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Lavieen Consent Form

Ao considerar um tratamento com Lavieen, leia atentamente as informações a seguir e discuta


qualquer dúvida que possa ter com seu médico.

Lavieen é um laser de Thulium de 1927nm que entrega energia na epiderme e na parte superior da
derme com preservação do estrato córneo. A energia térmica do laser melhora a pigmentação e
traz efeito de brilho.

Entendo que pode haver desconforto durante o tratamento quando a energia do laser está sendo
liberada. Discuti com meu médico as opções disponíveis para otimizar meu conforto durante o
procedimento; aplicar creme anestésico tópico 30 minutos antes do tratamento ou tomar 800mg
de ibuprofeno junto com 500-1000mg de acetaminofeno 60 minutos antes do tratamento.

Imediatamente após o procedimento, a área tratada pode ficar vermelha, levemente inchada por
algumas horas a alguns dias, mas esses sintomas são de natureza leve e temporária. As crostas
ocorrem no 2º ou 3º dia e caem no 3º ou 5º dia. * Pode variar de acordo com a condição física do
paciente.

Como em qualquer procedimento médico, existem possíveis riscos associados ao tratamento. Existe
um risco remoto de queimadura e uma hiperpigmentação pós-inflamatória (HIP) que pode ou não
levar a sintomas graves, o que requer uma visita ao hospital em dias ou semanas. Além disso, a pele
pode ficar muito seca durante o período de recuperação, é importante aplicar hidratante e protetor
solar com frequência.

Os resultados do tratamento podem variar dependendo do histórico médico do indivíduo, tipo de


pele e se as instruções de pré-tratamento e pós-tratamento são seguidas.

Entendo que alguns pacientes podem se beneficiar de mais de um tratamento.


Durante os termos clínicos, não recebemos outros procedimentos relacionados ao tratamento da
pele além do procedimento de Lavieen.

Entendo que os resultados serão desenvolvidos em 01 ou 02 meses e, para controlar melhor os


resultados, serão tiradas as seguintes fotos: fotos antes do procedimento e fotos pós-
procedimento.

Concordo em tirar fotos antes e depois da área a ser tratada: Sim ☐ Não ☐
Também permito que o médico use essas fotos para fins promocionais, educacionais e de
marketing: Sim ☐ Não ☐ (Minha identidade ficará oculta nessas situações.)

Nome do cliente ___________________________________________________________________


Assinatura do cliente _____________________________________ Data ______________________

Nome do profissional _______________________________________________________________


A assinatura do profissional __________________________________ Data ___________________

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