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LEISHMANIOSE Existem 2 formas de leishmaniose: uma visceral e outra cutnea.

A leishmaniose cutnea infecta uma serie de animais, inclusive o co e o eqino, e todas as leses que ela vai causar, tanto em roedores, como em ces, eqinos e humanos so leses circulares, de fundo granuloso e bordas extremamente salientes. causada por um protozorio que tem a forma amastigota no hospedeiro vertebrado, ou seja, animais infectados apresentam na pele formas amastigotas do protozorio. A leishmaniose tambm uma doena visceral e no homem apresenta apenas sinal clinico visceral, que a hepatoesplenomegalia, enquanto que no co, alm de sinais clnicos viscerais, h tambm sinais clnicos cutneos, onde a maioria dos ces com leishmaniose visceral evolui para uma dermatopatia (leishmaniose drmica ps-calazar). A leishmaniose canina pode ser cutnea ou visceral, apresentando uma serie de sinais clnicos, que vai depender do tipo e da evoluo da resposta do hospedeiro infeco. Tipo de resposta: celular X humoral (Th1 e Th2) Na Amrica Latina existe uma serie de espcies de leishmania e algumas espcies de vetores. Ento a principal espcie causadora da leishmaniose cutnea a Leishmania brasiliensis enquanto que a principal espcie que causa a leishmania visceral a Leishmania chagasi. A L. infanto do ponto de vista molecular idntica L. chagasi. A leishmania transmitida por outro tipo de artrpode chamado flebtomo. O principal vetor da leishmaniose visceral o Lutzomyia longipalpos, enquanto que a leishmaniose causada pela L. braziliensis tem mais vetores. A leishmaniose causada por uma forma no hospedeiro vertebrado chamada de amastigota (sem flagelo), mas quando esse parasito est num vetor, a forma infectante que o mesmo apresenta promastigota (flagelar).Existe uma serie de hospedeiros susceptveis, entre eles, os ces, o homem e o eqino. Ento, na L. visceral, esto envolvidos co-homem e homem-equino; enquanto que a leishmaniose cutnea envolve co-homem-equino. Dentro da epidemiologia, se ns considerarmos a leishmaniose, existe uma srie de reservatrios importantes: candeos silvestres e domsticos, roedores silvestres e tambm os marsupiais (sinantrpico). No ambiente urbano, o co ainda o principal reservatrio da leishmaniose visceral humana, porque ele dispe de uma grande quantidade de parasitas na pele, ou seja, o animal que foi infectado no apresenta clinica, mas pode apresentar na pele a forma infectante da leishmania. Mas na leishmaniose visceral canina, ele um susceptvel tanto quanto o homem, mas apresenta uma maior carga parasitaria. Entre os vetores esto os mosquitos-palha (flebtomos), que so pequenos artrpodes e esto mais prximos Mata Atlntica. O perodo que os mesmos acometem as pessoas no horrio entre 17 horas da tarde e 5 horas da manha. A quantidade de fmeas na natureza relativamente pequena e nessa espcie, apenas as fmeas so hematfagas, sendo a proporo na natureza de 20 machos para cada fmea. Assim, h um ciclo silvestre, um peridomiciliar e um domiciliar. O ciclo biolgico do vetor muito curto, sendo em media de 30 dias (larva pulpa inseto). Ainda em relao epidemiologia, temos que a evoluo da doena est associada pobreza (Ex.: PE

