismo mencionado.

A escola médica (antiga), com tecnologia


infinitamente inferior à atual, criou grandes homens
que tanto contribuíram para a evolução até o
estágio atual. Hoje se questiona acerca de
substituição da formação de grandes homens por
técnicos obedientes, interesseiros e alienados.

 Formação – diz respeito a confrontar-se constantemente com dilemas éticos.


Por isso se tornam tão importantes as relações com professores e colegas,
desenvolvendo identificações e compartilhando dificuldades, pois a
formação médica está sempre formando a si mesma, nunca estará pronta.

Em sua essência, o trabalho médico é pouco liberal,


obriga a atender os que sofrem, pune os que
maltratam pacientes, sobrevive da satisfação obtida,
do contrário torna-se comércio, abuso, exploração.

 Exemplos valiosos – Os exemplos dificilmente são apagados da mente e


“(...) um exemplo significativo basta para mudar o mundo”.
20

1.1. Escolha Profissional

No momento da escolha profissional, estão em jogo aspectos conscientes e

inconscientes, que só depois de muita reflexão poderão se tornar claros para cada

um. Mas alguns autores destacam aspectos comumente encontrados entre

estudantes de medicina e que influenciam (e até determinam) seu percurso

acadêmico e, posteriormente, sua conduta profissional.

Para Ginzberg, 1969, (apud Millan, 1999, p. 21), a identidade vocacional

passa por três fases antes de ser atingida:

1.) Fase da fantasia: a criança pensa na profissão em termos de um


sonho, elegendo aquilo que, no momento, admira (jogador de futebol,
artista, bombeiro, entre outros).

2.) Fase da escolha: passa a pensar na profissão em termos de realização


enquanto pessoa, baseando-se em seus valores.

3.) Fase realista: começa (por volta dos 17 anos) a explorar as


possibilidades concretas de sua opção profissional.

A escolha profissional está fortemente vinculada ao estabelecimento de sua

identidade, de seu ego. Assim, para Millan e cols. (1999, p.21), durante as

primeiras fases, é comum a identificação com líderes do grupo, heróis do esporte,

do cinema e de outros tipos. Explica que é um momento de “difusão de papéis”,

chegando, em alguns casos, à quase perda total da própria identidade. Nesse

momento, raramente se identificam com os pais. Ao contrário, rebelam-se contra

eles, como uma necessidade de distanciar-se dos desejos dos mesmos. Ao mesmo
21

tempo, sentem uma necessidade muito grande de pertencer a um grupo social.

Formam-se, nesse momento, os clãs - indiferentes ou até agressivos a grupos

diferentes. Segundo Erikson, 1950, (apud Millan e cols, 1999, p.22), essa pode ser

uma defesa contra o risco de autodifusão. Este não é, portanto, o momento para a

definição profissional, pois, segundo Millan e cols., “(...) a mutabilidade desta

fase, quando ainda se encontram, sem saber, no ‘reino das fantasias’, pode torná-

los estudantes inconformados e futuros médicos frustrados”. Para eles, muitos

estudantes de medicina encontram-se na “adolescência tardia”, onde prevalecem

as “fantasias de salvamento”, segundo as quais esperam encontrar um ambiente

benévolo, alguém que os salve, mais do que dominar as “tarefas da vida”.

Para Simmel (apud Capisano, 1969), a possibilidade de ser médico

corresponde a desejos infantis, pois a ele está autorizado tudo que a outros é

proibido: “(...) ver mulher nua, conhecer a diferença dos sexos, examinar os

genitais, saber como nascem as crianças, lidar com as fezes, urina, etc”. No

mesmo sentido, segundo Numberg (apud Capisano, 1969), o médico é “o mágico

das zonas erógenas”.

Capisano (1969) destaca que a escolha pela profissão médica pode estar

associada à fantasia de adquirir sabedoria, poder mágico e, ao mesmo tempo,

severidade e agressividade – qualidades atribuídas aos genitores quando criança.

Simon (apud Meleiros, 1999) denomina “ser tanatolítico” ao ser idealizado,

capaz de deter a morte e de “complexo tanatolítico” às características mágicas a

ele atribuídas para esse fim. Segundo Meleiros, esse é um dos aspectos que
22

influenciam fortemente a escolha profissional por medicina. O perigo é a

identificação com esse ser onipotente que, na realidade da prática médica, será

fatalmente frustrado.

Cuschnir2 (1994, p. 60) explica a importância de se conseguir atravessar das

fantasias adolescentes para a realidade da vida adulta sem se sentir um fracassado.

Dessa forma, poderá viver um sonho atual. Precisa acreditar que pode voltar a

sonhar e que o sonho de agora não é o mesmo sonho adolescente, mas uma nova

versão. Afinal, “(...) sonhar é preciso”. O seu trabalho pode se tornar uma ponte

para seus sonhos, mas o autor adverte sobre o perigo de que “a ponte se

transforme no próprio caminho”. Quando isso acontece, procura um culpado por

ter perdido seus sonhos – freqüentemente o cônjuge ou a família.

Também para Millan e cols. (1999), a escolha pela profissão médica pode se

dar muito cedo, ainda na infância, quando a criança brinca de cuidar, manipular,

dar ordens e receber do outro.

Blaya, 1972 (apud Sancovski, 2002), afirma que:

(...) a escolha da medicina como profissão, envolve


além da vocação e o desejo de curar, questões
internas relacionadas com o desejo de saber mais e
cuidar melhor daquilo que sentimos como doente em
nós mesmos.

Turrel em 1992 (apud Sancovski, 2002) destaca as motivações inconscientes

na escolha profissional como:


23

(...) uma identificação maior ou menor com os pais,


que o leva a preservar e continuar seus valores;
desejo de eliminar impulsos agressivos e de
sublimá-los através da reconstrução e da
reabilitação o que vai permitindo uma elaboração
da agressividade, de desejos infantis inconscientes e
finalmente, o desejo onipotente de curar vai
reforçando a negação da morte e a idéia de que ela
poderia ser detida.

Johnson (apud Martins, 1996), em revisão sobre a predisposição dos

estudantes e médicos para os distúrbios emocionais e psiquiátricos, datada de

1991, refere que uma das motivações dos estudantes de medicina para a escolha

da profissão é a tentativa de reparação de sentimentos de impotência e/ou de

abandono emocional vivenciados na infância, desenvolvendo dois mecanismos

básicos:

 “Dar aos outros aquilo que eles gostariam de ter dado” (impotência).

 “Dar aos outros aquilo que eles gostaria de ter recebido”


(abandono).

Segundo Johnson, nesses casos, a escolha profissional seria uma resposta

adaptativa a uma vivência de fragilidade e baixa auto-estima, o que poderia

ocasionar disfunções profissionais, tais como:

 Relação simbiótica com os pacientes;

 Afastamento emocional dos pacientes, ainda que aparente (reativa);

 Negação das vulnerabilidades pessoais.


24

Sambuc (apub Millan, 1999, p. 25), em pesquisa com 200 estudantes de

medicina de Marselha, relacionou as seguintes motivações para a escolha

profissional:

1º) compreender

2º) ver

3º) prestígio de saber

4º) desejo de contato

5º) prestígio social

6º) aliviar os que sofrem

7º) atração pelo dinheiro

8º) necessidade de tornar-se útil

9º) atração pela responsabilidade

10º) atração pela reparação

11º) profissão liberal

12º) necessidade de segurança

Analisando estas respostas, Millan e cols. destacam:

 As cinco primeiras poderiam estar relacionadas à pulsão voyeurista-

exibicionista, como o desejo de ver e de se mostrar. Os desejos de ver

e de saber estão ligados a dois grandes tabus: o sexo e a morte.


25

 As respostas de número 6 a 10 poderiam estar relacionadas à pulsão

sádico-anal, como o desejo de reter responsabilidades, reparar e

aliviar. Estando o desejo de reparar, especialmente, ligado a

sentimentos de impotência e rejeição emocional.

 As duas últimas parecem estar ligadas ao interesse socioeconômico,

ou seja, o desejo de poder. Este caso pode estar ligado à necessidade

de negação da dependência, dando lugar à onipotência.

O ingresso na escola de medicina é precedido de um período de muitos

sacrifícios, quando o jovem abdica de momentos de lazer e se dedica aos estudos,

e sofre as pressões internas e externas – expectativas próprias e dos familiares e

amigos. Ele nutre a expectativa de que seus esforços serão recompensados, com o

ingresso no idealizado curso de medicina. Se conseguir ingressar perceberá, já nos

primeiro meses, que a sua formação será árdua e cheia de conflitos. Segundo

Millan e cols., diante desse quadro, ou o estudante consegue expressar e lidar com

sua insatisfação ou adoecerá.

Marcondes, 1994 (apud Millan e cols., 1999, p. 35), aponta algumas

deficiências no currículo de graduação médica:

1.) Corpo docente formado por especialistas, enfatizando a especialização


e, portanto, desconsiderando a necessidade da população, que é de
médicos generalistas;
26

2.) Ausência de horas livres oficializadas no currículo para que o aluno


possa ocupá-las com atividades extracurriculares ou lazer, sem ter que
faltar às aulas.

Ricoeur, 1971 (apud Millan e cols, 1999, p. 43), sobre o ambiente de ensino

médico, acrescenta: “(...) a tendência natural do que (daquele que) ensina é

pensar que o outro sabe nada e que a passagem da ignorância ao saber está

unicamente em poder do professor”. Esquecendo-se que o outro traz consigo

saberes anteriores e projetos pessoais.

Para De Marco (1999, p. 241) são os medos ligados à dor, ao abandono e ao

desamparo que propiciam a aproximação do estudante junto ao outro que sofre,

como semelhante. E é essa empatia que estimula sua dedicação ao cuidado

médico. Descreve a vocação como “(...) uma contínua procura do encontrar-se

dentro da atuação profissional”, e que deve “continuar a ser curiosamente

procurada e desenvolvida” ao longo de sua atuação.

1.2. Residência Médica

Após 6 anos de graduação em Medicina, o bacharel opta por ingressar no

programa de residência onde cumprirá mais 2 anos e meio de estudos e trabalhos

supervisionados, o que lhe conferirá o título de especialista. A residência médica

constitui uma modalidade de pós-graduação caracterizada por treinamento em

serviço. Nela, o residente médico é supervisionado por profissionais com

qualificação superior a dele.


27

Parece importante destacar que o estresse é intrínseco à prática médica,

pelas próprias características da profissão, assim como, segundo Singsen (apud

Rodrigues, 1998), alguns fatores que podem determinar gratificação e realização

também são, potencialmente, fatores estressores. Rodrigues (1998) adverte que,

embora passem 1/3 de suas vidas se preparando para a profissão médica, além do

contínuo aprimoramento exigido:

(...) muito dificilmente eles (os médicos) reconhecem


o desgaste psicológico que a prática médica
provoca. Também demonstram dificuldades em
reconhecer o conflito, entre as suas expectativas
profissionais, e as frustrações e exigências da
realidade, na prática clínica quotidiana.

O mesmo autor declara que, na escola médica, o futuro médico não é

preparado para as diversidades inerentes à profissão. Além disso, no aprendizado,

sentimentos e emoções são freqüentemente suprimidos (ou negados). Ele defende

que, discussões honestas sobre os impasses emocionais evitariam o

distanciamento emocional excessivo que tende a comprometer a relação médico-

paciente. E informa algo impressionante:

Em geral, tais aspectos são relegados a um segundo


plano, onde as dificuldades da relação com o
paciente ou da profissão, são acobertadas - quando
não recebem um tratamento irônico - como que
sugerindo, que os estudantes ou residentes que se
emaranharam em tais dificuldades, são fracos e
incapazes.
28

Segundo Avancine e Jorge (2000), já na graduação, o estudante de medicina

é exposto a um grande nível de “toxicidade psicológica”:

 Contato com o cadáver e sua dissecação. Para Parsons (apub.


Avancine e Jorge, 2000), a dissecação nas aulas de anatomia não se
restringe a um recurso didático, mas a um “ritual solene de iniciação
médica que, sucessivamente, coloca o estudante à prova, integrando
dialeticamente vida e morte”.

 Culpa despertada no aluno quando em contato com o paciente (sua


história de vida e de doença), como sentindo que está invadindo e
especulando sem oferecer algo em troca.

 Tocar o paciente, como nos exames ginecológicos ou retais, quando


pode se dar conta da existência da sexualidade na relação, sendo o
aluno invadido pelos mais variados graus de emoções e possíveis
conflitos.

 O convívio direto com os pacientes, gradualmente atingido no curso


médico, pode despertar temores no aluno a respeito de sua própria
saúde - como manifestações hipocondríacas1, na maioria das vezes
transitórias.

 No 5º e 6º ano o aluno tem maior contato com doenças crônicas e de


prognóstico menos favorável, o que o faz deparar-se, com maior
freqüência e intensidade, com o sofrimento e a morte de pacientes. E
também com a própria mortalidade e o valor da própria vida. Segundo
Werner e Korsch (apud Avancine e Jorge, 2000), o sentimento de
vulnerabilidade no estudante de medicina é intenso, pois o desejo de
proteger a si e a seus familiares da doença e da morte já é parte da
motivação para a escolha do curso.

(1)
Hipocondria: Conjunto de preocupações obsessivas em relação ao estado de saúde do próprio indivíduo que se sente preso de sensações
subjetivas a respeito de distúrbios orgânicos inexistentes (Biagioni).
29

Martins (1998), descreve as “fases psicológicas”, pelas quais passa o

residente em seu primeiro ano (R1):

b.) Excitação antecipatória, marcada pelas expectativas em relação ao


curso.

c.) Insegurança devida à frustração de suas expectativas.

d.) Depressão que variará de intensidade, dependendo de fatores como


sobrecarga de trabalho, privação de sono, falta de apoio emocional,
institucional ou social.

e.) Tédio, precedido por um período de acomodação e estabilidade no


exercício de suas atividades. Aqui, começa a realizar suas tarefas de
forma automática.

f.) Depressão, progredindo para um momento de reconhecimento de


conquistas e realizações. Neste momento, pode desenvolver um
excesso de confiança.

g.) Autoconfiança, segurança para tomar decisões. Este acontece no final


do primeiro ano.

