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CCIH - COMISSO DE CONTROLE DE INFEO HOSPITALAR MANUAL DE RECOMENDAES

PARTE 2 PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE

Preveno de infeco relacionada assistncia a sade...................................................................41 H i g i e n i z a o d a s m o s ..................................... .............................................................4 1 Preveno de pneumonia..................................................................................................41 Condutas Gerais............................................................................................................41 Equipamentos de assistncia respiratria......................................................................41 Outro equipamentos.....................................................................................................42 Circuitos de anestesia......................................................................................................... 42 Medidas preventivas.......................................................................................................42 Tratamento dos equipamentos de assistncia respiratria no HSL 2009........................................44 Medidas gerais.............................................................................................................. ........44 Preveno de infeco em local cirrgico (ILC).....................................................................................47 Importncia..........................................................................................................................................47 Medidas Preventivas............................................................................................................ ................47 Pr-operatrio......................................................................................................................................48 Centro cirrgico.............................................................................................................................48 Preparo do paciente.......................................................................................................48 Preparo da equipe cirrgica....................................................................................48 Preparo e cuidados com o material........................................................................49 Cuidados com ambiente.........................................................................................49 Antibioticoprofilaxia cirrgica.................................................................................49 - Princpios gerais de antibioticoprofilaxia cirrgica................................................50 - Cirurgias com indicao de profilaxia...................................................................51 - Escolha do antimicrobiano.......................................................... .........................52 - Fluxograma de administrao de profilaxia antimicrobiana..................................53 Tcnica cirrgica.....................................................................................................54 Ps-operatrio...............................................................................................................54 Curativos..................................................................................................... .... .......54 Cuidados com drenos.............................................................................................54 Coleta de amostra para cultura........................................................................... ..........54 Preveno de infeco urinria.......................................................................................55 Introduo.....................................................................................................................55 Medidas preventivas......................................................................................................56 Tcnicas.........................................................................................................................56 Preveno de infeco relacionada ao acesso vascular......................................................58 Introduo...................................................................................................58 Condutas Gerais.........................................................................................................................58 Acessos perifricos.....................................................................................................59 Acessos centrais.........................................................................................................59 Cateteres de curta permanncia..........................................................................59 Cateteres de longa permanncia.........................................................................62 Conduta em casos de reao pirognica...................................................................64 Controle de infeco em construo e reforma predial.....................................................65 Processamento de artigos.................................................................................................70 Tabela I: Indicadores de Processo de Esterilizao..................................................................................73 Tabela Ii: Exemplos de Indicadores de Processo ........................................................................................74 Preveno e controle de infeco em endoscopia.............................................................77

RECOMENDAES CCIH

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PREVENO DE INFECO RELACIONADA ASSISTNCIA SADE


01. HIGIENIZAO DAS MOS
Condutas gerais: A higienizao das mos fundamental na preveno de infeco e pode ser feita com gua e sabo ou lcool-gel. Indicao e tcnica para higienizao das mos: Ver Recomendao para higienizao das mos (pg.9)

02. PREVENO DE PNEUMONIA


Condutas Gerais
Manter programa de treinamento e aprimoramento dos profissionais em relao preveno de pneumonia (mdicos, enfermagem e fisioterapia e engenharia clnica. Manter programa de vigilncia epidemiolgica contnua para pacientes de maior risco Higienizar as mos antes e aps manipulao de secrees ou materiais contaminados. No realizar rotineiramente culturas de vigilncia em pacientes e equipamentos. Usar preferencialmente a ventilao no-invasiva. Interromper a sedao diariamente para avaliar possibilidade de extubao. Realizar higiene oral dos pacientes entubados com clorexidina oral 0,12% no mnimo trs vezes ao dia. Nos demais pacientes proceder higiene oral com escova e pasta dental.

Equipamentos de Assistncia Respiratria


Respirador: No esterilizar ou desinfetar circuitos internos do respirador. Usar, entre pacientes, circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel. Trocar os circuitos em uso em um mesmo paciente somente quando visivelmente sujos ou com problemas de funcionamento. Usar preferencialmente dispositivos trocadores de umidade e calor (HME) ao invs de umidificador. Trocar o HME somente quando visivelmente sujo ou com problemas de funcionamento ou a cada 3 dias. Se usar gua estril para umidificao, trocar a cada 24 horas. Desprezar condensados acumulados no circuito, evitando que retornen ao umidificador ou ao paciente. Usar luvas e higienizar as mos aps esse procedimento.

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Outros equipamentos: Entre pacientes, usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel. No mesmo paciente, manter inaladores e outros equipamentos de uso intermitente secos e protegidos. Trocar umidificadores, inaladores e nebulizadores a cada 7 dias ou sempre que visivelmente sujo. Entre pacientes, o amb e outros acessrios de assistncia respiratria devem ser esterilizados ou sofrer desinfeco de alto nvel. No mesmo paciente, mant-los secos e protegidos. Oxigenoterapia com fluxo at 5L/min: utilizar seco, a no ser que haja contra-indicaes. Nesse caso, usar gua estril e troc-la a cada 24 horas. Circuitos de anestesia: Entre pacientes: usar circuito inspiratrio (inclui mscara facial) e expiratrio esterilizado ou com desinfeco de alto nvel. Na impossibilidade, usar filtro respiratrio entre a cnula/ mscara do paciente e os circuitos anestsicos. Realizar desinfeco de alto nvel/ esterilizao de circuitos entre pacientes ou no mnimo 1 vez por dia. Se paciente em isolamento, reprocessar.

Medidas Preventivas
Intubao: Usar cnula esterilizada, luvas estreis, mscara cirrgica e proteo para os olhos. Usar cnulas com via de aspirao supra cuff para pacientes com assistncia ventilatria prolongada (>48h). Traqueostomia: Realizar traqueostomia sob condies asspticas. Na troca da cnula de traqueostomia, usar tcnica assptica e cnula esterilizada ou com desinfeco de alto nvel. Curativo do traqueostoma: troca diria e sempre que sujo ou mido. No h recomendao para uso rotineiro de antimicrobiano tpico. Usar cnulas com via de aspirao supra cuff para pacientes com assistncia ventilatria prolongada (>48h). Aspirao de secrees endotraqueais: Realizar aspirao de secreo supra cuff contnua ou intermitente. Usar tcnica assptica para aspirao traqueal: luvas esterilizadas, mscara cirrgica e proteo ocular. Usar sondas esterilizadas e de uso nico. A aspirao da cavidade oral deve ser realizada aps a aspirao da cnula traqueal. Para lavar a cnula traqueal, usar soro fisiolgico esterilizado.

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O sistema fechado de aspirao (tipo trachecare) deve ser trocado quando visivelmente sujo ou com problemas de funcionamento. Trocar o frasco de aspirao quando atingir 2/3 do volume total. Descartar em lixo infectante. Obs.: No h recomendao para uso preferencial de sistema fechado de aspirao para prevenir infeco respiratria, porm previne a contaminao ambiental. recomendado o uso em situaes de surtos de infeco por bactrias multirresistentes. Preveno de broncoaspirao: Manter cabeceira elevada pelo menos entre 30 e 45. Remover sondas traqueais ou enterais e descontinuar alimentao enteral o mais cedo possvel. Utilizar ventilao no-invasiva sempre que clinicamente possvel. Evitar reintubaes freqentes. Utilizar intubao orotraqueal preferencialmente a nasotraqueal. Utilizar cnula com via supra cuff para aspirao de secrees. Aspirar secrees supra cuff antes de retirar ou reposicionar cnula traqueal. Manter a presso intra cuff em 20 cm H2O no mnimo. Evitar distenso gstrica. Verificar diariamente a localizao das sondas enterais. Ajustar volume da dieta enteral baseado no volume gstrico residual, para evitar regurgitao. Obs.: No h consenso quanto a eficcia das medidas abaixo: Administrao da dieta por infuso contnua ou intermitente. Localizao de sonda de alimentao pr ou ps-pilrica. Descontaminao seletiva do trato gastrointestinal. Profilaxia de lcera de stress com bloqueador H2, anticido ou sucralfato. Porm, em pacientes de baixo risco para sangramento digestivo, evitar a profilaxia. Acidificao da dieta enteral. Preveno de PN ps-operatria: Orientar pacientes de alto risco no pr-operatrio quanto respirao profunda e deambulao precoce no ps-operatrio. Estimular o paciente a sair do leito e deambular o mais cedo possvel. Usar inspirmetro de incentivo e estimular inspiraes profundas. Controlar a dor no ps-operatrio.

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Tratamento dos equipamentos de assistncia respiratria no HSL 2009


Medidas gerais: 1. Todo equipamento de assistncia respiratria deve sofrer desinfeco de alto nvel ou esterilizao: a. Desinfeco de alto nvel: termodesinfeco (CME) ou cido peractico. Alguns equipamentos, considerados de baixo risco, podero sofrer desinfeco de nvel intermedirio (frico com lcool 70%); b. Esterilizao: autoclave a vapor ou xido de etileno. 2. Trocar todo equipamento entre pacientes e sempre que visivelmente sujo ou desgastado. Quando em uso intermitente, no mesmo paciente, guardar seco e protegido em saco plstico. 3. Etiquetar os equipamentos com troca rotineira com a data da prxima troca. 4. Usar gua estril (bag 250 ml) para umidificao se fluxo >5L/min. Troc-la diariamente desprezando o resduo. Colocar etiqueta com a data da prxima troca.

