Vol.

13 N 4 q CARDIOVASCULAR RISK FACTORS

Complicaciones microvasculares: nefropata diabtica

A. MARTNEZ CASTELAO
Jefe de Seccin. Servicio de Nefrologa Hospital Prncipes de Espaa, Hospital Universitario Bellvitge (HUB). Hospitalet Llobregat. Profesor Asociado de Medicina. Universidad de Barcelona.

a diabetes mellitus (DM) se ha convertido en un problema de salud que afecta actualmente a 140 millones de personas en todo el mundo, aunque slo 60 millones estn diagnosticadas. Los clculos preveen que esa cifra puede alcanzar los 300 millones en el ao 2025, correspondiendo un 41% del incremento a los pases industrializados y el 170% a los pases subdesarrollados (1), (Fig. 1). Se estima que el 6 a 8% de la poblacin espaola actual, - ms de dos millones de personas-, padece DM, estimando Goday que la poblacin con DM-2 conocida puede hallarse entre 1 y 1,25 millones de personas. Si inclumos los casos no diagnosticados la cifra puede alcanzar los dos millones de personas (2). La presencia de proteinuria en el paciente diabtico es conocida desde el siglo XVIII. Bright en 1836 dedujo que la proteinuria en enfermos diabticos podra ser consecuencia de una enfermedad renal especfica de la diabetes. Kimmelstiel y Wilson describieron en 1936 una glomeruloesclerosis nodular en pacientes diabticos de larga evolucin. La nefropata diabtica (ND) es una de las ms severas complicaciones de la enfermedad, entendiendo como tal la afeccin renal en el paciente diagnosticado de DM, con proteinuria superior a 300 mg/da en ausencia de otra patologa renal. Se acompaar muy frecuentemente de hipertensin arterial (HTA) y disminucin de la funcin renal. La presencia de retinopata diabtica es un crieterio de diagnstico de ND, pero su ausencia no excluye la existencia de ND, especialmente en el caso de la DM 2.

Diabetes Mellitus en el Mundo: Predicciones

80 70

A o

1995

2000

2025

Prevalencia Estimada (millones)

60 50 40 30 20 10 0 Africa Americas Mediterraneo Europa Este Sudeste Asi t ico Pac fico Oeste

Actualidad: se calculan 135 millones A o 2025: se estiman 300 millones

World Health Organization. The World Health Report 1997

FIG. 1.

Prevalencia actual de la DM.

La ND se ha convertido en la actualidad en la la primera causa de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) con requerimiento de tratamiento sustitutivo renal (TSR), (fig. 2). En USA, hasta un 44,4% de todos los nuevos pacientes que inician TSR son diabticos (3). La EDTA ha constatado en Europa un incremento porcentual en el nmero de diabticos tipo 2 que iniciaron dilisis, pero los datos probablemente infraestiman la magnitud del problema (4). La Sociedad Espaola de Nefrologa refiri para Espaa una incidencia en 1998 del 20%, con diferencias de unas regiones a otras, desde 11 pacientes/milln de poblacin en el Pas Vasco hasta 73 p/milln en Canarias (5). La tasa de incidencia de diabetes es elevada en las Islas Canarias,- 15 casos por 100.000 habitantes/ao entre los grupos de 14 a 29 aos de edad-. La inciden-

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IRCT Tasas segn causa de IR 1988 -97

150
Tasa/Mill n Pob./a o

Tiempo 0 (aos)

20

30

100

Diabetes Diabetes

nefropata preclnica

nefropata incipiente

comienzo proteinuria

nefropata establecida

Insuficien cia renal terminal

50

Hypertension n Hipertensi Otras Other Glomerulonefritis

hiperfiltracin EUA Presin Art.

HTA

creatinina FG

0 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 1997

cambios estructurales engrosamiento MBG expansin mesangial MBG= Membrana Basal Glomerular. EUA= Excrecin Urinaria Albmina HTA= hipertensin Arterial. FG= Filtrado Glomerular

* Ajustado edad, sexo, raza

Ao

USRDS 1999

FIG. 2.
(IRCT).

Causas de Insuficiencia Renal Crnica Terminal

FIG. 3.

