ANAMNESE

1. Dados Pessoais:

Data: / /
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Bairro: _______________ N°: _____ Celular : ________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

2. Histórico Social e Familiar:

Profissão: ______________________ Estado Civil: ________________________________

Quem compra os alimentos: __________________________________________________
A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente
Quem prepara as refeições: ___________________________________________________
Com quem realiza as refeições: __________________________ Onde: ________________

3. Dados Antropométricos:

Peso (kg): _______________________________________________________________

Altura (cm): ______________________________________________________________
IMC: ___________________________________________________________________
Circunferência da Cintura: __________________________________________________
Circunferência Abdominal: __________________________________________________
Circunferência Coxa: ______________________________________________________
Circunferência da Panturrilha: _______________________________________________

Peso Usual: Peso Ideal:

4. Análise Clínica:

Objetivo da consulta: ________________________________________________________

Dificuldades referentes a sua alimentação (Qual a sua maior
dificuladade):_______________________________________________________________
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mas 3 dias ___________________________
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras ______________________
Coloração da Urina: _________________________________________________________
Possui alguma patologia? Qual?: ______________________________________________
Uso de medicamentos? Qual?: ________________________________________________
Antecedentes familiares/Quem? (PATOLOGIAS):
( ) Diabetes
( ) Hipertensão
( ) Renal
( ) Cardíaco
( ) Câncer
( ) Gastrite
( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
 Outros? Qual?: _____________________________________________________________

5. Hábitos:

Faz alguma refeição fora de casa? ( ) Sim ( ) Não

Quantas? ____________________ Quais refeições?: ______________________________
Consome bebidas alcoólicas?: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, com qual frequência?: ________________________________________________
Você fuma?: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, com qual frequência? _________________________________________________
Tipo de atividade física: ______________________________________________________
Frequência: ___________________________ Duração: ____________________________
Horário preferido: ___________________________________________________________

7. Histórico Alimentar Nutricional:

Intolerância alimentar? Qual?: _________________________________________________

Consumo de água: __________________________________________________________
Números de refeições por dia: _________________________________________________
Preferências Alimentares?____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alimentos que você não gosta?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Recordatório 24 horas:

REFEIÇÃO ALIMENTOS CONSUMIDOS MEDIDAS CASEIRAS OBSERVAÇÕES

Desjejum
Horário:
Local:

Colação
Horário:
Local:
Almoço
Horário:
Local:

Lanche da
tarde
Horário:
Local:

Jantar
Horário:
Local:

Ceia
Horário:
Local:

8. Exames Bioquímicos:

9: Exame Físico: