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Informaes para prescrio no corpo deste material Pantozol - Marca registrada ALTANA Pharma AG Noripurum marca registrada da Vifor (International), Inc.

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PZEV/NREV MANUAL PRATICO TER.INTENS.2008 - 1226532

Referncias Bibliogrcas: 1) Canado RD, Brasil SAB, Noronha TG, Chiattone, CS. Avaliao da eccia do uso intravenoso de sacarato de hidrxido de ferro III no tratamento de pacientes adultos com anemia ferropriva. Rev. Assoc. Med. Bras. 2005; 51(6): 323-8. 2) Bisbe E, Rodriguez A, Saez M, castillo J, Santivieri X. Uso pr operatrio de ferro endovenoso: uma nova terapia na medicina transfusional. Re. Esp. Anestesiol Reanim. Novembro 2005; 52(9):536-40. 3) Abello V et al. Sacarato de ferro endovenoso para o tratamento da anemia ferropnica em adultos intolerantes ao ferro oral. Acta Med Colombiana. 2004; 29(4):322-7. 4) Bula do produto. Noripurum marca registrada de Vifor International Ltd, subsidiria do Swisse Galenica Group.

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Medicina Intensiva
Manual Prtico de
5 Edio - 2008

COORDENADORES

Milton Caldeira Filho

Glauco Adrieno Westphal

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Referncias Bibliogrcas: 1) Canado RD, Brasil SAB, Noronha TG, Chiattone, CS. Avaliao da eccia do uso intravenoso de sacarato de hidrxido de ferro III no tratamento de pacientes adultos com anemi 2005; 51(6): 323-8. 2) Bisbe E, Rodriguez A, Saez M, castillo J, Santivieri X. Uso pr operatrio de ferro endovenoso: uma nova terapia na medicina transfusional. Re. Esp. Anestesiol Reanim. Novembro 2005; 52(9):5 ferro endovenoso para o tratamento da anemia ferropnica em adultos intolerantes ao ferro oral. Acta Med Colombiana. 2004; 29(4):322-7. 4) Bula do produto. Noripurum marca registrada de Vifor Internatio Galenica Group.

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Medicina Intensiva
5a Edio 2008
COORDENADORES

Manual Prtico de

Milton Caldeira Filho

Glauco Adrieno Westphal

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Manual Prtico de Medicina Intensiva Copyright@ 2007 - Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal
Proibida a reproduo total ou parcial desta obra. Todos os direitos desta edio reservados Segmento Farma Editores Ltda. Av. Vereador Jos Diniz, 3.300, 15o andar, Campo Belo, 04604-006 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)

M294

Manual prtico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco Adrieno Westphal. 5.ed. So Paulo: Segmento Farma, 2008. 348 p. Inclui bilbiografia. ISBN 978-85-98353-76-0 Vrios colaboradores 1. Medicina de urgncia guias, manuais, etc. 2. Tratamento intensivo guias, manuais, etc. I. Caldeira Filho, Milton (coord.). II. Westphal, Glauco Adrieno (coord.). CDD 616.025

ndices para catlogo sistemtico


1. Medicina de Urgncia 2. Tratamento Intensivo 616.025 616.028

III

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Mensagem dos autores


Foi com grata satisfao que assistimos receptividade do Manual Prtico de Medicina Intensiva. Nossa inteno foi, no a de esgotar os assuntos discutidos, mas a de contribuir com a prtica da Medicina Intensiva, com um material atualizado e de consulta prtica. Este um Manual elaborado de forma aberta, no qual todos os interessados podem participar. Pedimos a colaborao com o envio de tpicos que ainda no foram discutidos, atentando para a estrutura editorial de tabelas e fluxogramas, a fim de serem acrescentados prxima edio. Agradecemos a todos os autores que contriburam, Nycomed, por acreditar neste projeto, viabilizando-o financeiramente, e Segmento Farma Editores, pela dedicao, pelo incentivo para a realizao deste Manual.

Milton Caldeira Filho

miltoncaldeira@globo.com

Glauco Adrieno Westphal


glauco.w@brturbo.com.br

Nota dos autores A Medicina Intensiva est sempre em transformao. Conforme novas pesquisas e experincias clnicas ampliam nosso conhecimento, podem se tornar necessrias alteraes no tratamento ou na terapia medicamentosa. Os leitores so aconselhados a conferir as informaes fornecidas pelos fabricantes sobre os produtos constantes deste Manual, verificando a dose recomendada, o modo de administrao e as contra-indicaes. Com base em evidncias cientficas, na experincia pessoal e no conhecimento do paciente, atribuio do mdico determinar o melhor tratamento para cada paciente. A responsabilidade por eventuais prejuzos e/ou leses a pessoas ou propriedades, a partir de qualquer atitude mdica, do profissional que a tomou.
IV

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Prefcio 1a edio
Uma mo na roda! Escrever livros no tarefa para muitos. trabalhoso. demorado. ardiloso escrever, ler, escrever novamente e ler novamente! H que se justificar como obra! Ter valor prprio! Escrever livros de Medicina armadilha pura! Em nossas vidas de hoje, quase um motivo de separao, ou no?! Contar com colegas nesse desafio: um corpo-a-corpo difcil. Prazos! Temas! Atualizao! Referncias! E a lngua portuguesa no fcil, mesmo em textos tcnicos! O que dizer ento quando dois colegas Milton Caldeira e Glauco Westphal lideram um novo livro em Medicina Intensiva que , ao mesmo tempo, compacto e abrangente?! Prtico, atualizado e otimamente ancorado em referncias de primeira! Ser que precisaramos de algo assim?! Algo que me responda de forma rpida, atual e segura, o que pensar diante de determinada situao clnica?! Que me oferea alternativas diagnsticas, alternativas teraputicas?! O que e como fazer para superar dificuldades beira do leito?! Drogas, doses, dicas, riscos, normativas! E os temas interessam?! Coma e morte enceflica? Tem! Choque? Tem! Ventilao e desmame? Tem! Sedao e analgesia? Tem! Infeco e antibioticoterapia? Tem! Escores, paradigmas hemodinmicos e fisiolgicos em geral? Tem! Frmulas das quais no me lembro, nem sei onde estariam? Tem! Equilbrio cido-bsico e metablico? Tem! Inflamao? Cascata da coagulao? Tem! Sndromes coronarianas agudas? Tambm tem! E tem muito mais!

claro que poder ser aperfeioado em futuras edies, mas estou certo de que j um sucesso editorial com lugar certo na pasta, no bolso ou na mesa de prescrio de nossas unidades. L, onde enfrentamos o dia-a-dia do saber e do questionar-se; do ver, acolher e envolver-se com o paciente gravemente enfermo, seus familiares, nossas equipes de cuidados intensivos e nossas dvidas. l, na madrugada, quando preciso agir e avanar! A, bem a nesse momento, vamos lembrar que este texto mesmo uma mo na roda! Aos autores e co-autores, parabns! Ao laboratrio Nycomed, na mosca! Essa e tem sido a riqueza da Medicina Intensiva brasileira: novos e melhores intensivistas esto chegando e chegando para ficar! E tm, cada vez mais, o que dizer! Sejam bem-vindos! Boa leitura. Com um abrao, Jairo Othero

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Prefcio
O desafio de tratar pacientes gravemente enfermos tem mobilizado recursos institucionais e grande nmero de profissionais. Esse fato decorre de vrios aspectos. O primeiro est relacionado ao percentual de pacientes admitidos em terapia intensiva. O nmero de leitos destinados a esses pacientes vem crescendo em vrias instituies. Uma vez que a populao est envelhecendo e o tratamento de doenas crnicas tem-se aperfeioado, muitos desses pacientes tm suas complicaes tratadas em ambiente de terapia intensiva. O segundo aspecto o custo. Em comparao queles pacientes tratados em outras unidades, os pacientes de terapia intensiva utilizam mais recursos e com custos mais elevados. Por fim, destacaria a qualificao dos profissionais envolvidos. O processo de atualizao e de utilizao das melhores evidncias tem sido associado substancial reduo de mortalidade. Mdicos treinados especificamente em medicina intensiva so fundamentais nesse processo de aplicao das melhores evidncias prtica assistencial. Assim, contextualizando brevemente o mundo da medicina intensiva, pode-se antecipar que necessitamos racionalizar recursos e custos e qualificar os profissionais que atuam nesse ambiente. O presente Manual Prtico de Medicina Intensiva oferece uma oportunidade mpar de atualizao. Vrias caractersticas corroboram a afirmao acima. Os organizadores da obra foram extremamente abrangentes, procurando avaliar os diversos aspectos que circundam diagnstico e tratamento de doenas graves. Em paralelo, foram felizes na escolha do formato. Sem perder contedo, objetivaram o aprendizado pela visualizao direta. Cada tpico tratado com objetividade e a informao facilmente encontrada. At as cores utilizadas facilitam esse processo.

As referncias utilizadas so atuais e/ou clssicas. Ou seja, o leitor recebe o amparo que precisa para buscar rapidamente o detalhamento e, ao mesmo tempo, a consistncia da informao. Por fim, as sees foram organizadas com a mesma sincronia que a prtica assistencial a esses pacientes exige. A separao por Sistemas auxilia o leitor a organizar seu prprio raciocnio clnico diante dos desafios gerados pela instabilidade orgnica dos pacientes. Colocado como ferramenta beira-leito, o Manual confundir-se- rapidamente com outros apetrechos que o intensivista lana mo para, de forma cada vez mais qualificada, assistir seus pacientes. Da mesma maneira com que integra as diferentes informaes oriundas de anotaes da equipe multiprofissional, de monitores e, fundamentalmente, do paciente, o intensivista agora poder encontrar o elo dessas informaes por meio de consulta rpida ao presente Manual. Nosso trabalho ser facilitado, mas no menos desafiador. Elizer Silva

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Autores e colaboradores
Alexandre Luiz Longo Felipe Paludo Salles
Mdico residente do PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC.

Especialista em Neurologia pela Sociedade Brasileira de Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille)/SC.

Amilton Carniel Guimares

Fernando Wagner
Especialista em Cardiologia pela SBC. Especialista em Ecocardiografia pelo departamento de Ecocardiografia da SBC. Especialista em Medicina Intensiva pela Amib.

Mdico do Hospital de Caridade Irmandade Senhor Jesus dos Passos, Florianpolis/SC. Especialista em Medicina Interna e Gastroenterologia.

Ana Carolina Dalmnico

Glauce Lippi de Oliveira


Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC e pela Amib.

Residente do Programa de Residncia Mdica (PRM) de Clnica Mdica do Hospital Municipal So Jos (HMSJ), Joinville/SC.

Anderson Ricardo Roman Gonalves

Doutor em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico intensivista pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Professor das disciplinas de Fisiologia e Nefrologia da Faculdade de Medicina da Univille.

Glauco Adrieno Westphal


Doutor em Medicina pela FMUSP. Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC e pela Amib. Coordenador da UTI do Centro Hospitalar Unimed, Joinville/SC. Professor da disciplina de Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina da Univille.

Andra Ribeiro Cavalcanti

Mestre em Medicina Interna pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador/BA.

Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos


Mestre em Gastroenterologia pela FMUSP. Mdica da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, Salvador/BA.

Carlito Moreira Filho

Mdico obstetra responsvel pelo Servio de Alto Risco da Maternidade Darcy Vargas, Joinville/SC. Professor da Faculdade de Medicina da Univille.

Janana Feij
Mdica residente do PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC.

Christiani Decker Batista

Especialista em Fisioterapia Aplicada Unidade de Terapia Intensiva. Psgraduanda em Fisiologia do Exerccio. Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Centro Hospitalar Unimed, Joinville/SC.

Joo Natel Machado


Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professor de Neurologia da Universidade Regional de Blumenau/SC.

Cludio Celestino Zolinger

Luiz Eduardo Faria Coura


Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC e pela Amib. Preceptor do PRM em Clnica Mdica do HRHDS, Joinville/SC.

Especialista em Medicina Intensiva, Cirurgia Geral e Nutrologia. Coordenador Tcnico das Unidades de Terapia Intensiva da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Vice-coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, Salvador/BA.

Conrado Roberto Hoffmann Filho

Luiz Henrique Melo


Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Mdico infectologista. Preceptor do PRM em Clnica Mdica do HMSJ, Joinville/SC. Professor da disciplina de Infectologia da Faculdade de Medicina da Univille.

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Preceptor de Cardiologia do PRM de Medicina Interna do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt (HRHDS), Joinville/SC.

Durval Gonalves Rosa Neto Elizer Silva

Marcelo de Paiva Castro


Especialista em Medicina Intensiva pela Amib.

Responsvel pelo Servio de Endoscopia do Hospital Portugus, Salvador/BA.

Marcelo Guimares da Fonseca


Especialista em Suporte Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM).

Professor livre-docente da FMUSP Mdico da UTI do Hospital Israelita Albert . Einstein. Mdico pesquisador da disciplina de Fisiologia Cardiopulmonar Aplicada da FMUSP Presidente do Instituto Latino-americano para Estudos da Sepse (Ilas). .

Fabiano Schwingel

Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia. Professor da disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Univille. Preceptor do PRM em Clnica Mdica do HMSJ e do HRHDS, Joinville/SC.
VII

Margaret Grando
Mestre em Cincia dos Alimentos pela UFSC. Professora da disciplina de Toxicologia da Univille. Farmacutica bioqumica.

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Autores e colaboradores
Maria Alice Pires Soares Rafael de March Ronsoni
Mdico residente do PRM de Clnica Mdica do HMSJ, Joinville/SC.

Mdica gastroenterologista da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, Salvador/BA.

Marlene Zannin

Raquel Wanzuita
Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC. Professora da disciplina de Medicina de Urgncia da Faculdade de Medicina da Univille.

Doutora em Cincias Mdicas pela Universidade Federal de So Paulo (Unifesp). Professora adjunta da disciplina de Toxicologia da UFSC. Coordenadora do Centro de Informaes Toxicolgicas de Santa Catarina. Farmacutica bioqumica.

Milton Caldeira Filho

Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Coordenador da UTI do Hospital Dona Helena de Joinville/SC. Coordenador da UTI do HMSJ, Joinville/SC. Coordenador do PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC.

Ricardo Cludio Koch


Especialista em Fisioterapia Respiratria do Adulto. Responsvel Tcnico do Servio de Fisioterapia Cardiopulmonar do Centro Hospitalar Unimed, Joinville/SC. Fisioterapeuta da Unidade de Terapia Intensiva do Centro Hospitalar Unimed, Joinville/SC.

Norberto Luiz Cabral

Mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal do Paran (UFPR). Especialista em Neurologia pela Sociedade Brasileira de Neurologia. Professor da Faculdade de Medicina da Univille.

Rogrio Carregoza Dantas


Mestre em Cardiologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Especialista em Cardiologia pela SBC. Especialista em Medicina Intensiva pela Amib.

Patrcia Silva de Andrade Paulo Lisboa Bittencourt

Mdica residente do PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC.

Srgio Alberto Wolf


Doutor em Gastroenterologia pela FMUSP. Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital Portugus, Salvador/BA. Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor colaborador das disciplinas de Neuroanatomia e Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Univille.

Pedro Silva Correa de Magalhes Pierry Otaviano Barbosa

Mdico residente do PRM de Neurologia do HMSJ, Joinville/SC.

Tomio Tomita
Especialista em Medicina Intensiva pela Amib. Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Coordenador da equipe de Anestesiologia do HMSJ, Joinville/SC.

Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM do HMSJ, Joinville/SC. Mdico responsvel pela rotina da UTI Neurocirrgica do HMSJ, Joinville/SC.

Vilto Michels Jnior


Especialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do HMSJ, Joinville/SC e pela Amib. Mdico assistente da disciplina de Emergncias Clnicas do Hospital das Clnicas USP. Mdico coordenador da UTI do Hospital Nossa Senhora de Lourdes, So Paulo/SP.

Rachel Duarte Moritz

Doutora em Engenharia de Produo pela UFSC. Mestre em Cincias Mdicas pela UFSC. Professora do Departamento de Clnica Mdica da UFSC, Florianpolis/SC.

VIII

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Sumrio
37 Choque cardiognico
Rafael de March Ronsoni, Milton Caldeira Filho e Janana Feij

Informaes Gerais UTI


1 Informaes mnimas para apresentao de casos em UTI
Glauco Adrieno Westphal

41 47 48 51

Sepse
Elzer Silva, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

Choque anafiltico
Glauco Adrieno Westphal

2 3

Avaliaes obrigatrias dirias


Felipe Paludo Salles e Milton Caldeira Filho

Drogas vasoativas
Vilto Michels Jnior, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

ndices prognsticos
Glauco Adrieno Westphal

Arritmias cardacas
Rogrio Carregoza Dantas, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

Neurolgico
7 9 11 14 17 Coma
Joo Natel Machado e Glauco Adrieno Westphal

Respiratrio
57 59 62 63 Ventilao mecnica no-invasiva (VNI)
Ricardo Cludio Koch e Glauco Adrieno Westphal

Trauma crnio-enceflico grave


Raquel Wanzuita e Milton Caldeira Filho

Acidente vascular cerebral isqumico(AVCi)


Alexandre Luiz Longo

Broncoespasmo em paciente crtico


Fabiano Schwingel, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

Hemorragia menngea (HM)


Srgio Alberto Wolf, Ana Carolina Dalmnico e Milton Caldeira Filho

Ventilao mecnica no pulmo normal


Felipe Paludo Salles e Milton Caldeira Filho

Delrio em unidade de terapia intensiva


Norberto Luiz Cabral e Glauco Adrieno Westphal

Ventilao mecnica no pulmo inflamado


Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal

20 21 23

Estado de mal-epilptico
Glauco Adrieno Westphal Raquel Wanzuita

66 68

Desmame ventilatrio
Christiane Decker Batista e Glauco Adrieno Westphal

Morte enceflica (ME) Manuteno do potencial doador de rgos


Raquel Wanzuita e Milton Caldeira Filho

Abordagem diagnstica e teraputica do tromboembolismo pulmonar


Glauco Adrieno Westphal

Cardiovascular
24 27 Ressuscitao cardiorrespiratria
Luiz Eduardo Faria Coura

Gastroenterolgico
70 71 73 74 77 78 81 83
IX

Sndrome compartimental intra-abdominal (SCA)


Pierry Otaviano Barbosa e Milton Caldeira Filho

Hipotermia aps ressuscitao cardiopulmonar (RCP)


Glauce Lippi de Oliveira, Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal

Hemorragia digestiva alta no-varicosa


Paulo Lisboa Bittencourt, Maria Alice Pires Soares e Durval Gonalves Rosa Neto

28

Sndrome isqumica aguda (SIA) sem supra do segmento ST


Conrado Roberto Hoffman Filho

Hemorragia digestiva alta varicosa


Durval Gonalves Rosa Neto e Paulo Lisboa Bittencourt

Pancreatite aguda
Cludio Celestino Zolinger e Paulo Lisboa Bittencourt

30

Abordagem inicial de IAM com supra do segmento ST


Fernando Wagner

Hemorragia digestiva baixa


Maria Alice Pires Soares e Paulo Lisboa Bittencourt

31 33 36

Emergncia hipertensiva
Anderson Ricardo Roman Gonalves

Hepatite fulminante
Andra Ribeiro Cavalcanti e Paulo Lisboa Bittencourt

Abordagem inicial do choque


Glauco Adrieno Westphal

Encefalopatia heptica
Glauco Adrieno Westphal

Choque hipovolmico
Luiz Eduardo Faria Coura, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

Diarria aguda na UTI


Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos e Paulo Lisboa Bittencourt

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Sumrio

Infeco
84 85 Avaliao do paciente febril na UTI
Glauco Adrieno Westphal

Sedao e analgesia
118 Sedao e analgesia dos pacientes internados em UTI
Rachel Duarte Moritz

Infeces relacionadas a cateteres venosos centrais


Amilton Carniel Guimares e Luiz Henrique Melo

121 Preveno e manuseio da abstinncia do uso de opiide no desmame ventilatrio


Tomio Tomita e Glauco Adrieno Westphal

87 90

Pneumonia comunitria
Amilton Carniel Guimares e Luiz Henrique Melo

Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV)


Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal

Miscelnea
122 Intoxicaes agudas
Marlene Zannin e Margaret Grando

93 94 96

Preveno da PAV
Felipe Paludo Salles e Milton Caldeira Filho

124 Doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG)


Milton Caldeira Filho e Carlito Moreira Filho

Meningite bacteriana
Pedro Silva Correa de Magalhes e Luiz Henrique Melo

126 Atendimento ao paciente grande queimado


Pierry Otaviano Barbosa e Glauco Adrieno Westphal

Candidase invasiva na UTI


Luiz Henrique Melo e Milton Caldeira Filho

128 Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)


Glauco Adrieno Westphal

Metablico e suporte nutricional


99 Requerimento bsico de hidratao e eletrlitos
Anderson Ricardo Roman Gonalves

129 Profilaxia da leso aguda de mucosa gstrica (LAMG)


Glauce Lippi de Oliveira e Paulo Lisboa Bittencourt

130 Dosagem de medicamentos no paciente obeso


Milton Caldeira Filho

101 Distrbios do sdio


Anderson Ricardo Roman Gonalves

Hematologia
131 Coagulopatia no paciente crtico
Milton Caldeira Filho

102 Distrbios do potssio


Anderson Ricardo Roman Gonalves

103 Distrbios cido-bsicos


Anderson Ricardo Roman Gonalves

136 Anemia na Unidade de Tratamento Intensivo


Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal

107 Controle glicmico no paciente crtico


Milton Caldeira Filho

138 Uso de hemoderivados em adultos


Rafael de March Ronsoni, Milton Caldeira Filho e Janana Feij

109 Cetoacidose diabtica (CAD)


Amilton Carniel Guimares

Anexos
142 Anexo I: Frmulas
Milton Caldeira Filho e Marcelo de Paiva Castro

110 Insuficincia adrenal secundria em UTI (IAS)


Glauco Adrieno Westphal

111 Insuficincia renal aguda (IRA)


Anderson Ricardo Roman Gonalves e Patrcia Silva de Andrade

147 Anexo II: Medicamentos


Milton Caldeira Filho, Glauco Adrieno Westphal e Raquel Wanzuita

113 Avaliao nutricional do paciente crtico


Marcelo Guimares da Fonseca, Felipe Paludo Salles, Glauco Adrieno Westphal e Milton Caldeira Filho

157 Anexo III: Infuso contnua de medicamentos


Felipe Paludo Salles

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Informaes mnimas para apresentao de casos em UTI


A Avaliao subjetiva e objetiva

Informaes gerais UTI

9. Endcrino
Hiperglicemias? Administrao de insulina; necessita de dosagem de hormnios tireoidianos ou cortisol? Diabetes insipidus? SIADH?

1. Identificao
Data de internao hospitalar. Data de internao em UTI.

10. Infeco
Curva trmica, leucograma; culturas; uso de antibiticos (quantos, quais, quanto tempo).

2. Lista de problemas
Histria mrbida pregressa (dados relevantes), hbitos e costumes, diagnstico de entrada, problemas ocorridos desde o incio da internao.

11. Hematolgico
Hematcrito, coagulograma; medicamentos que alteram a crase sangnea.

12. Nutricional
Enteral ou parenteral; ingesta calrica; ingesta protica, lipdica e de carboidratos; balano nitrogenado, albumina, pr-albumina.

3. Eventos significantes ocorridos nas ltimas 24 horas 4. Neurolgico


Nvel de conscincia; pupilas; escala de coma de Glasgow; dficit motor; PIC, PPC, SjO2; sedao (escalas de Ramsay/Coock), doses de sedativos; resultados de exames.

13. Psicossocial
Depresso, delirium? Os familiares esto inteirados da situao? H como viabilizar acompanhamento psicolgico e/ou de terapia ocupacional?

5. Cardiovascular
Ritmo, freqncia cardaca e bulhas cardacas; PAM; uso de drogas vasoativas e suas doses; PVC, Swan-Ganz; oxigenao tissular (pH, BE, lactato, CO2 gap, Ca-vO2/CO2 gap, SvO2, DO2, VO2).

14. Tubos, drenos, cateteres e medicamentos


Posicionamento de tubos, drenos e cateteres; posio, fixao, data e presena de sinais de infeco na insero de cateteres venosos e arteriais; checar ritmo de gotejamento das drogas e funcionamento das bombas de infuso.

6. Respiratrio
Sinais e sintomas; parmetros ventilatrios; ltima gasometria arterial; radiografia de trax (pneumotrax, atelectasia, infiltrado novo); presso do cuff e localizao da cnula traqueal. B

Lista de problemas relevantes

7. Gastrintestinal
Exame do abdome; ingesta oral ou por cateter enteral; dbito do cateter nasogstrico; diarria ou obstipao; resultados de exames.

Anlise sistemtica, buscando estabelecer conexes entre os problemas encontrados a partir de justificativas fisiopatolgicas

8. Metablico e renal
Diurese (kg/hora e total em 24 horas); balano hdrico; dilise; creatinina, eletrlitos, estado cido-base, funo heptica). D Propor condutas diagnsticas e/ou teraputicas com base na anlise

Referncia bibliogrfica
1. Varon J, Fromm Jr RE. Aproach to the intensive care unit. Handbook of Practical Critical Care Medicine. Springer-Verlag, 2002. p. 185-8. 1

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Avaliaes obrigatrias dirias

Informaes gerais UTI

Tendo em vista as inmeras atividades realizadas em UTI e a necessidade de seu controle dirio, foi desenvolvido um checklist para que aes importantes no sejam esquecidas em nosso cotidiano, utilizando-se o recurso mnemnico que origina a frase SUSPEITA PARA O BEM, com base na idia do professor Vincent de dar um abrao apertado (fast hug) pelo menos uma vez ao dia nos pacientes da UTI.

Sedao: verifique se o paciente est recebendo sedativos em dose adequada e se j possvel retir-los. Analisar o ciclo sono-viglia. Instituir escalas e metas de sedao, bem como interrupo diria da sedao.

Ulcera: checar se os pacientes esto recebendo profilaxia para gastropatia erosiva aguda. Suspenso (elevao) da cabeceira: verificar se os pacientes em ventilao mecnica encontram-se com
a cabeceira acima de 30.

Perneo: examinar a regio do perneo observando leses de pele e regio genital. Avaliar a possibilidade
de se retirar a sonda vesical ou trocar por dispositivo no-invasivo.

Escara: verificar se existe preveno para lceras de presso, como mudana de decbito e colcho
piramidal. Se presentes, confirmar se esto sendo tratadas.

Infeco de cateter: avaliar sinais flogsticos na insero do cateter venoso central e verificar a necessidade de mant-lo.

TVP: checar se o paciente est em uso de profilaxia para TVP, seja farmacolgica ou mecnica. Alimentao: atentar se o paciente est recebendo dieta. Se prescrita, observar a tolerncia (vmitos, estase,
diarria) e se o aporte calrico adequado (25 a 30 kcal/kg). Avaliar a possibilidade de iniciar dieta em pacientes com dieta zero e de substituio ou associao de dieta enteral nos pacientes com nutrio parenteral total.

Presso de vias areas: certificar-se de que a presso de plat esteja < 30 cmH2O. Analgesia: determinar se o paciente recebe analgesia contnua ou intermitente em quantidade necessria
ao alvio de sua dor.

Retirar do leito: analisar a possibilidade de remover o paciente do leito para poltrona ou deambular. Antibitico: verificar se os antibiticos utilizados so adequados e analisar a possibilidade de sua suspenso, seja pelo controle da infeco ou pela falta de indicao.

Oftalmoproteo: nos pacientes sedados ou com rebaixamento do nvel de conscincia, verificar se existe
proteo ocular contra lceras de crnea.

Balonete: checar a presso do balonete do tubo endotraqueal ou da traqueostomia com a finalidade de


evitar leso das vias areas. Recomendam-se valores < 25-30 mmHg.

Extubao: analisar a possibilidade de extubao ou desmame da ventilao e de realizao de traqueostomia. Recomenda-se a utilizao de protocolos de desmame diariamente.

Metablico: avaliar e corrigir distrbios metablicos. Avaliar a necessidade de controle glicmico.

Referncia bibliogrfica
1. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med 2005; 33:1225-9. 2

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ndices prognsticos
1. APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation)

Informaes gerais UTI

Deve ser calculado nas primeiras 24 horas de internao. Faz estimativa da probabilidade de bito, mas no um ndice para tomadas de deciso individuais ou avaliao seqencial dos pacientes. utilizado como indicador de qualidade a partir da relao entre a mortalidade prevista e a observada, alm da comparao dos dados com o passado e com outras unidades. Tambm usado para a comparao de pacientes em estudos clnicos. A. Pontuao para variveis fisiolgicas
Varivel Temp (oC) PAM (mmHg) FC (bpm) FR (rpm) Oxigenao a. FiO2 0,5 - P(A-aO2) b. FiO2 < 0,5 - PaO2 pH arterial Na+ srico (mEq/l) K+ srico (mEq/l) Creatinina (pontos x 2 se IRA) Hematcrito (%) Leucometria (mm3) Escala de Glasgow +4 41 160 180 50 500 7,7 180 7 3,5 60 40 +3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 350-499 7,6-7,69 160-179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 50-59,9 20-39,9 46-49,9 15-19,9 155-159 200-349 7,5-7,59 150-154 5,5-5,9 110-129 110-139 25-34 +2 +1 38,5-38,9 0 36-38,4 70-109 70-109 12-24 < 200 > 70 7,33-7,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9 3-3,4 10-11 +1 34-35,9 +2 32-33,9 50-69 55-69 6-9 40-54 +3 30-31,9 +4 29,9 49 39 5

61-70 120-129 2,5-2,9 < 0,6 20-29,9 1-2,9

55-60 7,25-7,32 7,15-7,24 111-119

55 7,15 110 2,5 20 1

15 valor do Glasgow observado

B. Pontuao para idade


Pontos Idade (anos) 0 44 2 45-54 3 55-64 5 65-74 6 75

C. Pontuao para doena crnica


Pontos Em qualquer dos casos abaixo: - 5 pontos para cirurgia de urgncia ou internao clnica - 2 pontos para cirurgia eletiva Cirrose comprovada por bx e hipertenso portal (HP) comprovada ou sangramento digestivo alto por HP ou histria prvia de insuficincia, encefalopatia ou coma Insuficincia cardaca classe funcional IV da NYHA Restritiva, obstrutiva ou vascular com restrio severa ao exerccio (impossibilidade de realizao de atividades domsticas); ou hipxia crnica, hipercapnia, policitemia, hipertenso pulmonar (< 40 mmHg) ou dependncia de suporte ventilatrio Programa de dilise crnica Quimioterapia, radioterapia, uso de corticosteride a longo tempo ou altas doses recentes, leucemia, linfoma, aids

a. Doena heptica crnica b. Doena cardiovascular c. Doena respiratria

d. Doena renal e. Imunocomprometimento

APACHE II = pontuao tabela A + pontuao tabela B + pontuao tabela C

D. Chance percentual aproximada de bito de acordo com o APACHE II calculado:


APACHE II Clnico Cirrgico 0-4 4% 1% 5-9 8% 3% 10-14 15% 7% 15-19 24% 12% 20-24 40% 30% 25-29 55% 35% 30-34 73% 73% >34 85% 88%

Para calcular a chance percentual de bito de forma mais precisa, utilize a frmula abaixo: RISCO DE BITO (%) = In (R/1-R) onde R = -3,517 + (APACHE II x 0,146) + PD + 0,603 se PO de urgncia PD - Peso de categoria diagnstica: Tabela E 3

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ndices prognsticos
E. Categorias diagnsticas com PD e CID-10 correspondente
Patologias no-cirrgicas Cardiovasculares - Choque cardiognico - Choque hemorrgico - Choque sptico - Sepse (qualquer origem) - Parada cardaca PD -0,259 0,493 0,113 0,113 0,393 CID I57.0 I57.1 I57.8 A41.9 I46.9 I71 I50.0 I73 I49.9 I21 I20.0 I10 I99 CID I61 I60 I63 G00/G07 Metablicas - Coma metablico hipoglicmico mixedematoso hiperosmolar * * * E15 PD CID Respiratrias - Infeco (pneumonia) - Aspirao/intoxicao - Neoplasia respiratria (incluir Iaringe e traquia) - Parada respiratria - Edema pulmonar nocardiognico - SDRA - DPOC: bronquite/enfisema - Embolia pulmonar - Asma - *Outras doenas respiratrias 0,891 -0,168 -0,251 * -0,128 -2,108 -0,890 C39 J81 J80 I26 J45 J98 PD 0,000 CID J18 Gastrintestinais

Informaes gerais UTI

PD * * * * 0,334 0,334 0,334 * 0,501

CID k72 K65/K56 k51 K85 I85.0 K28 k57 K65 K92

- lnsuficincia heptica - Doena inflamatria intestinal - Pancreatite aguda - HD por lcera ou lacerao - HD por diverticulose - *Outras doenas GI Trauma - Trauma crnio-enceflico (com ou sem politrauma) - Politraumatismo (sem TCE) Doenas renais -Insuficincia renal aguda -Insuficincia renal crnica

-0,142 J69/J68 - Perfurao/obstruo Gl

J96.0 - HD por varizes

- Aneurisma de aorta (torc./abd.) 0,731 - ICC - Insuficincia arterial perifrica - Arritmia cardaca - IAM - Angina instvel - Hipertenso - *Outras doenas cardiovasculares Neurolgicas - Hemorragia intracerebral - HSA - AVC - Meningite/abscesso do SNC -0,424 * -1,368 -0,191 -0,191 -1,798 0,470 PD 0,723 0,723 0,723 *

-0,367 J42/J43 - Peritonite

-0,517 -1,228 PD * * -0,885 0,493

S06 T07 CID N17 N18 N28 D68

E03.5 -*Outras doenas renais E10.0 Hematolgicas

- TU neurolgico - Doena neuromuscular - Convulso - *Outras doenas neurolgicas Patologias Cirrgicas Cardiovasculares - Ruptura ou disseco artica - Doena vascular perifrica - Doena cardiovascular crnica - Cirurgia valvular (mitral/artica) - Choque hemorrgico - Cirurgia de aneurisma de aorta abdominal - Endarterectomia de cartida - *Outras doenas cardiovasculares

* * -0,584 -0,759 PD 0,731 -1,315 -1,376 0,682 * * -0,797

C71 G41 G99 CID I71 I73 I25.0

- Cetoacidose diabtica - *Outras doenas metablicas

-1,507 -3,353 -0,885

E10.1 T50 E88

G62.9 - Overdose por drogas

Respiratrias - Insuficincia respiratria - Cirurgia torcica por neoplasia - Outras doenas respiratrias - Ruptura ou perfurao Gl - Obstruo intestinal

PD -0,140 -0,802 -0,610 0,060 0,060 * -0,617 * -0,248 * -0,613

CID C39 J98 K65 K51 K77

Neurolgicas - Hematoma epi/subdural - HSA - Cirurgia medular - Craniotomia por neoplasia Trauma

PD -0,788 -0,788 -0,788 -0,699 -1,245 -1,150

CID I61 S06.4/ S06.5 I60 G54 C71 G99 S06 T07

J96.0 - Hemorragia intracerebral

-1,261 I34/I35 Gastrintestinal

K56.4 - Outras doenas neurolgicas

I71.4 I65.2 I99

- Doena inflamatria intestinal - Sangramento Gl - Transplante heptico - Neoplasia Gl - Colecistite/colangite - *Outras doenas Gl

k92.2 - TCE (com ou sem politrauma) -0,955 - Politraumatismo (sem TCE) -1,684

C26.0 Renal - Neoplasia renal K92.9 - Transplante renal - Outras doenas renais -1,204 -1,042 -0,196 C64 N18 N28.9

*Substituir pelo PD genrico da categoria diagnstica *Outras doenas....

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ndices prognsticos
2. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Informaes gerais UTI

Como processo dinmico, a disfuno orgnica deve ser avaliada seqencialmente. O SOFA avalia o grau de disfuno de cada rgo de maneira isolada e deve ser coletado todos os dias. Permite avaliar a evoluo favorvel ou desfavorvel do paciente individualmente.
Pontos PaO2/FiO2 Plaquetas (x 103/mm3) Bilirrubina Cardiovascular Escala de Glasgow Creatinina ou diurese 0 > 400 1 400 2 300 3 200 com suporte ventilatrio 50 6,0 a 11,9 Dopa > 5 ou epi 0,1 ou nor 0,1 6a9 4 100 com suporte ventilatrio 20 > 12 Dopa > 15 ou epi > 0,1 ou nor > 0,1 <6

> 150 <1,2 PAM normal 15 < 1,2

150 1,2 a 1,9 PAM < 70 13 a 14 1,2 a 1,9

100 2,0 a 5,9 Dopa 5 ou dobuta qualquer dose 10 a 12 2,0 a 3,4

3,5 a 4,9 ou < 500 ml/dia > 5,0 ou < 200 ml/dia

3. TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System)


Ferramenta til para dimensionar a utilizao de recursos materiais e redistribuir recursos humanos. Quanto maior o grau de intervenes, maior a gravidade do paciente e maior a necessidade de recursos humanos. Cada ponto TISS-28 equivale a 10,6 minutos de trabalho despendido por 1 tcnico de enfermagem em turnos de 8 horas (por exemplo, em 8 horas, 1 tcnico de enfermagem deveria assumir no mximo 45 pontos TISS-28). necessrio pontuar diariamente cada paciente.

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ndices prognsticos
TISS-28 (Therapeutic Intervation Scoring System)
Procedimentos Atividades bsicas 1- Monitorizao-padro. SV h/h, registro e clculo regulares de balano hdrico 2- Laboratrio. Exames bioqumicos e microbiolgicos 3- Medicao nica. IV, IM, SC, oral ou por sonda gstrica 4- Medicao IV mltipla. Mais de uma, bolus ou contnuas 5- Preveno de escaras ou curativos dirios 6- Troca freqente de curativos (uma vez por turno ou ferimento extenso) 7- Cuidados com drenos. Exceto sonda gstrica Suporte cardiovascular 8- Droga vasoativa (nica) 3 5 1 2 3 1 1 3 Pontos Procedimentos Suporte ventilatrio 16- VM invasiva ou no-invasiva

Informaes gerais UTI

Pontos

5 2 1 1

17- Suplementao de oxignio. Respirao espontnea por tubo traqueal 18- Cuidados com tubo traqueal ou traqueostomia (como aspirao traqueal) 19- Fisioterapia respiratria, nebulizao, aspirao traqueal (sem TOT) Suporte renal 20- Dilise (qualquer tipo) 21- Medida do dbito urinrio 22- Diurese forada (como furosemida > 0,5 mg/kg/dia por hipervolemia) Suporte metablico

3 2 3

9- Drogas vasoativas mltiplas (duas ou mais) 10- Infuso de grandes volumes IV (> 3 l/m2/dia) 11- Cateter arterial perifrico 12- Cateter de Swan-Ganz ou de PAE, com ou sem dbito cardaco 13- Acesso venoso central 14- Ressuscitao cardiopulmonar nas ltimas 24 horas Suporte neurolgico 15- Monitorizao da presso intracraniana

4 4 5 8 2 3

23- Tratamento de acidose/alcalose metablica complicada 24- Suporte nutricional parenteral 25- Dieta enteral (cateter gstrico/ enteral ou jejunostomia) Intervenes especficas 26- Intubao, marcapasso, cardioverso, endoscopia, cirurgia de emergncia em 24 horas. No incluir medidas rotineiras (Rx, curativo, CVC) 27- Mais de uma daquelas do item 26

4 3 2

5 5

28- Intervenes fora da UTI. Diagnsticas ou teraputicas

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Knaus WA, Draper FA, Wagner DP et al. APACHE II - a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818-29. Vincent JL, Moreno R, Takala J et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment score described for organ dysfunction/failure). Intensive Care Med 1996; 22:707-10. Miranda DR, Rijk AD, Schaufeli W. Simplified therapeutic intervention scoring system: the TISS-28 itens-results from a multicenter study. Crit Care Med 1996; 24:64-73. Livianu J, Ano MS, Andrei AM, Faria LS. ndices de gravidade em UTI: adulto e peditrica. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 1999. pp. 1333-62. 6

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Coma
Definio

Neurolgico

Alterao patolgica da conscincia, resultante da disfuno ou da leso aguda do sistema reticular ativador ascendente e/ou do tlamo e/ou de hemisfrico bilateral; o paciente mantm os olhos fechados e no pode ser despertado por quaisquer estmulos exgenos ou endgenos1.

Diagnstico
No exame do paciente em coma so importantes:

Tabela 1. Escala de coma de Glasgow2


Resposta motora (M)
Obedece a comandos Localiza dor Retirada inespecfica Padro flexor Padro extensor Ausente 6 5 4 3 2 1

Resposta verbal (V)


Orientado Confuso Inapropriada Incompreensvel Ausente 5 4 3 2 1

Abertura ocular (O)


Espontnea Estmulos verbais dor Ausente 4 3 2 1

Pontue a melhor resposta verbal e motora. Anote como: (M) 6; (V) 5; (0) 4 = 15 (melhor escore) Traqueotomia/Entubao Endotraqueal/Trauma facial invalidam (V) Pacientes considerados em coma se (M) 4; (V) 2; (O) 2 ou menos

Tabela 2. Avaliao clnica do coma3


Exame geral Pele (exemplo: rash, ictercia, cianose) Temperatura Cardiovascular Hlito (cetnico, urmico, heptico) Abdome Funo do tronco cerebral Respostas pupilares Movimentos espontneos dos olhos (roving eyes, bobbing ocular) Resposta oculoceflica ou manobra do olho da boneca Resposta oculocalrica Reflexo corneopalpebral Reflexo da tosse Exame neurolgico geral Cabea, pescoo, ouvidos (otorragia, sinal de Battle, olhos de guaxinim) Meningismo (hemorragia subaracnidea; meningite) Fundoscopia (papiledema, hemorragia sub-hialidea) Resposta motora, tnus, reflexos tendinosos, reflexo cutneo-plantar Padro respiratrio Cheyne stokes: leses hemisfricas-diencfalo Hiperventilao: Neurognica Central: mesencfalo Apnustica: ponte inferior

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Coma
Diagnstico e tratamento4
COMA
TCE grave ou Glasgow 8 ABC Histria clnica Glasgow Avaliao Clnica do Coma Tiamina 100 mg IV + Glicose hipertnica 50% 50 ml IV

Neurolgico

Pgina 9 Exame neurolgico alterado Exame neurolgico normal Coma metablico? Na+, K+, Ca++, Mg++ Glicemia Gasometria arterial Funo heptica, renal Hormnios tireoidianos Suspeita de intoxicao? Exame toxicolgico
normal

Meningismo

Sinais focais

PUNO LOMBAR

normal

TAC DE CRNIO SEM CONTRASTE

alterao

Hemorrgico ou infeco

Eletroencefalograma5

alterao

Repetir em 24 horas a TAC de crnio sem contraste quando h sinais focais novos ao exame neurolgico e TAC inicial foi normal.

UTI Tratamento da causa do coma Cabeceira elevada a 30 Cabea em posio neutra Sedao Profilaxia de crises convulsivas Medidas suportivas gerais

Controle glicemia, eletrlitos PaO2 ~ 100 mmHg Normoventilar Hiperventilar se sinais de herniao: PaCO2 27-30 mmHg* Se da presso intracraniana monitorao da PIC e tratamento
* A hiperventilao profiltica contra-indicada

Prognstico

5,6

Fator prognstico Etiologia Glasgow Durao (dias) Reflexo tronco-cerebral Resposta motora Potencial Evocado (72h)

Favorvel Metablico >8 <3 Presente Retirada/localiza dor Presente

Desfavorvel Estrutural <8 >3 Ausente Ausente/flexora/extensora Ausente

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. 3. ed. Philadelphia: FA Davis, 1980. Teasdale G, Jennet B. Assessment of coma and impaired conciusness: a pratical scale. Lancet 1974; 13:81-4. Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71 (supp I) i:13-7. Ropper AH. Neurological and Neurosurgical Intensive Care. 3. ed. New York: Raven Press, 1993. Bates D. The prognosis of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71 (supp I) i:20-3. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH et al. Predicting outcome from hypoxic ischemic coma. Jama 1985; 253:1420-6. 8

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Trauma crnio-enceflico grave

Neurolgico

TCE GRAVE Escala de coma de Glasgow 8

Avaliao pelo ATLS

Procedimentos diagnsticos ou teraputicos necessrios

Intubao traqueal Pr-oxigenao + Fentanil 2 ml IV + Midazolam 15 mg IV + Succinilcolina 1 mg/kg IV

Estabilizao cardiovascular Objetivos: PAS > 100 mmHg PAM > 80 mmHg (Expanso volmica com SF 0,9% e, se necessrio, vasopressores)

Ventilao Objetivos: PaCO2 ~ 35 mmHg PaO2 > 60 mmHg SpO2 > 94% Sedao e analgesia contnuas Bloqueador neuromuscular (BNM) SN necessrio

Deteriorao? ( Glasgow) e/ou herniao? (midrase)

Hiperventilao (PaCO2 ~ 30 mmHg) + manitol (0,25 a 1 g/kg IV) Sedao e analgesia

Tomografia de crnio

Centro cirrgico

SIM

Leso cirrgica? NO Monitorizar PIC

Pgina 10 Evitar ou tratar causas de leso neurolgica secundria Hipxia Hipotenso Hipocapnia Hipercapnia Hipoglicemia Hiperglicemia Hiponatremia Hipomagnesemia Febre Anemia Convulses
9

Manter sedao e analgesia Se necessrio: BNM Cabeceira elevada (30o a 45o) Cabea na posio neutra SpO2 > 94% PaCO2 ~ 35 mmHg PAM > 80 mmHg Normotermia Normoglicemia Controle de eletrlitos

Realizar profilaxia de convulso ps-traumtica precoce em pacientes de alto risco: -Glasgow 8 ou -Convulso nas primeiras 24h do trauma ou -Em uso de BNM Como fazer? Hidantal Ataque: 20 mg/kg IV velocidade < 50 mg/min Manuteno: 100 mg IV 8/8h durante 7 dias

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intracraniana Raquel Wanzuita

Trauma crnio-enceflico grave


Manejo da hipertenso intracraniana
Manter PPC > 60 mmHg Manter PIC < 20 mmHg PIC > 20 mmHg por mais que 10 min?

Neurolgico

Drenagem ventricular (se possvel)


PPC = PAM - PIC

PIC > 20 mmHg?

Hiperventilao aguda PaCO2 ~ 30 a 35 mmHg PIC > 20 mmHg?

Manitol 20% 0,25 a 1 g/kg IV

PIC > 20 mmHg?

SjO2 < 55%

Cateterizar bulbo jugular SjO2

SjO2 > 75%

Repetir manitol 20% 0,25g a 1 g/kg IV Assegurar euvolemia e osmolaridade srica < 320 mOsm/l

SjO2 entre 55% e 75%

Doppler transcraniano para confirmar hiperemia Avaliar hiperventilao

PIC > 20 mmHg? Considerar terapias de segunda linha 1. Coma barbitrico com tionembutal (veja pgina 154) 2. Craniectomia descompressiva 3. Hipotermia moderada (32 C - 34 C) 4. Soluo salina hipertnica (manter Na srico < 160 mEq/l) : - NaCl 20% 30 ml infundidos durante 15 min em veia central, repetir 6/6 h se necessrio OU - NaCl 3% 1 ml/kg/hora

Repetir CT crnio SIM NO

Centro cirrgico

Leso cirrgica?

ECO2 significa extrao cerebral de oxignio; PAM, presso arterial mdia; PAS, presso arterial sistlica; PIC, presso intracraniana; PPC, presso de perfuso cerebral; SpO2, saturao arterial de oxignio; SjO2, saturao de oxignio no bulbo jugular.

Referncias bibliogrficas
2. 3. 4. 5. 1. Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons. Part I: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York: Brain Trauma Foundation, Inc, 2000. Cruz J. Hemometabolismo cerebral: modulaes teraputicas otimizadas. Neurointensivismo. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. pp. 25-35. Ramalho Jnior A et al. Protocolos de Conduta do Hospital Israelita Albert Einstein. So Paulo: Editora Atheneu, 2003. pp. 451-7. Clifton GL, Miller ER , Choi SC et al. Lack of effect of induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J Med 2001; 344:556-3. Polderman KH, Joe RTJ, Peerdeman SM et al. Effects of therapeutic hypothermia on intracranial pressure and outcome in patients with severe head injury. Int Care Med 2002; 28:1563-73. 6. Piek J. Descompressive surgery in the treatment of traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2002; 8:134-8. 7. Chesnut RM. Management of brain and spine injuries. Crit Care Clin 2004; 20:25-55. 8. Vicent JL, Berre J. Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005; 33:1392-9. 9. Deitch EA, Dayal SD. Intensive care unit management of the trauma patient. Crit Care Med 2006; 34:2294-301. 10. Disponvel em: http://www.medscape.com/viewarticle/548015. 10

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Acidente vascular cerebral isqumico (AVCi)


Suspeita de AVC
Hemograma Glicemia Eletrlitos Funo renal Coagulograma ECG Utilizar escala clnica de AVC do NIH (tabela 4)

Neurolgico

Tabela 1. Recomendaes gerais (nvel IV)


1. S reduzir PA se: PAS > 200 220 ou PAD > 120 2. Hipertenso prvio: manter PAS ~ 180 100 3. Sem HAS prvia: manter PAS ~ 160 180 4. As drogas anti-hipertensivas recomendadas so: nitroprussiato, nitroglicerina, labetalol, captopril 5. Evitar nifedipina e diminuio drstica da PA 6. Evitar e tratar hipotenso

TC de CRNIO

Normal ou rea hipodensa territrio vascular

Hemorragia, hematoma subdural, neoplasia: tratamento especfico

7. Manter glicemia normal 8. Evitar solues glicosadas e/ou solues hipotnicas 9. Manter equilbrio hidroeletroltico. Hemodiluio no recomendada (nvel I) 10. No se recomendam drogas neuroprotetoras (nvel I)

Mais de 180 min do incio dos sintomas ou no-candidato tromblise

Menos de 180 min do incio dos sintomas candidato tromblise IV (tabela 3)

AAS 160 325mg/dia Medidas de tratamento geral (tabela 1)

r-TPA - (Actilyser) 0,9mg/kg - IV (dose mxima 90 mg) sendo 10% in bolus e o restante em infuso durante 1 hora (tabela 2) Medidas de tratamento geral (tabela 1)

Tabela 3. Uso de tromboltico IV (nvel I)


Critrios de incluso:
1. AVCi de territrio vrtebro basilar ou circulao anterior. 2. Incio dos sintomas menor do que 3 horas. Se dvida quanto ao t: contra-indicado. 3. TAC de crnio: ausncia de sinais de infarto recente major: edema, efeito de massa, sangramento. 4. Acima de 18 anos de idade.

Tabela 2. Cuidados aps tromboltico IV (nvel IV)


1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24 horas ps-tromboltico. 2. No inserir cateter venoso central, arterial ou enteral nas primeiras 24 horas ps-tromblise.

Critrios de excluso:
1. AVCi com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIH). 2. AVCi com rpida melhora neurolgica. 3. Uso de anticoagulantes orais ou RNI acima de 1,7. 4. Uso de heparina nas ltimas 48 horas. 5. Plaquetas abaixo de 100.000/mm3. 6. AVC ou TCE grave nos ltimos 3 meses. 7. Cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias. 8. PAS > 185 e PAD > 110 mmHg, no-controlvel 9. Glicemia < 50mg% ou > 400mg% . 10. Crise convulsiva no incio dos sintomas. 11. Sangramento gastrintestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias. 12. Infarto do miocrdio recente (controverso).
11

Suspeita de sangramento no SNC


1. Descontinuar r-TPA 2. TC crnio + Coagulograma + Neurocirurgia

Tratamento das complicaes hemorrgicas:


Crioprecipitado: 10U IV (manter fibrinognio srico > 100 mg%) Plasma fresco congelado: 2 a 6U Se TS > 9 min: plaquetas 10U IV Manter hemoglobina > 10 mg% Ipsilon: 5 g IV 30 60 min

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Acidente vascular cerebral isqumico (AVCi)


Tabela 4. NIH STROKE SCALE
1a. Nvel de conscincia (NC) 0= Alerta 1= No alerta, mas acorda aos pequenos estmulos, com resposta adequada 2= No alerta, responde somente com estmulos repetidos, ou com estmulos vigorosos (dor), para realizar movimentos (no-esteriotipados) 3= Responde somente com reflexo motor ou autonmico, ou totalmente irresponsivo, flcido ou arreflexo 1b. NC questes 0= Responde a duas questes corretamente 1= Responde uma questo corretamente 2= No responde a nenhuma questo corretamente 1c. NC comandos 0= Realiza dois comandos 1= Realiza um comando 2= No realiza nenhum comando

Neurolgico

2. Olhar conjugado 0= Normal 1= Paralisia parcial 2= Desvio do olhar conjugado ou paralisia total no modificada com manobra oculoceflica

3. Campo visual 0= Normal 1= Hemianopsia parcial 2= Hemianopsia completa 3= Hemianopsia bilateral (cegueira cortical ou cegueira por outra causa) 5. Resposta motora (MMSS) 0= Sem queda a 45 (90) por 10 seg 1= Queda (no total) antes de completar 10 seg 2= Queda (at a cama) antes de 10 seg, com dificuldade de vencer a gravidade 3= Discreto movimento, mas sem vencer a gravidade 4= Sem movimento 9= Amputao/fuso articular explicao:................................................................................. 5a. MSE 5b. MSD 7. Ataxia apendicular 0= Ausente 1= Presente em um membro 2= Presente em dois membros

4. Paralisia facial 0= Normal 1= Leve (assimetria no sorrir, apagamento sulco nasolabial) 2= Parcial (paralisia total ou quase total da poro inferior da face) 3= Completa (de um ou dois dos lados) 6. Resposta motora (MMII) 0= Sem queda a 30 por 5 seg 1= Queda (no total) antes de completar 5 seg 2= Queda (at a cama) antes de completar 5 seg com dificuldade de vencer a gravidade 3= Discreto movimento, mas sem vencer a gravidade 4= Sem movimento 9= Amputao/fuso articular explicao:................................................................................. 6a. MIE 6b. MSD 8. Sensibilidade 0= Normal 1= Leve a moderado dficit da sensibilidade do lado afetado, mas o paciente tem conscincia de estar sendo tocado 2= Severo ou total dficit da sensibilidade (face/MS/MI)
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Acidente vascular cerebral isqumico (AVCi)


Tabela 4. NIH STROKE SCALE
9. Linguagem 0= Normal

Neurolgico

1= Afasia leve moderada, perda da fluncia ou facilidade da compreenso, sem significante limitao nas idias expressas. Reduo na fala ou compreenso 2= Afasia severa, toda a comunicao por meio de expresses fragmentadas. Grande necessidade de inferir, adivinhar e questionar por parte do examinador 3= Mutismo, afasia global 10. Disartria 0= Ausente 1= Leve moderada (paciente pode ser compreendido com certa dificuldade) 2= Severa / Mutismo / Anartria 9= Entubado ou outra barreira comunicao Especifique a barreira:............................................................... 11. Extino/Inateno 0= Normal 2= Visual, ttil, auditiva, espacial ou extino aos estmulos simultneos sensoriais, em uma das modalidades sensoriais 3= Hemi-inateno severa ou em mais de uma modalidade

Referncias bibliogrficas
1. Recommendations For Stroke Management EUSI 2003; European Stroke Initiative on behalf of European stroke Council (ESC), the European Neurological Society (ENS) and the European Federation of Neurological Societies (EFNS). 2. Guidelines for Trombolytic Therapy for Acute Stroke: A Supplement to the Guidelines for the Manegement of Patients with Acute Ischemic Stroke. Circulation 1996; 94:1167-74. 13

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Hemorragia menngea (HM)


Hemorragia menngea (HM)

Neurolgico

Deve-se considerar que qualquer cefalia de incio sbito, associada ou no a perda de conscincia, nuseas ou vmitos, rigidez de nuca ou qualquer sinal neurolgico focal, pode ser manifestao de HM. Se houver suspeita clnica, realizar a tomografia de crnio (TAC) nas primeiras 24 horas. A TAC de crnio anormal em 90% dos casos de hemorragia menngea. Se a TAC negativa e a suspeita clnica grande, deve-se realizar a puno lombar, tomando-se o cuidado de diferenciar uma puno traumtica da verdadeira hemorragia menngea (prova dos 3 tubos; xantocromia).
Apresentao Clnica Cefalia sbita intensa com nuseas e vmitos Rigidez de nuca Alterao do nvel de conscincia Dficit neurolgico focal Crise convulsiva % dos pacientes 60 75 50 60 25 Causas de HM Ruptura de aneurisma (80%) Trauma Trombose de seio dural MAV cerebral e espinhal Vasculite do SNC Disseco arterial Coagulopatia Drogas (cocana) Apoplexia pituitria

Escala Clnica de Hunt e Hess Sintomas Aneurisma assintomtico Cefalia moderada ou assintomtico Cefalia moderada intensa, rigidez de nuca, com ou sem paralisia de nervo craniano Confuso mental, letargia ou com sinais focais moderados Estupor e/ou hemiplegia Coma Obs: Adicionar 1 ponto em caso de patologia sistmica associada, como hipertenso arterial ou diabetes mellitus. Grau 0 1 2 3 4

Escala tomogrfica de Fisher Grau 1 2 3 4 TAC Sem sangramento visvel na TAC Sangramento difuso no espao subaracnideo < 1 mm de espessura; sem cogulos Sangramento difuso no espao subaracnideo > 1 mm de espessura ou cogulos no espao subaracnideo Sangramento intraventricular ou intraparenquimatoso

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Hemorragia menngea (HM)


Algoritmo para o diagnstico de hemorragia menngea
Apresentao clnica sugestiva TAC Crnio sem contraste

Neurolgico

HSA Angiografia cerebral ou angiorressonncia LCR alterado: xantocromia, sem alterao na contagem de hemcias do frasco 1 4

HSA no-identificada Puno lombar

LCR hemorrgico Angiografia cerebral ou angioRNM

Normal Interromper investigao

Aneurisma encontrado Clipagem ou embolizao

Normal

Repetir angiografia em 1-3 sem

Aneurisma encontrado

Normal

Complicaes: Ressangramento Vasoespasmo Maior incidncia nas primeiras 24h. Suspeitar em paciente no tratado cirurgicamente e que apresenta piora neurolgica sbita. Sintomtico: 30%. Apenas ao Doppler transcraniano (DTC): 60-70%. Maior incidncia: 4 - 12 dia da HSA. Profilaxia: Nimodipina 60 mg 4/4h por 21 dias Tratamento: 3Hs (Hipervolemia, Hemodiluio, Hipertenso) Angioplastia ou vasodilatador intrarterial Associada hemorragia intraventricular. Tratamento: drenagem ventricular. Incidncia: 10-25%. Anticonvulsivante profiltico em todos os casos (tempo mnimo 1 sem): Fenitona 3-5 mg/kg/dia VO ou IV Dois mecanismos (para diferenciao, caracterizar volemia): 1. Sndrome da Secreo Inapropriada de Hormnio Antidiurtico (SIADH): volemia normal ou aumentada 2. Sndrome Perdedora de Sal (SPS): volemia diminuda Tratamento: - Expanso volmica com NaCl 1,5%. Trata a SPS e est acima da capacidade renal de excreo de Na+ na SIADH. - Fludrocortisona 0,2 mg 2x/dia (opcional, para evitar grandes infuses de volume)

Hidrocefalia aguda Convulses

Hiponatremia

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Hemorragia menngea (HM)


Tratamento cirrgico

Neurolgico

Embolizao X Clipagem: A escolha depender da idade do paciente, da localizao do aneurisma e da morfologia deste. Sempre que possvel, realizar tratamento precoce: at o 3 dia. Evitar cirurgia do 4o ao 12o dia pelo risco aumentado de vasoespasmo. A tendncia atual a embolizao durante a angiografia diagnstica.

Tratamento clnico da HM
Cuidados de Rotina Ainda PA Nimodipina 60 mg VO 4/4h Usar SF IV + reposio eletrlitos Manter BH positivo Checar eletrlitos diariamente Controle neurolgico 2/2h Doppler TC dirio Hiponatremia? Fludrocortisona 0,2 mg VO 12/12h ou Modificar para NaCl 1,5% DTC de 12/12 h Se AVC Se PA Modificar para Nimodipina 30 mg VO 2/2h Interromper uso de Nimodipina

Sem dficit neurolgico e Doppler TC com VF < 120 cm/seg

Dficit neurolgico novo global ou focal ou Doppler TC com VF > 200 cm/seg TAC Crnio

Dficit ausente e Doppler TC com VF > 120 ou < 200 cm/seg

Manter vasopressores

Sem isquemia Providenciar acesso venoso central. Iniciar vasopressor para manter PAM adequada at resoluo do dficit. Dficit mantido Instalar cateter de Swan-Ganz. Iniciar dobutamina para manter DC mximo ou at melhora do dficit Angioplastia. +/- Papaverina ou Nimodipina intra-arterial

Dficit melhorado

Dficit mantido

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Knobel, Elias et al. Terapia intensiva: neurologia. So Paulo: Atheneu, 2003. Manno, Edward M. Subarachnoid hemorrhage. Neurol Clin N Am 2004; (22):347-66. Suarez J I, Tarr R W, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354:4. Wartenberg Katja E, Mayer Stephan A. Medical complications after subarachnoid hemorrhage: new strategies for prevention and management. Curr Opin Crit Care 2006; 12:78-84. 16

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Delrio em unidade de terapia intensiva


Conceito
Estado confusional agudo, causado por uma disfuno mental global, com comprometimento da conscincia, da percepo do ambiente e desateno. Prevalente, potencialmente reversvel e com significante morbimortalidade.

Neurolgico

Tabela 1. Critrios diagnsticos para delrio - DSM-III-R


A B C Reduo da capacidade de manter ateno aos estmulos externos Pensamento desorganizado, confabulatrio, irrelevante. Pronncia incoerente No mnimo dois dos critrios que se seguem:
1. Reduo do nvel de conscincia 2. Percepo alterada: deluses, alucinaes 3. Ciclo sono/viglia alterado com insnia ou sonolncia diurna 4. Hipo ou hiperatividade motora 5. Desorientaco tempo-espao ou pessoa 6. Prejuzo da memria

Diagnstico
Diferenciar de psicose, depresso, demncia e transtornos conversivos. Pontos-chave: incio sbito, curso flutuante, alterao do nvel de conscincia (hipo/hiperativo), ciclo sono/viglia alterado, origem multicausal. Utilizar critrios do DSM-III-R e CAM-ICU.

D E

Incio abrupto, curso flutuante Um dos critrios abaixo:


1. Evidncia pela histria, exame fsico ou laboratorial de fator etiolgico especfico 2. Excluir causa mental no-orgnica

Para o diagnstico, necessria a presena dos critrios A + B + C + D + E.

Tabela 2. Mtodo de avaliao de confuso (CAM-ICU)


Achado Um Incio agudo e curso flutuante do estado mental 1. H evidncia de mudana aguda no estado mental em comparao ao estado basal do paciente? 2. Este comportamento (anormal) flutua nas 24h? 3. A escala de sedao ou a escala de coma de Glasgow variam muito nas ltimas 24h? Achado Dois Inateno 1. O paciente tem dificuldade em focar a ateno? 2. A capacidade de manter a ateno est reduzida? 3. Como est o escore no Exame de Ateno? O paciente tem habilidade em prestar ateno em 10 gravuras? Achado Trs Pensamento desorganizado 1. Paciente extubado: conversao lgica? 2. No ventilador, pode responder s seguintes quatro questes? a) Uma pedra ir flutuar na gua? b) Existem peixes no mar? c) 1 kg pesa mais que 2 kg? d) Voc pode usar um martelo para bater um prego? 3. O paciente pode obedecer as seguintes questes e comandos? a) Voc tem algum pensamento confuso? b) Apresentar dois dedos do examinador na frente do paciente e solicitar que ele repita a ao. Achado Quatro Alterao do nvel de conscincia De um modo geral, em qual estado est o nvel de conscincia? Alerta (normal), hiperalerta (vigilante, ligado), letrgico ou em coma?

Para o diagnstico, necessria a presena dos achados (CAM-ICU) 1 + 2 + achados 3 ou 4.

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Delrio em unidade de terapia intensiva


Abordagem inicial
1. Histria clnica: a. Procurar abstinncia alcolica, geralmente precedida por convulso. Delrio de padro hiperativo com descarga simptica b. Descartar quadro infeccioso 2. Verificar o estado cognitivo basal com o cuidador 3. Exame fsico: Normalmente no h dficits focais. Utilizar o CAM com o cuidador do paciente ou enfermagem (tabela 2) 4. Suspender todos os medicamentos psicoativos 5. Causas menos comuns: hipotireoidismo, hipertireoidismo, encefalite, estado de mal-epilptico

Neurolgico

Investigao bsica
1. Exames primrios: a. Hemograma, gasometria, creatinina, uria, glicemia, Na+, K+, Ca++, Mg++, PO-4 urinlise b. Hemocultura, urocultura c. ECG, radiografia de trax 2. Exames secundrios: a. TSH, T4 livre, enzimas cardacas, vitamina B12 e cido flico, TAP AST, ALT, VDRL, anti-HIV , b. Lquor c. Drogas (ltio, antidepressivo, BZD, anticonvulsivos, corticosteride) d. EEG, TAC ou RNM de crnio

Tabela 3. Fatores de risco para delrio


Idade maior do que 65 anos, muito comum acima de 80 Uso de quatro ou mais medicamentos Leso neurolgica prvia Comorbidades clnicas (ICC, DPOC, fratura de fmur etc.) Alterao de temperatura (infeces urinria e respiratria) Histria de quedas Dor no-reconhecida Depleo de volume, alteraes metablicas/eletrolticas

Tabela 4. Medicamentos associados com delrio


Benzodiazepnicos Opiides Anticolinrgicos Biperideno Anti-histamnicos Inibidor de bomba de prtons Digitlicos, betabloqueadores, diurticos, bloqueadores do canal de Ca++ Antiarrtmicos Antiemticos Antiespasmdicos (beladona, difenoxilato) Corticosterides Antiinflamatrios Antidepressivos Anticonvulsivantes Antiparkinsonianos Quimioterpicos Clorpropamida, glibenclamida Antibiticos (penicilina, ciprofloxacina gentamicina, cefalosporinas, sulfonamida)

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Delrio em unidade de terapia intensiva


Tratamento
1. Tratar a causa de base 2. Normalizar o ciclo sono-viglia 3. Reduzir estmulos ambientais (rudos, luminosidade, dor) 4. Tornar o ambiente familiar (fotos, objetos pessoais, msica, TV, leitura, companhia de familiares) 5. Disponibilizar culos e aparelhos auditivos 6. Orientar o paciente quanto a: equipamentos, procedimentos, data e hora, local, motivo da internao, horrio de visitas 7. Evitar conteno fsica 8. Medicamentos Evitar sedao excessiva, monitorizar sedao e analgesia, interrupo diria da sedao, reduzir medicaes psicoativas, checar frmacos que possam causar delrio

Neurolgico

9. Utilizar frmacos antipsicticos apropriados: Haloperidol 3 a 5 mg IV de em hora at sedao leve (acordado, porm, controlvel). Em casos mais graves, uso prvio de neurolpticos, utilizar 10 mg IV in bolus, manter 5 mg /h IV contnuo at 60 mg/dia. Manuteno de 4/4 h a 8/8 h. Lembrar que o pico plasmtico ocorre aps 4h; muito idoso, usar metade da dose. Considere neurolpticos no-convencionais em pacientes com sintomas extrapiramidais. Neurolpticos no-convencionais: Risperidona 1 a 4 mg/dia VO em 1 a 2 tomadas Olanzapina 2,5 a 10 mg/dia em 1 a 2 tomadas

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized elderly patients. N Engl J Med 1999; 340:669. McNicoll L. Delirium in intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Med Geriatr Soc 2003; 51(5):591-8. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:742-51. Thomason JW, Ely EW. Delirium in the intensive care unit is bad: what is the confusion? Crit Care Med 2004; 32:2352-4. Pandhanpande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11:360-8. Higa EMS, Atallah NA. Delirium no idoso. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/EPM Medicina de urgncia. So Paulo: Editora Manole, 2005; 15:129-34. 19

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Estado de mal-epilptico
Definio

Neurolgico

Tradicionalmente define-se Estado de Mal-Epilptico (EME) como 30 minutos de convulso contnua ou srie de crises sem retomar a conscincia entre os episdios. Entretanto, estudos indicam preocupao com convulses que durem mais que cinco minutos.

Convulso > 5 minutos (EME)


1. Proteger vias areas 2. Acesso venoso/exames 3. Lorazepam 0,1 mg/kg IV 1a opo (2 a 4 mg bolus, repetir SN) ou 4. Diazepam 0,15 mg/kg IV 2a opo (10 mg bolus, repetir SN mximo 30 mg)
Crise no cessou ou a origem no rapidamente controlvel

-TOT pode no ser necessrio! -Prevenir aspirao -Sem condies de acesso venoso: Midazolam 15 mg IM Hemoglicoteste se no for disponvel: Tiamina 100 mg IM Glicose 50% 50 ml IV

Histria clnica e exame fsico


Interrupo da medicao o dado mais freqente na histria clnica O tipo de crise mais comum a generalizada tnico-clnica Atentar para a possibilidade de pseudocrise

Exames laboratoriais
a. Hemoglicoteste, glicemia, Na+, K+, Ca++, Mg++, uria, creatinina, gasometria arterial, hemograma, CPK b. Atentar para rabdomilise: ou CPK: hidratao vigorosa c. Exame toxicolgico e nvel srico da medicao anticonvulsivante em uso d. Puno lombar se suspeitar de meningite

Exames especficos
Considere intubao a. TAC de crnio em especial nos casos sem etiologia ou de difcil controle b. Ressonncia magntica fornece mais detalhes c. O EEG est indicado nos casos refratrios. Importante no diagnstico de pseudoeventos e para avaliar o trmino das crises Coma? 48% tem nova crise 14% EME no-convulsivo

Fenitona 20 mg/kg IV (15 mg/kg em idosos) diludo em SF 0,9% 250 ml (Infuso 50 mg/min) Crise cessou? Sim

Intube! (no utilizar succimilcolina)

NO EME refratrio

Considere intubao

Sim

No

Propofol 3-5 mg/kg + infuso de 30-100 g/kg/min ou Midazolam 0,2 mg/kg + infuso de 0,1 a 2 mg/kg/h ou Fenobarbital 5 mg/kg (Repetir SN) infuso de 0,5 a 5 mg/kg/h (apenas 5% respondem ao fenobarbital)
Recicle EME noconvulsivo

EEG contnuo Aps cessar a crise: 50% da dose em 12h restante nas 12h seguintes

Observe

Nova crise

Nova crise Aps reciclar

Tiopental sdico: Ataque: 3 a 4 mg/kg Infuso contnua: 0,2 mg/kg/min (em salina) infuso em 0,1 mg/kg/min de 5/5 at controle Outras opes: Lidocana Ataque: 1 a 2 mg/kg in bolus Infuso contnua: 1,5 a 3 mg/kg/hora Halotano Isoflurano Propofol

EEG: em pacientes comatosos e em pacientes ps-EME

20% a 25% dos casos de EME so no-convulsivos Presente em 8% dos casos de coma Persiste em 14% aps crise generalizada Associado alta morbidade (39%) e alta mortalidade (18%)

Referncias bibliogrficas
1. Lowenstein BH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Eng J Med 1998; 338:970-6. 2. Marik PE, Varon J. The management of status epilepticus. Chest 2004; 126:582-91. 3. Meierkord H, Boon P, Engelsen B et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus. Eur J Neurology 2006; 13:445-450. 20

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Morte enceflica (ME)


Diagnstico de morte enceflica
Todos os itens abaixo so necessrios: 1. Coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supra-espinhal 2. Leso enceflica de causa conhecida, irreversvel e capaz de provocar o quadro 3. Ausncia de reflexos de tronco cerebral tabela 1 4. Ausncia de distrbio hidroeletroltico ou cido-bsico grave (corrigir se necessrio) 5. Ausncia de intoxicao exgena ou uso de drogas depressoras do SNC 6. Ausncia de hipotermia (aquecer se necessrio) 7. Presso arterial mdia acima de 60 mmHg (expanso volmica e iniciar vasopressor se necessrio) 8. Realizao de dois exames neurolgicos 9. Realizao de um exame complementar que demonstre de forma inequvoca: - ausncia de atividade eltrica cerebral ou - ausncia de atividade metablica cerebral ou - ausncia de perfuso sangunea cerebral (EEG ou cintilografia radioisotpica ou Doppler transcraniano ou angiografia cerebral de quatro vasos) 10. Checar preenchimento do termo de declarao de morte enceflica e comunicar ao rgo controlador estadual (Lei no 9.434/97, art.13)

Neurolgico

Contra-indicaes absolutas para a doao (doador com)


Infeco por HIV Outras viroses (como sarampo, adenovrus, parvovrus) Doenas relacionadas com prions

Meningoencefalite herptica Cncer em atividade, com exceo de alguns cnceres primrios de encfalo e cnceres de pele no-melanoma

Termo de declarao de morte enceflica


Identificao: nome completo, nome do pai, nome da me, data de nascimento, sexo, registro hospitalar.

A. Causa do coma:
A.1. Causa do coma: A.2. Causas do coma que devem ser excludas durante o exame: a) Hipotermia ( ) SIM ( ) NO b) Uso de drogas depressoras do SNC ( ) SIM ( ) NO Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.

B. Exame neurolgico
Ateno! Verificar o intervalo mnimo exigvel entre as avaliaes clnicas constantes da tabela abaixo: Idade 7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos incompletos Acima de 2 anos Intervalo 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas

Tabela 1. Elementos do exame neurolgico resultados


1o exame Coma aperceptivo Ausncia de reflexos do tronco cerebral: Pupilas fixas e arreativas Ausncia de reflexo crneo-palpebral Ausncia de reflexos oculoenceflicos Ausncia de resposta prova calrica Ausncia de reflexo de tosse Apnia
21

2o exame ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO ( ) NO

( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM

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Morte enceflica (ME)

Neurolgico

C. Assinaturas dos exames clnicos


Os exames clnicos devem ser realizados por dois mdicos no envolvidos com equipes de transplante, sendo pelo menos 1 neurologista ou neurocirurgio. Nome completo, CRM, endereo, telefone, data e hora do exame

D. Exame complementar
Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificao do mdico responsvel.

E. Observaes
1. No afasta diagnstico de ME a presena de sinais de reatividade infra-espinhal (atividade reflexa medular), tais como: reflexos osteotendinosos, cutneo-abdominais, cutneo plantar em flexo ou extenso, cremastrico superficial ou profundo, ereo peniana reflexa, arrepio, reflexo tnico cervical. Como realizar prova calrica Certificar-se de que no h obstruo do canal auditivo; Usar 50 ml de lquido prximo de 0C em cada ouvido; Manter a cabea elevada em 30 graus durante a prova; Constatar a ausncia de movimentos oculares.

Teste da apnia No paciente em coma, o nvel sensorial de estmulo para desencadear a respirao alto (PaCO2 de at 55 mmHg), fenmeno que pode levar vrios minutos entre a desconexo do ventilador e o aparecimento dos movimentos respiratrios, caso a regio pontobulbar ainda esteja ntegra. Como realizar o teste da apnia: Ventilar o paciente com FiO2 100% por 10 min Desconectar o ventilador Instalar cateter traqueal de O2 com fluxo de 6 l /min, 3 cm acima da carina Observar se aparecem movimentos respiratrios por 10 min ou at PaCO2 55 mmHg

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Brasil. Lei n 9.434, de 04 de fevereiro de 1997. Brasil. Decreto n 2.268, de 30 de junho de 1997. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.480, de 08 de agosto de 1997. Matos EP. Protocolo para diagnstico de morte enceflica. Protocolos da Unidade de Emergncia. Braslia: Editora MS, 2002. pp. 138-40. Sardinha LAC, Dantas Filho VP. Morte enceflica. Neurointensivismo. So Paulo: Editora Atheneu, 2002. pp. 285-314. Silvado CES. Determinao da morte enceflica. Condutas em Emergncias Neurolgicas. So Paulo: Lemos Editorial, 2001. pp. 183-200. Central de Notificao, Captao e Distribuio de rgos de Santa Catarina. Termo de Declarao de Morte Enceflica. 22

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Manuteno do potencial doador de rgos


Manuteno do potencial doador de rgos

Neurolgico

Os objetivos no tratamento do paciente em morte cerebral so: manter volemia, presso arterial e fluxo sangneo suficientes para promover a estabilidade das funes dos diversos rgos para doao. De modo geral, seguir a regra 10/100.
Regra 10/100 Hemoglobina > 10 g% Presso arterial sistlica > 100 mmHg PVC > 10 cmH2O Dbito urinrio > 100 ml/hora Dopamina < 10 g/kg/min PaO2 > 100 mmHg

Todo paciente potencial doador de corao deve realizar ecocardiograma (ECO).


Manter: Hb > 10 g/dl PaO2 > 100 mmHg PaCO2 entre 35 e 40 mmHg FiO2 < 40% Corrigir distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos

sim

Parmetros hemodinmicos e ECO: PAM > 60 mmHg Pp < 13% Dbito urinrio > 1 ml/kg/h com dopamina ou dobutamina < 10 g/kg/min FE > 45% * no Avaliao hemodinmica invasiva

Objetivos:

Volemia: PCP: 8-12 mmHg PVC: 6-8 mmHg

Fluxo: IC > 2,4 l/min Dbito urinrio > 1 ml/kg/h

Resistncia: PAM > 60 mmHg RVS: 800-1200

Tratamento:

Infuso de fluidos*

Agentes inotrpicos: (dopamina, dobutamina)

Vasopressores: (Noradrenalina, dopamina, epinefrina)

Monitorizao e manuteno at doao

sim

Objetivos e estabilidade alcanados Drogas vasoativas (dopa/dobuta < 10 g/kg/min e/ou Nor/Epi < 0,05 g/kg/min no

* Solues hipotnicas aquecidas (Ringer Lactato). Evitar amidos - Hipernatremia severa cursa com da funo do rgo transplantado - H relato de piora da funo renal no rim transplantado com uso de amido

Reposio Hormonal bolus Tiroxina Insulina DDAVP 20 g 10 U infuso 10 g/h iniciar com 1U/h

manter glicemia entre 80 e 150 1 a 4 g (0,25 a 1 ml) IV 1 a 2x/dia ou 20 a 40 g (0,2 a 0,4 ml) spray nasal de 1 a 2x/dia

Referncia bibliogrfica
1. Wood KE, Becker BN, McCartney JG, DAlessandro AM, Coursin DB. Care of the potential organ donor. N Engl J Med 2004; 351:2730-9. 23

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Ressuscitao cardiorrespiratria
Definio
Conjunto de manobras cujo objetivo reverter a cessao sbita e inesperada das funes cardacas.

Cardiovascular

Diagnstico diferencial
Definir rapidamente o ritmo da parada fibrilao ventricular/taquiventricular sem pulso, assistolia e atividade eltrica sem pulso.

Avaliar se o paciente est responsivo Ativar equipe solicitando desfibrilador

Abrir vias areas Observar sinais de vida

Realizar 2 a 5 insuflaes pulmonares

Iniciar compresses torcicas eficientes - Freqncia: 100/min (~ 2/seg) - Profundidade: 3 a 4 cm liberar todo o peso sobre o trax - Local: meio do esterno, entre os mamilos - Posio: uma mo sobre a outra, regies tenar e hipotenar

Intercalar compresses e insuflaes Cada ciclo = 30:2 Realizar trocas freqentes entre reanimadores cada 5 ciclos ou 2 min

Verificar o ritmo

Fibrilao ventricular/ taquicardia ventricular

Assistolia/atividade eltrica sem pulso

Pgina 26

Pgina 25

24

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Ressuscitao cardiorrespiratria
Assistolia/atividade eltrica sem pulso (AESP)

Cardiovascular

ABC

Considerar atropina 1 mg IV Repetir a cada 3 a 5 min (3 doses) Considerar e tratar (6 Hs e 6 Ts): Hipovolemia Toxinas Hipxia Tamponamento cardaco H+ (acidose) Trauma Hipo e hipercalemia Trombose coronariana (IAM) Hipoglicemia Trombose pulmonar (TEP) Hipotermia Tenso torcica (pneumotrax)

Verificar ritmo AESP Reiniciar RCP imediatamente por 2 min ou 5 ciclos

Adrenalina 1 mg IV a cada 3 a 5 min Acesso s vias areas sem interromper RCP Considerar atropina 1 mg IV Repetir a cada 3 a 5 minutos (3 doses)

Reiniciar RCP imediatamente por 2 min ou 5 ciclos

AESP Verificar ritmo

Ritmo organizado e pulso Dar suporte ps-parada, considerar hipotermia

Fibrilao ventricular/ taquicardia ventricular sem pulso (pgina 26)

25

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Ressuscitao cardiorrespiratria
Fibrilao ventricular (FV) Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)
ABC

Cardiovascular

Desfibrilar com 360 J (150 a 200 J se monofsico) Verificar ritmo FV/TVSP Reiniciar RCP imediatamente por 2 minutos ou 5 ciclos

1- Vasopressina 40 UI IV pode substituir as duas primeiras doses de adrenalina 2- Sulfato de magnsio 1 a 2g bolus IV se torsades des pointes 3- Aps acesso s vias areas, manter ressuscitao cardiopulmonar sem interrupo com 100 compresses/min e 8 ventilaes/min 4- Evitar interrupo das compresses 5- Se houver mudana de ritmo veja algoritmo correspondente 6- Manter droga antiarrtmica por 24h

Adrenalina 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos Acesso s vias areas sem interromper RCP

Desfibrilar Reiniciar RCP 5 ciclos Verificar ritmo FV/TVSP

Amiodarona 300 mg IV in bolus Desfibrilar Reiniciar RCP 5 ciclos Verificar ritmo FV/TVSP Amiodarona 150 mg IV in bolus Desfibrilar Reiniciar RCP 5 ciclos Verificar ritmo FV/TVSP Lidocana 1 a 3 mg/kg Desfibrilar Reiniciar RCP 5 ciclos FV/TVSP

Ritmo organizado e pulso Dar suporte ps-parada, considerar hipotermia ou Assistolia ou AESP (pgina 25)

Verificar ritmo

Referncia bibliogrfica
1. Higa EMS, Atallah NA. Algoritmos do suporte avanado de vida em cardiologia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/EPM Medicina de urgncia. So Paulo: Editora Manole, 2005. p. 13-28. 26

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Hipotermia aps ressuscitao cardiopulmonar (RCP)

Cardiovascular

Mesmo com uma ressuscitao cardiopulmonar (RCP) bem-sucedida, a recuperao freqentemente limitada pela encefalopatia anxica. Muitos pacientes iro desenvolver leso neurolgica grave e somente 10% a 20% deles obtero alta hospitalar se m dficit neurolgico significativo. A hipotermia oferece efeito neuroprotetor por lentificar, modificar ou reverter o metabolismo cerebral, a produo de radicais livres, a permeabilidade da barreira hematoenceflica, a formao de edema, a cascata de excitoxicidade e a resposta imune e inflamatria. Em 2002, o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) fez a seguinte recomendao com base em evidncias publicadas: Pacientes adultos comatosos, com estabilidade hemodinmica depois de PCR, em fibrilao ventricular fora do ambiente hospitalar, devero ser resfriados entre 32 C e 34 C por 12 a 24 horas. Provavelmente, a induo da hipotermia tem efeitos teraputicos em outras situaes clnicas, como PCR intra-hospitalar e ritmos cardacos distintos de fibrilao ventricular.

Indicao (recomendao grau A)


Adultos
PCR, fora do ambiente hospitalar, documentada em FV ou TV Intervalo de 5 a 15 minutos entre a PCR e o primeiro atendimento RCP dentro de 60 minutos Ausncia de choque refratrio (PAM 60 mmHg por mais de 30 minutos) ou hipxia persistente ps-RCP Pacientes comatosos (sem sedao/drogas depressoras do SNC) ps-RCP Ausncia de hipotermia (temperatura da membrana timpnica ou vesical ou esofagiana < 30 C) na admisso

Induo da hipotermia
Admisso em unidade de terapia intensiva Sedao e analgesia Bloqueio neuromuscular (para abolir os calafrios) Induzir o mais rapidamente possvel; se necessrio, realizar a infuso IV de 30 ml/kg de SF ou RL a 3 C Reduzir e manter a temperatura central entre 32 C e 34 C (timpnica, esofagiana ou vesical) por 12 a 24 horas Resfriamento com colcho trmico, gelo em todo o corpo ou bolsas de gelo envoltas por compressas em axilas e virilha aplicadas na pele, com revezamento das bolsas para evitar queimadura pelo frio Aps 24 horas, iniciar o reaquecimento passivamente dentro de, no mnimo, oito horas (1 C a cada quatro horas) Suspender a curarizao e a sedao analgsica somente aps o reaquecimento total

Referncias bibliogrficas
1. Hein OV, Friese ST, Spies C. Controlled therapeutic hypothermia: when is it indicated? Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; 823-7. 2. Polderman KH. Use of hypothermia for neuroprotection. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; 830-41. 3. Dietrich WD, Kuluz JW. New research in the field of stroke: therapeutic hypotermia after cardiac arrest. Stroke 2003; 34:1051-3. 4. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypotermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. NEJM 2002; 346:549-56. 5. Sanders AB. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2006; 12:213-7. 27

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Sndrome isqumica aguda (SIA) sem supra do segmento ST


Definio
Constelao de sintomas compatveis com isquemia miocrdica aguda.

Cardiovascular

Diagnstico diferencial
Pericardite; disseco de aorta; TEP; problemas esofgicos.

Sintomas sugestivos de sndrome isqumica aguda (SIA)

SIA possvel

ECG no-diagnstico Marcadores cardacos iniciais normais

Sem elevao ST

SIA confirmada

Sem dor recorrente Seguimento negativo

Observar 4-8h com ECG + enzimas cardacas

Elevao ST Avaliar terapia de reperfuso (ver pgina 30) Alterao ST ou T, dor persistente, marcadores cardacos (+), anormalidade hemodinmica. Via isqumica aguda

Estudos provocativos de isquemia

Dor isqumica recorrente ou seguimento positivo. Diagnstico SIA confirmado.

Negativo Diagnsticos potenciais Dor no-isqumica ou SIA baixo risco

Positivo Diagnstico de SIA confirmado

Aspirina, betabloqueador, nitratos, Regime antitrombtico (inibidor IIB/IIIA) Monitorao cardaca

Estratgia invasiva precoce

Estratgia conservadora

Angiografia 12-24h Sintomas recorrentes (isquemia, insuficincia cardaca, arritmias graves)

Angiografia imediata FE<40% Ecocardiograma FE>40%

Paciente estvel

Teste de esforo Mdio/alto risco Baixo risco Seguimento ambulatorial


28

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Sndrome isqumica aguda (SIA) sem supra do segmento ST


Medicao 1 2 3 4 5 6 7 Oxigenoterapia (*1C). Analgesia: sulfato de morfina 2-4 mg IV a cada 5 min (*1C). Evitar meperidina.

Cardiovascular

Nitratos. Inicialmente 1cp SL ou nitroglicerina IV na infuso de 5 g/min. Com incrementos de 5 g/min a cada 5 min, at melhora da dor ou se PAS < 110 mmHg (*1C). Dose mxima: 20 g/min. Betabloqueador: metoprolol 5 mg IV (em 1-2 min) a cada 5 min at dose mxima de 15 mg (*1B). AAS 200 mg VO (mastigado) (*1A). Clopidogrel dose inicial de 300 mg VO (*1A). Antagonistas de receptores II b/III a: Tirofiban, dose 0,4 mg/kg/min. Durante 30 minutos seguidos de manuteno de 0,1 mg/kg/min (*1A); ou Abciximab, dose 0,25 mg/kg in bolus seguida de administrao de 0,125 mg/kg por 12 horas (sugerido quando interveno coronria percutnea est planejada) (*1A).

8 9

Inibidores da ECA em paciente com risco para disfuno ventricular esquerda (*1B). Antitrombnicos Enoxaparina 1 mg/kg 2x/dia (*1A); ou Heparina no-fracionada bolus 5.000 UI IV seguido de 1.000 UI IV/h (*1A).

*Grau de recomendao

Referncias bibliogrficas
1. ACC/AHA 2002. Guideline Update for Managermeent of Patients with Unstable Angina and Non-st Segment Elevation Myocardial Infarction. JAM Coll Cardiol 2002; 40:366-74. 2. Myocardial Infartion Society of Cardiology/American College of Cariology Committee. JAM Coll Cardiol 2000; 36:956-69. 3. Myocardiol Infarction Redefined A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinnition of myocardial Infraction. JAM Coll Cardiol 2003; 36:956-69. 4. Antmann EM, Louwerenburg HW, Baars et al. Enoxaparin the ENTIRE-Thobolysis in myocardiol infraction (TIMI) 23 Trial. Circulation 2002; 105:1645-9. 5. The ASSENT-2 Investigators. Single-bolus tenecteplase in combination with frontloaded alteplase in acute myocardioal infartion: the ASSENT-2 double-blind randomised trial. Lancet 1999; 354:716-22. 6. The ASSENT-3 investigators. Efficacy and safety of tenecteplease combinaton witth enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT-2 double-blind randomised trial in acute myocardial infarction. Lancet 2001; 358:605-13. 7. III Diretriz sobre tratamento IAM. Aquivos Brasileiros de Cardiologia 2004; 83(Supl IV). 8. COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study The Clopidogrel Arm. American College of Cardiology: Annual Scientific Session, 2005. 29

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Abordagem inicial de IAM com supra do segmento ST

Cardiovascular

Dor sugestiva de infarto e ECG com supra ST 1 mm em 2 ou mais derivaes ou BRE novo ou presumivelmente novo

Providenciar em 10 min
Acesso venoso Monitorar (SpO2 + ECG + PA) Radiografia de trax Eletrlitos + coagulograma Marcadores (troponina, mioglobina e CK MB massa) O2 4 l/min Nitrato/nitroglicerina SL ou spray AAS 200 mg (mastigados) Analgesia com morfina Betabloqueador: metoprolol 5 mg IV 5/5 min para FC 60 (at 15 mg)

12 h evoluo
Sintomas persistentes? sim no Pacientes alto risco: Isquemia recorrente ou IVE ou IAM ou ACTP* ou cirurgia prvios

12 h evoluo
CATETERISMO CARDACO: Conforme anatomia coronariana Optar por ACTP* ou cirurgia de revascularizao

*ACTP - Angioplastia coronariana transluminal percutnea Tratamento clnico REPERFUSO MIOCRDICA

ANGIOPLASTIA PRIMRIA: Deve ser a primeira opo sempre que possvel, principalmente se: - Choque cardiognico ou - Contra-indicao para fibrinoltico. Objetivar t porta balo 90 min.

Iniciar clopidogrel 600 mg VO logo que programar a angioplastia.

ENCAMINHAR UTI

Iniciar IECA aps 6h (se no houver hipotenso); manter indefinidamente. Iniciar vastatina precocemente e manter indefinidamente para LDL 70. Recomendado uso de nitrato IV por 24-48h na ausncia de contra-indicao. Manter O2 por aproximadamente 6h ou se houver queda da SpO2 at correo. Manter betabloqueador indefinidamente. Manter cido acetilsaliclico 200 mg/dia indefinidamente. Usar clopidogrel 75 mg/dia: - 1 ms se stent convencional - 3 meses se stent eludido com paclitaxel (taxus, endeavor, infinitum) - 6 meses se stent eludido com rapamicina (cypher) - 9 a 12 meses se DM, SCA de alto risco, mltiplos stents, sobreposies ou bifurcaes
30

TERAPIA TROMBOLTICA Na ausncia de contra-indicao de fibrinoltico, objetivar t 30 min Usar preferencialmente, na ordem: - Tenecteplase (TNK) 30 a 50 mg IV in bolus em 5 seg (< 60 kg-30 mg; 60 a 70 kg-35 mg; 70 a 80 kg-40 mg; 80 a 90 kg-45 mg; > 90 kg-50 mg) ou - tpA 15 mg IV in bolus + 0,75 mg/kg em 30 min + 0,5 mg/kg em 60 min ou - Estreptoquinase (SK): 1.500.000 UI diludo em SF0,9% 100 ml infundir IV em 30 a 60 min. 1a escolha quando > 75 anos, especialmente no sexo feminino. Associar anticoagulao plena com heparina no-fracionada (HNF) por 48h ou enoxaparina por 4 a 7 dias aps o uso de tpA ou TNK. Aps SK, s anticoagular se IAM extenso (evitar complicaes emblicas) Associar clopidogrel 300 mg VO (inicial), seguido de 75 mg/dia.

Referncias bibliogrficas
1. Scirica BM et al. The role on clopidogrel in early and sustained arterial patency after fibrinolysis for ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006; 48:37-42. 2. LMWH in conjunction with trombolysis for st-elevation acute myocardial infartion. A critical review of the literature. Cardiology 2006; 107:132-9. 3. Efficacy and safety of unfracionated heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3 PLUS data. CMAJ 2006; 174:A421-426. 4. III Diretriz sobre o tratamento do infarto agudo do miocrdio. Arq Brasil Cardiol 2004; 83 (supl. IV). 5. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST- elevation myocardial infarction treat with fibrinolytics: the PCI CLARITY study. Jama 2006; 294:1271-3. 6. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004; 44:671-719.

6245 MANUAL MI 5.indd 30

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Anderson Ricardo Roman Gonalves

Emergncia hipertensiva
Definio
Elevao aguda da presso arterial com leso aguda de rgo-alvo; presso diastlica geralmente > 120 mmHg. necessrio o controle da PA em horas em UTI.

Cardiovascular

Diagnstico
Histria e exame fsico fundamentais. No esquecer de pesquisar desencadeante, da retirada de clonidina ou betabloqueadores, do uso de cocana e dos sintomas de insuficincia arterial aguda. Exame fsico: fundo de olho, exame neurolgico detalhado, aferir PA em ambos os MMSS e um MI, sopro artico recente, sinais de congesto venosa. Exames complementares: direcionar para achados de leso de rgo-alvo.

Elevao aguda da PA, em geral, PAD > 120 mmHg

Emergncia hipertensiva Com leso de rgo-alvo Encefalopatia AVC Disseco de aorta Isquemia coronariana Edema agudo de pulmo Insuficincia renal aguda

HAS maligna Alterao do estado geral Retinopatia hipertensiva severa

Urgncia hipertensiva Sem leso de rgo-alvo Sem sintomatologia de HAS maligna

Eclmpsia

Elevao transitria da PA Fator desencadeante: Dor, abstinncia de drogas, hipercapnia, acidose, hipoglicemia, hipxia, reteno urinria Melhora da PA com alvio do fator desencadeante

HAS severa permanente Sem fator desencadeante

Eclmpsia
Emergncia hipertensiva Encefalopatia hipertensiva Infarto cerebral e hemorragia intracraniana Hemorragia subaracnide Isquemia miocrdica e infarto Disfuno ventricular esquerda aguda ou edema agudo de pulmo Disseco de aorta Insuficincia renal aguda Eclmpsia Alvo teraputico Primrio: no piorar a leso cerebral com hipoperfuso Reduzir PAM em 25% em 2-3h Reduo de 0%-25% da PAM em 6-12h Reduzir PAM em at 25% em hipertenso prvio; PAS de 130-160 mmHg em normotenso prvio Reduo da PA Reduzir consumo de O2 do miocrdio Reduzir a PA com vasodilatao (geralmente, reduzir PAM em 10%-15%) Promover diurese Reduzir estresse artico com reduo da PA e da FC Reduzir a PA Manter oferta de O2 Reduzir a PAD < 90 mmHg
31

Drogas de preferncia Nitroprussiato de sdio (NPS) NPS NPS, nimodipina (VO) Nitroglicerina, esmolol, nicardipina Morfina, diurtico, nitroglicerina ou NPS, enalaprilato Betabloqueador associado a NPS ou fenoldopam NPS, diurtico, hidralazina MgSO4, hidralazina

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Emergncia hipertensiva

Cardiovascular

Droga

Dose endovenosa

Incio de ao Durao de ao Cuidado com: Segundos 1-2 min Coarctao de aorta Metemoglobinemia se dose > 10 g/kg/min 5-10 min 2-6h Broncoespasmo ICC descompensada Bradicardia sinusal BAV 2o grau

Nitroprussiato 0,25-10 g/kg/min de sdio Esmolol 80 mg in bolus, seguido por 150 g/kg/min

Hidralazina Furosemida Nicardipina Enalaprilato Nitroglicerina

bolus de 5-20 mg bolus de 10-40 mg 2-10 mg/h 1-5 mg in bolus 5-25 g/min (adsorve em equipos de PVC, diminui eficcia) 0,1-0,6 g/kg/min

10 min 5-60 min 5-10 min 5-10 min Segundos

2-6h 6-8h 2-4h 2-6h < 5 min

Isquemia miocrdica Hipovolemia Estenose artica severa Gestao Hipovolemia Hipovolemia no corrigida Hipertenso intracraniana Tamponamento pericrdico

Fenoldopam

10-15 min

10-15 min

Sem intercorrncia conhecida

Referncias bibliogrficas
1. Aggarwal M. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin 2006; 24(1):135-46. 2. Flanigan JS. Hypertensive emergency and severe hypertension: what to treat, who to treat, and how to treat. Med Clin North Am 2006; 90(3):439-51. 3. Slama M. Hypertension in the intensive care unit. Curr Opin in Cardiol 2006; 21(4):279-87. 32

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Abordagem inicial do choque


Definio

Cardiovascular

Sndrome caracterizada por insuficincia circulatria aguda em que a oferta de oxignio e nutrientes para os tecidos insuficiente para atender s necessidades metablicas.
Manifestaes gerais FC, PA, FR. Temp: (sepse), (pior prognstico); pele fria, confuso mental, oligria, acidose, leo. Caractersticas especficas -Hipovolmico: perda hdrica/sangue -Cardiognico: IAM, HMP de cardiopatia, alterao do ECG. -Distributivo: -sptico: febre, evidncias de infeco; -anafilaxia: histria de hipersensibilidade, exposio a toxinas ou drogas. -Obstrutivo: evidncias ou fator de risco para TEP, tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo. Hipovolmico p. 36 Cardiognico p. 37 Informaes clnicas so conclusivas? NO SIM Sptico p. 41 Anafiltico p. 47 Tromboembolismo pulmonar p. 68

A: Via area prvia (avaliar TOT) B: Ventilao (Ventilao mecnica diminui VO2) C: Acesso venoso perifrico, monitor, exames Se TOT + VM: sedar RL 1.000 ml (SF 0,9% se risco de hiper K+) Cateteres: vesical, venoso central, arterial. Coletar: Hb, gaso arterial, gaso venosa central, lactato arterial

Sinais sugestivos de hipxia tissular? -SvO2 < 65% ou > 75% e/ou -CO2 gap** > 6 e/ou -CO2 gap/Ca-vO2**** > 1,4 e/ou -BE < -3 e/ou lactato > 2 e/ou -DU < 0,5 ml/kg/h e/ou -PAM < 65 mmHg

Hiperdinmico (p. 41 ou p. 47) -SvO2 > 75% -PP > 13%* ou Cvci > 5%** -PVC*** > 1 mmHg -Variao da PVC < 4 mmHg aps infuso lquida

Hipovolmico (p. 36) -SvO2 < 65% -PP > 13%* ou Cvci > 5%** -PVC*** > 1 mmHg -Variao da PVC < 4 mmHg aps infuso lquida

Cardiognico (p. 37) ou obstrutivo (p. 68) -SvO2 < 65% -PP < 13%* ou Cvci < 5%** -PVC*** < 1 mmHg -Variao da PVC > 4 mmHg aps infuso lquida

Se a dvida etiolgica permanecer, considere a insero de cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz)

Obstrutivo Hiperdinmico DC , N ou POAP ou N RVS Hipovolmico DC POAP RVS


33

Cardiognico DC POAP RVS

TEP DC , POAP N ou RVS

Tamponamento cardaco DC , POAP RVS

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Abordagem inicial do choque


PP* = Variao respiratria da presso de pulso
Paciente em ventilao mecnica
Inspirao Expirao

Cardiovascular

PP mx PP mn

PP = presso de pulso = Psist - Pdia PP(%) = {(PP mx - PP mn) / [(PP mx + PP mn) / 2]} x 100

Cvci**= ndice pressrico de colapso da veia cava superior


Paciente em ventilao mecnica
Inspirao Expirao PPVCins

PVC (mmHg)

PPVCexp

1
Cvci (%) = [(PPVCexp - PPVCins) / PPVCexp] x 100

34

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Abordagem inicial do choque


PVC*** = Variao inspiratria da PVC
Paciente em ventilao espontnea
Expirao

Cardiovascular

Inspirao

PVC ( mmHg)

PVC

1
PVC = PVCexp - PVCinsp

Objetivo PAM SvO2 PP* Pplet Cvci** PVC** CO2 gap# CO2 gap/Ca-vO2 Lactato arterial
* ** ***
# ##

Presso arterial mdia Saturao venosa obtida por cateter central Variao respiratria da presso de pulso Variao da amplitude da pletismografia de pulso (Correl. com PP = 0,91) Reproduz PP com sensibilidade = 0,90 e especificidade = 0,91 Variao inspiratria da PVC (VPP = 85%, VPN = 93%) CO2 venoso - CO2 arterial
##

> 65 mmHg > 65%-70% < 13% < 11% < 1 mmHg < 6 mmHg > 1,4 < 2 mmol/l

CO2 gap / [(SpO2 x Hb x 1,34) - (SvO2 x Hb x 1,34)]

Pacientes em ventilao mecnica. Melhor que POAP para deteco de hipovolemia. (Sens. = 94%; Esp. = 96%). IMPORTANTE: Vt de 8 a 10 ml/kg, PEEP < 8 cmH2O, sem incurses espontneas, sem arritmias, sem PEEPi. Reproduz PP com sensibilidade = 0,90 e especificidade = 0,91 Pacientes em ventilao espontnea ou desconectados do VM. (PVC > 1 mmHg - VPP = 84%; VPN = 93% para hipovolemia). Indicador de fluxo tecidual. Boa correlao com lactato.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. LeDoux D, Astiz ME, Carpat CM. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2729-32. Michard F, Teboul Jl. Predicting fluid responsiveness in ICU patiens. Chest 2002; 121:2000-8. Rivers E, Nguyen B, Havztad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM 2001; 345:1368-77. Magder S. Respiratory variations in right atrial pressure predict the response to fluid challenge. J Crit Care 1992; 7:76-85. Mekontso-Dessap A, Castelain V, Anguel N, Bahloul M, Schauvliege F, Richard C, Teboul JL. Combination of venoarterial PCO2 difference with arteriovenous O2 content difference to detect anaerobic metabolism in patients. Int Care Med 2002; 28:272-7. 6. Poli de Figueiredo LF, Silva E, Rocha e Silva M, Westphal GA, Caldeira Filho, M. Pulse oxymetry wave respiratory variations for the assessment of volume status in patients under mechanical ventilation. Crit Care Med 2004; 32:A96. 7. Westphal GA, Silva E, Caldeira Filho M, Gonalves ARR, Poli-de-Figueiredo LF. Variation in amplitude of central venous pressure curve induced by respiration is a useful tool to reveal fluid responsiveness in postcardiac surgery patients. Shock 2006; 26:140-5. 35

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Choque hipovolmico
Definio
Queda da oferta de O2 abaixo do ponto crtico decorrente da diminuio da volemia.