Historia natural de la nefropata diabtica. (Adaptado de Breyer J. Am J Kidney Dis 1992; 20 (6):533-547).

cia de diabticos entre los pacientes que inician dilisis en Canarias es similar a la de USA, siendo el 90% diabticos tipo 2 (5). En Catalua la tasa se sita alrededor del 21% (6). En la actualidad ms de un tercio de los pacientes diabticos padecen ND. Previsiones elaboradas en 1997 por el "Estudio Farmacoeconmico sobre Nefropata Diabtica en Espaa", evaluaban en ms de 136.000 el nmero de posibles pacientes con ND para el ao 2009 (7). Estamos ante una enfermedad que provoca un elevado coste social, estimado hace cinco aos en ms de 1.800 millones de dlares en EEUU y ms de 800 millones de dlares en Europa. Para Espaa podra cifrarse en ms 210 millones de E/ao.

En los pacientes que desarrollan una nefropata avanzada se describen clsicamente cuatro tipos de lesiones glomerulares: glomeruloesclerosis nodular , - originariamente descrita por Kimmesltiel y Wilson-, glomeruloesclerosis difusa, - ms frecuente y acompaando habitualmente a la forma nodular-, gota capsular, excrecencia de material eosinfilo localizado en la vertiente pariental de la cpsula de Bowman, entre la membrana basal y la clula epitelial- y depsitos extracapilares de fibrina, o 'fibrin-cap'. Junto a las lesiones glomerulares aparecen afectacin vascular, - hialinosis de la arteriola aferente y eferente-, y lesiones tubulointersticiales, predominando la fibrosis intersticial. Pueden detectarse depsitos de IgG y albmina. Esos cambios estructurales se correlacionarn con trastornos de la funcional renal. Historia natural de la nefropata diabtica en la DM 1 (8) (Figura 3) La historia natural de la ND es un camino progresivo desde las alteraciones estructurales que implican cambios funcionales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparicin de la microalbunimuria y proteinuria. Mogensen y cols. estratificaron la progresin de la ND de la DM-1 en cinco estadios. Hoy da sabemos que no son estrictamente extrapolables a la diabetes tipo 2, que puede seguir una evolucin natural muy diferente (9,10). Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfusin. El tamao

HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATA DIABTICA. CAMBIOS HISTOLGICOS En el inicio de la diabetes no existen alteraciones morfolgicas renales significativas, excepto aumento de tamao renal y glomerular. Uno o dos aos ms tarde comienzan a ser patentes los cambios relativos al engrosamiento de la membrana basal. La edad y duracin de la diabetes se correlacionan con el desarrollo de nefropata. La incidencia mxima de nefropata se observa a partir de los 10 a 14 aos del diagnstico de la diabetes (figura 3). El inicio de nefropata por encima de los 30 aos de evolucin de la diabetes es muy raro. Cuanto mayor es el paciente, menor suele ser el perodo evolutivo para llegar a la nefropata

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Progresin de la ND en la DM tipo 2
Diabetes clnica tipo 2 Cambios funcionales

HTA Normo albuminuria

Microalbuminuria Proteinuria

Anemia

Insuficiencia renal

Dilisis y TR

RIESGO CONTNUO CARDIOVASCULAR

Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6

FIG. 4.

Historia natural de la nefropata diabtica en la DM-2.

renal y el filtrado glomerular (FG) estn aumentados prcticamente en todos los pacientes ya en el momento del diagnstico. Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. En los 2 3 aos siguientes la membrana basal aumenta su espesor. Se incrementa el volumen mesangial y se aadirn procesos de cicatrizacin que provocarn esclerosis glomerular. Estadio 3. Nefropata incipiente. Aumenta la excrecin urinaria de albmina (EUA), -microalbuminuria-, probablemente en relacin con con la prdida del proteoglicano-heparn sulfato de la membrana basal glomerular. Aparece HTA. Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. La proteinuria, - albuminuria superior a 200 g/min o 300 mg/24 horas-, se hece persistente, establecindose la nefropata clnica. En esta fase el FG desciende progresiva e inexorablemente y contina la cada con un promedio de 10 ml/m/ao en la DM-1. Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. La progresin de la lesin renal se traduce en el deterioro progresivo del funcionalismo renal. En esta fase el paciente diabtico puede iniciar ya sintomatologa urmica, acentuacin de la anemia y del hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal y desnutricin secundaria a la prdida proteica. Historia natural de la nefropata en la diabetes tipo 2 (11). (Fig. 4) Aunque en los pacientes con DM-2 que presentan microalbuminuria o proteinuria establecida pueden detectarse lesiones clsicas de nefropata tipo Kim-