MATERIAL Ambu Bag + reservatrio + vvula + extenso

TRATAMENTO

TIPO

FREQNCIA DE TROCA Entre pacientes e sempre que sujo. Manter protegido em saco plstico quando em uso intermitente Entre pacientes e sempre que sujo. Manter protegido em saco plstico quando em uso intermitente

RESPONSVEL Fisioterapia (UTI, SEMI, UCO) Enfermagem (UI) Fisioterapia (UTI, SEMI, UCO) Enfermagem (UI) Fisioterapia (Encaminhar CEM) Fisioterapia Fisioterapia Fisioterapia Enfermagem Fisioterapia Fisioterapia

Desinfeco

Termodesinfeco

Amb mscara

Descartvel

No se aplica

BIPAP: Mscara full face BIPAP: mscara, circuito e touca para fixao BIPAP: touca para fixao full-face BIPAP: mscara nasal

Esterilizao (No resiste desinfeco) Descartvel Limpeza Esterilizao

Sterrad (no resiste Entre pacientes a outro mtodo) No se aplica Lavagem xido de etileno lcool 70% por frico No se aplica Termodesinfeco Sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Aps cada uso Sempre que sujo Entre pacientes Na troca do circuito respiratrio ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo

Cabo de laringoscpio Desinfeco Cnula de guedel Capngrafo Circuito Oxilog, Inter 7 (PA) Descartvel Desinfeco

Desinfeco

Termodesinfeco

Enfermagem

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MATERIAL Circuito respirador (CC) Circuito respirador Circuito BIRD CPAP: mscara e circuito Dura-y Espaador de puff

TRATAMENTO Desinfeco Desinfeco Descartvel Descartvel Desinfeco Descartvel

TIPO Termodesinfeco Termodesinfeco No se aplica No se aplica lcool 70% por frico No se aplica

FREQNCIA DE TROCA 1X /Dia Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Sempre que sujo aps cada uso ou entre pacientes Entre pacientes 1x/semana. Secar aps cada uso e guardar em saco plstico. Etiquetar com data da prxima troca. 1x/semana. secar aps cada uso e guardar em saco plstico. Etiquetar com data da prxima troca. Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Aps cada uso Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo Entre pacientes ou sempre que sujo

RESPONSVEL Enfermagem Enfermagem e Fisioterapia Fisisterapia Fisioterapia Fisioterapia Fisioterapia

Inalador

Descartvel

No se aplica

Enfermagem (plano de enf)

Inalador (PA)

Descartvel

No se aplica

Enfermagem (plano de enf)

Cmara do Circuito SERVO Copo interno do Circuito SERVO Lmina de laringoscpio Mascara com reservatrio adulto e infantil (PA) Mascara com reservatrio adulto e infantil Mscara de venturi Mascara para traqueosteomia (PA) Mascara para traqueosteomia Medidor de presso de cuff

Desinfeco Descartvel Desinfeco Esterilizao

Termodesinfeco No se aplica cido peractico xido etileno

Enfermagem Enfermagem Enfermagem Enfermagem

Descartvel Descartvel Esterilizao Descartvel Desinfeco

No se aplica No se aplica xido etileno No se aplica lcool 70% por frico

Enfermagem Fisioterapia Enfermagem Enfermagem

Aps cada uso ou entre Fisioterapia pacientes 1x/semana. Etiquetar com data da prxima troca. Troca da gua: diria, usar bag de 250ml; desprezar resduo antes Aps cada uso Entre pacientes ou se necessrio Entre pacientes Entre pacientes Sempre que sujo Enfermagem (plano de enf.)

Nebulizador

Desinfeco

Termodesinfeco

Oxmetro porttil Oxmetro sensor Peak flow Peak flow: bocal Respiron e DHD

Desinfeco Descartvel Esterilizao Descartvel Descartvel

lcool 70% por frico No se aplica xido etileno xido etileno No se aplica

Fisioterapia Fisioterapia Enfermagem Enfermagem Fisioterapia

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MATERIAL

TRATAMENTO

TIPO

FREQNCIA DE TROCA 1x/semana. Etiquetar com data da prxima troca. Troca da gua: diria, usar bag de 250ml; desprezar resduo antes da troca

RESPONSVEL

Tenda e Capacete de O2

Esterilizao

xido etileno

Enfermagem

Tubo T (PA), conector ou intermedirio

Desinfeco

Termodesinfeco Entre pacientes ou sempre que sujo

Enfermagem

Umidificador

Desinfeco

Com gua: 1x/semana. Etiquetar com data da prxima troca Enfermagem Termodesinfeco Troca da gua: diria, usar (plano de enf.) bag de 250ml; desprezar resduo antes sem gua: entre pacientes xido etileno Entre pacientes Fisioterapia

Vlvula unidirecional

Esterilizao

Cassete (Servo)

Esterilizao para pacientes em isolamento e Sterrad uso com filtro servoguard para demais pacientes Descartvel Desinfeco Desinfeco No se aplica lcool 70% lcool 70%

No trocar. Usar com filtro servoguard. Trocar o filtro Fisioterapia a cada paciente ou se mido no mesmo paciente

Tubo T conector ou intermedirio Manovacumetro Ventilmetro

Entre pacientes Entre pacientes Entre pacientes

Fisioterapia Fisioterapia Fisioterapia

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3. PREVENO DE INFECO EM LOCAL CIRRGICO (ILC)


Importncia
Considera-se infeco do local cirrgico (ILC) aquela que se desenvolve no local da cirurgia at 30 dias aps sua realizao e quando envolve prteses, at um ano aps a data do implante. Pode ser classificada como superficial, profunda ou de rgo ou espao.

Diferentes trabalhos apontam ndices gerais de ILC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos pacientes com comorbidades (diabetes, DPOC,obesos, etc.) ou em extremos de idade. Esses ndices variam tambm de acordo com o empenho da busca ativa, inclusive aps a alta hospitalar, de casos de ILC. Essa infeco pode aumentar o tempo de internao, a morbidade, a mortalidade e os custos do paciente.

Medidas Preventivas
Postergar a cirurgia em pacientes que apresentem infeces a distncia a no ser que a cirurgia seja parte integrante do tratamento. Estabilizar clinicamente o paciente (nutrio, hidratao, controle de glicemia, equilbrio cido-bsico, funo renal) no pr-operatrio. Diminuir o perodo de hospitalizao pr-operatrio. Pedir ao paciente que deixe de fumar por pelo menos 7 dias antes da cirurgia.

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Pr-operatrio
Tricotomia: evitar. Se os plos interferirem no procedimento cirrgico, realiz-la com tricotomizador eltrico na menor rea possvel, no mximo at duas horas antes da cirurgia. Banho pr-operatrio em cirurgias eletivas: realizar o mais prximo da cirurgia, com clorexidina degermante 2%. O uso da mupirocina nasal no reduz o ndice de ILC por S. aureus, embora reduza o nmero de IH em geral nos portadores nasais de S. aureus. Seu uso, portanto, opcional. Manter controle hidro-eletroltico e glicmico no pr-operatrio imediato.

Centro Cirrgico
1. Preparo do paciente Fazer degermao da pele com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante W 10% (1% iodo livre). Enxugar com compressa estril ou enxaguar com gua esterilizada. Realizar anti-sepsia de pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% iodo livre). Em cirurgias oftlmicas, o PVPI tpico 10% (1% iodo livre) pode ser utilizado. Em cirurgias plsticas de face e ginecolgicas, a clorexidina tpica 0,5% pode ser utilizada. Proteger o local cirrgico com campos estreis. Filmes porosos de poliuretano impregnados com iodo no reduzem o risco de infeco e no dispensam a anti-sepsia da pele. Em cirurgias laparoscpicas, seguir as mesmas recomendaes quanto tricotomia, degermao e anti-sepsia. 2. Preparo da equipe cirrgica Preparo pr-operatrio das mos e antebrao Retirar jias das mos e braos. Manter unhas curtas e no usar unhas artificiais. Limpar sob as unhas antes de iniciar a escovao. Realizar a escovao cirrgica das mos por tempo >3 minutos (na 1 cirurgia) com clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante 10%. Nas demais cirurgias o tempo poder ser > 2 minutos. Os alrgicos aos anti-spticos podem fazer a escovao com sabo de glicerina e anti-sepsia com lcool-gel. Aps a escovao, manter os braos em flexo com as mos para cima para que a gua escorra das mos para os cotovelos. Enxugar as mos e o antebrao com compressas esterilizadas. Paramentao da equipe cirrgica Usar mscaras cobrindo totalmente a boca e o nariz dentro da sala cirrgica. Usar gorros cobrindo por completo os cabelos. Vestir aventais e luvas estreis. Preferencialmente o avental dever ser impermevel a fluidos. Trocar a roupa privativa sempre que visivelmente suja ou contaminada.