Cardiovascular

Causas
Sangramento digestivo, leses viscerais, aneurisma roto, gravidez ectpica, diarria, vmitos, ferimentos exsanguinantes.

Quadro clnico FC, FR, PAM < 65 mmHg DU < 0,5 ml/kg/h Perfuso tissular Nvel de conscincia

Suporte bsico Manter vias areas prvias Garantir ventilao Dois acessos PERIFRICOS Exames laboratoriais

Manter Hb > 7 g/dl Se ICO: manter Hb > 10 g/dl

RL ou SF 0,9% 1000 ml IV rpido. Repetir trs vezes caso no estabilize. Hemorragia? Avaliar hemoderivados 1. 85 % dos pacientes com politraumatismo, continuam a demonstrar evidencias de hipxia tissular, a despeito da normalizao dos sinais vitais. 2. H indcios de que no choque hemorrgico devido trauma, a ressuscitao seja retardada at o controle cirrgico do foco de sangramento

Correo da causa Suporte ventilatrio Correo bioqumica e distrbios de coagulao

Reverso? No Acesso venoso central

Sim

Parar infuso

Variao da PVC > 4 mmHg aps prova de volume No Infundir alquotas de cristalide Reciclar at estabilizar o quadro ou observar variao da PVC > 4 mmHg

Sim

Parar infuso Reavaliar em 10 min

Medir PP, PVC, Cvci, SvO2, CO2 gap, lactato CO2 gap/Ca-vO2: (Pgina 35)

Metas atingidas? Sim Observar No Considerar choque de outras causas: (Pgina 33)

ATENO!

O objetivo da ressuscitao volmica no choque hipovolmico a normalizao da perfuso tissular. Utilizar os parmetros que forem disponveis: Normalizao do excesso de base, enchimento capilar, diminuio no lactato srico, SvO2 > 70%, CO2 gap, CO2 gap/Ca-vO2 , PVC, PVC, PP, Cvci.

Referncias bibliogrficas
1. Matos EP. Protocolos da unidade de emergncia/Hospital So Rafael. 10. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 21. 2. Marino PL. Distrbios do fluxo circulatrio. Compndio de UTI. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul. 1999. pp. 177-202. 3. Vincent JL, Weil MH. Fluid cha lleng revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333-7. 4. Abramson D et al Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993 Oct; 35(4):584-8. 5. Davis J et al Base Deficit in the Elderly: A Marker of Severe Injury and Death. J Trauma 1998; 45:873-77. 36

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Choque cardiognico
Definio
Perfuso tissular inadequada em virtude de severa disfuno cardaca.

Cardiovascular

Alteraes hemodinmicas
Hipotenso arterial mantida: PAS < 90 mmHg ou PAS 30 mmHg abaixo do basal por pelo menos 30 minutos IC reduzido (2,2 l/min por m2) associado com PCP elevada (> 18 mmHg): perfil frio e molhado na figura abaixo.

Etiologia
Infarto agudo do miocrdio (94%): Com IVE (78%) Com insuficincia mitral aguda (8%) Com ruptura do septo intraventricular (4%) Com IVD (3%) Com tamponamento cardaco (1%) Outras causas (6%)

Perfil hemodinmico (Frank-Starling)


L/min/m2

IC

Normoperfuso Quente 2,2 Hipoperfuso Frio

Quente e seco

Quente e molhado

Frio e seco
Ausncia de congesto pulmonar Seco 18

Frio e molhado
Congesto pulmonar PCP Molhado mmHg

Clnica

Hipoperfuso sistmica Baixa presso de pulso (PAS PAD), A presso de pulso diretamente proporcional ao volume ejetado pelo VE.

Extremidades frias Sonolncia Piora da funo renal Congesto Ortopnia (pulmonar), edema, ascite Presso venosa jugular elevada Terceira bulha e hiperfonese P2 Refluxo hepatojugular

Associao de IAM com choque cardiognico (CC)


Incidncia decaiu na era da reperfuso em 58% Mortalidade se mantm estvel em 60% Maior causa de bito em pacientes internados com IAM 15% a 30% so causados por IAM sem Supra ST

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Choque cardiognico
Cronologia do IAM e CC

Cardiovascular

7% dos pacientes desenvolvem CC 11% so admitidos em choque 89% desenvolvem at o 14o dia da internao sendo que > 50% nas primeiras 48 horas IAM sem SST relacionado mais tardiamente

Fatores de risco
Relacionados histria prvia Histria de IAM prvio Doena arterial perifrica Doena cerebrovascular Idosos > 65 anos DM Relacionados histria atual IAM parede anterior Evidncias de IAM extenso FEVE < 35% (principal fator prognstico) Associao com SIRS (aumento da mortalidade em 20%)

Classificao angiogrfica e formas de reperfuso


Classificao angiogrfica Leve Moderada Severa Leso na ARI* e outras pequenas leses Leso de 100% na ARI associada com: leses < 90% em 2 grandes vasos e/ou leses > 90% em vrios vasos secundrios Leses > 90% nos 3 grandes vasos Reperfuso mecnica Forte indicao Idade < 75 anos ECG: Supra de ST e/ou BRE novo IAM parede posterior Tromblise farmacolgica realizada com T inferior a 18 h do choque cardiognico Reperfuso farmacolgica Indicaes Contra-indicao reperfuso mecnica Se tempo porta agulha > 90 minutos Se t < 3 horas do incio dos sintomas, na ausncia de laboratrio de hemodinmica na unidade hospitalar
*ARI: Artria relacionada ao IAM

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Choque cardiognico

Cardiovascular

Choque cardiognico Medidas iniciais

Anamnese e exame fsico Exames laboratoriais (gasometrias arterial e venosa central, eletrlitos, perfil lipdico, enzimas cardacas) Radiografia torcica e eletrocardiograma Monitorizao cardaca, oximetria, dbito urinrio Acesso venoso central e acesso arterial Avaliar a necessidade de cateterizao de artria pulmonar Oxigenoterapia Ventilao mecnica precoce Analgesia com opiides SN AAS e estatina Correo hidroeletroltica Prova de volume

Obteno do diagnstico diferencial e causas secundrias Se: PVC baixa e suporta volume Tratamento especfico

PAM < 65 mmHg

PAM 65 mmHg
Na presena de congesto pulmonar e PAM > 65 mmHg Vasodilatadores (nitroprussiato ou Nitroglicerina EV)

Vasopressores: dopamina ou noradrenalina

Na presena de hipoperfuso tecidual Inotrpico (dobutamina) Objetivos: SvO2= 65% - 70% PAM = 65 mmHg - 70 mmHg Dbito urinrio = 0,5 ml - 1 ml/kg/h

Obteno do diagnstico IAM

Objetivos atingidos IAM diagnosticado Reperfuso mecnica Angiografia coronariana Associar as doses de ataque de: AAS + clopidogrel (300 mg - 600 mg) + abciximab ou tirofibam Leso angiogrfica: leve ou moderada Angioplastia da artria responsvel pelo IAM

Ausncia dos objetivos: balo intra-artico

Reperfuso farmacolgica

Leso angiogrfica: severa ou leso tronco coronria esquerda Revascularizao do miocrdio

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Choque cardiognico

Cardiovascular

Referncias bibliogrficas
Hollenberg SM, Kavinsky CJ, Parrillo JE. Cardiogenic Shock. Ann Intern Med 1999;131:47-59. Knobel E. Choque Cardiognico. Arq Bras Cardiol 1999; 72:405-13. Manna HJ, Nolan PE. Update on the management of cardiogenic shock. Curr Opin Crit Care 2006; 12:431-6. European Society of Cardiology. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. European Heart Journal 2005; 26:384-416. Onwuanyi A, Taylor M. Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology and Treatment. Am J Cardiol 2007; 99:S25S30. Hochman JS. Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction Expanding the Paradigm. Circulation 2003; 107:2998-3002. Ducas J, Grech ED. Percutaneous coronary intervention: cardiogenic shock. BMJ 2003; 326:1450-52. 40

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Sepse

Cardiovascular

A abordagem inicial de pacientes com sepse grave e choque consiste em reconhecer e tratar precocemente o foco infeccioso. Quanto mais tardia a primeira interveno, maior a chance de desenvolvimento de disfunes orgnicas e menor a chance de reverter essas alteraes. Na tentativa de uniformizar conceitos, abordagem e o tratamento, diversas entidades relacionadas ao cuidado de doentes graves criaram uma campanha que, no Brasil, ficou conhecida como Sobrevivendo Sepse. O objetivo da campanha reduzir a mortalidade em 25% nos prximos 5 anos. No Brasil e na Amrica Latina, a Campanha vem sendo divulgada e implementada em vrios centros pelo Instituto Latino-americano para Estudos da Sepse (Ilas) www.sepsisnet.org A anlise dos dados de 14 centros (1298 pacientes), que instituram programas de combate sepse em torno do mundo, demonstra queda da mortalidade de 44,8% (antes da implementao) para 24,5% (aps implementao)7. Hoje, no Brasil, a mortalidade relacionada sepse grave gira em torno de 50%. Reduzir a mortalidade em 25% significa evitar aproximadamente 50.000 mortes por ano. A Campanha prope dois pacotes (de ressuscitao e de manejo) so conjuntos de medidas que surtem efeito superior somatria dos efeitos das medidas isoladas a serem aplicados a partir do diagnstico.

A - Primeira etapa diagnstico (veja check-list na pgina 43)


Diagnstico: SIRS 2 alteraes presentes na tabela 1. Sepse SIRS + 1 foco infeccioso. Sepse grave sepse + 1 disfuno orgnica da tabela 2. Choque sptico hipotenso persistente, no-responsiva a volume.

Tabela 1. Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica


1 2 3 4 Temperatura > 38,3 C ou < 36 C FC > 90 bpm FR > 20 mrm ou PaCO2 < 32 mmHg Leuccitos > 12000 cel/mm3 ou < 4000 cel/mm3 ou >10% bastes

FC, freqncia cardaca; bpm, batimentos por minuto; FR, freqncia respiratria; mrm, movimentos respiratrios por minuto; VM ventilao mecnica

Tabela 2. Disfuno orgnica


-Encefalopatia Aguda (Sonolncia, confuso, agitao, coma) -PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg -SpO2< 90% com / sem O2 suplementar -Creatinina > 2 mg/dl ou Dbito Urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas -Bilirrubina > 2 mg/dl -Contagem plaquetria < 100.000

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Sepse
B - Segunda etapa tratamento (veja check-list na pgina 44)

Cardiovascular

B1. Pacote de ressuscitao


(O mais rpido possvel e finalizado nas primeiras 6 horas): 1. Dosagem do lactato srico. 2. Hemoculturas* (1 par) colhidas antes da administrao dos antibiticos. Culturas de outros stios de acordo com a clnica. 3. Antibiticos de amplo espectro** iniciados nas primeiras 3 horas em pacientes admitidos na UTI oriundos do PS e na primeira hora em pacientes oriundos de outras alas do hospital. 3a. Avaliar drenagem cirrgica precoce*** do foco infeccioso. 4. Quando hipotenso ou lactato > 36 mg/dl ou > 4 mmol/l: a) Infundir pelo menos 20 ml/kg de cristalide ou equivalente em colide, assim que diagnosticada a sndrome. b) Indicar drogas vasopressoras (noradrenalina ou dopamina) se no houver resposta infuso hdrica inicial. No utilizar dose renal de dopamina. 5. Nos pacientes apresentando hipotenso persistente apesar da ressuscitao volmica (Choque sptico) ou lactato inicial > 36 mg/dl ou > 4 mmol/l: a) Alcanar e manter PVC > 8 -12 mmHg b) Alcanar e manter ScvO2 > 70% c) Alcanar e manter PAM > 65 mmHg d) Alcanar e manter diurese > 0,5 ml/kh/hora

B2. Pacote de manejo do paciente sptico


(O mais rpido possvel e finalizado nas primeiras 24 horas): 1. Doses baixas de corticide (at 300 mg de hidrocortisona/dia) para pacientes com choque sptico refratrios a reposio volmica e vasopressores. Manter 7 dias; retirada lenta. 2. Drotrecogina alfa ativada apenas para pacientes com alto risco de morte##, sem contra-indicaes e de acordo com protocolo institucional. Iniciar aps ressuscitao inicial e antes da 24a hora. 3. Controle glicmico com valores entre o limite inferior da normalidade e 150 mg/dl (pgina 107). 4. Presso de plat inspiratria < 30 cm H2O em pacientes sob ventilao mecnica. *Cateter venoso 48 h colher amostra de sangue de cada lmen alm da perifrica. ** Cada hora de atraso mortalidade em 7,6%. Respeitar flora local, prever descalonamento mediante cultura. Dose inicial mxima. ***Abordagem cirrgica9: -em 3 h mortalidade 25,1% -em 12-18 h mortalidade = 63,7% -sem cirurgia mortalidade = 96,4% # Caso no se alcance ScvO2 > 70% Elevar hematcrito para 30% + dobutamina at 20g/kg/min ## Sepse e: APACHE II 25 ou 2 disfunes orgnicas ou choque sptico ou SDRA

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Sepse

Cardiovascular

DATA

HORA

A. FICHA DE DETECO DE PACIENTES SPTICOS (TRIAGEM) 1. Dois dos itens abaixo foram assinalados? ( ) Hipertermia > 38,3 C ( ) Hipotermia < 36 C ( ) Calafrios com tremores ( ) Taquicardia > 90 bpm ( ) Taquipnia > 20 rpm ( ) PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg ( ) Cefalia com rigidez de nuca 2. A histria sugestiva de infeco aguda? ( ) Pneumonia/Empiema ( ) Infeco urinria ( ) Infeco intrabdominal ( ) Meningite ( ) Inflamao de partes moles ou pele

( ) Infeco de articulaes ou ossos ( ) Infeco de ferida ( ) Infeco de cateter intravascular ( ) Endocardite 3. Se resposta SIM para questo 1 e 2: SUSPEITAR DE INFECO ( ) Solicite: hemoculturas (1 par) antes do antibitico, com intervalo de 15 minutos. ( ) Solicite: Gasometria e lactato arterial, hemograma, glicose, Na, K, Ur, Cr, bilirrubina Conforme a clnica: ( ) Exame de urina ( ) Raio X de trax ( ) Amilase ( ) Tomografia 4. H algum (BASTA UM) dos critrios de disfuno orgnica aguda? ( ) Encefalopatia aguda ( ) PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg ( ) SpO2 < 90% com ou sem suplementao de oxignio ( ) Creatinina > 2,0 mg/dl ou Dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h ( ) Bilirrubina > 2 mg/dl ( ) Contagem plaquetria < 100.000 ( ) Lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl) 5. Se um item foi assinalado na questo 4 SEPSE GRAVE (sonolncia, confuso, agitao, coma)

Inicie COM URGNCIA o pacote de ressuscitao. Adote o check-list da pgina 44


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Sepse

Cardiovascular

DATA

HORA

B1. PACOTE DE RESSUSCITAO (DAS 6 HORAS) (Adaptado de Micek et al6) LACTATO E ANTIBIOTICOTERAPIA (sugesto de ATB - pgina 45) ( ) Anote data e hora da obteno do resultado do lactato ( ) Iniciar antibitico de amplo espectro em tempo < 1 h (UTI e alas) ou < 3 h (PS) ( ) Drenagem ou remoo (URGENTE) de foco infeccioso, se houver (abscesso, cateter...) PROCEDIMENTOS ( ) Cateterizao arterial (PAMi) ( ) Cateterizao venosa central (PVC) ( ) Cateterizao vesical (CV) ( ) Aps julgamento clnico considerou-se desnecessrio ( ) PAM ( ) PVC ( ) CV FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA ( ) Soro fisiolgico 0,9% ou Ringer lactato IV 20 ml/kg. Faa 500 ml a cada 30 minutos, repetir at PVC entre 8-12 mmHg ou 12-15 mmHg em pacientes sob ventilao mecnica ( ) Cristalide 20 ml/kg sem PVC ou ScvO2 VASOPRESSORES Se a PAM permanecer < 65 mmHg apesar de atingir PVC de 8-15 mmHg, iniciar terapia vasopressora. Pode ser necessrio empregar vasopressores precocemente como na emergncia em pacientes com choque sptico. ( ) Dopamina 10 g/kg/min, titular at PAM 65 a 90 mmHg (anote hora PAM 65) ( ) Noradrenalina 5 g/kg/min, titular at PAM 65 a 90 mmHg (anote hora PAM 65) AVALIAO DA PERFUSO TISSULAR ( ) Gasometria venosa central 60/60 min at ScvO2 70% (anote hora ScvO2 70%)

( ) Monitorizao contnua da ScvO2 at 70% (anote hora ScvO2 70%) TRANSFUSO DE HEMODERIVADOS Se ScvO2 70% apesar da PVC 8-15mmHg e uso de vasopressores, o paciente deve ser transfundido com concentrado de hemceas at atingir hematcrito (Ht) > 30% TERAPIA INOTRPICA Se PVC, PAM e Ht foram otimizadas, e SvcO2 < 70%, considerar terapia inotrpica ( ) Dobutamina 2,5 g/kg/min, titular a cada 30 min at SvcO2 70% ou 20 g/kg/min DATA HORA B2. PACOTE DO MANEJO DO PACIENTE SPTICO (DAS 24 HORAS) CORTICOSTERIDE ( ) poltica da UTI no administrar este frmaco em pacientes spticos ( ) Paciente dependente de vasopressor - Administrar hidrocortisona 50 mg IV de 6/6 ( ) Paciente no tem indicao pois no depende de vasopressor CONTROLE GLICMICO ( ) Iniciar com glicemias capilares ou de sangue obtidos por cateteres de 2/2 a 4/4 h ( ) Iniciar infuso contnua de insulina se glicemia > 150 mg/dl (pgina 107) DROTRECOGINA ALFA ATIVADA ( ) poltica da UTI no administrar este frmaco em pacientes spticos ( ) APACHE II 25 e sem contra-indicaes - administrar drotrecogina alfa ativada VENTILAO MECNICA ( ) Presso de plat inpiratria < 30 cm H2O ( ) Titular menor PEEP necessria para impedir colapso pulmonar e garantir SpO2 > 90% ENFERMEIRO: MDICO:
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Sepse

Cardiovascular

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPRICA (adaptado de Micek et al6) (Deve ser iniciada em 3 horas no Pronto Socorro e em 1 hora na UTI e nos demais setores) PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) - PORT III, IV e V (pgina 87) Sem fatores de risco para Pseudomonas Risco para Pseudomonas ou Bronquiestasia ou UTI Aspirativa HIV PNEUMONIA NOSOCOMIAL (pgina 90) < 5 dias de internao ( ) Levofloxacina 500mg 1x ou ( ) Ampi/sulbactam 1,5 a 3g IV 4x ou ( ) Ceftriaxona 1 a 2 g 1x (forte indutor de resistncia) ( ( ( ( ( ) Pipe/tazobactam 4,5g IV 4x ou ) Cefepima 1 a 2g IV 2x ou ) Ceftazidima 1 a 2 g IV 3x (s se cultura + para Pseudomonas) ou ) Imipenem 500 mg IV 4x ou Meropenem 1 g IV 3x ou ) Aztreonam 2 g IV 3x ( ) Levofloxacina 500mg/d ou ( ) Azitrominicina 500mg 1x + Amoxi/clavulanato 0,5 a 1g IV 3x ou ( ) Azit + Ampi/sulbactam 1,5 a 3g IV 4x ou ( ) Azit + Ceftriaxona 1 a 2g IV 1x ( ) Levofloxacina 500 1x + Pip/tazobactam 4,5g IV 4x ou ( ) Levofloxacina 500mg 1x com Cefepime 1 a 2g IV 2x ( ) Penicilina cristalina 2 milhesUI 6x ou ( )Ampi/sulbactam 1,5 a 3g IV 4x ( ) Bactrim (100mg de sulfametoxazol/kg/dose) 4x. Avaliar associaes.

5 dias de internao (conforme flora local)

Risco para MRSA Associar ao esquema: SEPSE DE ORIGEM INDETERMINADA Sepse grave comunitria

( ) Vancomicina 1 a 2 g (15 mg/kg) IV 2x ou ( ) Teicoplanina 400 mg (2x nas primeiras 24 horas). Aps 24 horas - 1x/dia ou ( ) Linezolida 600 mg IV 2x ( ) Ampi/sulbactam 3g IV 4x ou ( ) Cefepima 1 a 2 g 2x ou ( ) Ceftriaxona 1 a 2 g 1x (forte indutor de resistncia)

Sepse grave nosocomial (conforme flora local)

Risco para MRSA, associar: SEPSE DE ORIGEM ABDOMINAL Peritonite espontnea

( ( ( ( ( ( ( (

) Pipe/tazobactam 4,5g IV 4x ou ) Cefepima 1 a 2g IV 2x ou ) Ceftazidima 1 a 2 g IV 3x (s se cultura + para Pseudomonas) ou ) Imipenem 500 mg IV 4x ou Meropenem 1 g IV 3x ou ) Aztreonam 2 g IV 3x ) Vancomicina 1 a 2 g (15 mg/kg) IV 2x ou ) Teicoplanina 400 mg (2x nas 1as 24 hs). Aps 24hs - 1x/dia ou ) Linezolida 600 mg IV 2x ) Ampi/sulbactam 3g IV 4x ) Ampi/sulbactam 3g IV 4x ou ) Cefepime 1 a 2 g 2x + Metronidazol 500 mg 3x ou ) Pip/tazobactam 4,5g IV 4x ) Imipenem 500mg IV 4x ou Meropenem IV 3x ) Vanco / ( ) Teico / ( ) Linez Risco de VRE ou MRSA ) Imipenem 500mg IV 4x ou Meropenem IV 3x ) Ciprofloxacin 400mg IV 2x ) Ciprofloxacin 500mg IV 2x ou ) Ampi/sulbactam 3g IV 4x ) Pipe/tazobactam 4,5g IV 4x ou ) Cefepima 1 a 2g IV 2x ou ) Imipenem 500 mg IV 4x ou Meropenem 1 g IV 3x

( ( Peritonite secundria com manifestao ( leve - moderada ( ( Peritonite secundria com manifestao grave ( ( Pancreatite necro-hemorrgica Gastroenterite aguda ( INFECO DO TRATO URINRIO Comunitria Nosocomial ( ( ( ( (

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA RELACIONADA A CATETER (pg 82) ( ) Oxacilina 2 g IV 6x (maior potncia contra MSSA) ou Imunocompetente ( ) Vancomicina 1 a 2 g ( 15 mg/kg) IV 2x ou ( ) Teico ou ( ) Linez ( ) Vancomicina 1 a 2 g (15 mg/kg) IV 2x MAIS ( ) Pipe/tazobactam 4,5g IV 4x ou Imunodeprimido e/ou Cateter tunelizado ( ) Ceftazidima 1 a 2g IV 3x ou ( ) Imipenem 500 mg IV 4x ou Meropenem 1 g IV 3x (conforme flora)
* todas as doses ajustadas para ClCr de creatinina > 75 ml/min. Ajustes de doses podem ser necessrios aps 24h. Atentar sempre para o risco de infeco fngica. Descalonar ATB aps obteno do resultado da cultura. Funo do ATB limitada sem a remoo urgente do foco infeccioso. 45

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Sepse

Cardiovascular

Referncias bibliogrficas
1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. ACCP/SCCM Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55. 2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-73. 3. Instituto Latino-americano da Sepse. Sepse Manual. So Paulo: Atheneu, 2006. 4. E Silva, Almeida Pedro M, Sogayar ACB et al. BASES Brazilian sepsis epidemiological study. Crit Care Med 2004;8:R251. 5. Sales JR JA et al. Sepse Brasil. RBTI 2006; 18:9. 6. Micek ST, Roubinian N, Heuring T et al. Beforeafter study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med 2006; 34:2707-13. 7. Otero RM, Nguyen HB, Huang DT et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited. Concepts, controversies, and contemporary findings. Chest 2006; 130:1579-95. 8. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589-96. 9. Kumar A, Kazmi M, Ronald J et al. Rapidity of source control implementation following onset of hypotension is a major determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2004; 32(suppl):A158. 10. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, Dellinger EP. Source control in the management of severe sepsis and septic shock: An evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):S513-S526. 11. Gilbert D, Moellering Jr RC, Eliopoulos GM, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 36th ed Hide Park, VT, USA: Antimicrobial Therapy, Inc 2006. 46

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Choque analtico

Cardiovascular

Definio: uma reao alrgica severa, secundria a qualquer estmulo, de incio sbito, e geralmente cessa em menos de 24 horas. Incidncia: 15:10.000 tromblises; 1:5.000 picadas de Hymenoptera; 1:4.000 anestesias com mortalidade de 3,4%.
Caractersticas clnicas da anafilaxia
Severidade dos sintomas

Comportamento bifsico da anafilaxia Tratamento Tratamento

Neurolgicas Tontura, fraqueza, sncope, convulso Oculares Prurido, congesto conjuntival, lacrimejamento Vias areas superiores Congesto nasal, rouquido, estridor, edema farngeo e larngeo, tosse, obstruo Vias areas inferiores Dispnia, broncoespasmo, taquipnia, uso de msculos acessrios, cianose, parada respiratria Cardiovascular Taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia cardaca, parada cardaca. Uso prvio de -bloqueadores e/ou IECA compromete a resposta adrenalina. Pele Eritrodermia, prurido, urticria, angioedema, rash maculopapular Gastrintestinal Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

Exposio ao antgeno

Sintomas iniciais 1-38


Tempo/h

Sintomas 2 fase

Fig. 1 Reaes de 2 fase ocorrem em 20% dos casos e geralmente nas primeiras 8 horas. Novas evidncias sugerem que podem ocorrer em at 38 horas. Um tero das reaes de 2 fase so mais severas que as iniciais.

Tratamento
- Antagonistas H2 (Antagonistas H1 + H2 implica melhor prognstico se comparado ao uso isolado de antagonistas H1). - Ranitidina 1 mg/kg IV 3x/dia por 4 dias ou - Cimetidina 4 mg/kg IV 4x/dia por 4 dias - Depois da fase aguda, pode-se converter a via de administrao para oral. - Corticosterides (so utilizados para evitar a recorrncia e no para tratar a reao vigente.) - Hidrocortisona 20 mg/kg/dose 4x/dia IV ou - Prednisona 1 mg/kg VO/dia - Glucagon 5-15 g/min IV. Indicado quando no h resposta B. Conforme avaliao clnica hemodinmica aps administrao da epinefrina. (Libera catecolaminas - Infuso hdrica vigorosa (mnimo 2.000 ml de cristalide). Em 10 endgenas; independe de receptores . particularmente til em usurios minutos pode haver perda de 50% da volemia. prvios de -bloqueadores e possivelmente nos usurios de IECA.) - Antagonistas H1 - Difenidramina (Benadryl) 1-2 mg/kg IV (at 50 mg) 4 a 6x/dia por 4 dias ou - Observao ps tratamento - Sempre h risco de recorrncia. recomendvel a observao por pelo - Dexclorofeniramina (Polaramine) 1-2 mg/kg (at 50 mg) 4x/dia por 4 menos 24 horas. A alta deve ser supervisionada. O paciente deve ser dias ou - Prometazina (Fenergan) 0,25-1 mg/kg IV (at 25 mg) 2 a 4x/dia por 4 dias. orientado em relao possvel recorrncia. - Dimenidrinato (Dramin) 1,25 mg/kg IV 4x/dia por 4 dias H relatos anedotrios do seu uso em reaes anafilticas menos intensas. - Depois da fase aguda, pode-se converter a via de administrao para oral. A. Aes imediatas - Avaliar e assegurar vias areas prvias. - Rpida avaliao do nvel de conscincia. - Sinais vitais. - Epinefrina 1:1000 0,3 a 0,5 ml IM. Repetir a cada 5-15 min SN. Principal medida teraputica. - Epinefrina IV somente se houver hipotenso severa e refratria administrao IM. - Suplementao de oxignio.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. Review. CMAJ 2003; 19:307-11. Winbery SL, Lieberman PL. Histamine and antihistamines in anaphylaxis. Clin Allergy Immunol 2002; 17:287-317. Oliveira DC, Coelho OR, Paraschin K et al. Angioedema related to the use of streptokinase. Arq bras Cardiol 2005; 85:131-4. Webb LM, Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 601 cases. Ann allergy Asthma Immunol 2006; 97:39-43. Clark S, Camargo CA. Emergency treatment and prevention of insct-sting anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6:279-83. Sampson HA, Munoz-Furlog A Campbell RL et al. Second Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-7.
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Drogas vasoativas
Drogas vasoativas

Cardiovascular

As drogas vasoativas so utilizadas com a finalidade de otimizar o dbito cardaco e, conseqentemente, incrementar a perfuso e a oferta de oxignio nos tecidos. As doses dos medicamentos citados neste captulo e os algoritmos de administrao dos frmacos em bombas de infuso constam dos Anexos II e III, respectivamente.

Agentes vasopressores
necessrio uma PAM mnima (~ 65 mmHg) para haver fluxo tissular. complacncia venosa e retorno venoso DC. Iniciar quando a expanso hdrica adequada no aumentou a PAM (grau E). Devem ser utilizados somente aps expanso volmica adequada. Com vasopressores monitorizar invasivamente a PAM se disponvel (grau E). Devem ser administrados via acesso venoso central.

Noradrenalina (incio de ao: 1 a 2 min; meia-vida: 2 min)


Pode ser utilizada como vasopressor inicial no choque sptico (grau D). Aumenta mais consistentemente a PAM, com menor efeito sobre o DC, se comparada dopamina. No apresenta riscos sobre a perfuso renal em pacientes vasodilatados em doses teraputicas. No tem efeito no eixo hipotlamo-hipfise.

Dopamina (incio de ao: 5 min; meia-vida: 10 min)


Pode ser utilizada como vasopressor inicial no choque sptico (grau D). Aumenta menos a PAM e mais o DC, se comparada noradrenalina (tambm pode ser utilizada no choque cardiognico). Dopamina em baixas doses no deve ser utilizada para proteo renal (grau B). Pode induzir taquicardia ou taquiarritmia. Suprime a concentrao de todos os hormnios dependentes da hipfise anterior, com exceo do cortisol.

Adrenalina (incio de ao: 3 a 10 min; meia-vida: 2 min)


Adrenalina e fenilefrina no devem ser utilizadas como vasopressores de primeira linha no choque sptico (grau D). Seu uso deve ser limitado aos pacientes que no respondem s terapias convencionais. Diminui intensamente o fluxo esplncnico e tende a aumentar os nveis de lactato. Doses intermedirias freqentemente levam a arritmias.

Vasopressina (hormnio antidiurtico/arginina vasopressina)


Por agir em receptores V1, exerce potente ao vasopressora. Apesar da evidncia de sua segurana e efetividade, tem como fator limitante a possibilidade de induzir isquemia tecidual. Exerce ao vasopressora no choque vasoplgico por diferentes mecanismos de ao. A vasopressina pode ser utilizada em pacientes com choque refratrio (ressuscitao volmica adequada e vasopressores em dose alta) (grau E). A administrao contnua na dose de 0,01 a 0,04 UI/min em conjunto com outros agentes. Sua meia-vida de 6 min.

Terlipressina
anloga vasopressina. Restries: administrada in bolus, tem meia-vida de 6h e tempo de ao de 30-60 min. Pode ser administrada in bolus IV a cada 6h (0,5 mg para pacientes com peso 50-70 kg, 1 mg para 70-90 kg e 1,5-2 mg para 90 kg).

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Drogas vasoativas

Cardiovascular

Agentes inotrpicos
Indicados na presena de disfuno ventricular esquerda. No devem ser utilizados para aumentar o dbito cardaco acima de nveis fisiolgicos (grau A).

Dobutamina (incio de ao: 2-3 min; meia-vida: 2 min)


Aumenta o DC e causa vasodilatao. Melhora a perfuso perifrica. Para evitar taquicardia e hipotenso arterial, deve ser utilizada somente aps expanso volmica adequada. droga de escolha para aumentar o DC no choque sptico (grau E). Aumenta o consumo de oxignio pelo miocrdio, o que limita seu uso em pacientes com insuficincia coronariana. Apesar de melhorar agudamente o DC, no aumenta a sobrevida em pacientes com choque cardiognico.

Milrinona e Amrinona (inibidores da fosfodiesterase)


Aumentam o DC e diminuem a resistncia vascular perifrica. Deve-se ter cuidado especial com a PAM (podem causar hipotenso). Meia-vida longa. Utilizados no tratamento da insuficincia cardaca grave. Pouco utilizados no choque sptico.

Levosimendan
Aumenta a contratilidade micrdica e causa vasodilatao em vasos perifricos e coronarianos. Postula-se como mecanismo de ao a melhor sensibilizao da troponina ao clcio e a abertura dos canais de ATP dependentes de K+. , Demonstrou-se que h efeitos benficos em pacientes com insuficincia cardaca congestiva.

Isoproterenol
agonista especfico para os receptores 1 e 2. Produz efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos, broncodilatao e vasodilatao. Aumenta o consumo de oxignio miocrdico, um importante fator que limita o seu uso.

Agentes vasodilatadores
Promovem dilatao arterial e/ou venosa, do DC e das presses de enchimento ventriculares. Rpido incio de ao quando administrados por via endovenosa e meia-vida de poucos minutos aps interrupo.

Nitroglicerina
Vasodilatador predominantemente venoso. Em doses elevadas h dilatao arterial. A do tnus venoso leva da pr-carga e do dimetro ventricular, que, por sua vez, a tenso da parede ventricular e a ps-carga. Indicada classicamente na insuficincia cardaca aguda sem hipotenso arterial e na insuficincia coronariana. Efeitos colaterais: hipotenso, cefalia e aumento dos efeitos citotxicos mediados pelo xido ntrico. Nitroprussiato de sdio Vasodilatador de padro balanceado, arterial e venoso. A do tnus venoso leva da pr-carga e do trabalho ventricular. Indicado classicamente nas emergncias e urgncias hipertensivas. Podem ser utilizadas na insuficincia cardaca severa. Pode haver tolerncia e aumento de efeitos citotxicos mediados pelo xido ntrico. Efeitos colaterais: hipotenso e intoxicao por cianeto (rara), tratada com administrao de hidroxicobalamina e dilise.

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Drogas vasoativas
Tabela 1. Receptores de catecolaminas e suas aes
Receptor 1 2 Ao do receptor Vasoconstrio arterial. Aumento da contratilidade miocrdica. Constrio dos vasos venosos de capacitncia. Inibio do feedback da noradrenalina liberada nas fibras simpticas. Aumento da contratilidade miocrdica. Receptor 2 Ao do receptor

Cardiovascular

Relaxamento da musculatura lisa brnquica. Relaxamento da musculatura lisa vascular (msculos esquelticos). Relaxamento da musculatura lisa vascular (esplncnica e renal). Inibe recaptao de sdio no tbulo proximal renal. Inibio da captao da noradrenalina nas fibras simpticas.

DA1

DA2

DA, receptor dopaminrgico

Tabela 2. Receptores ativados pelas catecolaminas


1 Noradrenalina Adrenalina Dopamina Dobutamina Dopexamina +++ +++ ++ + 1 + +++ ++ +++ + 2 ++ ++ + +++ DA1 +++ +++ ++ DA2 +++ +++ ++

DA, receptor dopaminrgico; +, atividade baixa; + +, atividade moderada; + + +, atividade alta

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. Holmes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2005; 11:413-7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:858-73. Mullner M, Urbanek B, Havel C et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev 2006. Spronk PE, Ince C, Gardien MJ et al. Opening the microcirculation: can vasodilators be useful in sepsis? Lancet 2002; 360:1395-6. Leone M, Martin C. How to use adrenergic support in sepsis. Adv Sepsis 2006; 5(3):78-87. 50

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

Na UTI, raramente so eventos isolados. Usualmente, so manifestaes clnicas de outras patologias (IAM, doena cardaca congnita ou valvular, cardiomiopatias, doenas pulmonares, intoxicao por drogas ou alteraes eletrolticas). Como regras bsicas: 1. Se a freqncia cardaca est acima do normal e o paciente est hemodinamicamente instvel cardioverso eltrica imediata at o retorno a ritmo sinusal. 2. Se a freqncia cardaca est abaixo do normal e o paciente est sintomtico instale um marcapasso cardaco transcutneo ou transvenoso. Ateno! - As doses dos frmacos a serem utilizados esto na pgina 56. - A orientao para a realizao de cardioverso eltrica consta da pgina 56.

Algoritmo das bradiarritmias

Lenta FC < 60 bpm Relativamente lenta FC menor que a esperada para a condio subjacente

ABCD primrio Avalie ABC Garantir vias areas (no-invasivo) Monitor/desfibrilador disponvel ABCD secundrio ABC (TOT necessrio?) O2-acesso IV-monitor-lquidos SV, oxmetro, PANI ECG de 12 derivaes RX de trax Anamnese e exame fsico

Angina pectoris ou m perfuso tissular associada bradicardia? No BAV 2o grau tipo II ou BAV de 3o grau No Observar Sim Sintomas de baixo dbito? No Marcapasso transvenoso
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Sim Atropina 0,5-1,0 mg contra-indicado se: BAV com QRS alargado (> 120 mseg) Sim

Sim Marcapasso transcutneo

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

Taquicardia (FC > 120 bpm)

Se FC > 150 prepare-se para cardioverso imediata Se FC 150 geralmente cardioverso imediata no necessria

Estabilidade hemodinmica

Instabilidade hemodinmica (Raro descompensar se FC < 150 bpm)

ECG de 12 derivaes. Derivao esofgica SN. Histria clnica

Cardioverso eltrica imediata 100, 200, 300, 360 J (pgina 56)

QRS estreito (< 120 mseg)

QRS largo (> 120 mseg)

RR irregular

RR regular

1- Fibrilao atrial (pgina 53)

2- TSV de QRS estreito (pgina 54)

3- Etiologia no definida (pgina 55)

4 - TV estvel monomrfica ou polimrfica (pgina 55)

Avaliar 1. Condio clnica e funo ventricular 2. A presena de pr-excitao ventricular 3. Durao da arritmia: superior ou inferior a 48h A deciso de realizar cardioverso ou controle da freqncia dever ser clnica e individualizada. Como norma, sempre tentar cardioverso no flutter atrial.

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

No cardioverter eletivamente sem anticoagular

1- Fibrilao atrial (FA) > 48 horas < 48 horas

Controle da frequncia FE < 40% FE > 40%

1. Controle da frequncia 2. Preferencialmente converter para ritmo sinusal (Avaliar contra-indicaes) FE < 40% FE > 40%

Digital ou amiodarona. Casos refratrios: diltiazem

Diltiazem ou verapamil ou betabloqueador ou propafenona ou amiodarona ou digital

1. Cardioverso eltrica sincronizada ou 2. Amiodarona

1. Cardioverso eltrica sincronizada ou 2. Amiodarona ou procainamida ou propafenona

Situao que desaconselha cardioverso? Sim No

Avaliar anticoagulao definitiva

1. Anticoagular por 3 semanas seguido de 2. Cardioverso seguida de 3. Anticoagulao por 4 semanas ou

Cardioverso rpida: 1. Heparina plena/24h 2. Eco transesofgico (excluir trombo atrial) 3. Cardioverso eltrica 4. Anticoagular por 4 semanas

Situaes que desaconselham a converso para ritmo sinusal Durao > 6 meses Idade avanada Hipertireoidismo no-controlado DPOC Sndrome braditaquicardia trio esquerdo > 50 mm rea cardaca muito grande Valvopatia cirrgica Intoxicao digitlica.

Se a FA est associada com pr-excitao ventricular, no usar: adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio, digitlicos.

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

2- TSV de complexo QRS estreito (< 120 mseg)

No reverteu

Manobras vagais e/ou Adenosina

Funo cardaca preservada

NO fazer cardioverso eltrica! Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de clcio ou amiodarona

Taquicardia juncional FE < 40%, sinais de congesto NO fazer cardioverso eltrica! Amiodarona

Funo cardaca preservada

NO fazer cardioverso eltrica! Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de clcio ou amiodarona NO fazer cardioverso eltrica! Amiodarona

Taquicardia atrial ectpica

FE < 40%, sinais de congesto

Funo cardaca preservada

Ordem de prioridade: 1. Betabloqueadores ou 2. Bloqueadores de canal de clcio ou 3. Digital ou 4. Cardioverso eltrica sincronizada ou 5. Outros antiarrtmicos: amiodarona, procainamida, sotalol

Taquicardia sustentada de etiologia no definida

FE < 40%, sinais de congesto

Ordem de prioridade: 1- Cardioverso eltrica sincronizada ou 2. Digital ou 3. Amiodarona

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

3- Taquicardia com QRS alargado (> 120 mseg) de etiologia no definida

H disfuno do VE? ( FE < 40 %, sinais de congesto pulmonar)

Sim

No

Cardioverso eltrica (sincronizada) ou amiodarona

Cardioverso eltrica (sincronizada) ou amiodarona ou procainamida

4- Taquicardia ventricular estvel

Monomrfica

Ateno! Pode-se realizar cardioverso eltrica diretamente

Polimrfica

H disfuno do VE?

Intervalo QT basal

No

Sim

Procainamida ou sotalol ou amiodarona ou lidocana

Amiodarona 150 mg IV em 10 min ou lidocana 0,5 a 0,75 mg/kg (bolus) Faa ento Cardioverso eltrica sincronizada

Normal

Alargado (sugere torsades des pointes)

Tratar isquemia miocrdica Corrigir eletrlitos Betabloqueador ou lidocana ou amiodarona ou procainamida ou sotalol

DISFUNO DE VE
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Corrigir anormalidades eletrolticas Considerar : 1- Magnsio 2- Overdrive por marcapasso 3- Isoproterenol 4- Fenitona 5- Lidocana

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Arritmias cardacas

Cardiovascular

Orientao para cardioverso sincronizada

Ter disponvel beira do leito: Monitor cardaco Oxmetro de pulso Equipamento de aspirao Via venosa Equipamento para intubao

Pr-medicao sempre que possvel: Fentanil ou morfina + Propofol ou Midazolam ou Diazepam

Cardioverso sincronizada: TV iniciar com 100 J FA iniciar com 100 J TPSV iniciar com 50 J Flutter atrial iniciar com 50 J

Sem sucesso: Aumente sucessivamente dose de energia: 100, 200, 300 e 360 J

Principais frmacos e suas doses:


Adenosina bolus IV rpido dose inicial de 6 mg, seguido de bolus de 20 ml de soluo salina e elevao da extremidade. Repetir com a dose de 12 mg cerca de 1-2 min se no houver resposta. Uma terceira dose de 12 mg pode ser administrada cerca de 1-2 min depois. Amiodarona Infuso rpida de 150 mg em 10 min. Pode-se repetir a dose inicial aps 10 min, se necessrio. Iniciar infuso de 360 mg em 6h (1 mg/min), seguindo-se com 540 mg em 18h (0,5 mg/min). Dose mxima diria de 2,2 g IV. Atropina 0,5 a 1,0 mg IV a cada 3-5 min. No exceder a dose de 0,04 mg/kg. Administrao traqueal 2-3 mg diludos em 10 ml de soro fisiolgico. Diltiazem 15-20 mg (0,25 mg/kg) IV infuso em 2 min. Pode-se repetir em 15 min a dose de 20-25 mg (0,35 mg/kg), infuso em 2 min. Manuteno: 5-15 mg/h, ajustado de acordo com a FC. Esmolol Bolus de 0,5 mg/kg/min em 1 min seguido com infuso de 0,05 mg/kg/min durante 4 min. Se necessrio, ir aumentando a infuso em 0,05 mg/kg/min at atingir uma dose mxima de 0,3 mg/kg/min. Reduzir a dose de manuteno para 0,2 mg/kg/min, ou menos, assim que possvel.

Lidocana Bolus: 1,0 a 1,5 mg/kg (metade da dose em pacientes com disfuno de VE). Repetir o bolus a cada 5-10 min. Bolus mximo de 3 mg/kg. Manuteno: infuso 1-4 mg/min. Magnsio, sulfato de PCR: 1-2 g diludos em 10 ml de SG a 5% IV em 2 min. TV polimrfica: 1-2 g em 50-100 ml de SG 5% em 5 a 60 min. Manuteno: de 0,5 a 1,0 g/h IV at obter o controle da arritmia. Metoprolol 5 mg IV lento a cada 5 min at atingir dose mxima de 15 mg. Procainamida Infuso de 20 mg/min at se obter controle da arritmia ou se atingir dose mxima de 17 mg/kg ou QRS alargar mais que 50% do tempo basal. Em casos de emergncia, pode-se utilizar taxa de infuso de 50 mg/min. Manter infuso contnua de 1 a 4 mg/min. Propafenona Bolus: 1 a 2 mg/kg em 3 a 5 min. Este bolus poder ser repetido cerca de 90 a 120 min aps. Manuteno IV: infuso de 0,5 a 1 mg/min diluda em SG 5% em 1 a 3h. Iniciar VO assim que possvel. Dose VO: de 450 a 900 mg/dia. Verapamil Bolus IV de 2,5 a 5,0 mg em dois min. Se necessrio, repetir 5-10 mg IV aps 15-30 min. Dose cumulativa mxima: 20 mg. Alternativa: bolus de 5 mg IV a cada 15 min at se atingir dose total de 30 mg.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Hood RE, Stephen RS. Management of Arrhythmias in the Emergency Department. Cardiol Clin 2006; 24:125-33. Varon J, Fromm RE. Handbook of Practical Critical Care Medicine. 2002; pp. 23-7. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000; 342:703. Higa EMS, Atallah NA. Algoritmos do suporte avanado de vida em cardiologia. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/EPM Medicina de urgncia. So Paulo: Manole, 2005. pp. 13-28. 56

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Ventilao mecnica no-invasiva (VNI)


Definio

Respiratrio

Implica a colocao de dispositivos como mscaras nasais ou faciais, suportes orais, prongs nasais ou selos bucais para o fornecimento de assistncia ventilatria mecnica, de modo intermitente ou contnuo. Deve ser realizada combinando-se a terapia medicamentosa adequada condio clnica (*Grau de recomendao).

INDICAES 1- Insuficincia respiratria Broncoespasmo Asma (*B) DPOC (*A) Edema pulmonar cardiognico(*A) Leso pulmonar aguda (*B)
#

CONTRA-INDICAES Agitao, Glasgow < 12 Obstruo VAS, trauma de face Cirurgia de esfago/face/VAS Tosse ineficaz e da deglutio Distenso abdominal Vmito, HDA Gravidez Instabilidade hemodinmica Arritmia complexa PAS < 90 mmHg Sndrome coronariana aguda Pneumotrax no-drenado Limitaes estruturais p/ VNI

Ps-operatrio eletivo## Trax Abdome (ver contra-indicaes) Alterao da caixa torcica Pacientes terminais (*B) 2- Ps-extubao 3- Auxlio fisioterpico

Benefcio na hipoxemia, especialmente em imunossuprimidos (*B). Maior benefcio na IRpA hipoxmica se PaCO2 associado (*B). Na VNI p/ IRpA hipoxmica, deve-se manter vigilncia e monitorizao (*D). ## Cautela no POi de trax e abdome. Respeitar contra-indicaes (*B).

INSUFICINCIA RESPIRATRIA FR > 25 rpm Trabalho respiratrio agudo da PaCO2 SpO2 < 90% e FiO2 > 30%

Ps-extubao

Auxlio fisioterpico

Com falncia respiratria, VNI pode mortalidade se houver demora na reintubao (*A).

Utilizada como estratgia de desmame, mas evidncias ainda so insuficientes (*B).