Segundo suas observações, o segundo ano de residência (R2) é menos

atribulado que o primeiro e mais estressante que o terceiro (R3), quando as

dificuldades de adaptação estão mais resolvidas. De maneira geral, ao final do

terceiro ano, os residentes expressam satisfação com a escolha profissional.

Aach (1988, apud Martins - 1998), distingue três categorias de estresse na

Residência Médica:
30

 Estresse profissional – ligado ao peso da responsabilidade, contato


com pacientes difíceis e situações problemáticas, supervisão de outros
estudantes mais jovens, aquisição de novos e crescentes
conhecimentos, planejamento de carreira.

 Estresse situacional – ligado à privação de sono, fadiga, carga de


trabalho, qualidade do ambiente.

 Estresse pessoal – ligado à vida sexual, características de


personalidade e vulnerabilidades, situação sócio-econômica,
problemas familiares, eventos de vida.

Bing-You, 1993 (apud Martins, 1998), em pesquisa realizada com

residentes, investigou situações que os residentes antecipavam como geradoras de

ansiedade, em ordem de intensidade:

1 – atendimento de parada cardíaca *

2 – acusação de erro profissional *

3 – conversa com pacientes terminais*

4 – dificuldade na administração de tempo

5 – contaminação por infecções dos pacientes

6 – apresentação de casos nas visitas

7 – ensino a outros estudantes

8 – perguntas difíceis dos pacientes *

9 – interação com o grupo de enfermagem *

10 – lida com pacientes alcoolizados ou hostis *

(*) as mulheres apresentaram maiores escores que os homens.


31

Em sua tese de doutorado de 1994, Martins (apud Martins - 1998) mostra

que as principais dificuldades encontradas por residentes da Escola Paulista de

Medicina na tarefa assistencial foram:

 Quantidade de pacientes

 Comunicação com pacientes de baixo nível sócio-econômico-cultural

 Pacientes hostis e/ou reivindicadores

 Pacientes que vêm a falecer

 Pacientes com alteração de comportamento

 Comunicar ao paciente e/ou família situações graves ou morte

 Medo de contrair infecções na realização de atos médicos

 Dilemas éticos

McCue, 1982 (apud Rodrigues, 1998) aponta como principais fontes de

estresse na carreira médica o contato com emoções muito intensas, tais como:

a) Sofrimento – a interação com o paciente é marcada pela dor. Em

sofrimento, o paciente torna-se ansioso e aflito. O médico se vê

pressionado pelas demandas do paciente e da família. Assim, o

contato com o sofrimento do outro mobiliza no médico emoções de

desprazer associadas a elementos conscientes e inconscientes.

A utilização de mecanismos defensivos egóicos, do


tipo racionalização, com freqüência podem
tranqüilizar o profissional de que a conduta foi
correta e que o melhor foi feito para o paciente, mas
nem sempre o inconsciente está de acordo, e isto
32

pode conduzir a sofrimento. Então outros


mecanismos podem ser acionados.

b) Medo – é freqüentemente o que leva o paciente a procurar o médico.

Mas pode ser também um motivo para evitá-lo ou adiar sua consulta,

seja por motivos concretos (como viagens, compromissos), seja por

razões inconscientes (como a negação da doença). Assim, o autor

defende que a decisão, por parte do paciente, de buscar ajuda merece o

mais profundo respeito, bem como todas as razões que o impediram

de procurar ajuda antes. Os próprios médicos, freqüentemente, são

aqueles que mais adiam a ida ao médico e a realização de exames.

Cumpre ao médico tranqüilizar adequadamente o paciente, o que se

torna difícil, pois não está preparado para isso.

c) Sexualidade – o médico tem acesso às partes do corpo do paciente

inacessíveis aos outros.

(...) as sensações de desamparo e dependência e os


fenômenos transferenciais mobilizados pela
regressão devida à doença, são fatores que podem
possibilitar o desenvolvimento de uma relação que
foge às características e normas de uma relação
profissional.

A tentativa de escapar dessa situação de stress, ainda que

parcialmente, pode prejudicar a avaliação do paciente e despertar

sentimentos de desconforto no médico que pode se sentir negligente.


33

d) Morte – segundo alguns autores, esta é a maior fonte de estresse para

os médicos. Significa, para muitos familiares (e para o próprio

médico) o fracasso do profissional.

(...) a morte mostra aos médicos os seus limites


como combatentes, a sua presença os faz sentirem-
se menores quando comparada à imagem irreal e
idealizada de profissionais onipotentes. Mas neste
mesmo momento, crescem as demandas dos
pacientes de auxílio, amparo, esperança e proteção,
e tais expectativas fazem com que os médicos
sintam-se impotentes, e podem surgir dentro dele
sentimentos de irritação e antipatia pelo paciente.

Se o médico não consegue uma boa adaptação frente às situações de

estresse, desencadeia-se um quadro mais intenso e crônico conhecido na

atualidade como burn-out.

Delvaux e Maslach (apud Rodrigues, 1998), caracterizam da seguinte

maneira o burn-out ou síndrome do estresse profissional:

a) Exaustão emocional

b) Despersonalização

c) Diminuição da realização profissional

Keller, 1989 (apud Rodrigues, 1998), em pesquisa realizada com 77 médicos

do Departamento de Emergência do Memorial Medical Center, verificou que:

 60% apresentavam níveis médio e alto de exaustão emocional;

 78% apresentavam níveis médio e alto de despersonalização;


34

 84% apresentavam níveis médio e alto de baixa realização


profissional.

Segundo Singsen e Keller (apud Rodrigues, 1998), os indicadores mais

frequentes de burn-out são:

No nível fisiológico...

 cefaléia

 taquicardia

 tensão muscular

 anorexia

 insônia.

No nível psicológico...

 evitamento de situações já vividas

 devaneios

 uso da comida e tendência ao sono como formas de defesa frente a


situações de frustração

 tendência a se preparar para o pior

 adoção de atitudes negativas

 sentimentos depressivos, podendo chegar, às vezes, a sintomas


depressivos, raiva intensa e sentimentos de desesperança

Singsen acrescenta que tais profissionais têm dificuldade em reconhecer

essas condições em si mesmos e em pacientes, reagindo, muitas vezes, com

cinismo quando lhes é oferecida ajuda. Justificam seu mal estar dizendo estarem
35

cansados, chateados, mostrando-se retraídos e irritados, além de culparem os

outros e até mesmo a instituição pela condição em que se encontram.

Avelino Luiz Rodrigues, 1998 (apud Martins, 2002) descreve que:

Um profissional que está ‘burning-out’, tende a


criticar tudo e todos que o cercam, tem pouca
energia para as diferentes solicitações de seu
trabalho, desenvolve frieza e indiferença para com
as necessidades e o sofrimento dos outros, tem
sentimentos de decepção e frustração e
comprometimento da auto-estima.

1.3. Ética e Onipotência

O bastão de Asclépio e o caduceu (símbolo de Hermes) são, ambos,

símbolos da medicina. A escolha desses dois símbolos é curiosa.

Símbolo de Asclépio Símbolo de Hermes

(Fonte: http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende)
36

Segundo Rezende2 (2002), o caduceu foi introduzido como símbolo da

medicina tardiamente.

Se, por um lado, na mitologia grega, Asclépio é o deus da medicina, por

outro, Hermes é o deus do comércio. Rezende acrescenta que Hermes é, na

mitologia grega, considerado um deus desonesto e trapaceiro, astuto e mentiroso,

deidade do lucro e protetor dos ladrões.

Seu primeiro ato, logo após o seu nascimento, foi


roubar parte do gado de seu irmão Apolo, negando
a autoria do furto. Foi preciso a intervenção de
Zeus, que o obrigou a confessar o roubo. Para se
reconciliar com Apolo, Hermes presenteou-o com a
lira, que havia inventado.

Em retribuição, Apolo presenteou Hermes com o caduceu, que deriva do

grego kherykeion, “bastão dos arautos, que servia de salvo-conduto, conferindo

imunidade ao seu portador, quando em missão de paz” (REZENDE2, 2002).

No intercambio da civilização grega com a egípcia, Hermes foi assimilado a

Thoth, considerado deus do conhecimento, da palavra e da magia. Thoth passou a

ser chamado de Hermes Trimegisto (três vezes grande). Entre os séculos III a.C. e

III d.C., desenvolveu-se a literatura hermética, uma referência a Hermes

Trimegisto (egípcio) e não diretamente a Hermes (grego), mas que adotou o

caduceu como símbolo. Essa literatura, tida como esotérica, versava sobre

ciências ocultas, astrologia e alquimia. Pela alquimia, o caduceu foi transferido

para as artes da farmácia e desta para a medicina. Já no século XVI, um editor


37

suíço chamado Johan Froebe, utilizou o caduceu como símbolo para obras

clássicas em medicina, tendo sido imitado por outros editores britânicos, o que

colaborou com a difusão desse símbolo para a medicina. “Admite-se, argumenta

Rezende, que a intenção dos editores tenha sido a de usar um símbolo

identificado com a transmissão de mensagens, já que Hermes era o mensageiro

do Olimpo”.

Erroneamente, acrescenta Rezende, o nome caduceu tem sido usado,

também, para o bastão de Asclépio, “criando-se uma nomenclatura binária

infundada de caduceu comercial e caduceu médico”.

Mas, segundo Rezende, o fato que mais contribuiu para a difusão do

caduceu como símbolo da medicina foi a adoção, pelo exército norte-americano,

desse símbolo como insígnia do seu departamento médico, por possível

desconhecimento do significado simbólico, além das sete curvaturas das

serpentes, o que, segundo o autor, também revela desconhecimento do caduceu

tradicional, que contém, no máximo, cinco espirais. Já os serviços de saúde

pública dos Estados Unidos adotaram o antigo emblema da Marinha, no qual o

caduceu se cruza com uma âncora, cujo simbolismo estava ligado ao comércio

marítimo.

A Organização Mundial de Saúde, fundada em 1948, adotou como símbolo

da medicina o bastão de Asclépio:


38

Emblema adotado pela Associação Médica


Mundial para uso dos médicos civis; a serpente
tem duas curvaturas à esquerda e uma à direita.

Fonte: http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende

Seja como herdeiro simbólico do poder curativo de Asclépio, do

conhecimento, da palavra e da magia de Hermes Trimegisto (egípcio) ou da

engenhosidade em causa própria de Hermes (grego), vemos os sinais do bem e do

mal, contidos na profissão médica.

Entre os povos indígenas, os pajés ou curandeiros são os responsáveis por

curar as doenças ou provocá-las, através de práticas mágicas e elementos da

natureza. Nas tribos, o Xamã é um tipo especial de “médico-pajé” – é um líder

espiritual, intermediário entre homens e espíritos (BIBLIOMED, 2003).

Millan e cols. (1999, p. 27) lembram que toda sociedade encarrega um

grupo ou um indivíduo para exercer a função “tanatolítica”, ou seja, ligada à

fantasia de imortalidade. São eles os curandeiros, sacerdotes, divindades e os

médicos na cultura ocidental.

Para Roheim (apud Capisano, 1969):

(...) entre o médico e o praticante da magia negra, a


diferença dominante é que o médico limita seus
impulsos sádicos. Essa repressão ocorre através de
identificação com o sofredor. No mágico, os
impulsos são puros e ele é atuante.
39

Segundo Capisano (1969), o juramento hipocrático tem por objetivo

organizar de forma “obsessivo-repressiva” todos os impulsos do médico. Assim,

no princípio, “O cadáver é objeto apropriado para o estudante lidar com seus

impulsos de força, de poder e de autoridade”, substituído depois por animais de

laboratório. A dificuldade surge quando, ao passar a atuar no hospital, não se

encontra preparado para lidar com a vida humana.

Segundo Amaro (2002), as crianças apreciam personagens que ultrapassam

os limites da realidade – a onipotência. O homem pode colocá-la fora de si e

institucionalizá-la, criando dogmas religiosos, por exemplo. Mas quando ele a

coloca dentro de si, “torna-se um deus; tem a palavra final, pode tudo e conhece

tudo”.

O mesmo autor explica que, em psicanálise, a posição esquizo-paranóide

(M. Klein) coloca o “bom”, vivenciado como onipotente, totalmente separado do

“mau”, vivenciado, também, como onipotente. Derivando daí conceitos como a

Fada e a Bruxa, Deus e Diabo, entre outros. “É um uso primitivo desta função que

cinde a personalidade e a própria realidade em totalmente boa e totalmente má”.

Cuschnir1 (1994, p. 14) contribui para a compreensão da reação onipotente

explicando que, por perceber suas “incompetências” o indivíduo, freqüentemente,

esconde-se sob uma aparência onipotente. E adverte que “essa é a armadilha que

endurece os homens, fragmentando sua personalidade e embrutecendo seus

sentimentos”.
40

“Duas coisas me custa crer, religioso pecar e médico adoecer”. Meleiros

(1999) apresenta este dito popular para exemplificar a relação de onipotência

suposta no profissional médico. Ficando negligenciado o fato de que ambos, “(...)

o religioso (padre, pastor, rabino) e o médico, são seres humanos, e mesmo

imbuídos dos seus respectivos papéis acabam por apresentar as falhas humanas”.

