Anemias Microcíticas

P R O F .
H U G O B R I S O L L A
A N E M I AS M I C R O C Í T I CAS
HEMATOLOGIA Prof. Hugo Brisolla | Anemias Microcíticas 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. HUGO
BRISOLLA
Olá, Estrategista, bem-vindo a um dos livros mais importantes de

nosso curso de Hematologia. As anemias microcíticas são a forma
mais comum de anemia no mundo e, justamente por isso, as mais
cobradas nas provas de Residência, perfazendo mais de 20% de
todas as questões da Hematologia!
Dentre elas, existem anemias muito comuns e importantes, como
a anemia ferropriva, a mais comum de todas as anemias e um dos
temas mais cobrados nas provas de Hematologia, em conjunto com
a anemia megaloblástica e a anemia falciforme. É preciso que você
grave os conceitos aqui apresentados, já que eles, muitas vezes, são
abordados na Clínica, na Pediatra, na Ginecologia e na Obstetrícia,
possibilitando que você acerte muitas questões!
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
HEMATOLOGIA Prof. Hugo Brisolla | Anemias Microcíticas 3
ANEMIAS MICROCÍTICAS
7%
Anemia ferropriva
21%
Anemia de doença crônica
54%
Talassemia
18% Anemia sideroblásca
Você verá neste livro, Estrategista, a grande beleza da Hematologia: como alterações moleculares, em nível microscópico podem gerar quadros
floridos de mecanismo fisiopatológico complexo e muito interessante. Entenderá como cada uma das anemias aqui abordadas é instalada e
terá condições de responder todas as questões sobre o tema.
Bons estudos!
Estratégia
MED
HEMATOLOGIA Anemias Microcíticas Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS MICROCÍTICAS 6

2.0 ANEMIA FERROPRIVA 7
2.1 METABOLISMO DO FERRO 8
2.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO FERRO 9
2.2.1 FERRITINA 10
2.2.2 FERRO SÉRICO 10
2.2.3 SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA 10
2.2.4 CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DE FERRO (CTLF OU TIBC) 10
2.2.5 RECEPTORES SOLÚVEIS DE TRANSFERRINA 11
2.2.6 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE 12
2.3 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA 12
2.4 CAUSAS DE FERROPENIA 13
2.4.1 CARÊNCIA ALIMENTAR DE FERRO 13
2.4.2 DISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRO 13
2.4.3 PERDA CRÔNICA DE FERRO 14
2.5 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA 16
2.6 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA FERROPRIVA 17
2.7 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA 21
2.8 TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA 26
2.8.1 INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DA FERROPENIA 26
2.8.2 REPOSIÇÃO DE FERRO 28
2.8.3 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO 30
2.8.4 REFRATARIEDADE À REPOSIÇÃO DE FERRO 32
3.0 ANEMIA FERROPRIVA NA PEDIATRIA 34
3.1 QUADRO CLÍNICO 34
3.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 35
3.3 EXAMES LABORATORIAIS 36
3.4 DIGNÓSTICO DIFERENCIAL 37
3.5 TRATAMENTO 38
4.0 ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 41
4.1 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 41
Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 4

MED
4.2 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 42

4.3 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 42
4.3.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM ANEMIA FERROPRIVA 44
4.4 TRATAMENTO DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 47
5.0 TALASSEMIAS 48
5.1 SÍNTESE NORMAL DE HEMOGLOBINA 49
5.2 TIPOS DE TALASSEMIAS 50
5.3 FISIOPATOLOGIA DAS TALASSEMIAS 50
5.4 BETATALASSEMIAS 55
5.4.1 BETATALASSEMIA MENOR OU TRAÇO BETATALASSÊMICO 55
5.4.2 BETATALASSEMIA INTERMEDIÁRIA 56
5.4.3 BETATALASSEMIA MAIOR OU ANEMIA DE COOLEY 57
5.4.4 PERSISTÊNCIA HEREDITÁRIA DA HEMOGLOBINA FETAL 60
5.5 ALFATALASSEMIAS 61
5.5.1 PORTADOR SILENCIOSO 62
5.5.2 TRAÇO ALFATALASSÊMICO 62
5.5.3 DOENÇA DA HBH 63
5.5.4 HIDROPISIA FETAL POR HB BARTS 63
6.0 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 66
6.1 ETIOLOGIAS DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 66
6.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 68
6.3 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 69
6.4 TRATAMENTO DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 70
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS 71
7.1 RDW NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS 71
7.2 PERFIL DE FERRO NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS 71
7.3 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS 72
8.0 LISTA DE QUESTÕES 75
9.0 VERSÕES DAS AULAS 76
10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 76
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 76

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS MICROCÍTICAS

Anemias microcíticas são aquelas em que existe, além de hemoglobina prejudica crescimento e maturação eritrocitários,
da redução dos níveis de hemoglobina, a presença de hemácias gerando, assim, microcitose e hipocromia. É como se as hemácias
de tamanho menor que o habitual. Isso pode ser verificado pela “esperassem” ter níveis adequados de hemoglobina para crescer
redução do volume corpuscular médio (VCM), que estará abaixo e, como não há fabricação adequada de hemoglobina, acabam
de seu valor normal de 80 a 100 fL. Espera-se que as anemias ficando menores.
microcíticas também sejam hipocrômicas, isto é, que as hemácias Lembre-se que a molécula de hemoglobina é composta
também possuam um menor teor de hemoglobina, o que por quatro cadeias de globina, cada uma delas unida a um grupo
acarreta diminuição da hemoglobina corpuscular média (HCM) e heme, formado pela conjugação do ferro à protoporfirina, como
concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). mostra a imagem abaixo. Assim, qualquer distúrbio em um desses
O evento fisiopatológico básico que une todas as elementos pode prejudicar a síntese de hemoglobina e causar uma
microcitoses é a incapacidade de produção de hemoglobina: por anemia microcítica e hipocrômica.
ser o principal componente das hemácias, a síntese comprometida
Figura 1 - Composição da molécula de hemoglobina: duas cadeias de alfa globina e duas cadeias de beta globina, cada uma delas ligada a um grupo heme (união do
ferro com a protoporfirina).
Desse modo, temos quatro grandes causas de anemia hipo/micro, listadas abaixo por ordem de frequência:
1. Anemia ferropriva, em que a falta de ferro no organismo leva à incapacidade de síntese de hemoglobina;
2. Anemia inflamatória de doença crônica, em que há ferro no organismo, mas ocorrem mecanismos que bloqueiam seu uso pela
medula óssea e assim prejudicam a produção de hemoglobina;
3. Talassemias, que são distúrbios congênitos da produção de uma das cadeias de globina, comprometendo a fabricação normal
da molécula de hemoglobina;
4. Anemia sideroblástica, em que há defeitos enzimáticos congênitos ou adquiridos da conjugação do ferro à protoporfirina para
formar o grupo heme da hemoglobina.

MED
Figura 2 - Fisiopatologia das anemias microcíticas: todas as condições em que haja um comprometimento da síntese de hemoglobina farão com que as hemácias
não consigam completar adequadamente seu crescimento, ou seja, tornem-se microcíticas. As quatro causas mais comuns de microcitose são mostradas no
esquema acima: deficiência de ferro, anemia inflamatória da doença crônica, talassemias e anemia sideroblástica.
Cada uma dessas condições será abordada a seguir, além do diagnóstico diferencial entre elas, inicia-se pela mais comum das anemias
microcíticas e o grande tema da Hematologia nas provas de Residência Médica: a anemia ferropriva.
CAPÍTULO
2.0 ANEMIA FERROPRIVA

A deficiência de ferro é o estado em que há redução do pool corporal de ferro, isto é, quando há menor quantidade desse mineral no
organismo. A anemia ferropriva é a expressão final da deficiência de ferro, já que esse nutriente é um componente essencial da molécula de
hemoglobina, sendo justamente o sítio de ligação do oxigênio. Para entender como ocorre a anemia ferropriva, é preciso, primeiro, relembrar
como é a cinética normal do ferro em nosso organismo. Vamos lá!

MED
2.1 METABOLISMO DO FERRO
O ferro é um nutriente essencial seja reutilizado.

do organismo, que participa da formação O ferro é absorvido pela dieta,
do grupo heme, um componente da principalmente no duodeno, ingerido de
molécula de hemoglobina, mioglobina e duas formas:
citocromos, estando, assim, envolvido no • Forma heme: átomo de ferro
transporte de oxigênio, no metabolismo ferroso (Fe2+), presente principalmente
nas carnes vermelhas sob a forma de
energético das células e em inúmeras
hemoglobina. Mais facilmente absorvida
outras funções fisiológicas.
por canais de transporte de ferro nos
A maior parte do ferro do corpo
enterócitos do duodeno;
(70%) está justamente na hemoglobina, • Forma não heme: átomo de ferro
onde fica até que as hemácias sejam férrico (Fe3+), presente em vegetais e grãos.
destruídas e essa molécula seja Precisa ser convertida na forma ferrosa
degradada por macrófagos do sistema para ser adequadamente absorvida pelos
reticuloendotelial, que então reciclam o enterócitos, conversão que é facilitada pelo
ferro e o lançam à circulação, para que ambiente ácido do estômago.
É por essa necessidade de conversão do ferro férrico para

o ferro ferroso pelo ambiente ácido do estômago que a ingestão
de vitamina C (ácido ascórbico) facilita a absorção do ferro e de
Figura 3 - Absorção do ferro: o ferro sob a forma
férrica (Fe3+) deve ser convertido na forma ferrosa estados de hipocloridria (diminuição do ácido clorídrico gástrico),
(Fe2+) por enzimas da membrana apical, como
como gastrectomias, que prejudicam a absorção desse mineral.
a DcytB (Duodenal cytochrome B - citocromo
B duodenal), para que seja absorvido pelos
enterócitos por meio do DMT-1 (divalent metal
transporter 1 – transportador de metais divalentes
1). Após adentrar o enterócito, o ferro pode ser Após passar pelo enterócito, o ferro ganha circulação ao passar pela ferroportina,
armazenado sob a forma de ferritina ou lançado à
carreador na membrana basolateral do enterócito. O ferro sérico é transportado e ligado à
circulação por meio da ferroportina, transportador
localizado na membrana basolateral. Para que se transferrina, proteína que entrega o ferro aos tecidos. O complexo ferro-transferrina sofre
ligue ao transportador sérico de ferro (transferrina),
endocitose pelas células por meio de receptores de transferrina.
o ferro ferroso será novamente convertido em ferro
férrico por oxidases como a hefaestina. Todo ferro não utilizado pelos tecidos é armazenado em reservas corporais,
representadas pela ferritina, uma proteína esférica intracelular capaz de guardar, em
seu interior, 4.500 átomos de ferro. A ferritina é encontrada em todas as células do organismo, especialmente no fígado. Uma pequena
porcentagem do ferro é armazenada sob a forma de hemossiderina, uma proteína insolúvel presente, principalmente, nos macrófagos do
sistema reticuloendotelial, resultado de degradação lipossomal da ferritina. A ferritina é um representante melhor dos estoques corporais de
ferro que a hemossiderina por ser prontamente disponível para a mobilização.

MED
Não há um mecanismo ativo de excreção do ferro, o que faz

com que a única forma do organismo controle os níveis desse mineral
por diminuição de sua absorção: níveis elevados de ferro aumentam a
secreção de hepcidina, um hormônio hepático que age degradando a
ferroportina. Assim, sem ferroportina, o ferro entra nos enterócitos, mas
não ganha circulação e é eliminado quando essas células descamam,
reduzindo sua absorção.
Em estados de deficiência de ferro, diminuem os níveis de
hepcidina e, assim, aumenta a expressão da ferroportina, favorecendo a
absorção do nutriente. A hepcidina será muito importante na gênese da
anemia de doença crônica, como será visto mais à frente.
O metabolismo do ferro é muito importante para entender como
se instala a anemia ferropriva, mas também é alvo de algumas questões
de prova, como a que veremos abaixo:
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2019) A proteína mais importante para o

transporte de ferro no plasma é a:
Figura 4 - Cinética do ferro no organismo: o ferro é absorvido
A) ferritina
primariamente no duodeno e ganha circulação ligando-se à
transferrina, seu principal transportador sérico. A maior parte do B) haptoglobina
ferro corporal estará sob a forma de hemoglobina, nas hemácias.
C) transferrina
O ferro não utilizado nas funções fisiológicas é armazenado sob a
forma de ferritina nos macrófagos hepáticos. Não há um mecanismo D) albumina.
ativo de excreção do ferro, podendo resultar em perdas diárias do
nutriente com a descamação de enterócitos contendo ferro e de
sangramentos como a menstruação. Comentário
Correta alternativa "C" É preciso conhecer a cinética do ferro no organismo, tanto para entendermos a anemia ferropriva quanto
para responder questões como essa. Como vimos acima, o principal carreador sérico de ferro é a transferrina, ou seja, a alternativa C.
Outra proteína importante no metabolismo do ferro é a ferritina, a principal representante dos estoques corporais de ferro. Já a albumina
é a proteína mais abundante no plasma, sem relação direta com o transporte de ferro, enquanto a haptoglobina serve para "limpar"
hemoglobina livre no plasma, em estados de hemólise.
2.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO FERRO
A avaliação laboratorial do ferro leva em consideração a cinética normal desse nutriente em nosso organismo para avaliar como está
a quantidade de ferro circulante, os depósitos do mineral e outros marcadores. Preste atenção, Estrategista, conheça cada item do perfil de
ferro abaixo!

MED
2.2.1 FERRITINA
Como visto anteriormente, a ferritina é a proteína No entanto, é preciso ter cautela na sua interpretação, por
intracelular que armazena o ferro e, por isso, sua dosagem sérica ser uma proteína de fase aguda: condições inflamatórias como
relaciona-se diretamente com a quantidade de reservas do mineral infecções e neoplasias podem causar uma elevação nos níveis de
no organismo. É o melhor instrumento para avaliar os níveis de ferritina, mesmo com estoques de ferro diminuídos! Assim, toda
ferro no organismo, já que, em situações de ferropenia, a primeira vez que encontramos ferritina reduzida, estaremos diante de uma
alteração a ocorrer é justamente o consumo de seus estoques deficiência de ferro, mas o achado de ferritina normal ou elevada
corporais, ou seja, a redução da ferritina. NÃO pode excluir totalmente o diagnóstico de ferropenia.
A ferritina é o melhor exame sérico para estimar as reservas de ferro, já que é justamente a proteína
intracelular responsável por guardar os átomos desse mineral em seu interior. Entretanto, em situações
inflamatórias, sua síntese aumenta sem correlação com os estoques de ferro, tornando-se um marcador pouco
confiável para excluir a ferropenia.
2.2.2 FERRO SÉRICO

A medida do ferro sérico avalia quanto desse mineral temos circulante no sangue. É, entretanto, um marcador pouco fidedigno,
sofrendo variações com o ritmo circadiano e com a dieta, o que não permite afastar um estado de ferropenia apenas com a presença de ferro
sérico normal.
Além disso, sua alteração é tardia: os níveis séricos de ferro só se alterarão quando os estoques de ferro forem totalmente consumidos
e tornarem-se incapazes de fornecê-lo à circulação. Por esses motivos, a interpretação da dosagem de ferro sérico deve ser feita em conjunto
com os demais itens do perfil de ferro.
2.2.3 SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA

A saturação da transferrina mede quantos dos sítios de ligação de ferro dessa molécula estão ocupados. Quer dizer, a saturação da
transferrina é a “ocupação” da transferrina. Dessa forma, nada mais é que outra forma de medirmos o ferro circulante: se houver muito ferro
sérico, estará ligado à transferrina, aumentando sua saturação. E se houver pouco ferro disponível, haverá menos ferro ligado à transferrina
e, consequentemente, menor saturação dessa molécula.
2.2.4 CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DE FERRO (CTLF OU TIBC)
A capacidade total de ligação de ferro (CTLF) ou total iron negativa de fase aguda, ou seja, tem sua produção inibida por
binding capacity (TIBC) é uma medida de todos os sítios de ligação estados inflamatórios. Isso explica porque é possível ter redução da
de ferro presentes no sangue do paciente, ocupados ou não. Dessa CTLF em pacientes portadores de anemia inflamatória da doença
forma, a CTLF nada mais é que uma medida indireta da transferrina: crônica, como será visto adiante.
se tivermos muita transferrina, teremos mais sítios de ligação de Vamos destrinchar um pouco mais a CTLF com a questão
ferro e, assim, maior CTLF. abaixo, sobre um conceito pouquíssimo abordado: a capacidade
É importante lembrar que a transferrina é uma proteína latente de ligação de ferro.

MED
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Campina Grande - UFCG 2018) Em relação às inter-relações entre os componentes da cinética
laboratorial do ferro, pode-se afirmar que:
A) Capacidade latente de ligação do ferro + ferro sérico = capacidade total de ligação do ferro + ferritina.
B) Capacidade latente de ligação do ferro = ferro sérico/capacidade total de ligação do ferro.
C) Saturação de transferrina = capacidade total de ligação do ferro – ferro sérico.
D) Ferritina + ferro sérico + capacidade latente de ligação do ferro = capacidade total de ligação do ferro.
E) Capacidade latente de ligação do ferro = capacidade total de ligação do ferro – ferro sérico.
Comentário
Correta alternativa "E" Questão bastante conceitual, que exige que se pense um pouco. Basicamente, dois conceitos são
abordados: a capacidade total de ligação de ferro (CTLF) e a saturação de transferrina.
Como mostrado acima, a CTLF mede a totalidade de sítios de ligação de ferro presentes no plasma, ou seja, é a soma dos sítios de ferro
ocupados (ferro sérico) aos sítios de ferro livres (capacidade latente de ligação de ferro).
CTLF = Ferro sérico + capacidade latente de ligação de ferro
Consequentemente:
Capacidade latente de ligação de ferro = CTLF - ferro sérico
Já a saturação de transferrina mede, percentualmente, quantos sítios de ligação de ferro estão ocupados, efetivamente, transportando
esse mineral, sendo calculado pela divisão de ferro sérico pela CTLF.
Saturação de transferrina = (Ferro sérico) × 100

CTLF
A ferritina mede apenas os estoques corporais de ferro, então ela não participa do cálculo da CTLF, e, assim, eliminamos a alternativa A e a
alternativa D. Por fim, as alternativas B e C estão conceitualmente incorretas. Dessa forma, a resposta correta à questão é a alternativa E.
2.2.5 RECEPTORES SOLÚVEIS DE TRANSFERRINA

Os receptores de transferrina são os responsáveis pela entrada do complexo transferrina-ferro nas células. Em situações de deficiência
de ferro, o organismo aumenta a secreção desses receptores para tentar ampliar o aporte de ferro à medula óssea, o que permite usar sua
dosagem sérica para servir de instrumento no diagnóstico de ferropenia.

MED
2.2.6 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE

Lembre-se que a protoporfirina se combina com o ferro para formar o grupo heme da hemoglobina. Se houver um estado de deficiência
de ferro, portanto, ocorrerá excesso de protoporfirina não utilizada, que pode ser dosada e, assim, nos auxiliar em firmar o diagnóstico de
ferropenia.
A tabela abaixo resume todos os parâmetros do perfil de ferro. Você não precisa saber todos esses valores de referência, apenas o da
ferritina e do ferro sérico, porque, eventualmente, são cobrados nas provas.
PERFIL DE FERRO
Índice Significado Valor de referência
Ferritina Corresponde aos estoques corporais de ferro 20 a 200 ng/mL
Ferro sérico Mede os níveis circulantes de ferro 75 a 150 μg/dL
Mede o quanto da transferrina está ocupada carreando
Saturação de transferrina 20 a 50%
o ferro.
Capacidade total de ligação do ferro, mede todos os sítios
de ligação de transferrina presentes no soro (ocupados ou
CTLF/TIBC 250 a 450 μg/dL
não), sendo assim uma medida indireta dos níveis
desse transportador
Mede a quantidade de receptores de transferrina nas
células, que são mais produzidos em situações de
Receptores solúveis de transferrina 1.12 a 2.75 mg/L
ferropenia, numa tentativa das células de absorver mais o
ferro transportado pela transferrina.
Reflete a protoporfirina não usada na conjugação com o
Protoporfirina eritrocitária livre ferro para formar o grupo heme. Se falta ferro, 1 a 25 mcg/dL
sobra protoporfirina!
2.3 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA

A ferropenia é a deficiência nutricional mais comum no mundo, tornando a anemia ferropriva, também, a forma mais comum de
anemia em todo o planeta. Algumas referências indicam que 50 a 70% de todos os quadros anêmicos são desencadeados pela carência de
ferro, acometendo todas as faixas etárias e todas as populações em países desenvolvidos e em desenvolvimento.
É mais prevalente em crianças e gestantes (que possuem uma demanda metabólica aumentada), especialmente se forem moradoras
de países de piores condições socioeconômicas.