Trax instvel (ail chest) POi trax ou abdome## Reverso de atelectasia Higiene brnquica

Contra-indicao? NO DPOC (*A) ou asma (*B) descompesados PS + PEEP -PS p/ Vt = 6 a 8 ml/kg -PEEP 5 cmH2O Nasal/Facial

SIM

Considerar intubao + VM

EAP (*A) CPAP 10 cmH2O ou PS + PEEP -PS p/ Vt = 6 a 8 ml/kg -PEEP 5 a 10 cmH2O Nasal/Facial

Hipoxmico (*B)

##

Ps-operatrio (*B)

Piora

PS + PEEP -PS p/ Vt = 6 a 8 ml/kg -PEEP 7 cmH2O Facial/Facial total

PS + PEEP -PS 15 cm H2O -PEEP < 7 cmH2O Nasal/Facial

Reavaliar em 2h

Ajuste da presso inspiratria (IPAP = PSV): (1) Iniciar VNI com IPAP a 2 cmH2O > PEEP; (2) IPAP de 2/2 cmH2O, at Vt adequado; (3) Evitar IPAP > 25 cmH2O; (4) No deixar de manter orientao ao paciente.
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Ventilao mecnica no-invasiva (VNI)


RECOMENDAES PRTICAS Ventilador apropriado Ajuste a presso expiratria (PEEP) Ajuste a presso inspiratria (IPAP = PSV) Mscara adequada (a interface a ideal?) Orientar o paciente detalhadamente Ajuste manual da mscara. Demonstre que a mscara pode ser retirada a qualquer momento. Ajustar as tiras de fixao da mscara somente aps adaptao do paciente. Reavaliao freqente Utilizar o maior perodo possvel Uso de ansioltico (se necessrio/se indicado) FALNCIA DA VNI FiO2 > 60% do pH e/ ou PaCO2 FR > 35 rpm conscincia ou agitao Instabilidade hemodinmica Arritmias Isquemia miocrdica Aerofagia Intolerncia mscara

Respiratrio

COMPLICAES Necrose facial Distenso abdominal Broncoaspirao Hipoxemia transitria Ressecamento nasal, oral e/ou de conjuntiva Barotrauma

Referncias bibliogrficas
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Broncoespasmo em paciente crtico


Tratamento farmacolgico
I. Beta-agonistas e anticolinrgicos (recomendao grau A)

Respiratrio

essencial a utilizao de beta-agonistas em pacientes com broncoespasmo. Sua via de utilizao preferencialmente a inalatria, independentemente de o paciente estar em ventilao espontnea ou mecnica. A aplicao concomitante de brometo de ipratrpio deve ser sempre adicionada em pacientes com asma ou DPOC que apresentem VEF1 abaixo de 30%.
Droga Adrenalina Terbutalina Terbutalina Fenoterol spray Fenoterol gotas para nebulizao Salbutamol spray Salbutamol gotas para nebulizao Ipratrpio gotas para nebulizao Ipratrpio spray Apresentao Ampolas de 1 ml com 1 mg 0,5 mg/ml 0,5 mg/ml 100 ou 200 g/jato 5 mg/ml 100 g/jato 5 mg/ml 0,25 mg/ml 0,02 mg/jato Dose mnima 0,3 mg SC 0,25 mg SC 250 g em 10 min IV 200 g 2,5 a 5,0 mg 200 g 2,5 a 5,0 mg 0,5 mg 2 jatos Dose mxima 0,5 mg SC 0,75 mg SC + infuso contnua 3 a 12 g/min 400 g 10 a 15 mg/hora, contnuo 400 g 10 a 15 mg/hora, contnuo 1,5 mg 12 jatos Intervalo (minutos) 20 20

20 20 20 20 240 240

De modo geral, a utilizao de medicamentos inalados em pacientes intubados menos eficaz pela deposio no tubo traqueal. Existem espaadores prprios para uso durante ventilao mecnica. Acompanhar a curva dose/resposta dos medicamentos por meio do surgimento de taquiarritmias, hipocalemia e diminuio da Presso resistiva (Ppico Pplat).

II. Corticosteride (recomendao grau A)


Todo paciente com broncoespasmo severo deve utilizar corticosteride endovenoso ou via oral, com equivalncia de eficcia. O tempo total de tratamento deve ser de 10 a 14 dias.
Droga Prednisona Metilpredisolona Hidrocortisona Dose 40 a 60 mg 60 a 125 mg 3 a 5mg/kg/dose Via VO IV IV Intervalo A cada 12 ou 24 horas A cada 6 ou 8 horas A cada 4 ou 8 horas

III. Xantinas e sulfato de magnsio (recomendao grau D)


Xantinas: reserva-se seu uso somente para casos no-responsivos s demais medidas farmacolgicas. Sulfato de magnsio: Indicado em casos de asma severa. Administrar somente 1 vez durante a internao. Efeitos colaterais: hipotenso, bloqueio cardaco, reteno urinria e depresso respiratria.
Dose ataque Aminofilina Sulfato de magnsio 2,55 mg/kg IV 30 min 2g IV em 30 min Dose manuteno 0,5 mg/kg/h DPOC 0,4 mg/kg/h Hepatopatas 0,20,3 mg/kg/h

IV. Oxigenoterapia (recomendao grau A)


Todos os pacientes com saturao de oxignio abaixo de 92% devem utilizar suplementao de oxignio, administrado por cateter nasal, mscara facial ou de Venturi, dependendo da necessidade. Observar aumento da hipercapnia os retentores crnicos. Em caso de dessaturao, optar por ventilao no-invasiva.
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Broncoespasmo em paciente crtico

Respiratrio

DPOC 1. Com desnutrio severa 2. DPOC classe II ou III 3. Cor pulmonale 4. Internaes prvias em UTI 5. Acidose respiratria 6. Hipoxemia severa

ASMA 1. Peak flow < 30% do previsto 2. VEF1 < 15% previsto 3. Internaes e entubaes prvias 4. Distrbios psiquitricos 5. PaCO2 > 45 + hipoxemia

Instituir terapia farmacolgica sem melhora Avaliar estados neurolgico e hemodinmico

Normal

Alterao neurolgica ou instabilidade hemodinmica

VNI pgina 57

Sem resposta

VENTILAO INVASIVA Retardar a instituio da VM aumenta o trabalho respiratrio, provoca fadiga muscular, dificultando a retirada futura da VM.

V. Ventilao mecnica invasiva no broncoespasmo severo


Parmetro Modo ventilatrio Volume corrente Freqncia respiratria Volume minuto Relao I:E Fluxo inspiratrio Presso de pico Presso de plat PEEPi PEEP Presso de suporte (PS) PaCO2 pH PaO2 > 40 e < 90 mmHg Entre 7,2 e 7,4 < 90 mmHg (*B) > 7,0 (*B) > 7,2 85% do valor da auto-PEEP Ventilao invasiva DPOC (*D) Volume ou presso controlados 6-8 ml/kg 10-12/min Suficiente para manter pH entre 7,2 e 7,4, mesmo com da PaCO2 1:5 a 1:8 5-6 x volume/min ou 40 a 80 l/min < 45 cmH2O < 30 cmH2O 1:3 ou mais > 60 l/min (*B) < 50 cmH2O (*B) < 35 cmH2O (*B) < 15 cmH2O (*B) 85% do valor da auto-PEEP (*C) EPAP 4-6 cmH2O IPAP 12-15 cmH2O No mensurvel Ventilao invasiva asma grave Ventilao no-invasiva Presso ou volume controlados (*D) Espontneo sensibilidade mxima 5-7 ml/kg (*B) 7-11/min (*B) Varivel 12-15

Utilizar FiO2 necessria para PaO2 de 60 a 80 mmHg garantindo SpO2 > 90%

Se o VT cair com PEEP aplicada, haver provvel aumento da hiperinsuflao; ento, PEEP est contra-indicada.

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Broncoespasmo em paciente crtico


VI Estratgias no-convencionais
Mistura hlio-oxignio (Heliox) - DPOC ou asma refratria (*D) sua baixa densidade a resistncia das vias areas, a auto-PEEP e o trabalho respiratrio. Broncoscopia com lavado bronco-alveolar: Asma refratria remove os plugs de secreo com da resistncia das vias areas. Quetamina endovenosa: tem atividade broncodilatadora e pode ser acrescentada ao esquema de sedao e analgesia veja pgina 118 Anestsicos inalatrios (isoflurano ou halotano) - Asma refratria (*C): grande atividade broncodilatadora. Isoflurano tem menos efeitos cardiovasculares. Circulao extracorprea (*C)

Respiratrio

VII Ajuste da VM na fase de transio para o desmame (recomendao grau D)


Otimizar a interao paciente X ventilador: evitar a atrofia e o descondicionamento muscular respiratrio, prevenir o desenvolvimento de fadiga muscular Utilizar PEEPe prximo a 85% do PEEPi reduzir o trabalho inspiratrio Ventilao com presso de suporte (PSV) parece ser o melhor modo ventilatrio para essa fase de suporte parcial. Utilizar PSV necessrio para FR de 20 a 30 rpm. Ventilao assistida proporcional (PAV) no superior PSV.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. Samuel V. Spagnolo MD Status Asthmaticus and Hospital Management of Asthma. Immunology and Allergy Clinics of North America 2001; 21:503-33. Fernandes A, Munos J, de la Calle B, Alia I et al. Comparison of one versus two bronchodilatators in ventilated COPD patients. Int Care Med 1994; 20:199-202. OSullivan PK. The role of magnesium in the emergency department. Emer Med J 2002; 19:288-91. Westphal GA. Hipoventilao controlada e lavado bronco-alveolar no estado de mal asmtico. Relato de um caso. RBTI 1997; 9:149-53. Jezler S, Holanda MA. III Consenso brasileiro de ventilao mecnica: ventilao mecnica na doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Disponvel em: www.sbpt.org.br/_consultaP/textos/VM_DPOC.doc em 15/10/2006. 6. Barbas CSV, Pinheiro BV. III Consenso brasileiro de ventilao mecnica: suporte ventilatrio na crise asmtica. Disponvel em: www.sbpt.org.br em 15/10/2006. 7. Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2007; 13:27-38. 61

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Felipe Paludo Salles

Ventilao mecnica no pulmo normal


1. 2. 3. 4. Sedar o paciente (pgina 118); Escolher modo assisto-controlado. Ciclagem presso ou volume conforme a familiaridade da equipe; Iniciar com volume corrente (VT) de 8-10 ml/kg do peso ideal (pgina 144); Freqncia respiratria (FR) inicial de 12-16/min com o objetivo de atingir um volume/min de 6 a 10 l (em adultos de 70 kg). Ajustes posteriores conforme PaCO2. Evitar altas freqncias que possam levar ao auto-PEEP; Volume minuto (VM)= VT x FR. Aumento do volume-minuto cursa com diminuio da PaCO2. Para ajustar a PaCO2, aplique a seguinte frmula: VM desejado = VM atual x PaCO2 atual PaCO2 desejado 6. 7. Usar PEEP de 5 cmH2O; Tempo inspiratrio de 1-1,2 seg. Diretamente ajustado no modo pressocontrolada e indiretamente no modo volume-controlado por meio do fluxo e do volume corrente (fluxo inspiratrio = 3 a 5 vezes VM); Relao I:E de 1:2-1:3. dependente do tempo inspiratrio e da freqncia respiratria. Pode ser ajustada diretamente em alguns ventiladores; Iniciar com frao inspirada de O2 (FiO2) de 100%. Aps a estabilizao, reduzir a FiO2 at um valor mnimo necessrio para manter SpO2 90%. No h necessidade de manter a SpO2 muito maior que 90%. Evite FiO2 > 60%;

Respiratrio

5.

8. 9.

10. A sensibilidade do disparo deve ser a menor possvel, sem que haja autodisparo do ventilador. Sugere-se iniciar com valores de -2 cmH2O nos disparos presso ou 2 l/min nos disparos a fluxo; 11. Sempre manter a presso de plat de vias areas < 30 cmH2O.

Axiomas da insuficincia respiratria


1. Ventilao alveolar refere-se remoo de CO2. Insuflao alveolar diz respeito oxigenao. 2. Tentar normalizar o transporte de O2 (DO2) e no apenas a PaO2. , 3. Todo tratamento que vise oxigenao (FiO2, PEEP posio do paciente, uso de medicamentos inotrpicos etc.) deve sempre levar em conta a SvO2. 4. Durante apnia prolongada, a hipoxemia que ocorre fatal em minutos. A hipercapnia, isoladamente, nunca fatal. 5. Ao aumentar a FiO2, h diminuio do nitrognio alveolar, podendo ocasionar atelectasias de reabsoro. Manter a menor FiO2 possvel. 6. Aps a estabilizao hemodinmica inicial, tentar manter o paciente o mais seco possvel. 7. No confundir presses de enchimento (PVC, POAP) com volemia.

Referncia bibliogrfica
1. Bartlett RH. Critical Care Physiology. Little, Brown and Company, 1996. 62

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Ventilao mecnica no pulmo inamado


1. Objetivo

Respiratrio

Causar o mnimo estresse mecnico com a ventilao mecnica. Nunca Pplat > 30 cmH20; nunca Vt > 6 ml/kg; sempre PEEP suficiente para manter os pulmes abertos, evitando efeitos deletrios do abree-fecha alveolar e comprometimento hemodinmico. (*grau de recomendao)

2. Diagnstico
ALI (Leso pulmonar aguda) PaO2/FiO2 < 300 + Infiltrado pulmonar bilateral + PAPO <18 ou sem sinal sugestivo de ICC PaO2/FiO2 < 200 + Infiltrado pulmonar bilateral + PAPO < 18 ou sem sinal sugestivo de ICC

SDRA (Sndrome do desconforto respiratrio agudo)

Escore de leso pulmonar (LIS)


Pontos 0 1 2 3 4 Infiltrado ao RX Sem 1 quadrante 2 quadrantes 3 quadrantes 4 quadrantes PaO2/FiO2 > 300 225 299 175 224 100 174 < 100 Compl. esttica > 80 60 79 40 59 29 39 < 20 PEEP <5 68 9 11 12 14 > 15

Clculo do LIS=
Escore final (LIS)
Sem leso pulmonar 0

soma dos pontos dos componentes utilizados nmero de componentes utilizados

Leso pulmonar moderada 0,1 2,5

Leso pulmonar severa (SDRA) > 2,5

3. Como ventilar? *Grau de recomendao


1 2 3 4 5 Dar preferncia a modos ventilatrios que minimizem as presses em vias areas: Modo presso controlada (*B). Sedao e analgesia adequadas. A sedao adequada promove conforto e do trabalho respiratrio. Evitar curarizao contnua. Recomenda-se Vt baixo ( 6 ml/kg de peso ideal) e Pplat 30 cmH2O (*A). Iniciar com Vt de 6 ml/kg. Se Pplat > 30 cmH2O, reduzir Vt at 4 ml/kg . FR entre 12 e 20 ciclos/min. Se necessrio, tolerar nveis de PaCO2 at 80-90 mmHg, tentando manter pH > 7,2. Se nveis muito elevados ou efeito deletrio da hipercapnia, considerar insuflao traqueal de gs (ver item 4). Cuidados em pacientes com: hipertenso intracraniana, coronariopatias e cardiomiopatias (*A). PEEP: deve ser sempre utilizada em pacientes com LPA/SDRA para minimizar o potencial de leso pulmonar (*A). controverso o valor de PEEP a ser utilizado (PEEP ou PEEP). O mtodo de determinao da melhor PEEP tambm controverso. Veja tabelas A e B. FiO2: O necessrio para PaO2 60 mmHg e/ou SpO2 90%. Objetivar FiO2 < 60% e SpO2 90%) (*D). Se FiO2 60%, pode-se aumentar a PEEP para torn-la < 60%.
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Ventilao mecnica no pulmo inamado


4. Insuflao traqueal de gs (ITG)

Respiratrio

A insuflao de gs (oxignio ou ar) na traquia reduz a PaCO2 basicamente pela diminuio do espao morto fisiolgico, por meio da lavagem do CO2 do ar expirado. Como fazer: a. Posicionar um cateter 14 G (cateter venoso central BD) atravs do tubo traqueal 2 a 3 cm acima da carina. b. O cateter pode ser introduzido por meio de um adaptador (swivel). Atentar para a vedao a fim de evitar vazamento de ar. Como alternativa, puncionar o tubo traqueal com a agulha do cateter, fixar a agulha no tubo com esparadrapo. c. Conectar, utilizando um tubo ltex, um umidificador com fluxo 4 a 8 l/min de oxignio ou ar comprimido ao cateter de subclvia.

5. Maneiras para determinar a melhor PEEP


A. PEEP que proporciona a maior complacncia Complacncia esttica: Cst = Vt/(Pplat PEEP)
1 2 3 4 5
Volume controlado com Vt 4 ml/kg e fluxo de 60 l/min FR 10 com pausa inspiratria de 1 a 2 segundos para o clculo da complacncia esttica FiO2 = 100% e ZEEP Manobra de recrutamento alveolar por 1 a 2 min Voltar ao modo volume controlado com 4 ml/kg, ajustar PEEP em 25 cmH2O e reduzi-la progressivamente de 2 em 2 cmH2O, ajustar pausa inspiratria entre 1 e 2 seg

Manobra de recrutamento Modo presso controlada, FiO2 = 100%, FR = 10 rpm, PEEP = 25 cmH2O, Ppico = 20 cmH2O acima da PEEP, I:E = 1:1. Por 1 ou 2 minutos, monitorar continuamente PA, ritmo e SPO2. Abortar caso instvel.

6 7 8 9 10 11 12

Aguardar 1 minuto em cada patamar de PEEP Verificar e anotar Pplat no ltimo ciclo de cada patamar durante a pausa inspiratria Calcular complacncia esttica para cada nvel de PEEP Diminuir progressivamente a PEEP at um valor em que a complacncia comece a diminuir de forma evidente Identificar a PEEP em que a complacncia alcanou o seu valor mximo PEEP que corresponde maior complacncia, somada a 2 cmH2O, a melhor PEEP Realizar novo recrutamento e retornar melhor PEEP

B. PEEP x FiO2: Ajustar a PEEP conforme a FiO2 necessria para SpO2 > 90%
FiO2 PEEP 0,3 5 0,4 5 0,4 8 0,5 8 0,5 10 0,6 10 0,7 10 0,7 12 0,7 14 0,8 14 0,9 14 0,9 16 0,9 18 1,0 2024

IMPORTANTE:
No h evidncias de que a utilizao de valores elevados de PEEP (> 12 cmH2O) seja superior utilizao de PEEP < 12 cmH2O. claro o benefcio do uso de Pplat < 30 cmH2O sobre a mortalidade. Garantir expanso volmica mantendo a variao respiratria da presso de pulso arterial (PP) < 13% antes da aplicao da PEEP Para calcular . PP use Vt entre 8 e 10 ml/kg e PEEP < 8 cmH2O (veja pgina 33). , Elevao da PP aps elevao da PEEP provvel do dbito cardaco.
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Ventilao mecnica no pulmo inamado

Respiratrio

Paciente com LPA/SDRA *Grau de recomendao Manobra de recrutamento alveolar (MRA) 1-2 min 1. FiO2 = 100% 2. Presso controlada de 20 cmH2O acima da PEEP 3. PEEP = 25 cmH2O 4. FR = 10 rpm 5. I:E = 1:1
PaO2/FiO2 < 300

No h evidncias de que a melhora nas trocas gasosas aps MRA implique em benefcios no desfecho clnico (*B).

Ventilar (tabela 3) com a melhor PEEP encontrada (tabela 5A ou 5B)

PaO2/FiO2 > 300

Repetir MRA com PEEP = 35 a 40 cmH2O. PEEP em 2 cmH2O em relao PEEP anterior.
PaO2/FiO2 > 300 PaO2/FiO2 < 300

Objetivo atingido

Considerar posio prona se: PEEP > 10 cmH2O e FiO2 60% para SpO2 90%; ou complacncia esttica < 40 ml/cmH2O (*A).

Manter o paciente em posio prona por 6 a 24 h

Aps o perodo de ressuscitao volmica inicial, manter o paciente o mais seco possvel. No se justifica, em pacientes adultos com LPA/SDRA, o uso rotineiro de: Oxigenao extracorprea ou remoo extracorprea de CO2 (*B). xido ntrico inalado (*A). Surfactante (*B).

Referncias bibliogrficas
1. ARDSnet. Disponvel em: http://www.ardsnet.org. 2. Amato MBP, Carvalho CRR et al. III Consenso brasileiro de ventilao mecnica: ventilao mecnica na Leso Pulmonar Aguda (LPA)/Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (Sara). Disponvel em: www.sbpt.org.br. 3. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acute respiratory distress syndrome: A consensus of two. Crit Care Med 2004; 32(1): 250-5. 4. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75. 5. Michard F, Chemla D, Richard C, Wysocki M, Pinsky MR, Lecarpentier Y, Teboul J-L. Clinical use of respiratory changes in arterial pulse pressure to monitor the hemodynamic effects of PEEP. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:935-9. 6. Hotchkiss JR, Broccard AF. Modulating cofactors of acute lung injury 2005-2006: any closer to prime time ? Curr Opin Crit Care 2007; 13:39-44 65

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Desmame ventilatrio

Respiratrio

O DESMAME INICIA LOGO APS A INTUBAO Avaliar continuamente a possibilidade de reduzir FiO2 e/ou PEEP Realizar interrupo diria da sedao. (*A)

Adotar protocolo para identificar candidatos ao desmame (busca ativa). (*A) O paciente est pronto para iniciar desmame? Avaliar diariamente os itens abaixo (*B): Avaliao respiratria Reverso do processo que provocou a IRpA PaO2 > 60 c/ FiO2 0,4 e PEEP 5 a 8 cmH2O Tosse eficaz Capacidade de iniciar esforo inspiratrio Avaliao hemodinmica Sem ou mnimos frmacos vasoativos Ausncia de insuficincia coronariana ou arritmia com repercusso hemodinmica Correo de sobrecarga hdrica Avaliao neurolgica Glasgow > 8 Sem agitao, desperta ao estmulo sonoro Sem ou mnimos frmacos sedativos Sem programao cirrgica Sem distrbio eletroltico grave 7,30 < pH < 7,50 Teste de autonomia ventilatria por 30 min Tubo T ou PSV = 7 cmH2O+PEEP 5 cmH2O

H sinais de intolerncia? FR > 35, SpO2 > 90%, f/Vt < 106 FC >140, PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg ou: agitao, sudorese, nvel de conscincia, respirao paradoxal, instabilidade hemodinmica Sim Repouso em VM por 24h (*A). Correo de distrbios clnicos Fisioterapia respiratria Rever estratgia No Extubao

## Se falncia respiratria, VNI pode mortalidade se houver demora na reintubao.(*A)

## Utilizada como estratgia de desmame, mas evidncias ainda so insuficientes.(*B)

Novo teste em 24 horas (*A). Tubo T ou PSV = 7 cmH2O+PEEP 5 cmH2O No tolerou Desmame gradual

Tolerou

Evitar SIMV (*A)

Tubo T progressivo: Tubo T: Tubo T 1 vez ao dia (30 min) Alternar ventilao controlada com ventilao espontnea Progressivamente, em etapas de 5 min, o tempo de ventilao espontnea at atingir 120 min

PSV + CPAP: PSV para FR < 30 ciclos/min e Vt > 5 ml/kg 2 a 4 cmH2O 2 a 4 x /dia Mantendo f/Vt < 106

Sucesso? No Desmame difcil Reabilitao pulmonar Treinamento muscular Novas estratgias?


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Sim

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Desmame ventilatrio

Respiratrio

NDICES PREDITORES DE FRACASSO DO DESMAME influenciam pouco na deciso de iniciar desmame.(*B) Fora Capacidade vital < 10 a 15 ml/kg Volume corrente < 5 ml/kg PImx < -30 cmH2O Endurance Ventilao voluntria mx. > 10 l/min P0.1 > 6 cmH2O FR 35 rpm ndice combinado FR / Volume corrente (l) > 106 (melhor ndice)

EXTUBAO TRAQUEAL Uso profiltico de corticide para evitar estridor no recomendado para adultos. (*B) O teste do escape areo aps desinflar o balonete pode ser usado para detectar maior chance de obstruo das vias areas. (*C) Cabeceira entre 30 e 45 antes de extubar. (*D) TRAQUEOSTOMIA Se previso de VM por + de 14 dias, a realizao da traqueostomia nas primeiras 48 horas de VM: mortalidade, VAP, tempo de VM e de internao na UTI. (*B) OUTROS ASPECTOS Avaliar contribuio dos trocadores de calor (filtros higroscpicos) na falncia do desmame. (*A) Hormnio do crescimento no recomendado. (*B) Transfuso sangunea no est indicada para facilitar desmame. (*B) Dieta rica em gordura e pobre em CH podem beneficiar pacientes com baixa reserva ventilatria. Seu uso rotineiro no est indicado. (*B)

Referncias bibliogrficas
1. Goldwasser R, Farias A et al. III Consenso brasileiro de ventilao mecnica: desmame e interrupo da ventilao mecnica. Disponvel em: www.sbpt.org.br em 15/10/2006. 2. Oliveira e cols. RBTI 2002;14:22-32. 3. Ala I, Esteban A. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care 2000; 4:72-80. 67

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Abordagem diagnstica e teraputica do tromboembolismo pulmonar

Respiratrio

Patologia de alta morbimortalidade. Sua rpida confirmao nem sempre fcil ou possvel, portanto, necessrio esgotar as possibilidades diagnsticas no-invasivas. Alguns exames so caros, e muitas vezes inconclusivos, e devem ser utilizados de forma criteriosa em casos suspeitos, ordenando-os em algoritmos diagnsticos que sejam custo-efetivos.

Quadro clnico
Dor pleurtica, hemoptise, taquipnia, dispnia, taquiarritmias, hipoxemia e eventual instabilidade hemodinmica.

Diagnstico diferencial
Pneumotrax, pneumonia, hrnia hiatal, DPOC, asma, insuficincia coronariana, IVE.

Suspeita clnica de TEP

Sem possibilidade imediata de exames de imagem

Fcil acesso a exames de imagem

Pr-teste de probabilidade clnica (PPC) Sinais clnicos e sintomas de TVP Diagnstico alternativo menos provvel que TEP Freqncia cardaca > 100 bpm Imobilizao ou cirurgia nas 4 semanas TVP ou TEP prvios Hemoptise Cncer

n de pontos 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

-Doppler venoso de MMII (+ em 50% dos pacientes com TEP ou 15% dos pacientes com suspeita)

Negativo ou No disponvel

Baixa (PPC = 2)

Moderada (PPC 2 a 6)

Alta PPC > 6

-Cintilografia V/Q*: Alta prob (VPP = 85 a 90%) Moderada prob (TEP em 30%) Baixa prob (TEP em 15%) Se Q normal exclui TEP

D-dmero ou < 500 ng/ml (VPN = 96%) Sem anticoagulao

ELISA

D-dmero + ou > 500 ng/ml

Dvida ou No disponvel

Iniciar heparina de baixo peso molecular

-TC helicoidal**: TEP central/lobar (sens 94%) TEP sub-segmentar (sens78%) Exame normal no afasta TEP#

Realizar exame confirmatrio em 72 horas Negativo ou No disponvel

* Em caso de doena pr-existente (DPOC, PNM ou atelectasia), a especificidade muito baixa. Quando houve embolia prvia, pode-se detectar leses residuais, dificultando diagnstico de novo evento. Se o PPC de alta probabilidade mas a cintilo de baixa probabilidade, realizar angiografia. **TC helicoidal normal no afasta TEP (TEP sub-segmentar soma 6 a 30% dos casos). TC negativa + Doppler de MMII negativo descarta TEP com segurana. necessrio 100 a 150 ml de contraste, em pacientes com insuficincia renal, especialmente os diabticos. pertinente optar por Doppler de MMII e cintilografia. Tambm pode detectar leses residuais e dificultar diagnstico de novo evento. Realizar Doppler MMII, se normal, afasta TEP em 99%. ***A angiografia diferencia TEP agudo do crnico.

-Angiografia***: Padro ouro Indicada quando outros mtodos no identificaram TEP Alto custo e riscos maiores Angiografia negativa (TEP em 1,6%)

Ecocardiografia transtorcica: Hipocinesia de VD e dilatao de VD so sugestivos. Trombo em AD, VD ou AP = forte evidncia de TEP Ecocardiografia transesofgica: Localiza trombos em AP direita e eventualmente em AP esquerda. Identifica bem mbolos macios.
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Investigao negativa positivo No TEP

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Abordagem diagnstica e teraputica do tromboembolismo pulmonar


Tabela 1

Respiratrio

Terapia anticoagulante

Terapia tromboltica

Inicia-se heparina fracionada com bolus de 80 UI/kg Indicada no TEP macio com instabilidade hemoconcomitantemente infuso contnua de 18 UI/kg/h dinmica, hipoxemia refratria; hipocinesia VD no (ajustar dose conforme tabela 2); ecocardiograma, hipertenso pulmonar grave; Heparina de baixo peso molecular pode ser utilizada No h indicao de tromboltico na ausncia de em pacientes sintomticos com diagnstico de TEP sobrecarga ventricular direita; no-macio. Preferencialmente enoxaparina 1 mg/kg Dose de tromboltico: 2x/dia. Clearance de creatinina < 30%: 1mg/kg t-PA 100 mg em 2h 1x/dia; Estreptoquinase 250.000 UI/30 min seguido Terapia com anticoagulante oral deve ser iniciada dude infuso. rante os trs primeiros dias de terapia com heparina; 100.000 UI/h durante 24 horas. A heparina pode ser descontinuada quando o RNI estiver na faixa teraputica (entre 2 e 3) por dois dias consecutivos; Se h suspeita de TEP inicia-se imediatamente a anti, coagulao plena (na ausncia de contra-indicaes).

Tabela 2 Doses de heparina com base no peso corporal Verificar KPTT a cada 6h. Faixa desejada = 46 a 70 s
KPTT (segundos) < 35 35 45 46 70 71 90 > 90 Bolus 80 UI/kg 40 UI/kg Diminuir em 2 UI/kg/hora Interromper por 1 hora e diminuir 3 UI/kg/hora Infuso contnua Aumentar em 4 UI/kg/hora Aumentar em 2 UI/kg/hora

Adaptado de: Raschke RA et al. Ann Intern Med 1993; 19:874. In: Marino PL. Compndio de UTI 1999; 7:109.

Referncias bibliogrficas
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Sndrome compartimental intra-abdominal (SCA)


Definio
Presso intra-abdominal (PIA) com valores consistentemente aumentados acima de 20 mmHg associada disfuno(es) orgnica(s). A PIA normal em pacientes crticos de 5 a 7 mmHg (1 mmHg = 1,36 cmH20)

Gastroenterolgico

Fatores de risco
Acidose Hipotermia (< 33 C) Politransfuso (mais que 10 unidades de concentrado de hemceas) Coagulopatia Sepse Disfuno heptica Ascite Ventilao mecnica

Causas
Cirurgia abdominal Reposio volmica agressiva leo paraltico Gastroparesia Infeco intra-abdominal Pancreatite aguda Hematoma retro ou intraperitoneal Pneumoperitneo

Gradao
Grau 1 2 3 4 PIA (mmHg) 12 a 15 16 a 20 21 a 25 > 25 PIA (cmH2O) 16 a 20 21 a 27 28 a 34 > 34

Indicaes para monitorizao sistemtica da PIA (CONSIDERAR A PIA COMO UM SINAL VITAL): Cirurgia abdominal (eletiva ou trauma) Pacientes em ventilao mecnica e com disfuno orgnica Distenso abdominal associada a sinais de SCA (oligria, hipxia, hipotenso, aumento da PIC, acidose, isquemia mesentrica) Pacientes em peritoneostomia com bolsa de Bogot Reposio volmica agressiva (choque)

Tratamento

1. Cirrgico Graus 3 e 4: tratar definitivamente com laparotomia descompressiva Grau 2: se associada disfuno orgnica, avaliar risco-benefcio da laparotomia descompressiva 2. Clnico Aspirao do contedo gstrico Enemas retais Gastroprocinticos (metoclopramida, domperidona, eritromicina) Coloprocinticos (prostigmina) Furosemida (edema de alas intestinais) Ultrafiltrao Sedao Curarizao Paracentese de alvio

Medida da PIA: A PIA deve ser medida no final da expirao com o paciente em posio supina completa. No deve haver contrao de msculos abdominais. Instilar 25 ml de soluo salina estril intravesical, com a calibrao do zero na linha axilar mdia.

Sonda uretral Bexiga Cavidade peritoneal Diafragma

20 15 10 5 0

cmH20

Snfise pblica Linha axilar mdia

Referncias bibliogrficas
1. Malbrain MNL, Deeren D, De Potter TJR. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: it is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005;11:156-71. 2. World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Disponvel em http://www.wsacs.org. 70

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Hemorragia digestiva alta no-varicosa


Definio
Sangramento digestivo proveniente de stio localizado entre a boca e o ngulo de Treitz, podendo manifestar-se como hematmese, vmitos ou aspirado de aspecto borrceo na sonda nasogstrica, melena ou enterorragia. Enterorragia pode ocorrer em hemorragias macias com perdas superiores a 1.000 ml ou na presena de trnsito intestinal acelerado.

Gastroenterolgico

Diagnstico
No momento da admisso do paciente, so importantes a avaliao dos sinais e sintomas de hipovolemia, que devero nortear a estratgia de ressuscitao, a caracterizao da hemorragia em varicosa e no-varicosa, pela presena de sinais e sintomas de doena parenquimatosa crnica de fgado, a identificao do stio de sangramento, por mtodos endoscpicos, e o reconhecimento de variveis clnicas e endoscpicas associadas a maior mortalidade e maior risco de recidiva hemorrgica.

Instabilidade hemodinmica
No Sim

Jejum Um acesso venoso perifrico Iniciar 500 ml SF 0,9% Reserva de 2 UI de C de hemcias EDA em at 12 horas

Suspeita de hemorragia varicosa No Sim

Jejum O2 sob cateter 2 l/min Dois acessos venosos perifricos Iniciar 1.000 ml SF 0,9% Reserva de 4 UI de C de hemcias EDA urgente

Considerar IBP 80 mg/EV* EDA

Ver pgina 73

L. Mallory Weiss Esofagite erosiva L. Dieulafoy Angiodisplasia Ectasia vascular antral Neoplasias

lcera pptica Forrest IIC ou III Dieta oral + IBP + tratar SN H. pylori 1a recidiva hemorrgica 2a recidiva hemorrgica ou falncia do tratamento endoscpico

Forrest I-IIA ou IIB (vaso visvel)

Sangramento em jato ou babao

Hemostasia endoscpica com injeo de adrenalina e/ou eletrocoagulao** Jejum por 24 horas IBP (pantoprazol/omeprazol***) 80 mg in bolus + infuso contnua 8 mg/h

Considerar hemostasia endoscpica

Considerar cirurgia

Considerar TC de urgncia, se cirurgia aortabdominal prvia, para afastar a presena de fstula aortentrica. * Pantoprazol, omeprazol, esomeprazol. ** Hemostasia combinada com mtodo de injeo com adrenalina e eletrocoagulao superior a qualquer mtodo isolado. *** O uso de omeprazol requer apresentao da droga para infuso contnua e equipo com fotoproteo.
71

No existem dados sobre o efeito do esomeprazol em infuso contnua (bolus + infuso contnua 8mg/h) para manuteno do ph intragstrico acima de 6.0.

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Hemorragia digestiva alta no-varicosa

Gastroenterolgico

Tabela 1: Risco de recidiva hemorrgica de acordo com a classificao de Forrest modificada


Classificao de Forrest IA IB IIA IIB IIC III Sangramento em jato Sangramento em babao Vaso visvel Cogulo aderido Leso pigmentada plana Base limpa Prevalncia 18% 17% 17% 20% 42% Recidiva Hemorrgica 55% (17%-100%)

43% (0%-81%) 22% (14%-36%) 10% (0%-13%) 5% (0%-10%)

Referncias bibliogrficas
1. Barkun A et al. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003 Nov 18; 139(10):843-57. 2. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002 Oct; 51 (Suppl 4):iv1-6. 3. Lau JY et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000 Aug 3; 343(5):310-6. 4. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1055-61. 5. Robinson M, Horn J. Clinical pharmacology of proton pump inhibitors: what the practising physician needs to know. Drugs 2003; 63(24):2739-54. 6. Sung JJ. The role of acid suppression in the management and prevention of gastrointestinal hemorrhage associated with gastroduodenal ulcers. Gastroenterol Clin North Am 2003 Sep; 32(3 Suppl):S11-23. 72

6245 MANUAL MI 5.indd 72

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Hemorragia digestiva alta varicosa

Gastroenterolgico

Jejum O2 sob cateter nasal Considerar dois acessos venosos perifricos (hematmese/sangramento clinicamente relevante) Expanso com cristalides e papa de hemcias para manter Hb em torno de 8 g/dl a depender da idade e da comorbidade

Instabilidade hemodinmica a despeito de ressuscitao volmica por mais de 30 minutos ou Hematmese volumosa ou aspirado de sangue superior a 100 ml por SNG > 2h aps admisso, hemostasia endoscpica ou farmacolgica ou Queda de Hb superior a 3 g/dl na ausncia de hemotransfuso

Considerar colocao de balo de Sengstaken Blakemore por, no mximo, 24h (intubao orotraqueal, sedao e ventilao mecnica)

Terlipressina 2 mg in bolus* Coleta de hemograma, Na, K, uria, creatinina, PT e F, BT e F, AST, ALT e INR EDA de urgncia ou no mximo em at 12 h da admisso Hemostasia endoscpica: - Preferencialmente com ligadura elstica - Considerar cianoacrilato se houver varizes gstricas Jejum por 24 h Considerar lavagem intestinal e/ou lactulose via oral at fezes sem sangue para preveno de encefalopatia heptica Manter terlipressina 1-2 mg/dia a depender do peso corpreo** at controle do sangramento ou por 48 horas, estendendo o tratamento na posologia de 1 mg 4/4 h por 3-5 dias para preveno de recidiva hemorrgica. Considerar propranolol no 4o dia para reduzir FC em 25%, salvo contra-indicaes.

Rastreamento e profilaxia de infeces

Hemocultura, sumrio de urina, urocultura, puno de lquido asctico, SN com citologia, cultura e albumina para obteno do gradiente soro-ascite de albumina

Norfloxacino 400 mg VO 12/12 h por 7 dias

Falncia de controle endoscpico (imediata ou < 6 h ps-hemostasia) Recidiva hemorrgica

2o episdio

1o episdio
* Terlipressina no deve ser empregada em pacientes em uso de propofol e vice-versa, devido ocorrncia de bradiarritmias fatais. Na presena de contra-indicaes terlipressina, optar por octreotide ou somatostatina. ** 2 mg de 4/4 h para pacientes com mais de 70 kg, 1,5 mg de 4/4 h para pacientes entre 50 a 70 kg, e 1 mg de 4/4 h para pacientes com menos de 50 kg.

Considerar cirurgia

Considerar TIPS

Tentativa de controle endoscpico Considerar balo de Sengstaken Blakemore

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Banares R et al. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35(3):609-15. Bernard B et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999; 29(6):1655-61. Boyer TD. Pharmacologic treatment of portal hypertension: Past, present and future. Hepatology 2001; 834-839. Comar KM, Sanyal AJ. Portal hypertensive bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32(4):1079-105. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22(1):332-54. Eisen GM et al. The role of endoscopic therapy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 2002; 56(5):618-20. Grace et al. Portal hypertension and variceal bleeding: Na AASLD single topic symposium. Hepatology 1998; 28:868-80. Moore KP et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003; 38(1):258-66. De Franchis. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:167-76. 73

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Pancreatite aguda
Definio

Gastroenterolgico

Processo inflamatrio agudo da glndula pancretica secundrio ativao de enzimas digestivas no interior das clulas acinares, que induzem leso e necrose do parnquima pancretico, responsveis por complicaes locais (necrose pancretica, pseudocisto e abscesso) e sistmicas (SRIS e disfuno orgnica) da pancreatite aguda (PA). As principais causas de PA so, em ordem de freqncia: biliar (37%), alcolica (20%), idioptica (17%), medicamentosa (6%), ps-CPRE (5%), hipertrigliceridemia (5%), obstruo por scaris ou tumor (4%) e hipercalcemia (1%). O diagnstico de PA baseia-se na presena de dor abdominal tpica associada elevao de amilase e lipase acima de trs vezes o valor normal. A doena classificada em leve e grave de acordo com a presena de SRIS, disfuno orgnica e necrose pancretica.

Conduta inicial
Ressuscitao volmica Analgesia: acetaminofeno ou outra droga de ao perifrica potencialmente combinada com droga antiespasmdica na dor de pequena intensidade, acetaminofeno + tramadol (ou substituto) na dor moderada e acetaminofeno + meperidina ou buprenorfina ou infuso epidural de analgsicos na dor intensa ou refratria Coleta de exames: Na+, K+, creatinina, hemograma, glicose, DHL, Ca++ e gasometria, lipase, amilase, protena C reativa (48 horas), TGO, TGP, FA, GGT, triglicrides, radiografias de abdome e trax PA e perfil Avaliao adicional de etiologia: US de abdome superior, questionamento do uso de drogas, prdromos virais, status HIV, uso de lcool, CPRE ou cirurgia recente

Estraticao de gravidade

Pancreatite aguda leve Ausncia de falncia orgnica APACHE II < 8 Pontuao na Classificao de Ranson < 3 Pontuao inferior a 7 na escala de Balthazar com base em TC

Pancreatite aguda grave Presena de falncia orgnica com 1 ou mais critrios: PAS < 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg; insuficincia renal (Cr > 2 mg/dl aps expanso volmica); hemorragia digestiva (> 500 ml em 24 horas) APACHE II 8 Pontuao na Classificao de Ranson 3 Presena de complicaes locais: necrose, abscesso, pseudocistos

Pancreatite aguda grave (critrios adicionais) Protena C reativa > 150 mg/l nas 48 horas Pontuao de 7 na escala de Balthazar com base em TC ndice de massa corprea > 30 Idade superior a 70 anos Hematcrito > 43% para homens e 39,6% para mulheres Persistncia de disfuno orgnica por mais que 48 horas

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Pancreatite aguda

Gastroenterolgico

Classicao de Ranson
Na admisso Idade > 55 anos Leuccitos > 16.000/mm3 Glicemia > 200 mg/dl DHL > 350 UI AST > 250 UI Aps 48 horas Queda do hematcrito > 10% Aumento da uria > 15 mg/dl Ca++ < 8 mEq/l PaO2 < 60 mmHg Deficit de base > 4 mEq/l Seqestro de fluidos > 6 litros

Classicao de Balthazar com base em achados tomogrcos


1 - Aspecto pancretico TAC de pncreas Grau A Pncreas normal B Aumento focal ou difuso do pncreas C Inflamao pancretica ou peripancretica D Coleo peripancretica nica E 2 colees peripancreticas e/ou ar retroperitoneal Pontos 0 1 2 3 4 2 - Intensidade de necrose pancretica Percentual Sem necrose < 30% 30% - 50% > 50% Pontos 0 2 4 6

Escore total resultante da soma dos pontos encontrados nas duas colunas acima 0a3 4a6 7 a 10

Mortalidade esperada (%) 3% 6% 17%

Pancreatite aguda leve

Monitorizao no-invasiva Analgesia Jejum SNG aberta se nusea ou vmitos Hidratao e correo de distrbios hidroeletrolticos sim Manter conduta Iniciar alimentao oral/enteral Sem coledocolitase Ultrassonografia de abdmen Com coledocolitase

Melhora em 48-72 horas? no

Reavaliao diagnstica Nova estratificao de gravidade TC de abdmen

Programar colecistectomia a partir do 10o dia

Considerar CPRE Se colangite Associar antibioticoterapia

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Pancreatite aguda

Gastroenterolgico

Conduta na pancreatite aguda grave


Admisso em unidade de terapia intensiva Analgesia e SNG aberta na presena de leo Expanso volmica agressiva de acordo com PVC e diurese Considerar monitorizao hemodinmica invasiva na presena de instabilidade hemodinmica e disfuno orgnica no-reversvel com ressuscitao volmica adequada Suporte respiratrio e cardiovascular Suporte nutricional enteral precoce com sonda em posio jejunal Considerar antibioticoterapia profiltica (ciprofloxacino + metronidazol por 10 a 15 dias)*

* Uso controverso e sem comprovao de impacto na mortalidade.

TC helicoidal dinmica ou ressonncia magntica se creatinina > 2 mg/dl Investigao inicial de necrose pancretica 3 a 5 dias aps admisso Avaliao subseqente de PA grave graus D e E de Balthazar entre 7 e 10 dias Investigao de complicaes locais na presena de deteriorao clnica

Pseudocistos

Tratamento conservador - Cirurgia ou tratamento endoscpico aps 6 semanas na presena de sintomas Drenagem cirrgica e antibioticoterapia Puno aspirativa com agulha fina guiada por TC na suspeita de necrose infectada: 1) piora progressiva do leucograma; 2) deteriorao clnica; 3) DMOS Gram ou cultura Gram ou cultura + Necrose infectada

Abscesso

Necrose

Manuteno de tratamento agressivo de suporte

Necrose estril

Colelitase

Colecistectomia aps resoluo do quadro no mesmo internamento CPRE de urgncia dentro das primeiras 48 a 72 horas

Coledocolitase com sinais de obstruo biliar e/ou colangite

Ajustar antibioticoterapia: Imipenem ou Cefalosporina de 3a ou 4a + Metronidazol ou Piperacilina + Tazobactam Desbridamento cirrgico (Preferencialmente entre a 2a e 3a semana)

Referncias bibliogrficas
1. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92:377-86. 2. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42:S1-S13. 3. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of outcome in acute pancreatitis. Gut 2004; 53:1340-4. 4. Marik PE, Zaloga GP Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutition in patients with acute pancreatitis. Papers 2005; 1-6. . 5. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe acute pancreatitis. Jama 2004; 291:2865-8. 76

6245 MANUAL MI 5.indd 76

5/12/2007 17:27:13

Hemorragia digestiva baixa


Definio

Gastroenterolgico

Sangramento digestivo proveniente de stio localizado entre o ngulo de Treitz e o nus, podendo se manifestar como enterorragia e melena. Enterorragia pode ocorrer em hemorragia digestiva alta macia com perdas superiores a 1.000 ml ou na presena de trnsito intestinal acelerado, e melena pode ser manifestao de sangramento digestivo baixo de menor monta, de stio localizado em clon direito ou intestino delgado.

Diagnstico
No momento da admisso do paciente so importantes a avaliao dos sinais e sintomas de hipovolemia que devero nortear a estratgia de ressuscitao e a identificao do stio de sangramento pelo exame proctolgico e por mtodos endoscpicos. Na suspeita de sangramento hemorroidrio, importante a avaliao proctolgica com anoscopia rgida antes do preparo do paciente para exame colonoscpico. Todo paciente com enterorragia e instabilidade hemodinmica deve ser submetido, por outro lado, sondagem gstrica e/ou endoscopia digestiva alta para afastar causa de sangramento em trato gastrintestinal superior.
Estabilidade hemodinmica?
sim Jejum Um acesso venoso perifrico Iniciar 500 ml SF 0,9% Reserva de 2 UI de papa no* Jejum Veja protocolo de choque hipovolmico na pgina 36

Lavagem gstrica

Sangue presente

Veja pgina 71

Sangue ausente / Bile presente

Stio no-identificado

Colonoscopia em 6 horas**

Stio identificado

Hemostasia endoscpica

Parada do sangramento? sim Trnsito intestinal no Cintilografia

Exame inconclusivo por enterorragia macia Estabilidade hemodinmica? sim no Considerar arteriografia Considerar cirurgia

Considerar enteroscopia ou cpsula endoscpica

Colonoscopia second-look

*Considerar TC de urgncia, se cirurgia aortabdominal prvia, para afastar a presena de fstula aortentrica. **Considerar exame proctolgico previamente colonoscopia na suspeita de patologia orificial.

1. Bounds BC, Friedman LS. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003 Dec; 32(4):1107-25. 2. Eisen GM et al. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001 Jun; 53(7):859-63. 3. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998 Aug; 93(8):1202-8. 4. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal bleeding. Part I. Gastrointest Endoscopy 1998; 606-16. 77

Referncias bibliogrficas

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Hepatite fulminante
Definio

Gastroenterolgico

Insuficincia heptica aguda grave caracterizada pelo aparecimento de encefalopatia heptica (EH) no intervalo de oito semanas do incio de quadro ictrico, na ausncia de comprometimento prvio conhecido de funo heptica. A mortalidade da hepatite fulminante (decorrente principalmente de hipertenso intracraniana secundria a edema cerebral) varia de 60% a 90% nos indivduos com graus III e IV de encefalopatia heptica, havendo indicao nesses pacientes de transplante de fgado.

Insuficincia heptica aguda grave (hipoalbuminemia/ascite/TP < 50%, INR > 2)

Considerar
Transferncia para centro com disponibilidade de transplante de fgado (www.abto.com.br) Investigao de causa e tratamento etiolgico especfico (tabela 1)

Encefalopatia heptica (EH)


Hepatite fulminante

Monitorizao do estado neurolgico Admisso em unidade de terapia intensiva EH grau II Avaliao de critrios de indicao de transplante de fgado (tabela 2) para priorizao no sistema nacional de alocao e distribuio de rgos

EH grau III/IV

Considerar intubao orotraqueal para proteo de via area Considerar monitorizao de presso intracraniana (PIC)*

Medidas de suporte
Manejo da coagulopatia Evitar uso de plasma fresco (PF) antes da indicao de transplante heptico pelo valor prognstico do INR Na vigncia de sangramento ou antes de procedimentos invasivos, empregar PF e crioprecipitado caso INR > 1,5-2,0 e fibrinognio < 100 mg/dl. Considerar uso de fator VIIa recombinante (80 g/kg) Uso de plaquetas se nveis inferiores a 20.000/mm3 ou 50.000/mm3 antes de procedimentos invasivos

Suporte hemodinmico Monitorizao hemodinmica invasiva (PAM e PVC) em pacientes com EH graus III e IV Uso de cateter de artria pulmonar em pacientes com instabilidade hemodinmica e/ou disfuno orgnica (padro de circulao hiperdinmica com RVS baixa e IC elevado) Manter PAM > 65 e 70 mmHg ou em nveis superiores a depender da PPC

Monitorizao rigorosa de eletrlitos e nveis glicmicos Preveno e tratamento da insuficincia renal Evitar agentes nefrotxicos Expanso volmica Na necessidade de terapia de reposio renal, usar preferencialmente hemofiltrao/hemodiafiltrao

Profilaxia de leso aguda de mucosa gstrica Uso IV de IBP

Suporte nutricional Manejo de infeces: Uso emprico de antibiticos de largo espectro (teicoplanina + cefalosporina 3a gerao) em pacientes com suspeita de sepse ou instabilidade hemodinmica

Considerar uso de MARS (dilise extracorprea com albumina) na indisponibilidade momentnea de rgos para transplante heptico*
*Uso controverso e sem comprovao de impacto na mortalidade.

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Hepatite fulminante

Gastroenterolgico

Preveno e manejo da hipertenso intracraniana Cabeceira elevada entre 30 e 40. Minimizar o uso de manobras invasivas: aspirao traqueal, mobilizao no leito Tratar hipoxemia e hipercarbia. No uso de monitorizao da PIC*, empregar cateter subdural. Considerar monitorizao concomitante da saturao venosa de bulbo jugular (SjO2). Manter a presso de perfuso cerebral (PPC) [PPC = PAM-PIC] idealmente acima de 60 mmHg com uso de drogas vasoativas ou medidas para hipertenso intracraniana (vide captulo de TCE). Tratar elevao progressiva ( > 25 mmHg) ou sustentada (30-50 mmHg) da PIC por mais de 5 minutos. Uso de manitol 0,25-1g/kg de acordo com PIC e PPC ou evidncias clnicas e neurolgicas de hipertenso intracraniana em pacientes sem monitorizao de PIC. Em casos refratrios (vide captulo TCE), considerar coma barbitrico, hipotermia moderada 32 a 33 e salina hipertnica.
*Uso controverso e sem comprovao de impacto na mortalidade.