A mesma autora explica que a escolha por medicina pode não estar clara

para o sujeito, mas trás em si o desejo universal de imortalidade, permeado pela

fantasia onipotente de retardar, deter ou mesmo anular a morte. Ao mesmo tempo

em que preparado para a cura, se angustia com a ameaça constante da morte,

vendo-se frustrado ao deparar-se com as limitações da realidade.

(...) frustrado em suas necessidades de realização e


reconhecimento, isto pode ser suficiente para
produzir: ansiedade, depressão, somatização,
hipocondria, abuso de álcool e outras drogas,
podendo culminar com suicídio (MELEIROS,
1999).

Luchina, 1965 (apud Millan e cols., 1999), afirma que o desprendimento

emocional e a negação da vulnerabilidade própria são incentivados pela escola

médica, o que favorece problemas na relação médico-paciente, além de quadros

de ansiedade e depressão nos médicos.

Tendo em vista tais fantasias onipotentes, impedidas de serem reconhecidas

pelo distanciamento emocional apregoado pelos próprios profissionais, somadas

aos avanços tecnológicos, cada vez mais se faz necessária a observação ao código
41

de ética. Como destaca Castillo (2002), o paciente não é propriedade do médico e

não deve este adotar a postura de “Senhor Supremo da Vida e da Morte”,

esperando do paciente a submissão, sem direito à opinião sobre seu tratamento.

Além disso, não deve esquecer que o objetivo da medicina é o bem estar do

enfermo, servindo ao paciente e não se servindo dele para prestígio próprio.

Sobre a Bioética, Castillo defende:

a) Autonomia do paciente – respeito à opinião do paciente, oferecendo-

lhe informações sobre diagnóstico, prognóstico e possibilidades

terapêuticas em linguagem acessível. As ações médicas só se realizam

mediante seu consentimento. Obviamente, pressupõe que o paciente

esteja em condições para autodeterminação.

b) Beneficência – agir no sentido do melhor interesse do paciente. Não se

confunde com paternalismo, pois considera a autonomia do paciente.

A beneficência, em casos de pacientes limitados em sua

autodeterminação, denomina-se de paternalismo fraco – justificável e

necessário eticamente.

c) Não Maleficência – segue o princípio hipocrático: “(...) pratique duas

coisas ao lidar com a doença: ou ajude ou não prejudique o

paciente”.

d) Justiça – justa distribuição de recursos de saúde aos cidadãos.

Castillo destaca outro princípio hipocrático, que diz respeito ao sigilo das

informações fornecidas pelo paciente ao médico, fundamental para o vínculo de


42

confiança e, portanto, terapêutico. Princípio este que, de tão importante, foi

incorporado ao código em vários países, inclusive o Brasil.

Para Kant (apud Castillo, 2002), “(...) todo e qualquer ser humano é um fim

em si mesmo e não pode, portanto, ser usado como instrumento ou objeto em

hipótese alguma”. E, como disse Castillo, há muitos perigos em ignorar a

subjetividade das pessoas.

Em pesquisa com estudantes de medicina da Escola Paulista de Medicina,

Avancine e Jorge (2000) identificaram a preocupação do estudante com seu

próprio adoecer. Assim, poderia desencadear-se um controle onipotente de sua

própria existência, encobrindo o temor da vulnerabilidade às doenças e da própria

mortalidade. Os autores identificaram, também, que o temor quanto às próprias

dores vai diminuindo concomitantemente ao aumento de seu envolvimento com o

cuidado (e, portanto, a dor) do outro (paciente). Como se, segundo Hoirish (apud

Avancine e Jorge, 2000), pudesse colocar no outro sua própria vulnerabilidade.

Os mesmos autores identificaram, também, que, ao longo do curso, o

“esfriamento afetivo” (explicado como “desenvolvimento de atitudes céticas,

vivências emocionais que decorrem do relacionamento com os pacientes”)

somado à aquisição de informações diminui as preocupações com a própria saúde.

Quanto aos cuidados e hábitos de saúde, Avancine e Jorge identificaram

dois aspectos presentes nos alunos ao ingressarem no curso:

 Cuidados de cunho hipocondríaco


43

 Cuidados respaldados pela mídia (fumo, bebida, agrotóxicos, dietas).

E que, ao longo do curso, surgem duas forças contrárias:

 Aquisição de conhecimento científico

 Aquisição de convicções na própria invulnerabilidade, como se


médico fosse sinônimo de saúde.

Destaca-se aqui a saída de uma preocupação hipocondríaca que, ao longo

dos anos de estudo, vai sendo desmistificada e fortalecendo a auto-imagem; e a

entrada em uma posição de invulnerabilidade (onipotente).

1.4. A Relação Médico-Paciente e o Médico enquanto Paciente

O aluno de medicina inicia-se nessa arte tomando contato com órgãos,

subsistemas, sistemas e finalmente o corpo humano por inteiro. Mas o primeiro

corpo com o qual se defronta é um corpo sem vida, o cadáver – muitas vezes com

aspecto de borracha, de um boneco, de um objeto inanimado, mergulhado em

poços de formol.

Como aquela pessoa chegou ali? Qual a história impressa naqueles vincos

faciais? Quais as imagens de alegria e tristeza registradas em suas retinas?

Haveria alguém que se importasse com essa pessoa? A despeito desses e de outros

questionamentos e, defrontando-se com a temida realidade – a morte - o aluno se

vê obrigado a defender-se. Lança mão de manobras defensivas que, se por um

lado podem protegê-lo, por outro lado podem desumanizá-lo se houver a sua
44

cristalização, como a negação dos próprios sentimentos e dos sentimentos do

outro. Ou como afirma Sancovski (2002, p. 24),

O cadáver (...) pode passar a ser seu modelo de


paciente Ideal, pois o odor de formol já favorece a
necessidade de afastamento. Além disso, aquele
corpo não pulsa, não se expressa, não olha, não
incomoda, não se queixa, não pergunta, não chora,
não reivindica, não interfere, e nem se conhece sua
história clínica ou de vida.

Em sua atuação, o médico é alvo de projeções maciças dos pacientes e

familiares, sendo envolvido em relações transferenciais e atuações

contratransferenciais nem sempre bem identificadas e compreendidas por ele. O

que resulta em uma sobrecarga afetiva, cobranças internas e externas e

sentimentos de culpa.

Freud (1969), explica que, a partir de aspectos inatos conjugados com

influências ambientais nos primeiros anos de sua vida, o sujeito desenvolve

modelos de relação com o mundo e com o outro. Esses modelos originarão

padrões que se repetem nas relações – a transferência. A reação, ou resposta, a

esse padrão chama-se contratransferência.

Ou, como definiu Zimerman (apud Sancovski, 2002, p. 37)):

O fenômeno pelo qual o paciente, especialmente em


estado regressivo, tende a repetir com seu médico,
os típicos modelos de como ele se relacionava com
as importantes figuras do seu passado é conhecido
45

como transferência, a qual sob graus e níveis


diferentes, está sempre presente na relação médico-
paciente. Essa relação transferencial tanto pode ser
positiva como negativa. Dessa forma pode-se
perceber que um mesmo médico pode estar sendo
visto por um determinado paciente como uma boa
mãe que o cuida e dá bons alimentos (simbolizados
nos medicamentos), enquanto outro paciente pode
vivenciar estes mesmos medicamentos como ‘drogas
que envenenam’, provindas de uma mãe má. Da
mesma forma, certas manipulações médicas podem
estar significando castigo para uns, sedução para
outros e assim por diante. É o fenômeno
transferencial que explica o fato de que, no
cotidiano clínico, o médico se defronta com
pacientes que vão desde um pólo de extrema
dependência e que o solicitam por tudo e por nada,
até aos de outro extremo, e que apresentam uma
hostilidade, com um negativismo em colaborar, e,
reconhecer melhoras.

De acordo com Capisano (1969), a relação médico-paciente se dá em dois

planos – superficial e profundo. No plano superficial, há uma demanda

consciente, racional e simplista do paciente por um profissional preparado técnica

e cientificamente para diagnosticar, tratar e curar sua doença. No plano profundo,

a relação é marcada por atitudes inconscientes de transferência e

contratransferência.

A transferência constitui movimento de ida do


paciente para o médico, através do qual o primeiro
mobiliza sintomas, que representam símbolos, cuja
46

organização caracteriza não só a excitação da


fantasia da enfermidade, bem como as suas
esperanças, pois espera deste (o médico) braços que
acolhem e peito que nutre (CAPISANO, 1969).

O mesmo autor explica que a transferência está presente em todas as fases

da vida e em todas as relações humanas. “Na transferência o paciente apresenta

situações conflitivas antigas que são revividas em novos moldes, agora na sua

relação com o médico”. O fenômeno da transferência é um mecanismo defensivo

desenvolvido na primeira infância, ao qual recorre-se em momentos difíceis.

Segundo o princípio da transferência, a procura de um médico pode ser como a

procura de um filho pelo pai (mãe, irmão, ou outra figura significativa para ele),

mobilizando sentimentos positivos e negativos. O autor exemplifica transferência

de sentimentos positivos, revelada por simpatia, admiração e amor. O paciente

investe o médico de valores como sabedoria, poder e magia. Quando se trata de

transferência de sentimentos negativos, revelados por medo, hostilidade, ira,

cólera e ódio, o médico é investido (aos olhos do paciente) de rudeza e crueldade,

passando a odiá-lo. Muitas vezes, essas duas forças se mesclam – alguns

momentos o paciente experimenta sentimentos prazerosos, em outros, de irritação

e aborrecimento pelo médico. Separar essas duas forças confere alguma segurança

ao paciente, que transforma o médico (mãe) em um objeto bom, idealizado, como

uma proteção contra o objeto frustrante e persecutório (aspectos estes contidos no

mesmo objeto).

O paciente em sua relação com o médico flutua


rapidamente entre amor e ódio, entre situações
internas e externas, entre percepção da realidade e
47

fantasias relacionadas a ela, entre ansiedade


persecutória e idealização (CAPISANO, 1969).

Ainda segundo Capisano, para alguns pacientes a doença representa o

controle da pessoa querida. Nesses casos, o paciente evitará a relação

transferencial com o médico, pois não está disposto, no plano inconsciente, a

perder o controle do objeto de desejo. Ele alerta que:

Os aspectos mágicos da transferência são muito


mais acentuados na relação que um paciente
mantém com um clínico, com um
gastroenterologista, com um cardiologista, etc., do
que com um psicanalista, porque para os primeiros,
a fantasia transferencial fica com eles, não é
devolvida para o paciente. Já o psicanalista
vivencia a devolução da fantasia que é trabalhada,
elaborada, na situação analítica.

Segundo Luchina (apud Capisano, 1969), o paciente usa o médico para

separar o corpo da mente, procurando fixar no corpo suas ansiedades. E o médico,

muitas vezes, é levado, pelo paciente, a produzir doenças iatrogênicas. Assim, é

preciso que o médico esteja atento para não fixar no corpo o que é da mente,

tarefa nem sempre muito fácil ou perceptível.

Existe, tanto da parte do paciente como do médico,


temor da vida psíquica profunda e, de forma
inconsciente, se organiza defesa conduzindo-se para
o físico o que deve ser vivido emocionalmente
(CAPISANO, 1969).
48

A contratransferência é o conjunto de atitudes do médico em relação ao seu

paciente – num movimento de volta ao paciente de sua transferência. Segundo

Capisano (1969), assim como a transferência, ela se organiza em dois planos:

superficial e profundo. No plano superficial, está a atitude consciente e racional

do médico, que utiliza seus recursos para diagnosticar e tratar o paciente. E no

plano profundo, o médico tem mobilizado sentimentos contratransferenciais

positivos e negativos.

O mesmo autor propõe que, na ordem dos sentimentos positivos, o médico:

(...) identificando-se com seus pais, adquire na


fantasia, a força protetora, a sabedoria, o poder, o
recurso mágico, o ser quase divino e,
consubstanciando a contratransferência positiva,
realiza a cura. Assim, procedendo com sucesso, o
médico, supervalorizado, pode tornar-se vaidoso...

Já na ordem dos sentimentos contratransferenciais negativos, o autor propõe


que o médico:

(...) investindo-se, em sua fantasia, de rudeza,


severidade, crueldade e poder que é atribuído pela
sua mente, quando criança, aos seus pais, realiza
uma contratransferência negativa fracassando no
tratamento de seu doente. No insucesso, o
ressentimento do médico, que não suporta a
hostilidade do paciente, constitui falha lamentável
de sua conduta (...) O ressentimento do médico é
grave erro na prática porque a agressividade do
paciente, quando não melhora clinicamente é fato
comum.
49

A reação do médico de sacrificar-se continuamente pode ser, segundo

Capisano (1969), uma forma de sublimar sentimentos de culpa. Atormentado por

esses sentimentos identifica-se com aquele que sofre, se dispõe em sacrifícios,

negando seus aspectos agressivos. Ou, como apontou Durval Marcondes (apud

Capisano, 1969), a compaixão constitui alívio para o médico. Por outro lado, o

médico desinteressado pode estar ocultando seus impulsos agressivos contra o

paciente e, portanto, protegendo-o.

Durval Marcondes (apud Capisano, 1969) fala sobre a existência de

pacientes que, inconscientemente, sabotam o seu próprio tratamento, porque são

portadores de uma grande agressividade voltada para dentro de si mesmos.

Atuação masoquista que tem como princípio inconsciente hostilizar o perseguidor

sentido dentro de si mesmo, responsável pelos seus sofrimentos. E se o médico,

pelo desconhecimento destas noções fundamentais, reage pela aparência e não

pelo que existe no plano profundo da relação, pode repetir situações que o

paciente já viveu diante de seus pais ou outras figuras.