Itamarac). Na regio do Serto, os roedores so os principais reservatrios. Na RMR, h uma maior incidncia de leishmaniose visceral, j em Aldeia, a leishmaniose mais comum a cutnea. No Brasil, tanto a visceral quanto a cutnea so endmicas. Patogenia da Leishmaniose cutnea Na hora que o flebtomo exerce o hematofagismo, inocula no hospedeiro a forma promastigota que entra no organismo vertebrado e ao se deixar fagocitar por macrfagos da pele (histicitos) e se transforma em amastigota. H uma grande quantidade de histicitos que tentaro debelar a infeco. Se a resposta imune for suficiente, principalmente a resposta imunolgica celular, o individuo ser infectado, mas no apresentar a doena. Se a resposta imune humoral for baixa, teremos a evoluo da leishmaniose cutnea. E ento poderemos ter uma doena evoluindo uma forma crnica, onde se observa as dermatopatias, com uma grande quantidade de formas amastigotas na pele. Na forma aguda, h uma reao inflamatria, com formao nodular, que evolui para lceras. Muitas vezes h uma leishmaniose mutilante (leishmaniose buconasolaringofaringeana), no sendo incomum, a destruio do epitlio nasal. Em todas as espcies susceptveis (eqinos, ces humanos), as lceras se caracterizam por uma lcera necrtica, com uma tentativa de processo de cicatrizao, podendo haver infeco bacteriana secundria. Em ces com leishmaniose cutnea, a leso se localiza principalmente na ponta da orelha, muitas vezes acompanhada por alopecia, provavelmente devido multiplicao de amastigotas que vo causar leso em nvel de folculo, promovendo a queda do plo. A presena de ndulos no pavilho auricular externo de ces pode caracterizar a doena, no sendo, no entanto patognomnico para leishmaniose cutnea. Pode haver ainda alopecia disseminada, e em forma de culos. Algumas vezes, embora raro, o animal pode apresentar alopecia difusa e o animal pode vir a bito, sendo mais comum, entretanto na leishmaniose visceral. Na leishmaniose cutnea tambm pode haver alopecia, mas no existe visceralizao. Em eqinos as leses se encontram em qualquer local, principalmente na regio do boleto, da cernelha, que s vezes so necrticas, sendo muitas vezes interpretadas como habronemose cutnea, e so tratadas com abraso (queimaduras), se a leso, entretanto for decorrente de leishmaniose, ocorre reincidiva da leso. Nesse caso pode haver reas alopcicas prximas regio dos olhos, em nvel vaginal e ndulos espalhados por todo o corpo do animal. Na leishmaniose visceral humana 90% dos casos encontram-se na regio NE, observando-se que existe uma co-infeco da leishmaniose visceral humana com HIV, devido depresso imunolgica do individuo. A leishmaniose visceral canina esta presente em todo o pas, sendo que no nordeste e sudeste tem carter endmico. Apesar de se eliminar uma grande quantidade ces portadores, no se consegue deter os vetores, com se faz no combate ao mosquito da dengue. O mosquito da dengue se multiplica em criadouros naturais, em locais com gua parada, enquanto que o flebtomo se multiplica em reas onde h material em decomposio. Na dengue, se procura a larva do mosquito que pode ser encontrada nos criatrios naturais. No caso da larva do flebtomo, no ser em qualquer local com material em decomposio que encontramo-las. Na cidade do Recife, a L. visceral est presente em todas as regies

poltico-administrativas e apesar de se haver registros da doena em todas as reas, o vetor no se encontra presente em todas elas. Quando vamos classificar as reas de leishmania, dizemos que a leishmaniose visceral transmitida de 3 formas: branda, moderada e intensa. A intensa considerada quando h uma ocorrncia da ordem de 5 casos a cada 5 anos. Embora a leishmaniose visceral esteja bastante associada a condies de pobreza e desnutrio, na regio Sudeste a doena tem um carter unicamente urbano, enquanto que no Nordeste tem um perfil ligado a zona rural. De uma forma geral, tanto a leishmaniose visceral quanto a leishmaniose cutnea, possuem 2 hospedeiros importantes: candeos ou roedores silvestres e o co domstico. No co domstico infectado, h uma grande quantidade de formas amastigotas na pele. Quando o flebtomo se alimenta no co ingere a forma amastigota. Ao estar dentro do vetor, se transforma em promastigota que a forma infectante e vai ser transmitida para um novo hospedeiro. Na leishmaniose visceral clnica, no h predileo por raa, portanto, qualquer raa pode ser infectada, apesar de em alguns estados, se observa que algumas raas so mais acometidas que outras. Com relao ao sexo, tambm no h predileo, entretanto, observa-se que a maior incidncia em ces machos, pois geralmente, os mesmos so animais de guarda, ficando mais expostos aos flebtomos do que as fmeas. As leses so no focinho, coxim plantar, regio abdominal e borda auricular. Os casos em gatos so mais raros, pois os mesmos esto em atividade durante o perodo da noite, que quando o flebtomo se alimenta. Com relao idade, em animais jovens e adultos pode haver anticorpos devido a infeco por leishmania, entretanto, a existncia de titulao desses anticorpos em animais com menos de 3 meses deve ser decorrente de Ac maternais, atravs da transmisso transplacentria. Na leishmaniose haver uma forte resposta imune humoral e uma forte resposta imune celular. Todos os ces sintomticos (com sinais clnicos) vo apresentar imunidade humoral elevada, com uma hipergamaglobulinemia (com uma grande quantidade de anticorpos circulantes). Se a imunidade celular for alta, haver uma grande quantidade de macrfagos, produzindo uma classe de clulas denominadas CD-4. Quando a leishmania chagsica infecta o hospedeiro, ela estimula uma resposta celular que tenta debelar a infeco, apreende a leishmania e encaminha-a para uma clula apresentadora de antgeno (APC), que mostra o Antgeno para uma subpopulao de linfcitos denominada CD-4, que por sua vez, d origem a outras 2 subpopulaes de clulas, denominadas linfcitos Th1 e Th2 (T-help). Se o animal evolui para uma resposta celular Th1, haver a produo e liberao de Fator de necrose tumoral interferon gama (TNF-IK), que destruir as leishmanias, debelando a infeco, o animal foi infectado, mas no tem a infeco. Quando h uma produo de Th2 exarcebado, h uma serie de outras interleucinas sendo produzidas, como a IL- 6, 9, 4, 10, mas no h produo de TNF-IK, estimulando a plasmocitose (produo de plasmcitos) com produo de anticorpos, o que significa que no houve uma resposta imune celular, com sinais sistmicos da leishmaniose visceral. Todo co com sinal clinico tem uma alta resposta imune celular, que resulta na deposio de imunocomplexos, que podem estar localizadas no olho (uvete, vasculite), nos rins (glomerulonefrite) e nas articulaes, todas

