Comunicacin con Futuros Clnicos Muchos pacientes presentan problemas recurrentes o crnicos que conducen a numerosos episodios teraputicos

o a la necesidad de tratamientos de mantenimiento. A lo largo del ciclo vital existe la posibilidad de recibir tratamiento por mltiples clnicos, cuya principal forma de comunicacin es la historia clnica. La claridad en la comunicacin se mejora a medida que los pacientes se decriban en un formato estandarizado que permita al clnico adquirir un cuadro ms coherente de la historia previa del diagnstico y el tratamiento del paciente. Este hecho mejorar la confiabilidad de las observaciones hechas por diferentes clnicos a lo largo del tiempo y mejorar la coherencia de la historia longitudinal del paciente. Confidencialidad y Documentacin Una fuente de resistencia a la documentacin comprehensiva es la preocupacin acerca de la confidencialidad. El derecho a la privaciadd es un principio de ciudadana en nuestra sociedad y materia de confianza con nuestros pacientes. Ciertamente, todos debemos estar preocupados y siempre vigilantes del abuso de los datos que proporcionamos. Inevitablemente, con frecuencia registramos informacin que podra ser mal utilizada si se toma fuera de contexto. La documentacin estandarizada por s misma no puede prevenir la violacin de la privacidad individual, pero puede ser til al restringir reportes de informacin clnicamente pertinente y evitar el suministro de detalles de la vida personal que no sean relevantes clnicamente. Establecimiento de la Necesidad Mdica de Documentacin Comprehensiva La documentacin estandarizada ayuda a establecer la necesidad mdica de nuestros planes de tratamiento sugeridos. Los terapeutas necesitan documentar los datos clnicamente pertinentes que sustenten la correlacin entre la severidad del trastorno y la intensidad del servicio seleccionado, como una forma de demostrar que las necesidades mdicas del paciente se estn cubriendo de la manera menos restrictiva y con mejor relacin costoefectividad. Empleando un formato de documentacin estandarizada, los clnicos pueden referenciar rpidamente los datos necesarios para sustentar sus recomendaciones teraputicas y demostrar su necesidad mdica. La documentacin cuidadosa es especialmente importante para identificar pacientes de alto riesgo con compromisos crticos (p.ej.: suicidio, violencia, psicosis) con posibilidades de requerir niveles de atencin menos restrictivos, costosos e intensivos. Los compromisos crticos se han definido como "compromisos que tienen, por s mismos, el potencial de justificar servicios de intervencin ms intensivos (p.ej.: hospitalizacin)" (1). Estos no se correlacionan con ninguna categora diagnstica especfica, pero alertan al terapeuta sobre la necesidad de una evaluacin cuidadosa de cualquier disfuncin que pudiera contribuir a la peligrosidad consigo mismo o con otros. Reduccin de la Exposicin a Mala Prctica

La mayora de la exposicin a litigios por mala prctica proviene no slo de la calidad de las decisiones clnicas llevadas a cabo sino ms bien de la documentacin inadecuada de los fundamentos de estas decisiones. La mayora de las situaciones de la prctica clnica exigen juicio crtico, con muchas diferentes alternativas posibles, cada una de las cuales puede ser razonable teniendo en cuenta las complicadas circunstancias de la situacin. Generalmente es difcil juzgar retrospectivamente a un clnico por una decisin particular llevada a cabo, a menos que el fundamento de la decisin est bien documentado. Los casos de mala prctica generalmente son ganados cuando existe una pobre documentacin. Aunque el paciente haya recibido la mejor atencin clnica, la realidad es que si algo no se documenta, no existe. La utilizacin de un sistema de documentacin estandarizado para registrar evaluaciones, planes de tratamiento, notas de evolucin e informacin de terminacin, ayudar a sustentar que la informacin que apoya las decisiones clnicas est completa y adecuadamente registrada. EL FORMATO DE EVALUACION INICIAL En este trabajo se presenta el Formato de Evaluacion Inicial porque es el eje del evento de la documentacin. El objetivo de este formato es el de captar el mnimo de informacin crtica de la manera ms concisa. Este formato genrico puede utilizarse con pacientes de todas las edades, en la consulta externa y en la prctica individual. En l, el terapeuta registra la informacin clnicamente pertinente acerca de la nanturaleza de los problemas que se estn evaluando. Las carctersticas principales incluyen los signos y sntomas actuales (incluyendo un examen mental sistemtico y comprehensivo) y la evolucin histrica del trastorno (p.ej.: episodios pasados, su curso y respuesta al tratamiento). Para ayudar a familiarizarse con el formato, se presentan a continuacin algunas observaciones detalladas. Enfermedad Actual Empezamos con la Enfermedad Actual porque es importante para enfocar la propia formulacin del paciente de su problema o problemas principales y por qu lo llevan a buscar ayuda ahora. Esto ayuda al clnico a sintonizarse con el paciente, especialmente con respecto a los objetivos ms inmediatos de la intervencin, objetivos del tratamiento y estresores actuales. En nuestra experiencia, uno de las elementos de la informacin ms a menudo pasado por alto en la historia es "por qu ahora?. Historia de la Enfermedad Actual El siguiente paso es elaborar una historia de los problemas ms recientes del paciente. Se enfoca en los signos y en los sntomas. Establece cundo aparecieron por primera vez y si existieron eventos o factores psicosociales notables. Esto proporciona las bases para seleccionar las alternativas para tener en cuenta en un diagnstico diferencial compresivo del DSM-IV (2-5). Consigne los datos relelevantes en forma adecuada, sin detalles personales innecesarios. Teniendo en cuenta la prioridad de la confidencialidad, la historia clnica debe diferenciarse de las notas de evolucin de la psicoterapia. Evite la descripcin de fantasas o conductas ntimas que no se relacionen directamente con el manejo clnico.

