Anamnese Infantil

Terapia ocupacional
AV___/___/___
Nome: ________________________________________________________________________________

Data de Nascimento: __/____/____ Idade: _________ Sexo: ( )F ( )M

Filiação: Mãe _____________________________________________________________________________

Escolaridade: ________________ Profissão: _____________________________________________

Pai _______________________________________________________________________________

Escolaridade: _______ __________________ Profissão: _____________________________________

Responsável: _______________________________________________________________________________

Endereço: __________________________________ _______________________________________________

Telefone: ( ) _____________ ( ) ___________________ ( ) _________________________

Diagnóstico: _____________________________________________________________________________

Médico Atual: ____________________________________________________________________________

encaminhamento: ________________________________________________________________________

Queixa principal: _________________________________________________________________________

Realiza algum acompanhamento de reabilitação ou reforço escolar:

( ) Terapia Ocupacional ( ) Fisioterapia ( ) Fonoaudiologia ( ) Psicologia ( ) musicoterapia ( ) equoterapia

( ) hidroterapia/natação ( ) AEE ( ) Psicopedagogia

Outro: _____________________________________________________________________________________

Composição Familiar: _________________________________________________________________________

Situação sócio econômica: ( ) alta( ) média( ) desfavorecida

História Pregressa

Gravidez:_________ __________________________________________________________________________

Acompanhamento pré-natal ( ) sim ( ) não

Uso de medicação ( ) sim ( ) não

Álcool ( ) sim ( ) não Tabagista ( ) sim ( ) não Drogas ( ) sim ( ) não

Tentativa de aborto ( ) sim ( ) não Diabets Gestacional: ( ) sim ( ) não

Pressão Arterial alterada/ Eclampsia ( ) sim ( ) não

Parto: ( ) normal ( ) cesária Idade gestacional: __________

Intercorrências durante o nascimento: __________________________________________________________

Outros casos de deficiência ou transtornos na família: ( ) sim ( ) não

Se sim: ____________________________________________________________________________________

Período Neonatal:

Sucção ( ) sim ( ) não Amamentação ( ) sim ( ) não

Movimentação voluntária ( ) normal ( ) quieto ( ) agitada

Tratamentos anteriores:______________________________________________________________________

Exames realizados: ___________________________________________________________________________

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Motor:

Segura um ou mais objetos em ambas as mãos: sim ( ) não( )

Apresenta equilíbrio:

dinâmico olhos abertos: sim( ) não( ) olhos fechados: sim( ) não( )

Apresenta equilíbrio estático

olhos abertos: sim( ) não( ) olhos fechados: sim( ) não( )

Apresenta esquema corporal: sim( ) não( )

Percepção espacial: sim( ) não( )

Sensorial: auditivo: tampa ouvidos com sons fortes emite sons vocálicos sem valor verbal: ( ) sim ( )não

Vestibular e proprioceptivo: balanceia-se: ( )sim ( )não agitação motora: ( ) sim ( ) não

Rotina da Criança:
Laser Passeios:______________________________________________________________________________

Brincar (brinquedos preferidos, local onde brinca, tempo de permanência, qualidade do brincar, postura
adotada,
organização)_________________________________________________________________________________

Escola: Alfabetizado ( ) sim ( ) não

Relacionamento com os colegas: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim Dificuldades? Quais?

Comportamento: Demonstra: ( ) tranquilidade ( ) ciúme ( )raiva ( ) tristeza ( ) apatia ( ) alegria ( ) atenção

( ) concentração ( ) memória ( ) impulsividade

Entende comandos: simples sim ( ) não ( )complexos: sim ( ) não( )

Comunica-se verbalmente: sim ( ) não ( ) Faz uso de mímica: sim ( ) não ( ) Imita: sim ( )
não ( ) Mantém conversa adequada: sim( ) não( ) Expressa suas ideias: ( ) sim ( ) não

Atividades de Vida Diária:_______________________________________________

Alimentação: ( ) independente ( ) supervisionado ( ) assistido ( ) dependente

Higiene Pessoal:________________________________________________________

Sanitário: ( ) Dependente ( ) supervisionado ( ) assistido ( ) independente

Banho:

Dependente ( ) supervisionado ( ) assistido ( ) independente

Explique:__________________________________________________________________

Despir/Vestir:

Dependente ( ) supervisionado ( ) assistido ( ) independente

Escovação dos dentes:

Dependente ( ) supervisionado ( ) assistido ( ) independente

Controle de esfíncteres:

Vesical diurno sim ( ) não( ) / noturno ( ) não( )

Anal diurno sim( ) não( ) / noturno sim ( ) não( )

Alimentação restrições, seletividade ou recusa ( ) sim ( ) não :_____________________________________

Participação Social:

Aceita regras sociais e limites: ( ) sim ( ) não / espera sua vez: sim( ) não( )

Quando contrariado responde com: ( ) Birra ( ) Emburro ( ) Choro ( ) agressividade

Inicia brincadeira com outras crianças: ( ) sim ( ) não

Comporta-se de acordo com o ambiente: ( ) sim ( ) não

Faz transferências de casa para outros locais (passeios cinemas....): sim( ) não( )
Tempo de atendimento:_______________________________________________________________________

Prognóstico (objetivos):_______________________________________________________________________

Plano terapêutico ocupacional :

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Drª Viviane Pinto de carvalho/ CREFITO 018423-TO

Terapeuta Ocupacional