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Se a cirurgia for contaminada ou molhada, trocar paramentao do paciente e equipe entre os tempos cirrgicos e antes do fechamento da inciso. 3. Preparo e cuidados com o material Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser esterilizado. Verificar a validade do processo de esterilizao. As embalagens dos artigos e materiais cirrgicos devero estar ntegras e secas: a. No Setor de Suprimentos, durante a montagem do carrinho de cirurgia; b. Na sala operatria pelo circulante No utilizar rotineiramente mtodos de esterilizao rpida. Utilizar a esterilizao rpida (flash) apenas em casos de urgncia para itens desembalados e de uso imediato. Statin e Amsco - os funcionrios (enfermeira ou tcnico de enfermagem) do Suprimento e CC assinaro a fita de controle de processo emitido pela mquina aps a verificao dos parmetros de esterilizao e do integrador qumico. Os controles sero arquivados em impresso prprio. Materiais implantveis no podem ser esterilizados por mtodos de esterilizao rpida e seu ciclo de esterilizao deve ser obrigatoriamente validado com indicador biolgico. 4. Cuidados com o ambiente Fazer a limpeza concorrente, terminal diria e peridica da sala operatria com cloro orgnico a 0,5 % (associado a detergente); limpar e desinfectar o mobilirio com lcool a 70%, conforme o manual de Higiene Hospitalar. Limpar e desinfectar os equipamentos com lcool a 70% ou de acordo com as recomendaes do fabricante, conforme o manual do CC. Manter as portas das salas cirrgicas fechadas durante toda a cirurgia com os seguintes objetivos: Manter presso positiva em relao ao corredor central e lateral; Manter umidade e temperatura adequadas ao conforto ambiental; Manter a eficincia da filtragem de ar; Restringir o nmero de pessoas na sala durante a cirurgia; O fluxo laminar deve ser utilizado preferencialmente para cirurgias ortopdicas com prtese. Monitorizar continuamente o filtro de ar. Realizar contagem de partculas na troca do filtro de ar ou quando o filtro completar um ano de uso. 5. Antibioticoprofilaxia cirrgica O uso de antimicrobianos no perodo perioperatrio j est consagrado como fator adjuvante na preveno das infeces. importante que, j no momento da inciso, o nvel tissular do antimicrobiano esteja acima do seu breakpoint (grfico.1) e assim se mantenha durante todo o perodo mais vulnervel contaminao bacteriana (ferida operatria aberta). O breakpoint a concentrao que inibe as bactrias consideradas sensveis a um determinado antimicrobiano e est correlacionado ao nvel srico alcanvel. O momento da administrao do antimicrobiano de fundamental importncia, como indicam os resultados do estudo de

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Classen (grfico.2) que mostra maiores taxas de infeco se o antimicrobiano dado antes de 2 horas ou depois de uma hora da inciso cirrgica. Por essa razo fundamental que o anestesista administre o antimicrobiano proliftico logo antes da induo anestsica, para garantir altos nveis tissulares durante todo o ato cirrgico. Em cirurgias longas (>2h), poder haver necessidade de repetir o antimicrobiano.

Grfico 1

Grfico 2

5A. Princpios gerais de antibioticoprofilaxia cirrgica - INDICAO APROPRIADA, embora estudos recentes sugiram benefcio mesmo em cirurgias limpas onde no se indicava profilaxia, como mastectomia e herniorrafia. - Determinar a FLORA PROVVEL numa infeco ps-operatria, de modo a escolher um agente eficaz na profilaxia. - Escolher um antimicrobiano totalmente EFICAZ contra os patgenos potenciais encontrados na flora residente do local cirrgico. - Escolher, dentre os antimicrobianos eficazes, o MENOS TXICO e MAIS BARATO

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- Usar uma DOSE ADEQUADA no MOMENTO CERTO. - Na maioria das cirurgias, uma nica dose na induo anestsica suficiente. Se a cirugia for de maior durao, a cada 2 horas repetir a dose do antimicrobiano, quando o T for < 1 h (cefazolina, cefoxitina, p. ex.) e, a cada 4 horas, se a T for > 1h (cefazolina, cefuroxima, p. ex.). - ADMINISTRAR O ANTIBITICO NA INDUO ANESTSICA. O antimicrobiano prescrito 1-2 h antes ou ao chamado para o centro cirrgico, embora teoricamente adequado, mais sujeito a erro por mudana na programao cirrgica. - Administrar antimicrobianos por um CURTO PERODO dando cobertura, principalmente, ao ato cirrgico. - Se uma infeco for identificada durante e cirurgia, o antimicrobiano ter cunho teraputico e dever ser reformulado de acordo com a infeco encontrada e estender-se at quando clinicamente indicado. - Usar outro antimicrobiano em caso de falha da profilaxia, uma vez que bactrias resistentes tm maior chance de estar envolvidas. - EVITAR antimicrobianos TEIS na teraputica de SEPSE, de forma a evitar o aparecimento de resistncia a esses agentes. - No paciente que tiver feito uso recente (< 1 ms) de ATM, mudar a classe teraputica do ATM a ser usado para profilaxia cirrgica. 5B. Cirurgias com indicao de profilaxia As cirurgias potencialmente contaminadas ou contaminadas, de forma geral e, tm indicao de profilaxia, assim como as cirurgias limpas que envolvam a instalao de prteses ou cuja eventual infeco tenha conseqncias desastrosas, como as cardacas. O consenso da Infectious Diseases Society of America. Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures, 1994, que contou com a colaborao de vrias sociedades americanas representativas, faz as seguintes recomendaes de profilaxia antimicrobiana: Deve ser administrada: Cirurgia vascular abdominal ou de MMII (A, I) Craniotomia (A, I) Cirurgia ortopdica com fixadores (A, I) Cirurgia cardaca com esternotomia mediana (A, I) Implantes de prteses permanentes (vlvulas CNS, prteses vasculares e ortopdicas, telas em hrnias,etc.) (B, III) Cirurgias gastrointestinais - esfago, intestino delgado, apndice, clon (A, I) - estmago por cncer, lcera gstrica, sangramento, obstruo, ou hipocloridria natural ou iatrognica (A, I) - vias biliares em pacientes >60 anos, inflamao recente, litase de coldoco, ictercia ou cirurgia biliar prvia (A, I) Cirurgia de cabea e pescoo via orofaringe (A, I) Cirurgia ginecolgica e obsttrica - histerectomia e cesria (A, I)

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Pode ser administrada (opcional): Cirurgia de mama e hrnia (B, I) Outras cirurgias limpas quando a situao clnica indica risco aumentado de infeco (B, III) Cirurgias limpas quando ocorre contaminao (C, III) Cirurgia gstrica e biliar de baixo risco (B, III) 5C. Escolha do antimicrobiano O que se quer abranger com o ATM a flora residente no local que se vai abordar cirurgicamente, e que est em geral envolvida na infeco ps-operatria do local cirrgico. Generalizando, nas cirurgias limpas, o Staphylococcus aureus costuma ser o agente; ao passo que, naquelas que adentram tratos como o digestivo, ginecolgico e urinrio, so os Gram-negativos entricos que causam problema, s vezes associados a anaerbios se a cirurgia aborda leo terminal ou clon. O antimicrobiano utilizado deve ser droga pouco txica, de baixo custo e que no seja opo para tratamento de infeces graves. De forma geral, as cefalosporinas so as drogas mais usadas em profilaxia, pela sua tolerabilidade, espectro adequado e custo razovel. importante que a dose do ATM seja eficaz, inibindo de fato a flora contaminante, ou seja, que seu nvel srico ou tissular supere o MIC90 das bactrias locais. Geralmente nas cirurgias limpas ou de trato digestivo alto, as cefalosporinas de primeira gerao (cefalotina/cefazolina) so indicadas por sua cobertura antiestafiloccica e de alguns Gram-negativos como E.coli e as de segunda gerao (cefoxitina) para as cirurgias que abordam trato digestivo baixo, pelo seu espectro mais abrangente para Gram-negativos entricos e anaerbios. Embora em nosso meio a cefalotina seja mais utizada, ao menos em bases tericas, a cefazolina apresenta vantagens farmacocinticas (maior nvel srico e meia-vida mais longa). Muitas outras cefalosporinas ou associaes de beta-lactmicos+inibidores de beta-lactamase tm sido utilizadas, com eficcia similar. Nos pacientes alrgicos a beta-lactmicos, sulfametoxazol + trimetoprim, clindamicina, metronidazol, aminoglicosdeos ou at vancomicina ou associaes de ATM podem ser utilizados. Muito ocasionalmente, em instituies que tenham alta taxa de infeco ps-operatria com S. aureus resistente oxacilina, a vancomicina pode ser utilizada at que outras medidas de preveno sejam implantadas. As cirurgias realizadas no clon tm preparo especial e, alm do preparo mecnico, a descontaminao seletiva pelo uso na vspera de neomicina + eritromicina base ou metronidazol, associado ao uso endovenoso da cefoxitina na induo anestsica, tem sido utilizado na maioria dos servios americanos. H, no entanto, trabalhos cientficos que questionam a necessidade do preparo de clon e da descontaminao com antimicrobianos orais. fundamental, no entanto, que a CCIH trabalhe junto s equipes cirrgicas para discutir os trabalhos clnicos j realizados dentro de cada rea em particular para chegar a recomendaes institucionais que tenham aceitao dos cirurgies e sejam, de fato, colocadas em prtica. A padronizao de profilaxia antimicrobiana no perodo peri-operatrio est disponvel nas unidades de internao, nos carrinhos de anestesia, na intranet e no site do HSL.

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5D - FLUXOGRAMA DE ADMINISTRAO DE PROFILAXIA ANTIMICROBIANA

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6. Tcnica cirrgica - Utilizar paramentao cirrgica e tcnica assptica para colocao de cateter venoso central. Puncionar veias subclavias preferencialmente. - Usar sistema fechado de drenagem e retirar o dreno o mais precocemente possvel. - Abrir equipamentos ou solues estreis imediatamente antes do uso. - Planejar o ato operatrio de forma a manter o tempo cirrgico o menor possvel e com menor circulao de pessoal. - Manter o paciente normotrmico (36,5o C) no intra-operatrio. A hipotermia retarda o processo de cicatrizao, predispondo o paciente ao risco de ILC e aumentando o tempo de internao. - A administrao suplementar de oxignio (FiO2 = 80%), durante a cirurgia e por pelo menos 2 horas no ps-operatrio imediato, pode reduzir o risco de ILC. - Controlar a glicemia, pois a hiperglicemia no ps-operatrio imediato (<48h) pode aumentar o risco de ILC.

Ps-Operatrio
- Suspender a antibioticoprofilaxia cirrgica aps o trmino da cirurgia e no mximo 24 - 48h aps a cirurgia. 1. Curativos - Proteger a inciso cirrgica com curativo estril (gaze e micropore ou filme com absorvente) nas primeiras 24 horas. - Trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24 - 48 horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de microorganismos aos tecidos mais profundos. No h consenso quanto ao melhor tipo de curativo ou necessidade de manter a inciso ocluda aps as primeiras 24 horas. 2. Cuidados com drenos - Trocar o curativo com tcnica assptica, quando necessrio. - Mensurar dbito periodicamente. - Manter e fixar os drenos para evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta cavidade. - Utilizar bolsa de colostomia estril em drenos abertos com grande dbito. - Evitar que drenos ou coletores estejam posicionados sobre cateteres intravasculares.