MED
2.4 CAUSAS DE FERROPENIA
É muito importante conhecer as causas da ferropenia para

que possamos investigá-las e tratá-las adequadamente. Toda
deficiência de ferro decorre de seu balanço negativo no organismo,
isto é, quando há menor absorção ou maior perda do mineral.
Assim, existem basicamente três grandes grupos de etiologias de
anemia ferropriva: carência nutricional, absorção diminuída e
perda crônica. Vamos conhecer cada uma delas, Estrategista?
2.4.1 CARÊNCIA ALIMENTAR DE FERRO

A carência nutricional de ferro é a causa mais comum de
anemia ferropriva nas crianças e nas gestantes, duas populações
que possuem uma demanda metabólica de ferro aumentada e que
estão mais sujeitas a insegurança alimentar. Isso é especialmente
verdadeiro em países de piores condições socioeconômicas, onde
a deficiência alimentar de ferro ainda é a principal causa de anemia
ferropriva.
A professora Raquel abordará esse tema mais a fundo no
livro de anemia ferropriva em crianças, mas guarde essa informação
importante: em adultos, a carência nutricional é uma causa menos
frequente de ferropenia, mesmo em pacientes vegetarianos.
2.4.2 DISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRO

Qualquer condição que diminua a absorção do ferro pode
Figura 5 - Etiologias da anemia ferropriva: todas as causas de carência de levar à deficiência no organismo. É o caso da doença celíaca, que
ferro ocorrem por um balanço negativo do mineral no organismo, isto é, pode acometer o duodeno, principal sítio de absorção de ferro.
quando suas perdas são maiores que sua absorção. Normalmente, o aporte
de ferro é capaz de compensar as poucas perdas diárias do nutriente, Também é o que ocorre em situações de hipocloridria (redução do
mantendo seus níveis corporais. Assim, a diminuição do ferro corporal ácido clorídrico gástrico), já que o ferro em forma férrica precisa do
total ocorrerá quando sua absorção diminuir ou quando suas perdas
aumentarem, como mostra a imagem acima. ambiente ácido do estômago para ser convertido na forma ferrosa,
melhor absorvida.

MED
2.4.3 PERDA CRÔNICA DE FERRO
Por fim, a etiologia mais comum da anemia ferropriva em todo o mundo, especialmente em países desenvolvidos: a perda de ferro
por sangramento crônico. Qualquer paciente que possua um sangramento crônico, seja por menorragia, úlcera gástrica, neoplasia colônica
ou qualquer outra condição, terá uma perda constante de hemoglobina e, consequentemente, de ferro, levando a consumo dos estoques
corporais desse nutriente e, em última instância, anemia ferropriva.
Sempre que estivermos diante de um paciente adulto com anemia ferropriva, devemos investigar a perda
crônica de sangue, especialmente via trato gastrointestinal, afinal, é a etiologia mais comum de deficiência de
ferro nessa população. Isso é especialmente verdadeiro em idosos: não é infrequente diagnosticarmos uma
neoplasia colônica oculta como causa da ferropenia!
Uma causa mais rara de perda crônica de ferro é a hemólise intravascular: pacientes com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)
sofrem frequentemente com a destruição de suas hemácias na própria circulação, fazendo com que haja liberação de hemoglobina livre no
plasma e sua eliminação na urina. Essa hemoglobinúria é responsável por espoliação do ferro corporal, sendo frequentemente necessária
sua reposição para esses pacientes.
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - 2017 ) Paciente do sexo feminino, 38 anos, tem queixa de fraqueza há dois meses. Relata
sangramento menstrual excessivo por causa de um mioma. O resultado do hemograma demonstra anemia hipocrômica e microcítica com
leucócitos normais e plaquetose. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Trombocitemia essencial.
B) Anemia por deficiência de ferro.
C) Anemia por deficiência de folato.
D) Síndrome mieloproliferativa crônica.
E) Anemia hiper-regenerativa.
Comentário
Correta alternativa "B" Temos uma paciente com um quadro de sangramento ginecológico crônico e anemia. Qual a provável
causa de sua anemia? Ora, quando se perde sangue, também perde hemoglobina e, consequentemente, ferro, depletando a quantidade
desse mineral no organismo e, finalmente, ocasionando anemia ferropriva. Assim, sempre que houver um paciente adulto com um quadro
de perda crônica de sangue, a principal hipótese será a anemia ferropriva e, de forma análoga, sempre que houver um paciente com
anemia ferropriva, deve-se investigar a perda crônica de sangue!
As demais alternativas trazem condições que não são causa de anemia hipo/micro, como deficiência de folato e doenças mieloproliferativas,
condições que não são ocasionadas por sangramento crônico.

MED
(Hospital Angelina Caron - PR - 2015) Com relação às anemias, assinale a verdadeira:

A) A ingestão crônica de drogas, tais como ácido acetil salicílico, álcool e anti-inflamatório não esteroidais causam dano à mucosa GI e são
causa frequente de anemias.
B) Com o desenvolvimento da humanidade, a anemia por deficiência de ferro vem diminuindo sua incidência, ficando em segundo lugar
como causa de anemias, atrás das anemias de doenças crônicas.
C) A menstruação é a causa mais comum de perda sanguínea que leva à deficiência de ferro.
D) Nos países em desenvolvimento os sangramentos pelo trato gastrointestinal são as causas mais comuns de anemia.
E) A necessidade aumentada de ingestão de ferro durante a gravidez é mito popular.
Comentário
Que tal fixar as informações? A deficiência de ferro é a etiologia anemias.

mais comum de anemia no mundo, sendo, na maior parte dos Incorreta alternativa "C": apesar de sangramentos ginecológicos
casos, secundária a sangramentos gastrointestinais crônicos, serem uma causa frequente de ferropenia, a causa mais comum
vistos em úlceras medicamentosas, por exemplo. No entanto, em de anemia ferropriva é o sangramento gastrointestinal crônico.
países em desenvolvimento, ainda há muita anemia ferropriva por Incorreta alternativa "D": talvez essa alternativa tenha
carência nutricional, especialmente em crianças e gestantes. Com te confundido, Estrategista. Certamente o sangramento
essas informações, conseguimos responder à questão, observe: gastrointestinal crônico é a causa mais comum de anemia
ferropriva no mundo, mas em países em desenvolvimento,
Correta alternativa "A": úlceras gástricas e gastrites por a carência nutricional de ferro ainda figura como principal a
uso de anti-inflamatórios são uma causa frequente de deficiência etiologia, especialmente em crianças e gestantes.
de ferro por sangramento gastrointestinal crônico. Incorreta alternativa "E": gestantes são uma população com uma
Incorreta alternativa "B": a anemia de doença crônica ainda é demanda metabólica de ferro muito grande e devem receber
a segunda causa mais comum de anemia, sendo superada pela sua reposição em razão do risco de desenvolvimento de anemia
deficiência de ferro, que corresponde a mais de 50% de todas as ferropriva.
Causas de deficiência de ferro
Carência nutricional Absorção diminuída de ferro Perda crônica de ferro
Sangramento gastrointestinal
crônico: úlceras, neoplasias,
gastrites, hemorroidas, varizes
Rara em adultos, mais comum em Doença celíaca esofágicas, angiodisplasias,
crianças e gestantes em países de Hipocloridria: gastrectomias, infestações parasitárias
más condições socioeconômicas gastrite atrófica por H. pylori Sangramento ginecológico
Hemodiálise
Hemólise intravascular:
hemoglobinúria paroxística noturna

MED
2.5 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA
Qualquer que seja a causa da anemia ferropriva, ela se desenvolverá sempre da mesma forma, em três estágios progressivos. A
instalação de um balanço negativo de ferro, em que sua absorção é superada pelas suas perdas, faz com que o organismo tenha que mobilizar
as reservas corporais de ferro, sob a forma da ferritina. É esse consumo do ferro de depósito que marca o estágio da depleção de ferro, em
que ainda é possível manter os níveis de ferro circulante e, consequentemente, a produção de hemácias não é afetada.
É justamente porque as reservas de ferro são as primeiras afetadas pela deficiência de ferro que a ferritina
é o primeiro marcador sérico a alterar-se, por ser o mais sensível e específico para firmar o diagnóstico da
ferropenia!
É só quando o estoque corporal de ferro esgota-se e torna-se incapaz de fornecê-lo ao plasma que os níveis circulantes de ferro caem:
a dosagem de ferro sérico e a saturação de transferrina diminuem e, com menor aporte de ferro à medula óssea, há impacto à produção
de hemoglobina e, consequentemente, de hemácias. É o estágio da eritropoiese deficiente em ferro, em que começam a surgir alterações
eritrocitárias, como microcitose e hipocromia, mas ainda sem anemia.
Com a manutenção da eritropoiese deficiente em ferro por tempo prolongado e a retirada de hemácias mais velhas da circulação,
os níveis de hemoglobina começam a cair e finalmente instala-se a anemia ferropriva propriamente dita, inicialmente normocítica e
normocrômica, mas, progressivamente, hipo/micro, na medida em que mais hemácias deficientes em ferro são liberadas na circulação.
DEPLEÇÃO DE FERRO
Inicia-se o consumo das reservas ERITROPOIESE DEFICIENTE DE FERRO
de ferro (queda de ferritina), mas
sem afetar o ferro circulante Ferritina já não é capaz de ANEMIA FERROPRIVA
(ferro sérico e saturação de manter ferro circulante: caem
transferrina normais). ferro sérico e saturação de Reservas de ferro depletadas e
transferrina. menor oferta de ferro à medula
Ferritina < 20ng/mL.
levam à anemia (queda de
A eritropoiese não é afetada. Ocorre diminuição de oferta de hemoglobina).
ferro à eritropoiese, com
Não há anemia. formação de hemácias Anemia inicialmente normo /
hipo/micro, mas sem anemia. normo, mas, progressivamente,
hipo/micro.
Alguns outros eventos ocorrem conforme se instala a deficiência de ferro. O organismo reage à menor chegada de ferro à medula
com aumento das proteínas transportadoras de ferro, tentando restabelecer o aporte do nutriente à eritropoiese: há maior secreção de
transferrina e dos receptores solúveis de transferrina.
Assim, tem-se o quadro clássico de anemia ferropriva: uma anemia hipo/micro, que pode ser normo/normo em seus estágios iniciais,

MED
marcada por redução dos estoques corporais de ferro (ferritina baixa), redução do ferro circulante (ferro sérico e saturação de transferrina
baixos) e aumento da secreção das proteínas transportadoras de ferro (transferrina e receptores solúveis de transferrina aumentados).
Todas essas fases de instalação da anemia ferropriva são cobradas nas provas, principalmente quanto ao comportamento do perfil de
ferro em cada uma das etapas. Veja só a questão a seguir!
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Mato Grosso do Sul – UFMS 2018) Com relação às anemias ferroprivas, pode-se afirmar que:
A) A saturação de transferrina já está diminuída no primeiro estágio do desenvolvimento da deficiência de ferro.
B) A hemoglobina paroxística noturna é uma causa de deficiência de ferro.
C) No primeiro estágio do desenvolvimento da deficiência de ferro, os valores da hemoglobina e do volume corpuscular médio (VCM), já
estão diminuídos.
D) No segundo estágio do desenvolvimento da deficiência de ferro, há uma diminuição da protoporfirina eritrocitária livre.
E) No terceiro estágio do desenvolvimento da deficiência de ferro, há uma diminuição do receptor sérico de transferrina.
Comentário
Essa questão foi anulada porque o examinador liberou o gabarito errado, mas conseguimos aprender muito com ela, veja só:
Incorreta alternativa "A": a saturação de transferrina só é afetada quando os estoques corporais de ferro já se esgotaram, ou seja, no
segundo estágio da deficiência de ferro.
Correta alternativa "B": a hemoglobinúria paroxística noturna é uma causa rara de ferropenia, já que tipicamente cursa com
hemólise intravascular e consequente hemoglobinúria.
Incorreta alternativa "C": no primeiro estágio da deficiência de ferro, a única alteração esperada é o consumo dos estoques de ferro, ou
seja, a diminuição da ferritina. Os níveis circulantes de ferro e a eritropoiese ainda não são afetados.
Incorreta alternativa "D": a protoporfirina eritrocitária livre aumenta em estados de ferropenia, já que há acúmulo da protoporfirina não
utilizada na conjugação com o ferro para a formação do grupo heme.
Incorreta alternativa "E": em estados de ferropenia, o organismo aumenta a síntese de transferrina e de receptores solúveis de transferrina
para tentar restabelecer o aporte de ferro à medula óssea.
2.6 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA FERROPRIVA
O desenvolvimento da anemia ferropriva é insidioso, algumas alterações particulares da deficiência de ferro ajudam-
instalando-se em um período de meses, inicialmente, sem nos a suspeitar mais facilmente desse diagnóstico. É o caso da
sintomas, mas com o surgimento destes na medida em que a glossite atrófica (perda da rugosidade da língua) e da queilite
anemia acentua-se. Os sintomas mais comuns são os típicos de angular (inflamação das comissuras labiais), sinais de exame físico
uma síndrome anêmica: as questões de prova sempre trarão um encontrados em todas as anemias carenciais, e, portanto, também
paciente pálido apresentando astenia, palpitações e intolerância presentes na anemia megaloblástica por deficiência de vitamina
aos esforços. B12 e ácido fólico.
Além desses sintomas secundários à redução de hemoglobina,

MED
Figura 6 - Estomatite angular e glossite atrófica: alterações típicas das anemias por carências nutricionais, como deficiência de ferro, vitamina B12 e folato.
Algumas outras alterações já são mais específicas da anemia ferropriva. É o caso da pica, uma compulsão alimentar marcada pela
compulsão em ingerir substâncias não tipicamente alimentares como gelo, terra e arroz cru. Apesar de não ser patognomônica da deficiência
de ferro e poder ocorrer na carência de zinco ou de forma primária, a pica é um estado muito associado à ferropenia, e quase sempre
relacionada a ela nas provas.
Figura 7 - Pagofagia: compulsão por comer gelo, uma parte do Figura 8 - Coiloníquia: depressão ungueal central muito específica
espectro clínico da pica. de anemia ferropriva.
Uma alteração muito cobrada nas provas é a coiloníquia, a em movimentar os membros e a presença de sensações
formação de uma depressão central no leito das unhas, considerada desagradáveis como parestesia, desconforto e dores, caso não
bastante específica de anemia ferropriva. É uma imagem frequente seja feita essa movimentação. É uma condição que atinge 4% da
em provas práticas! população, tem mecanismos incompreendidos, mas aparenta ter
Outras manifestações clínicas incomuns da deficiência um componente familiar autossômico dominante. Está associada
de ferro são a síndrome das pernas inquietas e a síndrome de à deficiência de ferro e a estados de uremia, sendo muito comum
Paterson-Kelly. em pacientes dialíticos. É tratada com reposição de ferro e
A síndrome das pernas inquietas é um estado de compulsão medicamentos como agonistas de dopamina.

MED
Já a síndrome de Paterson-Kelly ou Plummer-Vinson é uma rara complicação da anemia ferropriva em que há atrofia da mucosa
esofágica e formação de membranas no esôfago, gerando um quadro de disfagia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA FERROPRIVA
Síndrome Manifestações de
Manifestações específicas da deficiência de ferro
anêmica anemia carencial
Fraqueza,
Síndrome
dispneia Síndrome
de Glossite Queilite
aos Pica Coiloníquia das pernas
Plummer- atrófica angular
esforços, inquietas
Vinson
palpitações
Agora que você já conhece as manifestações clínicas da anemia ferropriva, vamos ver como elas são abordadas nas provas, Estrategista.
CAI NA PROVA
(Aliança Saúde - PUC PR - 2011) Qual é o diagnóstico mais provável para o caso abaixo?
A) Doença renal em fase terminal.

B) Doença de Graves.
C) Anemia ferropriva.
D) Pseudo-hiperparatireoidismo.
E) Sarcoidose.
Comentário
Correta alternativa "C" Essa é uma questão mais antiga, mas eu a trouxe para que você possa gravar na sua mente a imagem da
coiloníquia. Note a depressão, o afundamento que apresenta a região central da unha do paciente. Essa é uma alteração muito específica
da anemia ferropriva e, assim, a resposta da questão é a alternativa C.
(Hospital do Açúcar - AL - 2018) Os sintomas usuais da Anemia por Deficiência de Ferro incluem fraqueza, cefaleia, irritabilidade, síndrome
das pernas inquietas e vários graus de fadiga e intolerância aos exercícios ou pica (apetite pervertido por barro ou terra, papeis, amido). Sendo
INCORRETO apenas que:
A) No entanto, muitos pacientes são assintomáticos, sem clínica típica e só reconhecem os sintomas retrospectivamente, após o tratamento.
B) Pacientes com ferritina baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas.
C) Pode ainda ocorrer pica por gelo, que é considerada pouco específica para Deficiência de Ferro.
D) Idosos costumam apresentar início insidioso com sintomas relacionados à exacerbação de suas comorbidades subjacentes (piora da
angina, aumento da confusão mental, dispneia).

MED
Comentário
É isso, Estrategista, o quadro clínico do paciente com anemia ferropriva pode ser oligossintomático, dominado por alterações típicas de
síndromes anêmicas ou mesmo marcado por alterações muito específicas como a pica e a coiloníquia. Veja as alternativas!
Correta alternativa "A": alguns sintomas da deficiência de ferro podem ser bastante inespecíficos, como astenia, cansaço excessivo,
diminuição da capacidade produtiva.
Correta alternativa "B": sim, pacientes com deficiência de ferro, mas que ainda não tenham desenvolvido anemia, podem apresentar
sintomas.
Incorreta alternativa "C": a pica e a pagofagia (pica por gelo) são consideradas MUITO específicas de anemia ferropriva.
Correta alternativa "D": instalação da anemia pode piorar as comorbidades basais do paciente, especialmente, em idosos. É comum
a piora de sintomas anginosos ou de confusão mental, por exemplo, em decorrência do menor transporte de oxigênio pela falta de
hemoglobina.
(Casa de Caridade de Alfenas NSP Socorro - CCANSPS - 2020) Qual das alterações hematológicas abaixo está mais relacionada à síndrome
das pernas inquietas?
A) Anemia ferropriva
B) Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12
C) Anemia megaloblástica por deficiência de folato
D) Mieloma múltiplo
Comentário
Correta alternativa "A" Agora, você já sabe: muitos pacientes com síndrome das pernas inquietas possuem deficiência de ferro e
devem ser tratados com a reposição desse nutriente! A alternativa A está correta. A carência de B12 folato ou, assim como o mieloma, não
se relaciona tipicamente a essa condição.
(Hospital Oftalmológico de Sorocaba - SP - 2018) Mulher, 59 anos, procura atendimento médico com queixa de cansaço e adinamia. Refere
que tem se sentido fraca e notou que seus cabelos e unhas estão frágeis e quebradiços. O exame físico revela a paciente descorada, levemente
taquicárdica e pressão arterial = 110x60 mmHg. O hemograma revela: Hb = 7,9 g/dL, leucograma normal e plaquetas = 480 mil/mm³. A seguir
estão ilustradas fotos dessa paciente. Assinale a alternativa que apresenta os achados laboratoriais adicionais dessa paciente.
A) Reticulocitose, HCM = 23, eritropoetina baixa, ferro baixo, transferrina elevada e ferritina baixa.
B) VCM = 72, eritropoetina elevada, ferro baixo, transferrina elevada e ferritina baixa.
C) Eritopoetina baixa, reticulócitos baixos, VCM = 72, dosagem de vitamina B12 baixa, ferro baixo
e ferritina baixa.
D) Reticulocitose, VCM = 72, ferro baixo, transferrina normal, ferritina elevada e proteína C reativa
elevada.
E) HCM = 23, ácido fólico baixo, vitamina B12 baixa, reticulócitos diminuídos, transferrina alta e
ferritina alta.

MED
Comentário
Correta alternativa "B" Observe essa paciente com coiloníquia e queilite angular. Certamente, estamos diante de uma portadora
de anemia ferropriva. Mas quais serão as alterações esperadas nessa condição? Ora, a anemia ferropriva é uma condição de produção
reduzida de hemoglobina e hemácias (anemia hipoproliferativa e, portanto, com reticulopenia), em que os estoques corporais de ferro
foram consumidos (ferritina baixa), impossibilitando a manutenção de níveis adequados de ferro circulante (ferro sérico e saturação de
transferrina reduzidos), e, assim, gerando hemácias de tamanho diminuído (VCM<80fL).
Ou seja, a única opção que está correta é a alternativa B! Mas calma, futuro Residente! Vamos revisar todas as alterações esperadas no
diagnóstico da anemia ferropriva no tópico a seguir, que trata justamente desse tema.
2.7 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA
O diagnóstico da anemia ferropriva inicia-se por meio da heterogênea. Essa anisocitose é expressa por grandes elevações do
verificação das alterações laboratoriais típicas que acompanham RDW (red cell distribution width), um índice que mede justamente
esse quadro. Como visto anteriormente, a deficiência de ferro a variação de volume entre as hemácias.
ocasiona uma anemia normocítica e normocrômica, em estágios Além disso, é muito comum que pacientes ferropênicos
iniciais, e microcítica e hipocrômica, em estágios avançados. Assim, apresentem plaquetose reacional, isto é, uma elevação do número
pode-se encontrar tanto VCM e HCM normais quanto diminuídos. de plaquetas. De mecanismo fisiopatológico não esclarecido, essa
Outra alteração habitual do hemograma desses pacientes é trombocitose é mais um indício que se deve reunir para suspeitar
a presença de grande anisocitose, ou seja, hemácias de tamanhos do diagnóstico de anemia ferropriva. Por fim, por ser uma anemia
diferentes entre si. Isso ocorre porque parte das hemácias são hipoproliferativa, esperamos uma contagem reticulocitária
geradas quando ainda há ferro disponível e outra parte é deficiente, diminuída em sangue periférico, indicando menor produção
microcítica, o que gera uma população eritrocitária muito medular de hemácias.
ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA NA ANEMIA FERROPRIVA
Anemia normocítica e normocrômica em estágios iniciais: VCM e HCM normais
Anemia microcítica e hipocrômica em estágios avançados: VCM e HCM reduzidos
Anisocitose: RDW aumentado
Plaquetose reacional: plaquetometria aumentada
Anemia hipoproliferativa: contagem de reticulócitos ≤ 2%
Portanto, diante de uma anemia normo/normo ou hipo/micro com RDW aumentado e plaquetose, sempre deve-se pensar na
deficiência de ferro como primeira hipótese diagnóstica. Mas como confirmar essa condição?

