Interciencia

ISSN 0378-1844 versin impresa

INCI v.29 n.2 Caracas feb. 2004

Como citar este artculo

MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN UN HOSPITAL TIPO IV DE CARACAS, VENEZUELA

Ana Mara Mata Subero, Rosa E. Reyes Gil y Rodrigo Mijares Seminario Ana Mara Mata Subero. Licenciada en Biologa, Universidad Simn Bolvar (USB), Venezuela. Estudiante del Postgrado en Ciencias Biolgicas, USB. Direccin: Departamento de Biologa de Organismos, Universidad Simn Bolvar. Apartado Postal 89000, Caracas, Venezuela. e-mail: matsub@ cantv.net Rosa E. Reyes Gil. Doctora en Ciencias Biolgicas, USB. Profesor, Departamento de Biologa de Organismos, USB. e-mail: rereyes@usb.ve Rodrigo Mijares Seminario. Magster en Gerencia Logstica, USB. Profesor, Departamento de Tecnologa y Procesos Biolgicos, USB. e-mail: rmijares@usb.ve Resumen Los desechos hospitalarios son las distintas variedades de desechos generados en los establecimientos de salud y, dado su potencial patognico y la ineficiencia en su manejo, representan un riesgo para la salud. Se dise y valid un sistema para el manejo interno de los desechos hospitalarios en un Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela. Para ello se diagnostic la situacin actual, con base en el Decreto 2218 de la Repblica de Venezuela; se propuso un sistema de manejo de desechos hospitalarios y se valid el sistema propuesto. Los resultados indican que el hospital cumple con menos del 50% de la normativa legal existente. La validacin del sistema de manejo de desechos hospitalarios propuesto revel que el hospital generaba al inicio del estudio, un total de 724,06kg/da, de los cuales 181,33kg/da correspondieron a desechos infecciosos. Al aplicar el sistema, la cantidad total de desechos infecciosos disminuy a 129,98kg/da. Se comprob que este tipo de sistema disminuye significativamente la cantidad de desechos infecciosos, lo que reduce los costos de procesamiento y los riesgos para la poblacin del hospital y para el pblico en general. Para el establecimiento de este tipo de sistema, es indispensable la incorporacin de toda la comunidad hospitalaria, ya que los esfuerzos por disminuir el riesgo que estos desechos representan para la salud, seran intiles sin la ayuda de todo el personal involucrado. Summary

Medical wastes comprise the different varieties of waste generated in health establishments and, in view of their pathogenic potential and the inefficiency of its management, represent a health risk. A system for the internal management of the medical wastes in a Type IV Hospital in Caracas, Venezuela, was designed and validated. The current situation was diagnosed, based on Decree 2218 of the Republic of Venezuela; a medical waste management system was proposed and validated. The results indicate that the hospital complies with less than the 50% of the existing legal regulation. The validation of the proposed waste management system revealed that the hospital generated at the beginning of the study a total of 724.06kg/day of waste, of which 181.33kg/day corresponded to infectious waste. After implementation of the proposed system the total quantity of infectious waste diminished to 129.98kg/day. It was verified that this type of system, diminishes significantly the quantity of infectious waste, reducing processing costs and the risks for the hospital population and for the public in general. For the establishment of this type of system, all the hospital community must be incorporated, since without the aid of all the personnel, the efforts to diminish the risk that this waste represents for health would be useless. Resumo Os resduos hospitalrios so as diferentes variedades de resduos gerados nos estabelecimentos de sade e, devido ao seu potencial patognico e a ineficincia no seu manuseio, representam um risco para a sade. Se projetou e validou um sistema para o manuseio interno dos resduos hospitalrios em um Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela. Para isto se diagnosticou a situao atual, com base no Decreto 2.218 da Repblica da Venezuela; se props um sistema de manuseio de resduos hospitalrios e validou-se o sistema proposto. Os resultados indicam que o hospital cumpre com menos de 50% da normativa legal existente. A validao do sistema de manuseio de resduos hospitalrios proposto revelou que o hospital gerava ao incio do estudo, um total de 724,06 kg/dia, dos quais 181,33 kg/dia corresponderam a resduos infecciosos. Ao aplicar o sistema, a quantidade total de resduos infecciosos diminuiu a 129,98 kg/dia. Se comprovou que este tipo de sistema diminui significativamente a quantidade de resduos infecciosos, o que reduz os custos de processamento e os riscos para a populao do hospital e para o pblico em geral. Para o estabelecimento deste tipo de sistema, indispensvel a incorporao de toda a comunidade hospitalria, j que os esforos por diminuir o risco que estes resduos representam para a sade, seram inteis sem a ajuda de todo o pessoal envolvido. KEYWORDS / Auditora de Cumplimiento / Desechos Hospitalarios / Sistema de Manejo de Desechos / Recibido: 08/05/2003. Aceptado: 12/02/2004. Introduccin La inquietud mundial sobre los desechos peligrosos como uno de los principales problemas ambientales y sociales, surgi durante los aos 70 como resultado de una mayor toma de conciencia con respecto al dao que estos desechos tienen sobre el ser humano y su persistencia en el ambiente (Koning et al., 1994). Su potencial patognico y la ineficiencia en su manejo, incluida la generacin, manipulacin, inadecuada segregacin y la carencia de tecnologas para su tratamiento y disposicin final, hacen que estos desechos constituyan un riesgo para la salud (Villena et al., 1994; Monge, 1997; Acurio et al., 1998). En efecto, el inapropiado manejo de los desechos hospitalarios puede provocar daos fsicos serios e infecciones graves al personal que labora en los hospitales, a los pacientes y a la comunidad en general (Kopitynski, 1997; Zabala, 1998). Adems, puede facilitar la transmisin de enfermedades intrahospitalarias y causar un aumento en el nmero de das de