Coleta de amostra para cultura


Deve ser realizada atravs de aspirao da secreo do local cirrgico encaminhar a prpria seringa, fechada com agulha encapada, ou tubo vacuette. Se no houver material suficiente, pode se realizar 2 swabs internos do local cirrgico. Encaminhar as amostras imediatamente para bacterioscopia (swab seco) e cultura (swab com meio de cultura). Evitar encaminhar ponta de drenos e cultura colhida de drenos. No h necessidade de encaminhar vrias amostras de uma mesma cavidade infectada, pois isso acarretar custos desnecessrios para o paciente.

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4. PREVENO DE INFECO URINRIA


Introduo As infeces do trato urinrio (ITU) so as infeces hospitalares (IH) mais comuns na maioria dos hospitais, totalizando mais de 40% delas. No entanto, sua repercusso clnica pequena. A forma assintomtica (bacteriria assintomtica) mais frequente que a forma sintomtica e sua incidncia est ligada realizao de culturas de vigilncia. O uso prolongado de sondagem vesical leva quase que inexoravelmente bacteriria assintomtica, porm a adoo de cuidados na tcnica de passagem e manuteno da sonda vesical pode diminuir a ocorrncia de infeco em sondagens de curta e mdia durao (<1 ms). Vias de entrada de uropatgenos no trato urinrio sondado

Extraluminal Precoce - na insero Tardia - por ao da capilaridade

Intraluminal Quebra do sistema fechado Contaminao do saco coletor de urina

Microscopia eletrnica de varredura de sonda vesical infectada mostrando biofilme denso e complexo na superfcie externa. Urocultura por ocasio de remoo mostrou Candida albicans 104 CFU/ml (X 5000).

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Medidas Preventivas
Eficazes Usar apenas quando clinicamente necessrio, evitar sonda vesical de demora (SVD) rotineira; Higienizar as mos antes e aps manipulao da SVD ou bolsa coletora; Realizar antissepsia do perneo Usar sonda vesical estril e tcnica assptica de sondagem; Usar sistema fechado de coleta; Acesso puncionvel para coleta de amostra urina; Passar a SVD j conectada ao sistema coletor fechado; Preferir sonda vesical intermitente, drenagem supra-pbica ou Uripen, se possvel; Apenas profissionais treinados devem inserir e manipular a SVD; Manter treinamento contnuo dos profissionais de sade. No-eficazes Retirar bolhas de ar do coletor. Cmaras de gotejamento no coletor. Soluo de iodo ou unguento no meato uretral. Irrigao vesical com ATM profiltico. Ateno: Nos casos de pacientes com hipersensibilidade ao iodo, realizar degermao com soluo de clorexidina 2%, enxgue com gua seguido por antissepsia com clorexidina tpica 0,2%.

Tcnicas
Passagem da sonda vesical Realizar higiene ntima com gua e sabo. Fazer antissepsia do perneo com PVPI tpico ou clorexidina aquosa 0,2%. Usar tcnica assptica durante todo o procedimento: material de cateterismo e luvas esterilizados; lubrificar a sonda com produto estril (xylocaina gelia) de uso nico; executar o procedimento em dupla. Passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado. Fixar a sonda: homem regio supra-pbica lateralizada mulher face interna da coxa. Manuteno da sonda vertical Usar sistema coletor fechado para drenagem da urina NO DESCONECT-LO DA SVD. Manter SVD e sistema de drenagem sem dobras, evitando interromper o fluxo urinrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga. No interromper o fluxo urinrio, a no ser que estritamente necessrio. Fazer higiene do meato urinrio diariamente, durante o banho.

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Evitar lavagem da SVD em situaes de obstruo preferir a troca da SVD, a no ser que haja contra-indicao (hiperplasia prosttica, estenose de uretra, ps-operatrio de cirurgia urolgica). Se imprescindvel lavar, usar tcnica assptica: desinfetar a conexo sonda-coletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema e proteg-lo com campo estril (pacote de cateterismo). A bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente, usando clice graduado desinfetado para cada paciente. No ultrapassar o limite de 2/3 do volume mximo da bolsa. Troca da SVD ou do sistema coletor No trocar rotineiramente SVD ou coletor de urina com o objetivo de preveno de infeco. Trocar a SVD a cada 4 semanas para prevenir clculos na ponta da sonda que possam lesar a uretra na retirada ou obstruo. Trocar SVD por desgaste ou mau funcionamento. Trocar todo o sistema se houver suspeita de ITU sintomtica ou assintomtica. Trocar o sistema coletor com mau funcionamento ou aspecto de sujo. No colher cultura antes da troca. Treinamento de bexiga No realizar treinamento de bexiga por pinamento da sonda (exceto em bexiga neurognica): No h evidncia da eficcia na recuperao do controle esfincteriano; H aumento do risco de infeco pela interrupo do fluxo urinrio. Irrigao contnua Utilizar Irrigao contnua com sistema fechado para preveno de obstruo da SVD por cogulo. Evitar lavagem da SVD em situaes de obstruo preferir troca da SVD, a no ser que haja contra-indicao (hiperplasia prosttica, estenose de uretra, ps-operatrio de cirurgia urolgica). Evitar desconectar o sistema fechado; se imprescindvel, realizar desinfeco da conexo com lcool 70% e utilizar tcnica assptica. O uso de antimicrobiano em irrigao contnua vesical no previne a ocorrncia de infeco urinria. Coletor externo de urina (Uripen) Fazer higiene ntima antes de colocar o coletor; Usar luvas de procedimentos; Trocar o coletor diariamente; No fixar o Uripen com micropore; usar o sistema com hidrocolide; No recolocar se houver leses penianas; Usar sistema de drenagem aberto;

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Coleta de amostra de urina para exames Coletar urina atravs do acesso puncionvel do tubo coletor aps desinfeco com lcool a 70%. Usar luvas de procedimentos. Coleta de amostra de urina para cultura a. Se paciente sondado: Esvaziar toda a extenso do coletor; Pinar o sistema durante alguns minutos; Puncionar o diafragma do tubo coletor aps desinfeco com lcool 70%. Se o resultado da cultura for positivo Trocar a SVD (desde que no haja contra-indicao) e coletar nova urina. b. Se mico espontnea apenas no paciente com condies de colaborar: Fazer higiene ntima cuidadosa com gua e sabo; Colher jato mdio, evitando contaminao a partir do perneo. c. Se paciente acamado ou incontinente: Realizar sondagem de alvio para a coleta de urina. A coleta por Uripen ou saco coletor sujeita a alta taxa de contaminao. d. Crianas: Fazer higiene ntima cuidadosa com gua e sabo; Colocar coletor de urina estril; Se no houver diurese, trocar a cada 30-40 min, refazendo a higiene.

5. PREVENO DE INFECO RELACIONADA AO ACESSO VASCULAR


Introduo
Os cateteres vasculares vm sendo utilizados cada vez mais na assistncia aos pacientes. Freqentemente esto relacionados a complicaes infecciosas, sendo a mais importante a infeco da corrente sangunea (ICS). Os cateteres venosos centrais (CVC) so os que maior risco acarretam ao paciente embora os cateteres perifricos tambm possam levar a infeces tanto localizadas (flebite) quanto ICS. Para minimizar os riscos de infeco, medidas preventivas devem ser adotadas. Condutas gerais Minimizar o uso de CVC. Usar puno perifrica sempre que possvel. Retirar qualquer acesso venoso o mais precocemente possvel. Manter acesso venoso somente quando em uso de medicao endovenosa. Manter sistema de vigilncia epidemiolgica para pacientes em uso de CVC.

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Promover treinamento e aprimoramento dos profissionais que instalam ou manipulam cateteres.

I - Acessos perifricos
Amplamente utilizados para acesso vascular, tm baixo risco de infeco, fator determinado provavelmente pelo curto perodo de permanncia. A flebite qumica ou mecnica a complicao mais freqentemente observada, e, uma vez presente, o risco de infeco aumenta. Com o objetivo de minimizar a ocorrncia de flebite, recomenda-se: Cateter venoso perifrico Usar dispositivo com agulha (Scalp, p. ex., butterfly) ou cateteres de poliuretano (p. ex., Jelco, ntima). Evitar agulhas para infuses de drogas vesicantes. Puncionar veia localizada nos membros superiores preferencialmente quelas dos membros inferiores (adultos). Usar luvas de procedimentos para instalao do cateter. Se houver necessidade de palpao da veia aps a anti-sepsia da pele, usar luvas estreis. Fazer anti-sepsia do local a ser puncionado com lcool a 70%. Fixar o cateter e proteger o local de insero com filme transparente (p. ex., Tegaderm IV, IV 3000 com fenda). No h necessidade de trocas rotineiras do curativo. Inspecionar o local e o trajeto da veia diariamente. Rodiziar o local de puno no mximo a cada 96 horas. Se no for possvel, manter vigilncia e retirar o cateter se houver sinais de flebite (dor, calor, hiperemia). A inspeo local deve ser feita rotineira e criteriosamente com o objetivo de identificar sinais precoces de flebite. Valorizar a queixa do paciente. Remover obrigatoriamente o cateter sempre que houver sinal ou sintoma de flebite. Cateter arterial perifrico Puncionar veia localizada nos membros superiores preferencialmente quelas dos membros inferiores. Utilizar artria femoral somente quando inevitvel (adulto). Usar luvas esterilizadas para instalao do cateter. Fazer anti-sepsia do local a ser puncionado com clorexidina alcolica 0,5%. Fixar o cateter com ponto cirrgico e proteger o local de insero com gaze e micropore nas primeiras 24h (pela possibilidade de sangramento ou exsudato). Usar filme transparente (p. ex., Tegaderm IV, IV 3000 com fenda) aps 24h se o local de insero estiver seco. No h necessidade de trocas rotineiras do curativo. Trocar se sujo, mido ou solto. Inspecionar o local da puno diariamente. Manter no mximo 4 dias. Se necessrio permanncia por perodos maiores, manter vigilncia e retirar se houver sinais de infeco. Rodiziar o local a cada nova puno.