melstiel-Wilson, un elevado porcentaje de ellos presenta lesiones vasculares inespecficas y lesiones intersticiales con mmima afectacin glomerular o, incluso, sin ella. El patrn de afectacin histolgica del diabtico tipo 2 puede corresponder a lesiones tpicas de diabetes o bien a lesiones tubulointersticiales, con o sin hialinosis arteriolar, o esclerosis glomerular global (12). Ruggenenti y cols (13,14) establecen tres categoras evolutivas: Clase I: lesiones histolgicas de glomerulopata diabtica tpica. Clase II: lesiones predominantes de nefroangioesclerosis. Clase III: lesiones glomerulares diferentes de la diabetes. Las diferencias respecto a la evolucin de las lesiones morfolgicas y sus correlaciones funcionales con la diabetes tipo 1 podran ser (15,16) Estadio 1. En el inicio de la diabetes en el paciente tipo 2, los cambios hemodinmicos de vasodilatacin e hiperfiltracin glomerular no siempre estn presentes. Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Ruggenenti y cols (13,14) sealan seis patrones histolgicos diferentes que varan desde ausencia de cambios o mnimos cambios objetivables, hasta lesiones tpicas de glomerulopata diabtica, pasando por lesiones predominantemente vasculares con cambios tubulointersticiales mnimos, lesiones inespecficas asociadas a la edad, lesiones de glomeruloesclerosis incipiente, o ligera esclerosis mesangial y arteriopata hialina. Estadio 3. Nefropata incipiente. La microalbuminuria puede estar presente desde el inicio o desde el diagnstico de la enfermedad. Estadio 4. Nefropata manifiesta. Funcionalmente disminuye la fraccin de filtracin e histolgicamente coincide con la esclerosis nodular o difusa. La proteinuria es igual o superior a 300 mg/da. Estadio 5. Insuficiencia ranal. La esclerosis glomerular, fibrosis intersticial y atrofia tubular se acompaan de marcado descenso del FG.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y EVALUACIN DEL PACIENTE DIABTICO EN FASE DE NEFROPATA ESTABLECIDA Cuatro aspectos fundamentales han de ser evaluados en el paciente diabtico con ND establecida (17).

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TABLA 1. Definicin de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria)*

Orina de 24 horas Muestra de orina Orina minutada (mg) aislada (g/min) Indice Albmina/ creatinina (mg/g o g/mg) Normal Microalbum Proteinuria <30 30-299 300 <30 30-299 300 <20 20-199 200

*La EUA puede determinarse de varias maneras, cada una con sus ventajas e inconvenientes. La eleccin del mtodo depende de la prctica habitual en cada centro

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1). La progresin de la nefropata en el diabtico puede ser infravalorada si nos atenemos slo al aclaramiento de creatinina, que puede subestimar el grado de insuficiencia renal. El clculo del FG debe hacerse por medios isotpicos o aplicando frmulas adecuadas, Corkroft, MDRD, Levin-. 2) En el paciente diabtico son mayores los factores de riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA, FRA) que en el no diabtico, en relacin con nefrotoxicidad por contrastes yodados o por el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aminoglucsidos, diurticos distales o los mismos inhibidores del ECA o antagonistas de la angiotensina (ARA II) en momentos determinados de la evolucin de la nefropata. 3) Deteccin de otras nefropatas no diabticas (18) Debemos descartar una nefropata glomerular de origen no diabtico ante la persistencia de microhematuria, proteinuria acelerada o ausencia de retinopata diabtica en exmenes repetidos de fondo de ojo. Adems en el diabtico hemos de descartar la produccin de embolismos de colesterol, la necrosis papilar, infecciones urinarias, - que incrementan la proteinuria, o pielonefritis aguda, prostatitis, abscesos prostticos y/o renales, sepsis de otro origen, todas ellas potenciales causas de deterioro de la funcin renal. 4) Valoracin de la micro y macroangiopata diabtica. A) Retinopata Suele existir paralelismo entre la evolucin de la ND y de la retinopata diabtica. La existencia de maculopata diabtica, glaucoma o cataratas, o la necesidad de fotocoagulacin, obliga a vigilar un mnimo de dos veces