Tabela 1. Avaliao etiolgica e tratamento especfico da hepatite fulminante


Causa Viral Hepatite A Hepatite B Hepatite delta (raro) Hepatite E (raro) Hepatite C (excepcional) Herpes simplex (raro) EBV (raro) CMV (raro) Drogas Acetaminofeno Uso intencional ou inadvertido (> 4 g) IgM anti-VHA agHbs, IgM anti-Hbc anti-VHD anti-VHE anti-VHC IgM e IgG anti-HSV IgM e IgG anti-EBV IgM anti-CMV Histria clnica (Sugestiva ou compatvel) Nveis sricos: > 200 mg/dl 4 h aps o uso, > 50 mg/dl 15 h aps o uso Tratamento especfico N-acetilcistena VO 140 mg/kg + 70 mg/kg 4/4 h por 48-72 h ou N-acetilcistena IV 150 mg/kg / 200 ml SG 5% em 15 min + 50 mg/kg 4/4 horas at dose cumulativa total de 300 mg/kg Aciclovir IV Aciclovir IV Avaliao de etiologia Tratamento especfico

Halotano, isoniazida, outros medicamentos Ervas e fitoterpicos Cogumelos contendo espcies de Amanita Penicilina IV

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Hepatite fulminante

Gastroenterolgico

Vascular Sndrome de Budd-Chiari Hepatite isqumica Congesto heptica (ICC) Esteatose aguda Sndrome HELLP Eclmpsia Hepatite auto-imune Doena de Wilson

Quadro Clnico US Doppler/arteriografia

Tratamento especfico TIPS, descompresso portal e tromblise

US Doppler Quadro Clnico Induo do parto Induo do parto

Auto-anticorpos: AAML, AAN, AAMFR1 Cobre, ceruloplasmina Pesquisa de anel de Kayser-Fleischer

Considerar imunossupresso (prednisona 20 a 30 mg/dia)

Tabela 2. Critrios para indicao de transplante heptico


Paciente portador de insuficincia heptica aguda grave com descompensao definida pelos seguintes critrios: KINGS COLLEGE Hepatite fulminante induzida por acetaminofeno pH < 7,3 ou INR > 6,5 e creatinina > 3,4 mg/dl Hepatite Fulminante Induzida por Outras Causas INR > 6,5 ou 3 dos seguintes parmetros: Idade < 10 anos ou > 40 anos Etiologia adversa (hepatite NANB, hepatite por halotano ou por outras drogas) INR > 3,5 BT > 17,6 mg/dl Intervalo entre ictercia e encefalopatia > 7 dias CLICHY Encefalopatia heptica associada a Nvel de fator V < 20% (pacientes < 30 anos) Nvel de fator V < 30% (pacientes 30 anos)

Ministrio da Sade, Portaria no 541, 14 de maro de 2002

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Bass NM. Drug-Induced Liver Disease. In: Friedman et al. (eds.). Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. 2. ed. McGraw Hill, 2003. pp. 664-79. Bernuau J, Durand F, Belghiti J. Acute Hepatic Failure: A French Perspective. In: Arroyo V et al. (eds.). Therapy in Hepatology. Ars Mdica, 2001, p. 149-57. Bittencourt PL, Silva LC. Fgado e Drogas. In: Mattos AA, Dantas W.W. (eds.). Compndio de Hepatologia. Fundao Byk: So Paulo, p. 264-86. Farias AQ, Bittencourt PL, Degutti MM, Canado AQ. Anlise dos vrios tipos de indicao do transplante heptico. In: Gayotto LCC, Alves VAF. Doenas do Fgado e Vias Biliares. So Paulo: Atheneu. p. 1121-50. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C. Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure: a systematic review. Jama 2003; 289:217-22. Larsen FS. Optimal management of patients with fulminant hepatic failure: Targeting the brain. Hepatology 2004; 39:299-301. Sass DA, Shakil AO. Fulminant hepatic failure. Gastroenterol Clin North America 2003; 32:1195-211. Schiolt FV, Lee WM. Fulminant Liver disease. Clinics in Liver Disease 2003; 7:331-49. Williams R. Acute Hepatic failure: A British perspective. In: Arroyo V et al. (eds.). Therapy in Hepatology. Ars Mdica, 2001, pp. 149-57. Han HK, Hyzy R. Advances in critical care management of hepatic failure. Crit Care Med 2006; 34:S225-S231. 80

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Encefalopatia heptica
Definio

Gastroenterolgico

uma sndrome neuropsiquitrica complexa precipitada por alterao da funo heptica. Pode fazer parte do quadro de falncia heptica aguda ou crnica.

Fisiopatologia
Resultado do acmulo de diversas toxinas (basicamente no intestino). A principal destas toxinas a amnia que provoca excitao de neurotransmissores, despolarizao de fibras nervosas, e diminuio do fluxo sanguneo cerebral.

IMPORTANTE! Na insuficincia heptica, a massa muscular esqueltica substitui, em parte, o fgado


na depurao da amnia, e os rins tm papel fundamental na sua eliminao. O crebro tambm funciona como depurador de amnia: glutamato + amnia = glutamina (nos astrcitos) edema cerebral.

Diagnstico
Alterao da funo mental + evidncias clnico-laboratoriais de hepatopatia (tremor de extremidades, hlito heptico, histria prvia de doena heptica). O diagnstico de excluso e eminentemente clnico. Devem-se afastar outras causas de alterao da funo mental.

Grau I Euforia, depresso, confuso, raciocnio lento, dficit de ateno, hipersonia ou insnia, inquietao, inverso do padro do sono Presena de leve tremor de extremidades (apping) Grau II Confuso, sonolncia, fala empastada, comportamento inapropriado, desorientao no tempo e espao, disartria, ataxia, diminuio de reflexos profundos Evidente tremor de extremidades (apping)

Grau III Diminuio do nvel de conscincia, desorientao, agressividade, perseverao vocal, sintomas piramidais, aumento do tnus muscular, hiper-reflexia Tremor de extremidades freqentemente ausente Grau IV Coma

Fatores desencadeantes
Dieta protica excessiva Anorexia Constipao Hemorragia digestiva Anemia Transfuso sangnea Distrbios eletrolticos (Na+ < 125 mEq/l mortalidade 3,2x) Hipovolemia Uso de diurticos Azotemia Hipxia Drogas psicoativas; lcool Infeces (peritonite espontnea, pneumonia) Shunts cirrgicos Coinfeco HCV + HIV

Exames complementares
Dosagem de amnia arterial (> 80 g% na encefalopatia) Eletroencefalografia sempre anormal em encefalopatia heptica clnica. Tomografia axial computadorizada edema (inespecfico). Ressonncia nuclear magntica hiperintensidade do globo plido (inespecfico).
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Encefalopatia heptica
Tratamento

Gastroenterolgico

Intubao traqueal ventilao mecnica (graus III e IV) Controle de fatores desencadeantes Suspender sedativos (sempre que possvel) Corrigir distrbios hidro-eletrolticos Tratar infeco subjacente Controlar sangramento gastrintestinal Suporte nutricional Dieta normoprotica (manuteno da massa muscular). Dieta hipoprotica o catabolismo protico e est contra-indicada. Administrao de Aminocidos (AA) de cadeia ramificada (No h evidncias do seu benefcio). Expanso volmica ( eliminao renal de amnia). Flumazenil 0,5 mg IV + 0,2 a 0,4 mg/h por 24 horas (Uso rotineiro no recomendado. Tem efeito fugaz e no modifica morbi-mortalidade). Lactulose 15 a 45 ml VO at que haja 3 a 4 evacuaes/dia (crescimento bacteriano pela acidificao intestinal diminuindo a produo de amnia. Sua ao catrtica elimina amnia). Desempenho inferior ao da administrao isolada de antibiticos. Antibiticos Neomicina 3 a 6 g/dia ou metronidazole 250 mg 3x/dia ( a populao bacteriana e a produo de amnia).

L-ornitina L-aspartato (LOLA) (Hepa-Merz) 20 g/dia VO ou IV (estimula a eliminao de amnia nos hepatcitos residuais e sua depurao em glutamina a nvel muscular).

Referncias bibliogrficas
1. Cordoba J, Lopez-Hellin J, Planas M et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy. J Hepatol 2004; 41:38-43. 2. Jalan R, Kapoor D. Reversal of diuretic-induced hepatic encephalopathy with infusion of albumin but not colloid. Clin Sci 2004; 106:467-74. 3. Cortez-Pinto H. Complications of cirrhosis: clinical perspectives and implications. From Medscape gastroenterology, may 2005. Disponvel em: http://www.medscape. com/viewarticle/504654. 4. Arnaout WS, Demetriou AA. Hepatic failure and cirrhosis continue to be major causes of morbidity and mortality among critically ill patietns. ACS Surgery Online, WebMD Inc., New York, 2002. [citado em 07 de novembro de 2006]. Disponvel em: http://www.acssurgery.com. 5. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud C. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. 6. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Benzodiazepine receptor antagonists for hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. 7. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. 8. Kircheis G, Wettstein M, Dahl S Haussinger D. Clinical efficacy of L-ornitine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy [Review]. Met Brain Dis 2002; 17:453-62. 82

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Diarria aguda na UTI

Gastroenterolgico

Define-se diarria como eliminao de mais de 3 evacuaes lquidas ao dia com volume fecal de 200 a 300g/d ou maior que 250 ml/dia. As causas mais freqentemente observadas na UTI, acometendo 15% a 38% dos pacientes crticos, so aquelas relacionadas dieta enteral e ao uso de antibiticos. A ocorrncia de diarria pode acarretar grande prejuzo nutricional em decorrncia do hbito no-justificvel de interrupes na infuso da dieta enteral.

Diarria aguda que ocorre aps admisso na UTI

Relacionada nutrio enteral Reavaliar o modo de administrao risco maior nas administraes gravitacionais intermitentes Reavaliar composio da frmula risco maior na presena de osmolaridade elevada; pobre contedo de fibras e contaminao bacteriana

Associada ao uso de antimicrobianos (C. difcile) (mais freqentemente com ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas e clindamicina) Diagnstico da diarria associada ao C. difcile (DACD) pesquisa de toxina por cultura em tecido (padro-ouro/alto custo) ELISA para toxina A e B (sensibilidade/ especificidade 60%-80%) presena de colite pseudomembranosa ao exame endoscpico (baixa sensibilidade) suspeita clnica com ou sem leuccitos fecais positivos

Afastar os seguintes fatores (principais ou coadjuvantes) hipoalbuminemia (albumina inferior a 2,6 mg/dl), levando m absoro pseudodiarria secundria fecaloma uso de laxativos, procinticos, antibiticos, medicaes de uso oral contendo magnsio, carboidratos no-absorvveis hipoperfuso tecidual

Sinais de gravidade da DACD leo/ megaclon txico/leucocitose/SRIS/ hipoalbuminemia/espessamento parietal do clon a TC

Medidas preventivas e tratamento reposio de perdas hidroeletrolticas correo de acidose metablica oferta de dieta enteral com baixa osmolaridade e rica em fibras solveis, administrada preferencialmente de modo contnuo em bomba de infuso modular a flora intestinal com uso de probiticos ou simbiticos administrar medicaes anticolinrgicas/opiides para retardar o trnsito intestinal, uma vez afastada ou tratada causa infecciosa

Tratamento da DACD leve suspenso antimicrobiana e medidas de suporte Tratamento da DACD moderada grave associar metronidazol 250 mg VO 6/6 h por 10 dias vancomicina 500 mg VO 6/6 h na ausncia de melhora em 3-5 dias enema de vancomicina 500 mg 4/4 h + metronidazol IV 500 mg 6/6 h na presena de leo colectomia na ausncia de resposta/ megaclon txico/perfurao considerar associao de probiticos

Tratamento DACD recorrente (20%-40% dos casos) metronidazol ou vancomicina oral por perodo prolongado com desmame gradual da medicao em 4 semanas + considerar associao de probiticos

Referncias Bibliogrficas
1. Wiesen P, Van Gossun A, Preiser JC. Diarrhoea in critically ill. Cur Opin Cri Care 2006; 12:149-54. 2. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment. BMJ 2005 Sep 3; 331(7515):498-501. 83

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Avaliao do paciente febril na UTI

Infeco

Febre de incio recente > 38,3o C um motivo razovel para avaliao clnica cuidadosa do paciente. um sinal de inflamao, no necessariamente infeco. Dos episdios febris na UTI, 50% no esto ligados a infeces.
Sistema nervoso central 1. Febre + sinal focal e/ou conscincia = puno lombar (PL) 2. Leso neurolgica acima do forame magnum realizar TAC de crnio antes da PL 3. Anlise bioqumica, Gram e cultura 4. Febre + cateter intracraniano = coletar lquor Causas no-infecciosas Geralmente episdio febril nico, com T axilar < 39C 1. Excluir causa infecciosa (ateno com cateteres stios cirrgicos, sinusite, colecistite alitisica) 2. Revisar, suspender ou substituir drogas (betalactmicos podem causar febre) (se causada por drogas pode demorar dias para ceder) 3. SRIS 4. Sndrome neurolptica maligna (haloperidol) 5. Hipertermia maligna (anestesia geral) 6. Infarto intestinal, TEP, pancreatite, insuficincia adrenal

Ver pgina 94 Infeco urinria (40% das infeces hospitalares) 1. Os valores referenciais de 10 leuc/campo ou bacteriria de 105 cfUI/ml podem no significar infeco em pacientes com sondagem vesical 2. Coletar amostras seriadas de urina para cultura e confirmao de piria 3. No coletar amostras do reservatrio de urina. A amostra deve chegar ao laboratrio em menos de 1 hora. Se o tempo de transporte for > 1 hora, deve-se refriger-la 4. ATB terapia deve ser baseada no quadro clnico sistmico + avaliao seriada de amostras de urina

- Pneumonia nosocomial: ver pgina 90 - Pneumonia comunitria: ver pgina 87 - Infeco relacionada a cateter: ver pgina 85

Sinusite nosocomial 1. Hiptese diagnstica de sinusite 2. TAC de seios da face 3. Sinusopatia radiolgica + clnica de infeco = puno e drenagem de seios da face 4. Gram e cultura do aspirado ATB conforme cultura 5. Remover tubos e cateteres nasais Ps-operatrio PO 1. Atelectasia (40% a 70%) em PO < 72h 2. Cateter urinrio > 72h 3. Ferida operatria: a) Avaliao diria, procurar sinais flogsticos b) Se suspeitar de infeco explorao cirrgica ATB s com acometimento de tecidos profundos c) Cultura + Gram da rea mais profunda da FO

Infeces abdominais 1. Abscesso abdominal 2. Colecistite alitisica (1,5% dos pacientes graves) 3. Enterocolite pseudomembranosa a) Pesquisa Clostridium difficile nas fezes b) Se negativa: fazer 2 pesquisa c) 2 pesquisa negativa: sigmoidoscopia d) Paciente muito grave: considerar metronidazol emprico. Vanco s com comprovao diagnstica. Deve-se tentar evitar a ATB terapia emprica resistncia bacteriana 4. Cultura para outros germes em pacientes sem HIV tem pouca utilidade

Na suspeita de infeco: 1. Hemoculturas 2 amostras com TSA 2. Cultura de fluido/secreo do(s) stio(s) suspeito(s) 3. Antibioticoterapia emprica relacionada suspeita diagnstica. Rever ATB aps resultados das culturas 4. Antipirese: pode trazer conseqncias adversas em infeces graves

Referncias bibliogrficas
1. OGrady NP et al. Practice parameters for evaluating new fever in critically ill adult patients. Crit Care Med 1998; 26:392-408. 2. Haas DW, Kaiser AB. Central nervous system infections. In: Schoemaker WC et al. Textbook of Critical Care Medicine. 3. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1995; 139:1291-304. 3. Marino PL. Sepse abdominal e plvica. Compndio de UTI. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. pp. 430-40. 4. Marino PL. O paciente febril. Compndio de UTI. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. pp. 393-406. 84

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Infeces relacionadas a cateteres venosos centrais

Infeco

Paciente com cateter venoso central (CVC) e febre

Doena branda ou moderada (sem hipotenso ou falncia de rgos)

Gravemente enfermo (hipotenso, hipoperfuso ou falncia de rgos)

Hemoculturas (2 amostras, uma central e outra perifrica) Se a causa da febre no for identificada, remova o CVC, solicite cultura da ponta do cateter, insira em outro local ou troque o cateter usando um fio-guia.

Hemoculturas (2 amostras, uma central e outra perifrica) Se a causa da febre no for identificada, remova o CVC, solicite cultura da ponta do cateter, insira em outro local ou troque o cateter usando um fio-guia.

Avalie a indicao de antibitico

Hemoculturas negativas Sem cultura do CVC

Hemoculturas negativas CVC com < 15 UFC

Hemoculturas positivas CVC com < 15 UFC

Hemoculturas positivas CVC com 15 UFC

Inicie antibitico empiricamente

Se a febre persistir, sem causa aparente, remova o CVC e solicite cultura da ponta.

Procure outra fonte para a infeco.

Nos pacientes com valvulopatia ou neutropenia e colonizao do CVC por S. aureus ou Candida, monitorar sinais de infeco e repetir culturas se necessrio.

Infeco relacionada ao CVC

No complicada

Complicada

Staphylococcus coagulase negativo

S. aureus

Bacilos Gramnegativos

Candida spp.

Trombose sptica, endocardite, osteomielite etc.

Remova CVC + ATB IV por 5-7 dias. Se pretender manter cateter, usar ATB IV terapia de reteno ATB por 10-14 dias.

Remova CVC + ATB IV por 14 dias. Se TEE positivo, use ATB IV por 4-6 semanas.

Remova CVC + ATB IV por 10-14 dias.

Remova CVC + antifngicos por 14 dias aps a ltima cultura negativa.

Remova o CVC e inicie ATB IV por 4-6 semanas; 6-8 semanas para osteomielite.

CVC significa cateter venoso central; UFC, unidade formadora de colnia; ATB, antibitico; IV, via endovenosa; TEE, ecocardiograma transesofgico.

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Infeces relacionadas a cateteres venosos centrais


Profilaxia de infeco associada cateterizao venosa central

Infeco

1. Anti-sepsia das mos antes do procedimento, seguindo as normas da CCIH. 2. Utilizar todas as barreiras de contato: Avental cirrgico, gorro, mscara, luvas, campos cirrgicos grandes. 3. Anti-sepsia do local da insero do cateter esfregando clorhexidine alcolico 2%, durante 30 segundos antes do procedimento, deixando secar espontaneamente. 4. Preferencialmente utilizar a veia subclvia pela via infra-clavicular. 5. Troca de curativo dia sim/dia no caso seja realizado com gaze e Micropore, ou a cada 5 dias, caso seja curativo transparente. Trocar, tambm, em caso de contaminao grosseira. 6. REMOO PRECOCE. Remova o cateter to logo seja possvel. Pergunte-se diariamente a necessidade da manuteno do cateter venoso central. 7. Troca dos equipos de infuso a cada 4 dias. E sempre aps a infuso de lipdeos ou sangue. 8. O uso de cateteres impregnados com anti-spticos ou antibiticos controverso 9. A troca rotineira de CVC no recomendada quando eles esto funcionando adequadamente e no existam evidncias de complicaes locais nem sistmicas.

Referncias bibliogrficas
1. Mermel LA, Farr BM et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infec Dis 2001; 32:1249-69. 2. OGrady NP, Alexander M et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter Related Infections. Clin Infec Dis 2002; 35:1281-307. 3. 3.Byrnes MC, Coopersmith CM. Prevention of catheter-related blood stream infection. Curr Opin Crit Care 2007; 13:411-5. 86

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Pneumonia comunitria
Diagnstico, avaliao da gravidade e escolha do stio de tratamento
Diagnstico de pneumonia comunitria (PAC)

Infeco

Histria sugestiva de pneumonia comunitria [Nvel de evidncia] Solicitar radiografia de trax se dois ou mais dos seguintes sinais estiverem presentes: Temperatura > 37,8C Freqncia cardaca > 100 bpm Murmrio vesicular diminudo Estertores crepitantes Freqncia respiratria > 20 mrm

IGP [Ib] Idade Homem (anos) Mulher (anos -10) Residente em asilo Comorbidades Neoplasia Hepatopatia ICC DCV Nefropatia Exame fsico Confuso mental FR 30 mrm PAS < 90 mmHg Tax < 35C ou 40C FC > 125 bpm Achados Rx e laboratoriais pH arterial < 7,35 Uria 64 mg/dl Na < 130 mEq/l +30 +20 +20 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +__ +__ +10

Avaliar gravidade da pneumonia e melhor stio de tratamento Sim

Idade > 50 anos? No

Comorbidades associadas? Neoplasia Hepatopatia Insuficincia cardaca Doena cerebrovascular Doena renal No Sim Calcular o ndice de gravidade da pneumonia (IGP)

Uma ou mais das alteraes abaixo esto presentes no exame fsico? Confuso mental Freqncia respiratria 30/min Presso arterial sistlica < 90 mmHg Temperatura < 35C ou 40 C Freqncia cardaca 125 bpm No Classe de risco I Classe de risco II ou III Classe de risco IV ou V
o

Glicose >250 mg/dl Sim Ht < 30% paO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% Derrame pleural

+10 +10 +10 +10

IGP significa ndice de gravidade da pneumonia; ICC, insuficincia cardaca congestiva; DCV, doena cerebrovascular; FR, freqncia respiratria; PAS, presso arterial sistlica; Tax, temperatura axilar; FC, freqncia cardaca; Na, sdio; paO2, presso parcial arterial de oxignio; SpO2, saturao da hemoglobina.

Internao hospitalar (UTI?)

Classes de risco e mortalidade associada [Ib] Risco Baixo Baixo Baixo Moderado Alto Classe I II III IV V Pontuao Vide algoritmo 70 71-90 91-130 > 130 Mortalidade 0,1% 0,6% 0,9% 9,3% 27,0%

Julgamento clnico Internao hospitalar por curto perodo Observao por 24 horas Acompanhamento domiciliar Contra-indicaes absolutas para o manejo ambulatorial? Hipoxemia (Sp02 < 90%) Instabilidade hemodinmica Comorbidade descompensada Incapacidade de ingesto oral No Sim Fatores que contribuem para evoluo desfavorvel? [III] Desnutrio Sem resposta com terapia oral Sem residncia fixa
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No

Tratamento ambulatorial

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Pneumonia comunitria
Antibioticoterapia emprica
Fatores modificadores [II]* Pneumococo resistente penicilina Idade > 65 anos Uso de betalactmico nos ltimos 3 meses Alcoolismo Imunodepresso1 Mltiplas comorbidades Contato com crianas em creches Enterococos ou Gram-negativos Residente em asilo Doena cardiopulmonar subjacente Mltiplas comorbidades Antibioticoterapia recente Pseudomonas aeruginosa Doena estrutural pulmonar (bronquiectasia) Terapia com corticides Antibitico de largo espectro (> 7 dias h 1 ms) Desnutrio
1. Incluindo o uso de corticides (Prednisona 10 mg/dia). *[Nvel de evidncia].

Infeco

Grupo I: sem indicao de internao hospitalar, doena cardiopulmonar e fatores modificadores [III]* Microrganismo Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hemophilus influenzae Viroses respiratrias Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis Fungos Terapia

Macroldeos1 (azitromicina, claritromicina) ou Doxiciclina2

1. Eritromicina no ativa contra H. influenzae. Azitromicina e claritromicina so mais bem tolerados; 2. Muitas cepas do S. pneumoniae so resistentes tetraciclina, devendo ser reservada apenas para os casos de alergia ou intolerncia. *[Nvel de evidncia].

Grupo II: sem indicao de internao hospitalar, com doena cardiopulmonar e/ou fatores modificadores [II]* Microrganismo Terapia Streptococcus pneumoniae1 Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (betalactmico5 + Infeces mistas2 macroldeo ou doxiciclina) ou Hemophilus influenzae fluoroquinolona antipneumococo (isoladamente)6 Enterococos ou Gram-negativos Viroses respiratrias Miscelnea3,4
1. Incluindo pneumococo resistente; 2. Bactrias associadas com patgenos atpicos ou vrus; 3. Moraxella catarrhalis, Legionella spp., aspirao (anaerbios), Mycobacterium tuberculosis, fungos; 4. Amoxicilina + clavulanato cobrem os anaerbios, porm, a associao de clindamicina ou metronidazol indicada na presena de abscesso pulmonar; 5. Via oral: cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina em alta dose (1 g 8/8h) e amoxicilina + clavulanato ou ceftriaxona via parenteral seguido de cefpodoxima via oral; 6. Moxifloxacino, sparfloxacino, levofloxacino. *[Nvel de evidncia].

Grupo III: com indicao de internao hospitalar, sem indicao de UTI [II]* Microrganismo Terapia A. Doena cardiopulmonar e/ou fatores modificadores (incluindo residncia em asilos) Streptococcus pneumoniae1 Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infeces mistas2 Enterococos ou Gram-negativos Aspirao (anaerbios) Viroses Legionella spp. Miscelnea3 Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Infeces mistas2 Viroses Legionella spp. Miscelnea3

betalactmico4 (IV) + macroldeo5 (VO ou IV) ou doxiciclina ou fluoroquinolona antipneumococo (isoladamente)6

B. Sem doena cardiopulmonar e/ou fatores modificadores Azitromicina isolada (IV) [III] ou doxiciclina + betalactmico7 ou fluoroquinolona antipneumococo (isoladamente)6

1. Incluindo pneumococo resistente; 2. Bactrias associadas com patgenos atpicos ou vrus; 3. Mycobacterium tuberculosis, fungos, P. carinii; 4. Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina + sulbactam, ampicilina em dose alta (2 g 4/4h); 5. Claritromicina ou azitromicina; 6. Moxifloxacino, sparfloxacino, levofloxacino; 7. Em caso de alergia ou intolerncia aos macroldeos *[Nvel de evidncia].

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Pneumonia comunitria
Antibioticoterapia emprica
Grupo IV: com indicao de internao hospitalar em UTI [II]* Microrganismo Streptococcus pneumoniae1 Legionella spp. Hemophilus influenzae Bacilos entricos Gram-negativos Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Viroses respiratrias Miscelnea2 Todos os supracitados Pseudomonas aeruginosa Terapia A. Sem fatores modificadores para P. aeruginosa

Infeco

Critrios para a alta hospitalar


Critrios para a alta hospitalar [Ib]* 24h antes da alta hospitalar, no apresentar > 1 dos seguintes critrios1: Tax > 37,8C Freqncia cardaca > 100 bpm Freqncia respiratria > 24 mrm Presso arterial sistlica < 90 mmHg Saturao arterial de O2 < 90% Incapacidade de ingesto oral
1. No considerar o critrio se ele representar a condio basal do paciente. *[Nvel de evidncia]

betalactmico3 (IV) + azitromicina (IV) ou fluoroquinolona antipneumococo6

B. Com fatores modificadores para P. aeruginosa (betalactmico antipseudomona4 + quinolona antipseudomona5) ou (betalactmico antipseudomona4 + aminoglicosdeo + azitromicina (IV) ou fluoroquinolona antipneumococo6)

1. Incluindo pneumococo resistente; 2. Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, fungos; 3. Cefotaxima, ceftriaxona; 4. Cefepima, imipenem, meropenem, piperacilina + tazobactam; 5. Ciprofloxacina; 6. Moxifloxacino, sparfloxacino, levofloxacino; 7. Em caso de alergia a betalactmico, substituir por aztreonam e associar um aminoglicosdeo e uma fluoroquinolona antipneumococo. *[Nvel de evidncia].

Avaliao simplificada da gravidade


Definio simplificada da gravidade da pneumonia comunitria CURB-651,3 C Confuso mental C R B CRB-652,3 Confuso mental Freqncia respiratria > 30 mrm PA diastlica < 60 mmHg ou PA sistlica < 90 mmHg Classes de risco e mortalidade associada CURB-65 Pontuao 0 1 2 3 4 5 Mortalidade 0,7% 3,2% 3% 17% 41,5% 57% CRB-65 Pontuao 0 1-2 3-4 Mortalidade 1% 8% 31%

U Uria > 90 mg/dl R Freqncia respiratria > 30mrm

PA diastlica < 60 B mmHg ou PA sistlica < 90mmHg 65 Idade superior a 65 anos

65 Idade superior a 65 anos

1. Utilizado para avaliar pacientes que so atendidos nas emergncias mdicas (4 variveis clnicas e 1 varivel laboratorial); 2. Utilizado para avaliar pacientes atendidos em unidades ambulatoriais (4 variveis clnicas); 3. Na presena de um critrio, deve-se somar 1 ponto ao escore e, na ausncia do critrio, a pontuao igual a zero.

Referncias bibliogrficas
1. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 25:2039-45. 2. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54. 3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58(5):377-82. 4. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File Jr. TM, Musher DM, Whitney C. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clin Infec Dis 2003; 37:1405-33. 89

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Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV)


Tabela 1. ECIP Escore clnico de infeco pulmonar
Parmetro Temperatura (C) Leuccitos (x 1.000) Secrees Valor 36,5 38,4 38,5 39 < 36 ou > 39 4 11 11 17 > 17 +/+ ++ Purulenta > 250 < 250 (excluir SDRA) Limpo Difuso Localizado Pontuao 0 1 2 0 1 2 0 1 2 +1 0 2 0 1 2

Infeco

PaO2/FiO2 Rx de trax (infiltrado)

Algoritmo 1 Quadro Clnico


Infiltrado radiolgico novo + 2 dos abaixo: Febre Leucocitose Secreo traqueal purulenta

Sensibilidade e especificidade ~ 70%

ECIP 6 (tabela 1) + dois dos indicadores ou ECIP 8 + um dos indicadores Cultura quantitativa (traqueal/brnquica) Iniciar antibioticoterapia emprica baseando-se em: - algoritmo 2 - dados microbianos locais

Indicadores Curso clnico compatvel com PNM Sem evidncia de outro foco Diagnstico microbiolgico Escovado protegido 103 ufc/ml Lavado bronco-alveolar 104 ufc/ml Minilavado brnquico 104 ufc/ml Aspirado traqueal 106 ufc/ml Bacterioscopia negativa no aspirado traqueal se no houve troca de ATB nas ltimas 72h Valor preditivo negativo = 94%

Verificar culturas e resposta clnica aps 72 horas

No

Houve melhora clnica?

Sim

Culturas Negativas

Culturas Positivas

Culturas Negativas

Culturas Positivas

Procurar por: Outros diagnsticos Outros locais de infeco

Ajustar antibitico conforme culturas Procurar por: Outros patgenos, Outros diagnsticos, Outros locais de infeco
90

Considere suspender antibiticos

Se possvel descalonar antibitico Tratar por 8 dias

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Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV)


Algoritmo 2 Antibioticoterapia emprica para PAV (Todos os graus de severidade da doena)

Infeco

Incio tardio (5 dias) ou Fatores de risco para microrganismos multirresistentes (tabela 2)

No tabela 3

Sim tabela 4

Tabela 2. Fatores de risco para microrganismos multirresistentes


Uso de antibitico nos ltimos 90 dias Hospitalizao atual 5 dias Alta incidncia de resistncia antimicrobiana no hospital Dilise crnica Paciente reside em asilos ou hospital geritrico Feridas crnicas Familiar com microrganismo multirresistente Doena ou tratamento imunossupressor

Tabela 3. Antibioticoterapia emprica para PAV em pacientes sem fator de risco para microrganismos resistentes e com incio do quadro 5 dias
Microrganismo potencial Streptococcus pneumoniae Haemophilus inuenzae Staphylococcus aureus sensvel oxacilina Bacilos Gram-negativos sensveis: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter sp. Proteus sp. Serratia marcescens Antibitico recomendado Ceftriaxona (potente indutor de resistncia) ou Quinolona respiratria ou Ampicilina/sulbactam ou Ertapenem

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Pneumonia associada ventilao mecnica (PAV)

Infeco

Tabela 4. Antibioticoterapia emprica para PAV em pacientes com fator de risco para microrganismos resistentes e com incio do quadro 5 dias
Microorganismo potencial Mesmos patgenos da tabela 3 e microrganismos multirresistentes Pseudomonas aeruginosae Klebisiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp. Antibitico recomendado Cefalosporinas antipseudomonas (cefepime ou ceftazidima) ou Carbapenmicos (imipenem ou meropenem) ou betalactmicos com inibidor de betalactamase mais Stalococcus aureus resistente oxacilina Vancomicina, linezolida ou teicoplanina

Tabela 5. Dose inicial venosa dos antibiticos para adultos


Antibitico Cefalosporina antipseudomonas Cefepima Ceftazidima Carbapenmicos Imipenem Meropenem Betalactmicos com inibidor de betalactamase Piperacilina-tazobactam Quinolona Ciprofloxacino Levofloxacino Vancomicina Linezolida Teicoplanina Dose 12 g cada 812 h 2 g cada 8 h 500 mg cada 6 h ou 1g cada 8 h 1 g cada 8 h 4,5 g cada 6 h 400 mg cada 8 h 750 mg cada 24 h 15 mg/kg cada 12 h 600 mg cada 12 h 6 mg/kg de 12/12 nas primeiras 3 doses. Depois, 6 mg/kg cada 24 h

Referncias bibliogrficas
1. Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical Care: Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: pp. 366-71 (www.thoraxjnl.com). 2. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults; diagnosis, assessment, initial severity and prevention. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1711-25. 3. American Thoracic Society Documents: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, Ventilator-associated, and health care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416. 92

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Preveno da PAV

Infeco

Preveno da Pneumonia Associada Ventilao Mecnica


Cabeceira elevada entre 30 e 45 Higiene oral diria. Avaliar clorhexidine tpico em PO de cirurgia cardaca. Lavar as mos antes do contato com os pacientes Preveno de extubao acidental (sedao, conteno, fixao do tubo) Preferir entubao orotraqueal nasotraqueal (preveno de sinusite) Manter balonete do tubo inflado, porm, com presso < 30 mmHg Verificar diariamente a possibilidade de extubao com base em protocolo de desmame O circuito do ventilador mecnico somente deve ser trocado quando houver contaminao grosseira do mesmo com vmito, sangue ou secreo purulenta Drenar o condensado retido no circuito do ventilador Uso de cateter de aspirao subgltica contnua, se disponvel. Prevenir distenso abdominal que possa levar a vmito e broncoaspirao Preferir nutrio enteral parenteral Evitar cateter nasoenteral (preferir oroenteral) Evitar uso desnecessrio de profilaxia para lcera de estresse Evitar o uso desnecessrio de antibitico Quando necessrio, usar antibitico pelo menor tempo possvel Realizar interrupo diria da sedao sempre que possvel

Referncias bibliogrficas
1. Jeanne E, Zack BSN et al. Effect of an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002; 3:2407-12. 2. Isakow W, Kolleff MH. Preventing ventilator-associated pneumonia: An evidence-based approach of modifiable risk factors. Semin Resp and Crit Care Med 2006; 27:5-17. 3. Chlebicki MP, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis.Crit Care Med 2007; 35:595-602. 93

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Meningite bacteriana

Infeco

Suspeita de meningite

Acurcia do exame clnico no diagnstico da meningite bacteriana Sinais clnicos Rigidez de nuca, 70% sensibilidade Kernig, 57% sensibilidade Brudzinski, 97% sensibilidade Febre + cefalia + Rigidez de nuca + Kernig + Teste de Jolt* 15% sensibilidade 100% especificidade 9% sensibilidade 100% especificidade 97% sensibilidade 60% especificidade + Rigidez de nuca e alterao mental, 99% sensibilidade Prognstico da meningite bacteriana de acordo com fatores de risco: Hipotenso Alterao do estado mental Convulses Estgio I II III N de fatores 0 1 2 ou 3 Evoluo adversa 5% 27% 63%

SIM Algum critrio para contra-indicao ou demora (> 30 min) na realizao da PL NO Hemoculturas e PL SIM Hemoculturas

Dexametasona + antibitico emprico

Dexametasona + antibitico emprico

Tomografia de crnio sem sinais de HIC LCR compatvel com meningite bacteriana NO Antibitico nas ltimas 48h Sintomas h menos de 48h Protenas > 150 Glicose < 40 Leuccitos > 1.200 Lactato > 4 mEq/l ALGUM POSITIVO Repetir PL em 12h

Realizar PL SIM

Dexametasona + antibitico especfico Determinao do Gram no LCR SIM NO Dexametasona + antibitico emprico

Anlise do LCR de acordo com a etiologia da meningite Parmetro Leuccitos Polimorfonucleados(%) Linfcitos (%) Glicorraquia Glicorraquia/glicemia Protena Presso Normal 0-5 0-15 > 50 45-65 0,6 20-45 6-20 Meningite bacteriana > 1.000 > 80 < 50 < 40 < 0,4 > 150 > 25-30

Critrios de contra-indicao para puno lombar (PL) antes da TAC Relacionados ao paciente Relacionado ao estado mental Relacionado ao exame neurolgico Imunodeprimido Hx leso expansiva SNC Hx convulses na ltima semana Glasgow < 15 Paralisia de pares cranianos Afasia Alterao de fora MMSS/MMII Papiledema

Especificidade dos achados liquricos Celularidade > 2.000 clulas ou > 1.100 neutrfilos, 99% Glicorraquia < 20 mg/dl ou relao glicorraquiaglicemia < 0,23, 99% Protenas > 220 mg/dl, 99% Gram revelando microrganismos (60% a 90% dos casos), 100% Lactato no LCR > 4 mmol/l, sensibilidade de 88% especificidade de 98%

Se Gram no revelar o agente e o lactato for normal, no necessrio antibitico emprico.


* Piora da cefalia mobilizao ceflica lateral alternada (sacudir a cabea)

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Meningite bacteriana

Infeco

Antibioticoterapia emprica para meningite bacteriana no adulto com base na idade/etiologia Idade do paciente < 50 anos > 50 anos TCE aberto, neurocirurgia, derivao liqurica TCE fechado com fratura de base de crnio, fstula liqurica Imunocomprometido Principais patgenos S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos G-aerbicos, N. meningitidis S. aureus, S. epidermidis, difteriides, bacilos G-aerbicos S. pneumoniae, N. meningitidis, H. inuenzae S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos G-aerbicos Terapia recomendada/dose diria total e intervalo Ceftriaxona 2 g 2x/dia Ceftriaxona 2 g 2x/dia + ampicilina 2 g 6x/dia Vancomicina 1 g 2 a 3x/dia +ceftazidima 2 g 3x/dia Ceftriaxona 2 g 2x/dia Ceftriaxona 2 g 2x/dia + ampicilina 2 g 6x/dia

Terapia especfica de acordo com os achados da bacterioscopia Bacterioscopia/ Possvel microrganismo Diplococco Gram-positivo/ S. Pneumoniae Diplococco Gram-negativo/ N. Meningitidis* Terapia recomendada/dose diria total e intervalo Ceftriaxona 2 g 2x/dia Ceftriaxona 2 g 2x/dia Terapia alternativa/dose diria total e intervalo Meropenem 2g 3x/dia Penicilina G 4 a 6 MU 6x/dia ou Ampicilina 2 g 6x/dia TMP-SMX 5 mg/kg 4x/dia ou Meropenem 2g 3x/dia Cefepime 2 g 3x/dia Meropenem 2 g 3x/dia Durao da terapia em dias 10-14 dias 7 dias 21 dias H. inuenzae - 7 dias Demais 21 dias

Bacilo ou coccobacilo Gram- Ampicilina 2 g 6x/dia + positivo/L. Monocytogenes gentamicina 1,5 mg/kg 3x/dia Bacilo Gram-negativo/ H. inuenza, coliformes, P aeruginosa . Ceftazidima 2g 3x/dia + gentamicina 1,5 mg/kg 3x/dia

*Atentar para meningite nosocomial por Acinetobacter spp.

Observaes

Dexametasona: 15 min antes ou concomitante primeira dose de antibitico 0,15 mg/kg de 6/6h por 2-4 dias. Comprovadamente eficaz na preveno de seqelas neurolgicas e na reduo da mortalidade. Vancomicina IV dever ser associada ao esquema teraputico emprico sempre que os ndices locais de S. pneumoniae altamente resistentes forem 2%. A administrao de gentamicina intraventricular (5 a 10 mg/dia) reservada para meningites por Gram-negativos se: (1) microrganismo sensvel foi identificado, (2) derivao ventricular-externa necessria, (3) LCR mostra sinais de ventriculite, (4 )quadro clnico grave e (5) no houver sinais de melhora com a terapia intravenosa. A administrao de vancomicina intraventricular (20 mg/dia) reservada para ventriculite associada a cateter causada por estafilococo ou para casos de meningite por pneumococo ou estafilococo que no responderam vancomicina parenteral. A linezolida parece ser uma alternativa segura vancomicina. Iniciar puno lombar repetida, dreno lombar ou ventriculostomia nos pacientes com hidrocefalia aguda. Realizar monitorizao eletroencefalogrfica nos pacientes com histria de crise convulsiva ou flutuaes no escore de coma de Glasgow. A administrao de polimixina intratecal na dose de 5 a 10 mg uma opo de tratamento para meningite por Acinetobacter spp.

Referncias bibliogrficas
Robert PNJ. Bacterial meningitis and inflammation. Current Opinion in Neurology 2006; 19:369-73. van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44-53. Deisenhammer F. Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. European Journal of Neurology 2006; 13:913-22. Roos KL. Acute meningitis. Continuum Lifelong Learning in Neurology 2006; 12:13-26. Cunha BA. Meningitis and its mimics in the critical care unit. Infectious Diseases in Critical Care Medicine. Informa Healthcare 2006. pp. 81-103. Ng J. Cure of multiresistant Acinetobacter baumannii central nervous system infections with intraventricular or intrathecal colistin: case series and literature review. J Antimicrob Chemother 2006; 58:1078-81. 7. Roos KL. Bacterial Meningitis. Principles of Neurologic Infectious Diseases. Mcgraw-Hill, 2005. pp. 13-28. 8. Rupprecht TA. Clinical experience with linezolid for the treatment of central nervous system infection. Eur J Neurol 2005; 12:536-42. 9. Lindvall P. Reducing intracranial pressure may increase survival among patients with bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:384-90. 10. Tunkel AR. Practice guidelines for bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1267-84. 11. van de Beek D. European Dexamethasone In Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549-56. 95 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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Candidase invasiva na UTI

Infeco

A candidase invasiva um problema de relevncia clnica cada vez maior em pacientes hospitalizados. A candidemia a quarta infeco de corrente sangnea nosocomial mais comum nos Estados Unidos. H relatos de aumento em at 500% na sua incidncia nas ltimas duas dcadas.

Tabela 1. Fatores de risco associados candidase1


Tempo de internao na UTI Uso de antibiticos de largo espectro Hemodilise Cateter venoso central Severidade da doena de base Nutrio parenteral total Perfurao gastrintestinal Cirurgia gastrintestinal Pancreatite Uso de corticosterides ou imunossupressores Ventilao mecnica Mltiplas transfuses sangneas Colonizao por Candida spp. Diabetes mellitus

Tabela 2. Interpretao de resultados microbiolgicos


Levedura presente em: Hemocultura Ponta do cateter Urina Peritneo Secreo respiratria Interpretao Infeco No se recomenda tratamento2 Quase sempre colonizao Infeco quando h peritonite Colonizao

Profilaxia
Considerar profilaxia antifngica com fluconazol para pacientes clnicos internados na UTI se estiverem presentes fatores de risco (tabela 1). Quanto maior o nmero de fatores de risco associados, maior a possibilidade de infeco fngica. Nos pacientes cirrgicos ou politraumatizados, utilizar os critrios da tabela 3.

Tabela 3. Profilaxia antifngica em pacientes cirrgicos e politraumatizados


UTI 48 h Mais Pelo menos um: Antibitico sistmico Cateter venoso central Mais Pelo menos dois: Nutrio parenteral total Dilise Cirurgia gastrintestinal Pancreatite Corticide Imunossupressor

Como fazer: fluconazol 400 mg/dia (VO ou IV) enquanto persistirem os fatores de risco.

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Candidase invasiva na UTI


Terapia emprica5
Paciente instvel hemodinamicamente?

Infeco

Sim
No usar fluconazol Preferir: equinocandinas, anfo lipdica Alternativa: voriconazol

No
Flora local com alta incidncia de C. krusei ou C. glabrata

Sim
Evitar uso de fluconazol Preferir: polinico, equinocandinas Alternativa: voriconazol

No
Fluconazol

Fungemia

Imunocomprometido (Transplante, neutropenia, Aids)

Imunocompetente

Formulao lipdica e esperar a identificao

Hemodinmica estvel, sem uso prvio de azis e baixa probabilidade de C. glabrata ou C. krusei

Hemodinmica instvel ou alta probabilidade de C. glabrata ou krusei

Paraccoccidiomicose ou histoplasmose

Candida spp.

Continuar formulao lipdica; descalonar para fluconazol quando possvel

Fluconazol, esperar identificao, monitorizar resposta

Equinocandina ou formulao lipdica, esperar identificao

Sem resposta 14 dias at a primeira cultura negativa

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Candidase invasiva na UTI

Infeco

Drogas antifngicas para tratamento de candidase invasiva


Anfotericina B deoxicolato Dose: 0,6-1,0 mg/kg IV 1x/dia Reaes infusionais, nefrotoxicidade Anfotericina B formulaes lipdicas Dose: 3-5 mg/kg IV 1x/dia Menos reaes infusionais e nefrotoxicidade na dependncia da formulao Fluconazol Dose: 400-800 mg VO ou IV 1x/dia Interaes medicamentosas, elevao de transaminases Voriconazol Dose: 6 mg/kg IV 12/12 h no primeiro dia, seguidos de 3 mg/kg IV 12/12 h ou 400 mg VO 12/12 h seguidos de 200 mg VO 12/12 h Formulao IV com limitao de uso em insuficincia renal Vrias interaes medicamentosas, alterao visual e hepatotoxicidade

Caspofungina Dose:70 mg 1x no primeiro dia seguidos de 50 mg IV 1x/dia Interao com rifampicina e ciclosporinas, elevao de transaminases, evitar uso em hepatopatas Child B e C

Referncias bibliogrficas
1. Ostrosky-Zeichner L . New approaches to the risk of Candida in the intensive care unit - Review. Curr Opin Infect Dis 2003; 16:533-7. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, OGrady N, Harris JS, Craven DE. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections - Review. Clin Infect Dis 2001; 32:1249-72. 3. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, Craig JC. Antifungal agents for preventing fungal infections in non-neutropenic critically ill patients - Review. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25:CD004920. 4. Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L, Rex JH. Rules for identifying patients at increased risk for candidal infections in the surgical intensive care unit: approach to developing practical criteria for systematic use in antifungal prophylaxis trials. Med Mycol 2005; 43:235-43. 5. Spellberg BJ, Filler SG, Edwards JE Jr. Current treatment strategies for disseminated candidiasis - Review. Clin Infect Dis 2006; 42:244-51. 6. Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care unit - Review. Crit Care Med 2006; 34:857-63. 7. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(Suppl): S495-512. 98

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Anderson Ricardo Roman Gonalves

Requerimento bsico de hidratao e eletrlitos


Manuteno
a oferta de lquidos e eletrlitos para repor as perdas da respirao, da sudorese, da diurese e gastrintestinais previstas para as prximas horas (em geral 24h). Normalmente, o requerimento bsico pode ser prescrito com base na frmula de Holliday-Segar, que resulta em:
Necessidades dirias de gua e solutos com base no peso corporal Peso gua (ml/kg/ dia) 100 50 Na+ (mEq/100 ml de gua) 2-3 2-3 2-3 K+ (mEq/100 ml de gua) 2 2 2 Evacuao 50-200 ml

Metablico e suporte nutricional

A esses valores so adicionadas as perdas dirias previstas ou verificadas ao longo do dia:


Valores estimados para reposio de gua Origem Diurese Volume Varivel Detalhe Atentar para causas de poliria: diabetes mellitus descompensado, uso de diurtico e natriurese cerebral Considerar para cada episdio de evacuao: pequeno volume 50 ml; volumosa 200 ml Valor para cada grau centgrado acima de 38C Valor para cada 4 mv/min acima da freqncia respiratria de 20 mv/min

De 0 a 10 kg De 10 a 20 kg

Febre Taquipnia

200 ml 200 ml

Acima de 20 kg 20

Adaptado de Rakel. Conns Current Therapy. 57. ed. Elsevier, 2005.

Situaes clnicas que freqentemente aumentam a necessidade diria de gua e eletrlitos: carga aumentada de soluto: cetoacidose diabtica, glicosria perdas proticas elevadas: queimado, rabdomilise diabetes insipidus febre, taquipnia

Em situaes com efetiva ou provvel secreo inapropriada de ADH, prudente reduzir o volume de manuteno para a metade ou dois teros do previsto. Exemplo importante so os casos de ps-operatrio (dor, nuseas, uso de AINH ou opiceos). Repor perdas especficas (tabela a seguir).

Composio de cristalides intravenosos Soluo mOsm/l Na+ Glicose 5% Glicose 5% em NaCl 0,45% Glicose 5% em NaCl 0,9% Ringer lactato NaCl 0,45% NaCl 0,9% NaCl 3% 278 405 561 275 154 308 1.026 77 154 130 77 154 513 77 154 109 77 154 513 4 3 28 ClmEq/l K+ Ca++ Lactato g/l Glicose (g/l) 50 50 50

Valores mdios para reposio de solutos Origem Diarria Gstrica Pancretica Intestino delgado Bile Ileostomia Sudorese Urina Na+ (mEq/l) 10-90 20-80 120-140 100-140 120-140 45-135 30-65 20-100 ( 75) K+ (mEq/l) 10-80 5-20 5-15 5-15 5-15 3-15 0 Varivel ( 40)
99

Cl- (mEq/l) 10-110 100-150 40-80 90-130 80-120 20-115 3065

HCO3- (mEq/l) 15-50 0 110-115 30-40 40 30 0 0

115

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Requerimento bsico de hidratao e eletrlitos

Metablico e suporte nutricional

Desidratao: Para repor as perdas da desidratao, fundamental considerar a distribuio da gua corporal pelos diferentes compartimentos. Ela varia de acordo com o sexo e a idade, mas, para fins prticos, no adulto pode-se considerar:

% do peso H2O corporal total H2O intracelular H2O extracelular H2O intravascular 60 40 20 5

Exemplo em adulto de 70 kg (litros) 42 28 14 3,5

As desidrataes comprometem principalmente o volume do meio extracelular (VEC), em ltima instncia a volemia do paciente. Assim, como abordagem inicial, deve-se estimar e repor o grau de depleo por meio da avaliao clnica do VEC.

Quadro clnico Histria de perdas hdricas (vmitos, diarria, internao etc.) Hipotenso postural Taquicardia, diminuio do turgor, olhos encovados, hipotenso postural acentuada Choque

Dficit do VEC 10% 20% 30%

Valor em homem de 70 kg (ml) 1.400 2.800 4.200

Soluo de reposio preferencial NaCl 0,9% ou Ringer lactato NaCl 0,9% ou Ringer lactato NaCl 0,9% ou Ringer lactato NaCl 0,9% ou Ringer lactato

40%

5.600

Referncia bibliogrfica
1. Friedman AL. Kidney Int 2005; 67:380-8. 2. Redmond M, Florence B, Glass OS, Tommasino C. Effective analgesic modalities for ambulatory patients. Anesthesiol. Clin North Am 2003; 21:329-46. 3. Rakel. Conns Current Therapy 2005; 57th ed. Elsevier: 716-17. 100

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Distrbios do sdio

Metablico e suporte nutricional

Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/l)

A principal causa em UTI a infuso de lquidos hipotnicos

Falsa
Aumento na poro no-aquosa do plasma: hiperlipidemia e hiperproteinemia

Hiposmtica
Caracterizar a volemia PVC, diurese, edema, hipotenso postural

Hiperosmtica
Shift de gua do intra extracelular: hiperglicemia e manitol

Hipovolmica Causas
Perdas renais Diurticos Natriurese Perdas no-renais Gastrintestinal Pele

Euvolmica
SIADH Psicognica Hipotireoidismo Drogas Restrio de gua ICC Cirrose

Hipervolmica

Sndrome Nefrtica

[Na] urinrio OSM urinrio Tratamento

(>20 mEq/l)
Isotnica

(< 10 mEq/l)

SF 0,9% at correo da volemia

Tratamento de base + restrio de gua

Frmula de correo: calcula-se o efeito da infuso de 1 l de uma soluo escolhida (Nainfundido) no Nasrico. Ento, infunde-se na velocidade desejada.