2. Acessos centrais
1. Cateteres de curta permanncia Cateteres Venosos Centrais (CVC) de curta permanncia.

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Cateteres de Hemodinmica (Swan-ganz). Cateteres de Hemodilise (Quinton). Tipo de cateter: Usar cateteres de poliuretano (Vialon, Teflon, p. ex.: Arrow, Cook, Baxter) ou siliconizados; Usar cateteres de via nica preferencialmente queles de mltiplas vias (a no ser que essenciais ao tratamento do paciente); Usar cateteres impregnados com antimicrobianos (Spectrum) quando houver previso de durao prolongada maior do que 7 dias em pacientes adultos de alto risco); Usar cateter exclusivo ou via exclusiva de cateter multi-lumem para infuso de NPT; Usar cateter especfico e exclusivo para hemodilise (Quinton para agudos, Permicathtunelizado para crnicos). Se no houver outra via de acesso, utilizar cateter de hemodilise com 3 vias (Quinton), reservando uma delas para infuses; Usar cateter de Swan-Ganz impregnado com heparina. Local de insero Puncionar preferencialmente a veia subclvia. Em adultos, o risco de infeco aumenta na puno da veia jugular e femoral. Ponderar possibilidade de outras complicaes no momento da escolha do local a ser puncionado; Evitar a puno jugular em pacientes com traqueostomia pela possibilidade de contaminao; Evitar disseco venosa. Insero Realizar antissepsia cirrgica para passagem do cateter: Escovao das mos do mdico com clorexidina degermante, oferecida pela enfermagem; Paramentao cirrgica do mdico: avental cirrgico, luvas estreis, gorro e mscara; Degermao da rea a ser puncionada com clorexidina degermante 2%, oferecida pela enfermagem; Antissepsia com clorexidina alcolica 0,5%: esperar secar antes de iniciar o procedimento; Paramentao cirrgica do paciente: campo cirrgico e campo fenestrado estreis; Usar preferencialmente tcnica de Seldinger ; Fixar o cateter com ponto cirrgico ou dispositivo de fixao sem ponto (p. ex.: StatLock) Fazer curativo com gaze e micropore ou curativo com clorexidina (p. ex. Biopatch) e filme transparente. *NO usar somente filme transparente nas primeiras 24h. Preencher check-list da passagem de cateter. Manuteno Usar conector para sistema fechado de infuso; Limpar com lcool a 70% o conector antes de cada acesso; Trocar os conectores a cada 3 dias; Trocar equipos e circuitos de infuso contnua a cada 3 dias;

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- Se infuso de lpides, sangue ou derivados trocar a cada bolsa; - Se infuso de NPT trocar a cada frasco; Trocar equipos e circuitos de infuso intermitente (bureta) a cada 24 horas; Lavar o cateter com soro fisiolgico aps cada infuso ou coleta de sangue. Cateter de Swan-Ganz Sistema de monitorizao Utilizar transdutores descartveis, de uso nico; Trocar os transdutores, linhas e conexes do sistema a cada 4 dias; Utilizar somente soluo fisiolgica, heparinizada ou no, para a manuteno do sistema; Utilizar sistema fechado de monitorizao para minimizar manipulao; Evitar coleta de amostras de sangue atravs do sistema. Se inevitvel, limpar o local de acesso com lcool 70% e lavar o sistema com soluo fisiolgica. Curativo Manter o curativo limpo, seco e bem aderido pele; Fazer anti-sepsia no local de insero, a cada troca de curativo, com clorexidina alcolica 0,5%. Para cateter impregnado com minociclina e rifampicina (Spectrum) usar somente PVPI tpico. Usar: - Curativo com clorexidina (p. ex. Biopatch): envolver o ponto de insero do cateter. Cobrir com filme transparente. Trocar a cada 7 dias ou antes se necessrio. - Gaze e micropore nas primeiras 24 horas e sempre que houver umidade no ponto de insero. Trocar a cada 24 horas, preferencialmente aps o banho; - Filme transparente (pelcula de poliuretano: OpsiteIV 3000 ou Tegaderm IV): trocar a cada 4 dias ou sempre que necessrio. No utilizar se houver umidade (sangramento, exsudato, secreo) no ponto de insero ou logo aps a passagem do cateter; - Usar quando houver risco de contaminao por proximidade. Se existir de umidade no local de insero, associar gaze e filme transparente e trocar a cada 48h; Inspecionar diariamente o local de puno; Em cateteres de hemodilise, trocar o curativo a cada sesso. Troca ou retirada do cateter No trocar o cateter periodicamente com o objetivo de prevenir infeco; Retirar o cateter e repassar por nova puno se houver sinais locais de infeco; Trocar sob fio guia se o motivo da troca no for infeco; Cultivar a ponta do cateter somente se houver suspeita de infeco; Fazer anti-sepsia no local de insero com clorexidina alcolica 0,5% e esperar secar antes da retirada do cateter para cultura; Trocar os cateteres inseridos em situao de emergncia em 48h. Cateter de Swan-Ganz - O risco de infeco aumenta com o tempo de cateterizao sendo significativamente maior aps 5 dias. Se necessrio permanncia por perodos maiores, manter vigilncia e retirar se houver sinais de infeco; - Retirar o passador no momento da retirada do cateter.

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2. Cateteres de longa permanncia Cateter totalmente implantado (Port-a-cath) Cateter tunelizado (Hickman, Broviac, Permicath) Insero Fazer banho com clorexidina degermante 2% antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico. No Centro Cirrgico, utilizar antissepsia cirrgica: - Escovao das mos do mdico com clorexidina degermante 2%; - Degermao da rea a ser puncionada com clorexidina degermante 2%; - Paramentao cirrgica do mdico; - Antissepsia com clorexidina alcolica 0,5%: esperar secar antes de realizar o procedimento - Paramentao cirrgica do paciente; - Fazer curativo da ferida cirrgica. No ponto de insero usar curativo com clorexidina (p. ex. Biopatch) e filme transparente ou gaze e micropore. Curativo Port-a-cath: realizar curativo somente quando cateter estiver puncionado; Hickman, Broviac, Permicath: Manter proteo no local de insero at retirada do ponto; Fazer antissepsia no local de puno com clorexidina alcolica 0,5%, a cada troca de curativo. Usar: - Curativo com clorexidina (p. ex. Biopatch): envolver o ponto de insero do cateter. Cobrir com filme transparente. Trocar a cada 7 dias ou antes se necessrio. - Gaze e micropore nas primeiras 24 horas e sempre que houver umidade no ponto de insero. Trocar a cada 24 horas, preferencialmente aps o banho; - Filme transparente (pelcula de poliuretano: OpsiteIV 3000 ou Tegaderm IV): trocar a cada 3 dias para Port-a-cath ou a cada 4 dias para cateteres tunelizados ou sempre que necessrio. No utilizar se houver umidade (sangramento, exsudato, secreo) no ponto de insero. Inspecionar diariamente o local de puno, o reservatrio e o trajeto do cateter; Para pacientes ambulatoriais, trocar curativo 1 vez por semana. Manuteno Usar conector para sistema fechado de infuso; Limpar os conectores do sistema de infuso com lcool a 70%, antes de cada acesso; Trocar os conectores a cada 3 dias; Proteger as conexes com plstico durante o banho; Trocar equipos e circuitos de infuso continua a cada 3 dias: - Se houver infuso de lpides, sangue ou derivados, trocar a cada bolsa; - Se houver infuso de NPT, trocar a cada frasco; Trocar equipos e circuitos de infuso intermitente (bureta) a cada 24h; Lavar o cateter com soro fisiolgico aps cada infuso ou coleta de sangue.

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Quando fechado por perodos maiores que 12h, manter bloqueado com soluo de heparina 100 UI/ml; Para Port-a-cath: - Fazer anti-sepsia com clorexidina alcolica 0,5% e esperar secar antes da puno do reservatrio; - Trocar a agulha no mximo a cada 9 dias, sempre no momento da troca do curativo. Alguns estudos mostram eficcia de solues com antisspticos/antibiticos para profilaxia de infeces (lock de antissptico/antibitico).

Suspeita de infeco relacionada ao cateter venoso central


As complicaes infecciosas relacionadas a CVC podem ser locais (stio, tnel ou bolsa) ou sistmicas (infeco da corrente sangunea). Infecco do stio a) Suspeita: presena de sinais inflamatrios ou secreo purulenta no stio do CVC b) Como proceder: CVC de curta permanncia: retirar o CVC, mandar ponta para cultura e providenciar 1 par (aero e anaero) de hemocultura por puno perifrica (1 ponto). Se necessrio, instalar novo CVC em outro local. CVC de longa permanncia: no remover o CVC. Colher dois pares de hemoculturas (1 par de sangue perifrico, 1 par do CVC - hemoculturas pareadas) e cultura de secreo pericateter. Iniciar antibioticoterapia emprica que dever ser reavaliada de acordo com resultado de culturas.
* Somente considerar positivas as culturas de ponta de cateter semi-quantitativas com crescimento de microrganismo nico e acima de 15 ufc.