hospitalizacin, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria (Ner celles et al., 1999). En Venezuela, el Decreto Presidencial N 2218 (Gaceta Oficial, 1992) regula las Normas Tcnicas para la clasificacin y manejo de desechos en establecimientos de salud" y establece las condiciones bajo las cuales se debe realizar el manejo de los desechos en establecimientos relacionados con el sector salud, humana o animal, con la finalidad de prevenir la contaminacin e infeccin microbiana en usuarios, trabajadores y pblico, as como su diseminacin ambiental. Segn este decreto, los desechos hospitalarios se clasifican en desechos comunes (Tipo A), aquellos cuyos componentes bsicos son papeles, cartones, limpieza en general, siempre y cuando no hayan estado en contacto con los desechos Tipo B, C, D y/o E; desechos potencialmente peligrosos (Tipo B), todos aquellos materiales que sin ser de naturaleza peligrosa puedan resultar contaminados por su ubicacin, contacto o cualquier otra circunstancia; desechos infecciosos (Tipo C), aquellos que por su naturaleza, ubicacin, exposicin, contacto o por cualquier otra circunstancia resulten contentivos de agentes infecciosos; desechos orgnicos y/o biolgicos (Tipo D), todas aquellas partes o porciones extradas o provenientes de seres humanos y animales; y desechos especiales (Tipo E), aquellos productos y desechos farmacuticos o qumicos, material radioactivo y lquidos inflamables. Los establecimientos de salud se pueden definir como cualquier lugar, sitio o instalacin donde se llevan a cabo actividades relacionadas con la salud humana o animal (Monge, 1997). Segn el Decreto N 1798 (Gaceta Oficial, 1983), el sistema hospitalario venezolano se clasifica en hospitales Tipos I, II, III y IV. Se considera que es un Hospital I si tiene entre 20 y 60 camas y presta atencin ambulatoria a niveles Primario y Secundario, tanto Mdica como Odontolgica; Tipo II si tiene entre 60 y 150 camas y presta atencin a niveles Primario, Secundario y, algunas veces, a nivel Terciario; Hospital Tipo III si tiene entre 150 y 300 camas y presta todos los servicios; y el Tipo IV corresponde a hospitales que tienen ms de 300 camas. Los desechos generados en los hospitales presentan riesgos y dificultades en su manejo, debido fundamentalmente al carcter infeccioso y a la heterogeneidad de su composicin, ya que pueden contener objetos punzocortantes o sustancias txicas, inflamables o radioactivas (USEPA, 1986; Kopitynski, 1997). A tal efecto, la literatura documenta ampliamente los criterios para poner en marcha un sistema de manejo que incluya las operaciones de segregacin, recoleccin, almacenamiento, transporte, tratamiento y disposicin final de los desechos (Moreno, 1995; Garca y Vicente, 1997; Kopitynski, 1997; Monge, 1997; Acurio et al., 1998; Zabala, 1998; Soria, 2000; Mata et al., 2003). El presente trabajo tuvo como objetivo disear un sistema de manejo de los desechos hospitalarios en un Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela, que permitira controlar y reducir con seguridad y economa los riesgos para la salud asociados con los desechos infecciosos. El trabajo constituye un aporte a la optimizacin del manejo de herramientas que permitan la clasificacin y manejo de los desechos hospitalarios, lo que tiene una importancia estratgica en el manejo de un centro de salud, ya que el manejo apropiado de este tipo de desechos disminuir la presencia de enfermedades intrahospitalarias, siempre presentes en estas instituciones. Metodologa El trabajo se realiz en un Hospital Tipo IV, ubicado en Caracas, Venezuela. Actualmente este hospital cuenta con 473 camas operativas de hospitalizacin, 12 quirfanos, su capacidad de consulta externa es menor de 5000 personas por da y tiene menos de 1200 trabajadores diarios.