imunomediadas. Por isso deve-se chamar ateno marcha do animal, articulaes, globo ocular e leses renais, alm dos exames diagnsticos. Patogenia de leishmaniose visceral Lutzomyia longipalpis infecta paciente humano resposta imune celular (aguda) ou humoral (crnica) (dependncia de resposta). Na leishmaniose visceral, a evoluo da doena pode durar de 3 meses a 8 anos. Na doena crnica, o macrfago infectado pela amastigota, permite que a mesma se multiplique sem ser destruda, e invada todos os locais do organismo, podendo penetrar na mucosa intestinal, levando a um quadro de diarria seguida de emagrecimento. Entretanto a leishmania pode estimula uma resposta humoral acentuada, promovendo a ocorrncia de deposio de imunocomplexos nas articulaes (artrite), olhos (uvete, ceratoconjuntivite, CCS, hifema), rins (glomerulonefrite) e vasos (vasculite). No co, a Leishmania pode invadir a matriz da unha e estimular a produo da mesma, levando a um quadro de onicogrifose, da mesma forma que os histicitos podem ser invadidos pela leishmania e desenvolver-se o quadro de dermatopatia, comum em leishmaniose visceral. A leishmaniose visceral tambm produz leso heptica, fazendo com que haja uma diminuio da albumina circulante, e concomitantemente uma grande produo de anticorpos (imunidade humoral). Consequentemente haver uma inverso na relao albumina: globulina, ou seja, a proporo que era de 2:1 passa a ser de 2:4, levando a uma gamaglobulinopatia, que pode ser monoclonal ou no, sendo ento imunomediada. Os aspectos clnicos importantes da leishmaniose visceral podemos observar na fase crnica da doena. Na fase aguda, os sinais so inaparentes (apatia e febre), enquanto que na fase crnica se observa emagrecimento progressivo, dermatopatia, estase, ornicogrifose, entre outras alteraes. Do ponto de vista clinico, a evoluo da doena de dias, meses ou anos. Animais assintomticos no so aqueles que esto na fase aguda, mas que mesmo na crnica, no apresentam sinais clnicos da doena. Animais oligossintomticos apresentam no mximo 3 sintomas, como ndulos cutneos, conjuntivite, ornicogrifose, mas os demais sinais no apresentam alteraes. Animais polissintomticos apresentam vrios sintomas, como emagrecimento, ndulos cutneos, estase, perda de massa muscular da face. A maioria dos animais se apresenta na fase assintomtica ou polissintomtica. Consideraes y y etc. A historia clinica de dermatopatia geralmente de 6 meses ou mais, mas deve-se levar em considerao a fonte de alimentao do animal. Deve-se fazer o exame fsico completo no animal. A Fase aguda sinais inaparentes: apatia, febre. Fase crnica: dificuldade de andar (poliartrite), epistaxe, anorexia, reduo plaquetria,