Infeco do tnel ou bolso a) Suspeita: presena de eritema, edema e dor que se estendem por mais de 2 cm no trajeto do tnel a partir do stio do CVC, ou na pele que cobre o reservatrio do cateter totalmente implantado. b)Como proceder: retirar CVC; se houver coleo drenvel, colher material para cultura e colher um par de hemoculturas de sangue perifrico. Iniciar antibioticoterapia emprica que dever ser reavaliada de acordo com resultado de culturas. Infeco sistmica (infeco de corrente sangunea) a)Suspeita: presena de febre, hipotenso, confuso mental ou outros indicadores de Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS), particularmente quando os sinais clnicos se manifestam aps a manipulao do CVC ou leucocitose/leucopenia, elevao de PCR, hiperglicemia na ausncia de outro foco de infeco. b) Como proceder: no retirar CVC na ausncia de sinais locais de infeco. Colher dois pares de hemoculturas (1 par de sangue perifrico, 1 par do CVC - hemoculturas pareadas). Iniciar antibioticoterapia emprica que dever ser reavaliada de acordo com resultado de culturas. Se a hemocultura colhida do CVC mostrar crescimento mais do que 2h antes da hemocultura perifrica para o mesmo organismo, o CVC provavelmente a fonte da infeco e poder ser tentada a terapia com selo de antimicrobiano associada terapia sistmica. Se apenas a hemocultura coletada do CVC for positiva, o mais provvel que se trate de contaminao da coleta.

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c) Se o paciente estiver clinicamente instvel pela infeco, retirar o CVC e encaminhar a ponta para a cultura. Iniciar antibioticoterapia emprica que dever ser reavaliada de acordo com resultado de culturas. OBS.: Critrios para coleta de hemocultura: 1- Realizar antissepsia na pele a ser puncionada com clorexidina alcolica 0,5%. Esperar secar antes de puncionar. 2- Se coleta atravs do CVC, fazer desinfeco do conector com lcool a 70%. Esperar secar. 3- Se amostra coletada atravs de CVC, parear com puno perifrica. 4- No recomendado a coleta de hemocultura atravs de CVC de curta permanncia. 5- Lavar o CVC com soro fisiolgico aps coleta de sangue (20ml em adultos e 10ml em crianas). 6- Registrar no frasco o local da coleta (CVC e perifrica).

6. CONDUTA EM CASOS DE REAO PIROGNICA

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7. CONTROLE DE INFECO EM CONSTRUO E REFORMA PREDIAL


Medidas de controle de infeco para construo interna e reformas.
As perturbaes do ambiente ocasionadas por construes ou reformas em estabelecimentos de sade ou reas prximas implicam em riscos de doenas transmitidas pelo ar e pela gua, principalmente para pacientes imunossuprimidos. O perodo de construo ou reforma favorece o surgimento de doenas causadas por fungos (ex. Aspergillus spp), e as medidas de controle ambientais so necessrias. A disperso da poeira contaminada com Aspergillus gera a reproduo de esporos fngicos de transmisso area, colocando em risco a segurana dos pacientes, em especial aos imunocomprometidos. Os Aspergillus spp. so fungos, aerbicos encontrados no solo, gua e vegetao em decomposio e sobrevivem no ar, poeira e umidade, alm disso, materiais absorventes midos (ex. materiais prensados) funcionam como substrato ideal para sua proliferao, aumentando assim o nmero de esporos fngicos (tabela1). Estas condies esto presentes em instituies de sade e precisam ser controladas. As atividades de construo, reformas, reparos e demolies em estabelecimentos de sade exigem planejamento e coordenao para minimizar o risco de infeces de transmisso area desde a fase de projetos at aps o trmino da obra. Para coordenar os vrios estgios das atividades de construo e reforma importante uma abordagem da equipe multidisciplinar (Comit de Planejamento de Obras).

Tabela 1 - Caractersticas clnicas e epidemiolgicas da aspergilose


Agentes causadores Modos de transmisso Atividades associadas a infeco Aspergillus fumigatus (90% a 95% de infeces por Aspergillus entre pacientes de transplante de clulas tronco hematopoitico (HSCT); A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans Transmisso pelo ar de esporos fngicos; inalao direta; inoculao direta de fontes do ambiente (raro) Construo, reformas, reconstruo, reparos, demolies de prdios; episdios raros associados a materiais Invasor agudo: pneumonia; traqueobronquite ulcerativa; osteomielite; abscessos (aspergilomas) dos pulmes, crebro, fgado, bao e rins; trombose arterial; lceras necrosadas; endoftalmite e sinusite Invasor crnico: pneumonite crnica Hipersensibilidade: aspergilose broncopulmonar alrgica Cutnea: cutnea primria e infeces de ferimentos por queimadura Pacientes de transplantes de clulas tronco hematopoitica (HSCT): Pacientes imunocomprometidos (ex.: aqueles com doenas subjacentes), pacientes sob quimioterapia, receptores de transplante, neonatos prematuros, pacientes de hemodilise, pacientes com deficincias do sistema imunolgico identificveis, que recebem tratamento em unidades de terapia intensiva (UTIs) e pacientes com fibrose cstica (podem ser colonizados, ocasionalmente serem infectados) O estado de imunidade do paciente e a durao da neutropenia Rara e espordica, porm aumenta medida que a proporo de pacientes imunocomprometidos aumenta; 5% dos pacientes de HSCT infectados, <5% dos receptores de transplante de rgos slidos infectados ndice pode ser de 100% caso a neutropenia grave persista; 13% a 80% de mortalidade entre pacientes com leucemia

sndromes clnicas e doenas

Populao de pacientes sob maior risco

Fatores que afetam a gravidade e resultados Ocorrncia ndice de mortalidade

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Ao iniciar uma atividade de construo ou reforma, os seguintes aspectos devem ser considerados: - Projeto e funo da nova rea construda; - Avaliao dos riscos ambientais para doenas transmitidas pelo ar e oportunidades de preveno; - Medidas para conter a poeira e a umidade. Preparar-se para o projeto: 1. A Engenharia de Obras deve organizar e agendar uma equipe multidisciplinar de planejamento de obras para planejar as medidas de segurana, incluindo o controle de infeco, do projeto. 2. A equipe de planejamento de obras deve realizar uma avaliao de risco e uma visita preliminar com os gestores do projeto, funcionrios do setor e o gerenciador da obra. Educar os funcionrios e trabalhadores de construo: 1. A CCIH deve: Educar os funcionrios e trabalhadores de construo sobre a importncia de seguir as medidas de controle de infeco durante o projeto. Produzir o contedo educacional de um folheto de orientao aos trabalhadores a ser produzido pelo Marketing / Comunicao. 2. A Engenharia de Obras deve: Incluir no contrato a obrigatoriedade da participao os gerenciadores, trabalhadores e sub-contratados no treinamento em controle de infeco e adeso dos gerenciadores, trabalhadores e sub-contratados s medidas de controle de infeco. Estabelecer padres de trfego alternativos para funcionrios, pacientes, visitas, e trabalhdores da construo: 1. A equipe de planejamento de obras deve: Determinar rotas alternativas apropriadas para circulao de pacientes e funcionrios aps avaliao de risco. determinar rotas (por exemplo), corredores, elevadores, e entradas/sadas) para o trfego do trabalhador da construo e entulho. Programar a remoo dos escombros em horrio de menor exposio de poeira aos pacientes.

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Emitir avisos de perigo e advertncia: 1. A rea de Marketing / Comunicao dever sinalizar as reas de construo, os desvios para que usurios possam evitar a rea da obra, as rotas de circulao dos trabalhadores da obra e entulho, incluindo o elevador, indicadas pela equipe de planejamento de obras. Transferir pacientes de alto risco quando possvel, especialmente se a construo estiver em rea adjacente a um ambiente protegido: 1. A enfermagem deve: Identificar o destino para essa populao de pacientes, baseada na avaliao de risco. Organizar a transferncia com antecedncia para evitar atrasos. Providenciar equipamento de proteo respiratria (mscara N-95) para pacientes de risco quando fora de seus quartos (ambientes com filtro HEPA) e em reas ao redor da obra. Construir barreira de conteno apropriada: 1. A Construtora deve isolar a obra, utilizando cortinas de plstico ou forro de madeira prfabricado para projetos de curto prazo com gerao pequena de poeira e barreiras rgidas durveis (tapumes) para projetos contnuos, de longo prazo, preferencialmente com antecmara. Estabelea ventilao adequada: 1. A Construtora deve: Bloquear as aberturas de retorno de ar na zona de construo, lacrando ao redor da grelha. Realizar a exausto do ar e do p para a rea externa, desde que distante de bocas de captao de ar condicionado de outros setores. Utilizar pr-filtro e um filtro HEPA antes do retorno do ar ao sistema de HVAC (aquecimento, ventilao, condicionamento de ar), se o ar da zona de construo for recircular. Instalar filtros de ar temporrios na grelha quando trabalho com trepidao estiver sendo feito, pois isto pode desalojar p no sistema de ventilao, ou quando modificaes ou servios forem executados no interior dos dutos. Estabelecer diferenciais de presso de forma que a rea da obra fique sob presso negativa. Utilizar dispositivos de monitorao de fluxo de ar para verificar a direo do ar. Se necessrio, usar filtro HEPA industrial porttil na rea adjacente e/ou na zona de construo. Manter janelas fechadas, se possvel. Controle de entulhos: 1. A Construtora deve: Ao trocar filtros colocar o filtro antigo em um saco antes de transportar e desprezar como um resduo slido rotineiro