En relacin con el manejo de los desechos generados en este establecimiento de salud, se identific el establecimiento de salud por reas, nmero de camas y tipo de desechos que cada rea genera, y se evalu la situacin actual, con base en el Decreto 2218. Para ello, se dise y utiliz una lista de chequeo, de conformidad con la norma vigente, para determinar su grado de cumplimiento (Mata et al., 2002). Todos estos pasos se realizaron a travs de observacin directa y entrevistas realizadas al personal. Este estudio permiti conocer la situacin actual de la unidad de salud y gener la informacin base para la elaboracin del sistema de manejo de desechos hospitalarios en este centro. Luego de haber caracterizado y diagnosticado la situacin actual del hospital, se dise el sistema de manejo de desechos hospitalarios, con base en lo dispuesto en el Decreto en cuestin (Gaceta Oficial, 1992). Para validar el sistema propuesto se realiz un experimento "puro" como sugieren Hernndez et al. (2000), evaluando variables independientes para determinar sus efectos sobre variables dependientes en una situacin de control. En este sentido, se compar si el sistema de manejo disminuye la cantidad de desechos infecciosos generados en el hospital. Para ello, se dise un modelo que incorpora la administracin de una prueba preliminar a los grupos que componen el experimento; en este caso los grupos tratados fueron los desechos generados en los servicios de Obstetricia, Ciruga, Gastroenterologa y Pediatra del hospital. A estos grupos se les administr simultneamente la prueba preliminar, consistente en la determinacin de la cantidad de desechos tanto infecciosos (Tipo C) como comunes (Tipo A) generados en cada servicio escogido, sin ningn tipo de tratamiento. Posteriormente, a cada servicio escogido se le aplic el tratamiento experimental (aplicacin del sistema de manejo) y se midi la cantidad de desechos generados por tipo (A, B, C y E) luego de aplicar el tratamiento. Finalmente se compararon los resultados obtenidos antes y despus de la aplicacin del tratamiento (Hernndez et al., 2000). Se utiliz una ANOVA, Modelo I con = 0,05 y 3 grados de libertad. Tras seleccionar las reas de estudio, se procedi a conocer en forma presencial las rutas y horarios de limpieza y se determin el nmero exacto de bolsas necesarias, para ubicarlas en los puntos de generacin. Se utilizaron bolsas plsticas negras de 0,08mm y blancas de 0,10mm de espesor, del tamao de los recipientes de recoleccin de basura del hospital. Se identificaron las muestras, se pesaron diariamente todos los desechos generados con una balanza de 50kg con apreciacin de 0,01kg y se establecieron los indicadores (kg/da y kg/cama/da). Una vez calculados los indicadores iniciales del estudio, se procedi a adiestrar al personal de cada uno de los servicios escogidos, para lograr una segregacin adecuada al sistema propuesto. Para ello, se les suministr el texto del Decreto 2218 a cada turno de trabajo y se procedi a adiestrarlos en cuanto a la identificacin de los desechos y su clasificacin de conformidad con su grado de peligrosidad. Igualmente, se les suministraron varios trpticos, con la informacin pertinente al color de las bolsas y al tipo de recipientes en los cuales se deban colocar los diferentes desechos. Se disearon afiches indicando los diferentes tipos de desechos infecciosos generados en las reas de estudio, el lugar de colocacin y el protocolo a seguir. Una vez obtenida una segregacin efectiva, se cuantificaron nuevamente los desechos y se determin el efecto de la aplicacin del sistema propuesto. Resultados y Discusin Auditora de cumplimiento A continuacin se sealan las caractersticas del manejo de los desechos observadas inicialmente en