Si existen informes de abuso, es especialmente importante manejar los datos y consignarlos en un lenguaje apropiado (p.ej.: el paciente dijo, argument, etc.) con el fin de evitar futuras exposiciones a reclamos de confiabilidad. Algunos estados tienen normas que conceden status de confidencialidad adicional a registros referentes a violacin, abuso sexual, infeccin por HIV, etc. Asegrese de conocer la reglamentacin de su rea geogrfica. Como parte de la Evolucin de la Enfermedad Actual inclumos puntos especficos y preguntas para asegurar que los problemas clnicamente ms peligrosos e inmediatos sean identificados y documentados. Estas son caractersticas del trastorno que tendrn prioridad en la formulacin del plan de tratamiento. Ninguna evaluacin ser completa sin una cuidadosa evaluacin del riesgo inmediato para el paciente o para otros. Evolucin de la Historia Psiquitrica Anterior El sistema del DSM-IV tiende a prestar excesiva atencin a los sntomas actuales a expensas de una determinacin adecuada del curso de la vida del paciente. Una vez que el diagnstico probable actual se establece como parte de la evaluacin de la enfermedad actual, es crucial evaluar y registrar el curso del trastorno o trastornos a lo largo de la vida. Esto puede hacerse con economa anotando la edad de inicio, si el trastorno es crnico o episdico, el nmero de episodios que el paciente ha experimentado, su duracin promedio, la duracin promedio de los intervalos entre los episodios, la respuesta al tratamiento y si hubo recuperacin completa entre ellos. Los problemas de abuso de substancias son las causas y/o complicaciones ms comunmente omitidas de los trastornos mentales y una razn muy frecuente para la resistencia al tratamiento. Con el fin de garantizar una adecuada atencin a los problemas relacionados con el uso de substancias en al evaluacin y documentacin, inclumos aparte una serie de preguntas con algn grado de detalle con el fin de disminuir la frecuente negacin o minimizacin de su abuso de substancias. Al completar el formato, el clnico debera indicar si el patron de uso de una sustancia particular es recreativo o si cumlple criterios del DSM IV par abuso o dependencia de sustanciasa. En la columna mtodo de uso, indique si la substancia es inyectada, fumada, aspirada, o ingerida. En la columna ltima usada, indique la naturaleza y poca del episodio ms frecuente de uso. Esto alertar al clnico al posible riesgo de abstinencia y al pronstico de la recada. Un instrumento estandarizado y breve frecuentemente usado para evaluar problemas relacionados con substancias es el cuestionario CAGE (6). Realmente lo hemos incluido como parte del primer mdulo de nuestro paquete de documentacin , en los formatos de tamizaje y triage (vase Tabla 1), pero los clnicos pueden usarlo como parte de la evaluacin inicial si esta informacin no se ha recogido todava. Historia Mdica y Medicamentos Actuales Debido a que la salud fsica puede jugar un apapel principal en la etiologa y el manejo de caulquier problema de salud mental, incluimos una seccin para consignar cualquier historia de enfermedad u hospitalizacin no psiquitrica importantes. Adems, los individuos con enfermedades fsicas con frecuencia toman medicamentos que pueden causar o exacerbar la psicopatologa. Este es un problema especial en los viejos, quienes