MED
O exame padrão-ouro para o diagnóstico da deficiência de ferro é a avaliação dos estoques medulares de ferro pelo mielograma com
coloração do azul da Prússia de Perls, que mostrará menor quantidade do mineral nos macrófagos medulares. No entanto, esse é um exame
invasivo e raramente necessário para confirmar essa hipótese, devendo ser reservado para casos duvidosos. Na maior parte das vezes, é a
avaliação do perfil de ferro que nos auxiliará nessa confirmação diagnóstica!
Figura 9 - Avaliação dos estoques medulares de ferro: o mielograma sob coloração do azul da Prússia de Perls é o padrão-ouro no diagnóstico da anemia
ferropriva, na medida em que consegue quantificar o ferro presente na medula óssea do indivíduo. Normalmente, espera-se ver uma grande quantidade
do mineral tanto nos macrófagos, responsáveis pelos estoques, quanto nos progenitores eritropoiéticos (eritroblastos), que são chamados de sideroblastos
quando apresentam grânulos de ferro em seu citoplasma. Já na anemia ferropriva, como há pouca quantidade do nutriente no organismo, existem macrófagos
e eritroblastos pobres em ferro ao mielograma, confirmando a carência do mineral.
PERFIL DE FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA

A anemia ferropriva é um estado de depleção do diagnóstico de deficiência de ferro.
ferro corporal total, gerando sua indisponibilidade à medula Os níveis circulantes de ferro, medidos pela dosagem
óssea para a produção de hemoglobinas e hemácias e, de ferro sérico e pela saturação de transferrina, também
consequentemente, anemia. O perfil de ferro refletirá estarão reduzidos, mas são menos fidedignos por sofrerem
justamente esse mecanismo fisiopatológico. variações com a dieta e com o ritmo circadiano.
O primeiro marcador a alterar-se é a ferritina, Já a transferrina terá sua produção aumentada,
tipicamente reduzida. É justamente por representar os elevando a capacidade total de ligação de ferro (CTLF),
estoques corporais de ferro que ela estará consumida, sendo assim como estará a dosagem de receptores solúveis da
o exame sérico mais específico e sensível para firmar o transferrina e da protoporfirina eritrocitária livre.
PERFIL DE FERRO TÍPICO NA ANEMIA FERROPRIVA

Estoques de ferro consumidos: ferritina diminuída
Baixos níveis de ferro circulantes: ferro sérico e saturação de transferrina diminuídos
Aumento da produção de transportadores de ferro: CTLF (transferrina) e receptores solúveis da transferrina
aumentados
Acúmulo da protoporfirina não utilizada na conjugação com o ferro para formar o grupo heme: protoporfirina
eritrocitária livre aumentada

MED
Veja no esquema abaixo como se comportam cada um dos marcadores do perfil de ferro em cada estágio da instalação da anemia
ferropriva. Essa imagem resume não só como é a fisiopatologia da deficiência de ferro, mas também como surgem as alterações laboratoriais
que são usadas para diagnosticá-la:
Figura 10 - Fisiopatologia da instalação da anemia ferropriva e sua relação com os índices hematimétricos e o perfil de ferro.

MED
CAI NA PROVA
(Sistema Único de Saúde - SUS SP - 2020) Considere os índices hematimétricos: VCM (volume corpuscular médio), HCM (hemoglobina
corpuscular média), CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média), RDW (red cell distribution width) e CTLF (capacidade total de
ligação de ferro). Na anemia ferropênica, ocorre aumento de
A) RDW e CTLF.
B) saturação de transferrina e VCM.
C) ferritina sérica e RDW.
D) CTLF e HCM.
E) saturação de transferrina e CHCM.
Comentário
Quais são as alterações laboratoriais típicas da anemia ferropriva? Tem-se uma anemia normo/normo ou hipo/micro, de RDW e
plaquetas aumentadas, com perfil de ferro evidenciando reservas de ferro exauridas (ferritina reduzida), menor ferro circulante (ferro
sérico e saturação de transferrina reduzidos) e aumento reacional das proteínas transportadoras de ferro (transferrina aumentada, com
consequente aumento da CTLF).
Correta alternativa "A" Assim, os índices que aumentam na anemia ferropriva são o RDW e a CTLF, ou seja, a alternativa A. VCM,
HCM e CHCM podem estar normais ou baixos, enquanto a ferritina e a saturação de transferrina estarão tipicamente diminuídas.
(Hospital e Maternidade Dona Iris - HMDI - GO - 2020) Paciente com astenia em investigação com hematologista, traz consigo exames que
revelam: Hb 10mg/dl, VCM 65fL, HCM 25pg, RDW 20%, ácido fólico 5.0ng/ml; vitamina B12 200pg/ml, Ferro 30mcg/dl, IST 15% e Ferritina
18ng/ml. TIBC 600mcg/dl. Reticulócito 0.1%. Valores de referência: Hb 13.5-19.6g/dl; VCM 77-101Fl, HCM 28-33 pg; RDW 11.5- 14.5%; ácido
fólico >3.37ng/ml; vitamina B12 300-900pg/ml; Ferro 50-170 mcg/dl; IST 20- 50%; Ferritina 23-336ng/ml; TIBC 250-425mcg/dl. Reticulócito
0.5-2.1%. O provável diagnóstico é anemia:
A) ferropriva.
B) de doença crônica.
C) megaloblástica.
D) hemolítica.
Comentário
Correta alternativa "A" Tem-se uma anemia microcítica e hipocrômica, isto é, com VCM e HCM baixos, associada ao aumento do
RDW e à diminuição da ferritina, ao ferro sérico e ao índice de saturação da transferrina, além do aumento da CTLF (TIBC). Esse é o perfil
clássico da anemia ferropriva,ou seja, a alternativa A!
A anemia megaloblástica é tipicamente macrocítica, enquanto anemias hemolíticas tipicamente cursam com contagem de reticulócitos
elevada (> 2%). Já a anemia de doença crônica cursa com ferritina normal ou elevada, como veremos mais à frente.

MED
(Hospital Estadual Dr Jayme dos Santos Neves - ES - 2020) Não corresponde à anemia ferropriva o seguinte achado:
A) Volume corpuscular médio baixo.
B) Ferritina baixa.
C) Capacidade total de ligação do ferro baixo.
D) Ferro sérico baixo.
E) Hemoglobina corpuscular média baixa.
Comentário
Correta alternativa "C" A única alternativa que não corresponde ao esperado em uma anemia ferropriva é a alternativa C, que
diz que a CTLF estará reduzida. Lembre-se que a CTLF é uma medida indireta da transferrina, ao medir todos os sítios de ligação de ferro
presentes no plasma do indivíduo, e, na deficiência de ferro, o organismo aumenta a síntese de transferrina para tentar aportar mais ferro
à medula óssea, elevando, assim, a CTLF.
(Universidade de São Paulo - USP - SP - 2019) Mulher, 21 anos, com disúria, febre e dor lombar há 3 dias. Refere perda ponderal de 10 kg
nos últimos 3 meses devido ao início de dieta vegetariana. G0P0. Relata ciclos menstruais regulares, mensais, com 9 dias de duração e saída
de coágulos nos primeiros 2 dias, desde a menarca. Nega comorbidades. Exame físico: REG, hipocorada 2+/4, desidratada 2+/4. Tax: 39°C.
FR: 22 irpm, FC: 108 bpm e PA: 110 x 70 mmHg. Sem outras alterações. Exames laboratoriais - Hb: 8,1 g/dl; Ht: 27%; VCM: 79 fl (VN:80-98);
RDW: 19% (VN: 11-14); Gb: 14.200/mm³; PLQ: 528.000/mm³; creatinina: 1,9 mg/dl; ureia: 89 mg/dl; urina: campo tomado por leucócitos.
Ferritina: 10 ng/ml (VN; 11-306); Ferro sérico: 30 µg/dl (VN: 60-180); TIBC: 330 µg/dl (VN: 228-428). Qual é o mecanismo fisiopatológico de
anemia apresentada pela paciente?
A) Baixa produção de eritropoetina.
B) Perda crônica de sangue.
C) Aumento de citocinas inflamatórias.
D) Redução de ingesta de ferro.
Comentário
A questão apresenta uma paciente com um quadro de anemia microcítica, de RDW aumentado, além de ferritina e ferro sérico diminuídos.
Ou seja, uma anemia ferropriva. Mas qual a etiologia da ferropenia nessa situação? Pense, uma paciente jovem com sangramento
ginecológico crônico. Uma das causas mais frequentes de deficiência de ferro em mulheres é a perda crônica de sangue, que leva à perda
crônica de hemoglobina e, consequentemente, de ferro, depletando o pool corporal do mineral.
Correta alternativa "B" O examinador até tenta te confundir, dizendo que a paciente é vegetariana, mas não se esqueça que a
carência nutricional de ferro é uma causa pouco frequente de anemia ferropriva em adultos, mesmo aqueles em dieta vegetariana. A
resposta da questão é a alternativa B.

MED
2.8 TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA

Assim que se estabelece que um paciente é portador de anemia. A anemia ferropriva é uma condição insidiosa, de lenta
deficiência de ferro, é preciso instituir o tratamento adequado progressão, e, na maioria dos casos, pode-se aguardar o tratamento
para essa condição, que é, basicamente, dividido em duas frentes: e o restabelecimento da produção de hemácias do paciente
investigação da etiologia da ferropenia e reposição de ferro. para corrigir a anemia. Só deve-se submeter o paciente ao risco
Antes de tratar desses pontos, entretanto, é preciso lembrar reacional e infeccioso de uma transfusão de hemácias caso esteja
de uma informação importante, muito cobrada nas provas: não apresentando repercussão hemodinâmica.
há necessidade de transfundir pacientes estáveis para tratar a
2.8.1 INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA DA FERROPENIA

Sempre que estiver diante de um paciente com anemia ferropriva, deve se perguntar por que ele está apresentando deficiência de
ferro. Ou seja, a investigação etiológica da ferropenia é mandatória em todos os casos.
Como visto anteriormente, a carência alimentar não é uma causa comum de ferropenia em adultos, sendo muito mais comum em
crianças e gestantes. Na população adulta, a etiologia mais comum de anemia ferropriva é a perda de sangue crônica, especialmente via
gastrointestinal. Por isso, sempre é necessário afastar a possibilidade de sangramento gastrointestinal. A melhor forma de fazê-lo é por meio
de exames endoscópicos.
Todo paciente adulto com anemia ferropriva deve ser investigado para sangramentos gastrointestinais
por meio de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, complementadas com a cápsula endoscópica caso não
haja alterações nos exames iniciais. Veja abaixo como esse conceito é abordado nas provas!
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Mato Grosso - UFMT - 2018) Paciente sexo masculino, 72 anos, hipertenso controlado, antecedente de cirurgia de
vesícula há um ano, relata fraqueza progressiva há 4 meses, especialmente aos esforços. Nega outros sintomas associados. Apetite preservado.
Ao exame, apresenta-se pálido (2+/4+), FC 98bpm, FR 18irm, PA 140×90 mmHg. Sem outras anormalidades no exame físico. Traz hemograma
colhido na UBS há 1 semana: Hb 7,2; Ht 19; VCM 68; HCM 20; RDW 19. Leucograma e contagem plaquetária normais. Qual a abordagem inicial
para o referido caso?
A) Reposição de ferro via preferencialmente oral e solicitar novo hemograma e reticulócitos de controle em 2 semanas.
B) Reposição de vitamina B12 intra-muscular semanal associada a ácido fólico oral, com controle laboratorial em 2 semanas.
C) Solicitar exames endoscópicos do trato gastrointestinal para excluir fonte de perda sanguínea crônica e iniciar reposição de ferro oral.
D) Solicitar cinética do ferro e, caso confirme ferropenia, iniciar reposição de ferro via preferencialmente oral.
Comentário
Guarde este conceito: em adultos, nunca inicia-se isoladamente a reposição de ferro sem antes investigar a etiologia da ferropenia.
Como a principal etiologia de deficiência de ferro na população adulta é a perda crônica de sangue, especialmente via trato gastrointestinal,
a realização de estudos endoscópicos com a colonoscopia e a endoscopia digestiva alta, complementados pela cápsula endoscópica se
necessário é essencial.

MED
Correta alternativa "C" Isso é especialmente verdadeiro em idosos, em quem a chance de termos uma neoplasia oculta como
causa da anemia ferropriva é muito elevada. Assim, a melhor resposta para a questão é a alternativa C.
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA - DF - 2017) Paciente de 86 anos de idade está realizando investigação de quadro de anemia
microcítica e hipocrômica com hemoglobina de 6 mg/dl, ferro sérico diminuído e ferritina diminuída. RDW aumentado e reticulócitos normais.
Já realizou múltiplos tratamentos com ferro IV, com melhora parcial do quadro, mas com queda da hemoglobina sempre que suspende a
medicação. Ela refere alguma perda de peso nos últimos anos, mas o atribui ao fato de estar comendo menos por não se adaptar a nova
prótese dentária. A endoscopia digestiva alta indicou apenas gastrite atrófica. A colonoscopia foi normal. A pesquisa de sangue oculto nas
fezes foi positiva. Exceto pela palidez cutânea, o exame físico está normal. A única medicação que a paciente utiliza é o AAS, há muitos anos,
sem saber exatamente o motivo. No que tange ao caso clínico exposto, assinale a alternativa CORRETA:
No que tange ao caso clínico exposto, assinale a alternativa CORRETA:
A) O tratamento deve ser realizado com vitamina B12 intramuscular por toda a vida.
B) O uso de cápsula endoscópica deve ser considerado.
C) A presença de sangue oculto positivo em usuários de AAS é comum, não exigindo maiores investigações nesse caso.
D) O diagnóstico final dessa paciente é de síndrome de fragilidade do idoso.
E) A presença de corpúsculos de Pappenheimer é esperada na hematoscopia.
Comentário
Observe aqui, Estrategista, uma paciente com uma anemia hipo/ Veja os demais itens:
micro de RDW aumentado, o que fortemente sugere a anemia Incorreta alternativa "A": deficiência de vitamina B12 causa a
ferropriva. De fato, a paciente até melhora do quadro anêmico anemia megaloblástica, mais comum das anemias macrocíticas,
com a reposição endovenosa de ferro, mas volta a piorar não sendo uma etiologia de anemia hipo/micro como a dessa
assim que é suspensa. O que está acontecendo nessa situação? paciente.
Certamente, a causa da ferropenia não está sendo tratada! Correta alternativa "B": a cápsula endoscópica pode
Essa paciente até foi investigada para sangramento digestivo complementar a EDA e o colono, caso haja evidência de
como etiologia da anemia, mas seus exames vieram normais. sangramento digestivo como causa de deficiência de ferro.
No entanto, a endoscopia digestiva alta é um exame que avalia Incorreta alternativa "C": sangramento via trato gastrointestinal
o trato gastrointestinal até o duodeno, enquanto a colonoscopia nunca é normal! Sempre deve-se investigá-lo adequadamente.
avalia o cólon e a parte do íleo terminal. Ou seja, grandes porções Incorreta alternativa "D": o diagnóstico dessa paciente não tem
do intestino delgado não são analisadas por esses exames. Dessa nada a ver com a síndrome de fragilidade do idoso, uma complexa
forma, sempre que tiver um quadro de anemia ferropriva com síndrome orgânica de maior vulnerabilidade orgânica. O que está
suspeita de sangramento digestivo crônico como sua etiologia, acontecendo nesse caso é uma condição tratável e corrigível, a
mas com EDA e colono normais, deve-se fazer uso da cápsula anemia ferropriva por provável sangramento digestivo crônico,
endoscópica, como afirma a alternativa B. que deve ser investigado corretamente.
A cápsula endoscópica é um equipamento que, se ingerido pelo Incorreta alternativa "E": corpos de Pappenheimer são inclusões
paciente, consegue fotografar o trato gastrointestinal por onde no citoplasma de hemácias, resultado de deposição de grânulos
passa, enviando as imagens para um cinto usado pelo paciente. de ferro, tipicamente vistos na anemia sideroblástica, uma causa
Assim, é capaz de preencher a lacuna diagnóstica deixada pela rara de anemia microcítica, que não responderia à reposição de
EDA e colono, possibilitando visualizar o jejuno e o íleo. ferro, como responde nessa paciente.

MED
2.8.2 REPOSIÇÃO DE FERRO
Em conjunto com a investigação da causa da anemia, devemos iniciar a reposição de ferro para que haja uma retomada da produção
medular de hemoglobina e, assim, a correção da anemia. Esse é um ponto importante: nunca devemos tratar a deficiência de ferro apenas
com orientação alimentar, é preciso realizar a reposição do ferro. A mudança de hábitos alimentares não é o suficiente para repor os estoques
de ferro depletados.
A reposição de ferro deve ser feita, preferencialmente, por via oral, por ser menos custosa e ter menos efeitos adversos que a via
parenteral, mantendo efetividade equiparável. Assim, a reposição endovenosa de ferro é reservada apenas àqueles pacientes intolerantes
ou refratários à reposição oral de ferro.
REPOSIÇÃO ORAL DE FERRO

Existem inúmeras apresentações orais de sais ferrosos comprimidos, divididos ao longo do dia. A ingestão de suco de
disponíveis no mercado. A mais comum delas é o sulfato laranja, em conjunto do sulfato ferroso auxilia sua absorção,
ferroso, com apresentação em comprimido, xarope e solução ao proporcionar um ambiente ácido.
oral. Diversas substâncias atrapalham a absorção do ferro:
A dose recomendada para o tratamento da anemia fosfatos, fitatos, chá, leite, café. É por isso que se recomenda
ferropriva pelo Ministério da Saúde é de 120 mg de ferro que a reposição oral de ferro seja realizada de estômago vazio,
elementar em adultos e 15 mg/dia em idosos, segundo o longe das refeições. No entanto, efeitos adversos de trato
Protocolo Clínico publicado em 2014. Doses acima de 200 gastrointestinal ocorrem em 50 a 70% dos pacientes, fazendo
mg/dia não são recomendadas porque atrapalham a absorção com que muitas vezes seja permitida a administração com as
do mineral. O sulfato ferroso possui cerca de 20% de ferro refeições para melhorar a aderência. Esses sintomas adversos
elementar, ou seja, cada comprimido de 300 mg possui 60 mg são dose-dependente e englobam diarreia, constipação,
de ferro elementar, sendo recomendada a posologia de 2 a 3 desconforto abdominal e náuseas.
AJUDAM A ABSORÇÃO DE FERRO ATRAPALHAM A ABSORÇÃO DE FERRO
Ácido ascórbico (vitamina C) Cálcio
Ácidos orgânicos Fibra alimentar
Aminoácidos e proteína da carne Oxalatos, fitatos, fosfatos (café, chá)
O tratamento deve ser mantido por 6 a 12 meses após a normalização dos níveis de hemoglobina, com o objetivo de
repletar os estoques corporais de ferro. É só após a completa correção da hemoglobina que o organismo volta a armazenar o
mineral e, assim, os níveis de ferritina são restabelecidos.

MED
REPOSIÇÃO ORAL DE FERRO
Posologia Apresentação Recomendações Efeitos adversos
Adultos: 120
a 200 mg/dia Tomar de Manter o
Frequentes,
de ferro Sulfato estômago tratamento
Sintomas >50% dos
elementar ferroso: 20% vazio. por 6 a 12
gastro- pacientes,
Idosos de ferro Tomar junto meses após
15 mg/dia intestinais dose-
elementar de suco de normalização
de ferro dependentes
laranja da anemia
elementar
CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP - 2020) Mulher de 75 anos, com quadro de fraqueza progressiva, irritabilidade,
intolerância aos exercícios há 1 mês. Relatava já ter realizado tratamento para doença do refluxo gastroesofágico.
Ao exame físico encontrava-se em regular estado geral, descorada 3+/4+, hidratada, PA 122 x 72 mmHg, frequência
cardíaca 92 bpm. Aparelho respiratório e cardiovascular sem alterações. Abdome sem massas palpáveis. Toque retal
sem melena ou sangue em dedo de luva. Exames complementares: Hemograma: hemoglobina: 6,8 g/dL (referência:
12-16); volume corpuscular médio: 78fL (referência: 80-100); leucócitos: 4.550/mm³ (referência: 4.000-10.000), com
diferencial normal. plaquetas: 359.000/mm³ (referência: 150.000- 400.000), além de ferropenia. Endoscopia digestiva alta com esofagite
erosiva distal e colonoscopia sem alterações. Além do tratamento da doença de base, está indicada (o) inicialmente:
A) transfusão de 02 concentrados de hemácias.
B) administração de hidróxido férrico endovenoso.
C) administração de hidróxido férrico intramuscular.
D) administração de sulfato ferroso via oral.
E) aumento de alimentos ricos em ferro.
Comentário
Correta alternativa "D" O examinador apresenta uma paciente com uma anemia microcítica, ou seja, de VCM diminuído, e,
logo em seguida, dá a causa desse quadro: a ferropenia. Então, como você deveria tratar essa paciente com anemia ferropriva, colega
Estrategista? Ora, além de investigar sua etiologia, deve-se proceder à reposição de ferro, preferencialmente por via oral. Uma paciente
estável como essa não necessita de uma transfusão de hemácias, muito menos da reposição parenteral de ferro, seja por via endovenosa
ou intramuscular. Por fim, lembre-se: nunca se deve tratar uma anemia ferropriva apenas com orientação alimentar, mesmo que a anemia
seja mínima, de hemoglobina de 11,9 g/dL! A resposta da questão é a alternativa D.