el hospital estudiado. A este respecto, los desechos se separaron en dos clases, desechos comunes y desechos infecciosos. No se observ separacin de desechos especiales, los cuales son mezclados con los desechos comunes e infecciosos y por tanto no se les aplica ningn tratamiento, mientras que segn el Art. 5 del Decreto 2218, se deben clasificar los desechos generados en establecimientos de salud en 5 tipos (A, B, C, D y E). En cuanto a la cantidad de recipientes para recolectar y almacenar los desechos, normado en el Art. 6, solo se observaron dos recipientes por servicio, uno para desechos comunes y otro para desechos infecciosos. No existan recipientes accionados a pedal para la recoleccin de los desechos Tipos B y C (Art. 8), y en su lugar se encontraron recipientes de plstico con tapa. Las bolsas blancas no eran identificadas al salir del servicio y no eran cerradas hermticamente. El Art. 9 del Decreto seala que los recipientes para los desechos Tipos B y C, deben ser desinfectados luego de cada recoleccin, lo que no se observ en ningn servicio del hospital. En cuanto a los fluidos mdicos orgnicos, no eran dispuestos en recipientes cerrados hermticamente (Art. 11), sino colocados en botellas de plstico y luego en las bolsas blancas. No existan recipientes tipo balde desechable de polietileno de alta densidad, con tapas de cierre hermtico, para los desechos Tipo D (Art. 12); en su lugar, stos eran colocados en bolsas blancas y cerradas con un nudo. Segn el Art. 14, el transporte de los desechos Tipos B, C y D desde el rea de generacin o transferencia hasta el lugar de almacenamiento, se debe hacer por lo menos una vez por cada turno de trabajo. El hospital estudiado no cumpla con esta norma, ya que las bolsas blancas no salan del servicio hasta que estaban llenas. Los desechos comunes si salan en cada turno de trabajo. No se observ ninguna precaucin para evitar la apertura o rotura de los recipientes. Los desechos eran colocados en el piso del ascensor o llevados por las escaleras. El Art. 15 contempla que el transporte se debe realizar mediante recipientes o contenedores de plstico o metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fcil limpieza y desinfeccin. Estos equipos no existan, el transporte interno se haca por los ascensores, colocando los desechos en el piso del mismo y el transporte interno de los desechos Tipo D, se haca por las escaleras. No se observ desinfeccin de los recipientes luego del transporte interno (Art. 16). El Art. 17, prohbe el traslado de desechos a travs de los ascensores destinados al uso pblico. Debido a que el ascensor de mantenimiento se encontraba daado, el ascensor destinado para suministrar la comida y para uso pblico tambin se utilizaba para trasladar los desechos. Los desechos Tipo A eran colocados en una compactadora de basura, pero sta no se encontraba bajo techo y su ubicacin es de difcil acceso para el vehculo recolector, lo cual ocasiona derrames cuando ste los recoge (Art. 19). No se observ un rea de almacenamiento final para los desechos Tipos B, C y D (Art. 20). Los desechos Tipos B y C provenientes de los servicios eran colocados en la compactadora de basura, mientras que los de Tipo D, generados en el rea de quirfanos, eran almacenados en la cava de la morgue. Aquellos del Tipo D provenientes del banco de sangre, servicio de inmunosuprimidos, laboratorio central y laboratorio de investigacin, eran almacenados dentro del incinerador, hasta que ste se encendiera. De acuerdo al Art. 21, los desechos Tipos B, C y D deben ser almacenados, en caso de no tratarse el mismo da. Slo se almacenaban los desechos Tipo D hasta que haya suficiente cantidad para transportarlos, por lo que permanecan ms de una semana en la cava de la morgue. A este respecto, la temperatura de la cava era de 5C y debe ser de 0C segn la norma legal vigente. En cuanto al tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, (Art. 29), slo se practicaba la incineracin para los desechos Tipo D. No se aplicaba ningn tratamiento qumico, como desinfeccin con cloro, entre otros.