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Limpar a zona de construo sempre que necessrio, mantendo a rea da obra o mais limpa possvel. Dispor o entulho nos carros de transporte cobertos (panos midos e plstico) ao deixar a zona de construo. Usar calhas de janela e equipamento de presso negativa para remoo de pedaos maiores de escombros enquanto mantm diferenciais de presso, sendo a presso negativa na zona de construo. Controle da gua: 1. Crie espaos para armazenagem de materiais de construo secos. 2. No instale materiais de construo midos, porosos. 3. Substitua materiais de construo midos, porosos, caso no possam ser completamente evaporados dentro de 72 horas. Controle de p e ar em superfcies: 1. A CCIH e a engenharia de obras devem monitorizar a rea de construo diariamente para o cumprimento do plano de controle de infeco. 2. A Construtora deve providenciar: Roupa externa protetora para os trabalhadores da construo utilizarem para circulao fora da obra. Tapetes com superfcies midas na entrada da zona de construo; forrar a rea de forma que ambos os ps tenham contato com o tapete. Limpeza de ferramentas com pano mido ao sair da zona de construo. Fechamento hermtico das barreiras de construo. Usar amostragem de partcula se necessrio. O servio de higiene deve limpar as reas externas obra e as rotas utilizadas pelos trabalhadores da construo com um esfrego (mop) mido. A Engenharia de obras deve providenciar um equipamento com filtragem HEPA, se a rea for carpetada. A Engenharia de obras deve fornecer servios essenciais temporrios (por exemplo, banheiros) e convenincias para o trabalhador (por exemplo, mquinas de venda automticas) prximos zona de construo. Finalizao do projeto: 1. A Engenharia de Manuteno deve: Limpar o sistema de gua principal certificando-se de que as linhas no tenham sido contaminadas pelo p. Verificar parmetros de ventilao apropriado para a nova rea. Rejeitar deficincias de ventilao, especialmente em reas de cuidado especiais. Limpar ou substituir o sistema HVAC (aquecimento, ventilao, condicionamento de ar), usando procedimentos de reteno de p adequados. Assegurar que os equilbrios de ar designados nos quartos operacionais e ambientes protegidos so alcanados, antes de sua ocupao.

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2. A Construtora deve: Realizar limpeza terminal na zona de construo antes das barreiras de construo serem removidas. Verificar e eliminar a presena se sujidade e mofo visvel. Remover as barreiras e limpar a rea de qualquer p gerado durante este trabalho. 3. A Engenharia de obras deve: Indicar comit de visitas nas reas, especialmente nos quartos operacionais e ambientes protegidos, assegurando que as especificaes de engenharia exigida foram contempladas.

Recomendaes para intervenes no forro


A remoo do forro deve ser realizada priorizando a segurana do paciente com mnimo incmodo para pacientes, acompanhantes e profissionais da sade. Todos os envolvidos devem estar muito bem orientados. No momento da retirada das placas do forro algumas precaues devem ser tomadas no intuito de minimizar a disperso de poeira e conseqente contaminao ambiental por Aspergillus. Solicitamos ateno s unidades crticas, unidades oncolgicas (incluindo 7 e 8C) e especialmente a unidade de Transplante de Medula ssea (rea de maior risco), onde concentra-se os pacientes com doenas imunossupressoras e susceptveis a infeces por este fungo. A Enfermeira da unidade deve ser informada de tal interveno a fim de identificar os pacientes de maior risco. Recomendaes Especficas: A execuo de servios quando realizada por terceiros (prestadores de servios), deve ser supervisionada por um colaborador HSL (Manuteno); O isolamento da rea onde as placas de forro sero retiradas deve ser feito com cortinas de plstico. Se a rea a ser isolada estiver prxima abertura de retorno de ar (grelha), realizar o isolamento deste com plstico e fita adesiva, para evitar a contaminao do sistema de ar condicionado. Servios no interior do quarto devem ser realizados enquanto desocupados. O servio de higiene deve realizar a limpeza terminal aps a finalizao do reparo e antes da entrada do paciente. Em casos de dvidas entrar em contato com CCIH.

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8. PROCESSAMENTO DE ARTIGOS
O mtodo escolhido para desinfeco ou esterilizao de artigos ou equipamentos mdicohospitalares est relacionado ao seu uso. De acordo com essa utilizao Spaulding classifica os artigos em trs categorias: Crticos: so aqueles artigos que entram em contato com cavidades e tecidos estreis, incluindo o sistema vascular ou artigos que estejam conectados a esse sistema. Estes artigos representam um alto risco de infeco caso esteja contaminado com qualquer microorganismo e portanto devem ser submetidos ao processo de esterilizao. Ex: instrumental cirrgico, implantes, agulhas, cateteres, entre outros... Semi crticos: so aqueles artigos que entram em contato com mucosas, trato respiratrio, genital. As mucosas geralmente so resistentes a infeces por esporos bacterianos, podendo apresentar processos infecciosos quando envolve contato com outras formas microbianas. Em alguns casos pode ser necessrio o processo de esterilizao ou desinfeco de alto nvel. Ex: equipamentos de terapia respiratria, anestesia, endoscpios, entre outros. No crticos: so aqueles que entram em contato com a pele ntegra. Nesse caso a pele atua como barreira efetiva para evitar a entrada de microorganismos. Em geral requerem limpeza adequada, no entanto em alguns casos se faz necessria a desinfeco de nvel intermedirio ou de baixo nvel. Ex: termmetros, comadres, papagaios, jarros e bacias.

CLASSIFICAO DO ARTIGO

EXEMPLO

MTODO Esterilizao Autoclave, xido de etileno, plasma perxido Esterilizar se possvel Desinfeco de alto nvel Desinfeco de nvel intermedirio ou baixo ou limpeza

PROCEDIMENTO Tcnica Estril Campo, luva e avental e artigos estreis

Instrumental cirrgico, Crticos Prteses e implantes, Penetram tecidos estreis, cateteres intravenosos, sistema vascular e cavidades angiografia, urinrio, normalmente estreis seringas e agulhas. Semi Crticos Entram em contato com mucosa e pele no ntegra. Devem estra livres de bactrias vegetativas No Crticos Entram em contato com pele ntegra Material de assistncia respiratria, anestesia, endoscopia, broncoscpio, cnula endotraqueal, sondas e tubos de aspirao. Esfigmomanmetro, manguito, termmetro, papagaio, comadre.

Tcnica Assptica

Limpeza concorrente ou terminal

1. Limpeza
A limpeza de artigos condio bsica que antecede qualquer processo de desinfeco ou esterilizao. Deve ser realizada imediatamente aps seu uso, evitando que a matria orgnica fique aderida sua superfcie e, conseqentemente, dificultando sua remoo. Antes de iniciar a limpeza, o artigo deve ser desmontado em todas as partes possveis, facilitando o contato do detergente com todas as suas superfcies, com ateno especial a ranhuras e canais. A limpeza pode ser realizada de forma automatizada ou manual. Na manual o processo realizado por meio de frico com auxlio de escovas. fundamental a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI).

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Os detergentes a serem utilizados devem ser de uso hospitalar e possuir registro na Anvisa, sendo recomendados os enzimticos.

2. Desinfeco
o processo que destri microorganismos (patognicos ou no), na forma vegetativa, presentes em artigos e objetos inanimados, pela aplicao de meios fsicos ou qumicos. Baseado no nvel de ao, o processo de desinfeco pode ser classificado em trs nveis: 2.1 Desinfeco de nvel baixo: o processo que destri todas as bactrias vegetativas e apresenta atividade relativa sobre fungos e vrus; no possui ao sobre as micobactrias. Indicada para artigos no crticos que entram em contato com pele ntegra. Agente qumico: quaternrio de amnia. Este processo no utilizado no HSL. 2.2 Desinfeco de nvel intermedirio: o processo que destri todas as bactrias vegetativas, a maioria dos fungos, vrus e micobactrias, exceto esporos bacterianos. Est indicada para artigos no crticos que entram em contato com pele ntegra. Agentes qumicos mais comumente utilizados: compostos base de cloro, fenlicos e lcoois. 2.3 Desinfeco de alto nvel: o processo que destri todos os microorganismos, com exceo dos esporos bacterianos. Indicado para artigos semi crticos, como equipamentos de assistncia respiratria (inalador, umidificador de oxignio etc.) e endoscpios. Processo Qumico: Os germicidas mais utilizados so: hipoclorito de sdio, cido peractico, ortophtalaldedo, glutaraldedo, formaldedo. Para os artigos de uso em terapia respiratria proibido o uso da soluo de glutaraldedo (Resoluo SS 27, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo). Este processo dependente da concentrao do produto e tempo de exposio. O enxge dos materiais aps a desinfeco deve ser feito com gua potvel, preferencialmente filtrada. Em seguida o artigo deve ser seco e armazenado, a fim de evitar recontaminao. Termodesinfeco: Utiliza a associao de gua em temperatura elevada, durante um perodo de tempo pr-estabelecido. No HSL este processo utilizado para o processamento dos artigos respiratrios.

3. Esterilizao
o processo de destruio de todas as formas de vida microbiana: vrus, fungos e bactrias nas formas vegetativas e esporuladas. Os mtodos de esterilizao podem ser aplicados por meio de agentes fsicos, qumicos ou fsico-qumicos. 3.1 Esterilizao por vapor saturado sob presso Autoclave O vapor saturado sob presso o processo de esterilizao mais econmico, seguro, eficiente e rpido disponvel para artigos termorresistentes, devendo ser o mtodo de escolha para este tipo de artigo.