MED
(Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas - CERMAM - 2020) A anemia ferropriva permanece como uma das deficiências
nutricionais mais frequentes e importantes no mundo. O tratamento com ferro deve ser iniciado preferencialmente por via oral e a investigação
apropriada de sua causa é obrigatória. Sobre o tratamento da anemia ferropriva, assinale a alternativa INCORRETA:
A) A dose terapêutica de ferro elementar recomendada para o tratamento da anemia ferropriva é de 10 mg a 20 mg/kg/dia, não ultrapassando
100 mg/dia nos adultos.
B) O ferro é mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal, onde as proteínas carreadoras do ferro expressam-se mais fortemente.
C) Os sais de ferro não devem ser administrados com as refeições, porque os farelos, fitatos, (fórmulas infantis, ervilha, feijão) e taninos
(vinho, chocolate, nozes, canela) da dieta se ligam ao ferro e dificultam a sua absorção.
D) O ferro é também mais bem absorvido como sal ferroso (Fe++) num ambiente levemente ácido; daí a indicação de tomá-lo com meio
copo de suco de laranja.
Comentário
Correta alternativa "A" Como visto, futuro Residente, a anemia ferropriva em adultos deve ser tratada com doses de 120 mg/
dia de ferro elementar, não devendo ultrapassar os 200 mg/dia, estando incorreta a alternativa A. As demais alternativas estão corretas:
o ferro é mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal, deve ser preferencialmente administrado de estômago vazio, pois
inúmeras substâncias atrapalham sua absorção e a conversão da forma férrica em ferrosa é facilitada por um ambiente ácido, como o
proporcionado pela ingestão de vitamina C (ácido ascórbico), o que aumenta sua absorção.
2.8.3 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO

Quando temos uma anemia ferropriva, a eritropoiese está paciente à reposição de ferro? Como comprovar que ele retomou
comprometida: a produção de hemoglobina e, consequentemente, a atividade de produção de hemácias? Por meio da dosagem de
de hemácias, está paralisada por falta de ferro disponível à reticulócitos!
conjugação com a protoporfirina para a formação do grupo heme. Veja, os reticulócitos são justamente as hemácias jovens
Assim, quando a reposição de ferro começa, todo o mineral ofertado recém-saídas da medula óssea. Portanto, quando o aporte de ferro
é rapidamente captado pela medula óssea, que então retoma a inicia-se e há a retomada da eritropoiese, uma grande quantidade
síntese de hemoglobina e a eritropoiese normal. Conforme novas de reticulócitos é liberada na circulação. Isso tipicamente ocorre a
hemácias são liberadas da medula óssea, os níveis de hemoglobina partir do terceiro dia de reposição de ferro (4 a 7 dias), com pico
começam a subir e a anemia é progressivamente corrigida. reticulocitário no décimo dia de terapia. Essa é uma informação
Entretanto, a correção completa da anemia demora cerca sempre cobrada nas provas, Estrategista, decore esses valores!
de 6 a 8 semanas. Você pode precocemente avaliar a resposta do
CAI NA PROVA
(Instituto Capixaba de Ensino, Pesquisa e Inovação em Saúde - ICEPI - ES - 2020) Quanto ao tratamento da anemia ferropriva, em geral em
quanto tempo após o início do tratamento a contagem de reticulócitos deve começar a aumentar?
A) 1 a 2 dias.
B) 4 a 7 dias.
C) 7 a 14 dias.
D) 2 a 4 semanas.

MED
Comentário
Correta alternativa "B" Decore essa informação, futuro Residente. Com a reposição de ferro, o paciente com anemia ferropriva
começa a ter elevação em sua contagem de reticulócitos em 4 a 7 dias a partir do início do tratamento, com pico no décimo dia. Essa
informação é importante porque possível medir esse aumento nesse período e comprovar que a eritropoiese foi retomada, ou seja,
comprovar que o tratamento está sendo efetivo. A resposta da questão é a alternativa B.
(Secretaria Estadual de Saúde - SES RJ - 2019) Mulher de 25 anos procura médico por cansaço. Está hipocorada com hemoglobina = 9,9g/dL,
VGM = 72fl, HGM = 23pg, RDW = 16,5 e ferritina = 6,0μg/L. Cerca de dez dias após iniciar o tratamento correto, é possível acompanhar a sua
eficácia, solicitando:
A) ferritina
B) ferro sérico
C) reticulócitos
D) hemoglobina
Comentário
Correta alternativa "C" A contagem reticulocitária é a melhor forma de avaliar, precocemente, a resposta ao tratamento da
anemia ferropriva porque, como vimos, justamente o número de reticulócitos é o primeiro marcador a alterar-se quando iniciamos a
reposição de ferro, indicando a retomada da produção de hemoglobina e hemácias. Dessa forma, a resposta da questão é a alternativa C.
Com a liberação de novas hemácias normais, a hemoglobina progressivamente aumentará, assim como o VCM. Em cerca de 2 meses, a
anemia será resolvida. É só após a completa normalização dos níveis de hemoglobina que a medula deixará de usar todo o ferro oferecido
e, então, a reposição de ferro deve ser mantida por mais 6 a 12 meses, com objetivo de repor as reservas corporais de ferro. A ferritina,
portanto, é o último marcador a normalizar-se com o tratamento da anemia ferropriva.
(Secretaria Municipal de Administração de Volta Redonda - SMA - 2018) Quando se trata a anemia por deficiência de ferro com ferro, a
resposta de reticulócitos máxima ocorre em torno:
A) 4ª Semana.
B) 3ª semana.
C) 10º dia.
D) 14º dia.
E) 3º dia.
Comentário
Correta alternativa "C" Já decorou, Estrategista? A melhor forma de avaliar a resposta ao tratamento da anemia ferropriva é a
contagem de reticulócitos, que começam a elevar-se após o terceiro dia de tratamento (4 a 7 dias) e têm seu pico no décimo dia, como
afirma a alternativa C. A hemoglobina só será normalizada após 6 a 8 semanas, enquanto a ferritina é o último marcador a subir, sendo
reposta apenas quando a anemia for totalmente corrigida.

MED
RESPOSTA AO TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
Reticulocitose Correção da anemia Normalização da ferritina
Inicia-se em Melhor forma

4 a 7 dias, de avaliação Último marcador a
6 a 8 semanas
pico no 10º da resposta normalizar-se
dia precoce
2.8.4 REFRATARIEDADE À REPOSIÇÃO DE FERRO

Se a reposição de ferro é feita de forma adequada, a resposta 2. Há distúrbio de absorção do ferro?
ao tratamento costuma ser satisfatória. Entretanto, caso a terapia Se o paciente com anemia ferropriva for refratário à reposição
oral de ferro não corrija o quadro de anemia, deve-se questionar oral de ferro, é possível que ele não absorva adequadamente
sobre alguns pontos: esse nutriente. Os principais distúrbios de absorção de ferro são
1. O diagnóstico está correto? a doença celíaca e os estados de hipocloridria como a gastrite
Frequentemente, somos apresentados a pacientes em uso atrófica por H. pylori. A investigação adequada dessas condições
de sulfato ferroso, supostamente tratando uma anemia ferropriva, pode esclarecer o motivo da ineficácia da terapia oral e indicar o
mas que nunca foram adequadamente investigados. Lembre-se: uso de ferro endovenoso.
nem toda anemia é por deficiência de ferro, então, nem toda 3. A causa da ferropenia foi controlada?
anemia responderá à reposição desse nutriente. Por fim, caso o paciente com deficiência de ferro não
Sempre que você estiver diante de um paciente com anemia responda à reposição de ferro, é possível que a causa de sua
dita ferropriva que não responde à reposição de ferro, confirme se ferropenia ainda não tenha sido controlada: não adianta oferecer
esse é o diagnóstico adequado. É muito comum que pacientes com mais ferro se o paciente continua sangrando e perdendo ferro, por
traço talassêmico sejam confundidos com o diagnóstico da anemia exemplo. Assim, é necessário sempre investigar e tratar a causa
ferropriva: ambas as condições manifestam-se com microcitose, da deficiência de ferro adequadamente, além de oferecer sua
mas o paciente talassêmico não possui ferropenia. reposição.
CAI NA PROVA
(Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba - PR - 2020) Anemia hipocrômica e microcítica é uma definição laboratorial que engloba todas as
anemias caracterizadas por hemácias pequenas e com baixo conteúdo de hemoglobina resultante de baixa síntese.
Assinale a alternativa CORRETA sobre o tema:
A) A causa mais comum é a deficiência de ferro, condição adquirida e prevalente globalmente. Devido a sua alta incidência e prevalência a
reposição de ferro deve ser feita empiricamente sem a necessidade de demais investigações.
B) A causa mais comum é a deficiência de ferro, condição adquirida e prevalente globalmente. A deficiência de ferro deve ser documentada
laboratorialmente para evitar-se a reposição inadequada de ferro em pacientes com talassemias ou anemia de doença crônica.
C) Talassemias são doenças adquiridas e são um importante diagnóstico diferencial das anemias hipocrômicas e microcíticas.
D) A causa mais comum são as Talassemias, condições hereditárias caracterizadas pela deficiência ou ausência da produção das cadeias
globinas da hemoglobina.
MED
Comentário
Correta alternativa "B" A anemia ferropriva certamente é a causa mais comum de anemia microcítica no mundo. Contudo, nem
toda anemia microcítica é causada por deficiência de ferro: devemos sempre investigar e documentar a ferropenia pela comprovação
de redução de ferritina, para evitarmos tratar erroneamente pacientes com talassemia ou anemia de doença crônica, outras etiologias
frequentes de microcitose. Dessa forma, está correta a alternativa B. Ao contrário do que diz a alternativa A, sempre é necessário investigar
a causa da ferropenia, além de fazer a reposição oral de ferro.
As talassemias, em especial, são distúrbios congênitos de produção das cadeias de globina, afetando a produção de hemoglobina, e são
frequentemente confundidas com a anemia ferropriva. Assim, estão incorretas as alternativas C e D.
(Universidade de Taubaté - Unitau - SP - 2014) Adolescente de 14 anos foi encaminhado ao hematologista por apresentar anemia crônica que
não respondeu à reposição de sulfato ferroso via oral. A mãe conta que a criança é assintomática, nunca esteve internada, e que a vacinação
está em dia. Refere que o filho mais velho e o marido também têm anemia. Exames: Hemoglobina: 9,8 g/dl (normal:11-14); Hematócrito: 30%
(33-42); VCM: 65 fl (80-100); HCM: 23 pg (26-34); RDW: 12% (11,5-14,5); descrição de hemácias em alvo; Leucócitos: 7500/mm³; Plaquetas:
340000/mm³. Sobre o caso, a hipótese diagnóstica mais provável é:
A) anemia ferropriva por falta de absorção.
B) talassemia.
C) anemia megaloblástica.
D) anemia falciforme.
E) anemia sideroblástica.
Comentário
Correta alternativa "B" Essa é uma questão um pouco mais antiga, mas que exemplifica exatamente o tema que está sendo
abordado. Veja esse paciente que está recebendo reposição de ferro para tratar um quadro de anemia, mas sem sucesso. Alguns pontos
da história já indicam que o diagnóstico de anemia ferropriva não faz sentido nesse caso: não há sintomas clínicos e há história familiar
importante de anemia, duas características incomuns para quadros de ferropenia. Mas note que o RDW (aquele marcador de anisocitose)
está normal, quando, na verdade, esperam-se grandes elevações em quadros de deficiência de ferro.
Ou seja, provavelmente, não é um paciente com anemia ferropriva, mas com outra condição de anemia microcítica! Nessas situações,
lembre-se do diagnóstico de talassemia, pois essas condições congênitas são frequentemente confundidas com anemia ferropriva, por
também se expressarem com microcitose. A resposta da questão é a alternativa B!

MED
CAPÍTULO
3.0 ANEMIA FERROPRIVA NA PEDIATRIA

Querido (a) aluno (a), o pessoal da hematologia reservou um tópico para que a gente possa estudar as particularidades da anemia
ferropriva na infância. Isso porque ela é muito cobrada nas provas de pediatria e, apesar do meu colega Hugo, ter explicado com maestria o
conteúdo geral, há alguns pormenores pediátricos que você não pode deixar passar. Então vamos lá!
Prof. Helena Schetinger
3.1 QUADRO CLÍNICO
Quando falamos de anemia ferropriva na infância, é habitual. Além disso, o leite quela o ferro da dieta, levando a uma
indispensável, para os concursos e para a vida profissional, que menor absorção, portanto, deve ser ingerido longe das refeições,
você saiba como ela é apresentada nos casos clínicos. com intervalo mínimo de 2 horas entre eles.
São características recorrentes dos pacientes: Por fim, uma introdução precoce do leite de vaca pode levar
• Atraso na introdução alimentar. a uma alergia alimentar, o que predispõe sangramentos intestinais.
• Excesso de leite na alimentação. Como dito anteriormente pelo professor Hugo, os alimentos
• Má aceitação de alimentos ricos em ferro. ácidos favorecem a absorção do ferro, especialmente as frutas
• Introdução precoce de leite de vaca. cítricas. Já os alimentos ricos em fitatos, componente presente
Vamos explicar! nas leguminosas, por exemplo, feijão, ervilha, lentilha, grão-
O aleitamento materno exclusivo não deve se estender além de-bico e oxalatos, encontrados no espinafre, na beterraba, no
dos 6 meses, pois, a partir dessa idade, ele não é suficiente para macarrão com molho de tomate, nos chás e na pimenta dificultam
atender às necessidades nutricionais da criança. a absorção do ferro. Isso ocorre porque esses compostos quelam
O bebê acima dessa idade deve ter uma alimentação sais minerais como o ferro e o zinco no intestino, prejudicando a
variada, que inclua frutas, verduras, legumes e proteínas. O leite adequada absorção deles. Cuidado com a beterraba e o feijão!
materno ou de fórmula ainda está presente nessa idade, mas não Na cultura popular diz-se que eles são ricos em ferro e ajudam no
devemos ultrapassar 3 a 4 mamadas ao dia. Crianças acima de dois tratamento da anemia, mas isso não é verdade e os examinadores
anos, devem alimentar-se de leite apenas o equivalente a dois a quando questionam sobre isso, gostam desses exemplos.
três copos por dia, para que o líquido não substitua a alimentação
Cítricos + Alimentos ricos em Fe Sulfato de Fe = Aumento de absorção

Versus
Fitatos e Oxalatos+ Alimentos ricos em Fe Sulfato de Fe = Diminuição da absorção
Mais um detalhe, também cobrado em pediatria: o ferro não-heme presente em alimentos de origem vegetal, apresenta baixa
biodisponibilidade, pois é composto de ferro inorgânico, na forma Fe3+ (ferro férrico) insolúvel, ao contrário do ferro heme de origem
animal, que apresenta alta biodisponibilidade.
Para finalizar, outro aspecto que cai com certa frequência é sobre as parasitoses intestinais. Elas até podem ser uma causa de anemia
por perdas intestinais de sangue, mas isso não é o mais comum e sim estarem associadas a más condições de saúde, alimentação e moradia,
que conjuntamente podem determinar a anemia e, eventualmente, piorá-la. Não está indicada a investigação de parasitoses simplesmente
porque há anemia.

MED
3.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O quadro clínico costuma ser o mesmo em todas as questões. As manifestações que podem estar presentes são:
• Cansaço, fadiga.
• Falta de apetite.
• Prejuízo no desenvolvimento ou rendimento escolar.
• Perversão do apetite.
• Palidez cutâneo – mucosa.
• Taquicardia.
• Sopro cardíaco.
Observe essas características em um caso clínico.
CAI NA PROVA
(SP UNICAMP - 2020) Lactente, 11 meses, apresenta-se com mucosas descoradas e palidez cutânea. Está inapetente e com geofagia. Dieta
essencialmente láctea e baixa ingesta de alimentação sólida. Hb= 9,5 g/dL Htc= 29%; Reticulócitos= 1,7%; VCM= 62fl; HCM= 22pg; RDW= 18%;
Ferritina= 8ng/mg. A CONDUTA É:
A) Investigar alergia à proteína do leite de vaca.
B) Investigar parasitose.
C) Solicitar eletroforese de hemoglobina.
D) Prescrever sulfato ferroso.
Comentário
Correta a alternativa "D". Neste caso, caro colega, fica evidente o que comentamos acima, a questão fornece os principais dados
que nos fazem inferir uma anemia ferropriva, o que é ratificado pelos exames. Um paciente com mucosas descoradas, palidez cutânea,
inapetência e perversão do apetite deve ser investigado e tratado para anemia ferropriva. Além disso, temos a dieta essencialmente láctea
e baixa ingesta de alimentação sólida. A questão cobra a conduta, que veremos mais a frente, mas já adianto que é com sulfato ferroso.
Incorreta a alternativa "A". A alergia à proteína do leite de vaca pode ser causa de anemia por sangramento intestinal, mas, nesse caso,
teríamos um lactente mais jovem com hematoquezia.
Incorreta a alternativa "B". Como vimos, a presença de anemia não indica a investigação de parasitose.
Incorreta a alternativa "C". Não há sinais de hemoglobinopatias, como será visto pelos meus colegas da hematologia.

MED
3.3 EXAMES LABORATORIAIS
Nas questões de anemia ferropriva, geralmente o examinador questiona, simplesmente, as características dos exames laboratoriais.
Veja um exemplo abaixo.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – 2017) Quais as alterações que se espera encontrar no hemograma de uma criança com anemia ferropriva?
A) VCM baixo e RDW baixo.
B) VCM alto e RDW normal.
C) VCM baixo e RDW alto.
D) VCM baixo e RDW normal.
Comentário
Correta a alternativa "C". A anemia ferropriva apresenta volume corpuscular médio baixo e anisocitose.
Outras vezes, o examinador não dá o diagnóstico e sim os resultados de laboratório, aí você precisa saber os valores de referência, pois
eles nem sempre estarão em sua prova.
Segundo a OMS, o valor de referência para anemia em crianças de 6 meses a 5 anos é de:
Hb < 11,0
E para crianças de 5 a 11 anos:
Hb < 11,5
Outros valores que podem estar presentes na sua prova estão no quadro abaixo.
Lembrando sobre os outros parâmetros:

Microcítica: VCM < 80 fL
RDW aumentado: > 14,5%
Ferritina < 12 μg/L (para crianças < 5 anos) e
Ferritina < 15 μg/L (para crianças entre 5 e 12 anos)
Reticulócitos: 0,5% a 2%

MED
Observe a questão de prova abaixo.
(SUS-SP 2018) Lactente de 9 meses, previamente hígido, passa a retificar a curva de peso a partir do oitavo mês de vida. A criança fez
aleitamento materno exclusivo até o sétimo mês de vida, quando passou a receber sucos, frutas e sopinha no almoço e jantar, o que ainda
não aceita muito bem preferindo mamar o seio materno. A criança mama 3 vezes a noite, e várias vezes durante o dia, “sempre e quando ela
quer”. Com esse histórico, o pediatra solicitou hemograma, ferritina e ferro sérico. O hemograma mostrou Hb 9,2 g/dL. No diagnóstico mais
prevalente, as alterações mais esperadas nos exames são:
A) VCM e HCM normais, RDW normal, ferritina normal e ferro sérico baixo.
B) VCM e HCM diminuídos, RDW normal, ferritina baixa e ferro sérico normal.
C) VCM e HCM diminuídos, RDW aumentado, ferritina baixa e ferro sérico normal.
D) VCM e HCM diminuídos, RDW aumentado, ferritina normal e ferro sérico diminuído.
E) VCM e HCM normais, RDW aumentado, ferritina baixa e ferro sérico normal.
Comentário
Correta a alternativa "C". Temos aqui uma criança com fator de risco para anemia ferropriva, o fato de mamar leite em excesso
e se alimentar muito pouco. Além disso, ela possui hemoglobina menor que 11. É essencial que você chegue ao diagnóstico de anemia
ferropriva. Assim sendo, o VCM e HCM esperados são diminuídos, RDW aumentado, a ferritina baixa.
3.4 DIGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anemia Fisiológica
Caro colega, a anemia fisiológica, como o próprio nome indica, é fisiológica! Ou seja, esperada e normal! Cai muito pouco nos concursos
de residência, mas é importante de ser reconhecida.
Ela decorre da troca de hemácias do período fetal para as hemácias adultas. Ocorre no lactente, por volta do 2o mês de vida e não
vem acompanhada de manifestações sistêmicas, apenas leve palidez. O bebê cresce e se desenvolve normalmente. Essa anemia apresenta
apenas queda de hemoglobina, pois não é carencial, sendo assim, os valores de VCM e HCM são normais. Não há necessidade de tratamento.
Anemia fisiológica
Apenas queda de Hb
VCM, HCM, RDW e ferritina normais
Vamos resolver uma questão de prova sobre esse assunto

MED
CAI NA PROVA
(SURCE - 2020) Lactente, 2 meses, é levado ao posto de saúde para consulta de puericultura. Bebê nasceu de parto normal, a termo, sem
intercorrências, Peso de nascimento: 3,1kg. Está em aleitamento materno exclusivo. Apresenta crescimento e desenvolvimento normais para
a idade. Ao exame físico: Bom estado geral, pálido (+/4+), hidratadado, anictérico, ativo, afebril. Ausculta cardiopulmonar sem alterações.
Abdome flácido, sem visceromegalias. Mãe queixa-se que a criança é pálida. Trouxe um hemograma do lactente que fez por conta própria
devido à suspeita de anemia: Hb=9,6g/dL Ht= 30% VCM=84fL CHCM=32g/dL Leucograma: 6.300 Plaquetas: 350.000. Com base nesse quadro
clínico e nos resultados do hemograma apresentados, a melhor conduta a ser tomada é:
A) Seguir acompanhamento de puericultura.
B) Solicitar exames para investigação de hemólise.
C) Solicitar sangue oculto nas fezes e dosagem de ferritina.
D) Iniciar suplementação de ferro oral em dose terapêutica.
Comentário
Correta a alternativa "A". Observe que temos aqui um bebê de 2 meses, levemente pálido, com hemoglobina baixa, mas VCM e
CHCM normais. Não há outras alterações no exame físico. Isso é a anemia fisiológica. A conduta é apenas seguir acompanhando a criança.
3.5 TRATAMENTO
O tratamento também é bastante cobrado nas questões pediátricas e o que mais cai é a dose terapêutica a ser dada no caso do
diagnóstico da anemia ferropriva. MUITA ATENÇÃO AQUI, caro aluno, pois a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou uma atualização sobre
esse tema agora em agosto de 2021!
Dose terapêutica de ferro elementar: 3 a 6 mg/kg/dia
Duração do tratamento: por no mínimo 6 meses ou até normalizar série vermelha do hemograma e perfil do ferro.
A apresentação da maioria dos sulfatos ferrosos é 250 mg/10 mL ou 25 mg de sulfato ferroso por mL (da solução)! Cada 125 mg de
sulfato ferroso contém 25 mg de Fe elementar ou 5 mg de sulfato ferroso tem 1 mg de ferro elementar
A dose deve ser feita em uma ou duas tomadas, para facilitar a adesão, preferencialmente, meia hora antes do almoço e/ou antes do
jantar, se possível, com uma fruta cítrica.
O tratamento deve ser feito por, no mínimo, 6 meses, ou até a normalização dos níveis de hemoglobina, características das hemácias
(VCM, HCM, RDW), níveis de ferro sérico e ferritina.
A resposta ao tratamento é monitorada com a coleta de hemograma e reticulócitos com 30 a 45 dias após o início do tratamento, e
espera-se o aumento nos níveis dos reticulócitos e aumento em pelo menos 1g/dL no nível de Hemoglobina.