El hospital analizado cuenta con un Departamento de Ingeniera y Mantenimiento, mas no se encarga del manejo de los desechos, sino del mantenimiento del hospital (mecnica, electricidad y otros). En este sentido, el Art. 33 del Decreto 2218 indica que debe existir una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento, y el Art. 34 indica que la misma deber implantar programas de adiestramiento para el mantenimiento y tratamiento de los desechos. A este respecto, no existe una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento. Sin embargo, se cuenta con una comisin que se encarga de manejar los desechos y de capacitar al personal. De los 34 artculos con que cuenta el Decreto 2218, 7 son definiciones (Arts. 1, 2, 3, 28, 29, 30 y 31), uno corresponde al Ministerio de Sanidad y 6 no se aplican en el hospital, dado que no se realiza transporte externo (Arts. 22 al 27), por tanto esta institucin cumple con menos del 50% de las normas establecidas para centros de salud. Propuesta del sistema de manejo de desechos hospitalarios El sistema de manejo de desechos hospitalarios debe poner en marcha una serie de operaciones utilizando las tecnologas apropiadas para satisfacer dos objetivos fundamentales: 1) controlar los riesgos para la salud que podra ocasionar la exposicin a desechos hospitalarios de tipo infeccioso o especiales; y 2) facilitar el reciclaje, tratamiento, almacenamiento, transporte y disposicin final de los desechos hospitalarios, en forma eficiente, econmica y ambientalmente segura. La Figura 1 muestra el sistema de manejo de desechos propuesto para el Hospital Tipo IV, basado en las normas vigentes.

Validacin del sistema A continuacin se muestran los resultados obtenidos en la comparacin de la situacin inicial del hospital (prueba preliminar) vs la situacin final (prueba posterior), luego de ser aplicado el sistema de manejo propuesto. La Tabla I muestra la cantidad de desechos generados por cama de hospitalizacin en los Servicios de Obstetricia, Ciruga, Gastroenterologa y Pediatra, despus de 15

das de muestreo en la fase inicial del estudio (prueba preliminar). Se observ que el servicio que produce la mayor cantidad de desechos comunes e infecciosos, es el Servicio de Obstetricia. La comparacin de las cantidades de desechos generadas entre los servicios revel diferencias significativas (p<0,05).

Conociendo los valores de produccin de desechos por cama y por servicio, se determin la cantidad de desechos que generara el hospital de acuerdo a su actividad, es decir, tomando en cuenta el nmero de camas ocupadas diariamente. En este sentido, se encontr que el servicio de Gastroenterologa trabaja a un 90% aproximadamente de su capacidad, el de Ciruga trabaja entre 90 y 80% de su capacidad, el servicio de Gineco-obstetricia a un 40% y el de Pediatra a un 70% de su capacidad. La Tabla II muestra la cantidad total de desechos generados por los diferentes servicios de hospitalizacin de acuerdo a su capacidad. Las reas de hospitalizacin generan 724,06kg de desechos diariamente, de los cuales solo 181,33kg (25%) corresponden a desechos infecciosos que deben ser tratados. El mayor volumen de desechos generados proviene de los servicios mdicos y quirrgicos, dado que son los que tienen mayor nmero de camas operativas y trabajan a mayor capacidad.

En la Tabla III se muestran los resultados de ambas pruebas, expresados como cantidad total de desechos por da (kg/da) y cantidad total de desechos por cama de hospitalizacin por da (kg/cama/da). En todos los casos se observ que la cantidad de desechos por cama/da disminuy con la aplicacin del sistema de manejo. Al hacer una correcta segregacin, la cantidad de desechos infecciosos por da disminuye. Se determin la cantidad de desechos especiales que estos servicios generan, siendo su aporte muy pequeo con relacin a los desechos comunes.