Para Capisano (1969), após anos lidando com cadáveres ou animais de

laboratório, o estudante passa a lidar com seres humanos que se queixam. Quando

essas queixas são predominantemente psíquicas, causam ao médico grande

confusão, rotulando esses paciente de “abacaxis”. Ou ainda, sofrendo o impacto

emocional que recebe de um ser vivo queixoso e reivindicador, ou passivo - mas

não menos faminto - o médico adoece.


50

Para Perestrello (1996 - apud Sancovski, 2002, p. 30), o termo

“terapêutico” não se restringe ao ato de curar. Na verdade, tem o significado de

cuidar, servir. Assim, explica Sancovski, para ser terapêutico, o médico deve “(...)

ter apreço pelo paciente, precisando algo mais do que fazer-lhe perguntas,

examiná-lo e receitar-lhe medicamentos”.

As relações estabelecidas ao longo de sua vida, especialmente aquelas

mantidas com os “modelos” no ambiente acadêmico (professores), poderão

determinar as relações que o aluno e futuro médico estabelecerá com os pacientes.

Assim, afirma Sancovski (2002, p. 23), que:

Se o professor se apresentar como um semideus,


perfeito, porém incapaz de se relacionar com o
aluno, de escutá-lo, de inspirar-lhe confiança,
respeito, segurança e despertar temor e
insegurança, não reconhecendo suas próprias
falhas, limites e dificuldades, certamente será este o
modelo aprendido e apreendido.

Millan e cols. (1999, p. 43) amplia a questão da relação médico-paciente

dizendo que “a relação professor-aluno está doente, precisamos resgatá-la para

resgatar a relação médico-paciente, também adoecida”. Arruda (apud Millan e

cols., 1999, pg. 44) acrescenta dizendo que “O aluno se forma mais à imagem do

professor, pois este dá uma imagem perene, enquanto que o conhecimento é

fugaz”.

Ou como pontua De Marco (apud Millan e co1s., 1999, p. 241) sobre o

curso de medicina:
51

Pode-se dizer que a escola educa e não apenas


informa, porque dá demonstrações que se tornarão
permanentes no profissional futuro. (...) A sala de
aula deixou de ser formadora no sentido do modelo
de identificação que o professor detinha: a relação é
impessoal ou distante, superficial e hierarquizada.
(...) Na relação com o professor há uma divisão
cheia de ambigüidade de sentimentos, e o saber
desligou-se da sabedoria. (...) As estátuas são frias,
mortas, nelas os fantasmas ligados ao desamparo e
à incompreensão têm muito espaço para habitar.
Caso os professores façam parte e queiram tão
somente ocupar esse lugar de honra entre quadros e
bustos de pedra, o aluno guardará um respeito sem
causa, ausente de idéias.

Goldim (1999) fala sobre os modelos de relação médico-paciente propostos

por Robert Veatch em 1972 (Instituto Kennedy de Ética da Universidade

Georgetown/EEUU):

 Modelo Sacerdotal. Mais tradicional, o médico adota postura

paternalista2, exercendo autoridade e poder sobre o paciente. Trata-se

de uma relação de baixo envolvimento 3, por se tratar da dominação

por parte do médico e submissão por parte do paciente.

(2)
- Paternalismo é a colocação de limites à autonomia individual, com o objetivo de beneficiar uma pessoa, cuja autonomia esteja limitada,
ou prevenir um dano (Godim, 1999).

(3)
– Baixo envolvimento ocorre quando o médico assistente ou outro profissional responsável pela condução do processo decide sozinho,
sem consultar qualquer outra pessoa relacionada a situação, inclusive o paciente. Este processo pode ser adequado em situações de
atendimentos de urgência, com risco de morte iminente associado. Outra situação possível é quando o médico assistente ou o profissional
responsável opta por uma alternativa entre diferentes abordagens possíveis, enquanto que a equipe, o paciente ou seus familiares se dividem
entre duas ou mais opções (Godim, 1999).
52

 Modelo Engenheiro. O médico adota a postura de um prestador de


serviços ao paciente-cliente que apresenta sua demanda. O médico
repassa as informações e executa as ações propostas pelo paciente.
Trata-se de uma relação de baixo envolvimento, pois o paciente se
impõe e o médico se acomoda.

 Modelo Colegial. Não há diferenciação de papéis e o poder é


compartilhado. Trata-se de uma relação de alto envolvimento4,
embora descaracterize a relação médico-paciente tradicional,
“equiparando-se a uma relação entre indivíduos iguais”.

 Modelo contratualista. O médico é o detentor do conhecimento e das


habilidades específicas, sendo o responsável pela tomada de decisões
técnicas, com a participação ativa do paciente, considerando seus
valores morais e pessoais. Trata-se de uma relação de médio5 e alto
envolvimento, marcada pelo compromisso entre as partes.

Para Decourt (2001)1, as conquistas tecnológicas no campo da Medicina

trouxeram consigo “(...) aspectos indesejáveis que vêm comprometendo a

necessária harmonia nas relações médico-doente”, uma exaltação das técnicas

em detrimento da visão humana do outro em sofrimento.

Ele apresenta o que chamou de “escala de atos injustificáveis”, resultantes

indesejados da evolução dos procedimentos médicos:

(4)
– Alto envolvimento é aquele que ocorre quando todos os envolvidos participam de forma ativa e democrática. O médico assistente ou
outro profissional responsável estabelece os parâmetros, mas a responsabilidade pela decisão é compartilhada entre todos os envolvidos. O
ideal é quando a decisão é tomada por consenso. Este processo pode ser útil no estabelecimento de alternativas de tratamentos de longo prazo
ou em situações limites, onde o paciente ou seus familiares, quando este está incapacitado para tomar decisões, solicitam a interrupção ou a
não adoção de novas medidas (Goldim, 1999).

(5)
- tomada de decisão de médio envolvimento o médico assistente ou profissional responsável compartilham suas opções com o paciente e
outros membros da equipe ou familiares, preservando a sua autoridade técnica. A decisão é tomada pelo profissional levando em conta as
opiniões, restrições e questões levantadas durante a discussão com os demais envolvidos. É o processo de tomada de decisão adequado a
situações usuais de atendimento em saúde, onde o paciente participa ativamente mas não existe a perda do reconhecimento da autoridade do
profissional. O paciente busca o atendimento justamente por reconhecer no profissional uma autoridade capacitada para auxiliá-lo a lidar
com um problema que lhe está afligindo (Goldim, 1999).
53

1) “Perda da visão do homem doente”. Ênfase na doença em detrimento


do indivíduo. Atitude padronizada de frieza e indiferença aos apelos
do doente, ignorando os aspectos psíquicos que permeiam o quadro,
concentrando-se na doença.

2) “Avaliação superficial do doente”. Resultante da condição anterior,


realiza-se um exame clínico incompleto. Dentre outras conseqüências,
Decourt destaca que esse poderia ser o momento de acolher e aplacar
pelo menos em parte a insegurança do enfermo, portanto com
importante significado para a terapêutica.

3) “Utilização excessiva de medidas complementares”. Destaca o valor


dos exames complementares, mas como coadjuvantes de um primeiro
momento de investigação e não como um fim em si. Argumenta que
as novidades tecnológicas parecem atrair as atenções, especialmente
entre os médicos jovens. Na condição de só conseguirem raciocinar a
partir desses recursos tecnológicos, além de se sentirem enaltecidos
por indicações de alta tecnologia, perdem de vista que “(...) a
máquina completa o homem e não o homem completa a máquina”.

4) “Adoção de medidas desnecessárias”. Neste tópico aborda a


indicação de medidas diagnósticas e terapêuticas desnecessárias.

5) “Emprego de medidas terapêuticas que acarretam risco”. Resultante


das condições anteriores, emprego de medidas terapêuticas cuja
relação custo-benefício não é bem analisada, o que pode acarretar
desde reações moderadas ou graves, até a morte. Decourt argumenta
que, embora a taxa de mortes em ensaios terapêuticos seja inferior
àquela de enfermos tratados a partir dessas medidas:

(...) em casos de morte, entretanto, não procedem


raciocínios otimistas sob bases estatísticas. Trata-se
de ocorrências que exigem a justificativa de um ato.
54

Decourt1(2001) defende a necessidade de medidas que visem uma norma de

conduta “mais médica”. Isto é, que tenha por objetivo o bem estar do ser humano

“total” – estando a legitimidade do ato médico não somente no conhecimento

científico, mas especialmente na assistência global àquele que sofre.

Aqui pode-se acrescentar a declaração de Balint, 1975 (apud Sancovski,

2002, p. 32) de que é o médico o melhor remédio para o paciente, guardados os

cuidados quanto à “(...) sua posologia, reações colaterais e toxicidade”.

Outro problema na relação médico-paciente, apontado por Millan e cols.

(1999, p. 40) é que no sistema de saúde pública dificilmente um mesmo médico

acompanha o paciente no transcorrer do tratamento, além do problema das

especialidades e subespecialidades, que estimula uma abordagem fragmentada do

paciente. Isso abre ainda mais lacunas para a desconfiança do paciente, tornando-o

mais suscetível às dificuldades do tratamento. O médico passa a se preocupar

muito mais em defender-se de um possível processo judicial do que em oferecer

assistência ao paciente.

Sobre o médico enquanto paciente, Meleiros (1999) põe em discussão dois

postulados populares, que são: “O médico é frio, distante, forte e saudável” e “O

médico sabe cuidar de si mesmo”, para substituídos por “O médico é (muitas

vezes) o pior paciente”.

Em uma de suas pesquisas, a autora trabalhou com amostra incluindo

médicos, engenheiros e advogados com alguma patologia cardíaca.


55

Estatisticamente, não se destacaram diferenças entre os médicos,


engenheiros e advogados no que diz respeito a:

 Atividade de trabalho mantida;

 Tempo de tratamento e internação;

 Tipo de internação (particular, SUS, convênio);

 Condições de alta;

 Diagnóstico cardiológico principal;

 Procedimentos cirúrgicos;

 Funções cognitivas;

 Pontuações de ansiedade e depressão;

 Uso de bebidas alcoólicas e nicotina.

Mas as diferenças entre os médicos e os engenheiros e advogados estavam


no processo de adoecer:

 Menos motivados a mudanças de vida após a doença;

 Maior ansiedade e irritação por estarem doentes;

 Não se preocuparam em ser bons pacientes;

 Maior satisfação com os serviços de enfermagem;

 Desaprovação quanto à condução do tratamento médico;

 Desconfiança quanto à prescrição médica, com baixa adesão;

 Maior preocupação com os efeitos colaterais dos medicamentos do


que com benefícios;

 Desejo de serem informados sobre a medicação prescrita;

 Hábito de automedicar-se;

 Pouco reconhecimento aos colegas encarregados de sua melhora.


56

Meleiros (1999) informa que quando o médico adoece, é comum consultar

um colega falando na terceira pessoa, ou seja, como se o doente fosse um amigo

ou familiar. Isso pode mostrar que estar doente não é sentido pelo médico como

um estado do organismo, mas sim um “papel institucionalizado”. Assim, o status

de pessoa sadia é perdido com a doença. No caso do médico-paciente implica

também na perda do papel daquele que cura. Tem grande dificuldade em sair da

posição vertical (profissional) para a horizontal (pacientes).

1.5. A Morte

O hospital é um ambiente marcado pela constante luta entre a vida e a

morte. O médico prepara-se para a cura, mas se angustia constantemente com a

morte.

As pessoas reagem à idéia da morte abrigando-se em crenças religiosas,

filosóficas, desenvolvendo uma concepção de vida e existência próprias. Mas para

Meleiros (1999), chama a atenção a tendência materialista6 presente nos médicos.

Jung (1986, p. 357) explica que a morte é conhecida, na cultura ocidental,

como um fim, tão somente, que se impõe, muitas vezes, antes das realizações

planejadas. Questiona o porquê de atribuir-se sentido à ascensão da vida e não ao

seu. Sugere que a morte é o fim de uma etapa, um objetivo a ser atingido.

(6)
Materialismo: Doutrina que reduz toda a realidade à matéria. Nega a existência da alma, bem como a realidade do mundo espiritual
(Biagioni)
57

A vida é um processo energético, como qualquer


outro, mas, em princípio, todo processo energético é
irreversível e, por isto, é orientado univocamente
para um objetivo. E este objetivo é o estado de
repouso. No fundo, todo processo nada mais é do
que, por assim dizer, a perturbação inicial de um
estado de repouso perpétuo que procura
restabelecer-se sempre.

Para o autor, a ânsia pela vida constitui, em si, o que chamou de impulso

teleológico (relativo às causas finais, à noção de finalidade), isto é, destinado ao

fim. Se ficar fixado no passado, converte-se em medo da vida, depressões, fobias.

E acrescenta:

Do meio da vida em diante, só aquele que se dispõe


a morrer conserva a vitalidade, porque na hora
secreta do meio-dia inverte-se a parábola e nasce a
morte. A segunda metade da vida não significa
subida, expansão, crescimento, exuberância, mas
morte, porque o seu alvo é o seu término. A recusa
em aceitar a plenitude da vida equivale a não
aceitar seu fim. Tanto uma coisa como a outra
significam não querer viver. E não querer viver é
sinônimo de não querer morrer. A ascensão e o
declínio formam uma só curva. (...) Da mesma
forma que a trajetória de um projétil termina
quando ele atinge o alvo, assim também a vida
termina na morte, que é, portanto, o alvo para o
qual tende a vida inteira.
58

De Marco (1999, p.240) argumenta que aquele que escolhe ser médico se

encontra diante de questões sobre a vida:

(...) se vale a pena ser vivida e como vivê-la e


preservá-la. (...) como somos, como funcionamos,
como ter a consciência de si mesmo e da existência
em geral e como sentir-se desafiado pela grandeza
de existir.