MED
O tratamento da anemia ferropriva segundo a recomendação do Ministério da Saúde (MS), deve ser com uma dose de
ferro elementar de 3 a 6 mg/Kg/dia até oito semanas após a normalização da hemoglobina.
Quando a suspeita da anemia ferropriva é muito forte, clinicamente, estamos autorizados a iniciar o tratamento antes
mesmo da confirmação laboratorial.
Geralmente a falha no tratamento se dá pela baixa adesão, causada pelos efeitos colaterais do sulfato ferroso ou seu uso
irregular.
Tão importante quanto o tratamento com o sulfato ferroso é a correção dos erros alimentares!
Veja como o tratamento já foi cobrado em prova
CAI NA PROVA
(SP - Irmandade Santa Casa de São Carlos - 2018) Criança de 2 anos de cor parda, com diagnóstico de anemia hipocrômica microcítica, para a
qual foi prescrito tratamento com sulfato ferroso 5 mg Fe /Kg/dia, retorna 2 meses após a consulta com hemograma de controle. Neste nota-
se discreta melhora da anemia, porém os níveis de hemoglobina e hematócrito ainda estão abaixo da normalidade. Qual a próxima medida
a ser tomada?
A) Verificar a aderência ao tratamento, pois é importante causa de insucesso terapêutico.
B) Pedir exames de protoparasitológico em 3 amostras, pois a ancilostomíase é muito frequente no meio urbano.
C) Pedir eletroforese de hemoglobina, pois pode se tratar de anemia falciforme.
D) Pedir eletroforese de hemoglobina, pois pode se tratar de talassemia menor.
Comentário
Correta a alternativa "A". Observe que a criança foi prescrita com a dose correta do sulfato ferroso e que houve discreta melhora
do quadro, nesses casos, é imprescindível que o médico verifique a aderência ao tratamento, pois podemos ter uma falha terapêutica por
baixa adesão.
Incorreta a alternativa "B", pois, como vimos, a parasitose não é causa comum de anemia ferropriva. Além disso, a ancilostomíase não é
muito frequente no meio urbano.
Incorretas as alternativas "C" e "D", pois se se tratasse de anemia falciforme ou de talassemia menor não teria havido nenhuma
melhora com o uso do sulfato ferroso, pois estas anemias ocorrem por aumento da destruição das hemácias alteradas congenitamente
(hemoglobinopatias) e não por deficiência de ferro na sua produção.

MED
(USP – 2017) Menina, 18 meses de idade, está em seguimento de puericultura, sem nenhuma queixa. Nega comorbidades ou uso de medicações
contínuas. Avaliação clínica em bom estado geral; ambos os valores de peso e altura entre os percentis 15 e 50 (curvas OMS). Na consulta
anterior foi solicitado hemograma completo e reticulócitos para a avaliação de quadro de discreta palidez cutânea, sem outras alterações
ao exame clínico. Os resultados encontrados são: (Conforme imagem do caderno de questões). Tendo em vista os dados apresentados, a
conduta indicada é:
A) investigar se a mãe é vegetariana e realizar a coleta
dos níveis séricos de folato e vitamina B12 da
criança;
B) Prosseguir a investigação com a coleta de
bilirrubinas desidrogenada láctica e pesquisa de
sangue oculto nas fezes;
C) Iniciar teste terapêutico com sulfato ferroso em
dose terapêutica e coleta de exames de controle em 4 a 6 semanas;
D) Aprofundar a investigação com a coleta de eletroforese de hemoglobina e, se normal, indicar a realização de mielograma.
Comentário
Correta a alternativa "C". Aqui temos um caso de puericultura de um paciente de 18 meses, com discreta palidez cutânea e os
exames da imagem mostram uma anemia (Hb = 9,4), hipocrômica (HCM =20,5) e microcítica (VCM = 64,5). Estamos frente a um quadro de
anemia ferropriva e devemos iniciar teste terapêutico com sulfato ferroso em dose terapêutica (3-6 mg/Kg/dia), além de coleta de exames
de controle (principalmente HMG e reticulócitos) em 35-45 dias para avaliar a resposta.
EM RESUMO - ANEMIA FERROPRIVA

1. Anemia mais comum no mundo, afetando todas CTLF, receptores solúveis de transferrina e protoporfirina
as idades. eritrocitária livre aumentados.
2. Etiologias: sangramento crônico (especialmente 5. Diagnóstico: mielograma (padrão-ouro, raramente
gastrointestinal, causa mais comum em adultos), usado), dosagem de ferritina (primeiro marcador a alterar-
distúrbios de absorção (doença celíaca e hipocloridria), se, mais sensível e específico para o diagnóstico).
carência alimentar (mais comum em crianças e gestantes, 6. Tratamento: investigação etiológica e reposição
especialmente em países em desenvolvimento). oral de ferro com 120 a 200 mg de ferro elementar ao dia
3. Quadro clínico: glossite atrófica (“língua careca”), (tomado longe das refeições). Pediatria: 3 a 6mg/kg/dia de
queilite angular (inflamação das comissuras labiais), pica ferro elementar.
(compulsão por substâncias não nutricionais), coiloníquia 7. Avaliação de resposta: reticulocitose, inicia-se em
(depressão ungueal central), síndrome das pernas inquietas 4 a 7 dias, pico no 10º dia. Pela SBP (agosto, 2021), também
e síndrome de Plummer-Vinson (membrana esofágica). Na deve ocorrer aumento de 1g/dL de Hemoglobina em 30-45
pediatria: inapetência, palidez, retardo no desenvolvimento. dias após início do tratamento.
4. Apresentação laboratorial: anemia normo/ 8. Refratariedade: diagnóstico incorreto (talassemia),
normo ou hipo/micro com RDW elevado, plaquetose, distúrbio de absorção (doença celíaca) ou não tratamento da
ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina diminuídos, etiologia (sangramento crônico).
Observação: As recomendações quanto à suplementação profilática de ferro na infância você encontrará no livro de pediatria sobre
Deficiências Vitamínicas e Profilaxias, do Curso Extensivo.

MED
CAPÍTULO
4.0 ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

A anemia de doença crônica ou anemia inflamatória é definida como a anemia que ocorre em portadores de condições inflamatórias
crônicas, como infecções, neoplasias e doenças reumatológicas. Ela é caracterizada por ser um distúrbio hipoproliferativo da medula óssea,
marcado por indisponibilidade funcional do ferro. É a segunda causa mais comum de anemia, superada apenas pela anemia ferropriva. Em
pacientes hospitalizados, contudo, é a anemia mais frequente.
Os temas mais cobrados sobre anemia inflamatória de doença crônica nas provas são sua fisiopatologia e suas alterações de perfil de
ferro, especialmente no diferencial com a anemia ferropriva. Vou destrinchar esses assuntos para que você acerte todas as questões!
4.1 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA DE

DOENÇA CRÔNICA
A anemia inflamatória de doença crônica é secundária a

quadros em que há aumento na síntese de citocinas inflamatórias,
como infecções crônicas, neoplasias e outras doenças inflamatórias
crônicas. Essas citocinas agem por diversas formas, inibindo a produção
de hemácias.
A primeira ação das citocinas inflamatórias é sobre a
eritropoetina, o hormônio renal que tem papel de estimular a
produção de hemácias em resposta à anemia e à hipóxia. O quadro
inflamatório crônico inibe a secreção de eritropoetina pelo rim e faz
com que a medula óssea seja menos responsiva a esse hormônio.
Surge, assim, um quadro de deficit relativo de eritropoetina, levando à
anemia hipoproliferativa.
Além disso, as citocinas, especialmente a IL-6, agem sobre o
metabolismo do ferro, aumentando a secreção de hepcidina, um
hormônio hepático que degrada a ferroportina, o transportador
transmembrana de ferro. Desse modo, sem ferroportina, as células
não conseguem exportar o ferro para a circulação, criando um estado
de indisponibilidade funcional desse nutriente: há ferro no organismo,
Figura 11 - Fisiopatologia da Anemia de Doença Crônica: estados

mas ele está aprisionado no meio intracelular e não consegue chegar
inflamatórios crônicos levam a um aumento das citocinas inflamatórias, na medula óssea.
que agem inibindo a eritropoiese por meio da (1) inibição da produção de
eritropoetina e do (2) aumento de secreção da hepcidina, um hormônio
Os enterócitos do duodeno, por exemplo, não conseguem
hepático que age degradando a ferroportina, o carreador transmembrana de lançar o ferro absorvido para a circulação, diminuindo, portanto, a
ferro. Sem ferroportina, os enterócitos que absorvem o ferro são incapazes
de lançá-lo à circulação, reduzindo sua absorção, e os macrófagos hepáticos
absorção do mineral. Já os macrófagos hepáticos não conseguem
são incapazes de mobilizar as reservas corporais de ferro. Instala-se, assim, mobilizar o ferro de depósito armazenado na ferritina, criando esse
um estado de indisponibilidade funcional do ferro: há ferro no organismo,
mas ele não consegue chegar à medula óssea para ser utilizado na produção
estado paradoxal em que temos reservas de ferro repletas, mas ferro
de hemoglobina. circulante baixo.

MED
Todos esses mecanismos fisiopatológicos fazem com que a produção de hemoglobina pela medula óssea seja inibida, culminando em
uma anemia na maior parte das vezes normocítica e normocrômica, mas que pode ser microcítica e hipocrômica em estágios avançados.
FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

ELEVAÇÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
Inibição da resposta da medula óssea Aprisionamento intracelular do ferro
Inibição da síntese de eritropoetina
à eritropoetina por aumento da secreção de hepcidina
4.2 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA DE

DOENÇA CRÔNICA
O quadro clínico da anemia inflamatória não costuma
ser marcado por alterações que não são as típicas de
síndromes anêmicas como palidez, fadiga e taquicardia.
Achados adicionais em geral relacionam-se à condição de
base que ocasiona o quadro.
4.3 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA DE

DOENÇA CRÔNICA
Como vimos acima, a anemia inflamatória de doença
crônica é um estado de anemia hipoproliferativa, resultado
de menor síntese de eritropoetina, de menor sensibilidade
medular à eritropoetina e um bloqueio funcional do ferro.
As alterações laboratoriais associadas a essa
condição reproduzem a fisiopatologia da anemia de doença
crônica: esperamos encontrar estoques de ferro repletos
(ferritina normal), mas incapazes de mobilizar o mineral
para a circulação (ferro sérico e saturação de transferrina
reduzidos), gerando, assim, um quadro de anemia. A
ferritina, por ser uma proteína de fase aguda, pode até
mesmo se encontrar elevada, ao contrário da transferrina,
que é uma proteína negativa de fase aguda e tem sua
produção inibida pelas citocinas inflamatórias.
Figura 12 - Avaliação dos estoques medulares de ferro: o mielograma sob coloração
A avaliação dos estoques medulares de ferro pela do azul da Prússia de Perls é capaz de visualizar o ferro presente nas células da medula
coloração do azul da Prússia de Perls mostrará macrófagos óssea, fornecendo importantes informações fisiopatológicas. Normalmente, encontra-
se ferro tanto nos macrófagos (reservas) quanto nos precursores eritropoiéticos,
medulares repletos de ferro, mas células eritropoiéticas sem que estão ativamente utilizando o ferro na produção de hemoglobina (chamados
o mineral, indicando que há ferro disponível, mas que não de sideroblastos). Na anemia ferropriva, espera-se uma redução no ferro total do
organismo, refletindo-se em pouco ferro visualizado tanto nos macrófagos quanto
consegue deixar os macrófagos para ser utilizado na síntese nos eritroblastos. Já na anemia de doença crônica, os estoques medulares de ferro
de hemoglobina. O mielograma, contudo, raramente é estão preservados, mas incapazes de fornecê-lo aos eritroblastos: existem macrófagos
repletos de ferro, enquanto há pouco do mineral presente nos eritroblastos.
necessário.

MED
A anemia não costuma ser acentuada, raramente apresentando hemoglobina abaixo de 9 g/dL. Em geral, as hemácias são normocíticas
(VCM de 80 a 100 fL), mas podem ser microcíticas em quadros mais prolongados. Por ser um quadro de proliferação reduzida de hemácias, a
contagem reticulocitária está reduzida. O leucograma e a plaquetograma não costumam estar alterados, a não ser por características próprias
da condição de base.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS ESPERADAS NA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Anemia normo/normo ou hipo/micro
RDW normal
Ferritina normal ou aumentada
Ferro sérico e saturação de transferrina baixos
Transferrina (CTLF) baixa
CAI NA PROVA
(Secretaria de Estado da Saúde do Maranhão - SES MA - 2018) A anemia microcítica caracterizada por ferro sérico diminuído, TIBC diminuído,
ferritina normal ou aumentada e RDW normal é:
A) Anemia ferropriva.
B) Talassemia.
C) Anemia de doença crônica.
D) Anemia sideroblástica.
E) Anemia falciforme.
Comentário
Correta alternativa "C" Hora de fixar, Estrategista! A questão apresenta uma anemia microcítica em que há ferritina normal ou
aumentada, mas ferro sérico diminuído, indicando que há reservas corporais de ferro repletas, mas incapazes de fornecer o mineral
à circulação. Esse é exatamente o mecanismo fisiopatológico da anemia de doença crônica, alternativa C: a expressão aumentada de
hepcidina, resultado de estados inflamatórios crônicos, degrada a ferroportina, aprisionando o ferro no meio intracelular e impedindo
que chegue à medula óssea para a produção de hemoglobina. Os achados de TIBC diminuída e RDW normal corroboram essa hipótese.
Como visto, na anemia ferropriva, espera-se ferritina baixa. Já nas talassemias e na anemia sideroblástica, o ferro sérico tende a estar
aumentado, como será abordado mais à frente.

MED
(Secretaria de Estado da Saúde - SES-PB - 2017) A anemia da doença crônica ocorre associada com diversas condições, como doenças
infecciosas, inflamatórias e neoplásicas, além de trauma, diabetes melito, entre outras. São afirmações INCORRETAS:
A) Hepcidina e IL-6 desempenham relevante papel na sua fisiopatogenia.
B) o padrão da anemia pode ser microcítica e hipocrômica na minoria dos casos.
C) caracteriza-se por apresentar ferro medular ausente na biópsia de medula óssea.
D) A anemia habitualmente é leve e com uma hemoglobina entre 10 e 11g/dl.
E) A ferritina geralmente se encontra em níveis elevados ou normais.
Comentário
A anemia inflamatória de doença crônica é um estado de anemia normo/normo ou hipo/micro, que não costuma ser acentuado,
decorrente de condições inflamatórias crônicas em que há aumento de secreção de citocinas e de hepcidina, bloqueando a mobilização
das reservas de ferro à medula óssea. Veja o que dizem as alternativas:
Correta alternativa "A": a IL-6 e a hepcidina possuem papel-chave na gênese da anemia inflamatória.
Correta alternativa "B": em geral, a anemia inflamatória será normo/normo, mas casos avançados podem ser hipo/micro.
Incorreta alternativa "C": veja, não é que temos ferro ausente na medula. Os macrófagos medulares, por exemplo, estarão repletos
de ferro, mas o mineral não consegue ser mobilizado dessas reservas para ganhar as células eritropoiéticas e ser usado na produção de
hemoglobina.
Correta alternativa "D": a anemia de doença crônica é tipicamente leve, com níveis de hemoglobina maiores de 9 g/dL.
Correta alternativa "E": a ferritina está habitualmente normal ou elevada, indicando estoques de ferro repletos, mas incapazes de fornecer
o nutriente à medula óssea.
4.3.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM ANEMIA FERROPRIVA
É importante diferenciar a anemia ferropriva e a anemia é marcada pelo consumo dos estoques corporais de ferro, ou
inflamatória, porque ambos são estados de anemia hipoproliferativa seja, ferritina reduzida, enquanto na anemia de doença crônica, a
em que há indisponibilidade de ferro, além de serem as duas dosagem dessa proteína estará normal ou até mesmo aumentada,
causas mais comuns de anemias microcíticas. Entretanto, diferem já que é uma proteína de fase aguda.
quanto à causa desse menor aporte de ferro à medula: enquanto Outro ponto que as difere é a transferrina e a CTLF. Na
na anemia ferropriva há menos ferro no organismo, na anemia de anemia ferropriva, há maior secreção de transferrina, buscando
doença crônica existem quantidades de ferro normais, mas que garantir mais aporte de ferro à medula óssea. Espera-se, então,
estão bloqueadas, aprisionadas no meio intracelular, incapazes de níveis de transferrina e de CTLF aumentados. Já na anemia de
serem mobilizadas para as células eritropoiéticas. doença crônica, esses marcados habitualmente estão diminuídos,
Essa diferença fisiopatológica entre as duas condições será tendo em vista que a transferrina é uma proteína negativa de fase
refletida principalmente nos níveis de ferritina: a anemia ferropriva aguda.

MED
DIFERENÇAS DO PERFIL DE FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA E NA ANEMIA INFLAMATÓRIA DE DOENÇA CRÔNICA
Marcador Anemia ferropriva Anemia de doença crônica
Ferritina Reduzida Normal ou aumentada
Ferro sérico Reduzido Reduzido
Saturação de transferrina Reduzida Reduzida
CTLF Aumentada Reduzida
CAI NA PROVA
(Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba - SP - 2019) Paciente masculino, 84 anos, com quadro de fraqueza,
inapetência, palidez cutâneo- mucosa, perda de peso nas últimas 3 semanas, procurou serviço médico, onde realizaram
os seguintes exames: hemoglobina = 7,5 g/dl; VCM = 82 fl; Na = 135; TSH = 2,5 mUI/ml; creatinina = 4,5 mg/dl; ureia =
220 mg/dl; PSA = 5,5 ng/ml; ferro = 40 mcg/dl; ferritina = 1000 ng/ml. Identifique a provável causa da anemia:
A) Ferropriva.
B) Megaloblástica.
C) Perda sanguínea.
D) Doença crônica.
E) Talassemia.
Comentário
Correta alternativa "D" Vamos lá! Essa é uma anemia normocítica, ou seja, de hemácias de tamanho (VCM) normal. Ao avaliar o
perfil de ferro, nota-se uma interessante alteração: há níveis de ferritina elevados (normais entre 20 e 200), representando ferro de depósito
repleto, mas com ferro sérico baixo, indicando menores níveis circulantes desse mineral. Como mostrado acima, essa é a característica
básica da anemia de doença crônica: por ação das citocinas inflamatórias e da hepcidina, o ferro está aprisionado no meio intracelular,
incapaz de ganhar a circulação e chegar à medula óssea para a produção de hemoglobina. A resposta da questão é a alternativa D.

MED
(Secretaria Municipal de Administração de Macaé - SEMAD - RJ - 2019) Sobre anemias:

I. Na anemia ferropriva o TIBIC está elevado e a ferritina baixa.
II. Na anemia de doença crônica, como na insuficiência renal, o TIBIC está elevado.
III. O índice de saturação da ferritina está baixo na anemia ferropriva.
IV. A talassemia é uma das causas de anemia megaloblástica.
V. Nas anemias megaloblásticas o TIBIC está normal.
São verdadeiras as seguintes opções:
A) I, III e V.
B) I, II e V.
C) Todas as opções.
D) I, III, IV.
E) II, IV e V.
Comentário
Correta alternativa "A"

Vamos avaliar as afirmações, Estrategista.
Afirmação I correta: A TIBIC (total iron binding capacity) ou CTLF (capacidade total de ligação de ferro) é uma medida indireta da
transferrina, já que mede todos os sítios de ligação de ferro no plasma e essa proteína é justamente o transportador plasmático de ferro.
Assim, na anemia ferropriva, espera-se o aumento da CTLF por maior secreção de transferrina. Por outro lado, a ferritina, representante
dos estoques corporais de ferro, estará tipicamente reduzida.
Afirmação II incorreta: a transferrina é uma proteína negativa de fase aguda, isto é, sua secreção é inibida por quadros inflamatórios.
Dessa forma, espera-se a queda da CTLF na anemia de doença crônica, por menor expressão da transferrina.
Afirmação III correta: tanto na anemia de doença crônica quanto na anemia ferropriva, os níveis circulantes de ferro estão reduzidos, ou
seja, ferro sérico e saturação de transferrina estão baixos.
Afirmação IV incorreta: ainda não tratamos de talassemia e anemia megaloblástica, mas estas são condições independentes. A talassemia
é uma desordem congênita da produção de cadeias de globina, enquanto a megaloblastose é um defeito de maturação decorrente da
deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico.
Afirmação V correta: como a anemia megaloblástica deriva de deficiência de B12 ou folato, o perfil de ferro está tipicamente inalterado
nessa condição.
Assim, a resposta da questão é a alternativa A!
(Hospital Naval Marcílio Dias - HNMD - RJ - 2019) Ao avaliar um hemograma, você encontra os seguintes parâmetros: anemia leve normocítica,
com VCM = 85 f/L, ferritina sérica = 97ug/L, TIBC = 200 ug/dl e saturação da transferrina = 15%. Qual o diagnóstico mais provável?
A) Anemia por deficiência de ferro.
B) Anemia por deficiência de folato.
C) Anemia pelo processo inflamatório.
D) Anemia gestacional.
E) Talassemia.