al ao la evolucin oftalmolgica de nuestros pacientes, para intentar frenar la evolucin hacia la amaurosis. B) Cardiopata y vasculopata La complicacin vascular ms frecuente del diabtico es la cardiopata isqumica (19). La enfermedad de las arterias coronarias es siete veces ms frecuente en el diabtico que en el no diabtico. No es infrecuente la produccin de infarto silentes, infarto no Q o de arritmias y muerte sbita por esta causa. La insuficiencia cardaca es ms frecuente, estando relacionada con hipertrofia ventricular y disfuncin diastlica y obligando en ocasiones a adelantar el inicio de dilisis con respecto a los pacientes no diabticos. La exploracin mediante talio de esfuerzo puede aportar informacin del estado coronario del paciente, antes de recurrir a la angiografa o coronariografa, para evitar la nefrotoxicidad del contraste. C) Neuropata sensitivo-motora. Es conveniente la prctica de electromiografas para evaluar la intensidad de la neuropata. Dicha exploracin puede ser til para decidir cul es la mejor extremidad en orden a practicar una posible fstula arteriovenosa para la hemodililsis. Neuropata autonmica Se manifiesta por prdida del ritmo del pulso, - taquicardia refleja-ortostatismo, gastroparesia y episodios alternantes de diarrea y estreimiento, vejiga neurgena, disfuncin erctil e impotencia, neuropata perifrica, parestesias, pie diabtico, neuropata articular de Charcot. El pie del diabtico debe vigilarse con asiduidad.

IMPLICACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS DE LA PROGRESIN DE LA NEUROPATA DIABTICA 1. Control metablico. Implicaciones dietticas. El mal mal control de la glucemia es un factor de prediccin de mayor riesgo cardiovascular y mayor mortalidad posterior en dilisis. En el metabolismo de la insulina intervienen el rin (30 a 40%) y el hgado (60%). En presencia de insuficiencia renal, la hipoglucemia es un hecho frecuente en la nefropata diabtica, debido a la propia insuficiencia renal o al aumento de

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TABLA 2. Criterios de derivacin a la asistencia especializada

Aumento o persistencia de la microalbuminuria en DM-1 o DM-2, a pesar del tratamiento adecuado instaurado. Aparicin de Insuficiencia Renal: Cr srica igual o mayor a 1,4 mg/dl en varones y 1.3 mg/dl en mujeres. Presencia de proteinuria en DM-1 o DM-2. HTA no controlada mayor a 130/80, a pesar de tratamiento. HTA=Hipertensin Arterial.

los requerimientos perifricos de glucosa, - insulina, infecciones, sepsis-. Las necesidades de insulina suelen ir disminuyendo conforme aumenta la severidad de la insuficiencia renal. Los frmacos son la segunda causa en importancia de hipoglucemia en el diabtico con insuficiencia renal. Biguanidas y sulfonilureas deben ser evitados en el diabtico en presencia de insuficiencia renal. La metformina puede contribuir a provocar acidosis lctica. La dieta es otro elemento importante de control en estas fases de la ND. La restriccin proteica es necesaria para frenar la aceleracin hacia la ND. Pero conforme avanza la insuficiencia renal, ha de ser adecuadamentre balanceada, para evitar la desnutricin y el riesgo de hipercatabolismo. Debe ajustarse la ingesta proteica a 0,6-0,8 g/kg/da, con un 60 a 65% de carbohidratos, reduccin de grasas saturadas a 1/3 de las caloras totales y reduccin de peso, especialmente en la DM-2. 2. Progresin de la microalbuminuria. Deteccin y tratamiento de microalbuminaria en pacientes con diabetes mellitus (20, 21). La determinacin seriada de microalbuminuria debe practicarse rutinariamente desde el diagnstico de la diabetes, dado que el grado de microalbuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropata y con la afectacin cardiovascular. La deteccin debe hacerse en todos los DM-1 y 2, en orden a valorar no slo el riesgo de ND y la progresin de la misma, sino tambin el riesgo cardiovascular. Se aconseja recurrir a mtodos cuantitativos, determinando la EUA en en orina nocturna o de 12 horas, aunque el estndar oro actual es la determinacin del

