ESTADO DESANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO PRISIONAL E SOCIOEDUCATIVO

DPP – DEPARTAMENTO DE POLICIA PENAL
PRESIDIO REGIONAL DE INDAIAL

PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO

SISP:_______________ Data da Entrevista:_______/_______/________

1. IDENTIFICAÇÃO.

Nome:_______________________________________________________________________
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Prefiro não dizer ( ) Outro/ Qual?______________
Orientação Sexual: ( ) Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Bissexual Outro/Qual?________
Cor: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
Alcunha/apelido:_______________________________________________________________
Data de nascimento:_______ /_______ /__________Idade:____________________________
Profissão:__________________________ Religião:__________________________________
Naturalidade:________________________________Nacionalidade:_____________________
Pai:_______________________________________________________ Vivo? ( ) Sim ( ) Não
Motivo do falecimento: ________________________ Ocupação:________________________
Mãe:______________________________________________________ Vivo? ( ) Sim ( ) Não
Motivo do falecimento:_________________________ Ocupação: _______________________
Separados? ( ) Sim ( ) Não Motivo:_________________________( ) Nunca moraram juntos
Quantos anos você tinha?_______________________________________________________
Nº de irmãos?__________ Algum falecido? ( ) Sim ( ) Não Motivo:_____________________
Estado Civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Amasiado(a)
Tem companheira(o)? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo estão juntos?___________________
Nome completo:___________________________________________ Idade:______________
Já teve outras uniões: ( ) Sim ( ) Não Quantas?_____________________________________
Motivo(s) da(s) separação(s)?____________________________________________________
Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos:____________________________________________
Algum falecido? ( ) Sim ( ) Não Motivo:____________________________________________
Com quem eles estão?_________________ Como acha que eles estão?_________________
Com que idade constituiu família?_________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________

2. ESCOLARIDADE.

Até que série estudou?_________________________________________________________

Sabe ler? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldades
Sabe escrever? ( ) Sim ( ) Não ( ) Com dificuldades
Por que não prosseguiu?________________________________________________________
Tem interesse em continuar? ( ) Sim ( ) Não, porquê?________________________________
Observações:_________________________________________________________________

3. ENDEREÇO ATUAL:

Rua:_________________________________________ nº:______ Complemento: __________

Bairro:_______________________________ Cidade:_________________________________
UF:________________________________________Cep:_____________________________
Ponto de referência:__________________________Telefone:__________________________
Falar com:____________________________Mora com quem?_________________________
Moradia: ( ) própria ( ) alugada ( ) outros:__________________________________________
Observações:_________________________________________________________________
4. HISTÓRICO:

Por quem foi criado?___________________________________________________________

Como eram as relações na família?_______________________________________________
Como foi sua infância e adolescência?_____________________________________________
Você foi criado em que condições financeiras?_______________________________________
Quem sustentava a casa?_______________________________________________________
Quando criança, você contribuía financeiramente? ( ) Sim ( ) Não Como?________________
Na infância sofreu algum tipo de violência? ( ) Sim ( ) Não De que tipo?__________________
Maior decepção e/ou tristeza?____________________________________________________
Maior alegria?________________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________

5. SAÚDE

Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe

Quais?______________________________________________________________________
Já teve/tem alguma doença? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Quais?__________________________________________Quando?_____________________
Fez tratamento?
__________________________________________________________________
Internação? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Quando?_______________ Motivo:_______________________________________________
Atualmente apresenta algum sintoma? (Tontura, tremor, desmaio, abstinência, alucinações,
outros)? Quais?_______________________________________________________________
Tem pensamentos de morte? ( ) Sim ( ) Não
Já teve alguma tentativa de suicídio? ( ) Sim ( ) Não Quando?________________________
Já fez algum acompanhamento psiquiátrico/ psicológico? ( ) Sim ( ) Não
Quando?_________________ Motivo:_____________________________________________
Caso de doença mental na família? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Quem?______________________________________________________________________
Doença hereditária na família? ( ) Câncer ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes ( ) Cardiopatias
Padrão do sono: ( ) Regular ( ) Irregular_________________________________________
Alimentação: ( ) Regular ( ) Irregular____________________________________________
Observações:_________________________________________________________________

6. VIDA ANTERIOR AO CÁRCERE:

Alguém da sua família já foi preso? ( ) Sim ( ) Não Quem?_____________________________