Recomendaes na hiponatremia aguda sintomtica Na+-alvo = 125 mEq/l Velocidade de correo inicial de 1 a 2 mEq/h Velocidade mxima de 8 a 12 mEq/24h

Na srico =

Nainfundido Nasrico gua corporal total + 1

Nainfundido por solues - ex.: SF 0,9% = 154 mEq/l NaCl a 2% = 342 mEq/l NaCl a 3% = 513 mEq/l

(SF0,9% 500 ml + NaCl 20% 3 amp) (SF0,9% 500 ml + NaCl 20% 5 amp)

Hipernatremia (Na+ > 145 mEq/l)


Caracterizar a volemia PVC, diurese, edema, hipotenso postural

A principal causa em UTI a poliria provocada por hiperglicemia

Hipovolmica Perda H2O > perda Na+ Causas


Perdas renais Diurese osmtica Diurtico sem H2O Perdas no-renais Gastrintestinal Pele

Euvolmica

Perda pura de H2O


Perdas renais Diabetes insipidus (DI) central DI nefrognico Varivel Hipotnica Perdas no-renais Insuficincia respiratria Pele varivel

Hipervolmica Ganho de Na+ > ganho de H2O


Iatrognico Bicarbonato de sdio Hipertnicas

[Na] urinrio OSM urinrio Tratamento

(> 20) Isotnica

(< 10 mEq/l)

Iso ou 1. Reposio de gua livre 2. Diurtico

1. SF 0,45% ou 0,9% at correo da volemia 2. Lquidos hipotnicos a seguir

1. Reposio de gua livre

Frmula de correo: as consideraes so idnticas s da hiponatremia

Na srico =

Nainfundido Nasrico gua corporal total + 1

Recomendaes na hipernatremia sintomtica Na+-alvo = 145 mEq/l Velocidade mxima de correo de 10 mEq/24h Aguda correo inicial de 1 mEq/h Crnica correo de 0,5 mEq/h

NaCl a 0,45% = 77 mEq/l

(AD 1.000 ml + NaCl 20% 22 ml)

Ringer lactato = 130 mEq/l

Referncia bibliogrfica
1. Zatz R. Fisiopatologia renal. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2000. 101

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Distrbios do potssio

Metablico e suporte nutricional

Hipocalemia (K+ < 3,5 mEq/l) Causas mais comuns em UTI


Hiperaldosteronismo secundrio: desidratao, ICC, cirrose Drogas: diurticos, manitol, anfotericina B Gastrintestinal: drenagem por SNG, fstulas, diarria Shift transcelular: alcalose, insulina, beta2-agonistas Outros: tireotoxicose, NPT, hiperglicemia, hipomagnesemia

Manifestaes clnicas
Fraqueza muscular, leo paraltico, insuficincia respiratria Taquiarritmias cardacas (TSV, TV, FV) ECG: onda U, prolongamento QT, depresso ST Alcalose metablica, rabdomilise, diabetes insipidus nefrognico, predisposio nefrotoxicidade

Dficit de 1 mEq K+ srico ~ 100 a 200 mEq K+ corporal total

Tratamento
Assintomtica: xarope KCl 6% (20 ml = 7,8mEq) Sintomtica: IV, concentrao mxima de 100 mEq/l, mximo 20 a 40 mEq/h, mximo 250 mEq/dia, preferir veia central e paciente monitorizado Se houver necessidade de diurtico, utilizar poupador de potssio

Hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/l) Causas mais comuns em UTI


Pseudo: hemlise na coleta da amostra Shift transcelular: acidose, hiperosmolaridade, betabloqueadores, deficincia insulnica Administrao excessiva (NPT, manuteno) Diminuio da excreo renal: insuficincia renal severa, deficincia mineralocorticide (Addison, hipoaldohiporreninmico) Drogas: AINHs, IECA, ARA-2, espironolactona, trimetoprim Outras: rabdomilise, doenas renais intersticiais, desidratao severa

Manifestaes clnicas
Arritmias: ESV, TV, FV, BAVT ECG: onda T em tenda, achatamento da onda P prolongamento PR, alargamento QRS , Paralisia flcida

Tratamento
Mecanismo de ao 1. Estabilizao de membrana 2. Shift de K+ intracelular Medida Gluconato de Ca++ 10% a. insulina b. beta2-agonista c. H2CO3 3. Remoo do K+ corporal a. resina de troca b. diurtico c. hemodilise Incio/Durao 1 min/30-60 min a. 10-20 min/4-6h b. 10-20 min/2-4h c. 10-20 min/2-4h a. 1-2h/4-6h b. 1-2h/4-6h c. imediato Dose 10 ml IV lentamente (monitorizado) a. 1 UI insulina/10 g glicose b. inalatrio, dose varivel c. 50-100 mEq/1h a. Enema de reteno de sorcal 60 g b. Furosemida 20 a 100 mg IV c. 1 a 2h de HD

Referncia bibliogrfica
1. Zatz R. Fisiopatologia renal. 1. ed. So Paulo: Atheneu, 2000. 102

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Distrbios cido-bsicos
1) Vericar a validade da gasometria
Conferir se o pH calculado igual ou prximo quele da gasometria. Utilize a equao de Henderson-Hasselbalch, que, modificada, apresenta-se assim: [H+] . [HCO3 ] / PaCO2 = 24 2
[H+] em nmol/l; [HCO3-], em mEq/l; e PaCO2, em mmHg.

Metablico e suporte nutricional

2) Vericar qual o distrbio primrio


O distrbio primrio segue o pH
metablica pH < 7,35 acidose respiratria metablica respiratria HCO3 PaCO2 HCO3 PaCO2

Compensao fisiolgica
PaCO2 HCO3(discreto) PaCO2 (discreto) HCO 3

pH > 7,45

alcalose

Para obter a [H+]


Considere que a [H+] dobra, para cada 0,3 unidades que diminua o pH, ou cai pela metade, para cada 0,3 unidades que eleva o pH. A tabela a seguir colabora para facilitar o clculo:
pH [H+] 7,10 80 7,25 60 7,40 40 7,55 30 7,60 20

Ou que o pH entre 7,2 e 7,5 [H+] varia 1 nmol/l para cada 0,01 unidade de variao do pH:
pH [H+] 7,30 50 7,35 45 7,40 40 7,43 37 7,50 30

3) Vericar se h distrbio secundrio associado (misto)


Se a variao da PaCO2 ou do HCO3 for diferente daquela esperada, h distrbio misto associado e, conseqentemente, outras etiologias a serem consideradas.
Distrbio Acidose metablica Alcalose metablica Acidose respiratria (aguda) Acidose respiratria (crnica) Alcalose respiratria (aguda) Alcalose respiratria (crnica) Compensao Frmula (variao aceita) fisiolgica PaCO2 PaCO2 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 PaCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 ( 2) PaCO2 = 0,7 x HCO3 + 21 ( 2) HCO3 aumenta 1 mEq para cada 10 mmHg de aumento na PaCO2 HCO3 aumenta 3,5 mEq para cada 10 mmHg de aumento na PaCO2 HCO3 diminui 2 mEq para cada 10 mmHg de queda na PaCO2 HCO3 diminui 5 mEq para cada 10 mmHg de queda na PaCO2

4) Calcular o nion-gap (AG)


O valor do AG orienta o diagnstico das acidoses metablicas.

AG = [Na+] [Cl] [HCO3 ] = 12 2 mEq/l

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Distrbios cido-bsicos
Acidose metablica
Causas

Metablico e suporte nutricional

Acidose metablica com AG normal (hiperclormica): acidose dilucional, diarria, fstulas, hiperalimentao parenteral, acidoses tubulares renais. Acidose metablica com AG aumentado (normoclormica): acidose ltica, asma severa, intoxicao por CO, anemia severa, cetoacidose diabtica, hepatopatia avanada, deficincia de tiamina, intoxicao por metanol e etanol, insuficincia renal crnica avanada.

Tratamento

Acidose ltica Tratamento da causa bsica Alcaliterapia no eficaz e pode piorar o prognstico Acidose por perda de HCO3 (hiperclormicas) Tratamento da causa bsica Repor bicarbonato de sdio se pH < 7,1 em idosos, cardiopatas e crianas (HCO3 -alvo ~ 12 16 mEq/l)

Cetoacidose Tratamento da causa bsica Repor bicarbonato de sdio somente se pH < 6,9 com choque associado
Dose de [HCO3 ] = (0,6 x peso em kg) x (HCO3 desejado HCO3 atual)

Se HCO3 srico < 10: Se HCO3 srico > 10 < 15:

HCO3 desejado = 10 HCO3 desejado = 15

Ritmo de infuso do HCO3 50% em 30 min a 60 min e 50% em 4 a 6h Avaliar correo paralela de K+ (a correo da acidose freqentemente provoca [K+]) Gasometria e K+ de controle 30 min aps infuso Lembrar que HCO3 a 8,4% contm 1mEq de HCO3 e de Na+ por ml

Se hipernatremia: preferir NaHCO3 8,4% 150 ml + SG5% ou gua destilada 1.000 ml

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Distrbios cido-bsicos
Acidose respiratria

Metablico e suporte nutricional

Agudas Comprometimento da ventilao por doenas neuromusculares: leso de tronco ou medula alta, sndrome de Guillain-Barr, miastenia gravis, drogas. Obstruo de vias areas: corpo estranho, espasmo de laringe, broncoespasmo grave. Outras: trax instvel, pneumotrax, pneumonia grave, edema pulmonar, inalao de fumaa, embolia pulmonar macia, iatrognica (parmetros inadequados da ventilao mecnica), queda da complacncia pulmonar (SDRA severa). Crnicas Anormalidades neuromusculares, sndrome de Pickwick, DPOC, cifoescoliose grave e doena pulmonar intersticial avanada.

Parmetros ventilatrios e PaCO2 resultante

Vol. minutoatual x PaCO2 atual = Vol. minutodesejado x PaCO2 desejada


ou Freqncia resp.atual x PaCO2 atual = Freqncia resp.desejada x PaCO2 desejada ou

Vol. correnteatual x PaCO2 atual = Vol. correntedesejado x PaCO2 desejada

Tratamento

a) b) c) d) e) f) g) h)

Tratar causa bsica Corrigir o broncoespasmo ou a da complacncia Ventilao mecnica Diminuir espao morto Correo dos parmetros da ventilao mecnica Insuflao traqueal de gs (TGI) Uso de NaHCO3 (pH < 7,10 e no-resposta s medidas acima) ECMO

No h necessidade de corrigir a acidose respiratria aguda de pacientes em ventilao mecnica com da resistncia das vias areas (broncoespasmo) ou da complacncia (SDRA), desde que pH > 7,15 e causas bsicas estejam sendo combatidas.

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Distrbios cido-bsicos

Metablico e suporte nutricional

Alcalose metablica
Responsiva ao cloreto (cloro urinrio < 10 mEq/l) Depleo do espao extracelular Distrbios gastrintestinais: vmitos, drenagem gstrica, adenoma viloso do clon Uso de diurticos Correo de hipercapnia crnica Fibrose cstica Resistente ao cloreto (cloro urinrio > 20 mEq/l) Excesso de mineralocorticide: hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing, sndrome de Bartter, alcauz Hipocalemia (com freqncia passa despercebida)

Tratamento

Objetivo: HCO3 < 40 e pH < 7,55 a) Tratar causa bsica b) Restaurar volemia (evitar uso de Ringer lactato) c) Descontinuar drogas com HCO3 ou precursoras, como lactato, acetato, citrato (compostos da NPT) d) Suspender diurticos e) Normalizar potssio srico f) Sem reverso com as medidas acima: considerar acetazolamida 250-375 mg 1 a 2 vezes/dia g) Casos refratrios s medidas iniciais: HCl 0,1N 0,2N (0,1N = 100 mmol/l de H+) Clculo da infuso: (HCO3 encontrado HCO3 desejado) x peso x 0,5

Ritmo de reposio: 0,2 mmol/kg/h

Alcalose respiratria
Causas Tratamento

Hiperventilao (espontnea ou iatrognica) Hipxia tecidual (choque, anemia severa, aspirao, pneumonia) Tromboembolismo pulmonar Dor Febre Ansiedade Psicose Doenas do sistema nervoso central (HSA, tumores, meningites)

a) Tratar causa bsica b) Correo dos parmetros ventilatrios c) espao morto

d) Sedao/analgesia

Referncias bibliogrficas
1. Marino PL. Distrbios cido-bsicos. Compndio de UTI. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1999. pp. 469-96. 2. Gehlbach BK, Schmidt GA. Critical Care 2004; 8:259-65. 3. Rocco JR. Rev Bras Ter Int 2003; 15(4):184. 4. Adrougu H, Madias A. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. N Engl J Med 1998; 338(2):26-34. 5. Adrougu H, Madias A. Management of life-threatening acid-base disorders. Second of two parts. N Engl J Med 1998; 338(2):107-111. 106

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Controle glicmico no paciente crtico

Metablico e suporte nutricional

O protocolo que se segue foi desenhado para ser usado no controle da hiperglicemia do paciente adulto na UTI, NO devendo ser usado em emergncias diabticas (cetoacidose diabtica e sndrome hiperglicmica hiperosmolar).

Iniciando a infuso de insulina


1. Objetivo 2. Bolus e taxa inicial de infuso Exemplos: a. HGT inicial = 325 mg%: 325 100 = 3,25, arredondar para 3. Bolus de 3 UI, iniciar a infuso com 3 UI/hora b. HGT inicial = 184 mg%: 174 100 = 1,84, arredondar para 2. Bolus de 2 UI, iniciar a infuso com 2 UI/hora glicemias entre 100 e 139 mg% Dividir o HGT inicial por 100 e arredondar para a unidade mais prxima, tanto para o bolus quanto para o incio da infuso.

Monitorando o HGT
1. Verificar o HGT de 1 em 1 hora, at estvel (3 valores consecutivos dentro da faixa desejada). Em pacientes chocados, o HGT colhido por puno digital pode ser incorreto. Nestes casos, preferir HGT colhido por cateteres venosos ou arteriais. 2. Ento, verificar o HGT de 2 em 2 horas, por 12 a 24 horas. Estando estvel, espaar a verificao para 4 em 4 horas SE. 3. Se alguma das situaes a seguir ocorrer, retornar verificao horria do HGT. a. Nenhuma mudana clnica significativa E b. Nenhuma mudana significativa na ingesto alimentar a. Qualquer mudana na velocidade de infuso da insulina b. Alteraes significantes do quadro clnico c. Incio ou retirada de medicamentos vasoativos ou corticosterides d. Incio ou parada de dilise e. Incio, parada ou mudana na taxa de infuso do suporte nutricional (NPT, NE) ATENO: Caso haja interrupo da dieta enteral por protocolo do servio, reduzir a infuso da insulina pela metade. Avaliar suspenso.

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Controle glicmico no paciente crtico

Metablico e suporte nutricional

Mudando a velocidade de infuso de insulina


Se HGT < 50 mg%
PARAR A INFUSO Aplicar 50 ml de glicose a 50% IV. Verificar HGT a cada 15 minutos. Quando HGT > 100 mg%, esperar 1 hora e reiniciar a infuso de insulina com 50% do valor anterior. Se sintomtico ou sedao/coma, aplicar 50 ml de glicose 50% IV. Se assintomtico, aplicar 25 ml de glicose 50% IV. Verificar HGT a cada 15 minutos. Quando HGT > 100 mg%, esperar 1 hora e reiniciar a infuso de insulina com 75% do valor anterior Identificar o nvel atual do HGT nas colunas da tabela a seguir. Determinar a taxa de mudana em relao ao HGT anterior, identificar a clula da tabela, ento seguir para a coluna das instrues. Observao: se o ltimo HGT foi medido entre 2 a 4 horas do HGT atual, calcular a taxa horria de variao do HGT. Exemplo: se o HGT das 14 horas era 150 mg% e o HGT das 16 horas est agora em 120 mg%, ento a variao total nestas 2 horas foi 30 mg%; entretanto, a variao horria foi 30 mg% divididos por 2 horas = 15 mg%/h.

Se HGT entre 50 e 74 mg%


PARAR A INFUSO

Se HGT > 75 mg%

75 a 99

100 a 139

140 a 199
HGT > 50 mg%/h

> 200
Qualquer de HGT HGT no variou ou HGT 1 a 25 mg%/h

Instrues
infuso 2 infuso

HGT > 25 mg%/h

HGT 1 a 50 mg%/h ou HGT no variou

Qualquer de HGT

HGT 1 a 25 mg%/h, HGT no variou, ou HGT 1 a 25 mg%/h HGT 26 a 50 mg%/h HGT > 50 mg%/h

HGT 1 a 50 mg%/h

HGT 26 a 75 mg%/h

Sem mudanas na infuso infuso Pare por 30 minutos depois Infuso 2

HGT no variou ou HGT 1 a 25 mg%/h HGT > 25 mg%/h (veja a seguir)*

HGT 51 a 75 mg%/h HGT > 75 mg%/h

HGT 76 a 100 mg%/h HGT > 100 mg%/h

* PARE A INFUSO E FAA HGT de 30 em 30 minutos. Quando HGT > 100 mg%, reiniciar a infuso com 75% da dose anterior.

Taxa atual de infuso (UI/h)


<3 3a6 7 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 > 26

= mudana na taxa de infuso (UI/h)


1 1 1 2 3 4 5

2 = 2X mudana na taxa de infuso (UI/h)


1 2 3 4 6 8 10 (consultar mdico)

Referncias bibliogrficas
1. Goldberg PA et al. Implementation of a Safe and Effective Insulin Infusion Protocol in a Medical Intensive Care Unit. Diabetes Care 2004;27:461-7. 2. Van den Bergh G et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67. 3. Brown G et al. Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the critically ill. Crit Care Med 2001; 29:1714-9. 108

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Cetoacidose diabtica (CAD)


Diagnstico

Metablico e suporte nutricional

1. Critrios diagnsticos de CAD: glicemia > 250 mg/dl, pH arterial < 7,3, HCO3 < 15 mEq/l e cetonria ou cetonemia; 2. Aps histria e exame fsico, solicitar gasometria arterial, hemograma, urinlise, glicemia, uria, creatinina, eletrlitos e ECG; 3. [Na] corrigido: para cada 100 mg/dl de glicose acima de 100 mg/dl, adicionar 1,6 mEq ao [Na]; 4. Controle metablico: glicemia < 200 mg/dl, HCO3 >18 mEq/l, nion-gap 12, pH >7,3.
Avaliao inicial. Iniciar fluidos IV: 1 l salina a 0,9%/h (15-20 ml/Kg/h) instituir simultaneamente os quatro fluxogramas

Fluidos IV Determinar estado de hidratao IV

Insulina regular IM

Potssio

Se [K] < 3,3 mEq/l: repor 40 mEq K/h at K 3,3 mEq/l antes de iniciar insulina

Choque hipovolmico Administrar NaCl 0,9% (1L/h) e/ou colide

Hipotenso leve

Choque cardiognico

0,15 UI/kg IV in bolus

0,4 UI/kg: IV in bolus e IM IR 0,1 UI/kg/h, IM

Monitorao hemodinmica

IR 0,1 UI/kg/h, em BI

Se [K] 5,5 mEq/l: no administrar K, mas avaliar [K] plasmtico de 2/2 h

Avaliar [Na] plasmtico corrigido Se glicemia no cair, 50-70 mg/dl em 1h

[Na] alto

[Na] normal

[Na] baixo

NaCl 0,45% (4-14 ml/Kg/h) dependendo do estado de hidratao

NaCl 0,9% (4-14 ml/kg/h) dependendo do estado de hidratao

Dobrar infuso at glicemia cair 50-70 mg/dl

Bolus IV (10 UI) at glicemia cair 50-70 mg/dl

Se [K] 3,3 mas < 5,5 mEq/l: repor 20-30 mEq K/l de fluido IV para manter [K] plasmtico em 4-5 mEq/l

Quando glicemia < 250 mg/dl Avaliar necessidade de bicarbonato Suspender salina e iniciar SG 5% a 150-250 ml/h com insulina (0,05-0,1 U/kg/h BI ou 5-10 U SC 2/2h) para manter glicemia entre 150 e 200 mg/dl at atingir o controle metablico.

pH < 6,9

pH 6,9-7

pH > 7

Exames laboratoriais a cada 2-4h at estabilizao. Buscar causas da descompensao. Aps resoluo da CAD, verificar glicemia 4/4h e usar escala progressiva de IR.

Diluir 18 ml NaHCO3 8,4% + 12 ml KCl 19,1% em 400 ml de H2O. Infundir a 200 ml/h

Diluir 9 ml NaHCO3 8,4% + 6 ml KCl 19,1% em 200 ml de H2O. Infundir a 200 ml/h

No administrar NaHCO3

Repetir NaHCO3 a cada 2h at pH > 7 Monitorar [K] plasmtica

Referncia bibliogrfica
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1):131-53. 109

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Insucincia adrenal secundria em UTI (IAS)


Clnica

Metablico e suporte nutricional

Em pacientes graves, quando h hipotenso sem causa definida e pouco responsiva a vasopressores, devemos suspeitar de insuficincia adrenal secundria ou relativa. Hiponatremia, hipercalemia, fraqueza e hiperpigmentao so comuns e inespecficos em pacientes graves. A incidncia geral em UTI varia de 0% a 30%. Entre pacientes spticos a incidncia de 25% a 40%.
1. Suspenso de corticides nos ltimos 12 meses 2. Doena tromboemblica em anticoagulao 3. Coagulopatia 4. Sepse e choque sptico 5. Grandes queimados 6. Politrauma 7. Aids 8. Bypass coronariano 9. Anestesia com etomidato

A - Pacientes de alto risco

Instabilidade hemodinmica a despeito de reposio hdrica adequada e sem evidncia de inflamao sistmica ou infeco. Febre alta sem causa aparente (culturas negativas e sem resposta a antibiticos). Discrepncia entre a severidade esperada da doena e o estado atual do paciente. Depresso, sonolncia, apatia.

B - Sinais e sintomas que levam suspeita de IAS no paciente grave

Coletar sangue para cortisol srico ACTH 250 g IV Coletar novo cortisol 60 min aps ACTH Controverso. Com base em cutoffs arbitrrios Interpretao difcil Aumento < 15 g/dl provvel IAR Aumento < 9 g/dl maior risco de morte Aumento > 18 g/dl resposta normal Aumento > 34 g/dl IAR improvvel

C - Teste do ACTH

Dexametasona no interfere com teste de cortisol plasmtico. Pode ser realizado antes ou durante o teste rpido do ACTH.

Suspeita clnica (A,B) e/ou teste do ACTH (C)

Doena de gravidade moderada (febre, trauma ou cirurgia menor)

Doena severa (paciente crtico, trauma ou cirurgia maior)

Choque sptico (uso de catecolamina, baixa resposta ao ACTH)

Inicie ou aumente* a dose de prednisolona 15 mg/dia ou equivalente

Inicie ou aumente* a dose de hidrocortisona em 50 mg IV de 6/6h

Hidrocortisona 50 mg IV de 6/6h

50% da dose ao dia

Tratar por 5 a 7 dias e diminuir 50% da dose ao dia

*Aumento de dose em usurios prvios de corticosteride.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003; 348:727-34. Lamberts SWJ, Bruining H, de Jong FH. Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J Med 1997; 337:1285-92. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low dose hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Jama 2002; 288:862-71. Weis F, Kilger E, Roozendaal B et al. Stress doses hydrocortisone reduce chronic stress symptoms and improve health-related quality of life in high-risk patients after cardiac surgery: a randomized study. J Th Card Surg 2006; 131:277-82. 110

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Silva de Andrade

Insucincia renal aguda (IRA)


a perda sbita da funo renal. Principais causas em UTI: hipovolemia, choque sptico e nefrotoxicidade a drogas.

Metablico e suporte nutricional

A incidncia varivel, com at 67% de pacientes admitidos UTI. Existe associao entre IRA e significativo incremento da mortalidade no doente crtico (19% a 83%).

Utilize a classicao de risco/leso/falncia para deteco precoce e instituio de medidas.

Risco Variao da creatinina plasmtica (Cr, mg/dl) Diurese Particularidades Condutas Cr 1,5 x valor basal (v.b.) < 0,5 ml/kg/h por 6h 56% evolui para leso/falncia Manifestao precoce de hipoperfuso tecidual Medidas preventivas Aborde causa inicial

Leso Cr 2 x v.b. < 0,5 ml/kg/h por 12h Necessrio diagnstico diferencial pr-renal versus renal Corrigir hipoperfuso renal Considere administrao de volume ou inotrpicos

Falncia Cr 3 x v.b., ou Cr 4 mg/dl com aumento sbito > 0,5 mg/dl < 0,3 ml/kg/h por 24h, ou anria por 12h at 58% evoluem para necessidade dialtica Evitar a progresso retirando fator causal e novos eventos nefrotxicos Dilise s/n

Diagnstico diferencial renal/pr-renal

Laboratorial OSM urinrio


(mOsm/kg H2O)

Pr-renal > 500

Renal < 350

Prova teraputica Expanso volmica Correo do dbito cardaco

Na+ urinrio
(mEq/l)

< 20 <1 > 40

> 40 >1 < 40

FENa Uplasmtica/Crplasmtica

Melhora do ritmo de filtrao glomerular (RFG)

Pr-renal

111

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Insucincia renal aguda (IRA)

Metablico e suporte nutricional

Profilaxia geral da IRA


Identificar situaes de risco Uso de contrastes endovenosos Uso de medicamentos nefrotxicos Sangramentos Politraumas Anestesia geral/prolongada Identificar pacientes suscetveis Idosos Diabticos Nefropatas Leso renal aguda instalada Instabilidade hemodinmica Instituir medidas profilticas precocemente Correo da volemia Adequao do dbito cardaco Hidratao com salina no uso de cisplatina, anfotericina B, indinavir, aciclovir etc. Anfotericina B com lipdeos Correo de dose de aminoglicosdeos Tratamento precoce das complicaes Infeces Hiperpotassemia Da acidose metablica REFRATRIA Correo das doses de outros medicamentos

Profilaxia da IRA por contraste


Identificar casos de risco elevado Dosar creatinina antes do procedimento, revisar medicaes (AINH, amingoglicosdeos etc.) e comorbidades (DM, idosos, ICC) Hidratao periprocedimento Salina 0,45% ou 0,9% 1 ml/kg/h 12h antes e 12h aps o procedimento N-acetilcistena 1g 1h antes e 4h aps o procedimento Uso de contraste no-inico, de baixa osmolaridade Limitar o volume de contraste utilizado

Referncia bibliogrfica
1. De Vriese AS. Prevention and Treatment of Acute Renal Failure in Sepsis. J Am Soc Nephrol 2003; 14:792-805. 2. Van Biese W, Vanholder R, Lameire N. Defining Acute Renal Failure: RIFLE and Beyond. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1314-9. 3. Hoste EA, Clermont G, Kersten A et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis Crit Care 2006; 10:R73. 112

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Avaliao nutricional do paciente crtico


Avaliao nutricional, se:

Metablico e suporte nutricional

Desnutrio prvia; Alto estresse metablico; Ingesto inadequada nos prximos trs dias.

TGI NE NP CE

Trato gastrintestinal Nutrio enteral Nutrio parenteral Cateter enteral

Terapia Nutricional

TGI Funcionante

Sim

No

NE

NP

Nutrio Parenteral Central 5 Nutrio parenteral perifrica

1 CE 2

TGI Funcionante

No

Gstrica

Jejunal

Evoluo at o alvo nutricional

NE

TGI Funcionante

Mais de seis meses

No

Evoluo at o alvo nutricional em trs dias

Sim

Infuso contnua com 6h de descanso Medir estase gstrica a cada 8h

Cateter totalmente implantado

1 2

Se o paciente estiver com tubo orotraqueal, preferir via oral para CE Cateter em posio ps-pilrica se houver alto risco de broncoaspirao (patologia gstrica) ou patologia que impea a alimentao gstrica (no caso de pancreatite, o posicionamento da sonda deve ser jejunal). Optando pela administrao ps-pilrica da dieta, realiz-la em infuso contnua em bomba de infuso. Utilizar dietas oligopeptdicas. Utilizar mtodos s cegas de posicionamento ps-pilrico do cateter. Programar posicionamento ps-pilrico por via endoscpica quando no for possvel s cegas. Havendo vmitos ou estase gstrica maior que metade do volume infundido nas duas ltimas horas. No retardar EDA por mais de 48 horas. Risco de desnutrio. NP perifrica se o trato gastrintestinal estiver funcionando dentro dos prximos sete dias.
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3 4 5

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Avaliao nutricional do paciente crtico


Suporte nutricional do paciente grave
Orientaes gerais

Metablico e suporte nutricional

- Inicie a dieta o mais precoce possvel, de 24 a 48h aps a estabilizao do paciente (no h necessidade da presena de rudos hidroareos) - Prefira a via enteral - Prefira a insero de cateteres por via oral em paciente com ventilao mecnica ( risco de sinusite) - Confirme a posio do cateter com radiografia de abdome antes de iniciar a dieta - Use cateter em posio ps-pilrica nos pacientes que tenham alto risco de regurgitao e aspirao - Mantenha a cabeceira elevada em ngulo maior que 30 graus - Utilize pr-cinticos como a metoclopramida para pacientes com intolerncia dieta enteral (distenso abdominal, vmitos, diarria e estase gstrica) - Lave o cateter com 20 ml de gua destilada sempre que parar a dieta - Considere NPT para pacientes com contra-indicao de dieta enteral - No faa hiperalimentao - Instabilidade hemodinmica contra-indicao de dieta enteral e NPT - Utilize dietas imunomoduladoras nas seguintes situaes: Glutamina: grandes queimados e no trauma leo de peixe: SDRA Arginina: sem comprovao de benefcios. Pode trazer malefcios se usada em pacientes mais graves (APACHE II > 15)

Gasto energtico total (GET):


Formula de bolso: 25-30 kcal/kg/dia. Usar peso ideal. A forma de distribuio dessas calorias em carboidratos, protenas e lipdeos deve ser feita conforme a patologia do paciente.

- Carboidratos: em torno de 40%-50% do valor energtico total. A oferta enteral de at 5 g/kg/ dia. Optando pela via parenteral, a oferta de at 5 mg/kg/min. - Lipdeos: em torno de 20%-30% do valor energtico total, sendo o mximo 60%. Geralmente, utiliza-se 1-2 g/kg/dia. A taxa de infuso endovenosa deve ser de at 100 ml/h para emulses a 10% e 50 ml/h para emulses a 20%. - Protenas: varia conforme o catabolismo, geralmente 1-2 g/kg/dia. O grau de catabolismo do paciente pode ser monitorado com o balano nitrogenado.
Balano nitrogenado
BN = nitrognio administrado (NA) nitrognio excretado (NE)
NA = protenas ingeridas em 24 h (g) 6,25 NE = uria urinria de 24 h x 0,47 + PI*
*PI = perdas insensveis de nitrognio 2 a 6 g, dependente principalmente de eliminao fecal

Grau de catabolismo
N excretado at 6 g N excretado 6 a 12 g N excretado 12 a 18 g N excretado maior que 18 g Normal Moderado Aumentado Hipercatabolismo

Nutrio enteral
A dieta enteral-padro constituda, geralmente, de 10%-15% de protenas, 50%-60% de carboidratos, 25%-35% de lipdeos, com densidade calrica de 1 kcal/ml e osmolaridade menor que 550 mOsm/l. Dietas hiperosmolares cursam mais com diarria, principalmente com cateteres em localizao pspilrica. A dieta deve ser iniciada com volumes pequenos em uma infuso a 20 ml/h, com aumento de 20 ml/h a cada 8 horas. Antes de cada progresso, avaliar o resduo gstrico e a distenso abdominal. Suspender temporariamente a dieta quando houver resduo maior que 200 ml ou 50% do volume aps 2h de infuso.

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Avaliao nutricional do paciente crtico


Formulaes enterais
Classificao
Polimricas

Metablico e suporte nutricional

Caractersticas
Solues com protenas ntegras ou parcialmente hidrolisadas. Alto peso molecular. Maior trabalho digestivo e absortivo.

Indicao
So formulaes-padro, usadas para quase todos os pacientes.

Oligomricas

Solues com protenas hidrolisadas ou parcialmente hidrolisadas. Baixo peso molecular. Maior osmolaridade. Menor trabalho digestivo e absortivo.

Sndrome do intestino curto, pancreatite (com cateter jejunal), transio de NPT para enteral, sndromes disabsortivas.

Monomricas ou elementares Modulares

Soluo de aminocidos. Geralmente so hiperosmolares.

Patologias que necessitam de absoro rpida dos nutrientes

Mdulos de nutrientes (carboidratos, protenas, Usados como suplemento ou combinados lipdeos, vitaminas, minerais, aminocidos). adequadamente para fornecer suporte completo.

Dietas especializadas
Intolerncia glicose Trauma/Estresse Pneumopata Cirrose heptica Nefropata Baixo contedo de carboidrato (30%-35%), alto contedo de lipdeos (50%). Hiperprotica, alto contedo de aminocidos de cadeia ramificada. Alto contedo de lipdeos (50%-60%), baixo contedo de carboidratos. Alta taxa de aminocidos de cadeia ramificada. Alta taxa de aminocidos essenciais, hipercalrica, normoprotica (com dilise) e hipoprotica (sem dilise) e poucos sais minerais (potssio e fsforo).

Complicao e manejo da nutrio enteral


Problema Constipao Diarria Manejo Dieta rica em fibra Aumentar lquido na dieta Diminuir a velocidade de infuso Verificar a osmolaridade da dieta Verificar a temperatura da dieta Adicionar fibra solvel Administre probiticos e pr-biticos Observar drogas infundidas pelo cateter Diminuir a velocidade de infuso Diminuir o volume de infuso Diminuir lipdeos da dieta Infuso lenta e contnua Introduzir procinticos Diminuir lipdeos da dieta Diminuir a velocidade de infuso Diminuir o volume de infuso Posicionar a sonda aps o piloro Observar drogas infundidas no paciente Introduzir antiemticos

Distenso abdominal/clicas Estase gstrica

Nusea e vmitos

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Avaliao nutricional do paciente crtico


Nutrio parenteral
1. Calcular as necessidades calricas 2. Calcular as necessidades proticas 3. Calcular as calorias no-proticas 4. Definir relao calorias no-proticas por grama de nitrognio 5. Distribuio das calorias no-proticas: - utilizar 50%-70% sob a forma de carboidratos (mnimo de 30% do GET) - utilizar 30%-50% sob a forma de lipdeos (mximo de 30% do GET) 6. Determinar a massa total na soluo final 7. Determinar o volume total da soluo

Metablico e suporte nutricional

* Eletrlitos, oligoelementos e vitaminas conforme as necessidades dirias atentando para perdas e exames laboratoriais. * Oligoelementos, clcio, vitaminas e lipdeos podem ser prescritos separadamente, conforme a praticidade e observando-se sua compatibilidade, para no haver precipitao do sistema. * Aumente a oferta de zinco em pacientes hipercatablicos, hepatopatas, com perdas intestinais importantes ou fstulas. * Usar cateter central exclusivo para NPT e, se este for de duas vias, reservar uma via exclusiva para este fim. * Utilizar bomba de infuso e iniciar com infuso lenta objetivando alcanar o volume total no quarto dia. No ultrapassar a taxa mxima de infuso de glicose (mximo de 5 mg/kg/min).

Exemplo de clculo de NPT


Peso: 70 kg; necessidade calrica: 30 kcal/kg; necessidade protica: 1,5g /kg 1 Clculo da necessidade energtica total: NET: 30 x 70 = 2.100 kcal/dia Distribuio das calorias no-proticas 5 Carboidratos (50%-70%): 1.680 x 60% = 1.008 kcal Lipdeos (30%-50%): 1.680 x 40% = 672 kcal Diviso pela relao kcal/g para determinao da massa total na soluo final 6 Carboidratos: 1.008 (kcal)/3,4 (kcal/g) = 296 g Lipdeos: 672 (kcal)/9 (kcal/g) = 74 g Protenas: 420 (kcal)/4 (kcal/g) = 105 g Determinao do volume de soluo para atingir a massa necessria conforme a concentrao de soluo. Volume = (massa em g/% da soluo) x 100 7 Dextrose 50% = (296/50) x 100 = (5,92) x 100 = 592 ml Lipdeos 20% = (74/20) x 100 = (3,7) x 100 = 370 ml Aminocidos 10% = (105/10) x 100 = (10,5) x 100 = 1.050 ml

Clculo das necessidades proticas 2 1,5 g/kg = 1,5 x 70 = 105 g 105 g x 4 kcal = 420 kcal

Clculo das calorias no-proticas 2.100 420 = 1.680 kcal

Relao de calorias no-proticas (CNP) por grama de nitrognio: 4 Nitrognio = 105 g 6,25 = 16,8 CNP = 1.680 Relao = 1.680/16,8 = 100:1

Soma do volume total 592 + 370 + 1.050 = 2.012 ml

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Avaliao nutricional do paciente crtico


Monitorizao da NPT
Parmetro
Glicemia Sinais vitais Eletrlitos Uria e creatinina Clcio e fsforo Magnsio, enzimas hepticas e bilirrubinas Triglicerdeos, colesterol e albumina Uria urinria de 24 h Balano hdrico e peso corporal

Metablico e suporte nutricional

Valores energticos
1 g dextrose 1 g protena 1 g lipdeo Lipdeo 10% Lipdeo 20% 3,4 kcal 4 kcal 9 kcal 1 ml 1 cal 1 ml 2 cal

Freqncia
4a6h 8/8 h Diariamente Diariamente Diariamente Cada 2 dias 1 vez/semana 1 vez/semana Diariamente

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Batista MC et al. Suporte nutricional enteral. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. pp. 1039-49. Cuppari L. Nutrio enteral. Nutrio Clnica no Adulto - Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar (Unifesp). So Paulo: Manole, 2002. pp. 369-90. Cal RGR et al. Suporte nutricional parenteral. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2006. pp. 1051-62. Heyland DK et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27:355-73. 5. Victorino J, Ferreira MA. Nutrio parenteral. Programa de atualizao em medicina intensiva (Proami). Ciclo 2, Mdulo 2. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004. pp. 179-211. 117

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Sedao e analgesia dos pacientes internados em UTI


Indicaes da sedoanalgesia?

Sedao e analgesia

Dinmica operacional da UTI Patologia de base Tratamento intensivo Estresse do paciente crtico Distrbios imunolgicos e metablicos Quadros de delrio Aumento do tempo de internao UTI

Facilitao da ventilao mecnica Controle da doena de Base TCE/ttano Diminuio do estresse

Sedoanalgesia

Dvidas freqentes

Qual o melhor frmaco? Qual a melhor via de administrao? Como controlar a tolerncia? Como controlar a abstinncia?

Recomendaes: Sempre controlar a dor Tratar conforme as necessidades individuais Sedar o mais superficial possvel Associar frmacos sedoanalgsicos ( efeitos colaterais e melhora a tolerncia dos pacientes) Enfatizar a monitorao e a avaliao freqentes Pensar no diagnstico de depresso: iniciar antidepressivos em internao Pensar no diagnstico de delrio (ocorre em 60% dos pacientes crticos) Suspenso diria dos frmacos sedativos e analgsicos

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Sedao e analgesia dos pacientes internados em UTI


Quais drogas utilizar? Sedativos (aspectos positivos e negativos ) Diazepam Midazolam Propofol Analgsicos Morfina Tramadol Fentanil hipotenso, broncoespasmo preo mais acessvel opiide like 100 mg equivalem a 10 mg de morfina possibilidade de tolerncia > estabilidade hemodinmica, fcil administrao contnua difcil administrao contnua, efeito prolongado (40-100 h), metablito ativo preo mais acessvel efeito prolongado em paciente grave (+ 48 h), metablito ativo maior estabilidade hemodinmica hipotenso, hipertrigliceridemia, sndrome da infuso do propofol (se dose e infuso > 48 h) despertar mais rpido, sedao mais superficial, PIC, ao anticonvulsivante e broncodilatadora

Sedao e analgesia

O benefcio do remifentanil questionvel. Sedoanalgsicos Quetamina fenmenos disfricos, nico que inibe os neurotransmissores excitatrios inibe a recaptao da noradrenalina (PA), broncodilatador

Agonistas alfa-2 (clonidina e dexmedetomidina) bradicardia, hipotenso Clonidina Dexmedetomidina evita abstinncia e tolerncia a benzodiazepnicos e opiides, preo mais acessvel > estabilidade FC e PA alto custo e poucos estudos com uso prolongado

Avaliao da sedoanalgesia/reajuste dos frmacos sedativos e analgsicos Escala Ramsay 2-3 (ideal) 1 = ansioso / 2 = acordado, tranqilo 3 = sonolento / 4 = acorda com estmulo leve 5 = abre olhos com dor / 6 = sem resposta

Algoritmo para sedoanalgesia em UTI

sim

no

Dois ou mais dos critrios objetivos: Fceis de dor Movimentos incoordenados dos membros Assincronia na ventilao mecnica ou SpO2 < 90% FC 90 bpm FR 20 rpm

Reavaliar sedao Ramsay 1 - Sedativo Ramsay 4 - Sedativo

Reavaliao individual/contnua no sim Manter esquema teraputico no Analgesia Dois ou mais critrios objetivos
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Menor sedoanalgesia possvel Ramsay 2-3 e menos de dois critrios objetivos sim

Sedao

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Sedao e analgesia dos pacientes internados em UTI


Sedoanalgesia do paciente internado em UTI

Sedao e analgesia

Curto Prazo (< 48h) Iniciar: midazolam (0,1 mg/kg/h) ou propofol (1 mg/kg/h) + morfina (5-10 mg 6/6h) ou fentanil (1 mg/kg/h) Propofol: sedao + superficial, acordar + tranqilo, causa + hipotenso, preo (++). Morfina: + hipotenso, difcil administrao contnua. Dexmedetomidina: efeito analgsico e sedativo, indicada em psoperatrio, preo (++++) Dose inicial: 0,2 a 0,5 g/kg/h

Longo Prazo (> 48h) Iniciar: midazolam (0,1 mg/kg/h) + morfina (5-10 mg 6/6h) ou fentanil (1 g/kg/h) Situaes especficas: diazepam (efeito prolongado - desmame difcil) Considerar associao de clonidina IV evita tolerncia

Situaes especficas Pacientes sem ventilao invasiva


Dor Moderada Morfina (5-10 mg IV/SC 6/6h) ou tramadol (50-100 mg/IV/SC 6/6h) Dor Intensa Fentanil (at 1,5 g/kg/h) Ansilise Propofol (0,5 mg/kg/h) ou midazolam (0,05 a 1 mg/kg/h)

Pacientes com tolerncia s drogas


Sedoanalgesia Iniciar Fentanil (1-2 g/Kg/h) + midazolam (0,1-0,2 mg/kg/h) Adicionar Clonidina (0,5-2 g/kg/h) e/ou propofol (1-2 mg/kg/h)

Pacientes com asma grave


Com Hipotenso Quetamina (1-2 mg/kg/h) + midazolam (0,1-0,2 mg/kg/h) Sem Hipotenso Fentanil (1-2 g/kg/h) + propofol (1 a 2 mg/kg/h)

Sedoanalgesia: clonidina 0,5 g/kg/h IV ou SNG 100-200 g cada 6 a 8 h ou dexmedetomidina: 0,2 g/kg/h

Pacientes com instabilidade hemodinmica


quetamina (1-2 mg/kg/h) + midazolam (0,1-0,2mg/kg/h) Incio do tratamento ou aps o controle PA: midazolam (0,1-0,2 mg/kg/h) + fentanil (1-2 g/kg/h)

Desmame da ventilao mecnica


Retirar drogas prescritas Iniciar: propofol (1-2 mg/kg/h) + fentanil (0,5-1 g/kg/h) ou dexmedetomidina (0,2-0,7 g/kg/h) ou clonidina (0,5-2 g/kg/h)

Pacientes com TCE


fentanil (1-2 g/kg/h) + propofol (1-2 mg/kg/h) ou midazolam (0,1-0,2 mg/kg/h) + fentanil (1-2 g/kg/h) ou propofol + clonidina (0,5-2 g/kg/h) (simpatoltico)

Bloqueio neuromuscular do paciente crtico Quando administrar (casos especficos): 1. Tratamento coadjuvante Controle da hipertenso intracraniana Adaptao inicial ventilao mecnica Inibio do drive respiratrio em pacientes com sedao e analgesia adequados 2. Tratamento da doena de base (ttano) 3. Facilitao da entubao succinilcolina 1 frasco + 10 ml SF = 10 mg/ml 1 mg/kg (cuidar K)

Quais frmacos utilizar: Pancurnio intermitente Cisatracrio ou atracrio em infuso contnua (preferencialmente em pacientes com insuficincia renal ou heptica na dose de 0,08- 0,1 mg/kg/h) CUIDAR paralisia prolongada Utilizar: monitorao (TOF) + suspenso diria dos frmacos Utilizar: associao de drogas para evitar altas doses

Referncias bibliogrficas
1. Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med 2006; 34:1-6. 2. Moritz RD, Lisboa RS, Machado FO. Avaliao de um algoritmo para a adequao da sedoanalgesia de pacientes internados em UTI e submetidos Ventilao Mecnica. RBTI 2005; 17:265-9. 3. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34:1395-401. 4. Randovanovic D, Pjevic M. Ketamina: the past 30 years and its future. Med Pregl 2003; 56:439-45. 5. Riker RR, Fraser GL. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy 2005; 25(5 Pt 2):8S-18S. 120

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Preveno e manuseio da abstinncia do uso de opiide no desmame ventilatrio


Atende aos critrios de desmame ventilatrio

Sedao e analgesia

Tempo de uso de fentanil

At 5 dias

5 a 7 dias

+ de 7 dias

Usou > 5 g/kg/h? No

Sim

1 Suspender fentanil 2 Trocar midazolam por lorazepam VO e/ou haloperidol IV 3 25% a 50% da dose do lorazepam na extubao 4 Intervalo do lorazepam a cada 48h (4/4 a 12/12h)

1 Suspender fentanil 2 Metadona enteral de 6/6h 3 Trocar midazolam IV por lorazepam VO e/ou haloperidol IV 4 25% a 50% da dose do lorazepam na extubao 5 Intervalo do lorazepam a cada 48h (4/4 a 12/12h)

1 Metadona enteral de 6/6h 2 Diminuir 25% da dose do fentanil a cada 6h 3 Trocar midazolam IV por lorazepam VO e/ou haloperidol IV 4 25% a 50% da dose do lorazepam na extubao 5 Intervalo do lorazepam a cada 48h (4/4 a 12/12h)

Agitao, ansiedade, tremores, mioclonia, vmitos, diarria, piloereo, sudorese, pupilas dilatadas, hipertenso e taquicardia.

Sinais de abstinncia ao opiide?

1 Bolus de 50 g a 100 g de fentanil + 2 50% da dose metadona enteral + 3 Associar clonidina benzodiazepnico (ou) dexmedetomidina benzodiazepnico (ou) desmamar 25% da dose de fentanil a cada 24h 4 Retirada progressiva da metadona

Drogas Dexmedetomidina Propofol 1% Lorazepam Haloperidol Metadona

Doses bolus 1 g/kg IV em 20 min e infuso contnua de 0,2 - 0,7 g/kg/h bolus de 3,5 ml a 7 ml IV e infuso contnua de 10 a 35 ml/h 1 mg a 4 mg via enteral de 2/2h a 12/12h 5 mg IV de 2/2h a 12/12h 5-10 mg enteral de 6/6h

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. Lewis JL et al. Effective medical treatment of opiate addiction. NHI Consensus Statement 1997; 15:1-26. Durbin Jr GC. Tolerance, dependence, and addiction in the ICU patient. Handbook of critical care pain management. New York: McGraw Hill, 1994. pp. 495-506. Lugo AR et al. Enteral methadone to expedite fentanyl discontinuation and prevent opioid abstinence syndrome in the PICU. Pharmacotherapy 2001; 21:1566-73. Maccioli GA, et al. Dexmedetomidine to Facilitate Drug Withdrawal. Anesthesiology 2003; 98:575-7. 121

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Intoxicaes agudas
Diagnstico
Histria Medicamentos Substncias qumicas Produtos de limpeza Medicamentos Drogas de abuso Exposio ocupacional Agrotxicos e raticidas Exame fsico Concentrar-se em: Sistema nervoso central Sistema cardiovascular

Miscelnea

Suporte vital
Estabilizar vias areas Estabilizar funo cardiovascular Identificar sndromes txicas

FC, PA, midrase, hipertermia, iluses, parania, diaforese, hiper-reflexia, convulses e coma. Hipotenso. Arritmias

Sndrome simpatomimtica ou adrenrgica

Diagnstico diferencial: Sndrome anticolinrgica (pele seca e rosada) Sndrome adrenrgica (diaforese e palidez)

mucosas secas, rubor facial, hipertermia, PA, reteno urinria, midrase, delrios, arritmia cardaca, convulses e coma

Sndrome anticolinrgica

Agentes envolvidos Cocana, teofilina, anfetaminas, cafena, fenilpropanolaminas, efedrina. Se agente alfa-agonista puro: FC

Agentes envolvidos anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, relaxantes musculares, antiparkinsonianos

Sndrome sedativo-hipntica ou opiide Miose, constipao, depresso respiratria, FC, PA, hipotermia, sonolncia, coma

Sndrome serotoninrgica Alterao do estado mental (agitao, delrio e coma), disfuno autonmica (midrase, diaforese, hipertermia, FC e instabilidade da PA) e alterao neuromuscular (tremores, rigidez, convulses)

Sndrome colinrgica sinais muscarnicos (salivao, sudorese, vmitos, diarria, FC, miose, secreo brnquica, sibilos, incontinncia urinria); nicotnicos (fasciculaes, mioclonias, midrase, FC, PA, glicemia, fraqueza muscular, IRpA) e centrais (agitao, coma, sonolncia, convulses)

Agentes envolvidos Opiides (miose), barbitricos (midrase), benzodiazepnicos. Clonidina e oximetazolina simulam sndrome opiide

Agentes envolvidos inibidores da recaptao da serotonina

Agentes envolvidos organofosforados e carbamatos, fisostigmina, alguns cogumelos

Descontaminao
Carvo ativado
Doses nicas ou mltiplas. Melhor mtodo para diminuir a absoro do agente txico. No adsorve Li, K+, cidos, lcalis, Fe++, Pb e hidrocarbonetos

Lavagem gstrica
Melhor at 1h aps ingesto At 4h em condies que o esvaziamento gstrico estela Contra-indicao: bases e cidos fortes, corrosivos, hidrocarbonetos

Descontaminao da pele
Remover roupas Banho com gua e sabo neutro Usar luvas e avental impermevel Ateno: no utilizar medidas de neutralizao (cidos/lcalis)

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Intoxicaes agudas
Antdotos especficos
til em 10% dos casos
Antdotos e Antagonistas cido dimercaptosuccnico (DMSA) Anticorpos antidigoxina Azul de metileno 1% Bicarbonato de sdio

Miscelnea

Indicao Intoxicao por chumbo, mercrio ou arsnico Nas intoxicaes por glicosdeos cardacos Nas metemoglobinemias (nitritos, anilina, sulfonas) Nas acidoses metablicas, na profilaxia e tratamento das arritmias por antidepressivos tricclicos, quinina, carbamazepina, cocana, fenotiazinas. Aumenta a eliminao de salicilatos, clorpropramida, fenobarbital, metanol, herbicidas clorofenoxicidos Liberao do sistema extrapiramidal por fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida e bromoprida Descontaminao do trato gastrintestinal (adsorvente) Ferro Arsnico, mercrio, chumbo Chumbo Metanol, etilenoglicol

Biperideno (Akineton) Carvo ativado (em p) Deferoxamina (Desferal) Dimercaprol (DMCP) EDTA clcico Etanol ou 4-Metilpirazol (Fomepizole)

Fitomenadiona (Kanakion) Flumazenil (Lanexat) Glucagon (Glucagen) N-acetilcistena (Fluimucil, Flucistein, Acetilcistena) Naloxona (Narcan) Hidroxicobalamina, nitrito de sdio, tiossulfato de sdio (hipossulfito de sdio) Octreotide Oxignio (oxignio hiperbrico) Penicilamina (Cuprimine )

Cumarnicos e derivados da indandiona Benzodiazepnicos: intoxicaes graves, principalmente em idosos e crianas. tambm usado como diagnstico em coma de etiologia obscura Intoxicaes por betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio Paracetamol Opiides Cianetos Nas overdoses por hipoglicemiantes orais Intoxicaes por monxido de carbono e cianetos Chumbo, cobre, mercrio Organofosforados Inibidores das colinesterases (carbamatos e organofosforados) Neutralizador da heparina

Pralidoxima (Contrathion )

Sulfato de atropina Sulfato de protamina

CIT-SC: 0800 643 52 52


Referncias bibliogrficas
1. Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland MA, Hoffman RS. Goldfranks toxicologyc emergencies. 6. ed. Stamford, Connecticut: Appleton&Lange, 1998. p. 1917. 2. Ellenhorns MJ, Barceloux, DG. Ellenhorns Medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. 2. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. p. 2047. 123

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Doena hipertensiva especca da gravidez (DHEG)


Conceito

Miscelnea

Presso arterial 140/90mmHg, iniciando-se aps a 20a semana de gestao. Associada proteinria > 300 mg/24h e a edema generalizado.