Al inicio del estudio se encontr que el hospital generaba aproximadamente 181,33kg/da de desechos infecciosos (Tabla II). Aplicando una adecuada segregacin a todos los servicios de hospitalizacin del hospital (Tabla IV) la cantidad de estos desechos se redujo a 129,98kg/da. De este modo, la produccin de desechos infecciosos se reduce en 51kg aproximadamente. La produccin de desechos especiales (Tipo E) es de apenas 84,35kg/da; stos incluyen los desechos farmacuticos, que no representan un gran riesgo para la salud al no contener una gran cantidad de frmacos citotxicos.

La cantidad y las caractersticas de los desechos generados en los establecimientos de atencin de salud varan segn la funcin de los servicios proporcionados. De los resultados obtenidos se desprende que la produccin de desechos por cama es inferior al sealado en la literatura cuando se

aplica una adecuada segregacin en los puntos de origen. En efecto, la produccin total de desechos durante la realizacin del presente trabajo vari entre 1,20 a 2,96kg/cama/da y la produccin de desechos Tipo B, C y D entre 0,10 a 0,49kg/cama/da. Los indicadores internacionales que proporcionan la cantidad de desechos generados en los establecimientos de atencin de salud en kg/cama/da varan de 2,6 a 3,8 (Monreal, 1992, Garca, 1993, Blanco et al, 1996). Un estudio realizado en Mxico proporcion un indicador de 3kg/cama/da (Monreal, 1992). En Venezuela, Garca (1993), resea un indicador de 3kg/cama/da. Blanco et al. (1996), indican un aporte de 3,85kg/cama/da, donde 0,67kg representan los desechos Tipo B, C y D. La cantidad de desechos infecciosos producidos inicialmente en el hospital corresponde a un 25% del total de los desechos producidos inicialmente en el hospital. sto se debe a que no existe una clasificacin previa de los desechos generados, por lo que ocurre una mezcla de desechos infecciosos, especiales y comunes. En consecuencia, todos los desechos generados por el hospital deberan ser tratados como desechos infecciosos. En Mxico, se estima que un 17% de los desechos de atencin de salud son peligrosos (Koning et al., 1994). Segn Zabala (1998), los desechos peligrosos generados en los establecimientos de salud, son solo una pequea porcin, entre 10 y 20% de la produccin total de desechos. La situacin cambia cuando se realiza una buena segregacin, al aplicar el sistema de manejo propuesto. Se podra esperar que, despus que el personal adquiera la suficiente destreza en la clasificacin, este porcentaje disminuya, llegando incluso a ser menor en comparacin con el calculado hasta este momento. Posteriormente a este estudio y luego de que todo el personal est adiestrado para aplicar una segregacin efectiva, se podra proceder a clasificar los desechos en cuatro grupos, agregando aquellos potencialmente peligrosos como un grupo adicional. Los aportes unitarios expresados como indicadores (kg/da kg/cama/da) que se presentan solo permiten estimaciones aproximadas de las cantidades de desechos a manejar segn su tipo, y se debe aclarar que las estimaciones aqu presentadas se basan en los valores correspondientes al Hospital Tipo IV estudiado. Es necesario conocer la situacin real de otros centros hospitalarios para as establecer un valor promedio unitario que permita extrapolar con mayor precisin las cantidades de desechos generados. Conclusiones Aunque existe una normativa legal vigente para la clasificacin y manejo de los desechos hospitalarios, los resultados del presente trabajo indican que no existe una aplicacin efectiva de la misma por parte del hospital estudiado, ya que este establecimiento de salud cumple con menos del 50% de la normativa existente. El diseo de un sistema de manejo de desechos hospitalarios propuesto para el Hospital Tipo IV le permitir a la institucin manejar los desechos correctamente. Los datos obtenidos permitieron estimar la produccin de desechos totales al aplicar una segregacin efectiva. En efecto, la cantidad de desechos hospitalarios que requiere tratamiento aumenta notablemente al no establecer una clasificacin previa, lo que genera un mayor costo de manejo y tratamiento. Para el establecimiento de este tipo de sistema es indispensable la incorporacin y concientizacin de toda la comunidad hospitalaria, desde los Jefes de Servicio, hasta el personal obrero y de camareras, ya que sin su ayuda los esfuerzos por disminuir el riesgo que estos desechos representan para la salud, seran intiles. REFERENCIAS 1. Acurio G, Rossin A, Teixeira P, Zepeda F (1998) Diagnstico de la Situacin del Manejo de

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