Motivo:_________________________________________________Onde?________________
Ainda está preso? ( ) Sim ( ) Não Você o(s) visitava? ( ) Sim ( ) Não
Você já foi ferido por algum tipo de arma? ( ) Sim ( ) Não
Qual?____________Motivo:_____________________________________________________
Antes de ser preso você trabalhava? ( ) Sim ( ) Não
Em quê?_____________________________________________________________________
Alguém, além de você, dependia do seu trabalho? Quem?_____________________________
Como se sustentam hoje? ______________________________________________________
Antes de ser preso, você fazia uso de substâncias psicoativas? ( ) Sim ( ) Não
( ) Álcool ( ) Cigarro ( ) Cocaína ( ) Maconha ( ) Crack ( ) Outros:______________________
Com que idade começou a usar?___________ Com que frequência?_____________________
Por que usava?________________________________ Você usava: ( ) sozinho ( ) em grupo
Você já tentou parar? ( ) Sim ( ) Não Caso positivo, conseguiu? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo parou de usar?_________________________________________________
Depois de preso, você continuou/voltou a usar? ( ) Sim ( ) Não
Gostaria de receber ajuda para parar de usar? ( ) Sim ( ) Não
Observações:_________________________________________________________________
7. DADOS DA PRISÃO

Data da prisão:________ /_______ /____________Artigo:_____________________________

Qual foi o motivo para cometer o delito?____________________________________________
Como você se sentiu ao ser preso?________________________________________________
Condenado? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
Tempo de pena?__________________________ Regime inicial:________________________
Motivo da prisão: ( ) Mandado de prisão ( ) Flagrante ( ) Captura ( ) Outros:______________
Antecedentes: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?________________________________________
Qual a idade que começou a delinquir?_____________________________________________
Já cumpriu pena na menoridade? ( ) Sim ( ) Não
Onde?____________________________ Quanto tempo?_______ Infração:_______________
Unidade prisional onde já cumpriu pena:____________________________________________
Está a quanto tempo nesta UP:___________________________________________________
Tempo para cumprir em Regime Fechado:________________Semiaberto:________________
Atualmente recebe visita(s)? ( ) Sim ( ) Não, por quê?________________________________
De quem?___________________________Frequência/Tipo:___________________________
Observações:_________________________________________________________________

8. EVOLUÇÃO DO COMPORTAMENTO PRISIONAL

Qual o sentimento hoje em relação ao delito cometido?________________________________

Sentença inicial: ( ) justa ( ) injusta Por quê?_____________________________________
Já participou de alguma rebelião? ( ) Sim ( ) Não Obs.:_____________________________
Já teve alguma fuga? ( ) Sim ( ) Não. Quantas?_____________________________________
Sanção disciplinar? ( ) Sim ( ) Não. Quantas?____________ Motivo:____________________
Tem algum problema de relacionamento dentro do sistema prisional?_____________________
Já estudou em alguma UP?______________________________________________________
Já participou de alguma atividade laborativa?________________________________________
Tem interesse em participar de atividades existentes nesta UP? ( ) Sim ( ) Não ( ) Talvez
Projetos futuros:_______________________________________________________________
Observações:_________________________________________________________________
9. USO INTERNO

Exame do Estado Mental

Aparência Geral: ( ) Arrumado ( ) Desleixado Obs:_________________________________

Comportamento Motor: ( ) Ansioso ( ) Tiques ( ) Tremores Outros:____________________
Atitude durante a entrevista: ( ) Irritado ( ) Manipulador ( ) Defensivo ( ) Calmo Outros:_____
Humor: ( ) Feliz ( ) Tenso ( )Acanhado ( ) Deprimido ( ) Triste ( ) Apático Outros:_________
Afeto: ( ) Instável ( ) Embotado ( ) Adequado ao conteúdo ( ) Inapropriado
Fala: ( ) Lenta ( ) Rápida ( ) Aflita ( ) Tagarela ( ) Gaga ( ) Pausada ( ) Espontânea
Transtornos Perceptivos: Alucinações ( ) Sim ( ) Não Quais?__________________________
Conteúdo do Pensamento: Delírios/ Obsessões/Fobias ( ) Sim ( ) Não Quais?____________
Processo de Pensamento: ( )Fuga de ideias ( ) Inibição ( ) Prolixidade ( ) Perseveração
Sensório: Nível de consciência ( ) Clara ( ) Confusa
Memória: Remota ( ) Sim ( ) Não Recente ( ) Sim ( ) Não Imediata ( ) Sim ( ) Não
Concentração e Cálculos: ( ) Sim ( ) Não
Informação e Inteligência: ( ) Sim ( ) Não
Discernimento: ( ) Sim ( ) Não
Nível de Insight: Negação da Doença ( ) Sim ( ) Não
Culpa a fatores externos ( ) Sim ( ) Não
Tolerância a Frustração: ( ) Sim ( ) Não
Autoestima: ( ) Baixa ( ) Alta ( ) Adequada

Testes Aplicados:______________________________________________________________

Encaminhamentos:____________________________________________________________
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Observações Gerais:

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Assinatura/Carimbo do Psicólogo