Critrios de gravidade na DHEG


1. PAD 110 mmHg ou PAS 160 mmHg em duas medidas com intervalo inferior a 6h; 2. Sinais premonitrios de eclmpsia iminente: viso turva, diplopia, escotomas cintilantes, cefalia severa, vertigem, sncope, dor em hipocndrio direito; 3. Hemorragia retiniana, exsudatos e edema de papila; 4. Insuficincia cardaca, edema pulmonar; 5. Disfuno heptica; 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Proteinria de 24 horas > 3 g; Perda progressiva de funo renal; Sinais de hemlise microangioptica; Plaquetopenia (< 100.000/mm3); Crescimento intra-uterino restrito; Oligoidrmnio; Eclmpsia; Sndrome HELLP (hemlise, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia).

Classificao Leve Grave: PA 160/110 mmHg associada com um ou mais dos critrios de gravidade Eclmpsia: associao crise convulsiva

Tratamento
1 2 O tratamento definitivo consiste na interrupo da gestao. DHEG leve: Interrupo da gestao com idade gestacional maior que 36 semanas; Conservador em idade gestacional inferior. DHEG grave: Interrupo da gestao com idade gestacional maior que 32 semanas, ou nos casos em que h piora progressiva da funo renal, sndrome HELLP sofrimento fetal ou descolamento de retina, , ou no controle adequado da PA. Conservador em idade gestacional inferior. Tratamento conservador O tratamento conservador dever ser realizado sempre com a paciente internada em unidade de alto risco. 1. Repouso no leito em decbito lateral esquerdo; 2. Monitorizao freqente de sinais vitais, diurese e presena de edema; 3. Argir sobre a presena de sinais premonitrios de eclmpsia; 4. Avaliao da vitalidade fetal; 5. Sedao com levopromazina 3 gotas de 8/8h via oral.

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Doena hipertensiva especca da gravidez (DHEG)


4 Indicaes para a infuso de sulfato de magnsio: 1. Como tratamento das crises convulsivas na presena de eclmpsia. 2. Na DHEG grave. 3. Como profilaxia de convulso na DHEG leve no incio do parto. 4. Quando houver dvida na classificao. Sulfato de magnsio Ataque: 4 g IV em 5 min. Manuteno: 1 g/h em infuso contnua. Alterao da funo renal (Cr > 1,3 mg/dl): aplicar metade da dose.

Miscelnea

Com este esquema no necessria a dosagem rotineira de magnsio srico. Garantir a presena de diurese mnima de 25 ml/h. Freqncia respiratria inferior a 14 irpm e ausncia de reflexo patelar sugerem toxicidade. Manter sulfato magnsio por 24h aps parto. Efeitos colaterais da infuso de sulfato de magnsio (incidncia geral 24%) Rubor facial Nuseas, vmitos Fraqueza muscular, reflexos diminudos Depresso respiratria Hipotenso, palpitaes, taquicardia Sede, dor de cabea, tonturas, confuso mental, prurido 20% 3% 25% 1% 1% 1%

Antdoto (caso depresso respiratria) Gluconato de clcio 10% 10 ml IV 5 ml/min 5 Hidralazina venosa para controle de picos hipertensivos. O objetivo proteger a gestante do risco de hemorragia cerebral provocada pela hipertenso severa (> 160/110 mmHg). Reduzir a PA diastlica em, no mximo, 20%. Hidralazina: 1 ampola contm 20 mg/4 ml 5 mg IV in bolus de 20/20 min. Dose mxima de 20 mg Se no houver controle adequado da PA, administrar nifedipina 10 mg VO. Repetir a cada 30 min, por, no mximo, 3 doses. O uso de nifedipina aumenta a possibilidade de depresso respiratria com a infuso de magnsio.

Referncias bibliogrficas
1. Cunningham FG, MacDolnald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Williams Obstetrics. 20. ed. New Jersey: Prentice-Hall International, 1997. pp. 693-744. 2. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877-90. 3. Lew M, Klonis E. Emergency management of eclampsia and pre-eclampsia. Emergency Medicine 2003; 15:361-8. 125

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Atendimento ao paciente grande queimado

Miscelnea

Causa: calor escaldante, eltrica, qumica

ABC primrio

Fibrobroncoscopia (se disponvel) Obs: no deve ser protelada intubao se houver indicao

Torpor ou Estridor ou Dificuldade respiratria ou Queimadura profunda de face ou pescoo Ausentes O2 Sinais de leso de VAS? - Hiperemia de orofaringe - Rouquido - Clios, lbios, sobrancelhas - Vibrissas nasais Laringoscopia

Intubao orotraqueal Profiltica (deve ser realizada mesmo com paciente estvel): sedar com midazolan (5-15 mg IV), evitar succinilcolina, 02 sob macro ou VM a 100% de Fi02 por 24h (possvel intoxicao por CO)

Presentes INTUBAR! O2 + Ventilao Cabeceira elevada

Sim

Edema laringoscopia ou broncoscopia? No

Oximetria e observao do padro ventilatrio Avaliar FC, PA, perfuso e pulsos perifricos

Remoo total das roupas Avaliao da queimadura na pele e traumas associados Profundidade: 1o grau: eritema, dor 2o grau: bolhas, muita dor, edema 3o grau: indolor, cor esbranquiada

Extenso (regra dos nove): Cabea 9%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, braos 9% (cada), pernas 18% (cada), perneo 1%

Critrios de internao (transferir ao CTQ): SCQ > 5% de 2o grau SCQ > 20% (idade entre 10 e 50 anos) SCQ > 10% (idade < 10 anos e > 50 anos) Queimadura de face, mos, ps, genitlia ou sobre articulaes Queimadura eltrica Trauma grave associado Sinais de inalao de calor Se SCQ > 20% Dois acessos venosos, sonda vesical, controle rigoroso da diurese, lavar a rea queimada com soro temperatura ambiente, analgesia potente com opiide em horrios fixos ou ontnua (dor, catabolismo, VO2), evitar hipotermia. Colher: hemograma, glicose, uria, creatinina, Na+, K+, coagulograma, gasometria radiografia de trax, urinlise, ECG
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Queimadura circunferencial de 3 grau de trax (restrio respiratria) ou de membros (insuficincia vascular)

Remover objetos como anis e pulseiras Elevar as extremidades queimadas Palpao do pulso e/ou Doppler Escarotomia

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Atendimento ao paciente grande queimado

Miscelnea

Reposio volmica Personalizar conforme captulo de abordagem do choque, preferencialmente; ou frmula de Parkland*

Limpeza com retirada do tecido necrtico e bolhas, curativo com sulfadiazina de prata 1% no corpo e colagenase na face

Queimadura eltrica: pesquisar mioglobinria, manter dbito urinrio acima de 70-100 ml/h. Ateno quanto sndrome compartimental

Avaliar passagem de sonda enteral e nutrio precoce Requerimento calrico = 25 Kcal x peso (kg) + 40 Kcal x %SCQ

Frmula de Parkland Volume = 2 a 4 ml/kg/%SCQ. 50% do volume calculado nas 1as 8 horas da injria (e no da admisso hospitalar) e 50% nas 16 horas seguintes. Usar cristalide isotnico aquecido.

ATENO! Preferir expanso volmica guiada por metas. A frmula de Parkland superdimensiona o dficit volmico, causando edema desnecessrio sem benefcio hemodinmico. Atribua no mximo 50% de SCQ na frmula mesmo que a queimadura seja mais extensa. Utilize 2 ml/kg/%SCQ. No h benefcio com a utilizao de colides.

Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM. Burn management. Crit Care Med. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. pp. 2015-22. FCCS Textbook. Fundamental critical care support, basic trauma and burn management. California: Society of Critical Care Medicine, 1999. pp. 89-110. Yowler CJ. Recent advances in burn care. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:251-5. Hettiaratchy S, Papini R. ABC of burns. Initial management of a major burn. BMJ 2004; 328:1555-7. Monafo W. Initial management of burns. NEJM 1996; 335:1581-6. Gottschlich ME, Jenkins ME, Mayes T et al. An evaluation of the safety of early vs delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine outcomes after severe burns. J Burn Care Rehabil 2002; 23:401-15. 7. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med 2002; 30[Suppl]:S500 S514. 127

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Prolaxia da trombose venosa profunda (TVP)


Avaliao de risco e profilaxia da TVP
Atribuir um ponto para cada um dos fatores abaixo
Idade > 40 anos Eclmpsia IAM Trauma Puerprio AVC Infeco grave Neoplasias Doena auto-imune Obesidade (IMC >35) Diabetes Anestesia geral Anticoncepcional hormonal Sndrome nefrtica ICC

Miscelnea

Atribuir dois pontos para cada um dos fatores abaixo


Cirurgia prolongada (+60 min) Trauma grave

Atribuir cinco pontos para cada um dos fatores abaixo


Cirurgia de quadril/joelho Trombofilia Prostatectomia transvesical TVP/TEP h menos de dois anos Trauma raquimedular

Somar os pontos relacionados acima e definir o risco


Avaliao de risco Baixo risco (0 a 1 ponto) Mdio risco (2 a 4 pontos) Alto risco (5 ou mais pontos) Regime de prolaxia para TVP Sem indicao de profilaxia medicamentosa HNF 5000 UI de 12/12h ou enoxaparina 20 mg 1x ou daltreparina 0,3 mg 1x *HNF 5000 UI de 8/8h ou enoxaparina 40 mg ou daltreparina 0,6 mg 1x

HNF = Heparina no-fracionada. *Se a opo for por HNF, manter KPTT no limite superior da normalidade.

Referncias bibliogrficas
1. Bastos M et al. A brasilian registry stablisching risk factors for venous thromboembolic events and use of thromboprophylaxis in hospitalized medical end surgical patients. Blood 2001; 98(11):265A. 2. Practice parameters for the prevention of venous thromboembolism. The Standards Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000; 43 (8):1037-47. 3. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(4):347-79. 4. Handoll HHG, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Milne AA, Gillespie WJ. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolismo following surgery fot hip fractures [Systematic Review]. Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 3. 128

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Prolaxia da leso aguda de mucosa gstrica (LAMG)


Definio
Leso aguda da mucosa gstrica caracterizada endoscopicamente por petquias ou eroses ou ulceraes superficiais que acometem mais freqentemente o fundo e o corpo gstrico e que ocorre dentro de 24 a 48 horas da admisso da maioria de pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Cerca de 5% a 25% dos pacientes acometidos apresentam sangramento

Miscelnea

clinicamente evidente e 3% a 5% sangramento clinicamente significativo caracterizado por: instabilidade hemodinmica ou queda de hemoglobina superior a 2 g/dl ou necessidade de uso de mais de 2 unidades de papa de hemcias. Os pacientes sob risco de sangramento clinicamente relevante se beneficiam de prolilaxia contra leso aguda de mucosa gstrica por estresse.

Situaes nas quais est indicada profilaxia farmacolgica de sangramento de mucosa gstrica por estresse.
Coagulopatia ou Ventilao mecnica > 48 horas ou Histria pregressa de ulcerao GI ou Escala de coma de Glasgow < 10 ou Ps-operatrio de transplantes de rgos ou Dois ou mais dos seguintes achados: Sepse UTI > 7 dias Uso de corticide (prednisona > 40 mg/dia , ou equivalente) Queimadura, com rea > 35% ou Hepatectomia parcial ou Politraumatismo (ISS > 16) ou TRM ou Insuficincia heptica ou Insuficincia renal, em dilise

Medicamentos para profilaxia farmacolgica


Bloqueador H2 Inibidores de bomba de prtons Ranitidina 50 mg IV 8/8h ou 150 mg SNG 12/12h ou Pantoprazol 40 mg/24h ou Omeprazol 20 mg/24h ou Esomeprazole 40 mg/24h

Referncias bibliogrficas
1. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on stress ulcer prophylaxis. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 1999 Feb; 56(4): 347-79. 2. Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patiente: Risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med 2002 Jun; 30(6):S362-364. 3. Abraham E. Acid suppression in a critical care environment: State of the art and beyond. Crit Care Med 2002 Jun; 30(6):S349-350. 4. Mutlu GM et al. Prevention and Treatment of Gastrointestinal Complications in Patients on Mechanical Ventilation. American Journal of Respiratory Medicine 2003; 2(5):395-411. 5. Cash BD. Evidence-based medicineas it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit Care Med 2002 Jun; 30(6 Suppl):S373-8. 129

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Dosagem de medicamentos no paciente obeso


As dosagens dos medicamentos devem ser ajustadas conforme a tabela abaixo:

Miscelnea

Droga Lidocana Procainamida Digoxina Betabloqueadores Verapamil Aminofilina Catecolaminas Aminoglicosdeos Quinolonas Vancomicina Penicilinas e cefalosporinas Macroldeos Aciclovir Fentanil, sulfentanil Morfina

Dose de ataque Peso total Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso total Peso ideal Peso dose Peso dose Peso dose Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso total Peso ideal

Dose de manuteno Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso dose Peso dose Peso dose Peso dose Peso ideal Peso ideal Peso ideal 0,8 x peso ideal Peso ideal

Benzodiazepnicos Tiopental Cetamina Propofol Atracrio Vecurnio Succinilcolina Fenitona Corticosterides Ciclosporina Bloqueador-H2 Heparina

Peso total Peso total Peso ideal Peso ideal Peso total Peso ideal Peso total Peso total Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso dose

Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso dose Peso total Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso ideal Peso dose

Peso ideal para homem: 50 kg + [0,9 kg x (cm acima de 1,5 m de altura)] Peso ideal para mulher: 45,5 kg + [0,9 kg x (cm acima de 1,5 m de altura)] Peso dose: peso ideal + 0,4 (peso total - peso ideal)

Referncia bibliogrfica
1. Varon J, Marik P. Management of the Obese Critically Ill Patient. Crit Care Clinics 2001; 17:187-200. 130

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Coagulopatia no paciente crtico


So comuns alteraes nos exames da coagulao em pacientes criticamente enfermos.

Hematologia

Trombocitopenia
Definio: Plaquetas < 150.000/mm3 Incidncia na UTI: 35%-45 %

Tabela 1: Causas de trombocitopenia no paciente crtico


Diagnstico Sepse CIVD Perda sangnea macia Trombocitopenia induzida por medicamentos Trombocitopenia auto-imune Trombocitopenia induzida por heparina Incidncia aproximada 52% 25% 8% 10% 3% 1%

Tabela 2: Medicamentos relacionados com trombocitopenia


Categoria farmacolgica Alcalides da cinchona Inibidores de plaquetas Anti-reumticos Antimicrobianos Sedativos e anticonvulsivantes Antagonistas H-2 Analgsicos Diurticos Medicamentos implicados Quinina, quinidina Abciximab, tirofiban, eptifibatide Sais de ouro, D-penicilamina Linezolida, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina Carbamazepina, fenitona, cido valprico, diazepam Cimetidina, ranitidina Diclofenaco, acetoaminofen, naproxeno, ibuprofen Hidroclorotiazida

Tabela 3: Possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina (TIH). Escore dos 4 Ts


Pontos 2 Trombocitopenia aguda Tempo da queda das plaquetas ou dos fenmenos trombticos Trombose ou outras seqelas (tabela 4) OuTras causas para Trombocitopenia > 50% de queda na contagem de plaquetas Incio claro entre o quinto e o dcimo dia de exposio heparina Trombose aguda comprovada, necrose de pele ou reao sistmica aguda aps heparina No h outra explicao para a trombocitopenia 1 30% a 50% de queda na contagem de plaquetas Consistente com incio entre o quinto e o dcimo dia, porm no claramente Trombose progressiva ou recorrente, leso de pele eritematosa, trombose suspeita H evidncia de outras causas possveis 0 < 30% de queda na contagem das plaquetas Antes do quarto dia de exposio Nenhuma

H outra explicao clara para a trombocitopenia

6-8 pontos: possibilidade alta 4-5 pontos: possibilidade intermediria 0-3 pontos: possibilidade baixa
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Coagulopatia no paciente crtico

Hematologia

Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de > 50.000/mm3/24h? SIM TAP alargado? SIM Sangramento volumoso? NO Condies clnicas associadas com CIVD e escore de CIVD 5 (Tabela 8)? SIM SIM

Diagnstico

Perda de plaquetas e fatores da coagulao

CIVD

NO

NO

Considerar: sepse; CIVD no-manifestada; cirrose heptica.

Uso de heparina?

SIM

ELISA positivo para anticorpos PF4-heparina?

SIM

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

NO SIM

Hemlise?

Trombose microangioptica

NO

Uso de medicamentos que se associam trombocitopenia?

SIM

Trombocitopenia induzida por droga

NO Realizar mielograma para diagnstico de depresso da mdula ssea

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Coagulopatia no paciente crtico

Hematologia

Tabela 4: Leses trombticas e outras seqelas causadas por trombocitopenia induzida pela heparina (TIH). Incidncia em 20%-50% dos pacientes com TIH
Trombose venosa Trombose venosa profunda em membros inferiores (50%) Embolia pulmonar (25%) Trombose venosa profunda em membros superiores (10% naqueles com cateter venoso profundo) Necrose adrenal hemorrgica (3%) Outras (< 3%) exemplo: trombose de seio dural, trombose de veia mesentrica Trombose arterial Trombose arterial de membro superior ou inferior (5%-10%) AVC trombtico (3%-5%) IAM (3%-5%) Outras (< 3%) exemplo: trombose de artria mesentrica, trombose distal da aorta Trombose microvascular Gangrena venosa de membro induzida por cumarnico (5%-10% dos pacientes com TIH tratados com cumarnico) Isquemia acral ou livedo reticularis secundria a CIVD descompensada (< 3%) Leses de pele no local da injeo da heparina Placas eritematosas ou necrose cutnea (5%-10% nos pacientes com TIH recebendo injees subcutneas)

Reaes agudas aps bolus intravenosos de heparina 25% dos pacientes com TIH, ao receberem bolus intravenoso, desenvolvem um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: - Inflamatrios (febre, calafrio, hiperemia cutnea); - Cardiorrespiratrios (taquicardia, hipertenso, taquipnia, dispnia, dor torcica); - Neurolgicos (cefalia, amnsia global); - Gastrintestinal (diarria).

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Coagulopatia no paciente crtico


Tratamento na suspeita forte ou confirmao de trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)
1. Suspender e evitar todo tipo de heparina; 2. Dar um anticoagulante alternativo (lepirudina, argatroban, danaparide); 3. Se possvel, confirmar o diagnstico com algum mtodo laboratorial; 4. Somente iniciar cumarnico aps a normalizao dos nveis sricos das plaquetas; 5. Quando RNI > 2, suspender o anticoagulante alternativo; 6. Investigar TVP de MMII com ultrassonografia Doppler; 7. Evitar transfuso profiltica de plaquetas. Tabela 5: Dose de hirudina recombinante
Hirudina recombinante (Refludan) Dose inicial - 0,4 mg/kg in bolus Dose de manuteno - 0,15 mg/kg/h (ajustar a dose para manter o kPTT entre 1,5 e 3 vezes o valor normal)

Hematologia

Tabela 6: Dose de danaparide sdico


Danaparide sdico (Orgaran) 1 ampola = 6 ml com 750 UI anti-Xa Dose inicial < 60 kg: 1.500 UI IV in bolus 60 a 75 kg: 2,250 UI IV in bolus 75 a 90 kg: 3.000 UI IV in bolus > 90 kg: 3750 UI IV in bolus Dose de manuteno 400 U/h

Alargamento nos tempos globais de coagulao (TAP e PTT)


Tanto o TAP quanto o PTT, apesar de refletirem pobremente o processo de coagulao in vivo, so exames teis para se estimar o nvel srico dos vrios fatores da coagulao. Geralmente, h alterao do TAP e do PTT quando os fatores de coagulao esto 50% abaixo do normal. Tabela 7: Causas de alargamento do TAP e PTT
Exame TAP prolongado, PTT normal Causas Deficincia de fator VII Carncia moderada de vitamina K Insuficincia heptica moderada Uso de antagonistas de vitamina K TAP normal, PTT prolongado Deficincia de fatores VIII, IX ou XI Uso de heparina no-fracionada Anticorpo antifosfolipdeo Deficincia de fator XII ou pr-calicrena TAP e PTT alargados Deficincia de fatores X, V, II ou fibrinognio Carncia severa de vitamina K Uso de antagonistas da vitamina K Deficincia global dos fatores de coagulao - Sntese: insuficincia heptica - Perda: sangramento macio - Consumo: CIVD

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Coagulopatia no paciente crtico

Hematologia

Condies clnicas associadas Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD):


Sepse Trauma Destruio orgnica (por exemplo, pancreatite severa) Cncer (tumores slidos ou do sistema linfoproliferativo) Calamidades obsttricas (embolia de lquido amnitico, descolamento prematuro de placenta) Anormalidades vasculares (sndrome de Kasabach-Merrit, aneurismas vasculares gigantes) Insuficincia heptica severa Reaes txicas ou imunolgicas graves (mordedura de cobra, intoxicao por drogas recreativas, reao transfusional, rejeio a transplante)

Algoritmo para o diagnstico de CIVD


Passo 1 H alguma condio clnica que predisponha a CIVD? Se sim, siga com este algoritmo, se no, no use este algoritmo. Passo 2 Pea os seguintes exames: plaquetas, TAP fibrinognio, PDF ou D-dmero , Passo 3 Calcule o escore conforme a tabela 8.

Tabela 8: Escore para diagnstico de CIVD


Exame Plaquetas/mm3 (x 1.000) Valor > 100 50 a 100 < 50 Marcadores de fibrinlise (por exemplo, monmeros solveis da fibrina, PDF, D-dmero) Tempo de protrombina Sem aumento Aumento moderado Aumento importante At 15 segundos 15 a 18 segundos > 18 segundos Pontos 0 1 2 0 2 3 0 1 2

Passo 4 Se 5 pontos, CIVD manifesta, repita o escore diariamente; se < 5 pontos, CIVD no-manifesta, repita o escore a cada 1-2 dias.

Tratamento
O tratamento deve ser direcionado para identificao e, se possvel, reverso ou controle da patologia primria. De modo geral, a reposio de fatores da coagulao s dever ser realizada na presena de sangramento ativo ou em situaes de alto risco para sangramento, como, por exemplo, antes de procedimentos invasivos. Excetua-se a reposio profiltica de plaquetas quando o seu nvel srico inferior a 10.000/mm3.
Referncias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Arepally GM, Ortel TL. Heparin-induced thrombocytopenia. NEJM 2006; 355:809-17. Mercer KW, Macik BG, Williams ME. Hematologic disorders in critically ill. Semin Respir Crit Care Med 2006; 27:286-96. Levi M, Opal SM. Coagulation abnormalities in critically ill patients. Critical Care 2006; 10:222-31. Warkenti TE, Cook DJ. Heparin, low molecular weight heparin, and heparin-induced thrombocytopenia in the ICU. Critical Care Clinics 2005; 21:513-29. Disponvel em: http://moon.ouhsc.edu/jgeorge/DITP.html Aster RH. Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. NEJM 2007; 357:580-7. 135

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Anemia na Unidade de Tratamento Intensivo

Hematologia

Em torno de 70% dos pacientes internados nas UTIs apresentaro nvel de hemoglobina (Hb) < 12 g/dl em algum momento de sua internao. Tipicamente, nos pacientes em que no existe exteriorizao visvel de sangue, h a diminuio da Hb em ~ 0,5 g/dl/dia, durante os primeiros 3 dias, estabilizando-se naqueles pacientes com menor gravidade e no-spticos e persistindo sua queda nos pacientes spticos e mais graves. A. Causas de anemia na UTI (geralmente multifatorial) A anemia da doena aguda , do ponto de vista fisiopatolgico, similar anemia da doena crnica. Devido liberao das citocinas inflamatrias que ocorrem na doena aguda grave, observa-se: diminuio de produo da eritropoietina, diminuio da resposta eritropoietina, supresso direta da produo de hemcias. alteraes no metabolismo do ferro. Perdas sangneas Cirurgias, trauma Sangramento gastrintestinal Estudos em pacientes adultos relatam que, em mdia, so retirados 50 ml de sangue/dia para a realizao de exames laboratoriais Hemlise aumentada B. Tratamento e profilaxia No h definio sobre a melhor forma de tratar a anemia da doena aguda. Com base em sua fisiopatologia, h consideraes recentes acerca de algumas possibilidades:

1. Limitar a retirada de sangue para a realizao de exames dirios. 2. Transfuso: O nmero de unidades de hemcias transfundidas est diretamente relacionado ao tempo de internao e mortalidade. H possibilidade de reaes adversas relacionadas transfuso (veja item C). Na maior parte dos pacientes graves a transfuso est indicada quando Hb < 7 g/dl. Exceo: insuficincia coronariana aguda (IAM e angina instvel) manter Hb 10 g/dl. 3. Eritropoietina recombinante humana (rHuEPO): Dose: 40.000 UI (300 UI/kg) SC 1x/semana Sua administrao reduz significativamente a necessidade de transfuso na maior parte dos pacientes graves, diminuindo a exposio a clulas alognicas e seus possveis efeitos colaterais. No h efeitos colaterais significativos quando se compara rHuEPO e placebo. Sua administrao em detrimento da transfuso no reduz a mortalidade. O aumento da eritropoiese resultante da rHuEPO aumenta a necessidade de ferro. Conseqentemente, rHuEPO deve ser utilizada em associao com reposio de ferro para otimizar a resposta eritropoitica. 4. Reposio de ferro em pacientes graves A deficincia de ferro e a inflamao podem coexistir como causa da anemia. O padro do ferrograma nesses pacientes o que se segue: ferro srico < 9mol/l, transferrina < 3 g/l, saturao da transferrina de 10 a 20% e ferritina > 300 g/l. (Apesar de o estoque ser normal ferritina, h deficincia funcional do ferro, o que leva menor resposta rHuEPO.) A suplementao venosa de ferro em pacientes graves (20 mg/dia) s incrementa o hematcrito quando associada rHuEPO. A administrao de ferro por via enteral no recomendada tendo em vista a freqente inviabilidade funcional do trato gastrintestinal nesses pacientes, alm da conhecida absoro errtica do ferro por essa via.
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Anemia na Unidade de Tratamento Intensivo

Hematologia

Pode promover o crescimento bacteriano e surgimento de infeces, bem como provocar instabilidade hemodinmica a partir da administrao de formulaes parenterais. No h evidncias claras que suportem a suplementao de ferro (VO ou IV) em pacientes graves. 5. Uma possibilidade futura pode ser encontrada na transfuso de solues de hemoglobina. C. Reaes adversas transfuso (tipo/incidncia) Infeces virais HIV / 1: 50 at 1: 4.000.000 Hepatite B / 1: 74 at 1: 205.000 Hepatite C / 1: 2.500 at 1: 3.000.000 Reaes imunolgicas Hemlise aguda / 1: 13.000 Aloimunizao / 1: 1.600 TRALI (injria pulmonar aguda relacionada com transfuso) / 1: 4.000 at 1: 500.000 Erro humano, com transfuso equivocada / 1: 14.000 at 1: 18.000

Referncias bibliogrficas
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Uso de hemoderivados em adultos


1. Concentrado de hemceas (CH)

Hematologia

Indicaes baseadas nos nveis de hemoglobina (Hb) em pacientes normovolmicos


Hb < 7,0, agudamente, em todos os pacientes Hb < 10 em doena arterial coronariana e ICC Como sugesto: manter Hb > 10 em pacientes com DPOC em dificuldade de desmame Manter Hb ~ 10, nas primeiras 6 horas de ressuscitao da sepse grave/choque sptico

Contra-indicaes
Reposio de volume Profilaticamente na suspeita de sangramento

Orientaes gerais: 1. Transfundir 1 concentrado de hemcias (CH) por vez 2. Cada CH aumenta em mdia 1 ponto na hemoglobina 3. Sempre assegurar que o tanque est cheio 4. Assintomtico com IRC e/ou em uso de zidovudine eritropoetina

2. Plaquetas
Indicaes de transfuso plaquetria
Hemorragia ativa com plaquetas < 50.000/mm3 Hemorragia macia a cada transfuso de aproximadamente uma volemia com CH e plaquetopenia < 80.000/mm3 Disfuno plaquetria (uremia, trombastenia, drogas) associada com hemorragia refratria ao DDAVP e/ou crioprecipitado

Contra-indicaes
Plaquetopenia induzida por heparina Prpura trombocitopenica idioptica PTT ou SHU

Indicaes profilticas de transfuso plaquetria


Sangramento espontneo - plaquetopenia < 5.000 a 10.000 - plaquetopenia < 20.000 em TMO/esplenomegalia/infeco grave CIVD - plaquetopenia < 50.000 associada com fatores de risco para sangramento - plaquetopenia < 10.000 a 20.000 na ausncia de fatores de risco Pr-procedimentos invasivos e cirurgias - plaquetopenia < 50.000 - plaquetopenia < 100.000 em cirurgias oftalmolgicas ou neurocirurgia

Dose: a. 1 unidade a cada 7 kg a 10 kg b. Cada unidade eleva a contagem de plaquetas em 5.000 a 10.000
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Uso de hemoderivados em adultos


3. Plasma fresco congelado (PFC)

Hematologia

Regra bsica para transfuso de PFC Coagulopatia severa associada com hemorragia ativa ou procedimento de risco para hemorragia.
Indicaes para transfuso de PFC
Antes de procedimentos invasivos/cirurgias associados com INR/KPTT > 1,5 x normal (Tendncia atual, nveis de INR/KPTT >1,7 x normal) Hemorragia macia (tabela) associada com: - INR/KPTT >1,5 x normal + fibrinognio <1 g/dL Cirurgia cardaca na presena de sangramento microvascular associado: - INR/KPPT >1,8 x normal + fibrinognio <1 g/dL Neurocirurgia - Pr-Implantao de PIC: TAP < 60% - TCE grave: TAP < 50% Plasmafrese em PTT/SHU

Situaes de uso incorreto de PFC

(45% das transfuses de PFC so incorretas) INR ou KPTT 1,5 x normal associado ou no com hemorragia ou antes de procedimentos invasivos e/ou cirurgia Coagulopatia sem evidncia de hemorragia Hemorragia ativa com coagulograma normal Hemorragia ativa sem coagulograma Reverso do efeito de cumarnico sem hemorragia

%
57%

21% 11% 9% 2%

Contra-indicaes transfuso de PFC


Reposio volmica Grande queimado

Definio de hemorragia macia: 1. Perda ou reposio de 50% da volemia em 3 horas ou 2. Perda sangunea 150 mL/min ou 3. Perda de 1,5 mL sangue/kg/min acima em 20 minutos ou 4. Quando a reposio de produtos sanguneos e de volume associados adequados no compensam a perda sangunea

Dose: 1. 10 mL/kg - 15 mL/kg 2. Geralmente so necessrios aumento e repetio das doses 3. Repetir a cada 6/12 horas se sangramento em atividade 4. Cuidado com sobrecarga de volume Observaes: 1. Sempre individualizar o tratamento. 2. Otimizao do tratamento: correo de fatores de risco para hemorragia, principalmente acidose e hipotermia. 3. Em mdia somente em 36% das transfuses h correo da coagulopatia. 4. Antes de procedimentos invasivos o principal determinante a habilidade mdica, sendo que alguns autores no justificam transfuso nessas situaes. 5. Fatores de coagulao simples so utilizados em pacientes com deficincia conhecida de FC isolada com hemorragia ativa.

4. Complexo concentrado de protrombina (CCP)


Indicaes de uso CCP
Sangramento persistente macio COM deficincia de fatores da coagulao Vitamina K-dependentes

Dose: - 30 unidades/kg Acompanhamento: - TAP/INR - Efeito clnico Constituinte: - Protrombina, Fatores VII/IX/X
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Uso de hemoderivados em adultos

Hematologia

Esquema proposto para reverso de efeito de cumarnicos


INR < 5 associado com ausncia de sangramento: - Suspender a(s) prxima(s) dose(s) de cumarnicos at obteno do INR desejado - Recomear com dose mais baixa - Se INR muito prximo da faixa desejada, pode-se somente reduzir a dose. INR 5 e < 9 associado com ausncia de sangramento ou sangramento menor: - Ausncia de fatores de risco hemorrgicos * Suspender a(s) prxima(s) dose(s) de cumarnicos at obteno do INR desejado * Recomear com dose mais baixa. - Presena de fatores de risco hemorrgicos * Suprimir uma dose e administrar Vit K 1-2,5 mg VO ou 0,5 a 1 mg EV em 1 hora * Recomear com dose mais baixa INR 9 associado com ausncia de sangramento ou sangramento menor - Suprimir uma dose e administrar Vit K 3-5 mg VO ou 1 a 1,5 mg EV lento em 1 hora - Reduo do INR em 24-48 horas - Recomear em dose mais baixa Correo rpida por manifestao hemorrgica ou INR > 20 ou pr-cirurgia de emergncia - Vit K 10 mg EV lento, podendo ser repetida de 12/12h - Associar CCP dependendo da urgncia. ,

5. Crioprecipitado
Indicaes de crioprecipitado
Na hemorragia macia ou CIVD - Fibrinognio <1 g/dL (fonte rpida) - Hemorragia refratria ao PFC e plaquetas Fibrinognio muito baixo em comparao aos outros FC - Fibrinogenlise/hipofibrinogenemia Segunda linha doena de Von Willebrand, em hemofilia A e deficincia de fator XIII - Inexistncia do tratamento otimizado individualizado

Dose: -2 mL/kg e deve aumentar em 0,1 g/dL o fibrinognio Acompanhamento: -manter fibrinognio superior a 1 g/dL Constituinte: - Alto teor de fibrinognio - Fator vW, fibronectina, Fator VIII

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Uso de hemoderivados em adultos

Hematologia

Importante 1. INR e KPPT foram estudados para identificar causas de sangramento em hemorragia ativa e no para avaliar probabilidade de sangramento (baixa sensibilidade e baixo valor preditivo positivo). Fatores adicionais que podem alterar o resultado: amostra inapropriada, transporte inadequado, sensibilidades dos reagentes 2. Nvel de evidncia em doentes crticos so baixos, baseados em poucos estudos randomizados e experincias pessoais. 3. Riscos: infeces bacterianas/virais, reao alrgica, TRALI, sobrecarga de volume e tromboembolismo (produtos do plasma); muitas vezes eles superam o benefcio 4. No transfundir CH com soro glicosado (pode ocasionar hemlise) 5. No transfundir hemoderivados com Ringer Lactato pois contm clcio e pode induzir a coagulao

Referncias bibliogrficas
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, Aubuchon JP. Transfusion Medicine Blood Transfusion. NEJM 1999; 340(11):438-47. Vincent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34[S]:S96S101. Madjdpour C, Spahn DR, Weiskopf RB. Anemia and perioperative red blood cell transfusion: A matter of tolerance. Crit Care Med 2006; 34[S]:S102-S108. Erber WN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Haematology 2006; 19( 1):97-112. Levi M, van der Poll EJT. Plasma and plasma components in the management of disseminated intravascular coagulation. Best Practice & Research Clinical Haematology 2006;19(1):127-42. 6. Gajic O, Dzik WH, Toy P. Fresh frozen plasma and platelet transfusion for nonbleeding patients in the intensive care unit: Benefit or harm? Crit Care Med 2006; 34[S]:S170S173. 7. Luk C, Eckert KM, Barr RM, Chin-Yee IH.Prospective audit of the use of fresh-frozen plasma, based on Canadian Medical Association transfusion guidelines. CMAJ 2002; 166 (12):1539-40. 8. OShaughnessy DF, Atterbury C et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. The British Society for Haematology 2004; 126:11-28. 9. Holland L, Sarode R. Should plasma be transfused prophylactically before invasive procedures? Current Opinion in Hematology 2006, 13:447-51. 10. Spence RK. Clinical use of plasma and plasma fractions. Best Practice & Research Clinical Haematology 2006; 19(1):83-96. 11. Dara SI, Rana R, Afessa BF, Moore SB, Gaijc OFresh frozen plasma transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy. Crit Care Med 2005; 33(11):2667-71. 12. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Transfusion of Fresh Frozen Plasma: Products, Indications French Guidelines. 141 1. 2. 3. 4. 5.

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Anexo I Frmulas
Parmetros hemodinmicos no adulto

Anexos

Parmetro
Presso arterial sistmica Presso arterial mdia (PAM) Presso venosa central (PVC) Presso ventricular direita (PVD) Presso de artria pulmonar (PAP) Presso arterial pulmonar mdia (PAPM) Presso ocluda de artria pulmonar (POAP) Presso de trio esquerdo (PAE) Dbito cardaco (DC) ndice cardaco (IC)

Equao
Sistlica (PAS) Diastlica (PAD) (PAS + (2 X PAD))/3

Valores normais
90140 mmHg 6090 mmHg 70105 mmHg 26 mmHg

Sistlica (PSVD) Diastlica (PDVD) Sistlica (PSAP) Diastlica (PDAP) (PSAP + (2 X PDAP))/3

1525 mmHg 08 mmHg 1525 mmHg 815 mmHg 1020 mmHg 612 mmHg 612 mmHg

DC = VS X FC DC/SC

4,08,0 l/min. 2,54,0 l/min/m2

Volume sistlico (VS) Volume sistlico indexado (VSi) Resistncia vascular sistmica (RVS) Resistncia vascular sistmica indexada (RVSi) Resistncia vascular pulmonar (RVP) Resistncia vascular pulmonar indexada (RVPi) Trabalho de ejeo do VE (LVSW) Trabalho de ejeo do VE indexado (LVSWi) Trabalho de ejeo do VD (RVSW) Trabalho de ejeo do VD indexado (RVSWi) Superfcie corprea (SC) m2 DuBois Superfcie corprea (SC) m Mttar
2

VS = DC/FC VSi = IC/FC 80 X (PAM-PVC)/DC 80 X (PAM-PVC)/IC 80 X (PAPM-POAP)/DC 80 X (PAPM-POAP)/IC VS X (PAM POAP) X 0,0136 VSi X (PAM POAP) X 0,0136 VS X (PAPM PVC) X 0,0136 VSi X (PAPM PVC) X 0,0136

60100 ml/sstole 3347mL/m2/sstole 8001200 dynes.seg/cm5 19702390 dynes.seg/cm5/m2 < 250 dynes.seg/cm5 255285 dynes.seg/cm5/m2 58104 g-m/sstole 5062 g-m/m2/sstole 816 g-m/sstole 510 g-m/m2/sstole

SC = (alturacm)0,725 x (pesokg)0,425 x 0,007184 SC = (alturacm + pesokg 60)/100

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Anexo I Frmulas
Parmetros de oxigenao no adulto
Parmetro Presso arterial de oxignio (PaO2) Presso arterial de gs carbnico (PaCO2) Saturao arterial de oxignio (SpO2) Saturao sangue venoso misto de O2 Contedo arterial de oxignio (CaO2) Contedo venoso misto de oxignio (CvO2) Diferena arteriovenosa de oxignio (C(a-v)O2) Transporte de oxignio (DO2) Transporte de oxignio indexado (DO2I) Consumo de oxignio (VO2) Consumo de oxignio indexado (VO2I) Extrao de oxignio (1,34 x SpO2 x Hb) + (0,0031 x PaO2) (1,34 x SvO2 x Hb) + (0,0031 x PvO2) CaO2-CvO2 CaO2 x DC X 10 CaO2 x IC X 10 C(a-v)O2 x DC X 10 C(a-v)O2 x IC X 10 [(CaO2-CvO2)/CaO2] x 100 Equao Valores normais 80 100 mmHg 35 45 mmHg 95% 100% 60% 80% 17 20 ml/dl 12 15 ml/dl 4 6 ml/dl 950 1150 ml/min. 500 600 ml/min/m2. 200 250 ml/min. 120 160 ml/min/m2. 22% 30%

Anexos

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Anexo I Frmulas
Nutrio e metabolismo
A Gasto energtico basal (GEB) frmula de Harris-Benedict Homens GEB = 66 + (13,7 x peso em kg) +(5 x altura cm) (6,8 x idade em anos) Mulheres GEB = 655 + (9,6 x peso em kg) + (1,8 x altura cm) (4,7 x idade em anos) Utilizar fatores de injria B Balano nitrogenado (BN) = N ingerido N excretado
Onde: N ingerido = protena ingerida em 24h (gramas)/6,25 N excretado = uria na urina 24h x 0,47 + PI PI = perdas insensveis de nitrognio 2 g a 6 g/24h

Anexos

Frmula de bolso para clculo de necessidade calrica 25 a 30 cal x peso em kg

Peso ideal Homens =50 kg + [0,9 x (cm acima de 1,5 m de altura)] Mulheres = 45,5 kg + [0,9 x (cm acima de 1,5 m de altura)]

Equilbrio hidroeletroltico
A gua corporal total = 0,6 x peso Kg 1. Lquido intracelular = 0,4 x peso em kg 2. Lquido extracelular = 0,2 x peso em kg 3. Volume de sangneo: Homens = 69 ml/kg Mulheres = 65 ml/kg 4. Volume de plasma: Homens = 39 ml/kg Mulheres = 40 ml/kg

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Anexo I Frmulas
Frmula para tratamento de dficit especfico
A gua livre gua total corporal = 0,6 x peso atual gua corporal desejada = sdio medido x gua total corporal sdio normal Dficit de gua = gua corporal desejada gua corporal atual B Potssio Nvel srico Normal 3 a 3,5 2,5 a 3 Cada 0,5 abaixo de 2,5 C Sdio Dficit [Na] (mEg/l = (125 sdio medido) x 0,6 x peso) Frao de excreo de sdio = sdio Ur/sdio Ser X 100 Cr urina / Cr srica Perda corporal (mEq/l) < 200 150 a 300 300 a 500 Perda adicional de 100 a 200

Anexos

Bicarbonato Dficit Bic mEg/l = [(0,4 x peso) x bic desejado)] (bic observado)

nion-gap (AG) AG = (sdio) - {[cloreto] + [bicarbonato ]} (valor normal = 12 4 mEg/l)

Osmolaridade srica OSM = 2x (sdio + potssio) + glicose / 18 + uria / 6 Normal = 280 a 300 mOsm/kg

Estimativa de creatinina levando em conta o peso CL = (140 idade) x peso (kg) 72 x creatinina (srica)

Mulheres: resultado acima x 0,85

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Anexo I Frmulas
Funo ventilatria
A Complacncia esttica Complacncia esttica = volume corrente Pplat PEEP

Anexos

Normal de 60 a 100mL/cm H20 B Resistncia de vias areas Resistncia de vias areas = Normal =1 a 3 cmH2O/l/seg C SHUNT QS/QT = (CcO2 CaO2) / CcO2 CvO2) Normal < 0,05 D Diferena alvolo arterial de O2 P (A-a) O2 = PAO2 PaO2 Ppico Pplat Fluxo inspiratrio

Onde: PAO2 a presso parcial de O2 alveolar PAO2 = (PB PH20) x FiO2 PaCO2/R PB = Presso Barometria PH20 = Presso de vapor de gua (47 mmHg) R = Coeficiente respiratrio (0,8) P(A a)O2 Normal em torno < 10 (indivduos normais). Eleva-se com a idade, at ~ 30

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Anexo II Medicamentos
Aminas vasoativas e inotrpicos I
Droga Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez Amrinona Inocor Milrinona Primacor Levosimendan Syndax

Anexos

Inotrpico (inibio da fosfodiesterase) 100 mg/ 20ml 200 mg/SF 210 ml 800 g/ml 0,75 a 3 mg/kg em 2 a 3 min 4 a 10 g/kg/min Nuseas, diarria, arritmias, hipotenso, plaquetopenia C 20 mg/ 20 ml 40 mg/SF ou SG 210 ml 160 g/ml 50 g/kg em 10 min 0,3 a 0,7 g/kg/min Arritmias ventriculares, hipotenso, angina D

Descompensao aguda da ICC 5 ml = 12,5 mg e 10 ml = 25 mg 12,5 mg/ SG 495 ml 0,025 mg/ml 12-24 g/kg em 10 min 0,1 a 0,2 g/kg/min Hipotenso, taquicardia, cefalia, Hb, ESV, FA, hipocalemia, tontura ?