cociente albmina/creatinina (A/c) en la primera orina de la maana. Un cociente de excrecin de albmina/creatinina > 30 mg/g y < 300 mg/g sita al paciente, varn o hembra, en riesgo de desarrollar ND. Un cociente < 30 mg/g debe obligar a repetir la prueba anualmente. Si el cociente es positivo, >30 y < 300 mg/g, debe confirmarse. Dos muestras positivas son indicativas de presencia de microalbuminuria y ND incipiente. Si el cociente es > 300 mg/g, indica ND establecida. Si una muestra es <30 mg/g, una segunda muestra se sita entre 30 y 300 mg/g y una tercera es superior a 300 mg/g, debe remitirse el paciente al nefrlogo, para establecer el estadio convenientemente. En el caso de los pacientes mayores de 70 aos, el beneficio de la deteccin es menor que en los ms jvenes. Las evidencias actuales aconsejan el tratamiento de la microalbuminuria con inhibidores del enzima de conversin (IECA) en la DM-1 o con ARA II en la DM-2. 3. Proteinuria. Sndrome nefrtico. La acentuacin de la proteinuria puede alcanzar rango nefrtico. Antes de que suceda debemos intensificar el tratamiento con IECA, ARA II o combinacin de ambos, con vigilancia estricta de la funcin renal y el K. 4. Hipertensin arterial (HTA). La HTA es ms frecuente en el paciente diabtico que en la poblacin no diabtica. HTA y diabetes comparten similares factores de riesgo vascular, como son la obesidad y la resistencia a la insulina. Numerosas evidencias avalan el papel que la HTA ejerce sobre las complicaciones micro y macrovasculares en el diabtico, a nivel de retina, rin, sistema nervioso y cardiovascular. Una vez desarrollada la microalbuminuria, HTA y progresin de la proteinuria estn ntimamente relacionadas, tanto en la DM-1 como en la DM-2. La HTA es un factor de prediccin de progresin de la nefropata en la DM-1, de tal manera que la reduccin de la PA disminuye la microalbuminuria. La velocidad de descenso del FG puede ser enlentecida en un 50 60%, pero no detenida. En las fases avanzadas de la ND, ms del 50% de pacientes con DM-1 desarrollan HTA, habindose descrito una correlacin positiva entre la HTA sistlica y la velocidad de deterioro de la funcin renal. Pero tambin la HTA

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diastlica es un factor de progresin de la nefropata, hecho mejor constatado en la DM-2. Schrier y cols (22) han demostrado en el estudio ABPCP, -Appropriatte Blood Pressure Control trial-, que el descenso de la PA diastlica puede frenar la evolucin de la ND en diabticos tipo 2. En la DM-2, la HTA puede preceder al diagnstico de la ND e incluso al diagnstico de la propia DM. No es infrecuente detectar la diabetes al estudiar la HTA en el paciente aoso. Por ello puede decirse que prcticamente el 100% de los pacientes diabticos tipo 2 presentan HTA (23). Las causas de HTA, especialmente en el diabtico tipo 2, pueden ser variadas y no directamente ligadas a la diabetes: vsculo-renal, secundaria a nefropata isqumica, HTA sistlica aislada o secundaria a otras causas, -enfermedad de Cushing, feocromocitoma-. El estudio cooperativo americano (24), sobre el efecto de captopril en 409 diabticos tipo I, con una duracin de la diabetes de al menos 7 aos, mostr el enlentecimiento de la progresin hacia la IRCT en los pacientes tratados con captopril, dado que la creatinina tardaba dos veces ms en duplicarse en los pacientes tratados con captopril que en los que reciban placebo. Los estudios ms recientes, -HOT (25), UKPDS (26), HOPE y MICROHOPE (27) y otros-, insisten en que el control de la HTA es fundamental para frenar la progresin de la ND. El estudio HOT (25), que incluye 1.500 pacientes diabticos, muestra cmo se reduce la incidencia de eventos cardiovasculares y la mortalidad cuando se optimiza la reduccin de la PA sistlica y diastlica. El estudio UKPDS (26) ha demostrado que en DM-2 el estricto control de la PA disminuye el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, as como el riesgo de muerte. Por ello todos los estudios coinciden en la importancia de controlar las cifras de presin arterial en el diabtico, por debajo de 130/85 mm Hg. La PA ideal debe situarse por debajo de 120/75 mm Hg cuando existe proteinuria > 1 g/da.