Argumenta, em contra partida, que, se essa curiosidade cessa, ele é

arremessado para a morte (ainda que em vida). Assim, “(...) a escolha dessa

profissão é por si só uma opção entre vida e morte”.

Decourt (2001)2, discorre sobre a morte em um de seus artigos “A Aceitação

da Morte em Novela Russa”, que faz referência ao romance de Leão Tolstoi

intitulado “A Morte de Ivan Ilitch”, publicado em 1886: “(...) nossa adversária, a

morte. Sempre triste mas com características espirituais diversas, de pânico, de

revolta, de tranqüilidade e, até, de aspiração”.

Essa romance fala sobre “(...) um homem simples, vulgar e disciplinado,

com vida insípida e vulgar. Envolto na falsidade e hipocrisia do ambiente, em

egoísmo desapercebido e afastador da solidariedade”. Ele que tem, em seu

momento de adoecimento, o contato com a morte como se estivesse:

(...) dentro de um saco negro, nele mantido por uma


força invisível e irresistível. O temor persistia e se
acentuava apesar de todas as tentativas, anulando
qualquer apoio da esperança.
59

Teve a oportunidade de reavaliar sua vida e até experimentar, poucas horas

antes de morrer, o que descreveu como:

(...) uma sensação inesperada e recompensadora.


Enxergou luz no interior do saco negro e percebeu
que sua vida, embora afastada do que poderia ter
sido, ainda podia ser corrigida.

Aqui se apresentam alguns dos matizes que compõem o palco do sofrimento

humano no hospital, e que os profissionais de saúde têm a oportunidade de

acompanhar muito de perto. E esse episódio, de tão ampla magnitude, pode

inspirar desde o desespero, pois remete aos limites dos recursos disponíveis e à

própria finitude; até o acalento, pois até no momento final mostra-se a importância

do intangível – que é a qualidade da relação consigo mesmo e com o outro,

insubstituível por qualquer recurso tecnológico ou farmacológico.

Segundo De Marco (1999, p. 209), os estudantes, defensivamente,

desenvolvem um cinismo na formação médica. Esse cinismo diz respeito a

distanciar-se do próprio sofrimento frente à morte. Comenta que, segundo

Zaidhaft, historicamente, a medicina está associada a bem-estar, felicidade, vitória

sobre epidemias, e prevenção de doenças.

A medicina desenvolveu recursos para minimizar o sofrimento nos

momentos em que a morte é inevitável. Mas se por um lado a medicina é um

sucesso, o médico nem sempre reconhece isso, sentindo-se fracassado frente à

morte.
60

2. Ansiedade e Depressão

As fontes de estresse na vida cotidiana são muitas. Para quem atua no hospital,

essas fontes são incrementadas pelo contato com o paciente, a doença, a dor, a morte, o

tanto a ser feito e os próprios limites.

Responsabilizar-se e comprometer-se com a vida, como argumentou De Marco

(1999, p. 243), muitas vezes se confunde com a culpa de ter tomado tal ou qual decisão.

É o medo de errar, de não conseguir remediar situações críticas. E o que mais é a

ansiedade senão o medo do que virá a acontecer, do momento a seguir ainda

desconhecido, portanto, fora de controle.

Frente ao medo do desconhecido e a antecipação de um fracasso vividos no

contato com situações-limite impostas pelo contexto hospitalar, pode ocorrer um

esvaziamento da auto-estima.

Cuschnir1 (1994, p. 39) explica a dificuldade do jovem em lidar com estados

depressivos, manifestando comportamentos equivalentes:

 Dificuldade de concentração, os estudos não rendem


 Reações agressivas
 Evitamento social
 Compulsividade sexual ou desinteresse
 Choro sem motivo aparente
 Complexos de feiúra
 Ideação suicida
 Sentimento de desvalorização e “desimportâcia”
61

Segundo Fenichel (1997, p.370), a depressão é uma perda total ou parcial da auto-

estima, que adverte para a possibilidade de um colapso total do indivíduo.

Referindo-se a auto-recriminações, Fechinel (1997, p. 172) fala sobre o duplo

aspecto do superego 7: proteger e punir. Em condições normais, vigora a proteção,

aceitando-se punições ocasionais numa tentativa de reconciliação, como quem se sente

culpado e encontra alívio ao ser castigado. Em condição anormal, não há proteção,

apenas punição.

Assim, o processo depressivo é entendido, pelo autor, como uma forma de

resgatar o equilíbrio, resgatando a auto-estima através da destruição do objeto que

causou o desequilíbrio, sentido dentro de si mesmo – como um pedido de perdão ao

superego.

Na mesma linha de raciocínio, o autor explica que, no suicídio depressivo,

ninguém se mata sem ter, antes, pensado em matar outrem, mas voltando o ataque para

si mesmo. Aqui, a perda da auto-estima é tão completa que não restam esperanças de

recuperá-la.

Desejar viver significa, é claro, sentir certa auto-


estima, sentir-se sustentado pelas forças protetoras
do superego. Desaparecendo este sentimento,
reaparece o aniquilamento original do bebê faminto
abandonado.

(7)
Superego: Em psicanálise, instância psíquica que representa o grupo de motivações e ações formado pela identificação da criança com seus
pais e que incita o ego a defender-se dos impulsos instintivos (id) (Biagioni, 1996).
62

Outro ato suicida, segundo o autor, de caráter muito mais ativo são os atos de

rebeldia, ou seja, de assassinato, como a dizer “vejam o que fizeram; agora, têm de ser

bons outra vez”. Ou de extrema submissão, facilitadora de castigos e crueldades

(masoquismo).

Pesquisadores e peritos em suicídio americanos apontam para a necessidade de

intervenções urgentes quanto à depressão em médicos.

Carla Fine (apud Lehmann, 2000), viúva de Harry Reiss (urologista em Nova

Iorque que cometeu suicídio em 1989), autora do livro “No Time to Say Goodbye”

(1997), declara que não se acredita que o outro tenha a capacidade de tirar a própria

vida até que isso aconteça e fala sobre o trágico fato de que seu então marido poderia ter

sido salvo se tivesse recebido ajuda adequada.

Michael Myers (apud Lehmann, 2000), professor de psiquiatria da University of

British Columbia e presidente do conselho editorial da Psychiatric News, produziu o

premiado vídeotape “When Physicians Commit Suicide: Reflections of Those They

Leave Behind”. Para ele, os médicos tendem a ser rígidos e perfeccionistas, por isso

minimizam ou até negam seus sintomas, mesmo quando severamente deprimidos.

Assim, o autor defende que os psiquiatras, apesar das dificuldades em atender colegas

médicos, não deveriam menosprezar os sintomas de depressão, nem prescindir de uma

investigação completa sobre os riscos de suicídio ou prescindir da hospitalização

(espontânea ou não) se necessária.

Myers defende que os médicos severamente deprimidos sejam afastados de sua

prática profissional, por licença médica e que não lhes seja permitido o retorno
63

prematuro. Sobre o retorno ao trabalho, recomenda que trabalhem meio período, com

atribuições bem definidas, sem chamadas de emergência que interrompam seu ciclo de

sono e que não fiquem isolados no trabalho. Além disso, que sejam monitorados nas

duas primeiras semanas de trabalho.

O mesmo autor adverte quanto ao elevado potencial contratransferencial: "Nós

podemos nos identificar mais com médicos e nos pegarmos pensando que isso poderia

acontecer conosco, o que é assustador".

Estudos sobre a saúde mental de médicos e estudantes de medicina correlacionam

fatores ocupacionais (profissionais e acadêmicos) e características psicodinâmicas como

desencadeantes e predisponentes de distúrbios emocionais.

Warning (apud Martins, 1996), em pesquisa realizada em 1974, destaca que há

indicativos de que história psiquiátrica na família, experiências de vida e a

personalidade constituem fatores etiológicos mais importantes para os distúrbios

psiquiátricos em médicos do que os fatores ocupacionais.

Vaillant e col. (apud Martins, 1996), em estudo prospectivo contando com grupo

de médicos em contraste com grupo de não-médicos (1972), identificaram que os

médicos apresentavam casamentos mais instáveis, usavam drogas e álcool abusivamente

e buscavam psicoterapia em proporção maior do que o grupo controle. Os autores

assinalam que:

(...) embora estas dificuldades sejam, com


freqüência, atribuídas às vicissitudes do exercício
da medicina, a sua presença ou ausência estava
64

fortemente associada à adaptação na vida anterior à


escola médica.

Em relação aos mecanismos para lidar com situações de crise, os médicos têm

reações hipocondríacas, auto-agressão e formação reativa8 duas vezes maiores. Alguns

médicos apresentavam uma espécie de fobia a procurar ajuda e o altruísmo (como um

tipo de formação reativa) também apareceu em uma proporção duas vezes superior à do

grupo controle.

Nesse estudo os autores discutem, ainda, alguns pontos interessantes:

 Os médicos apresentaram características de personalidade comumente


encontradas em usuários de drogas: dependência, pessimismo, passividade,
insegurança e sentimentos de inferioridade.

 A superproteção materna e/ou paterna na infância e adolescência foi maior


entre os médicos.

 Características de passividade e auto-agressão conduziam a uma perda da


qualidade de vida do médico.

 Alguns médicos trabalhavam muito como uma resposta a casamentos


infelizes, e não o contrário.

Modlin & Montes (apud Martins, 1996), em estudo realizado em de 1964 com

médicos usuários (dependentes) de narcóticos, relacionam as razões apresentadas por

eles: sobrecarga de trabalho, fadiga crônica e doença física.

(8)
– Formação reativa: tentativa de negar ou reprimir um impulso; atitudes tolhidas e rígidas, que obstam a expressão de impulsos contrários,
os quais, no entanto, de vem em quando, irrompem por diversos modos (Fenichel, 1997).
65

No entanto, na história anterior à dependência, os autores encontraram relatos de

sentimentos intensos de revolta contra os pais, sendo que mais de 50% dos pais eram

referidos como alcoolistas ou consumidores excessivos de álcool, e as mães eram

descritas como extremamente nervosas, dominadoras, depressivas, hipocondríacas e

cruéis. Simultaneamente, havia a presença de intensos sentimentos de dependência em

relação às mães.

Quanto à vida conjugal desses médicos, caracterizou-se o relato de discórdia e

infelicidade, sendo que 75% tinham sérias dificuldades sexuais com as esposas.

Paykal (apud Rodrigues, 1998), em estudo sobre pensamentos suicidas em

médicos finlandeses, identificou:

 11.5% afirmaram ter sentido, em algum momento, que a vida não tinha
sentido;

 8.2% afirmaram que, em algum momento da vida, tiveram desejo de morte;

 4.8% disseram que tiveram pensamentos suicidas;

 2.6% chegaram a considerar seriamente o suicídio;

 1.1% tentaram o suicídio.

Singsen, 1989 (apud Rodrigues, 1998) em uma pesquisa sobre estresse

profissional em médicos, encontrou os seguintes dados:

 3% dos médicos apresentavam manifestações clínicas de depressão;

 1/3 deles apresentavam sintomas subclínicos de depressão.


66

3. Qualidade de Vida

Este não é um termo muito fácil de se conceituar, menos ainda de se obter

consenso em sua definição.

Para Forattini, 1996 (apud Rodrigues, 1998), "No que concerne à condição

humana poder-se-ia considerá-la como a satisfação em viver".

Kayano, 1996 (apud Rodrigues, 1998) a conceitua como "satisfação de

necessidades básicas que assegurem um determinado nível de vida de uma pessoa,

família ou população".

Segundo Rodrigues (1998), “condição e vida” e “estilo de vida” são conceitos

inerentes à qualidade de vida. A condição de vida engloba os aspectos socioeconômicos

e demográficos, é resultante da classe social e econômica. Estilo de vida representa a

maneira de agir, de se comportar nas diferentes situações da vida, de tratar as pessoas, é

o traço pessoal.

Assim, podemos assinalar que uma pessoa possui


uma boa Qualidade de Vida na medida que tem uma
boa moradia, dotada de luz, saneamento básico;
acesso a serviços de saúde eficazes e de educação
eficientes; condições de trabalho adequadas e que
lhe garantam um nível de renda que assegure uma
alimentação saudável; oportunidades de lazer
dentro e fora de casa, e além disto, apresente uma
forma de se comportar frente à vida e seus desafios
de forma saudável e eficiente. Implica, também em
uma maneira de lidar com as frustrações e
66

sofrimentos, inclusive aqueles decorrentes do


trabalho, de forma criativa e construtiva, podendo
lidar de forma livre de preconceitos e emoções,
como a inveja, o ciúme, a competição e a
possibilidade de participação em grupos e
comunidades (Rodrigues, 1998).

O mesmo autor acrescenta que, assim como os conceitos de bem estar e felicidade

variam imensamente de uma pessoa para outra, há de se considerar os valores pessoais

na conceituação de qualidade de vida. Ou como cita Limongi França, 1995 (apud

Rodrigues, 1998):

(...) as expectativas das pessoas, as necessidades


cíclicas de afeto, as questões econômicas, o padrão
de consumo, a influência de pares ou grupos com os
quais a pessoa convive, determinam muitas vezes de
forma inconsciente, os indicadores de Qualidade de
Vida que são importantes e valorizados para cada
pessoa ou grupos, em diferentes momentos.

Rodrigues explica que a dimensão biológica não bastou para compreender a

dimensão de bem estar humano. Daí o empenho das ciências médicas em compreender

o processo de saúde-doença e conceituar qualidade de vida. Essas necessidades

inspiraram, segundo o autor, a Medicina Antropológica e a Psicossomática, com

princípios “biopsicossociais”:

(...) compreender os processos de adoecer, não


como um evento casual na vida de uma pessoa, mas
como uma resposta de um indivíduo que vive em
sociedade, em constante interação com outras
67

pessoas, que é parte ativa de uma microestrutura


familiar, inserida em uma macroestrutura social e
cultural, situada em determinado ambiente físico e
que procura resolver, da melhor maneira possível,
sua existência no mundo (PONTES, apud
Rodrigues, 1998).