MED
Comentário
Correta alternativa "C" Essa aqui, Estrategista, é novamente sobre um paciente com uma anemia normocítica em que o ferro
circulante está reduzido (saturação de transferrina < 20%), mas o ferro de depósito está normal (ferritina entre 20 e 200 ng/mL). Agora,
você já sabe: estamos diante de uma anemia inflamatória de doença crônica, alternativa C.
As outras alternativas trazem condições incompatíveis com o quadro: anemia gestacional é fisiológica, não cursando com redução
da saturação da transferrina; anemia por deficiência de ferro cursaria com ferritina reduzida; deficiência de folato e talassemia são,
respectivamente, macrocítica e microcítica, não normocítica como no caso apresentado.
(Sistema Único de Saúde - SUS SP - 2018) As características laboratoriais da anemia de doença crônica são:
A) macrocitose e redução da proteína receptora de transferrina.
B) ferritina baixa e normocitose.
C) ferro sérico baixo e aumento da saturação de transferrina.
D) trombocitose e aumento do RDW.
E) aumento da hepcidina e redução da transferrina.
Comentário
Correta alternativa "E" Quais as alterações típicas da anemia de doença crônica? Ora, é uma anemia normo/normo, que pode ser
hipo/micro em casos avançados, de RDW normal, leucometria e plaquetometria sem alterações. O perfil de ferro reflete a indisponibilidade
funcional de ferro que a caracteriza: ferritina normal ou alta, ferro sérico e saturação de transferrina baixos, e CTLF (transferrina) também
reduzida. Por fim, como sabemos, o aumento da hepcidina é o fenômeno fisiopatológico básico da anemia de doença crônica. Assim, a
única resposta possível à questão é a alternativa E.
4.4 TRATAMENTO DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
O tratamento da anemia de doença crônica baseia-se principalmente no tratamento da condição de base que a desencadeia. Só assim
há uma redução dos níveis de citocinas inflamatórias, redução da hepcidina e consequente retirada do bloqueio funcional sofrido pelo ferro.
Assim como em outras anemias, a transfusão sanguínea só está indicada em caso de repercussão clínica importante para o paciente,
especialmente alterações hemodinâmicas.

MED
EM RESUMO - ANEMIA INFLAMATÓRIA DE DOENÇA CRÔNICA

1. Segunda anemia mais comum no mundo e 4. Apresentação laboratorial: anemia normo/
primeira mais comum em pacientes hospitalizados. normo ou hipo/micro (em estágios avançados), de
2. Etiologias: doenças inflamatórias crônicas RDW normal e perfil de ferro característico, mostrando
como neoplasias, doenças reumatológicas, doenças ferro de depósito repleto (ferritina normal ou elevada),
inflamatórias intestinais e infecções crônicas. mas ferro circulante baixo (ferro sérico e saturação de
3. Fisiopatologia: elevação de citocinas transferrina reduzidos). Como a transferrina é uma
inflamatórias leva à inibição da síntese de eritropoetina proteína negativa de fase aguda, a CTLF/TIBC também
e aumento de secreção de hepcidina, um hormônio está reduzida.
hepático que age degradando a ferroportina e 5. Diagnóstico: pelo perfil de ferro
impedindo que o ferro ganhe a circulação para chegar característico.
à medula óssea. 6. Tratamento: tratar a condição de base.
Hora de uma pausa, Estrategista! As anemias microcíticas são um dos temas mais cobrados nas questões
de Hematologia da sua prova, especialmente os assuntos que acabei de comentar: anemia ferropriva e anemia
de doença crônica. Então, tenha certeza de que você aprendeu bem os conceitos, resolva algumas questões e
tome fôlego, pois, a seguir, vamos entrar em algumas matérias bem menos cobradas e um pouco mais difíceis: as
talassemias e a anemia sideroblástica. Vamos lá!
CAPÍTULO
5.0 TALASSEMIAS
Talassemias são um grupo de anemias hereditárias em que hemólise.
há distúrbios quantitativos de produção das cadeias de globina que As talassemias fazem parte do grande grupo das
compõe a molécula de hemoglobina. São consideradas por alguns hemoglobinopatias, desordens que afetam as cadeias de globina
autores como a doença monogênica mais comum na humanidade, e, consequentemente, a hemoglobina. São classificadas como
com estimativas de 100 a 200.000 indivíduos afetados nascidos hemoglobinopatias quantitativas congênitas, já que, nesse caso,
todos os anos. a quantidade de cadeias de globina produzidas é afetada. Em
Nessas condições, ocorrem mutações de um ou mais dos contrapartida, temos as hemoglobinopatias qualitativas, afecções
genes de globinas, causando síntese diminuída ou ausente da estruturais das globinas, como é o caso da hemoglobinopatia SS
cadeia correspondente e, assim, um quadro anêmico característico, (anemia falciforme) e hemoglobinopatia C, dentre outras.
marcado por acentuada microcitose, eritropoiese ineficaz e

MED
5.1 SÍNTESE NORMAL DE HEMOGLOBINA
Antes de iniciar os estudos das hemoglobinopatias

em si, é preciso entender como é composta normalmente
a molécula de hemoglobina. Esta é um tetrâmero, ou seja,
uma união de quatro partes: um par de cadeias de alfa ou
zeta globina e um par de outra cadeia de globina (beta,
gama, delta, épsilon), gerando, assim, seis tipos possíveis
de molécula de hemoglobina como mostra a imagem
abaixo. Cada cadeia de globina é ligada a um grupo heme,
composto pela união do ferro à protoporfirina, como já
relatamos anteriormente.
Na vida embrionária, as hemoglobinas
predominantes são a HbGower 1 (ζ2ε2) e HbGower
2 (α2ε2), enquanto o feto apresenta principalmente
Hb Portland (ζ2γ2) e HbF (α2γ2). Ao nascimento, a
hemoglobina predominante ainda é a hemoglobina fetal,
HbF (α2γ2), o que ocorre até os seis meses de idade,
Figura 13 - Tipos de hemoglobina normais e sua produção. quando a produção de cadeias gama começa a decair e há
maior produção de cadeias beta, fazendo com que a HbA (α2β2) torne-se a mais comum, seguida por pequenas quantidades de HbA2 (α2δ2).
Dessa forma, a proporção normal de hemoglobinas no ser humano após os seis meses de idade é de 97% de HbA (α2β2), 2% de HbA2
(α2δ2) e 1% de HbF (α2γ2). Isso pode ser verificado pela eletroforese de hemoglobinas, um exame em que submetemos a amostra de sangue
do paciente a um potencial elétrico e separamos suas moléculas de hemoglobinas de acordo com sua carga elétrica.
Figura 14 - Eletroforese normal de hemoglobinas no adulto.

MED
5.2 TIPOS DE TALASSEMIAS
Como existem seis tipos de globina, há seis apresentações possíveis de talassemia, de acordo com a cadeia afetada. No entanto, como
a hemoglobina predominante após a vida fetal é, com folga, a HbA, formada por duas cadeias alfa e duas cadeias beta, temos apenas duas
formas clássicas de apresentações das talassemias: as alfatalassemias, em que há distúrbio de produção de cadeias alfa, e as betatalassemias,
em que está comprometida a síntese de betaglobina.
5.3 FISIOPATOLOGIA DAS TALASSEMIAS
Normalmente, as cadeias alfa e beta são produzidas em pacientes talassêmicos apresentem hemácias muito pequenas e
quantidades equivalentes, resultando em uma proporção de hipocrômicas, com VCM habitualmente abaixo de 70 fL.
alfa/betaglobina de 1,0. Nas talassemias, contudo, a síntese de O RDW, índice que mede a variação de tamanho entre as
uma dessas cadeias é afetada por mutações genéticas, causando hemácias, estará tipicamente normal, na medida em que o defeito
um desbalanço: falta de uma cadeia e excesso da outra. Isso de síntese de globina é constitucional do indivíduo, afetando todas
prejudica a produção normal de hemoglobina e compromete o as hemácias produzidas de forma igual e, gerando assim, uma
desenvolvimento das hemácias, gerando quadros de anemias população eritrocitária homogeneamente microcítica.
marcados por acentuada microcitose. De fato, é comum que
A principal utilidade do RDW é justamente no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas: enquanto
talassemias e anemia de doença crônica possuem RDW normal, anemia ferropriva e anemia sideroblástica
cursam com grandes elevações desse índice.
Além da síntese comprometida de uma das cadeias de globina, também é esperado o acúmulo da cadeia não afetada: nas alfatalassemias,
há excesso de cadeias beta, enquanto nas betatalassemias há excesso de cadeias alfa.
As cadeias alfa são insolúveis e precipitam-se, formando os chamados corpúsculos de inclusão, que lesam a membrana dos precursores
hematopoiéticos, causando sua destruição precoce na medula óssea, o que chamamos de eritropoiese ineficaz, além da hemólise das
hemácias maduras na circulação esplênica. Dessa forma, as betatalassemias são marcadas por serem anemias microcíticas com componente
hemolítico e de eritropoiese ineficaz.
Já no caso das alfatalassemias, o fenômeno de eritropoiese ineficaz é bem menos presente porque as cadeias beta são solúveis
e conseguem formar tetrâmeros anômalos chamados de HbH (β4). No entanto, as hemácias com HbH também são reconhecidas como
anômalas no baço e destruídas. Dessa forma, as alfatalassemias também são anemias hemolíticas microcíticas.
Como veremos adiante, em casos graves de alfatalassemia, a produção de cadeia alfa é tão limitada que há formação de um tetrâmero
de gamaglobina durante a vida fetal, a Hb Bart’s (γ4), que possui uma grande afinidade por oxigênio e causa um grave quadro de hidropisia
fetal, incompatível com a vida.

MED
Figura 15 - Fisiopatologia das síndromes talassêmicas.

MED
A constante destruição das hemácias do paciente talassêmico

no baço faz com que a medula óssea esteja muito ativada em sua
produção de hemácias, gerando uma situação paradoxal: é típico
encontrar um número de hemácias normal ou mesmo elevado,
ainda que haja anemia acentuada, com importante redução dos
níveis de hemoglobina. Guarde essa informação: sempre que você
se deparar com anemias com contagem eritrocitária elevada, você
deve pensar em uma síndrome talassêmica como diagnóstico
diferencial!
Por fim, o esfregaço de sangue periférico do paciente
talassêmico apresenta duas características marcantes. A produção
insuficiente de hemoglobina leva à presença das hemácias em alvo
ou leptócitos, que possuem uma faixa de palidez em seu citoplasma,
dando-lhes, justamente, a aparência de um alvo. Essa não é uma
alteração exclusiva das talassemias, sendo encontradas em outras
hemoglobinopatias, particularmente na hemoglobinopatia C. Figura 17 - Dacriócitos ou hemácias em lágrima: encontrados na mielofibrose
e nas talassemias.
Por serem quadros de hemólise, algumas alterações

laboratoriais em qualquer quadro hemolítico estão presentes
também nas talassemias. Como a hemólise ocorre no baço, cujos
macrófagos reconhecem as hemácias com depósitos de globina
não utilizada, é frequente o achado de esplenomegalia. Além disso,
por liberação do conteúdo citoplasmático das hemácias destruídas,
espera-se o aumento de DHL (desidrogenase lática, uma enzima
intracelular) e de bilirrubina indireta (um produto de degradação
da hemoglobina).
A liberação de hemoglobina e consequente metabolização
em bilirrubina indireta faz com que haja maior eliminação de
Figura 16 - Hemácias em alvo ou leptócitos: encontrados em todas as
hemoglobinopatias, como talassemia, anemia falciforme e hemoglobinopatia bilirrubina direta pelas vias biliares. Como consequência, esse
SC. metabolismo aumentado das bilirrubinas leva frequentemente à
Já os dacriócitos ou hemácias em lágrima são hemácias formação de cálculos biliares. Assim, os pacientes podem sofrer de
de formato ovaloide, em pera ou gota, resultado de eritropoiese litíase biliar.
extramedular, isto é, produção de hemácias em outros órgãos que Ainda como resultado da hemólise, a haptoglobina, uma
não a medula óssea. A intensa produção de hemácias estimulada enzima hepática responsável por clareamento da hemoglobina
pela sua destruição periférica faz com que o fígado e o baço livre no plasma, está tipicamente consumida: a haptoglobina liga-
retomem a eritropoiese, gerando essas hemácias de formato se a qualquer molécula de hemoglobina liberada e o complexo
anômalo, que têm sua membrana alterada quando passam pelos haptoglobina-hemoglobina é retirado da circulação pelo fígado.
estreitos sinusoides esplênicos e hepáticos. Essa é uma alteração Por fim, como a medula óssea está constantemente liberando
também encontrada em pacientes com mielofibrose, uma doença novas hemácias na circulação, esperamos aumento da contagem
mieloproliferativa. reticulocitária, já que os reticulócitos são justamente as formas

MED
eritrocitárias jovens que deixam a medula.

É preciso lembrar ainda que o paciente com talassemia possui uma absorção de ferro aumentada: como a medula óssea está em
constante atividade, o organismo “entende” que precisa de mais ferro para a produção de hemácias, diminuindo a produção de hepcidina e
aumentando a expressão da ferroportina, o que facilita a entrada do ferro pelos enterócitos. Em conjunto com as transfusões que recebem
ao longo da vida, é essa absorção aumentada que faz com que portadores de talassemia sofram com sobrecarga de ferro (hemocromatose
secundária) e frequentemente necessitem usar medicações que façam a quelação desse mineral.
Chegamos à conclusão, portanto, de que as talassemias são anemias hemolíticas crônicas, de apresentação microcítica, decorrentes
de mutações nos genes da alfa ou betaglobina, fazendo com que sua produção seja diminuída ou mesmo ausente. A apresentação clínica das
talassemias, no entanto, possui variações de acordo com a cadeia de globina acometida e com o grau de comprometimento de sua produção.
QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL COMUM DAS TALASSEMIAS

DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE PRODUÇÃO DE UMA DAS
CADEIAS DE GLOBINA
Hemólise extravascular por acúmulo da
Menor produção de hemoglobina Hematopoiese extramedular
cadeia não acometida
Elevação de
bilirrubina
Anemia Hemácias em indireta e
Reticulocitose Esplenomegalia Hemácias em lágrima (dacriócitos)
hipo/micro alvo (leptócitos) desidrogenase
lática, queda de
haptoglobina
Agora que você conhece as principais características das síndromes talassêmicas, veja como elas são cobradas nas provas. A seguir,
Estrategista, discutiremos a fundo essas particularidades de cada quadro, começando com a betatalassemia, a mais comum das síndromes
talassêmicas.
CAI NA PROVA
(SES - PE - 2019) Analise o eritrograma abaixo e assinale a alternativa que apresenta o paciente a quem corresponde o exame.
Hemácias: 4.160.000/mm3 / Hb 8,5g/dL / Ht 25% / RDW 13%
Esfregaço: hemácias em alvo e dacriócitos
A) Paciente de 50 anos com alteração do trânsito intestinal e perda de peso.
B) Paciente de 43 anos, portadora de artrite reumatoide de longa data, sem resposta adequada à terapia utilizada.
C) Paciente de 16 anos, com anemia desde a infância e esplenomegalia.
D) Paciente de 63 anos, com glossite e alterações sensitivas em membros inferiores.
E) Paciente em terapia dialítica há três anos.

MED
Comentário
Correta alternativa "C" Apresenta-se, acima, um quadro de anemia com presença de hemácias em alvo (leptócitos) e hemácias
em lágrima (dacriócitos) no esfregaço de sangue periférico. Ou seja, uma questão de um quadro de talassemia. E qual o quadro clínico
esperado nessa situação? Ora, as talassemias são condições congênitas de comprometimento da síntese da alfa ou betaglobina, levando
a anemias hemolíticas de componente hemolítico. Assim, espera-se diagnosticar a talassemia em pacientes que apresentem anemia
desde o nascimento e que apresentem as alterações típicas associadas a essa condição: sinais de hemólise extravascular, como icterícia e
esplenomegalia, microcitose e perfil de ferro evidenciando sobrecarga do mineral. A única alternativa que traz um paciente com quadro
compatível com talassemia é, portanto, a alternativa C.
(Hospital Evangélico de Vila Velha - 2016) São dados encontrados nos pacientes portadores de talassemia, exceto:
A) Reticulocitose.
B) Esplenomegalia.
C) Macrocitose.
D) Cálculos biliares.
E) Risco de hemocromatose.
Comentário
Agora você já sabe como é o quadro das talassemias. Elas serão causas de anemias microcíticas, não macrocíticas! Isso ocorre
anemias microcíticas cursando com hemólise mediada pelo porque o crescimento das hemácias é prejudicado pela produção
baço (extravascular) e presença de leptócitos e dacriócitos em insuficiente de hemoglobina, gerando, assim, eritrócitos de
sangue periférico, por incapacidade congênita de síntese normal tamanho diminuído, ou seja, microcíticos.
das cadeias de alfa ou betaglobina e consequente produção Correta alternativa "D" litíase biliar é comum em pacientes
prejudicada de hemoglobina. Observe nas alternativas aquela talassêmicos por serem portadores de uma anemia hemolítica
que não é esperada nesses quadros: crônica. Com a destruição das hemácias, há liberação de
Correta alternativa "A" como toda anemia hemolítica, espera-se hemoglobina, que é metabolizada em bilirrubina indireta,
encontrar contagem de reticulócitos aumentada nas talassemias, causando icterícia e desencadeando a formação de cálculos
indicando uma maior produção medular de hemácias em resposta biliares, já que a bilirrubina indireta é convertida em bilirrubina
à perda periférica delas por hemólise. direta e eliminada pelas vias biliares.
Correta alternativa "B" é muito comum o achado de Correta alternativa "E" como visto acima, tanto por absorção
esplenomegalia em pacientes talassêmicos, já que a atividade aumentada de ferro quanto pelo suporte transfusional que
hemolítica do baço está muito aumentada, retirando da circulação eles eventualmente recebem, os pacientes talassêmicos
as hemácias com depósito de cadeias de globina não utilizadas sofrem frequentemente com a sobrecarga de ferro, ou seja, a
(excesso de cadeias alfa nas betatalassemias e excesso de cadeias hemocromatose. O acúmulo do mineral pode levar à deposição
beta nas alfatalassemias). e à lesão nos órgãos, especialmente no coração, no fígado e no
Incorreta alternativa "C" pâncreas.
as talassemias são clássicas

MED
5.4 BETATALASSEMIAS
As betatalassemias decorrem, em sua maioria, de mutações pontuais nos dois genes da betaglobina, localizados em cada cromossomo
11. Há mais de 180 mutações descritas na literatura, sendo predominante a herança autossômica recessiva. A maioria dessas mutações são
originárias da região mediterrânea (Itália, Grécia, Líbano), Oriente Médio, Sudeste Asiático (Índia) e Norte da África, chegando ao Brasil por
movimentos migratórios.
Essas mutações pontuais são divididas basicamente em dois grupos, aquelas em que a produção de betaglobina apenas diminui a
quantidade de cadeia geradas (β+) e aquelas em que a síntese de betaglobina é totalmente abolida (β0). Como são dois genes responsáveis
pela fabricação de cadeia beta, seis genótipos são possíveis, gerando três apresentações clínicas (fenótipos), como vemos abaixo. Vamos
destrinchar esses quadros a seguir!
Betatalassemia Betatalassemia Betatalassemia

Fenótipo Normal
menor intermediária maior
Genótipo β/ β β+/ β e β0/ β β +/ β + β0/ β+ e β0/ β0
5.4.1 BETATALASSEMIA MENOR OU TRAÇO BETATALASSÊMICO

A betatalassemia menor decorre da heterozigose para a 70 fL. Não há comprometimento funcional, o que faz com que não
mutação da betatalassemia, ou seja, há um gene mutado e um haja tratamento específico a ser realizado.
gene normal, não acometido. Assim, a redução da produção de O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobinas,
cadeias beta é mínima: o alelo não afetado aumenta sua atividade, capaz de verificar uma alteração marcante: o aumento da HbA2
sendo capaz de compensar, quase totalmente, a falta de produção (α2δ2) acima de 3,5%. Veja, as cadeias beta são usadas apenas na
do alelo comprometido. síntese da HbA (α2β2), assim, quando a mutação de betatalassemia
Desse modo, o paciente é, em geral, assintomático. diminui a produção desse tipo de hemoglobina, a HbA2 (α2δ2), que
Apresenta anemia leve, com níveis de hemoglobina entre 9 e 13 não depende de cadeias beta, terá sua proporção aumentada nas
g/dL, e a microcitose é marcante, com VCM tipicamente abaixo de hemácias desses pacientes.
Figura 18 - Eletroforese de hemoglobinas na betatalassemia menor (traço betatalassêmico).

MED
O aumento de HbA2 (α2δ2) é a alteração esperada para o diagnóstico da betatalassemia na

eletroforese de hemoglobina.
5.4.2 BETATALASSEMIA INTERMEDIÁRIA

A betatalassemia intermediária decorre do comprometimento moderado da síntese de cadeias de betaglobina, apresentando um
deficit maior que pacientes com traço talassêmico. Nessas situações, as manifestações típicas das talassemias acentuam-se, expressando-
se com níveis mais acentuados de anemia microcítica e hemólise, muitas vezes, necessitando de suporte transfusional. O achado de
esplenomegalia é comum.
O diagnóstico é dado da mesma forma que no traço betatalassêmico, pelo aumento da HbA2 (α2δ2) na eletroforese de hemoglobinas.
Alguns pacientes, com formas mais graves, já apresentam um perfil de hemoglobinas mais próximo da betatalassemia maior, caracterizado por
aumento expressivo da HbF (α2γ2). Assim, a classificação do paciente em betatalassemia intermediária é muito mais clínica que laboratorial.
Figura 19 - Eletroforese de hemoglobinas na betatalassemia intermediária. .
O tratamento inclui suporte transfusional e quelação de ferro, se indicada. A maioria dos pacientes terá quadros passíveis de controlar,
sem impacto na sobrevida.