han proporcionado tres estudios que han sido publicados al mismo tiempo: el estudio IRMA II en DM-2 con microalbuminuria (28) y los estudios IDNT (29) y RENAAL (30), con irbesartn y losartn, respectivamente, ambos en DM-2 con nefropata establecida. El estudio IRMA II (28) ha demostrado que irbesartn reduce significativamente la progresin de la nefropata incipiente hacia la nefropata establecida en el paciente con DM-2, siendo este beneficio independiente del control de la PA, puesto que los dos grupos irbesartn, -150 y 300 mg/da-, muestran PA similar a la del grupo placebo. Los hallazgos del estudio vienen a confirmar que puede alcanzarse el objetivo de frenar la evolucin de la nefropata si se identifican precozmente los pacientes de riesgo y se aplican tempranamente las medidas teraputicas, como el tratamiento con Irbesartn. Los estudios IDNT (con irbesartn) (29) y RENAAL (con losartn)(30) han sido realizados en DM-2 con nefropata establecida. Ambos estudios demuestran que irbesartn y losartn son renoprotectores en DM-2 con nefropata establecida y que ambos frmacos son bien tolerados. Hay que destacar que el mximo efecto renorpotector se obtuvo en ambos estudios con la dosis mxima de ARA II, - 300 mg/d con irbesartn, 100 mg/d con losartn-. Ello viene a remarcar la importancia de un estricto control de la PA, que es muy difcil de obtener en este tipo de pacientes y que obliga a asociar varios frmacos para intentar el control de su PA. Qu dicen las Guas ms recientes respecto al manejo de la HTA en la DM-2 con ND asociada? El 7th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC VII Report) (31) insiste en la necesidad de asociar dos o ms frmacos para lograr un adecuado control de la PA en el paciente diabtico, inferior a 130/80 mm Hg, y cmo IECA y ARA II son frmacos indicados para logarlo. Las Guas Europeas (European Society of Hypertension, European Society of Cardiology), subrayan (position statement 13) la necesidad de control de la PA asociando frmacos para obtener PA por debajo de 130/80 mm

NUEVAS EVIDENCIAS EN EL MANEJO DE LA HTA EN LA DM-2

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Las evidencias ms recientes, no slo en cuanto al manejo de la HTA sino de la progresin de la ND, las

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Hg, estando especialmente indicados los IECA en la DM-1 y los ARA OII en la DM-2. (32) El "Documento espaol de Consenso 2002 sobre Prevencin y Tratamiento de la ND" (21) insiste en lograr un descenso inferior a 130/80 mm Hg y una reduccin en la excrecin Urinaria de albmina (EUA) del 50%. Debe prestarse atencin a la HTA sistlica aislada, frecuente en el diabtico tipo 2. En estos pacientes el objetivo es reducir la PA sistlica a menos de 160 mm Hg cuando la PA sistlica inicial es superior a 180 mm Hg y disminuir la PA sistlica en 20 mm Hg cuando la PA sistlica de partida est entre 160-179 mm Hg. Las pautas de tratamiento antihipertensivo actualizadas: IECA, ARA II o ambos? Las evidencias proporcionadas por los tres estudios con ARA II probablemente indican que en la actualidad, como seala la ADA (33), la primera indicacin de tratamiento en el diabtico tipo 2 con proteinuria debe ser un ARA II Disponemos ya de algunas evidencias que indican que el doble bloqueo del sistema Renina-AngiotensinaAldosterona puede ser ms eficaz que el bloqueo simple. El estudio de Jacobsen y cols (34) en DM-1 concaptopril, enalapril o lisinopril-,y el estudio CALM, Mogensen y cols, (35), combinando candesartn y lisinopril han mostrado que la combinacin de IECA y ARA II es ms eficaz que el uso por separado, respecto a conntrol de PA y la eficacia antiproteinrica. 5. Dislipemia y Obesidad (36) La obesidad se asocia con frecuencia con ambos tipos de DM, pero especialmente con la DM-2. La dislipemia que acompaa a la DM-2 suele mostrar un patrn en el que predominan las lipoprotenas ricas triglicridos (36). Las lipoprotenas en la DM son ms aterognicas, fenmeno sin duda en relacin con las complicaciones cardiovasculares de la diabetes. El Multiple Risk Factor Intervention trial (37) ha mostrado que el riesgo cardiovascular est aumentado 2 a 4 veces en el diabtico con respecto al no diabtico y esos mismos hechos han sido corroborados en la literatura por numerosos autores. 6. Osteodistrofia renal, enfermedad sea adinmica e