eliminan los medicamentos ms lentamente y con frecuencia toman mltiples medicinas que pueden interactuar entre s. Puesto que la mayora de los medicamentos (incluyendo los psicotrpicos) son prescritos por no psiquiatras, es importante preguntar especficamente por todos los mediacmentos tomados y quin los prescribi. Historia Social y Evaluacin de la Funcin de los Roles Vitales Otros factores significativos, adems de los signos y sntomas del paciente, afectan los apoyos disponibles durante el tratamiento e influyen sobre el estado funcional y los resultados de la intervencin. Estos factores los presentamos en secciones donde se pide que el clnico consigne informacin de la historia social y evale efecto del estado emocional del paciente o los problemas, sobre la funcin de los roles vitales. Estas secciones obligan a formular una perspectiva biopsicosocial integrada acerca del paciente y de cmo funciona en un contexto social ms amplio. Esto es especialmente importante debido a que el grado de la psicopatologa no da cuenta por s solo de la respuesta teraputica o el nivel subsiguiente de funcionamiento. En las "Condiciones actuales de vida" indique si el paciente vive solo, con su familia de origen, cnyuge, hijos, ancianato u otra institucin. En el "Estado funcional actual" indique cunta ayuda necesita la persona para llevar a cabo sus actividades cotidianas (poca: supervisin y asistencia intermitente; moderada: asistencia regular pero no constante; o severa: requiriendo institucionalizacin o ayuda todo el tiempo) En "Otros factores relevantes en la vida del paciente" registre los estresores y los apoyos sociales. Esta informacin es importante para predecir las exacerbaciones y la no respuesta, lo mismo que para disear objetivos de intervencin. La escala de Evalluacin de las Funciones de los Roles Vitales se incluye para permitir al clnico evaluar el grado de dificultad que los problemas emocionales actuales estn ocasionando en un nmero de reas importantes de la vida cotidiana. Esta informacin es valiosa para sustentar la necesidad de tratamiento mdico en discuciones con los "case managers" y tambien puede servir de base para planear los objetivos teraputicos y la medicin de los resultados. Historia Familiar Muchos trastornos mentales ocurren con un patrn familiar. La obtencin de informacin acerca de la historia psiquitrica de los familiares del paciente puede contribuir a mejorar el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad actual. La respuesta de los miembros de la familia a ciertos tratamientos en particular puede ayudar a predecir la respuesta del paciente y por lo tanto, resultar til para seleccionar un plan teraputico. Tambin es muy importante esclarecer si otros miembros de la familia estn recibiendo actualmente tratamiento psiquitrico con el fin de asegurar una coordinacin ptima de la atencin. Examen Mental

Esta es una de las partes ms tradicionales y estandarizadas de la evaluacin en salud mental. Con frecuencia, la necesidad de llevar a cabo un examen mental comprehensivo se da por garantizada. Aunque el examen mental debera representar el eje de cualquier evaluacin basada en la evidencia, se ha encontrado que tales exmenes no son llevados a cabo con suficiente detalle como para confirmar la presencia o ausencia de signos, sntomas y alteraciones, dando como resultado una ambigedad en los diagnsticos y una falta de claridad en los objetivos del tratamiento. El conjunto detallado de puntos includos en el Examen Mental aseguran una evaluacin comprehensiva. El Examen Mini-Mental se incluye para proporcionar un mtodo rpido de validacin de cualquier impresin de organicidad. Un puntaje entre 25 y 30 en individuos mayores de doce aos se considera normal en adultos mayores; un puntaje de 18-24 refleja un compromiso leve y menos de 18, moderado a asevero. Cualquier puntaje menor de 25 en individuos mayores de doce aos indica la necesidad de una consulta psiquitrica (comunicacin personal, H. Koenig, MD, enero de 1996). Diagnsticos y Cdigos del DSM-IV Despus de registrar los datos clnicos relevantes de la evaluacin, se procede a plantear las conclusiones diagnsticas, de auerdo con los estndares de la formulacin del DSM-IV. [Nota de los editores: para mayor informacin sobre el uso del DSM-IV, vase el artculo "Getting Up to Speed on DSM-IV" en nuestro nmero de mayo de 1995 y las primeras columnas de Michael First sobre diagnstico diferencial en los nmeros de julio y noviembre de 1995 y en el presente]. Aunque los diagnsticos del Eje I y del Eje II deben estar presentes para que un individuo califique para la prestacin de servicios, la informacin registrada en los Ejes IV y V jugar un papel importante en la determinacin del nivel e intensidad de la atencin. Como se observa, los factores del Eje IV que estn presentes al chequear los cuadros apropiados, tambin registran qu respuesta de seguimiento se planea para cada rea problemtica identificada. La escala de Impresin Clnica Global (ICG) se incluye para reforzar el puntaje del Eje V. El principal objetivo de esta parte es agrupar activamente todos los hallazgos relevantes en un conjunto sucinto de observaciones que el clnico puede referenciar en su mente y durante una presentacin de caso. Formulacin del caso y Sntesis de Datos En esta seccin, el clnico presentar una sntesis de su comprensin de la naturaleza de la situacin clnica de un individuo. Aunque los planes de tratamiento deben formularse dentro de las restricciones de las categoras diagnsticas y los niveles apropiados de atencin, esperamos que al dejar abierta esta seccin para comentarios escritos, los clnicos queden libres para enfatizar su propio juicio y para ser ms creativos en la formulacin de sus prioridades teraputicas y adaptarlas al paciente individual. El siguiente es un ejemplo del tipo de formulacin que un clnico podra llevar a cabo: Paciente de 31 aos de edad, soltero, de raza blanca, quien presenta su tercer episodio de depresin mayor con melancola. Cada episodio ha sido desencadenado por una prdida interpersonal ( a la edad de 17 aos la muerte de su madre; a los 24 la ruptura de una