Segundo Fleck e cols. (1998), a expressão qualidade de vida foi empregada pela

primeira vez em 1964, por Lyndon Johnson, então presidente dos Estados Unidos, ao

referir que: “os objetivos não podem ser medidos através do balanço dos bancos. Eles

só podem ser medidos através da qualidade de vida que proporcionam às pessoas". E

as ciências humanas e biológicas reforçam esse movimento, reconhecendo a

necessidade de ampliar parâmetros relacionados à qualidade de vida, que não somente o

controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida.

Muitos termos são utilizados como sinônimos de qualidade de vida, como

relaciona Fleck e cols. (1998): condições de saúde, funcionamento social, estado

subjetivo de saúde.

Segundo Bullinger (apud Fleck, 1998), alguns autores consideram a existência de

um conceito “universal cultural” de qualidade de vida - independente do país ou

cultura. “(...) é importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente, possuam

boas condições físicas e sintam-se socialmente integradas e funcionalmente

competentes”.

Em 1994, o WHOQOL Group (apud Fleck, 1998) chegou à seguinte definição

para o termo qualidade de vida: “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no


68

contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus

objetivos, expectativas, padrões e preocupações".

Pensando sobre a qualidade de vida de médicos, Rodrigues (1998) destaca que a

profissão constitui um dos principais aspectos da relação do indivíduo com a vida. Isso

porque, ao escolher a profissão, ele busca satisfazer suas expectativas internas e

externas. Uma das expectativas internas é a de “tornar melhor” a vida de outrem e, com

isso, ser reconhecido e valorizado pelas pessoas. Acontece que, freqüentemente, essas

expectativas não têm sido realizadas, gerando sentimentos de frustração e decepção.

Enquanto expectativas externas, o autor destaca o poder aquisitivo, na ilusão de que ter

cada vez mais “coisas” represente melhor qualidade de vida. No entanto, acaba por

perceber que “algo está faltando”. Além disso, a saúde e o médico têm sido tratados

como “mercadoria barata”, frustrando, também, as expectativas de recompensa

financeira e reconhecimento. Como resultado desse quadro, o autor identifica

profissionais desgastados, com condições de vida aquém da idealização (baixa

remuneração, sobrecarga de horas de trabalho, pouco lazer, crescente burocratização e

perda de autonomia); e estilo de vida comprometido por

(...) pouco tempo para si e para a família, altos


graus de insatisfação com o tipo de vida que leva,
diminuição da moral, irritabilidade constante,
sentimentos de frustração, isolamento social,
sentimentos de insuficiente reconhecimento da
sociedade em relação ao seu trabalho, menor
suporte social e diminuição do idealismo em relação
à profissão.
69

O mesmo autor relaciona fatores intrínsecos à profissão médica e que colaboram

para o comprometimento da qualidade de vida dos médicos:

 Longos horários de trabalho, sujeitos a imprevistos;

 Contato com os aspectos importantes do paciente, como a morte, o


sofrimento, o medo e a sexualidade, para os quais não foi devidamente
treinado;

 Lidar com a incerteza do diagnóstico e prognóstico;

 Lidar com as possibilidades terapêuticas nem sempre muito adequadas às


necessidades dos pacientes;

 Pressão do ambiente de trabalho.

Sobre os longos períodos de trabalho a que se sujeita a maioria dos médicos, fato

muito prejudicial para as relações familiares, Cuschnir1 (1994, p. 34) argumenta que o

profissional é privado do “aconchego do local mais conhecido, mais afetivo, onde

obtém mais reconhecimento e poder: o lar”.

Para Sancovski (2002, p. 28), um dos maiores temores dos alunos de Medicina é o

de não aproveitar a vida, “apesar de dispor-se a estudar para salvar muitas”. Na

verdade, eles se defrontam com muitas perdas como o tempo para o lazer e cultura, para

o convívio social e familiar; perda da idealização do curso médico, perda da

“jovialidade inconseqüente”, afinal:

São meninos e meninas, ainda buscando a própria


identidade, ainda adolescendo e muitas vezes
sentindo-se incompreendidos, diminuídos e até
inferiorizados diante do saber de outros colegas e
professores.
70

Parece fundamental que o médico, em seu exercício profissional, consiga

contextualizar suas exigências relacionadas ao mundo externo e suas exigências

relacionadas ao mundo interno. Assim, poderá compreender e atuar de maneira integral.

4. Medidas Preventivas

Preocupados com a saúde e bem estar dos médicos, conseqüentemente suas

relações profissionais, familiares, sociais e consigo mesmos, estudiosos têm pesquisado

e sugerem medidas preventivas e profiláticas.

Sobre a formação dos futuros médicos, Martins (apud Botega, 2002) recomenda:

 Inclusão da dimensão psicológica na formação médica;

(...) propiciar ao estudante um espaço para entrar


em contato com seus sentimentos e emoções, diante
dos seres humanos que está começando a atender.
Um espaço que priorize a reflexão e a troca de
experiências.

 Reflexão sobre o discurso onipotente, por parte dos professores e


profissionais envolvidos na formação (ou deformação) dos futuros
profissionais;

Nas escolas médicas, o discurso enfatiza os deveres


e responsabilidades e mantém um eloqüente silêncio
sobre os direitos, prerrogativas e limitações do
médico. Certos valores heróicos, veiculados pelo
71

corpo docente e que estimulam fantasias


irrealísticas nos estudantes de Medicina, merecem
ser reavaliados.

 Criação de serviços de orientação psicopedagógica e disponibilização de


serviços de assistência psicológica e psiquiátrica para os estudantes;

 Implantação de grupos de discussão e reflexão sobre as dificuldades na


residência médica. Ainda na residência médica:

- extinção do regime de 36 horas contínuas de trabalho;

- instituição da folga pós-plantão;

- supervisão diuturna principalmente para os R1;

- adequação do número de residentes à carga assistencial;

- suporte de corpo auxiliar (enfermagem, laboratório, etc.);

- conscientização dos docentes e residentes sobre o estresse do


treinamento;

- grupos de discussão e reflexão;

- atendimento individual para dificuldades profissionais e pessoais;

- identificação das dificuldades emocionais e dos grupos de risco;

- treinamento e assessoria para os coordenadores, preceptores e


supervisores.

 Incentivo ao recurso de interconsulta com grupos multiprofissionais,


possibilitando a troca de experiências e conhecimentos.

Capisano (1969) defende que, desde os primeiros anos de sua formação, o médico

deve ter contato com o paciente e receber orientações sobre os aspectos psicológicos das

relações, a fim de “(...) não ser traído por seus problemas pessoais”.
72

Marcondes, 1994 (apud Millan e cols., 1999, p. 35), aponta algumas deficiências

no currículo de graduação médica:

 Corpo docente formado por especialistas, enfatizando a especialização e,


portanto, desconsiderando a necessidade da população, que é de médicos
generalistas;

 Ausência de horas livres oficializadas no currículo para que o aluno possa


ocupá-las com atividades extracurriculares ou lazer, sem ter que faltar às
aulas.

Ao longo da atuação profissional, Castillo (2002) destaca a importância da

observação, reflexão e discussão sobre os aspectos éticos.

Sobre a assistência aos médicos, Michael Myers (apud Lehmann, 2000),

defende que os psiquiatras não devem menosprezar sintomas de depressão, nem

prescindir de uma investigação completa sobre os riscos de suicídio ou prescindir

da hospitalização (espontânea ou não) se necessária.

Considerando-se os fatores predisponentes e outros ocupacionais, Martins

(1996) faz algumas recomendações:

 Incentivo a pesquisas sobre a saúde psicológica de médicos e


estudantes de medicina, a fim de detectar precocemente grupos de
risco.

 Identificação de fatores estressantes nos anos de formação médica.

 Implantação de programas de qualidade para aperfeiçoamento


profissional.
73

 Disponibilização de serviços de assistência médica e psicológica para


estudantes e residentes.

 Sensibilização dos estudantes, residentes e profissionais para as


questões emocionais e as conseqüentes disfunções profissionais que
podem fazê-lo sofrer e aos seus familiares e pacientes.

Para Millan e cols. (1999, p. 20), o estudo dos problemas psicológicos e

suas implicações para o estudante de medicina deve merecer maior atenção por

parte dos professores. Assim também, “seria de se desejar o emprego da

psicoterapia preventiva e curativa, de uma terapêutica pedagógica adequada a

cada caso, além da utilização dos tratamentos somáticos quando necessários”.

Decourt (2001)3 destaca a importância do pensamento humanista na prática

médica, a importância da cultura “(...) base importante para a formação

profissional e que contribui para elevar nosso tipo de vida”. Atenta para as

seguintes necessidades:

 Hierarquia de valores. Havia grande expectativa de que o


desenvolvimento das ciências trouxesse o bem-estar. Comprova-se
que o sucesso desse desenvolvimento depende da aplicação que lhe
dão, e isso depende diretamente de uma reflexão sobre os valores
envolvidos.

 Reflexão a respeito do impacto das descobertas científicas sobre a


sociedade. Ao contrário, alguns pesquisadores isolam-se em seus
campos de trabalho. “A ciência não é moral ou imoral, mas suas
aplicações podem ser nocivas ou indesejáveis. Os exemplos são
múltiplos e podem afetar nossa rotina de vida” (Decourt, 20013).
74

 O conhecimento sobre a história das ciências. Considerando seus


exemplos e reflexões.

 A presença da arte a enriquecer a vida. Não como refinamentos


exclusivos aos momentos de lazer, mas como “exigências íntimas de
nosso ser”.

 Análise da influencia da cultura sobre a atividade profissional. Como


um meio de aproximar-se do outro.
Objetivos

1. Objetivos Gerais

1.5. Mensurar os níveis de ansiedade entre os residentes do AGD-HC-FMUSP;

1.6. Mensurar os níveis de depressão entre os residentes do AGD-HC-FMUSP.

2. Objetivo Específico

Avaliar a qualidade de vida dos residentes do AGD-HC-FMUSP.


76

Para tanto, levantou-se a hipótese de que as expectativas próprias e alheias sobre a

formação médica e a carreira profissional, as exigências internas e externas de um

desempenho profissional nem sempre favorecido pela realidade e o contato com os pacientes,

seus familiares, suas dores e as dores próprias possam atuar na intensificação de sintomas de

ansiedade e de depressão, com reflexos em sua qualidade de vida, tendo em vista que eles

nem sempre recebem uma formação adequada para tais situações.


Casuística e Método

1. População Estudada

A população alvo deste estudo foi composta por médicos residentes que atuam no

AGD–HC–FMUSP, que se localiza no 4º andar do prédio de ambulatórios, Sala 06.

O AGD é a porta de entrada do hospital para atendimentos ambulatoriais. Os

pacientes são atendidos e encaminhados para as clínicas de especialidades, se

necessário, ou aí permanecem em acompanhamento.


78

1.1. Grupos do Estudo

R1 estão em seu primeiro ano de residência. Os R2, em seu segundo ano de

residência e os R3 em seu terceiro e último ano.

Nesse ambulatório atuam:

R1 - 10 médicos

R2 - 28 médicos

R3 - 04 médicos, sendo que 01 deles é um médico estrangeiro em


adaptação curricular, em regime de R3.

1.2. Critérios de inclusão na amostra

A amostra foi composta aleatoriamente, tendo atenção, apenas, para a

proporcionalidade de sujeitos em residência no primeiro, segundo e terceiro ano.

Mas esta atenção não pôde ser atendida, pois há uma desproporção no número de

residentes do primeiro ano.

Os sujeitos foram abordados em seu local de trabalho, com a prévia

autorização dos responsáveis pelo AGD.

1.3. Caracterização da amostra

Na população estudada houve predomínio do gênero masculino: 70%.


79

 14 homens
 06 mulheres

Quanto à idade, a amostra se constituiu numa faixa de 23 a 37 anos, com

média de 26,5 anos, mediana de 26 anos e moda de 26 e 27 anos.

Todos possuem graduação universitária completa, em especialização

(residência em clínica médica).

Quanto ao estado civil, todos os participaram se declararam solteiros.

1.4. Aspectos éticos

De acordo com a Resolução CNS/1996 de 10/10, foi elaborado um Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo II), onde constaram informações

sobre o conteúdo, objetivos, método empregado, assim como garantia de sigilo

sobre os dados coletados, voluntariedade do sujeito quanto a sua participação e o

grau mínimo de risco.

O termo foi lido, preenchido e assinado pelos sujeitos da pesquisa, em duas

vias. Uma delas foi entregue ao sujeito da pesquisa e a outra ficou sob

responsabilidade do pesquisador.
80

2. Instrumentos

2.1. BAI – Inventário de Ansiedade Beck (Beck Anxiety Inventory)

O BAI é uma escala de auto-relato que mede a intensidade de sintomas de

ansiedade.

Indicado para sujeitos entre 17 e 80 anos, o BAI foi criado por Beck et al.,

em 1988. Traduzido e adaptado para a língua portuguesa em 2001.

Originalmente desenvolvido para uso com pacientes psiquiátricos, mostrou-

se adequado para a população geral (Cunha, 2001, p. 5).

É constituído por 21 itens, que descrevem sintomas de ansiedade: 1.

Dormência ou formigamento; 2. Sensação de calor; 3. Tremores nas pernas; 4.

Incapaz de relaxar; 5. Medo que aconteça o pior; 6. Atordoado ou tonto; 7.

Palpitação ou aceleração do coração; 8. Sem equilíbrio; 9. Aterrorizado; 10.

