Ciruga Baritrica en pacientes con Diabetes tipo 2

Dra. Susana Fuentes

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Casos Clnicos: Diabticos que Consultan por Ciruga Baritrica Ciruga Baritrica, qu pas con el subgrupo de los diabticos?

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Fisiopatologa: el intestino en la DBT

Ciruga Metablica: Cambios metablicos iniciales Ciruga baritrica en DBT, Consenso 2010 Anlisis de casos Ciruga Metablica; Hospital del Cruce de Florencio Varela

Casos Clnicos: Diabticos que Consultan por Ciruga Baritrica

CASO 1: Jorge
53 aos de edad. Obeso, IMC: 44 kg/m2. (Peso: 130 kg, talla: 170 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 6 aos Colesterol Total: 210 mg/dL; LDL: 130 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL HbA1C: 8.1% Diabetes tipo 2 de dos aos de diagnstico

Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: no cumple; Metformina 2 g./da, Glicazida: 60 mg/da; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da Rechaz una propuesta de tratamiento quirrgico para la obesidad hace 5 aos.

CASO 2: Dardo
56 aos de edad. IMC: 32,9 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 167 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 10 aos Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 31 mg/dL; Triglicridos: 178 mg/dL HbA1C: 9.1%, nefropata incipiente con Microalbuminuria + Diabetes tipo 2 de 8 aos de diagnstico

Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: aerbico 3 veces por semana; Insulina: tratamiento intensificado, metformina, enalapril.

Actividad profesional, con muchos viajes, horarios de comida desordenados,

CASO 3: Ernesto
68 aos de edad. IMC: 30,4 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 173 cm), peso mximo 98 kg. Hipertenso: no Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL

HbA1C: 7,6%
Diabetes tipo 2 de 20 aos de diagnstico Cl. Creatinina: 156 ml; microalbuminuria: 37 mg. Esteatosis heptica. Aumento del espesor intimal de las cartidas Tratamiento actual: Dieta: Cumple parcialmente, fin de semana!!. Actividad fsica: aerbica diaria (1 hora de caminata); Insulina: tto.intensificado + Metformina; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da

Obesidad

Diabetes tipo 2

Manejo Proactivo de la glucemia: Abordaje mediante combinaciones tempranas

Ciruga Baritrica, algo de tcnicas

Tcnicas Quirrgicas
Restrictivas Malabsortivas Mixtas

SLEEVE

BY PASS

SWITCH

En pacientes sometidos a Ciruga Baritrica, qu pas con el subgrupo de los diabticos?

Revisiones Sistemticas

Revisin Sistemtica y Metaanlisis, 2004

Henry Buchwald y col.

Ciruga Baritrica (El subgrupo de diabticos tipo 2)

En 22.094 pacientes con cirugas baritricas

DBT:

Revisin Sistemtica y Metaanlisis, 2009

Henry Buchwald y col.

Diabetes tipo 2 luego de una ciruga baritrica

En 135.246 pacientes con cirugas baritricas

DBT:

En cirugas baritricas, qu pas con los diabticos y: -La Prdida del exceso de peso
-La Remisin de la Diabetes -La Remisin de la Dislipidemia

-La Remisin de la HTA

Desenlaces con diferentes procedimientos baritricos

Banda Gstrica, Bypass gstrico Diversin Bilio Laparoscopa en Y de Roux Pancretica Prdida del exceso de peso Mortalidad operatoria Remisin de la Diabetes tipo 2 Remisin de la Hiperlipidemia Remisin de la hipertensin arterial
Buchwald H, Esto k R, Fahrbac h K, et al .

46,2% 0,1% 56,7% 59% 43%

59,5% 0,5% 80,3% 97% 68%

63,3% 1,1% 95,1% 99% 83%

Weight and ty pe 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122: 248256; and Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al . Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:17241737.

En pacientes sometidos a Ciruga Baritrica, qu pas con el subgrupo de los diabticos? RCT

Diabticos: Tratamiento convencional vs. Quirrgico

Evolucin a 24 meses Prdida de peso Hemoglobina glicosilada Remisin de la Diabetes

Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323

% de descenso de peso

Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323

Hb A1c (%): Tto Quirrgico vs. convencional

Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323

Remisin de la DBT

Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323

El intestino delgado en la fisiologa, y en la fisiopatologa de la diabetes

Qu pasa cuando comemos, Qu respuestas hormonales se disparan? Qu relacin tienen con la respuesta insulnica?

