TERMO DE CAUTELA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL / UNIFORME

NOME: MATRICULA:
FUNÇÃO: DATA
MUDANÇA DE FUNÇÃO: DATA: DEMISSÃO:
GERÊNCIA: SETOR: CANTEIRO:
OBSERVAÇÃO: TRASFERENCIA: TRASFERENCIA:

Declaro que recebi gratuitamente do, através do Setor de Segurança no Trabalho o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual – EPI’s, abaixo relacionado(s), comprometendo-me a usá-lo(s) para finalidade
que se destina durante o exercício da(s) minha(s) atividade(s) para uso constante e obrigatório em serviço em conformidade com as Normas Regulamentadoras NR 6 e NR 18.
De acordo com o treinamento Admissional, estou ciente que é de minha inteira responsabilidade o uso adequado, higienização, sua guarda e conservação do(s) Equipamento(s) de Proteção Individual a
mim cedido(s). Devo comunicar ao Setor de Segurança do Trabalho quando ocorrer qualquer alteração, que o torne impróprio para o uso (desgaste natural e/ou acidental), fui treinado quanto ao uso do(s)
mesmo(s), estou ciente ser obrigatório e de minha inteira responsabilidade quando no meu desligamento desta empresa a devolução deste(s) EPIs, e que a perda ou dano por mau uso deste(s)
Equipamento(s) de Proteção Individual,o não uso dos Equipamentos constituído ato faltoso, passível a sansão legal prevista na lei no. 6514, de dezembro de 1977, capítulo V, Art. 158, parágrafo único.
Constitui também ato faltoso do empregado a recusa injustificada ao uso do(s) EPIs fornecido(s) pelo empregador.

LOCAL e DATA: MACAÉ- RJ, _______ DE________________, DE 2014. Assinatura: ___________________________________________________________

N° Entrega Devolução
Quant. DESCRIÇÃO / EPI Fabricante
C.A. Data Assinatura / Rubrica Data Ass. / Rubrica Motivo

PE= Perda ou extravio IU=Impróprio p/ uso SP=Subst.(perda vida útil) AD=Apresenta defeito DT=Danificado no trabalho DE=Deslig. empresa
 N° Entrega Devolução
Quant. DESCRIÇÃO / EPI Fabricante
C.A. Data Assinatura / Rubrica Data Ass. / Rubrica Motivo

PE= Perda ou extravio IU=Impróprio p/ uso SP=Subst.(perda vida útil) AD=Apresenta defeito DT=Danificado no trabalho DE=Deslig. empresa