Nervoso; 11. Sensação de sufocação; 12. Tremores nas mãos; 13. Trêmulo; 14.

Medo de perder o controle; 15. Dificuldade de respirar; 16. Medo de respirar; 17.

Assustado; 18. Indigestão ou desconforto no abdômen; 19. Sensação de desmaio;

20. Rosto afogueado; 21. Suor (não devido ao calor).

O escore total é resultado da soma dos escores dos itens individuais. Os

escores individuais são avaliados pelo sujeito, tendo em vista a última semana,

incluindo o dia da avaliação, numa escala de 0 a 3 (“absolutamente não”;


81

“Levemente: não me incomodou muito”; “Moderadamente: foi muito

desagradável, mas pude suportar”; “Gravemente: dificilmente pude suportar”).

O escore total pode variar entre 0 e 63.

Segundo a edição traduzida e adaptada para a versão em português, para

pacientes psiquiátricos:

00 a 11 Ansiedade mínima

12 a 19 Ansiedade leve

20 a 35 Ansiedade moderada

36 a 63 Ansiedade grave

2.2. BDI – Inventário de Depressão Beck (Beck Depression Inventory)

O BDI é uma escala de auto-relato que mede a intensidade da depressão.

Indicado para sujeitos entre 17 e 80 anos, o BDI foi criado por Beck, Ward,

Mendelson, Mock e Erbaugh, em 1961, e revisado por Beck, Rush Shaw e Emery

entre 1979 e 1982. Tradução e adaptação para a língua portuguesa em 2001.

Originalmente desenvolvido para uso com pacientes psiquiátricos, mostrou-

se adequado para a população geral (Cunha, 2001, p. 4). É constituído por 21

itens, cada um com quatro alternativas que subentendem graus crescentes de

gravidade de depressão, com escores de 0 a 3. Os itens se referem a: 1. Tristeza; 2.

Pessimismo; 3. Sentimento de fracasso; 4. Insatisfação; 5. Culpa; 6. Punição; 7.


82

Auto-aversão; 8. Auto-acusações; 9. Idéias suicidas; 10. Choro; 11. Irritabilidade;

12. Retraimento social; 13. Indecisão; 14. Mudança na auto-imagem; 15.

Dificuldade de trabalhar; 16. Insônia; 17. Fadigabilidade; 18. Perda de apetite; 19.

Perda de peso; 20. Preocupações somáticas; 21. Perda da libido.

O escore total é resultado da soma dos escores dos itens individuais. Os

escores individuais são avaliados pelo sujeito, tendo em vista a última semana,

incluindo o dia da avaliação, numa escala de 0 a 3.

O escore total pode variar entre 0 e 63.

Segundo a edição traduzida e adaptada para a versão em português, para

pacientes psiquiátricos:

00 a 10 Depressão mínima

11 a 19 Depressão leve

20 a 30 Depressão moderada

31 a 63 Depressão grave

2.3. WHOQOL - Bref – Inventário de Qualidade de Vida (World Health


Organization Quality of Life – versão abreviada)

WHOQOL trata-se de um instrumento de avaliação de qualidade de vida,

originalmente composto por 100 itens. O presente trabalho fez uso de sua forma

abreviada, o WHOQOL – Bref, composto por 26 itens, desenvolvido pelo Grupo

de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (OMS).


83

Ele é composto por 2 questões gerais e 24 que representam 4 domínios:

 Físico

 Psicológico

 Relações sociais

 Meio-ambiente

Além desses domínios, há 2 questões que se referem à autopercepção geral

de qualidade de vida e de saúde.

Cada questão deve ser avaliada pelo sujeito, tendo em vista as 2 últimas

semanas, e receber uma pontuação de 1 a 5, observando-se que as questões 3, 4 e

26 têm seus valores invertidos, isto é 1=5; 2=4; 3=3; 4=2 e 5=1.

3. Técnica de aplicação

Foram montados envelopes contendo:

 Convite de participação na pesquisa (Anexo I)

 Termo de Consentimento (Anexo II)

 BAI (Anexo III)

 BDI (Anexo IV)

 WHOQOL – Bref (Anexo V)

Depois de apresentada e autorizada pelo Chefe do Ambulatório Geral e Didático

do HC-FMUSP, a presente pesquisa foi apresentada individualmente aos sujeitos.


84

Os sujeitos foram abordados em seu local de trabalho, sendo convidados a

participar de pesquisa sobre “Ansiedade, depressão e qualidade de vida de médicos

residentes do AGD – HC - FMUSP.

Após leitura, preenchimento e assinatura do Termo de Consentimento, os

envelopes eram entregues aos sujeitos que, dentro do prazo determinado no convite,

deveriam preencher os inventários sem a necessidade de identificar-se, colocá-los no

envelope, lacrar o envelope com etiqueta que acompanhava o conjunto e depositá-lo em

urna lacrada junto à sala de secretaria da Residência Médica.


Resultados

No Ambulatório Geral e Didático do HC – FMUSP trabalham 42 médicos residentes.

Os 22 médicos residentes convidados para este estudo foram:

05 R1 - Portanto, 50% da população

14 R2 - Portanto, 50% da população

03 R3 - Portanto, 75% da população

Dos 22 médicos residentes convidados a participar deste estudo, 20 responderam o


questionário, sendo:

05 R1 - Portanto, 100% dos convidados

13 R2 - Portanto, 93% dos convidados

02 R3 - Portanto, 67% dos convidados

Isto significa que, dos 42 médicos residentes do AGD:

52% foram convidados a participar da pesquisa

48% participaram efetivamente

4% não entregaram o material ou apresentaram justificativas


86

A tabela 1 apresenta os resultados obtidos para cada um dos sujeitos em relação aos três

instrumentos utilizados: BAI, BDI e WHOQOL-BREF.

Os escores do BAI e do BDI foram analisados segundo o manual da versão em

português das escalas de Beck (Cunha, 2001). Para o WHOQOL, a pontuação de cada fator

foi transformada em uma escala de 0 a 100, sendo que o maior escore indica condições

excelentes de qualidade de vida. Os resultados obtidos podem ser visualizados na tabela 1.

Tabela 1 - Média (m), desvio padrão (dp) e escore individual para Depressão
(Beck Depression Inventory), Ansiedade (Beck Anxiety Inventory) e
Qualidade de Vida (WHOQOL) segundo os fatores Ambiente, Físico,
Psicológico e Social

Sujeito BDI BAI Ambiente Físico Psicológico Social Saúde Geral 4F (m)
01 0 0 88 89 96 83 75 100 89
02 2 4 69 79 75 100 50 75 81
03 12 7 44 46 42 58 75 75 48
04 3 0 50 79 71 50 75 75 62
05 9 13 66 64 71 50 50 75 63
06 5 6 59 43 63 42 75 75 52
07 8 3 72 79 67 75 25 75 73
08 5 8 63 75 79 75 75 75 73
09 5 2 69 71 67 83 75 75 73
10 1 6 56 71 67 67 75 50 65
11 20 5 66 61 50 50 50 50 57
12 2 6 47 86 71 58 75 50 65
13 15 6 56 68 50 67 75 50 60
14 1 2 72 86 71 67 50 50 74
15 3 4 63 82 67 75 75 50 72
16 7 4 63 79 50 58 100 50 62
17 3 3 53 68 63 50 75 50 58
18 1 4 63 79 67 42 50 25 62
19 19 14 47 68 50 33 25 25 50
20 15 3 53 43 46 42 50 25 46
M 6,8 5,0 60,8 70,7 64,0 61,3 63,8 58,8 64,2
dp 6,2 3,6 10,5 13,7 13,0 17,2 19,0 20,3 11,2
87

A tabela 2 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido no BAI.

Tabela 2 - Distribuição de freqüências absolutas (f) e percentuais (%) em relação à


Ansiedade, segundo o escore obtido no BAI

BAI – Ansiedade
f %
Escores Nível
00 a 10 Mínimo 18 90,0
11 a 19 Leve 2 10,0
20 a 30 Moderado 0 0,0
31 a 63 Grave 0 0,0
Total 20 100,0

A tabela 3 indica a distribuição, em termos de freqüência absoluta, dos escores

assinalados em cada um dos 21 itens do BAI.

Tabela 3 - Distribuição de freqüências absolutas para os escores de cada item do


BAI, média (m) e desvio padrão (dp)

Item Conteúdo 0 1 2 3 m dp
1 Dormência ou formigamento 18 2 0 0 0,10 0,31
2 Sensação de calor 16 4 0 0 0,20 0,41
3 Tremores nas pernas 18 1 1 0 0,15 0,49
4 Incapaz de relaxar 5 13 2 0 0,85 0,59
5 Medo que aconteça o pior 8 10 2 0 0,70 0,66
6 Atordoado ou tonto 17 3 0 0 0,15 0,37
7 Palpitação ou aceleração do coração 16 4 0 0 0,20 0,41
8 Sem equilíbrio 20 0 0 0 0,00 0,00
9 Aterrorizado 18 2 0 0 0,10 0,31
10 Nervoso 8 8 4 0 0,80 0,77
11 Sensação de sufocação 18 2 0 0 0,10 0,31

Continua...
88

Conclusão

Item Conteúdo 0 1 2 3 m dp
12 Tremores nas mãos 16 3 1 0 0,25 0,55
13 Trêmulo 18 2 0 0 0,10 0,31
14 Medo de perder o controle 14 6 0 0 0,30 0,47
15 Dificuldade de respirar 19 1 0 0 0,05 0,22
16 Medo de morrer 19 0 1 0 0,10 0,45
17 Assustado 18 2 0 0 0,10 0,31
18 Indigestão ou desconforto no abdômen 11 7 2 0 0,55 0,69
19 Sensação de desmaio 20 0 0 0 0,00 0,00
20 Rosto afogueado 19 1 0 0 0,05 0,22
21 Suor (não devido ao calor) 17 3 0 0 0,15 0,37

Conforme pode ser visto na tabela 1, a média obtida para a intensidade da ansiedade

para a amostra pesquisada foi de 5,0, com um desvio padrão de 3,6. Este resultado está de

acordo com o obtido por Cunha (2001), que pesquisou 74 funcionários de hospital geral

obtendo m=5,10 e dp=3,95.

Na tabela 2, observa-se que a maioria do sujeitos (90,0%) apresentou nível mínimo,

10,0% apresentaram nível leve e nenhum deles apresentou níveis moderado ou grave em

relação à intensidade da ansiedade, segundo o BAI.

Figura 1 – Nível de ansiedade (BAI)

Leve
Mínimo
10%
90%
89

Pela tabela 3, nota-se que a maioria dos sujeitos assinalou a presença de algum sintoma

de ansiedade. No item 4 (“Incapaz de relaxar”), 60,0% dos sujeitos assinalaram terem

sofrido levemente e 10,0% moderadamente. No item 5 (“Medo que aconteça o pior”),

50,0% assinalaram terem sofrido levemente e 10% moderadamente. E no item 10

(“Nervoso”), 40,0% assinalaram terem sofrido levemente, enquanto 20,0% assinalaram

terem sofrido moderadamente. Pela validade fatorial do BAI, esses 3 itens fazem parte da

subescala subjetiva. O item 18 (“Indigestão ou desconforto no abdômen”), que pertence a

subescala autonômica, também teve uma média relativamente alta – 35,0% assinalaram terem

sofrido levemente, enquanto 10,0% moderadamente.

A tabela 4 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido no BDI.

Tabela 4 - Distribuição de freqüências absolutas (f) e percentuais (%) em relação à


Depressão, segundo o escore obtido no BDI

BDI – Depressão
f %
Escores Nível
00 a 11 Mínimo 15 75,0
12 a 19 Leve 4 20,0
20 a 35 Moderado 1 5,0
36 a 63 Grave 0 0,0
Total 20 100,0

A tabela 5 indica a distribuição, em termos de freqüência absoluta, dos escores

assinalados em cada um dos 21 itens do BDI.


90

Tabela 5 - Distribuição de freqüências absolutas para os escores de cada item do BDI,


média (m) e desvio padrão (dp).

Item Conteúdo 0 1 2 3 m dp
1 Tristeza 13 6 1 0 0,40 0,60
2 Pessimismo 13 7 0 0 0,35 0,49
3 Sentimento de fracasso 17 3 0 0 0,15 0,37
4 Insatisfação 16 4 0 0 0,20 0,41
5 Culpa 15 5 0 0 0,25 0,44
6 Punição 16 4 0 0 0,20 0,41
7 Auto-aversão 17 3 0 0 0,15 0,37
8 Auto-acusações 3 16 1 0 0,90 0,45
9 Idéias suicidas 20 0 0 0 0,00 0,00
10 Choro 15 4 0 1 0,35 0,75
11 Irritabilidade 9 10 0 1 0,65 0,75
12 Retraimento social 13 5 2 0 0,45 0,69
13 Indecisão 12 8 0 0 0,40 0,50
14 Mudança na auto-imagem 14 3 1 2 0,55 1,00
15 Dificuldade de trabalhar 13 7 0 0 0,35 0,49
16 Insônia 16 3 1 0 0,25 0,55
17 Fatigabilidade 12 7 1 0 0,45 0,60
18 Perda de apetite 18 2 0 0 0,10 0,31
19 Perda de peso 19 0 0 1 0,15 0,67
20 Preocupações somáticas 14 6 0 0 0,30 0,47
21 Perda da libido 16 4 0 0 0,20 0,41

Conforme pode ser visto na tabela 1, a média obtida para a intensidade da depressão

para a amostra pesquisada foi de 6,8, com um desvio padrão de 6,2. Este resultado está de

acordo com o obtido por Cunha (2001), que pesquisou 74 funcionários de hospital geral

obtendo m=6,09 e dp=5,21.