GLP 1

Grelinas
Incretinas Pptido YY

Probables mecanismos del Beneficio de la ciruga Baritrica en DBT

Efectos antidiabticos de los procedimientos baritricos

Banda Gstrica
Tiempo de la remisin de la diabetes Sensibilidad a insulina Lento Mejorada

By pass gstrico en Y
Rpido Mejorada

Diversin bilio pancretica

Rpido Supranormal

Secrecin de insulina
Nivel de GLP-1 Niveles de pptidos YY

Reducida
Sin cambios Sin cambios

Incrementada Reducida
Aumentado Aumentados Aumentado Aumentados

Niveles de pptidos Sin cambios insulinotrpicos glucosa dependientes

Sin cambios o Reducidos aumentados

Bien, veamos ahora el impacto fisiolgico del By pass Gstrico en Y de Roux

Efectos potenciales del bypass gstrico en la Fisiopatologa de la DBT tipo 2

Bypass Gstrico
Posibles mecanismos de accin:
1-Evita el estmulo de clulas que produce un factor desconocido con efecto antiincretina. 2-Produccin mayor y/o ms temprana de GLP-1

GLP-1
Y otras hormonas

Factor Anti Incretina

Mejora de la Accin y secrecin de Insulina

Normalizacin de la glucosa e insulina plasmtica

Luego de una ciruga en Y de Roux, la anatoma del tracto gastrointestinal se altera, y tambin los niveles de varias hormonas secretadas por el intestino. Estas alteraciones pueden explicar parcialmente la notable prdida de peso y la reversin de la Diabetes tipo 2 que ocurre

Pouch Gstrico restrictivo

Se acelera el pasaje de alimentos hacia el intestino delgado

Grelina, secretada por el

fundus gstrico, estimula el apetito. Los niveles bajan luego de la ciruga, contribuyendo a la saciedad

Asa Alimentaria
Los alimentos sortean el duodeno: malabsorcin parcial de grasas

Pptido YY, secretado por el

Asa Biliar
GIP (Glucose-dependent
insulinotropic peptide), secretado
por el duodeno, estimula liberacin de insulina. Sus niveles se incrementan o no cambian luego de la ciruga.

intestino delgado distal en respuesta a comida. Induce saciedad. Se elevan los niveles luego de la ciruga

GLP-1, (Glucagon like

peptide 1), secretado en el

intestino delgado distal en respuesta a alimento, estimula liberacin de insulina, suprime glucagon induciendo saciedad. Luego de la ciruga el alimento llega al yeyuno ms rpido y el GLP-1 se incrementa

Como las hormonas pueden contribuir a la regresin de la Diabetes luego de una ciruga en Y de Roux

Alimentos mezclados con las enzimas digestivas

Se incrementa la gluconeognesis intestinal

Modificado Dra. S. Fuentes

Ciruga Baritrica en DBT

Cambios metablicos iniciales

La sensibilidad a la insulina se estim desde la M/I dividiendo el promedio de la infusin de glucosa (valor M en mg kg-1 min-1) durante los ltimos 40 min del clamp por la media de la concentracin plasmtica de la insulina durante ese mismo intervalo (M/I) (g, h).

La restauracin de la secrecin de insulina en la primera fase y la normalizacin de las sensibilidad a la insulina en sujetos diabticos tipo 2 despus de la ciruga baritrica malabsortiva parecen estar relacionadas con la reduccin del efecto de algn factor intestinal (s) como resultado de bypass intestinal.

Ciruga baritrica en DBT con: -IMC 35

-IMC 30 a 35
-IMC <30

Qu dice el Consenso Cumbre de Ciruga en Diabetes 2010?

En sntesis:

IMC 35 kg/m2
La ciruga (por ejemplo, BGYR, LAGB o BPD) debe ser considerada para el tratamiento de pacientes aceptables para una ciruga, con Diabetes tipo 2 y un IMC 35 kg/m2, y que no logran estar adecuadamente controlados con cambios de estilo de vida y tratamiento mdico. Nivel de consenso (A) .*
(acuerdo de 90% -100%)

IMC 30 35 kg/m2
Tambin puede ser apropiado un enfoque quirrgico, pero no como primera alternativa, para tratar pacientes aceptables para una ciruga, con Diabetes tipo 2 inadecuadamente controlada, con obesidad leve a moderada (IMC 30 35 kg/m2)
Nivel de consenso (B) .*
(acuerdo de 78% 89%)

El BGYR sera una opcin quirrgica apropiada para este grupo Nivel de consenso (C) .*
(acuerdo de 67% 77%)

Tcnicas promisorias como el bypass duodeno yeyunal, interposicin ileal, gastrectoma en manga o mangas endoluminales, se deben realizar en este momento slo en ensayos clnicos debidamente aprobados por los comits de tica.
Tener en cuenta que la evidencia disponible sugiere que un IMC de 35 kg/m2 no constituye un punto de corte suficiente para predecir el beneficio de un control glucmico y metablico.