relacin; actualmente la ruptura con su novia). Historia familiar de alcoholismo en el padre y trastorno depresivo mayor en la madre. Antecedente de buena respuesta a una combinacin de terapia cognitiva y antidepresivos tricclicos con una duracin global del tratamiento entre seis meses y un ao. Entre episodios permanece asintomtico y con buen funcionamiento. Se incluye una pregunta para solicitar al clnico no psiquiatra si considera apropiada una evaluacin farmacoteraputica del paciente. Mientras que en muchos casos no se requiere, encontramos que esta posibilidad con frecuencia se pasa por alto en la evaluacin inicaial a menos que se perciba que el paciente necesita hospitalizacin. La segunda pregunta se refiere a considerar si el mdico de atencin primaria debera contactarse. Esto ser cada vez ms importante con la tendencia hacia la integracin de la salud mental y la atencin primaria. Participacin del Paciente y la Familia en la Evaluacin y el Plan Teraputico Despus de haberse llevado a cabo la formulacin del caso, el foco se orienta hacia el paciente y su familia. Durante la entrevista inicial, es necesario educar al paciente y a la familia acerca de los hallazgos y diagnsticos e involucrarlos en el desarrollo del plan teraputico. La falta de una adecuada psicoeducacin es probablemente el error ms frecuente en el tratamiento del paciente y su familia. La psicoeducacin crea un consumidor educado que se sentir menos aislado y con mayor control sobre su trastorno mental. La psicoeducacin tambin constituye el primer paso en la negociacin del plan teraputico y el incremento en esta participacin puede conducir a una mayor adhesin al tratamiento mismo. Consentimiento Una parte importante del establecimiento de una alianza teraputica con los pacientes y un pre-requisito indispensable para dar comienzo a la atencin es obtener su consentimiento general para el tratamiento y su permiso para comunicarse con otras personas que colaborarn en el proceso de atencin. Esto debe consignarse explcitamente al final del formato. Conclusiones y Solicitud de Realimentacin Esperamos que evale la utilidad de este enfoque de la documentacin en su propia prctica. Recorte el formato, ensyelo y hganos conocer su opinin. Cualquier comentario acerca de su experiencia ser bienvenido. Con frecuencia, un cambio en lo que parece un pequeo detalle puede producir un tremendo efecto en el diseo o funcin de estos instrumentos. Estamos a la espera de su respuesta. Una vez hayamos desarrollado un formato en su estado final, esperamos que sea utilizado en una amplia variedad de entidades del "managed care". No estamos seguros de qu tamao resultar la eventual lnea ferroviaria estndar, pero esperamos estar produciendo algo que mueva el campo de la salud mental en la direccin correcta. Referencias

1. Goodman M., Brown J, Deitz P, eds. Managing managed care. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1992 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders. 4th Ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1994 3. First MB, Frances A, Pincus HA. DSM-IV handbook of differential diagnosis. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1995. 4. Frances A, First MB, Pincus HA. DSM-IV guidebook of differential diagnosis. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1995. 5. Frances A, Ross R. DSM-IV case studies: A clinical guide to differential diagnosis. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1996. 6. Ewing JA. Detecting alcoholism: The Cage questionnaire. JAMA 1984; 252:1905-7 7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. The "Mini-Mental State": A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98