MED
CAI NA PROVA
(Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia - GO - 2020) Paciente 25 anos, sexo feminino, assintomática, encaminhada
para hematologista por alterações em exames pré-operatórios de abdominoplastia. O hematologista completou a
investigação diagnóstica com os achados descritos abaixo.
Hemograma: Hb 10mg/dl, VCM 25pg, RDC 20%; Eletroforese de Hemoglobina: Hemoglobina A1 - 93%; Hemoglobina A2 -
6,8% e Hemoglobina Fetal - 0,2% (imagem ao lado); Valores de referência; Hemograma: Hb 13.5-19.6g/dl; VCM 77-101FI;
HCM 28-33 pg; RDW 11.5-14.5; Eletroforese de Hemoglobina: Hemoglobina A1 - >= 96,8%; Hemoglobina A2 - entre 2,2 e
3,2% e Hemoglobina Fetal - <0,5%.
Baseado apenas nos resultados acima descritos, é possível firmar o diagnóstico de:
A) Beta talassemia maior.
B) Beta talassemia menor.
C) Alfa talassemia.
D) Anemia ferropriva.
Comentário
Essa é uma imagem incomum nas provas, mas muito legal para gravarmos o conceito. O que
apresenta-se aqui, Estrategista, é justamente o exame da eletroforese de hemoglobinas,
mostrando um aumento da HbA2 (α2δ2). Veja como a faixa que representa a HbA2 é maior na
eletroforese dessa paciente que no exame de controle. Isso, de fato, é comprovado pelo valor da HbA2 trazido no enunciado, que está
acima de 3,5%. Ou seja, está diante de uma betatalassemia.
Correta alternativa "B" Mas pode-se afirmar que essa paciente provavelmente é portadora da forma menor ou intermediária da
betatalassemia, já que a forma maior pode não apresentar a elevação de HbA2 em sua eletroforese de hemoglobinas, como será visto à
frente. Basta ver, no entanto, o quadro clínico da paciente: assintomática, essa paciente é certamente portadora de uma betatalassemia
menor e a resposta da questão é a alternativa B.
5.4.3 BETATALASSEMIA MAIOR OU ANEMIA DE COOLEY

A betatalassemia maior é a apresentação mais grave da hemolítico, acompanhado de esplenomegalia e icterícia. Muito
betatalassemia, marcada por uma produção muito comprometida dessa hemólise ocorre na própria medula óssea, no processo
ou mesmo ausente de betaglobina. A incapacidade de síntese de conhecido como eritropoiese ineficaz.
HbA (α2β2) por falta de cadeia beta começa a manifestar-se em A resposta medular à hemólise crônica e à eritropoiese
torno dos seis meses de idade, quando decai a produção de HbF ineficaz é aumentar, em muito, a produção de hemácias, causando
(α2γ2) e é hora da HbA tomar seu lugar como hemoglobina mais uma grande expansão do tecido eritroide (hiperplasia eritroide).
comum. Essa compensação de produção de hemácias é tão grande que
O paciente começa a apresentar quadro de anemia a medula óssea expande-se, reduzindo a espessura do osso
microcítica grave, com níveis de hemoglobina tão baixos quanto calcificado e causando diversas alterações ósseas características.
2 a 3 g/dL e necessidade transfusional importante. O excesso É comum, por exemplo, a fácies talassêmica, uma alteração
de cadeias alfa e sua precipitação levam a um intenso quadro em que há expansão da região maxilar, como mostra a imagem

MED
abaixo. Além disso, as radiografias de crânio e ossos longos desses pacientes apresentam um característico padrão de “projeções em fio de
cabelo”.
Figura 20 - Alterações ósseas na betatalassemia maior: radiografia em fios de cabelo e fácies talassêmica.
Outras deformidades ósseas podem surgir se o paciente e hiperpigmentação cutânea. É preciso instituir um regime de
não for adequadamente transfundido, e é por isso que esses quelação de ferro, com medicações como a desferroxamina,
pacientes devem ser rapidamente identificados e submetidos a capazes de realizar a excreção desse mineral.
um regime transfusional crônico: com normalização dos níveis de A eletroforese de hemoglobinas dos portadores de
hemoglobina, a produção medular de hemácias pode ser controlada betatalassemia maior mostrará níveis muito reduzidos ou ausentes
e a hiperplasia eritroide diminui. de HbA (α2β2) e importante elevação de HbF (α2γ2), de até 90%.
Entretanto, o suporte transfusional acrescenta outra A HbA2 (α2δ2) varia muito, podendo estar normal ou aumentada.
morbidade ao quadro: a sobrecarga de ferro. O ferro em excesso, Como visto acima, o tratamento é feito com regime transfusional
advindo da hemoglobina transfundida e da absorção aumentada intensivo e quelação de ferro, e a esplenectomia e o transplante
desse mineral no intestino, deposita-se em órgãos como o alogênico de medula óssea também podem ser usados em casos
coração, o fígado e o pâncreas, levando a disfunções orgânicas selecionados.
graves como cardiomiopatia, diabetes mellitus, hipogonadismo
Figura 21 - Eletroforese de hemoglobinas na betatalassemia maior (anemia de Cooley).

MED
BETATALASSEMIAS
MUTAÇÕES PONTUAIS NO GENE DA BETAGLOBINA,
COMPROMETENDO SUA SÍNTESE
MENOR INTERMEDIÁRIA MAIOR
Anemia hemolítica grave,

Anemia microcítica sem Quadro clínico variável com intensa eritropoiese
comprometimento funcional ineficaz e hiperplasia eritroide
Ausência de HbA
Aumento de HbA2 Aumento de HbA2 e/ou de HbF Aumento de HbF
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia de Vitória - ES - 2019) Jerônimo é morador da região das montanhas capixabas, têm
ascendentes italianos, tinha manifestações de anemia e foi diagnosticado com Talassemia, sabe-se que há dois tipos;
Alfa (a) e Beta (ß).
Marque a CORRETA sobre quais indivíduos / populações são afetados pela Talassemia Beta:
A) Europeus (Central)
B) Europeus (Nórdico)
C) Asiáticos (Sudeste)
D) Africanos (Costa Atlântica)
Comentário
Correta alternativa "C" Hora de fixar os conceitos! Quais as populações mais afetadas pelas mutações pontuais que caracterizam
as betatalassemias? As talassemias são das condições hereditárias monogênicas mais comuns do mundo, afetando principalmente povos
do Mediterrâneo, do Oriente Médio, do Sudeste Asiático e do Norte da África. Assim, a resposta correta é a alternativa C.
(Hospital Memorial Arthur Ramos - AL - 2017) Podemos entender sobre as síndromes betatalassêmicas como um grupo de doenças hereditárias
caracterizadas por uma deficiência genética na síntese de cadeias beta de globina.
Sobre isso, aponte a alternativa INCORRETA.
A) A betatalassemia afeta um ou ambos os genes da betaglobina (cromossomo 11).
B) Estas mutações pontuais, ou mais comumente deleções, causam uma inadequada síntese de betaglobina, componente da hemoglobina,
resultam em anemia.
C) Ela é herdada como uma doença autossômica recessiva; no entanto, mutações dominantes também foram relatadas.
D) O defeito pode ser uma ausência completa da proteína betaglobina.

MED
Comentário
Vamos julgar cada uma das alternativas juntos?
Correta alternativa "A" as betatalassemias decorrem justamente de mutações pontuais que afetam os genes da betaglobina, localizados
no cromossomo 11.
Incorreta alternativa "B" não são deleções, mas mutações pontuais às formas mais comuns de patogênese da betatalassemia.
Como será visto, as alfatalassemias é que são marcadas por deleções, e nos quatro genes das cadeias de alfaglobina.
Correta alternativa "C" muitas mutações diferentes são descritas na literatura como possíveis causadoras de betatalassemia, futuro
Residente. A grande maioria delas é herdada de forma autossômica recessiva, apesar de existirem outras apresentações.
Correta alternativa "D" pacientes homozigotos para as mutações pontuais que caracterizam as betatalassemias podem ter uma produção
completamente nula de cadeias beta, causando o grave quadro da anemia de Cooley ou betatalassemia maior.
(Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE - SP - 2019) Assinale a alternativa que apresenta os resultados
laboratoriais mais comumente encontrados em um paciente portador de traço talassêmico.
A) Anemia microcítica com coeficiente de variação de hemácias (RDW) normal.
B) Anemia microcítica com coeficiente de variação de hemácias (RDW) aumentado.
C) Anemia macrocítica com coeficiente de variação de hemácias (RDW) normal.
D) Anemia macrocítica com coeficiente de variação de hemácias (RDW) aumentado.
E) Anemia normocítica e normocrômica com reticulócitos aumentados.
Comentário
O que se espera encontrar no hemograma de um portador de traço talassêmico? Ora, essa forma leve de talassemia é marcada pelas
alterações típicas esperadas quando a produção de uma das cadeias de globina é diminuída: a anemia microcítica de RDW normal.
Correta alternativa "A" Sem quantidade adequada de hemoglobina, as hemácias não completam seu desenvolvimento normal,
tornando-se menores em tamanho, ou seja, microcíticas. Além disso, como o defeito é constitucional do indivíduo, todas as hemácias
são igualmente acometidas, formando uma população eritrocitária homogeneamente microcítica e, portanto, de RDW normal. Assim, a
resposta correta à questão é a alternativa A.
5.4.4 PERSISTÊNCIA HEREDITÁRIA DA HEMOGLOBINA FETAL

A persistência hereditária da hemoglobina fetal (PHHF), efeitos deletérios do acúmulo de cadeias alfa.
na verdade, é um grupo heterogêneo de condições em que há Assim, pacientes homozigotos para a PHHF terão eletroforese
mutações ou deleções no gene da betaglobina, prejudicando sua de hemoglobinas completamente dominada pela HbF (100%),
síntese como em qualquer betatalassemia, mas com produção enquanto pacientes heterozigotos podem ter níveis de HbF de até
aumentada de cadeias gama mesmo após os seis meses de idade. 30%. Ainda que não produzam a quantidade de HbA normal, como
Isso faz com que a produção de HbA (α2β2) seja comprometida, mas ocorre em betatalassemias, esses pacientes não costumam cursar
as cadeias alfa não utilizadas combinam-se com as cadeias gama, com o quadro franco de hemólise e eritropoiese ineficaz, já que as
formando uma grande quantidade de HbF (α2γ2) e impedindo os cadeias alfa combinam-se com as cadeias gama e não se acumulam.

MED
PERSISTÊNCIA HEREDITÁRIA
BETATALASSEMIA DA HEMOGLOBINA FETAL
Produção reduzida ou
Produção reduzida ou
ausente de cadeias beta,
ausente de cadeias beta
mas com aumento de cadeias gama
Incapacidade de produzir HbA,

Incapacidade de produzir HbA mas com produção aumentada
de HbF
Acúmulo de cadeias alfa Sem acúmulo de cadeias alfa
Anemia microcítica
Anemia microcítica sem
Hemólise
hemólise ou eritropoiese ineficaz
Eritropoiese ineficaz
A maior relevância da PHHF é quando aparece em pacientes com anemia falciforme, como será visto no livro específico dessa condição.
As complicações do paciente falcêmico advêm, principalmente, dos níveis de uma hemoglobina anômala chamada HbS. Assim, se o paciente
for portador de anemia falciforme, mas também apresentar PHHF, os níveis elevados de HbF acabam por reduzir a quantidade de HbS e
proteger o indivíduo das vaso-oclusões associadas ao quadro.
5.5 ALFATALASSEMIAS
A alfatalassemia é, na verdade, um grupo de quatro condições em que deleções nos genes da alfaglobina diminuem a síntese dessa
cadeia, afetando a produção de hemoglobina. Há dois genes codificadores de cadeias alfa, localizados no cromossomo 16, totalizando quatro
alelos possíveis de serem afetados por essas deleções. Essas deleções originam-se de populações do Mediterrâneo, do Sudeste Asiático e de
quase toda a África (Norte e Costa Atlântica).
As quatro formas da alfatalassemia relacionam-se a quantos dos quatro alelos de alfaglobina estão afetados pelas deleções, como
mostra a tabela abaixo:
Traço alfatalassêmico
Portador Doença de
Fenótipo Normal ou alfatalassemia Hidropisia fetal por Hb Bart’s
silencioso HbH
menor
Genótipo α α/ α α _α/αα __/αα __/_α __/__

MED
5.5.1 PORTADOR SILENCIOSO

O portador silencioso de alfatalassemia apresenta deleção de apenas um dos quatro alelos do gene da alfaglobina, o que não causa
nenhuma repercussão clínica ou funcional, já que os três alelos restantes são capazes de manter uma produção adequada de cadeias alfa para
suprir a formação de HbA (α2β2), de HbA2 (α2δ2) e de HbF (α2γ2). Assim, é um quadro assintomático e totalmente benigno, sem anemia,
podendo haver uma discreta microcitose (VCM de 78-80 fL).
A eletroforese de hemoglobinas é normal e o diagnóstico só pode ser firmado pela pesquisa molecular específica do gene da
alfaglobina. Não há necessidade de tratamento específico.
Figura 22 -Eletroforese de hemoglobinas no portador assintomático de alfatalassemia. .
5.5.2 TRAÇO ALFATALASSÊMICO

O traço alfatalassêmico ocorre quando o indivíduo possui deleção de dois dos quatro alelos da alfaglobina, levando a uma discreta
redução na síntese dessas cadeias. Sem alfaglobina o suficiente para formar HbA (α2β2), HbA2 (α2δ2) e HbF (α2γ2), há instalação de uma leve
anemia microcítica e hipocrômica, muitas vezes, assintomática, descoberta em exames de rotina.
Como todas as hemoglobinas de um adulto precisam da cadeia alfa para sua formação e, logo, são igualmente afetadas por sua
deficiência, a eletroforese de hemoglobinas é normal. A única alteração hematológica esperada é justamente a anemia hipo/micro e o
diagnóstico só poderá ser firmado pela pesquisa molecular do gene da alfa globina. Não há necessidade de tratamento específico.
Figura 23 - Eletroforese de hemoglobinas no traço alfatalassêmico.

MED
5.5.3 DOENÇA DA HBH

A doença da HbH é uma forma de alfatalassemia em mais HbH (β4), na medida em que a síntese de cadeias gama é
que três dos quatro alelos da alfaglobina sofreram deleções, substituída por uma síntese de cadeia beta.
comprometendo, em grande parte, a produção dessas cadeias A apresentação da doença da HbH é marcada pela anemia
e afetando a síntese das hemoglobinas normais do adulto: HbA hipo/micro moderada, com níveis de hemoglobina entre 8 e 10 g/
(α2β2), HbA2 (α2δ2) e HbF (α2γ2). dl e pelo quadro hemolítico também moderado. Esplenomegalia é
Além de ocasionar um quadro de anemia microcítica e comum. O tratamento baseia-se no regime transfusional crônico
hipocrômica, a síntese reduzida de cadeias alfa faz com que se para corrigir o quadro de anemia, na quelação de ferro para
acumulem as cadeias beta e gama, que então formam tetrâmeros: evitar hemocromatose secundária e na esplenectomia em casos
a HbH (β4) e a Hb Bart’s (γ4). Na vida fetal, há principalmente a hemolíticos graves. O transplante alogênico de medula óssea pode
formação de Hb Bart’s (γ4), já que nessa fase a presença da HbF ser indicado.
(α2γ2) predominaria, enquanto na vida pós-uterina, forma-se
Figura 24 - Eletroforese de hemoglobinas em portadores da doença da HbH.
5.5.4 HIDROPISIA FETAL POR HB BARTS

A forma mais grave da alfatalassemia é a hidropisia fetal por Hb Bart’s (γ4), em que há deleção dos quatro alelos produtores de
alfaglobina. Como a síntese de cadeias alfa é totalmente comprometida, há acúmulo das cadeias gama já na vida intrauterina, formando
grande quantidade de Hb Bart’s, um tetrâmero de cadeias gama que possui alta afinidade pelo oxigênio, prejudicando a oxigenação dos
tecidos fetais e levando à morte por hipóxia. Nenhuma das hemoglobinas normais do adulto pode ser sintetizada pela ausência das cadeias
alfa.
É um quadro incompatível com a vida, levando a óbito intrauterino ou após poucas horas do nascimento.

MED
Figura 25 - Eletroforese de hemoglobinas na hidropisia fetal por Hb Bart's.
ALFATALASSEMIAS
DELEÇÕES NOS GENES DA ALFAGLOBINA, COMPROMETENDO SUA SÍNTESE
Portador silencioso Traço alfatalassêmico Doença da HbH Hidropisia fetal por Hb Bart's
Uma deleção Duas deleções Três deleções Quatro deleções
Anemia microcítica +
Sem anemia Anemia microcítica leve Incompatível com a vida
hemólise acentuada
CAI NA PROVA
( Revalida - UFMT - 2015) As anemias hemolíticas caracterizam-se pelo aumento da destruição dos eritrócitos e podem
ser decorrentes de várias alterações: por defeito ou por agressão ao eritrócito normal. No eritrócito, as alterações
podem acontecer na membrana, na estrutura ou na síntese da Hemoglobina (Hb) e até no setor enzimático. As
talassemias são um grupo heterogêneo de doenças hereditárias caracterizadas pela diminuição ou ausência de síntese
de uma ou mais cadeias globínicas da molécula de hemoglobina. São reconhecidas quatro síndromes a-talassêmicas,
cada uma diferindo com respeito à extensão do gene a. Assinale a alternativa que apresenta a forma mais grave de
apresentação das a-talassemias:
A) Doença de HbH.
B) Doença de HbH adquirida.
C) Hidropsia fetal com Hb Bart’s.
D) a–talassemia major.

MED
Comentário
Correta alternativa "C" Questões sobre alfatalassemias são raras nos concursos de Residência Médica, já que as betatalassemias
são bem mais comuns. Mas, quando cobradas, as perguntas sobre o tema abordam justamente a fisiopatologia dessas condições, e
especialmente as diferenças entre suas quatro apresentações.
É o caso dessa questão do Revalida-UFMT de 2015, que nos pergunta justamente qual a forma mais grave das alfatalassemias, que, como
visto acima, é a hidropisia fetal por Hb Bart's, em que a síntese de cadeias alfa é totalmente comprometida por deleções nos quatro genes
responsáveis por sua produção, levando à incapacidade de produzir as hemoglobinas normais e consequentemente um quadro de hipóxia
intrauterina que será incompatível com a vida.
EM RESUMO - TALASSEMIAS
1. Importante diagnóstico diferencial das anemias microcíticas.

2. Definição: defeitos congênitos da síntese de alfa ou betaglobina, prejudicando a produção de hemoglobina.
3. Quadro clínico: muito variável, de pacientes assintomáticos a pacientes com anemias hemolíticas graves com
grandes esplenomegalias, deformidades ósseas e necessidade transfusional intensiva.
4. Apresentação laboratorial: anemia microcítica e hipocrômica de RDW normal, perfil de ferro normal ou com
sobrecarga de ferro.
5. Diagnóstico: eletroforese de hemoglobinas.
6. Tratamento: varia de acordo com a apresentação clínica. Alguns pacientes não necessitam de tratamento,
outros necessitam de regime transfusional crônico (e consequente quelação de ferro), esplenectomia ou transplante
alogênico de medula óssea.

MED
CAPÍTULO
6.0 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

A anemia sideroblástica é a mais rara das anemias microcíticas e, por isso, a menos cobrada nas provas de Residência. Trata-se de uma
condição congênita ou adquirida em que há defeitos enzimáticos no primeiro passo enzimático da formação do grupo heme da hemoglobina,
a síntese do ácido delta-aminolevulínico (ALA) a partir da succinil-CoA e da glicina, levando a um quadro de anemia hipocrômica, sobrecarga
corporal de ferro e presença de sideroblastos em anel na medula óssea. Defeitos nas etapas enzimáticas subsequentes levam aos quadros
de porfirias, que diferem em muito da anemia sideroblástica e serão tratados em livro específico.
Que tal conhecer mais sobre as sideroblastoses, Estrategista?
6.1 ETIOLOGIAS DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Diversas condições podem interferir na formação do ALA e precipitar o quadro de anemia sideroblástica. A forma congênita mais
comum associa-se a mutações de herança recessiva ligada ao sexo (no cromossomo X), afetando a enzima delta-aminolevulinato sintetase
(ALA-sintetase), o que impede a produção normal de ALA e de protoporfirina, culminando a incapacidade de produção de grupo heme e de
hemoglobina.
Condições adquiridas também podem interferir no metabolismo do heme. É o caso das mielodisplasias, defeitos clonais dos precursores
hematopoiéticos que levam a citopenias de sangue periférico, e do etilismo crônico. Também é o caso do uso de algumas medicações, como
isoniazida, pirazinamida, linezolida e cloranfenicol.
CAI NA PROVA
(Sistema Único de Saúde - SUS SP - 2019) Anemia sideroblástica será vista com maior probabilidade num paciente com a
seguinte história:
A) Infestação por Diphyllobothrium latum.
B) Tuberculose em tratamento com isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol.
C) Submetido a cirurgia redutora de estômago por obesidade
D) Alimentação vegana.
E) Passado de ressecção ileal.
Comentário
Correta alternativa "B" Marque bem, Estrategista: medicações como isoniazida e pirazinamida são muito usadas no tratamento
da tuberculose e podem precipitar o quadro de anemia sideroblástica, ainda que esse seja um evento raro. Assim, a resposta da questão
é a alternativa B.
Note que todas as demais alternativas trazem etiologias de deficiência de vitamina B12, como alimentação vegana, infecção pela tênia do
peixe (Diphyllobothrium latum), gastrectomias e ressecções ileais, condições em que a absorção desse nutriente é prejudicada. Esse tema
será tratado no próximo livro!

