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Estudo "Ecologia do sistema de saúde" - White, 1961

Na faculdade, aprendemos a focar nessa minoria, que necessita de hospital/especialista

Estudo r3epetido por Green em 2001, encontrando resultados semelhantes Contexto


Maior prevalência de doenças agudas de curta duração e autolimitada

Maior prevalência de doenças crônicas


O que esperar da APS
Maior prevalência de sintomas inicias sem correspondência anatomoclínica

Maior prevalência de problemas comportamentais

Deve estar preparado para distinguir os sintomas benignos e auto-limitados Limites do modelo
daqueles que podem ser o primórdio de doenças potencialmente graves Generalista anatomo-clínico
Um teste é válido se detecta a maioria das pessoas com a doença (alta
sensibilidade), exclui a maioria sem a doença (alta especificidade) e se positivo,
indica que o indivíduo tem a doença (alto valor preditivo positivo) Os objetos da ciência são construtos intelectuais. Na medicina, as "doenças" que
descrevemos não possuem existência real: elas são abstrações que inventamos
O valor preditivo é influenciado pela prevalência da doença, portanto, depende do para trazer ordem a uma grande quantidade de dados sobre o adoecimento. A
Ponderações
contexto onde é realizado abstração é uma parte essencial do método científico, mas o risco que corremos é
o de nos tornarmos facilmente prisioneiros das nossas abstrações - McWhinney,
Uma boa anamnese congue aumentar a probabilidade pré-teste ao se realizar um exame
1978

São úteis quando há pressa, como em situações de emergência ou em doenças com alto potencial lesivo
Processo de decisão clínica que se baseia em informações
coletadas em um ou mais momentos

Pode se referir a dados iniciais, resultados de exames


Diagnóstico complementares ou mesmo informações oriundas do
acompanhamento do paciente

Tende a se basear em probabilidade

Ausência de diagnóstico é frequente (cerca de 75%


Testes em paralelo dos casos no estudo de White e Green)
Uso de problemas ao invés de diagnóstico
Algumas vezes a resolução do problema não passa por
diagnósticos clínicos, mas resolve-se espontaneamente
Aumenta a sensibilidade → Sp = Sa + Sb - Sa X Sb
Há resposta do indivíduo aos estresses, violências,
Diminui a especificidade → Ep = Ea x Eb solidão, questões emocionais e sociais que não chegam
O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se todos os Diagnóstico x Problema a configurar doenças conhecidas
teste resultarem negativos Problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer
intervenção por parte do profissional de saúde

Úteis quando o diagnóstico não é urgente (como na APS) ou quando os exames são caros, incômodos ou oferecem risco Problema é tudo aquilo cuja presença, ainda que não
necessite uma ação imediata, interfere no manejo de
outros problemas
Estratégias
Característica da APS que permitem o uso de Longitudinalidade e Acesso

Grande número de queixas e problemas tem remissão espontânea

Uso de demora permitida Necessário excluir a possibilidade de urgência/emergência ou diagnósticos


potencialmente graves

Ou seja, pode-se utilizar o tempo como auxiliar diagnóstico, estabelecendo condutas


Testes em série conservadoras

O excesso de informações atrapalha a resolução dos problemas


Diminui a sensibilidade → Sp = Sa x Sb
Diferença entre exame para investigação diagnóstica e exame de rotina
Aumenta a especificidade → Ep = Ea + Eb - Ea x Eb Evitar produção de achados casuais
Causalidade x Casualidade
Os testes são aplicados sequencialmente e o segundo teste somente será aplicado

Raciocínio clínico na APS


se o primeiro resultar positivo DIssociação entre os achados do exame físico e complementares

Na APS → primeiro teste é uma boa anamnese e exame físico, segundo teste é uma
prova terapêutica ou o próprio tempo (demora permitida)
Qualquer abordagem diagnóstica deve partir do conhecimento das prevalências
dos agravos à saúde (probabilidade pré-teste)

Há diversidade ou similaridade entre as pessoas/famílias/comunidades e os livros e artigos Processo diagnóstico na APS e tomada de decisão Os agravos à saúde tem prevalências diferentes nos diferentes cenários de
que estudei? Como as diversidades impactam na minha forma de diagnosticar e tratar? atendimento do sistema de saúde
Numa abordagem probabilística
Na APS, o discurso em geral ainda é desorganizado Estas prevalência podem aumentar ou diminuir com os dados de anamnese e
exame físico, auxiliando na decisão de quando testar com exames complementares
Associação entre os relatos e os medos e não dentro da lógica do raciocínio
médico

Estimativa de prevalência
Múltiplos problemas sem que estejam em ordem de prioridade O paciente
Experiência pessoal
Problemas mais delicados podem ser trazidos de forma sutil ou em linguagem metafórica Compilação de dados locais
Estudos populacionais
Muitas informações são "ruídos" para o diagnóstico clínico
Pesquisa clínica
Problemas não são necessariamente doenças
Probabilidade pré-teste
Faixa ideal de uso do teste → prevalência intermediária (entre 25% e 65%)
Raciocínio probabilístico
Não trata nem testar x testar x tratar
Foi um médico e professor inglês, conhecido como o "fundador" da Medicina de Família

É a única especialidade a se definir em termos de relacionamentos, especialmente


Diagnóstico não existe como algo isolado, ele é uma abstração
o relacionamento médico-paciente
Ian McWhinney
É o olhar do profissional que define o diagnóstico a partir das relações que se
Médicos e Médicas de Família e Comunidade pensam em termos de pessoas
propões a observar, ou seja, é a escolha da teoria que define os diagnósticos
(indivíduos) e não em abstrações
possíveis
A Medicina de Família se baseia numa metáfora oranísmica da biologia e não A importância de ser diferente
Pensamento sistêmico O diagnóstico escolhido dá acesso a um arcabouço de conhecimentos que permite
numa metáfora mecanicista
pensar as causas e processo de cuidado relacionados aquela perpectiva
O médico diagnóstica
A Medicina de Família é a única grande especialidade que transcende a divisão
entre mente e corpo
É preciso pensar mais em conexões do que numa ideia fixa do que as coisas são
Prêmio nobel de economia
Daniel Kahneman
Livro "Rápido e devagar, duas formas de pensar"

MCCP (método
clínico centrado
na pessoa)

Estágios do raciocínio clínico

Reconhecimento de padrão
Arborização ou fluxograma Estratégias diagnósticas
Exaustão
Hipotético-dedutiva

Raciocínio probabilístico
Técnicas de raciocínio clínico
Raciocínio causal
Raciocínio determinístico ou categórico
M i n L e So e

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