alopecia geralmente ocorre prxima a crista do leo, pois quando o animal passa muito tempo deitado, a abraso com o solo na mesma posio gera a alopecia localizada. As nodulaes podem ser confundidas com linfomas, devendo-se fazer o aspirado dos linfonodos para fazer o diagnstico diferencial. Esses ndulos na leishmaniose so os precursores das ulceras cutneas, mas geralmente nesses casos, h tambm a presena de edema de focinho nos animais positivos para leishmaniose visceral. Muitas vezes a alopecia se localiza ao redor dos olhos, mas devem-se diferenciar de outras dermatopatias, como sarna demodcica, sarna sarcptica, etc. Os animais podem apresentar infeces secundrias por bactrias, fungos e sarnas, devendo-se dar ateno especial ao quadro de dermatopatia. Tambm pode haver conjuntivite como sendo o nico sinal clinico da leishmaniose. O envolvimento ocular pode ser uni ou bilateral. Alm de conjuntivite pode haver uvete, lcera de crnea, ceratoconjuntivite com uma grande quantidade de pus. O animal tambm pode apresentar leso renal por leishmania, com quadro de ascite. Pode haver ainda hemorragia ou epistaxe gengivais. Diagnstico Clnico: leses cutneas, reas de alopecia na ponta da orelha, com ndulos e lceras no pavilho interno, alopecia na tuberosidade ilaca, leses oculares (conjuntivite uni ou bilateral), onicogrifose, etc. Androlgico: coleta de smen (azoospermia) e utilizao de tcnica de PCR. Laboratorial: raspado de pele integra e pela lesionada (presena de formas amastigotas), puno aspirativa, bipsia medular do esterno ou da asa do leo, com o animal deitado, sentado em posio de esfinge, ou em estao (formas amastigotas), histopatolgico. Epidemiolgico: coleta de sangue via v. ceflica ou coleta de sangue da ponta da orelha em papel de filtro. Imunodiagnstico: imunofluorescncia indireta, ELISA, DAT e WESTERN BLOT, PCR. Exames complementares Hemograma: anemia, funo leucocitria alterada, leucose. Bioqumica srica: enzimas AST, ALT, uria e creatinina podem estar alteradas. Urinlise: no me d nenhuma informao concreta. Eletroforese das protenas sricas: hipergamaglobulemia (Inverso da relao albumina X globulina). Diagnstico diferencial: leishmaniose visceral da cutnea, dermatopatias (dermatomicose: causa ndulos circunscritos que podem se confundir com a leishmaniose cutnea), sarna sarcptica (perda de pavilho auricular, alopecia generalizada), sarna demodcica (alopecia podal ou no), atopia canina (decorrente da alimentao), outras patologias imunomediadas, DIP (dermatite alrgica a picada de pulga), pnfigo e infeco fngica.

Necropsia: esplenomegalia (mas no patognomnico), associada ou no com hepatomegalia. Tratamento I - Antimonial pentavalente: Antimoniato de N-metil glucamina II - Dimidinas: Lomidinas III - Antibiticos polinicos: Hamicina, Nistatina, Anfotericina B IV - Antibiticos aminoglicocosdeos: (Paramomicina) Aminosidina V - Anlogos da purina: (Pirazolopirimidinas) Alcourinol VI - Derivados do Imidazol: Metronidazol, Secnidazol, Ketoconazol VII - Imunomoduladores: VIIa (Imunossupressores) - Prednisona/Prednisolona; VIIb (imunoestimulante) - Levamizol, citocinas, bactrias. VIII - Formas lipossomadas IX - Outros princpios ativos Protocolos Experimentais I. II. III. Avaliao clnica do Paciente Informao ao Proprietrio Critrios de Tratamento Glucantime e Zyloric Prednisona, Anfotericina B e Zyloric Glucantime Zyloric Avaliao do tratamento Controle clnico: a cada 2 meses; Controle sorolgico e bioqumico (proteinograma): a cada 3 meses Controle de recidivas Aparecimento de recidivas - mdia: 5 a 12 meses ps tratamento; Casos clnicos de cura: 5 a 7 anos sem repetir tratamento; % de xitos: 25 a 30% sem recidivas Controle peridico Instaurar um novo ciclo de tratamento reaparecimento dos sintomas

proteinograma alterado soroconverso (elevao de dois ttulos)

Segundo o Ministrio da Sade, ces positivos devem ser sacrificados. Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977, artigo 10, Pargrafos IV que trata do uso de "... medicamentos, drogas, ...que interessem sade pblica ou individual, sem .autorizao do rgo sanitrio competente...", sujeito a pena de "advertncia, apreenso e inutilizao, interdio, cancelamento do registro e multa" e o Pargrafo XII, que trata entre outros da prtica de "fornecer, vender ou praticar atos de comrcio em relao a medicamentos, drogas e correlatos cuja venda e uso dependam de prescrio mdica. " a pena de "advertncia, interdio, cancelamento de licena, e/ou multa". Lei n 8.429/92 de 02 de junho de 1992... que dispe sobre a improbidade administrativa, o desvio de um medicamento do Sistema nico de Sade - SUS, equivalente ao desvio de material pblico. Diante do exposto e conforme parecer n 0299/2004 da Advocacia Geral da Unio: Fica proibido o uso do Antimoniato de N-metil Glucamina para tratamento da leishmaniose canina, quando o mesmo for de distribuio do Ministrio da Sade. O desvio do medicamento para outros fins pode, dependendo das especificidades fticas de cada uso, configura crimes contra a Administrao Pblica, cujas penas so relativamente altas (a pena base pode chegara 12 anos de recluso), portanto constituindo em prtica ilcita por parte do profissional que desvia o medicamento ou que indica o tratamento canino.