MED
Outra causa importante de sideroblastose é a intoxicação pelo chumbo ou plumbismo. O chumbo é um metal pesado normalmente
não presente em nosso organismo que pode interferir nos mecanismos enzimáticos de formação do grupo heme, precipitando o quadro de
anemia sideroblástica.
Figura 26 - Etiologias da anemia sideroblástica: todas as sideroblastoses decorrem de defeitos enzimáticos na fabricação da protoporfirina e, consequentemente,
na sua conjugação ao ferro para a formação do grupo heme da hemoglobina, resultando em anemia. Isso pode ocorrer de forma congênita, principalmente por
mutações da ALA-sintetase, enzima responsável pelo primeiro passo enzimática de síntese da protoporfirina; ou de forma adquirida, por exposição a fatores como
mielodisplasias, deficiência de cobre e exposição ao etanol, ao chumbo ou a medicações (isoniazida). .
Agora que você conhece as condições que podem levar às anemias sideroblásticas, vamos entender como essas causas desencadeiam
todo o quadro que caracteriza essas raras doenças a seguir.

MED
6.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
A fisiopatologia da anemia sideroblástica não é totalmente Esse acúmulo anormal de ferro nos precursores eritropoiéticos
esclarecida, mas alguns eventos patogênicos comuns são faz com que sofram apoptose na própria medula óssea, um
observados, qualquer que seja a etiologia. A incapacidade de evento conhecido como eritropoiese ineficaz, que faz com que
conjugação da protoporfirina com o ferro para formação do grupo haja um aumento sérico de desidrogenase lática (uma enzima
heme da hemoglobina leva a dois fenômenos marcantes: produção citoplasmática) e bilirrubina indireta (produto de degradação
de hemoglobina prejudicada e acúmulo de ferro nos precursores da hemoglobina) pela liberação do conteúdo citoplasmático dos
eritropoiéticos. eritroblastos destruídos.
O ferro não consegue ser utilizado para a formação do grupo A eritropoiese ineficaz e a incapacidade de produção
heme, o que faz com que ele se acumule nos eritroblastos da medula normal do grupo heme faz com que se instale uma anemia
óssea, gerando um dos achados característicos das sideroblastoses: hipoproliferativa, com redução dos níveis de hemoglobina e
os sideroblastos em anel. contagem reticulocitária normal ou baixa. As poucas hemácias
geradas também apresentam depósitos de ferro em seu citoplasma,
configurando os característicos corpos de Pappenheimer.
Figura 27 - Sideroblastos em anel: precursores eritropoiéticos com grânulos

perinucleares de ferro, vistos na medula óssea de pacientes portadores de Figura 28 - Corpos de Pappenheimer: depósitos de ferro no citoplasma das
anemia sideroblástica. hemácias, característicos das anemias sideroblásticas.

MED
DEFEITOS CONGÊNITOS OU ACÚMULO DE FERRO E

ADQUIRIDOS DA FORMAÇÃO INCAPACIDADE DE SÍNTESE DE ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
DO GRUPO HEME HEMOGLOBINA
• Mutações ligadas ao • Anemia microcítica ou

cromossomo X • Formação de sideroblastos macrocítica
• Mielodisplasia em anel • Corpos de Pappenheimer
• Etilismo • Eritropoiese ineficaz • Sobrecarga de ferro
• Medicações • Elevação de bilirrubina
• Intoxicação pelo chumbo indireta e desidrogenase lática
• Deficiência de cobre
Figura 29 - Fisiopatologia da anemia sideroblástica.
6.3 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Como visto acima, algumas características são comuns às lática, refletindo a eritropoiese ineficaz.
anemias sideroblásticas de etiologias congênitas e adquiridas: Existem, entretanto, algumas diferenças entre as formas
a presença de corpos de Pappenheimer sugere o diagnóstico, congênitas e adquiridas da anemia sideroblástica. Nas formas
enquanto a verificação dos sideroblastos em anel na medula óssea hereditárias, a anemia é tipicamente microcítica, enquanto as
é essencial para a confirmação do quadro. etiologias adquiridas relacionam-se a hemácias de tamanho
Esses depósitos de ferro nos precursores eritropoiéticos aumentado, ou seja, macrocíticas, por mecanismos não totalmente
medulares e nas hemácias são resultado da sobrecarga de ferro não esclarecidos. A exceção é a intoxicação por chumbo, uma forma
utilizado na síntese do heme, o que também pode ser verificado adquirida de sideroblastose habitualmente microcítica.
por um perfil de ferro com ferritina, ferro sérico e saturação de O RDW, marcador de anisocitose, é tipicamente elevado,
transferrina elevados. indicando a presença de uma população eritrocitária heterogênea:
A anemia é normalmente de moderada a severa, com os defeitos enzimáticos de formação do heme podem ser vencidos,
presença de elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase gerando hemácias normais em meio às hemácias acometidas.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS ESPERADAS NA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
Anemia microcítica (congênita) ou macrocítica (adquirida)
RDW aumentado
Eritropoiese ineficaz: elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática
Perfil de ferro refletindo sobrecarga: ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina elevados
Presença de corpos de Pappenheimer em sangue periférico
Presença de sideroblastos em anel na medula óssea

MED
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - 2017) Mulher, 76 anos, com fadiga progressiva aos esforços e adinamia. Apresenta nos
exames laboratoriais: Hematócrito (Ht) = 24%; Hemoglobina (Hb) = 6,2 g/dl; Volume Corpuscular Médio (VCM) = 72 mc/mm³; Concentração
de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) = 25 g/dl; Red Cell Distribution Width (RDW) = 17%; série branca e contagem plaquetária normais.
Contagem de reticulócitos corrigida = 1,1%; LDH 3 vezes o valor normal; índice de saturação de transferrina e ferritina normais; BT = 2,7 mg/
dl (Bl = 1,4 mg/dl e BD = 0,3 mg/dl). O diagnóstico mais provável é:
A) Anemia de doença crônica.
B) Anemia ferropriva.
C) Anemia sideroblástica.
D) Talassemia minor.
Comentário
Correta alternativa "C" Veja só, Estrategista, há aqui uma paciente com anemia microcítica de RDW aumentado, elevação de
bilirrubina indireta e desidrogenase lática. Ou seja, é o quadro clássico da anemia sideroblástica! Ainda que as formas adquiridas de
sideroblastose normalmente cursem com macrocitose, há exceções como a intoxicação pelo chumbo, que pode ser o caso. Infelizmente,
o examinador equivocou-se em trazer ferritina normal, não aumentada, mas isso não impede que encontre a alternativa correta, já que se
espera ferritina baixa na anemia ferropriva e RDW normal na anemia de doença crônica e na talassemia.
6.4 TRATAMENTO DA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
A anemia sideroblástica congênita tipicamente manifesta-se logo nos primeiros meses do nascimento e possui uma importante
particularidade quanto ao seu tratamento: a resposta à reposição exógena de piridoxina (vitamina B6). Isso ocorre porque esse nutriente
serve de cofator à ALA-sintetase e essa reposição consegue melhorar a atividade dessa enzima e vencer a incapacidade de síntese de heme.
Já nas formas adquiridas, o tratamento consiste no suporte transfusional e no afastamento ou na correção do fator causal, seja ele
etilismo, chumbo, isoniazida, mielodisplasia etc.
EM RESUMO - ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

1. Causa mais rara de anemia microcítica.
2. Etiologia congênita: mutações ligadas ao cromossomo X que afetam a ALA-sintetase.
3. Etiologias adquiridas: mielodisplasia, etilismo, intoxicação pelo chumbo, deficiência de cobre, uso de isoniazida,
pirazinamida, cloranfenicol e linezolida.
4. Fisiopatologia: incapacidade de síntese do grupo heme, levando ao acúmulo de ferro e eritropoiese ineficaz.
5. Apresentação laboratorial: anemia microcítica (congênita) ou macrocítica (adquirida) com RDW aumentado,
elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, esfregaço de sangue periférico com corpos de Pappenheimer.
6. Diagnóstico: medula óssea com sideroblastos em anel.
7. Tratamento da forma hereditária: piridoxina.
8. Tratamento da forma adquirida: afastamento ou correção do fator causal.

MED
CAPÍTULO
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS

MICROCÍTICAS
Vamos lá, Estrategista! Agora que você conhece todas as causas de anemia microcítica, é preciso saber diferenciá-las nas questões das
provas. Além da história clínica, algumas particularidades de cada uma dessas etiologias permite diferenciá-las. Venha revisá-las a seguir!
7.1 RDW NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
O RDW (red cell distribution width) é a medida de variação Isso permite diferenciar as anemias microcíticas: anemia
do tamanho das hemácias, um marcador de anisocitose muito útil ferropriva e anemia sideroblástica que cursam, tipicamente, com
no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas. Quando existe RDW aumentado, enquanto talassemias e anemia de doença
uma população eritrocitária heterogênea com várias hemácias de crônica apresentam uma população eritrocitária homogênea e,
tamanho diferentes, o RDW estará aumentado, enquanto espera-se portanto, RDW normal.
níveis normais de RDW, se houver hemácias de tamanho uniforme.
7.2 PERFIL DE FERRO NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
A cinética do ferro está alterada na maioria das anemias microcíticas, então, o perfil de ferro é um instrumento muito útil na investigação
dessas condições.
A anemia ferropriva, por exemplo, caracteriza-se por níveis corporais de ferro reduzidos, cursando com um perfil de ferro marcado por
ferritina, ferro sérico e saturação de transferrina reduzidos. Como já vimos anteriormente, isso contrasta com a anemia de doença crônica,
em que também há uma indisponibilidade de ferro, mas funcional, levando ao ferro sérico e à saturação de transferrina reduzidos, mas com
ferritina normal ou elevada.
Já na anemia sideroblástica, o acúmulo de ferro é marcante, levando a níveis aumentados de ferritina, ferro sérico e saturação de
transferrina, enquanto nas talassemias pode-se encontrar um perfil de ferro normal ou também aumentado.

MED
DIFERENÇAS DO PERFIL DE FERRO NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
Anemia de doença Anemia

Marcador Anemia ferropriva Talassemia
crônica sideroblástica
Normal ou Normal ou
Ferritina Reduzida Aumentada
aumentada aumentada
Normal ou
Ferro sérico Reduzido Reduzido Aumentado
aumentado
Saturação de Normal ou
Reduzida Reduzida Aumentada
transferrina aumentada
CTLF Aumentada Reduzida Normal Normal
7.3 ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO NAS ANEMIAS MICROCÍTICAS
O último instrumento a usar na diferenciação das anemias microcíticas é a hematoscopia. A identificação de alterações características
no esfregaço de sangue periférico do paciente pode te guiar ao diagnóstico mais adequado.
É o caso da presença de hemácias em alvo (leptócitos) e de hemácias em lágrima (dacriócitos), não patognômonicos, mas muito
caraterísticos das talassemias. Por outro lado, as sideroblastoses são marcadas pela presença de corpúsculos de Pappenheimer, depósitos
de ferro no citoplasma das hemácias.
Hora de aplicar todos esses conhecimentos sobre as anemias microcíticas, colega Estrategista! Vamos ver como as questões abordam
o diagnóstico diferencial dessas condições.
CAI NA PROVA
(Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará - SURCE - 2020) Paciente masculino, 25 anos, vegetariano, apresenta-se
para exame admissional com exames realizados. Traz o seguinte hemograma: Hemácias: 5,3milhões/mm³ (VR: 4,56milhões/mm³) Hb: 11,1g/
dL (VR: 13,5-17,5) Ht: 33% (VR: 40-52) VCM: 72fL (VR: 81-99) HCM: 25pg (VR: 30-34) RDW: 13% (VR: 12-14) Leucócitos: 6500/mm³ (VR:
4000-10000) Plaquetas: 452000/mm³ (VR: 150000-450000) – presença de hemácias em alvo. Demais exames sem anormalidades. Nega
etilismo. Relata estar assintomático e nega doenças prévias, mas relata que sempre teve alguma alteração em hemogramas anteriores,
sendo que nunca lhe foi orientado nenhum tratamento específico. LEGENDA: VR: valor de referência; VCM: volume corpuscular médio; HCM:
hemoglobina corpuscular média; RDW: índice de anisocitose. Em relação ao diagnóstico provável para a anemia encontrada, qual exame seria
mais específico para confirmação?
A) Perfil bioquímico do ferro.
B) Dosagem de vitamina B12.
C) Eletroforese de hemoglobina.
D) Mielograma usando corante azul da Prússia.

MED
Comentário
Correta alternativa "C" Vamos lá, Estrategista! Temos um paciente jovem com anemia microcítica, já que seu VCM está abaixo do
normal, que seria de 80 a 100 fL. Mas é uma anemia microcítica com RDW normal, o que o fará descartar as hipóteses de anemia ferropriva
e de anemia sideroblástica. Por fim, no esfregaço de sangue periférico, pode-se ver a presença de hemácias em alvo (leptócitos), indicando
que o diagnóstico do paciente provavelmente é de talassemia! Como você pode confirmar essa hipótese? Ora, o melhor exame para fazer
o diagnóstico das síndromes talassêmicas é a eletroforese de hemoglobinas, por ser capaz de verificar alterações nas proporções das
hemoglobinas do paciente. A resposta correta é, portanto, a alternativa C!
(Universidade de São Paulo - USP - 2020) Menina, 6 meses, está internada na enfermaria para tratamento de pneumonia, em uso de
antibioticoterapia com ampicilina há 3 dias. Está afebril há 12 horas. Ao exame físico: bom estado geral, com palidez cutânea, sem desconforto
respiratório, FR 30 ipm. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em base a D. Ausculta cardíaca: 2 BRNF sem sopros, FC 150 bpm,
pulsos cheios, perfusão 2 segundos. PA 90 x 50 mmHg. Abdome: fígado e baço não palpáveis, RH+. AP: fez o uso de leite materno exclusivo
e atualmente está na introdução de papa de frutas e legumes. Hemograma: Hb 8 g/dl, Ht 25%, HCM 18 pg, VCM 50 FI, RDW 20%, GB 10000,
neutrófilos 65% (predomínio de segmentados), linfócitos 30%, monócitos 2%, eosinófilos 3%. Plaquetas 300.000. Qual o melhor exame para
elucidar o diagnóstico nesta situação?
A) VHS.
B) Ferritina.
C) Saturação de transferrina.
D) Reticulócitos.
Comentário
Correta alternativa "B" Aqui tem uma criança com um quadro de anemia microcítica com RDW aumentado, ou seja, as hipóteses
diagnósticas são a anemia ferropriva e a anemia sideroblástica, porque a anemia de doença crônica e a talassemia possuem RDW normal.
Como a anemia ferropriva é muito mais comum que a anemia sideroblástica, essa certamente deve ser sua principal hipótese para explicar
o quadro do paciente. Mas como diferenciar a anemia ferropriva da anemia sideroblástica? Ora, a deficiência de ferro será principalmente
marcada pelo consumo dos estoques corporais do mineral, cursando com ferritina baixa, enquanto se espera encontrar ferritina elevada,
como reflexo do acúmulo desse nutriente. Ou seja, o melhor exame para diagnosticar essa paciente é a dosagem de ferritina, a alternativa
B!
(Faculdade de Medicina de Campos - RJ - 2020) Ana Maria, 50 anos, apresenta um hemograma que mostra microcitose e hipocromia de leve
a moderada com o RDW normal. Com base nestas informações podemos afirmar que este exame é compatível com:
A) Anemia encontrada em estados inflamatórios e infecciosos crônicos.
B) Anemia ferropriva.
C) Anemia por deficiência de vitamina B12.
D) Anemia por deficiência de ácido fólico.
E) Nenhuma das alternativas anteriores.

MED
Comentário
Correta alternativa "A" Agora, você já sabe: anemia microcítica de RDW normal indica os diagnósticos de anemia de doença
crônica e talassemia, já que a anemia ferropriva e a anemia sideroblástica cursam com anisocitose e, consequentemente, RDW aumentado.
Assim, a única alternativa que poderia responder à questão é a alternativa A!
As demais alternativas são incompatíveis com o quadro, já que tanto a deficiência de B12 quanto a de folato determinam a anemia
megaloblástica, tipicamente macrocítica, não microcítica.
(Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP-SP - 2010) Mulher, 32 anos, apresenta astenia progressiva há seis meses, seguida de palpitações
aos grandes esforços. Nega edema, dispneia paroxística noturna, febre ou emagrecimento. Hábitos urinário e intestinal normais. Não há
patologias de base. Exame físico: descorada ++/4+, FC = 98 bat/min. Exames laboratoriais: hemograma- Hb = 9,0 g/dL, Ht = 28%, VCM = 75 fl,
RDW = 18, saturação da transferrina = 10% e ferritina = 5 ng/L. Deve tratar-se de
A) anemia por deficiência de ferro.
B) anemia de doença crônica.
C) traço talassêmico.
D) anemia megaloblástica.
E) anemia aplasica.
Comentário
Correta alternativa "A" Você está diante de uma paciente com anemia microcítica, já que ela possui níveis reduzidos de
hemoglobina e de VCM. O RDW aumentado permite eliminar as hipóteses de anemia de doença crônica e de talassemias para explicar seu
quadro. Por fim, a ferritina reduzida afasta o diagnóstico de anemia sideroblástica, que cursaria com ferritina aumentada, apontando para
a provável etiologia de seu quadro: a anemia ferropriva, ou seja, a alternativa A.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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Prof. Hugo Brisolla | Resumo Estratégico | Dezembro 2021 75

MED
CAPÍTULO
9.0 VERSÕES DAS AULAS
Caro aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova
versão da aula será disponibilizada.
CAPÍTULO
10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. KAUSHANSKY, Kenneth. et al. Williams Hematology, 9th edition. McGraw-Hill Education/Medical, 2016.
2. MCKENZIE, Shirlyn B., WILLIAMS, J. Lynne. Clinical Laboratory Hematology, 2nd Edition. Pearson, 2010.
3. SAS/MS, Portaria. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Anemia por deficiência de ferro. 10 nov. 2014.
4. BRASÍLIA. Ministério da Saúde. Orientações para diagnóstico e tratamento das Talassemias Beta – 1. ed. Brasília, 2016. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_diagnostico_tratamento_talassemias_beta.pdf. Acesso em: 12 fev. 2021.
CAPÍTULO
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta é uma das apostilas mais extensas e importantes do curso de Hematologia. Muitas questões em sua prova abordarão as anemias
microcíticas, especialmente a anemia ferropriva e o diagnóstico diferencial entre essas condições.
Não é, no entanto, o tema mais espinhoso da Hematologia. Aproveite para focar nessas questões, já que os conceitos abordados
repetem-se muito ao longo dos anos. Pontos como a refratariedade da anemia ferropriva ou a fisiopatologia da anemia de doença crônica
são abordados de forma muito parecida em todas as provas e esse é o segredo do jogo: resolva muitas questões no SQMED, e você aprenderá
não só o conteúdo apresentado, mas como ele é trazido pelos examinadores.
Como sempre, conte comigo para responder quaisquer dúvidas ou para sugerir melhoramentos no material. Bons estudos!

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Anemias Microcíticas

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P R O F .

Olá, Estrategista, bem-vindo a um dos livros mais importantes de

/estrategiamed Estratégia Med

18% Anemia sideroblásca

1.0 INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS MICROCÍTICAS 6

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 4

4.2 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA 42

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 5

1.0 INTRODUÇÃO ÀS ANEMIAS MICROCÍTICAS

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 6

2.0 ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 7

2.1 METABOLISMO DO FERRO

O ferro é um nutriente essencial seja reutilizado.

É por essa necessidade de conversão do ferro férrico para

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 8

Não há um mecanismo ativo de excreção do ferro, o que faz

(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART - 2019) A proteína mais importante para o

2.2 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DO FERRO

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 9

2.2.2 FERRO SÉRICO

2.2.3 SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA

2.2.4 CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DE FERRO (CTLF OU TIBC)

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 10

Saturação de transferrina = (Ferro sérico) × 100

2.2.5 RECEPTORES SOLÚVEIS DE TRANSFERRINA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 11

2.2.6 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE

2.3 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 12

2.4 CAUSAS DE FERROPENIA

É muito importante conhecer as causas da ferropenia para

2.4.1 CARÊNCIA ALIMENTAR DE FERRO

2.4.2 DISTÚRBIOS DE ABSORÇÃO DE FERRO

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 13

2.4.3 PERDA CRÔNICA DE FERRO

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 14

(Hospital Angelina Caron - PR - 2015) Com relação às anemias, assinale a verdadeira:

Que tal fixar as informações? A deficiência de ferro é a etiologia anemias.

Causas de deficiência de ferro

Carência nutricional Absorção diminuída de ferro Perda crônica de ferro

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 15

2.5 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 16

2.6 QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 17

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 18

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA FERROPRIVA

A) Doença renal em fase terminal.

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 19

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 20

2.7 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA

ALTERAÇÕES DO HEMOGRAMA NA ANEMIA FERROPRIVA

Anemia normocítica e normocrômica em estágios iniciais: VCM e HCM normais

Anemia microcítica e hipocrômica em estágios avançados: VCM e HCM reduzidos

Anisocitose: RDW aumentado

Plaquetose reacional: plaquetometria aumentada

Anemia hipoproliferativa: contagem de reticulócitos ≤ 2%

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 21

PERFIL DE FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA

PERFIL DE FERRO TÍPICO NA ANEMIA FERROPRIVA

Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | Dezembro 2021 22

18% Anemia sideroblásca