Esta Declaracin de Consenso reconoce por primera vez un concepto revolucionario: la legitimidad de una ciruga gastrointestinal como tratamiento especfico para la diabetes tipo 2 en pacientes cuidadosamente seleccionados

Effects of Gastric Bypass Surgery in Patients with Type 2 Diabetes and Only Mild Obesity
Ricardo V. Cohen MD* ; Jose Carlos Pinheiro, MD*; Carlos A Schiavon, MD* Joo E. Salles, MD Bernardo Wagchemberg, MD David E. Cummings, MD Centro de Excelencia en Ciruga Baritrica y Metabolica, Hospital Oswaldo Cruz Hospital, y Hospital Marcia Maria Braido Hospital, So Paulo, Brazil 66 pacientes

IMC: 30 a 35 kg/m2
Bypass en Y de Roux Seguimiento: 6 aos En prensa, Lancet 2010

Consideraciones acerca de indicacin de la Ciruga Baritrica en los casos presentados

CASO 1: Jorge
53 aos de edad. Obeso, IMC: 44 kg/m2. (Peso: 130 kg, talla: 170 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 6 aos Colesterol Total: 210 mg/dL; LDL: 130 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL HbA1C: 8.1% Diabetes tipo 2 de dos aos de diagnstico

Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: no cumple; Metformina 2 g./da, Glicazida: 60 mg/da; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da Rechaz una propuesta de tratamiento quirrgico para la obesidad hace 5 aos.

CASO 2: Dardo
56 aos de edad. IMC: 32,9 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 167 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 10 aos Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 31 mg/dL; Triglicridos: 178 mg/dL HbA1C: 9.1%, nefropata incipiente con Microalbuminuria + Diabetes tipo 2 de 8 aos de diagnstico

Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: aerbico 3 veces por semana; Insulina: tratamiento intensificado, metformina, enalapril.

Actividad profesional, con muchos viajes, horarios de comida desordenados,

CASO 3: Ernesto
68 aos de edad. IMC: 30,4 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 173 cm), peso mximo 98 kg. Hipertenso: no Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL

HbA1C: 7,6%
Diabetes tipo 2 de 20 aos de diagnstico Cl. Creatinina: 156 ml; microalbuminuria: 37 mg. Esteatosis heptica. Aumento del espesor intimal de las cartidas Tratamiento actual: Dieta: Cumple parcialmente, fin de semana!!. Actividad fsica: aerbica diaria (1 hora de caminata); Insulina: tto.intensificado + Metformina; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da

Tratamiento Moderno de la DMT2

Hacia un nuevo paradigma

Tratamiento Moderno de la DMT2

Hacia un nuevo paradigma

Donde ubicamos el tratamiento quirrgico de la diabetes?

Ciruga Baritrica El equipo interdisciplinario del Hospital del Cruce de Florencio Varela Un protocolo de trabajo

Unidad de Ciruga Baritrica y Metablica

Equipo Quirrgico: Mdica Clnica y Diabetloga: Anestesista: Psiclogos: Comit de Docencia e Investigacin: Prof. Dr. Rubn De Marco Dr. Marcelo Rondina

Dr. Martn Garaycochea

Dra. Susana Fuentes Dr. Walter Galovich Lic. Paola Andreatta Lic. Juan Vergine

Nutricin, Coordinadora:Lic. Anabel Villagra

Unidad de Ciruga Baritrica y Metablica

Protocolo de Ciruga de Bypass Gstrico para Diabetes Mellitus Tipo 2 con IMC <35 Kg/m2

Interrogantes an no resueltos:
1- Los resultados de estas cirugas en DBT, son seguros a largo plazo? 2- La declinacin de las clulas puede ser reversible? 3- Qu acerca de la remisin de la Diabetes?

Qu hace falta an para lograr mayor certeza:

1- Ms, mayores y mejores estudios RC
2- Indicaciones correctas de cirugas metablicas

3- Abordajes quirrgicos idnticos para evaluar mejor los efectos 4- Registro de las cirugas Metablicas

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