91

Na tabela 4, observa-se que a maioria do sujeitos (75,0%) apresentou níveis mínimos,

20,0% apresentaram níveis leves, 5,0% apresentaram níveis moderados e nenhum deles

apresentou níveis graves em relação à intensidade da depressão, segundo o BDI. Levando-se

em consideração que foram utilizados os níveis de escores para pacientes psiquiátricos na

classificação dos sujeitos pesquisados, existe a necessidade de se verificar se os sujeitos com

escores elevados (especialmente os sujeitos 1709 e 503) possuem algum grau de depressão ou

são falsos positivos.

Figura 2 – Nível de depressão (BDI)

Leve
20%
Minimo
75%

Moderado
5%

Pela tabela 5, nota-se que a maioria dos sujeitos assinalou algum dos sintomas de
depressão. No item 8 (“Auto-acusações”), 80,0% dos sujeitos assinalaram “Sou crítico em
relação a mim por minhas fraquezas ou erros” (escore 1), enquanto 5% assinalaram “Eu
me culpo sempre por minhas falhas” (escore 2). No item 11 (“Irritabilidade”), 50,0%
assinalaram “Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava” (escore 1),
enquanto 5,0% assinalaram “Não me irrito mais com coisas que costumavam me irritar”
(escore 3). Porém, para o item 9 (“Idéias suicidas”), 100% dos sujeitos assinalaram “Não
tenho quaisquer idéias de me matar”.
92

A tabela 6 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e


percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator
Ambiente.

Tabela 6 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Ambiente para a Qualidade de Vida

WHOQOL – Ambiente
f %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 3 15,0
50 a 64 Regular 10 50,0
65 a 79 Bom 6 30,0
80 a 100 Muito Bom 1 5,0
Total 20 100,0

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Ambiente foi de 60,8 (regular),

com um desvio padrão de 10,5, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 6, observa-se que a maioria dos sujeitos (65,0%) possui uma qualidade de

vida de ruim a regular, em relação ao fator Ambiente. Para este mesmo fator, nenhum sujeito

apresentou qualidade de vida Muito Ruim e 35,0% possuem qualidade de vida bom a muito

bom.

Pela análise qualitativa dos itens que compõem o fator Ambiente de qualidade de vida,

observa-se que os itens que mais contribuem para a sua diminuição são os itens Q9

(“Ambiente físico: clima, barulho, poluição, atrativos”) e Q14 (“Oportunidades de

atividades de lazer”). No item Q9, 50% dos sujeitos consideram seu ambiente físico mais ou

menos saudável e 35% consideram muito pouco saudável. Para o item Q14, 50% dos
93

sujeitos possuem oportunidades de lazer em quantidade média e 45% possuem muito

poucas oportunidades de lazer.

A tabela 7 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator

Físico.

Tabela 7 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Físico para a Qualidade de Vida

WHOQOL – Físico
F %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 3 15,0
50 a 64 Regular 2 10,0
65 a 79 Bom 11 55,0
80 a 100 Muito Bom 4 20,0
Total 20 100,0

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Físico foi de 70,7 (bom), com um

desvio padrão de 13,7, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 7, observa-se que a maioria dos sujeitos (75,0%) possui uma qualidade de

vida de bom a muito bom, em relação ao fator Físico. Para este mesmo fator, nenhum sujeito

apresentou qualidade de vida muito ruim e 25,0% possuem uma qualidade de vida regular ou

ruim.
94

A tabela 8 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator

Psicológico.

Tabela 8 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Psicológico para a Qualidade de Vida

WHOQOL – Psicológico
f %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 2 10,0
50 a 64 Regular 6 30,0
65 a 79 Bom 11 55,0
80 a 100 Muito Bom 1 5,0
Total 20 100,0

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Psicológico foi de 64,0 (regular),

com um desvio padrão de 13,0, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 8, observa-se que a 60,0% dos sujeitos possuem uma qualidade de vida de

bom a muito bom, em relação ao fator Psicológico. Para este mesmo fator, nenhum sujeito

apresentou qualidade de vida muito ruim. 40,0% possuem uma qualidade de vida ruim a

regular.

A tabela 9 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator

Social.
95

Tabela 9 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Social para a Qualidade de Vida

WHOQOL – Social
f %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 4 20,0
50 a 64 Regular 7 35,0
65 a 79 Bom 6 30,0
80 a 100 Muito Bom 3 15,0
Total 20 100,0

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Social foi de 61,3 (regular), com

um desvio padrão de 17,2, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 9, observa-se que 55,0% dos sujeitos possuem uma qualidade de vida de

ruim a regular, em relação ao fator Social. Para este mesmo fator, nenhum sujeito apresentou

qualidade de vida muito ruim e 45,0% possuem uma qualidade de vida de bom a muito bom.

A tabela 10 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator Saúde

(autopercepção).

Tabela 10 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Saúde (autopercepção) para a Qualidade de Vida

WHOQOL – Saúde
f %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 2 10,0
50 a 64 Regular 6 30,0
65 a 79 Bom 11 55,0
80 a 100 Muito Bom 1 5,0
Total 20 100,0
96

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Saúde (autopercepção) foi de 63,8

(regular), com um desvio padrão de 19,0, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 10, observa-se que 40,0% dos sujeitos possuem uma qualidade de vida de

ruim a regular, na sua autopercepção do fator Saúde. Para este mesmo fator, nenhum sujeito

apresentou qualidade de vida muito ruim e 60,0% possuem uma qualidade de vida de bom a

muito bom.

A tabela 11 mostra a distribuição dos sujeitos, em termos de freqüências absolutas (f) e

percentuais (%), em relação ao escore obtido para a qualidade de vida referente ao fator Geral

(autopercepção).

Tabela 11 - Distribuição em termos de freqüências absolutas (f) e percentuais (%)


referente ao fator Geral (autopercepção) da Qualidade de Vida

WHOQOL – Geral
f %
Escore Qualidade de Vida
00 a 24 Muito Ruim 0 0,0
25 a 49 Ruim 3 15,0
50 a 64 Regular 8 40,0
65 a 79 Bom 8 40,0
80 a 100 Muito Bom 1 5,0
Total 20 100,0

Para a qualidade de vida, a média obtida para o fator Geral (autopercepção) foi de 58,8

(regular), com um desvio padrão de 20,3, conforme pode ser visto na tabela 1.

Na tabela 11, observa-se que 55,0% dos sujeitos possuem uma qualidade de vida de

ruim a regular, na sua autopercepção do fator Geral. Para este mesmo fator, nenhum sujeito
97

apresentou qualidade de vida muito ruim e 45,0% possuem uma qualidade de vida de bom a

muito bom.

A tabela 12 apresenta o coeficiente de correlação linear de Pearson (Guilford and

Fruchter, 1978) entre os 4 fatores do WHOQOL. Também apresenta a correlação entre os

fatores do WHOQOL e a autopercepção referente à qualidade de vida Geral e de Saúde.

Tabela 12 - Coeficiente de correlação linear de Pearson entre os diferentes fatores do


WHOQOL e autopercepção quanto a Qualidade de Vida Geral e de Saúde

r de Pearson Ambiente Físico Psicológico Social Geral


Ambiente X 0,45 0,64 0,58 0,48
Físico X X 0,66 0,51 0,14 **
Psicológico X X X 0,54 0,57
Social X X X X 0,58
Saúde –0,10 ** 0,06 ** 0,07 ** 0,17 ** 0,27 **
** não significante ao nível de 5% (p>0,05)

Para o WHOQOL, verifica-se uma correlação positiva moderada entre os diferentes

fatores, variando de r=0,45 (entre Ambiente e Físico) a r=0,66 (entre Físico e Psicológico).

Esses resultados estão de acordo com os obtidos em estudos sobre propriedades psicométricas

da versão abreviada do WHOQOL, realizados por Fleck e colaboradores (1998). Portanto,

existe uma relação substancial diretamente proporcional entre os 4 fatores de qualidade de

vida, isto é, quanto menor a pontuação em um dos fatores, menor a pontuação nos outros três

e quanto maior a pontuação em um deles, maior a pontuação nos outros três.

Na Tabela 12, chama a atenção o fato da autopercepção sobre a condição de saúde não

possuir correlação significante com os 4 fatores do WHOQOL. Isso indica que alguns sujeitos
98

subestimam a avaliação da condição de sua Saúde, uma vez que obtém escores de Regular a

Bom nos fatores de qualidade de vida, especialmente no Físico e no Psicológico. Outros

sujeitos superestimam essa avaliação, embora continuem com escores regulares (escores

acima de 40) nos 4 fatores de qualidade de vida.

A Tabela 13 apresenta o coeficiente de correlação linear de Pearson (Guilford and

Fruchter, 1978) entre o BDI, o BAI e os 4 fatores do WHOQOL.

Tabela 13: Coeficiente de correlação linear de Pearson entre Depressão (BDI),


Ansiedade (BAI) e os diferentes fatores de Qualidade de Vida
(WHOQOL).

r de Pearson BAI Ambiente Físico Psicológico Social


BDI 0,49 * –0,34 –0,58 * –0,75 * –0,44
BAI X –0,39 –0,32 –0,30 –0,38
* significante ao nível de 5% (p<0,05)

Os resultados da Tabela 13 indicam correlação significante entre o BDI e o BAI

(r=0,49). Não se obteve correlações significantes entre o BAI e os 4 fatores do WHOQOL.

Para o BDI, foram verificadas correlações significantes com o fator Físico (r=–0,58) e com o

fator Psicológico (r=–0,75). As correlações entre o BDI e os fatores Ambiente e Social não

foram significantes devido ao tamanho da amostra pesquisada. Mesmo assim, os valores

obtidos para as correlações entre o BDI e os 4 fatores de qualidade de vida são compatíveis

com os de Fleck e colaboradores (1998), obtidos em estudos de validação concorrente do

WHOQOL.

A correlação entre a intensidade da depressão (BDI) e a intensidade da ansiedade (BAI)

é positiva e moderada. Esse valor está em acordo com o obtido por Cunha (2001), que
99

pesquisou 73 funcionários de hospital geral e obteve um valor ligeiramente maior (r=0,57

com p<0,01). A figura 3 mostra o diagrama de dispersão entre o BAI e o BDI.

22
20
18
16
14
12
BDI

10
8
6
4
2
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
BAI

Figura 3 - Diagrama de dispersão entre ansiedade (BAI) e depressão (BDI)

A correlação entre a intensidade da depressão (BDI) e o fator Físico de qualidade de

vida é negativa e moderada. A figura 2 mostra o diagrama de dispersão entre o fator Físico e

o BDI. Já a correlação entre a intensidade da depressão (BDI) e o fator Psicológico de

qualidade de vida é negativa e alta. A figura 3 mostra o diagrama de dispersão entre o fator

Psicológico e o BDI.

Esses resultados indicam uma relação substancial inversamente proporcional entre a

intensidade da depressão e o fator Físico de qualidade de vida, isto é, quanto melhor a

qualidade de vida no fator Físico, menor a possibilidade de níveis altos de depressão. Essa

relação é mais acentuada em relação ao fator Psicológico.


100

22
20
18
16
14
12
BDI 10
8
6
4
2
0
40 50 60 70 80 90 100
FÍSICO

Figura 4 - Diagrama de dispersão entre o fator Físico de Qualidade de Vida


(WHOQOL) e Depressão (BDI)

22
20
18
16
14
12
BDI

10
8
6
4
2
0
40 50 60 70 80 90 100
PSICOLÓGICO

Figura 5 - Diagrama de dispersão entre o fator Psicológico de Qualidade de Vida


(WHOQOL) e Depressão (BDI)
101

Tabela 14 - Distribuição dos assinalamentos entre as questões do inventário de


qualidade de vida e média grupal

Questão 1 2 3 4 5 Média
grupal

1. Qualidade de Vida (autopercepção) - 15% 40% 40% 5% 3


2. Saúde (autopercepção) - 10% 30% 55% 5% 4
3. Impedimento por dor física* 65% 25% 10% - - 1
4. Necessidade de tratamento médico* 60% 25% - 15% - 2
5. Aproveitamento da vida - 20% 55% 25% - 3
6. Sentido na vida - - 10% 40% 50% 4
7. Concentração - 20% 60% 15% 5% 3
8. Segurança no dia-a-dia - 10% 45% 45% - 3
9. Ambiente físico saudável - 35% 50% 15% - 3
10. Energia para o dia-a-dia - 5% 55% 35% 5% 3
11. Aceitação da própria aparência física - - 30% 60% 10% 4
12. Recursos financeiros suficientes - 10% 50% 30% 10% 3
13. Disponibilidade de informações no dia-a-dia - 10% 30% 50% 10% 4
14. Oportunidades de lazer - 45% 50% 5% - 3
15. Capacidade de locomoção - 5% 5% 45% 45% 4
16. Satisfação com sono - 15% 40% 30% 15% 3
17. Satisfação com desempenho de atividades. 5% 15% 20% 60% - 3
18. Satisfação com capacidade para trabalho 5% 15% 15% 60% 5% 3
19. Satisfação consigo mesmo 5% 5% 45% 40% 5% 3
20. Satisfação com relações pessoais - 15% 40% 35% 10% 3
21. Satisfação com vida sexual - 20% 35% 25% 20% 3
22. Satisfação com apoio de amigos - 25% 10% 55% 10% 4
23. Satisfação com moradia - 5% 30% 40% 25% 4
24. Satisfação com acesso a serviços de saúde - - 5% 60% 35% 4
25. Satisfação com meio de transporte - 25% 15% 40% 20% 4
26. Freqüência de sentimentos negativos (mau - 5% 25% 65% 5% 4
humor, desespero, ansiedade, depressão)*
* Escores já convertidos.

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