Aminas vasoativas e inotrpicos II


Droga Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez Dopamina Revivan

Noradrenalina Levophed

Adrenalina Adrenalina

Dobutamina Dobutrex Inotrpico 250 mg/20 ml 250 mg/230 ml 1000 g/ml 2 g/kg/min at 30 g/kg/min

Vasopressor 10 ml = 50 mg e 5mL = 200mg 250 mg/ 250 ml ou 200 mg/ 200 ml 1.000 g/ml 2 g/kg/min at 25 g/kg/min Cefalia, arritmias, piloereo, dispnia, alargamento do QRS C

Vasopressor 4 mg 16 mg/234 ml de SG 5% 64 g/ml 0,01 g/kg/min at 2 g/kg/min

Vasopressor 1mg/ml 2 mg/250 ml 8 g/ml 0,005 g/kg/min at 0,1 g/kg/min

Euforia, arritmias, heArritmias, angina, Euforia, arritmias, hemorragia cerebral, HAS, morragia cerebral, HAS, HAS, hipotenso , EAP dispnia na hipovolemia , EAP dispnia C C B

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Anexo II Medicamentos
Analgsicos I
Droga Comercial Indicao Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Fentanila Fentanil

Anexos

Morfina Dimorf

Tramadol Tramal

Metadona Metadon

Quetamina Ketalar Analgesia 10 ml = 500 mg 500 mg/SG 90 ml 5 mg/ml 0,25 a 2 mg/kg 0,5 a 1,8 mg/kg/h Hipertenso, taquicardia, anafilaxia, diplopia, alucinaes, delrio B

Analgesia/ anestesia 50 g/ml 50 ml/SF 200 ml 0,2 g/ml 0,7 a 2 g/kg 1 a 7 g/kg/h

Analgesia 2 e 10 mg

Analgesia 50 e 100 mg (cp ou amp)

Analgesia 5 a 10 mg (cp) 10 mg/ml (amp) 0,05 a 0,1 mg/kg de 12/12h a 6/6h Delrio, sedao, cefalia, prurido, reteno urinria B

50100 mg /SF 250 0,2 0,4 mg/ml 2,5 a 15 mg 2 a 20 mg/h 100 mg de 12/12 h a 6/6h Tontura, cefalia, sonolncia, vmito, boca seca C

Bradicardia, depen- Hipotenso, prurido, dncia dependncia, broncoespasmo B B

Gravidez

Analgsicos II
Droga Comercial Indicao Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno
Clonidina VO Atensina

Clonidina IV Clonidin

Dexmedetomidina Precedex Analgesia e sedao 2 ml = 200 g 1 amp + SF 50 ml 4 g/ml 1 g/kg em 10 min. 0,2 a 0,7 g/kg/h

HAS, analgesia, sedao, abstinncia a opiide 1 cp = 150 ou 200 g 150 a 300 g 150 a 300 g 12/12 h a 4/4 h mx. 2,4 g/dia

1 amp = 1 ml = 150 g 2 amp/18 ml 15 g/ml 2 a 6 g/kg 2 g/kg/h ajuste conforme necessidade

Efeitos colaterais Gravidez

Sonolncia, xerostomia, constipao, fraqueza, dor muscular, agitao, cefalia, insnia, taquicardia, bradicardia, exantemas, alucinaes, crise hipertensiva grave com a suspenso sbita. C

Hipotenso, bradicardia, nuseas, boca seca, hipxia C

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Anexo II Medicamentos
Antagonistas
Droga Comercial Indicao Naloxona Narcan

Anexos

Flumazenil Lanexat

Neostigmine Prostigmine

Protamina Protamina Neutralizar a ao da heparina Ampola com 5 ml 1ml neutraliza 1.000 UI de heparina Hipotenso, reaes alrgicas, isoladamente pode apresentar efeito anticoagulante

Antagonista opiide

Antagonista benzodiazepnico 0,5 mg 0,3 mg 0,1 a 0,4 mg/hora at dose mxima = 3 mg Intervalo de 20 min mx. total 5 mg

Agente colinrgico Antagonista dos curarizantes 1 ml = 0,5 mg 0,5 a 2,5 mg (associar atropina) a cada 1 a 3h Bradicardia, miose, vmitos, diarria, clicas abdominais

Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais

0,4 mg 0,4 a 2 mg A cada 3 min at total de 10 mg Nuseas, abstinncia em narctico-dependentes

Antiarrtmicos
Droga Comercial Indicao Amiodarona Ancoron

Adenosina Adenocard

Lidocana Xilocana

Verapamil Dilacoron

Procainamida Prodamide Antiarrtmico (arritimia ventricular) 500 mg /5 ml 2 amp/SF 240 ml 4 mg/ml 100 mg de 5/5 min (mximo de 1.500 mg) 1 a 4 mg/min BIC mx. 1.200 mg Confuso, convulso, PA, FC

Antiarrtmico FV, TSV, FA 150 mg/ 3ml 5 amp/SG 235 ml 3 mg/ml 5 a 10 mg/kg em 5 min 1 mg/min/6h 0,5 mg/min/18h BIC at 3 sem IVE, bradicardia hipotenso, doena tireoideana, pneumonite

Antiarrtmico TSV 6 mg 60 mg/100 ml 0,6 mg/ml 50 a 250 g/kg em 1 a 3 seg (1 a 3 amp)

Antiarrtmico (arritmia ventricular) 20 ml a 2% 50 ml/SG 200 ml 4 mg/ml 1 mg/kg mx. 300 mg

Antiarrtmico, anti-hipertensivo 5 mg/ 2ml 50 mg/SG 230 ml 200 g/ml 1 mg/min at 5 a 20 mg

Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial

Dose de manuteno Efeitos colaterais

50 a 100 g/kg/min 20 a 50 mcg/kg/min 1 a 5 g/kg/min min em < 10 min Broncoespasmo ush facial, dispnia, dor precordial Confuso, arritmias Tontura, cefalia, sonolncia, hipotenso, convulso, ICC, BAV hipotenso

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Anexo II Medicamentos
Anticoagulantes, trombolticos e antiagregantes plaquetrios I
Droga Comercial Indicao Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez Heparina Liquemine

Anexos

Enoxaparina Clexane

Nadroparina Fraxiparina

Warfarina Coumadin

Warfarina Marevan Anticoagulante 5 mg 5 mg Ajustar dose conforme RNI Hemorragia Contra-indicado

Anticoagulante 25.000 UI/ 5 ml (5000 U/ml) 5 amp/SG 225 ml 100 UI/ml 80 UI/kg 18 UI/kg/hora e Monitorar PTT Hemorragia, plaquetopenia B (C em uso prolongado)

Anticoagulante/ profilaxia 20, 40, 60, 80 mg Profilaxia TVP 20 a 40 mg/dia SC Dose teraputica 1mg/kg 2x/dia Hemorragia, plaquetopenia B

Profilaxia de TVP 0,3 e 0,6 ml Profilaxia TVP 0,3 a 0,6 ml/dia SC

Anticoagulante 1; 2; 2,5; 5; 7,5 e 10 mg 5 mg a 10 mg Ajustar dose conforme RNI Hemorragia Contra-indicado

Hemorragia, plaquetopenia B

Anticoagulantes, trombolticos e antiagregantes plaquetrios II


Droga Comercial Indicao Estreptoquinase Streptase IAM, TEP

rt-PA Actilyse

Tenecteplase Metalyse IAM

Cloridrato de tirofiban Agrastat Angina instvel, IAM no-Q, ps-angioplastia frasco com 50 ml 50 ml / 200 ml 50 g/ml 0,4 g/kg/min em 30 min 0,1 g/Kg/min 48h Hemorragias B

IAM, TEP AVCi ,

Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez

250.000, 750.000 e 1.500.000 UI 1.500.000 UI/SF 250 ml

50 mg 50 mg/ 50 ml 1 mg/ml

40 mg 40 mg/ 8ml 5 mg/ml < 60 kg 30 mg 61 a 70 kg 35 mg 71 a 80 kg 40 mg 81 a 90 kg 45 mg > 90 kg 50 mg Hemorragias C

Ver protocolos especficos

Sangramento, hipersensibilidade B

Hemorragias C

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Anexo II Medicamentos
Inibidores da secreo cida
Droga Comercial Indicao Pantoprazol Pantozol

Anexos

Omeprazol Losec

Esomeprazol Nexium

Cimetidina Tagamet

Ranitidina Antak

lcera pptica, esofagites de refluxo 40 mg 40 mg 40 mg/dia

lcera pptica, esofagites de refluxo 40 mg 40 mg 40 mg/dia

lcera pptica, esofagites de refluxo 40 mg 40 mg 40 mg/dia

Proteo de mucosa gstrica

Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais

2 ml/ 300 mg 5 amp/SG 240 ml 6 mg/ml 300 mg 40 a 50 mg/h ou 300 mg IV de 6/6h Confuso, FC, diarria, ginecomastia, anafilaxia

2 ml/ 50 mg 5 amp/SF 225 ml 1 mg/ml 50 mg 20 a 30 mg/h ou 50 mg IV de 8/8h Tontura, diarria, erupes cutneas, anafilaxia

Dor abdominal, diarria, prurido, constipao, cefalia, depresso, choque anafiltico B

Dor abdominal, diarria, prurido, constipao, cefalia, urticria, parestesia, choque anafiltico C

Dor abdominal, diarria, prurido, constipao, cefalia, depresso, choque anafiltico B

Gravidez

Risco de interao medicamentosa

Mnimo

Apresentam interaes medicamentosas comprovadas

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Anexo II Medicamentos
Miscelnea
Droga Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dantrolene Dantrium (USA) Hipertermia maligna 20 g 20 g/ 50 ml gua destilada 400 mg/ml 1 mg/kg Fenitona Hidantal Anticonvulsivante 250 mg/amp No diluir em SG 20 mg/kg (velocidade max 50 mg/min) 100 mg 8/8 h Fenobarbital Gardenal Anticonvulsivante 1 ml = 200 mg No estado de malconvulsivo: 15 mg/kg 1 a 5 mg/kg/dia Vasopressina Pitressin Antidiurtico vasopressor 5 UI/ 1 ml 100 UI/SG 250 ml 0,4 UI/ml 5 a 10 U IM. SC/IV PCR 40 UI 1x 5 a 60 UI em 24 horas 0,2 a 0,4 UI/min Tontura, cefalia, angina, HAS, vasoconstrio Somatostatina Stilamin HDA 250 mg e 3 mg 3 mg/SF 500 ml 6 g/ml 3,5 mg/kg/h

Anexos

Dextrocloro-feniramina Polaramine Manifestaes alrgicas 5 ml/ 2 mg 1 cp/ 2 mg 2 mg VO ou IV

Dose de manuteno Efeitos colaterais

Repetir a dose at dose cumulativa de 10 mg/kg Cefalia, confuso mental

3,5 mg/kg/h por 48 a 72h insulina FC, PA, vertigem

2 mg VO ou IV 3 a 4 x/dia Sonolncia, hipotenso, agitao, urticria,

Pancitopenia, plaquetopenia,

Apnia, hipotenso, sonolncia

PA, FV, prpura, glicose


Gravidez

intoxicao hdrica

sedao, diplopia C B

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Anexo II Medicamentos
Relaxantes neuromusculares
Droga Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Succinilcolina Quelicin

Anexos

Pancurnio Pavulon

Vecurnio Norcuron

Atracrio Tracrium

Rocurnio Esmeron Bloqueio neuromuscular 50 mg 250 mg/ SF 250 ml 1mg/ml 0,5 a 0,7 mg/kg 0,3 a 0,6 mg/kg/h Paralisia prolongada, polineuropatia

Bloqueio neuromuscular breve 100 mg 1 fco/AD 10 ml 1mg/ml 0,5 a 1 mg/kg FC, FC, HAS, arritmia, hipertermia maligna, presso ocular, hipercalemia

Bloqueio neuromuscular 4 mg 10 amp/SF 250 ml 0,16 mg/ml 0,01 a 0,08 mg/kg

Bloqueio neuromuscular 4 ou 10 mg 20 mg/SF 250 ml 0,08 mg/ml 0,06 a 0,15 mg/kg

Bloqueio neuromuscular 25 ou 50 mg 250 mg/SF 225 ml 1 mg/ml 0,4 a 0,5 mg/kg 5 a 10 g/kg/min Liberao histamnica, DC, polineuropatia

0,02 a 0,07 mg/kg/h 0,1 a 0,2 mg/kg/h FC, HAS, hipersecreo, polineuropatia, isquemia miocrdica Paralisia prolongada, polineuropatia, Mg++, acidose metablica

Atrofia muscular, tromboembolismo venoso, escaras de decbito, lceras de crnea, leso nervosa por compresso

Gravidez

Sedativos I
Droga Comercial Indicao Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez Midazolam Dormonid Sedativo, hipntico 5, 15 e 50 mg 50 mg + SF250 ml 0,2 mg/ml 0,02 a 0,8 mg/kg 2/2h a 30/30min. 0,04 a 0,2 mg/kg/h Bradipnia, nuseas, PA , agitao paradoxal B Diazepam Valium Sedativo, hipntico 10 mg 0,03 a 0,1 mg/kg 6/6h a 30/30min. Lorazepam Lorax Sedativo, hipntico 2 mg/ml ou 1 e 2 mg/cp 1 mg/ml 0,02 a 0,06 mg/kg 6/6h a 2/2h 0,01 a 0,1 mg/kg Propofol 1% Diprivam Sedativo, hipntico 200 a 500 mg Etomidato Hipnomidate Hipntico de ao rpida 10 ml = 20 mg

20 e 50 ml de emul- so lipdica 10 mg/ml 0,05 a 0,8 mg/kg 5 a 80 g/kg/min. Hipotenso, triglicerdeos D 2 mg/ml 0,3 mg/kg (*)

PA, flebite, NTA, acidose agitao paradoxal ltica B B

(*) Calafrios, apnia transitria, broncoespasmo, reaes anafilactides, movimentos clnicos espontneos, dor local da injeo, hipotenso, oligria e supresso reversvel da funo adrenocortical

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Anexo II Medicamentos
Sedativos II
Droga Comercial Indicao Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez Haloperidol Haldol

Anexos

Tiopental Thionembutal Sedao 1g 2,5 g + SF 250 ml 10 mg/ml 50 a 100 mg 0,01 a 0,1 mg/kg/h Coma barbitrico 1g 2,5 g + SF 250 ml 10 mg/ml 5-10 mg/kg bolus 4-6 mg/kg/h

Agitao psicomotora 5 mg 10 amp + SF 250 ml 0,16 mg/ml 0,5 a 10 mg IM/IV 2 a 10 mg IV de 8/8 at 2/2h Infuso: at 30 mg/h Prolonga intervalo QT, alterao extrapiramidais, agitao paradoxal, hipotenso ortosttica, galactorria, ginecomastia C

Excitao paradoxal, nuseas, alergia, apnia, hipotenso D

Vasodilatadores e anti-hipertensivos I
Droga Comercial Indicao Nitroglicerina Tridil Insuficincia coronariana, da pr-carga 10 ml = 25 ou 50 mg 50 mg/SF 240 ml 200 g/ml Iniciar com 5 g/min aumentar em 5 g/min a cada 3 min at da PA ou efeito desejado Dose max ~200 g/min Cefalia, PA, FC, tontura, nuseas, vmitos e anafilaxia C Mononitrato-5 de isossorbida Monocordil Insuficincia coronariana, da pr-carga 1mL = 10 mg 40100 mg/SF 100 ml 0,4 a 1 mg/ml 0,8 a 1 mg/kg de 8/8h
(bolus ou infuso contnua)

Nitroprussiato de sdio Nipride HAS, EAP

Hidralazina injetvel Apresolina HAS, DHEG, ICC

Ampola Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno

2mL = 50mg 1 amp/SG 248 ml 200 g/ml 0,5 a 8 g/kg/min.

20 mg 1 amp/SG 200 ml 0,1 mg/ml 10 mg IV 1 mg/h

Efeitos colaterais

PA, FC

PA, FC, cefalia tontura, coma, acidose toxicidade por cianeto D

Angina, FC, sndrome lupus-like

Gravidez

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Anexo II Medicamentos
Vasodilatadores e anti-hipertensivos II
Droga Comercial Indicao Labetalol Normodyne/ Trandate HAS

Anexos

Esmolol Brevibloc

Metoprolol Seloken

Atenolol Atenol

Carvedilol Cardilol ICC, HAS, angina

Overdose de cocana, HAS, antiarrtmico 10 ml = 100 mg ou 2,5 g 2,5 g/SF 240 ml 10 mg/ml

HAS, FC, demanda, miocrdica de O2 5 ml = 5 mg e 100 mg/cp

HAS, FC

Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno Efeitos colaterais Gravidez

100 mg 300 mg/SF 250 ml 1 mg/ml 1 mg/kg 1 a 3 g/kg/min. ou 2 a 3 mg/min.

25, 50 e 100 mg/cp 3,125; 6,25; 12,5 e 25 mg/cp 25 mg 25100 mg/dia 3,125 mg 12/12h 3,125 a 25 mg 12 /12h

500 g/kg em 1 min 5 mg de 5/5 min. at 15 mg 50 a 200 g/kg/min 50100 mg VO de 12/12h

Cautela em doentes com ICC, broncoespasmo, insuficincia heptica, insuficincia arterial perifrica Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em BAVT, bradicardia sinusal, choque. B B B B C

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Anexo II Medicamentos
Vasodilatadores e anti-hipertensivos III
Droga Comercial Indicao Propranolol Inderal

Anexos

Captopril Capoten

Nimodipina Oxigen

Minoxidil Loniten

Fentolamina Regitina Anti-hipertensivo (feocromocitoma)

HAS, arritmias, insuficincia coronariana, hipertireoidismo, cardiomiopatia hipertrfica, feocromocitoma 10,40,80 mg/cp 10 a 60 mg 12/12 ou 8/8h 40 mg 6/6, 80 mg 8/8, 160 mg 12/12h ou mais

HAS, ICC

Hemorragia subaracnidea

HAS grave

Ampola ou CP Diluio Cc. diluio Dose inicial Dose de manuteno

12,5; 25 e 50 mg/cp 50 ml= 10 mg 30 mg/cp 6,25 a 25 mg 12/12h 6,25 a 50 mg VO de 8/8h Sem diluio 15 g/kg/h em 2h 30 g/kg/h ou 60 mg VO de 4/4h

10 mg/cp 5 a 10 mg 5 a 20 mg de 4/4 h

5 mg/amp Sem diluio Dose diagnstica = 5 mg Antes da remoo do TU, 2 a 5 mg Na cirurgia, 1 mg

Efeitos colaterais

Cautela em doentes com ICC, broncoespasmo, insuficincia arterial. Pode mascarar sintomas de hipoglicemia. Contra-indicado em BAVT, PA e FC B

Tosse, anemia, Cefalia, ush, broncoespasmo, febre, angina, FC, PA hipercalemia, erupes cutneas, creatinina

FC, PA, hirsutismo

Tontura, ush, hipoglicemia, PA arritmia, angina

Gravidez

C/D

Categorias de riscos do uso de frmacos sobre o feto no primeiro trimestre de gravidez


A = Sem problemas para o feto B = Sem problemas para fetos animais, mas sem estudos em humanos C = Estudos humanos contraditrios, podendo ser usado apesar dos riscos D = Evidncia de risco para o feto humano. Uso depende do riscobenefcio materno X = Alteraes fetais em animais e humanos com riscos maiores do que os possveis benefcios
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Anexo III Infuso contnua de medicamentos

Anexos

Midazolam - Dose em g/kg/min Diluio: 1 amp (50 mg) + SF 0,9% 90 ml Concentrao: 500 g/ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,33 0,67 1,00 1,33 1,67 2,00 2,33 2,67 3,00 3,33 3,67 4,00 4,33 4,67 5,00 55 kg 0,30 0,61 0,91 1,21 1,52 1,82 2,12 2,42 2,73 3,03 3,33 3,64 3,94 4,24 4,55 60 kg 0,28 0,56 0,83 1,11 1,39 1,67 1,94 2,22 2,50 2,78 3,06 3,33 3,61 3,89 4,17 65 kg 0,26 0,51 0,77 1,03 1,28 1,54 1,79 2,05 2,31 2,56 2,82 3,08 3,33 3,59 3,85 70 kg 0,24 0,48 0,71 0,95 1,19 1,43 1,67 1,90 2,14 2,38 2,62 2,86 3,10 3,33 3,57 75 kg 0,22 0,44 0,67 0,89 1,11 1,33 1,56 1,78 2,00 2,22 2,44 2,67 2,89 3,11 3,33 80 kg 0,21 0,42 0,62 0,83 1,04 1,25 1,46 1,67 1,87 2,08 2,29 2,50 2,71 2,92 3,12 85 kg 0,20 0,39 0,59 0,78 0,98 1,18 1,37 1,57 1,76 1,96 2,16 2,35 2,55 2,75 2,94 90 kg 0,19 0,37 0,56 0,74 0,93 1,11 1,30 1,48 1,67 1,85 2,04 2,22 2,41 2,59 2,78 95 kg 0,18 0,35 0,53 0,70 0,88 1,05 1,23 1,40 1,58 1,75 1,93 2,10 2,28 2,46 2,63 100 kg 0,17 0,33 0,50 0,67 0,83 1,00 1,17 1,33 1,50 1,67 1,83 2,00 2,17 2,33 2,50

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso/2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (pesox2) x2

Fentanil - Dose em g/kg/min Diluio: 50 ml (2,5 mg) + SF 0,9% 50 ml Concentrao: 25 g/ml


Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,02 0,03 0,05 0,07 0,08 0,10 0,12 0,13 0,15 0,17 0,18 0,20 0,22 0,23 0,25 55 kg 0,02 0,03 0,05 0,06 0,08 0,09 0,11 0,12 0,14 0,15 0,17 0,18 0,20 0,21 0,23 60 kg 0,01 0,03 0,04 0,06 0,07 0,08 0,10 0,11 0,13 0,14 0,15 0,17 0,18 0,19 0,21 65 kg 0,01 0,03 0,04 0,05 0,06 0,08 0,09 0,10 0,12 0,13 0,14 0,15 0,17 0,18 0,19 70 kg 0,01 0,02 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,17 0,18 75 kg 0,01 0,02 0,03 0,04 0,06 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,16 0,17 80 kg 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,14 0,15 0,16 85 kg 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 90 kg 0,01 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,13 0,14 95 kg 0,01 0,02 0,03 0,04 0,04 0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,11 0,12 0,13 100 kg 0,01 0,02 0,02 0,03 0,04 0,05 0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0,12 0,12

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2
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Anexo III Infuso contnua de medicamentos

Anexos

Noradrenalina - Dose em g/kg/min Diluio: 4 amp (16 mg) + SG 5% 250 ml Concentrao: 60 g/ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,04 0,08 0,12 0,16 0,20 0,24 0,28 0,32 0,36 0,40 0,44 0,48 0,52 0,56 0,60 55 kg 0,04 0,07 0,11 0,15 0,18 0,22 0,26 0,29 0,33 0,37 0,40 0,44 0,47 0,51 0,55 60 kg 0,03 0,07 0,10 0,13 0,17 0,20 0,23 0,27 0,30 0,33 0,37 0,40 0,43 0,47 0,50 65 kg 0,03 0,06 0,09 0,12 0,15 0,18 0,22 0,25 0,28 0,31 0,34 0,37 0,40 0,43 0,46 70 kg 0,03 0,06 0,09 0,11 0,14 0,17 0,20 0,23 0,26 0,29 0,31 0,34 0,37 0,40 0,43 75 kg 0,03 0,05 0,08 0,11 0,13 0,16 0,19 0,21 0,24 0,27 0,29 0,32 0,35 0,37 0,40 80 kg 0,03 0,05 0,08 0,10 0,13 0,15 0,18 0,20 0,23 0,25 0,28 0,30 0,33 0,35 0,38 85 kg 0,02 0,05 0,07 0,09 0,12 0,14 0,17 0,19 0,21 0,24 0,26 0,28 0,31 0,33 0,35 90 kg 0,02 0,04 0,07 0,09 0,11 0,13 0,16 0,18 0,20 0,22 0,25 0,27 0,29 0,31 0,33 95 kg 0,02 0,04 0,06 0,08 0,11 0,13 0,15 0,17 0,19 0,21 0,23 0,25 0,27 0,30 0,32 100 kg 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,12 0,14 0,16 0,18 0,20 0,22 0,24 0,26 0,28 0,30

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2 * Regra prtica: dividir infuso pelo peso

Nitroglicerina - Dose em g/kg/min Diluio: 1 amp (50mg) + SG5% 245 ml Concentrao: 200 g/ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,13 0,27 0,40 0,53 0,67 0,80 0,93 1,07 1,20 1,33 1,47 1,60 1,73 1,87 2,00 55 kg 0,12 0,24 0,36 0,48 0,61 0,73 0,85 0,97 1,09 1,21 1,33 1,45 1,58 1,70 1,82 60 kg 0,11 0,22 0,33 0,44 0,56 0,67 0,78 0,89 1,00 1,11 1,22 1,33 1,44 1,56 1,67 65 kg 0,10 0,21 0,31 0,41 0,51 0,62 0,72 0,82 0,92 1,03 1,13 1,23 1,33 1,44 1,54 70 kg 0,10 0,19 0,29 0,38 0,48 0,57 0,67 0,76 0,86 0,95 1,05 1,14 1,24 1,33 1,43 75 kg 0,09 0,18 0,27 0,36 0,44 0,53 0,62 0,71 0,80 0,89 0,98 1,07 1,16 1,24 1,33 80 kg 0,08 0,17 0,25 0,33 0,42 0,50 0,58 0,67 0,75 0,83 0,92 1,00 1,08 1,17 1,25 85 kg 0,08 0,16 0,24 0,31 0,39 0,47 0,55 0,63 0,71 0,78 0,86 0,94 1,02 1,10 1,18 90 kg 0,07 0,15 0,22 0,30 0,37 0,44 0,52 0,59 0,67 0,74 0,82 0,89 0,96 1,04 1,11 95 kg 0,07 0,14 0,21 0,28 0,35 0,42 0,49 0,56 0,63 0,70 0,77 0,84 0,91 0,98 1,05 100 kg 0,07 0,13 0,20 0,27 0,33 0,40 0,47 0,53 0,60 0,67 0,73 0,80 0,87 0,93 1,00

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2 * Regra prtica: 3 ml/h = 10 g/min

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Anexo III Infuso contnua de medicamentos

Anexos

Nitroprussiato - Dose em g/kg/min Diluio: 1 amp (50 mg) + SG 5% 250 ml Concentrao: 200 g/ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,13 0,27 0,40 0,53 0,67 0,80 0,93 1,07 1,20 1,33 1,47 1,60 1,73 1,87 2,00 55 kg 0,12 0,24 0,36 0,48 0,61 0,73 0,85 0,97 1,09 1,21 1,33 1,45 1,58 1,70 1,82 60 kg 0,11 0,22 0,33 0,44 0,56 0,67 0,78 0,89 1,00 1,11 1,22 1,33 1,44 1,56 1,67 65 kg 0,10 0,21 0,31 0,41 0,51 0,62 0,72 0,82 0,92 1,03 1,13 1,23 1,33 1,44 1,54 70 kg 0,10 0,19 0,29 0,38 0,48 0,57 0,67 0,76 0,86 0,95 1,05 1,14 1,24 1,33 1,43 75 kg 0,09 0,18 0,27 0,36 0,44 0,53 0,62 0,71 0,80 0,89 0,98 1,07 1,16 1,24 1,33 80 kg 0,08 0,17 0,25 0,33 0,42 0,50 0,58 0,67 0,75 0,83 0,92 1,00 1,08 1,17 1,25 85 kg 0,08 0,16 0,24 0,31 0,39 0,47 0,55 0,63 0,71 0,78 0,86 0,94 1,02 1,10 1,18 90 kg 0,07 0,15 0,22 0,30 0,37 0,44 0,52 0,59 0,67 0,74 0,82 0,89 0,96 1,04 1,11 95 kg 0,07 0,14 0,21 0,28 0,35 0,42 0,49 0,56 0,63 0,70 0,77 0,84 0,91 0,98 1,05 100 kg 0,07 0,13 0,20 0,27 0,33 0,40 0,47 0,53 0,60 0,67 0,73 0,80 0,87 0,93 1,00

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2

Dobutamina - Dose em g/kg/min Diluio: 1 amp (250 mg) + SF 0,9% 230 ml Concentrao: 1 mg/ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,67 1,33 2,00 2,67 3,33 4,00 4,67 5,33 6,00 6,67 7,33 8,00 8,67 9,33 10,00 55 kg 0,61 1,21 1,82 2,42 3,03 3,64 4,24 4,85 5,45 6,06 6,67 7,27 7,88 8,49 9,09 60 kg 0,56 1,11 1,67 2,22 2,78 3,33 3,89 4,44 5,00 5,56 6,11 6,67 7,22 7,78 8,33 65 kg 0,51 1,03 1,54 2,05 2,56 3,08 3,59 4,10 4,62 5,13 5,64 6,15 6,67 7,18 7,69 70 kg 0,48 0,95 1,43 1,90 2,38 2,86 3,33 3,81 4,29 4,76 5,24 5,71 6,19 6,67 7,14 75 kg 0,44 0,89 1,33 1,78 2,22 2,67 3,11 3,56 4,00 4,44 4,89 5,33 5,78 6,22 6,67 80 kg 0,42 0,83 1,25 1,67 2,08 2,50 2,92 3,33 3,75 4,17 4,58 5,00 5,42 5,83 6,25 85 kg 0,39 0,78 1,18 1,57 1,96 2,35 2,75 3,14 3,53 3,92 4,31 4,71 5,10 5,49 5,88 90 kg 0,37 0,74 1,11 1,48 1,85 2,22 2,59 2,96 3,33 3,70 4,07 4,44 4,82 5,19 5,56 95 kg 0,35 0,70 1,05 1,40 1,75 2,11 2,46 2,81 3,16 3,51 3,86 4,21 4,56 4,91 5,26 100 kg 0,33 0,67 1,00 1,33 1,67 2,00 2,33 2,67 3,00 3,33 3,67 4,00 4,33 4,67 5,00

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2
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Anexo III Infuso contnua de medicamentos


Dopamina - Dose em g/kg/min Diluio: 5 amp (250 mg) + SF 0,9% 200 ml
Infuso (ml/h) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 50 kg 0,67 1,33 2,00 2,67 3,33 4,00 4,67 5,33 6,00 6,67 7,33 8,00 8,67 9,33 10,00 55 kg 0,61 1,21 1,82 2,42 3,03 3,64 4,24 4,85 5,45 6,06 6,67 7,27 7,88 8,49 9,09 60 kg 0,56 1,11 1,67 2,22 2,78 3,33 3,89 4,44 5,00 5,56 6,11 6,67 7,22 7,78 8,33 65 kg 0,51 1,03 1,54 2,05 2,56 3,08 3,59 4,10 4,62 5,13 5,64 6,15 6,67 7,18 7,69 70 kg 0,48 0,95 1,43 1,90 2,38 2,86 3,33 3,81 4,29 4,76 5,24 5,71 6,19 6,67 7,14 75 kg 0,44 0,89 1,33 1,78 2,22 2,67 3,11 3,56 4,00 4,44 4,89 5,33 5,78 6,22 6,67 80 kg 0,42 0,83 1,25 1,67 2,08 2,50 2,92 3,33 3,75 4,17 4,58 5,00 5,42 5,83 6,25 85 kg 0,39 0,78 1,18 1,57 1,96 2,35 2,75 3,14 3,53 3,92 4,31 4,71 5,10 5,49 5,88

Anexos

Concentrao: 1 mg/ml
90 kg 0,37 0,74 1,11 1,48 1,85 2,22 2,59 2,96 3,33 3,70 4,07 4,44 4,82 5,19 5,56 95 kg 0,35 0,70 1,05 1,40 1,75 2,11 2,46 2,81 3,16 3,51 3,86 4,21 4,56 4,91 5,26 100 kg 0,33 0,67 1,00 1,33 1,67 2,00 2,33 2,67 3,00 3,33 3,67 4,00 4,33 4,67 5,00

* Pacientes com peso superior a 100 kg: dose = (peso / 2) /2 * Pacientes com peso inferior a 50 kg: dose = (peso x 2) x2 * Regra prtica: infuso x 16,7 peso

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Notas

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Av. Vereador Jos Diniz, 3.300, 15o andar, Campo Belo 04604-006 So Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Controller: Antonio Carlos Alves Dias Editor de arte: Maurcio Domingues Gerente de negcios: Marcela Crespi Assistente comercial: Karina Cardoso Coordenador geral: Alexandre Costa Coordenadora editorial: Cristiane Mezzari Diagramao: Miguel Simon e Andrea T. H. Furushima Produo grfica: Fabio Rangel Cd. da publicao: 6245.12.07

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Pantozol EV pantoprazol sdico Uso adulto Apresentao e composio: embalagens com 1 frasco-ampola contendo 40 mg de pantoprazol (na forma de pantoprazol sdico (42,3 mg)), acompanhado de 1 ampola com 10 ml de diluente. Indicaes: tratamento da lcera pptica gstrica ou duodenal e das esofagites de reuxo moderada ou grave, quando a via oral no puder ser utilizada. Contra-indicaes: Pantozol EV no deve ser usado em casos de hipersensibilidade conhecida aos componentes da frmula. Precaues e advertncias: Pantozol EV deve ser utilizado, exclusivamente, por via endovenosa. Recomenda-se a administrao de Pantozol EV, quando o uso por via oral no for possvel. Pantozol EV 40 mg no est indicado em distrbios gastrointestinais leves, como por exemplo na dispepsia no-ulcerosa. Antes de se iniciar o tratamento, necessrio que se exclua a possibilidade de leso ulcerada gstrica maligna e doenas malignas do esfago, j que o tratamento com Pantozol EV pode aliviar os sintomas e retardar o diagnstico. O diagnstico de esofagite de reuxo deve ser conrmado por endoscopia. Em pacientes com insucincia heptica grave, a dose diria deve ser reduzida para 20 mg. Alm disso, nestes pacientes, as enzimas hepticas devem ser regularmente monitoradas durante o tratamento com Pantozol EV; se houver aumento signicativo nos valores enzimticos, o tratamento deve ser descontinuado. Interaes medicamentosas: Em caso de administrao concomitante, pantoprazol pode alterar a absoro de medicamentos cuja biodisponibilidade seja dependente do pH intragstrico, como por exemplo o cetoconazol. Pantoprazol extensivamente metabolizado no fgado. Inicialmente sofre desmetilao e oxidao a sulfonas pelas sub enzimas CYP2C19 e CYP3A4 do citocromo P 450 (Fase I do metabolismo). Como conseqncia da baixa anidade do pantoprazol e de seus metablitos, o hidroxipantoprazol e hidroxipantoprazol sulfona pelas enzimas do citocromo P 450, seu potencial de interao na Fase I limitado, o que permite que a droga saia rapidamente do retculo endoplasmtico e seja subsequentemente transferida para o citoplasma para ser conjugada com sulfato, na Fase II do metabolismo. Esta baixa anidade resulta em predominncia do metabolismo no sistema de conjugao (Fase II) que, ao contrrio do sistema P 450, no saturvel e consequentemente no interativa. Esta etapa independe do sistema enzimtico citocromo P 450. A interao entre pantoprazol e outras substncias metabolizadas na Fase I do metabolismo no pode, em princpio, ser excluda. Nos estudos sobre interaes medicamentosas conduzidos at o momento, onde foram analisados os substratos de todas as famlias do citocromo P450 envolvidas no metabolismo de drogas no homem, vericou-se que pantoprazol no afeta a farmacocintica ou a farmacodinmica da antipirina, carbamazepina, cafena, diazepam, diclofenaco, digoxina, etanol, glibenclamida, metoprolol, naproxeno, nifedipina, fenitona, piroxicam, teolina, e contraceptivos orais. A ingesto de anticidos no interfere na absoro do pantoprazol. Pantozol no aumenta a excreo urinria dos marcadores de induo, cido D-glucardico e 6 -hidroxicortisol. Da mesma forma, as drogas investigadas no inuenciaram a farmacocintica do pantoprazol. Embora, em estudos clnicos farmacocinticos, no tenha sido observada, nenhuma interao durante a administrao concomitante femprocumona ou varfarina, foram observados, no perodo de ps comercializao, alguns casos isolados de alteraes no INR (tempo de protrombina do paciente/ mdia normal do tempo de protrombina)ISI nessas situaes. Consequentemente, em pacientes que esto sendo tratados com anticoagulantes cumarnicos, recomendada a monitorizao do tempo de protrombina / INR, aps o incio, trmino ou durante o uso irregular de pantoprazol. Estudos de interao farmacocintica em humanos, administrando-se pantoprazol simultaneamente aos antibiticos claritromicina, metronidazol e amoxicilina, no demonstraram nenhuma interao clinicamente signicativa. No existe interao na administrao concomitante de anticidos.

Reaes adversas: Distrbios gastrointestinais: ocasionalmente foram relatados casos de dor abdominal, diarria, constipao ou atulncia. Houve raros relatos de nusea e vmito. Distrbios do sistema nervoso: ocasionalmente pode ocorrer o aparecimento de cefalia. Tm sido relatados raros casos de vertigem ou distrbios visuais (viso turva). Distrbios do tecido cutneo e subcutneo: reaes alrgicas como prurido e exantema foram ocasionalmente relatados. Urticria e angioedema foram relatados em casos isolados. Reaes graves na pele como Sndrome de Stevens Johnson, eritema multiforme, Sndrome de Lyell, fotosensibilidade. Distrbios hepato-biliares: aumento de enzimas hepticas (transaminases, -GT) em casos isolados. Em casos raros ocorreu dano hepatocelular severo conduzindo ictercia com ou sem insucincia heptica. Distrbios msculo-esquelticos, no tecido conjuntivo: mialgia, em casos isolados, que regrediu com o trmino do tratamento. Distrbios psiquitricos: depresso mental, em casos isolados, que regrediu com o trmino do tratamento. Distrbios renais e urinrios: Nefrite intersticial. Distrbios gerais: raros relatos de tromboebite por injeo local. Em casos isolados, febre e edema perifrico, que regrediram com o trmino do tratamento. Distrbios metablicos: aumento de triglicrides em casos individuais. Distrbios no sistema imune: o tratamento com Pantoprazol pode levar, em casos isolados, reaes analticas, incluindo o choque analtico. Posologia e modo de usar: Injetando-se o contedo da ampola de diluente (10 ml) no frasco-ampola que contm o p liolizado, obtm-se rapidamente a soluo injetvel pronta para a aplicao endovenosa. Esta soluo pode ser administrada sob a forma de bolus (no mnimo por 2 minutos) ou sob a forma de infuso, aps a diluio da soluo reconstituda em 100 ml de soluo siolgica ou 100 ml de soluo de glicose a 5% ou a 10%, sendo neste caso, recomendado um tempo de administrao de 15 minutos. A soluo reconstituda, lmpida e incolor, deve ser utilizada dentro de, no mximo, 12 horas. Do ponto de vista microbiolgico, a utilizao do produto deve ser imediata. Caso isso no ocorra, o tempo e as condies de armazenamento antes do uso so de responsabilidade do usurio e, normalmente, no deveriam ser de mais de 12 horas temperatura abaixo de 25C. A administrao deve ser feita exclusivamente por via endovenosa. Qualquer produto restante no frasco-ampola, ou que tenha sua aparncia visual alterada (como por exemplo, turvao ou precipitao) deve ser descartado. O contedo do frasco de dose nica. Pantozol EV no deve ser diludo em nenhum outro tipo de diluente ou misturado a nenhum outro medicamento para uso injetvel. A soluo reconstituda deve manter um pH 9. Salvo critrio mdico diferente, recomenda-se a administrao de 1 frasco-ampola (40 mg) de Pantozol EV ao dia. To logo o tratamento por via oral seja possvel, Pantozol EV deve ser descontinuado e substitudo pelo tratamento com Pantozol comprimidos, levando-se em considerao a equivalncia teraputica entre a forma injetvel de 40 mg e os comprimidos gastro-resistentes de 40 mg. O tratamento no deve ser superior a 8 semanas, uma vez que so restritas as experincias a longo prazo. Referncias Bibliogrcas: 1) Canado RD, Brasil SAB, Noronha TG, Chiattone, CS. Avaliao da eccia do uso intravenoso de sacarato de hidrxido de ferro III no tratamento de pacientes adultos com anemia ferropriva. Rev. Assoc. Med. Bras.

PRODUTO DE USO SOB anemia ferropnica em adultos intolerantes ao ferro oral. Acta Med Colombiana. 2004; 29(4):322-7. 4) Bula do produto. Noripurum marca registrada de Vifor International Ltd, subsidiria do Swisse ferro endovenoso para o tratamento da PRESCRIO MDICA Galenica Group. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO Registro MS - 1.0639.0182 Informaes completas para prescrio: vide bula.

2005; 51(6): 323-8. 2) Bisbe E, Rodriguez A, Saez M, castillo J, Santivieri X. Uso pr operatrio de ferro endovenoso: uma nova terapia na medicina transfusional. Re. Esp. Anestesiol Reanim. Novembro 2005; 52(9):536-40. 3) Abello V et al. Sacarato de

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Noripurum Soluo para uso endovenoso sacarato de hidrxido frrico Uso Adulto ou Peditrico. Apresentaes e composio: Soluo Injetvel Endovenosa - embalagem com 5 ampolas de 5 ml. Cada ampola de 5 ml contm 100 mg de ferro III, na forma de complexo de sacarato de hidrxido frrico. Indicaes: Anemias ferropnicas graves (ps-hemorrgicas, ps-partos, ps-cirrgicas); Distrbios de absoro gastrointestinal ou impossibilidade de se utilizar a ferroterapia por via oral nos casos de intolerncia s preparaes orais de ferro em doenas inamatrias gastrointestinais, que poderiam ser agravadas pela ferroterapia oral e nos casos em que a falta de resposta a ferroterapia seja suspeita de falta de adeso ao tratamento; Anemias no 3 trimestre da gravidez ou no puerprio; Correo da anemia ferropnica no pr-operatrio de grandes cirurgias; Anemia ferropriva que acompanha a insucincia renal crnica. Contra-indicaes contraindicado nos casos de: Hipersensibilidade conhecida ao ferro ou aos complexos de ferro monossacardeos e dissacardeos; Todas as anemias no ferropnicas, como por exemplo anemia hemoltica, anemia megaloblstica causada por decincia de vitamina B12, distrbios na eritropoiese, hipoplasia de medula, as anemias falciformes puras e as anemias associadas a infeces ou neoplasias; Situaes de sobrecarga frrica, como por exemplo hemocromatose, hemosiderose; Distrbios da utilizao do ferro, como por exemplo anemia sdero-acrstica, talassemia, anemias provocadas pelo chumbo, porria cutnea tardia; Primeiro trimestre de gravidez. Precaues e advertncias: Noripurum Endovenoso somente deve ser administrado quando a indicao da ferroterapia tiver sido conrmada atravs de investigao apropriada com exames laboratoriais (por ex. ferro srico, ferritina srica e/ou hemoglobina e/ou hematcrito e/ou contagem de eritrcitos e/ou hematimetria - VCM, HCM,CHCM). A administrao parenteral de preparados de ferro pode causar reaes alrgicas ou analticas, que podem ser potencialmente letais. No caso de reaes alrgicas leves, deve-se administrar anti-histamnicos; no caso de uma reao analtica sria, deve-se administrar imediatamente adrenalina no paciente, alm de cuidados mdicos intensivos. Suporte para ressuscitao cardiopulmonar devem estar disponveis. Observa-se que pacientes que recebem beta-bloqueadores simultaneamente terapia frrica no reagem adequadamente adrenalina. Administrar o produto com cuidado em pacientes com histrico de asma brnquica, eczema, outras alergias ou reaes alrgicas por outras preparaes parenterais de ferro e pacientes com baixa capacidade de ligao do ferro e/ou decincia de cido flico, uma vez que tais pacientes apresentam risco acentuado de apresentar reao alrgica ou mesmo reao analactide. Entretanto, foi demonstrado em um estudo com um nmero limitado de pacientes sensveis ao dextrano de ferro que Noripurum Endovenoso pode ser administrado sem complicaes. Noripurum Endovenoso deve ser administrado com cuidado em pacientes com disfuno heptica ou renais. Deve-se ter um cuidado especial na administrao do produto em pacientes que sofrem de infeces agudas ou crnicas que possuem valores excessivos de ferritina, uma vez que a administrao parenteral de ferro pode inuenciar desfavoravelmente uma infeco viral ou bacteriana. Pode ocorrer hipotenso se a injeo for administrada rapidamente. Deve-se evitar o extravasamento paravenoso, pois o extravasamento de Noripurum Endovenoso no local da injeo pode causar dor, inamao, necrose do tecido, abcesso estril e manchas na pele. A estabilidade de sistemas coloidais limitada. Por isso, particularmente nos casos de armazenagem inadequada, h possibilidade de formao de sedimentos nas ampolas do preparado. No se recomenda o uso parenteral de compostos base de ferro durante o primeiro trimestre de gestao porque os complexos polissacardeos demonstram ser teratognicos e embrioletais aos fetos neste perodo. Durante os segundo e terceiro trimestres, a administrao deve ser feita com cautela. improvvel a passagem de sacarose de ferro no metabolizada para o leite materno. Portanto, o produto no deve apresentar risco ao lactente. Contudo, o produto deve ser administrado com cautela durante a lactao. Interaes medicamentosas: At o momento no foram descritos casos de interaes medicamentosas com o uso do produto. Assim como todos os preparados base de ferro para uso parenteral, Noripurum Endovenoso no deve ser administrado concomitantemente aos compostos orais de ferro, uma vez que a absoro oral do ferro reduzida. Portanto deve-se iniciar o tratamento oral no mnimo 5 dias aps a ltima injeo. A administrao concomitante de inibidores da ECA (ex. Enalapril) pode aumentar os efeitos sistmicos de preparaes de ferro parenteral. Efeitos na habilidade de dirigir e operar mquinas: improvvel que o produto tenha alguma inuncia na habilidade de dirigir e operar mquinas. Reaes Adversas: As mais freqentes reaes adversas a medicamentos (RAMs) relatadas em experimentaes clnicas com relao a administrao de Noripurum Endovenoso foram: deturpao passageira do paladar, hipotenso, febre e tremores, sensao de calor, reaes no local da injeo, espasmos venosos no local da veia puncionada e nasea, ocorrendo em 0,5 a 1,5% dos pacientes. Reaes analactides sem seriedade ocorreram raramente. Reaes analactides, em geral, so potencialmente as reaes adversas mais srias (vide Precaues e advertncias). Pode ocorrer hipotenso se a injeo for administrada rapidamente.Em estudos clnicos, as seguintes reaes adversas tm sido relatadas em relao temporal com a administrao de Noripurum Endovenoso, com, no mnimo, uma possvel relao causal: Desordens do Sistema Nervoso : Comum (maior ou igual a 1% e menor que 10%): deturpao passageira do paladar (em particular gosto metlico). Incomum (maior ou igual a 0,1% e menor que 1%): dor de cabea e vertigens. Raro (maior ou igual a 0,01% e menor que 0,1%): parestesia. Desordens

cardiovasculares: Incomum: hipotenso e colapso; taquicardia e palpitaes. Desordens respiratria, torcica e mediastinal: Incomum: broncoespasmo, dispnia. Desordens gastrointestinais: Incomum: nasea, vmito, dor abdominal, diarria. Desordens da pele e tecidos subcutneos: Incomum: prurido, urticria, erupo cutnea, exantema, eritema. Desordens musculoesquelticas, do tecido conectivo e ossos: Incomum: espasmos musculares, mialgia. Desordens gerais e desordens no local de administrao: Incomum: febre, tremores, vermelhido, dores nas costas e rigidez; desordens no local de injeo tais como ebites superciais, queimao, inchao. Raro: reaes analactides (raramente envolvendo artralgia), edema perifrico, fadiga, astenia, mal-estar. Alm disso, em relatos espontneos, as seguintes reaes adversas foram relatadas:Casos isolados: reduo do nvel de conscincia, delrio, confuso, angioedema e inchao nas articulaes. Deve-se evitar o extravasamento paravenoso, pois o extravasamento de Noripurum Endovenoso no local da injeo pode causar dor, inamao, necrose do tecido, abcesso estril e descolorao na pele. Posologia: Clculo da Posologia: A posologia de Noripurum Endovenoso dever ser determinada individualmente, conforme a necessidade total de ferro, levando-se em conta trs fatores: 1) Grau de decincia de ferro (em mg), dcit total de ferro em mg 2) Peso do paciente em kg 3) Reserva necessria de ferroPode-se encontrar a dose total (em ml) para um tratamento completo com Noripurum Endovenoso, utilizando-se as seguintes frmulas:Decincia total de Fe (mg) = [peso (kg) x DHb (g/dl) x 2,4] + reservas de Fe (mg) e Total em ml de Noripurum Endovenoso a ser aplicado = Decincia total de Fe (mg)/20 mg/ml.Onde: DHb = diferena entre a hemoglobina ideal para o sexo e idade do paciente e a hemoglobina encontrada no exame laboratorial do paciente (em g/dl) 2,4 = 0,34% (porcentagem de ferro presente em cada molcula de hemoglobina) X 7% (volume percentual aproximado de sangue no organismo). Valores desejados normais de hemoglobina (Hb) e reservas de ferro para os seguintes pesos aproximados: Valores mdios desejados de hemoglobina: < 35 kg de peso corporal = 13,0 g/ dl e > 35 kg de peso corporal = 15,0 g/ dl. Reservas de ferro desejadas: < 35 kg de peso corporal = 15 mg/kg e > 35 kg de peso corporal = 500 mg. Para a determinao fcil e rpida do total de ml ou de ampolas de 5 ml necessrias, vide bula. Clculo da posologia para reposio de ferro secundria perda de sangue e para compensar a doao de sangue autloga: A dose de Noripurum Endovenoso requerida para compensar a decincia de ferro calculada seguindo as frmulas: Se a quantidade de sangue perdido for conhecida: a administrao intravenosa de 200 mg de ferro (= 10 ml de Noripurum Endovenoso) resulta em um aumento do nvel de hemoglobina que equivalente a uma unidade de sangue (= 400 ml com ndice 150 g/l de Hemoglobina) Ferro a ser reposto [mg] = nmero de unidades de sangue perdido x 200 ou Quantidade de Noripurum Endovenoso necessria [ml] = nmero de unidades de sangue perdido x 10 Se o nvel de Hemoglobina for reduzido: usar a frmula anterior considerando que a reserva de ferro no precisa ser restaurada. Ferro a ser reposto [mg] = peso corporal [kg] x 0,24 x (Hemoglobina ideal Hemoglobina real) [g/l] Por exemplo: peso corporal de 60 kg e dcit de Hemoglobina de 10 g/l ferro a ser reposto 150 mg 7,5 ml de Noripurum Endovenoso necessrio. Posologia mdia recomendada : Adultos e pacientes idosos: 5 10 ml de Noripurum Endovenoso (100 a 200 mg de ferro) uma a trs vezes por semana, dependendo do nvel de hemoglobina. Crianas: h dados limitados referentes a crianas nas situaes estudadas. Se houver necessidade clnica, recomendado no exceder a dose de 0,15 ml de Noripurum Endovenoso (3 mg de ferro) por kg de peso corporal, uma a trs vezes por semana, dependendo do nvel de hemoglobina. Dose nica mxima tolerada: Crianas: 0,35 ml de Noripurum Endovenoso/ kg de peso corporal diludo em soluo siolgica estril, infundido em no mnimo 3,5 horas, uma vez por semana. Adultos e pacientes idosos: Injeo: 10 ml de Noripurum Endovenoso (200 mg de ferro) administrados em, no mnimo, 10 minutos. Infuso: Quando a situao clnica exigiu, doses de at 500 mg foram administradas. A dose nica mxima tolerada de 7 mg de ferro por kg de peso corporal administrada uma vez por semana, mas no excedendo 25 ml de Noripurum Endovenoso (500 mg de ferro) diludos em 500 ml de soluo siolgica estril, administrados em no mnimo 3,5 horas. Uma incidncia mais elevada de reaes adversas (em particular, hipotenso), que pode ser tambm mais grave, associada s doses mais elevadas. Conseqentemente, os tempos de infuso recomendados nesse item devem ser estritamente seguidos at mesmo se o paciente no receber a dose nica mxima tolerada. Noripurum Endovenoso deve ser administrado por via intravenosa e nunca por via intramuscular pois, em funo de seu elevado pH, pode ocorrer necrose do tecido muscular. Pode-se administrar a soluo por infuso gota a gota, por injeo endovenosa lenta ou diretamente na linha do dialisador. Noripurum Endovenoso no adequado para dose total de infuso (TDI), em que a dose total de ferro necessria, correspondendo decincia total de ferro do paciente, administrada em uma infuso completa. Antes da administrao da primeira dose de Noripurum Endovenoso, deve-se administrar uma dose teste. Se Referncias Bibliogrcas: 1) intolerncia ocorrer durante a administrao, terapia deve ser imediatamente hidrxido de ferro alguma reao alrgica ouCanado RD, Brasil SAB, Noronha TG, Chiattone, CS. Avaliaoada eccia do uso intravenoso de sacarato deinterrompida. III no tratamento de pacientes adultos com anemia ferropriva. Rev. Assoc. Med. Bras.

PRODUTO DE USO SOB da anemia ferropnicaMDICA intolerantes ao ferro oral. Acta Med Colombiana. 2004; 29(4):322-7. 4) Bula do produto. Noripurum marca registrada de Vifor International Ltd, subsidiria do Swisse ferro endovenoso para o tratamento PRESCRIO em adultos Galenica Group. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MDICO DEVER SER CONSULTADO Informaes completas para prescrio: vide bula. Registro MS - 1.0639.0099

2005; 51(6): 323-8. 2) Bisbe E, Rodriguez A, Saez M, castillo J, Santivieri X. Uso pr operatrio de ferro endovenoso: uma nova terapia na medicina transfusional. Re. Esp. Anestesiol Reanim. Novembro 2005; 52(9):536-40. 3) Abello V et al. Sacarato de

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Referncias Bibliogrcas: 1) Canado RD, Brasil SAB, Noronha TG, Chiattone, CS. Avaliao da eccia do uso intravenoso de sacarato de hidrxido de ferro III no tratamento de pacientes adultos com anemia ferropriva. Rev. Assoc. Med. Bras. 2005; 51(6): 323-8. 2) Bisbe E, Rodriguez A, Saez M, castillo J, Santivieri X. Uso pr operatrio de ferro endovenoso: uma nova terapia na medicina transfusional. Re. Esp. Anestesiol Reanim. Novembro 2005; 52(9):536-40. 3) Abello V et al. Sacarato de ferro endovenoso para o tratamento da anemia ferropnica em adultos intolerantes ao ferro oral. Acta Med Colombiana. 2004; 29(4):322-7. 4) Bula do produto. Noripurum marca registrada de Vifor International Ltd, subsidiria do Swisse Galenica Group.

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