hiperparatiroidis mo secundario son patologas presentes en el diabtico con ND establecida. 7. La anemia es ms precoz en el diabtico con IRC que en el no diabtico y debe ser tratada tempranamente, dado que puede contribuir a mejorar la situacin de angor hemodinmico, as como a frenar la progresin de la hipertrofia ventricular izquierda, la progresin de la nefropata, de la retinopata y mejorar la calidad de vida del diabtico. Los agentes eritropoyticos externos han cambiado profundamente la problemtica en estas situaciones. 8. La Malnutricin debe ser objeto de especial atencin y prevencin, dada su frecuente asociacin con la insuficiencia renal. 9. Insuficiencia Renal Crnica. IRC Terminal (IRCT). Preparacin para el Tratamiento Sustitutivo (Dilisis y/o trasplante) (53,61,62). La creatinina plasmtica igual o superior a 1,4 mg/dl en varones y 1,3 mg/dl en mujeres (FG calculado inferior a 70 ml/minuto) indica el inicio de una situacin habitualmente irreversible, con declinar progresivo de la funcin renal. Cuando el FG est situado por debajo de 25 a 20 ml/min el nefrlogo valorar cul es la mejor tcnica sustitutiva para cada paciente en concreto, es decir, debemos individualizar en atencin a indicaciones y contraindicaciones de la hemodilisis o la dilisis peritoneal, segn el estado de cada paciente y su entorno familiar. En cualquier caso, la preparacin del paciente para el TSR debe ser precoz, por las complicaciones que aparecen en este perodo, especialmente si ha de practicarse un acceso vascular para la hemodilisis. Es esencial el mantenimiento de un adecuado control metablico y un estricto control de la presin arterial incluso en dilisis, pues disminuyen de forma importante las complicaciones vasculares en especial cerebrovasculares y cardiovasculares. Debe valorarse la posibilidad el TRASPLANTE RENAL, para lo que es imprescindible prestar especial atencin a las posibles complicaciones vasculares. Los pacientes con DM-1 pueden ser tributarios de un doble trasplante pancretico y renal, siguiendo para ello las recomendaciones del Grupo de Trabajo SEN-ONT. El trasplante pancretico debe ser considerado como una alternativa teraputica aceptable en pacientes con IRC preterminal o IRCT establecida, en los que sea viable el trasplante renal.

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Los resultados del trasplante de islotes pancreticos, que requiere inmunosupresin sistmica, an no son suficientemente satisfactorios, por lo que contina siendo un procedimiento que debe practicarse en el contexto de ensayos clnicos controlados.

7. Registre Malalts Renals de Catalunya. Informe estadstic 2002. 8. Nefropata diabtica. Estudio frmaco-econmico de la terapia con captopril. EMISA, Madrid, 1997. 9. Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kid Dis 1992; 20 (6):533-547. 10. Mogensen CE, Christiensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic nephropathy with emphasis on the satge of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983; 32 (supl 2):64-78.

CONCLUSIN Las estrategias globales deben incluir la intervencin a su tiempo de nefrlogos, diabetlogos y otros especialistas. Las recomendaciones actuales indican que la preparacin adecuada para la dilisis y/o trasplante requieren contactos frecuentes, por lo menos 12 meses antes, con equipos encargados del cuidado renal (38). Por desgracia muchos pacientes diabticos con IR continan siendo enviados al nefrlogo demasiado tarde, impidiendo la aplicacin de todos los esfuerzos que pueden hacerse "a su debido tiempo" para el cuidado de estos pacientes. Los estudios de Gaede y cols (39) muestran que la prevencin y el abordaje multidisciplinario de la ND son imprescindibles para un adecuado manejo del paciente diabtico. De la coordinacin entre esos diferentes niveles y la asuncin de las normas elaboradas a la luz de la Medicina basada en la Evidencia se desprender la aplicacin temprana de las normas conocidas, para remitir precozmente al paciente a la asistencia especializada. Con ello contribuiremos a la prevencin del riesgo cardio-vsculo-renal y a optimizar los recursos disponibles.

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