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O artigo depois de limpo e seco, deve ser acondicionado em embalagens permeveis ao vapor, resistentes a condies variveis de umidade, flexveis e que impeam a penetrao de microorganismos aps o processo. Pode ser de algodo, grau cirrgico, papel crepado, filmes transparentes, containeres, caixa metlica, no tecido. A eficcia do processo de esterilizao deve ser constantemente monitorada, sendo obrigatria a utilizao dos seguintes indicadores: - Indicador qumico externo (fita crepe zebrada). Tem sua colorao alterada na exposio temperatura. Deve ser utilizado externamente em todos os pacotes que passam pela autoclave. - Indicador biolgico deve ser realizado diariamente. Colocados dentro de pacotes em locais de maior dificuldade de penetrao do vapor, simulando a morte microbiana. Para aumentar a segurana do procedimento uma prtica recomendada a utilizao de outros indicadores do processo de esterilizao. Devem ser utilizados associados aos anteriores: - Indicador qumico interno: devem ser colocados dentro dos pacotes, podendo reagir a um ou mais parmetros do processo de esterilizao, alterando sua colorao. Os parmetros avaliados so: tempo, temperatura e vapor saturado. - Teste de Bowie-Dick: Utilizado para deteco de ar residual no interior da cmara. Realizado na primeira esterilizao do dia, com a autoclave vazia (somente para autoclaves de pr-vcuo). Alm da utilizao destes indicadores, recomenda-se registrar em planilha especfica o desempenho do manmetro, do vacumetro e do termmetro do equipamento a cada ciclo ou pelo menos uma vez ao dia. Ver Tabela I: Indicadores de Processo de Esterilizao (Pg. 73) Ver Tabela II: Exemplo de Indicadores de Processo (Pg. 74) 3.2 Esterilizao ultra-rpida flash O equipamento para esterilizao ultra-rpida foi desenvolvido com o intuito de processar emergencialmente artigos nicos contaminados durante o ato cirrgico. No recomendado seu uso em artigos implantveis, uma vez que h falta de tempo para o indicador biolgico monitorar o desempenho do equipamento, ausncia de embalagem do artigo aps o processo, possibilidade de contaminao do artigo durante o transporte para a sala operatria e, finalmente, utilizao de parmetros mnimos do ciclo de esterilizao. 3.3 Esterilizao de artigos termossensveis Para os artigos sensveis ao calor (aqueles que possuem plsticos em sua composio, laparoscpios, equipamentos eltricos etc.) so utilizados equipamentos que funcionam com baixas temperaturas associadas a produtos qumicos. No Brasil o mtodo mais utilizado a esterilizao por xido de etileno (ETO). No entanto, j esto disponveis outros mtodos, como autoclaves de formaldedo gasoso e plasma de perxido de hidrognio (STERRAD). A esterilizao de artigos por meio de produtos qumicos lquidos (glutaraldedo, cido peractico etc.) no recomendada devido s dificuldades na realizao deste processo de forma assptica, sem contaminao dos artigos. No se recomenda a utilizao de pastilhas de formaldedo para o reprocessamento de artigos.

TABELA I: INDICADORES DE PROCESSO DE ESTERILIZAO


INDICADOR ESPECFICO MTODO DE ESTERILIZAO AUTOCLAVE A VAPOR Biolgico: teste autocontido de 3 gerao Qumico: integrador classe 6 Biolgico: Diariamente no 1 ciclo do dia E em todas as cargas contendo implantveis Qumico: em cada pacote ou caixa Colocar o indicador biolgico na cmara interna, prximo ao dreno. XIDO DE ETILENO De acordo com controle de processo de esterilizao STERILENO De acordo com controle de processo de esterilizao STERILENO De acordo com controle de processo de esterilizao STERILENO PLASMA PERXIDO DE HIDROGNIO (STERRAD) Biolgico: teste autocontido de 2 gerao Qumico: classe 1 AUTOCLAVES RPIDAS

TIPO DE TESTE UTILIZADO

Biolgico: teste autocontido de 3 gerao

REALIZAO DOS TESTES

Biolgico: No 1 ciclo do dia E em todas as cargas contendo implantveis Diariamente Qumico: em cada pacote (embalagem) e por carga para arquivo Indicador biolgico na prateleira Inferior fundo Posicionar o indicador biolgico em local adequado

OBSERVAO ESPECFICA

INCUBAO DOS RESULTADOS DOS TESTES BIOLGICOS Anotar no rtulo do indicador biolgico o nmero e a letra da incubadora que ser usada. Quebrar a ampola interna do teste autocontido. Incubar os testes autocontidos na temperatura e tempo indicados pelo fabricante. LEITURA DOS RESULTADOS DOS TESTES Autoclave a vapor: - Testes autocontidos de 2 gerao incubar a 58C por 24 horas. Realizar a leitura em 24 horas - Colorao roxa ou prpura negativa para crescimento bacteriano. - Testes autocontidos de 3 gerao incubar a 58C por 3 horas. Realizar a leitura em 3 horas - Colorao roxa ou prpura e leitura digital negativa para crescimento bacteriano. Sterrad: Testes autocontidos de segunda gerao, incubar a 58C por 24 horas. Realizar a leitura em 24 horas - Colorao roxa ou prpura negativa para crescimento bacteriano.

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TABELA II: EXEMPLOS DE INDICADORES DE PROCESSO

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Reprocessamento de artigo de uso nico no HSL


Reprocessamento o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a ser aplicado a produto mdico j utilizado.Os produtos so classificados como: - Produtos com Reprocessamento Proibido; - Produtos Passveis de Reprocessamento. Na resoluo da Anvisa (RDC n - 156, de 11 de agosto de 2006) consta a lista de produtos mdicos de uso nico PROIBIDOS de ser reprocessados em todo territrio nacional, abaixo descritos: 1. Agulhas com componentes, plsticos no desmontveis 2. Aventais descartveis; 3. Bisturi para laparoscopia com fonte geradora de energia, para corte ou coagulao com aspirao e irrigao; 4. Bisturis descartveis com lmina fixa ao cabo; (funcionalidade) 5. Bolsa coletora de espcimes cirrgicos; 6. Bolsas de sangue; 7. Bomba centrfuga de sangue; 8. Bomba de infuso implantvel; 9. Campos cirrgicos descartveis; 10. Cnulas para perfuso, exceto as cnulas aramadas.; 11. Cateter de Balo Intra-artico; 12. Cateter epidural; 13. Cateter para embolectomia, tipo Fogart; 14. Cateter para oxignio; 15. Cateter para medida de dbito por termodiluio; 16. Cateter duplo J, para ureter; 17. Cateteres de dilise peritoneal de curta e longa permanncia; 18. Cateteres e vlvulas para derivao ventricular; 19. Cateteres para infuso venosa com lume nico, duplo ou triplo; 20. Cobertura descartvel para mesa de instrumental cirrgico; 21. Coletores de urina de drenagens, aberta ou fechada; 22. Compressas cirrgicas descartveis; 23. Conjuntos de tubos para uso em circulao extracorprea; 24. Dique de borracha para uso odontolgico; 25. Dispositivo para infuso vascular perifrica ou aspirao venosa; 26. Dispositivo linear ou circular, no desmontvel, para sutura mecnica; 27. Drenos em geral; 28. Embalagens descartveis para esterilizao de qualquer natureza; 29. Equipos descartveis de qualquer natureza exceto as linhas de dilise, de irrigao e aspirao oftalmolgicas; 30. Esponjas Oftalmolgicas; 31. Expansores de pele com vlvula; 32. Extenses para eletrodos implantveis;

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33. Equipos para bombas de infuso peristlticas e de seringas; 34 Extensores para equipos com ou sem dispositivo para administrao de medicamentos 35. Filtros de linha para sangue arterial; 36. Filtros para cardioplegia; 37. Filtros endovasculares; 38. Fios de sutura cirrgica: fibra, natural, sinttico ou colgeno, com ou sem agulha; 39. Geradores de pulso, implantveis; 40. Hemoconcentradores; 41. Injetores valvulados (para injeo de medicamentos, sem agulha metlica); 42. Lmina de Shaiver com dimetro interno menor que 3mm; 43. Lminas descartveis de bisturi, exceto as de uso oftalmolgico; 44. Lancetas de hemoglicoteste; 45. Lentes de contato descartveis; 46. Luvas cirrgicas; 47. Luvas de procedimento; 48. leos de silicone Oftalmolgico e solues viscoelsticas oftalmolgicas; 49. Oxigenador de bolhas; 50. Oxigenador de membrana; 51. Pinas e tesouras no desmontveis de qualquer dimetro cirurgias vdeo assistida laparoscpica; 52. Produtos implantveis de qualquer natureza como: cardaca, digestiva, neurolgica, odontolgica, oftalmolgica, ortopdica, otorrinolaringolgica, pulmonar, urolgica e vascular. 53. Punch cardaco plstico; 54. Reservatrios venosos para cirurgia cardaca de cardioplegia e de cardiotomia; 55. Sensor dbito cardaco; 56. Sensores de Presso Intra-Craniana; 57. Seringas plsticas exceto de bomba injetora de contraste radiolgico. 58 Sondas de aspirao; 59. Sondas gstricas e nasogstricas, exceto as do tipo fouch; 60 Sondas retais; 61 Sondas uretrais e vesicais, exceto uso em urodinmica; 62. Sugador cirrgico plstico para uso em odontologia; 63. Registro multivias de plstico, exceto os mltiplos, tipo manifold; 64.Cpula isoladas para transdutores de presso sangnea; 65.Trocater no desmontvel com vlvula de qualquer dimetro; 66.Tubo de coleta de sangue. Os demais produtos rotulados como de uso nico podero ser avaliados e submetidos a aplicao de protocolo especfico de reprocessamento, cuja eficcia e segurana dever ser validada.

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9. PREVENO E CONTROLE DE INFECO EM ENDOSCOPIA


O endoscpio , atualmente, uma ferramenta valiosa para o diagnstico e tratamento de doenas. Embora a incidncia de infeco seja muito baixa (1/1,8 milhes de procedimentos), muitos surtos tem sido associados ao uso de endoscpios contaminados. Estudos apontam a no adeso s recomendaes dos guias de reprocessamento pela equipe de sade como causa provvel. As falhas do reprocessamento mais comumente observadas so: Limpeza inadequada dos canais (bipsia, ar e gua); Desinfeco inadequada (tempo menor do que o recomendado, concentrao ineficaz, preenchimento inadequado dos canais com o desinfectante; Enxge inadequado; Contaminao do reprocessador automatizado (mquinas para reprocessamento de endoscpios). Para garantir a segurana do processo, sete passos so importantes no reprocessamento do endoscpio: Pr Limpeza Limpeza enxge desinfeco enxge secagem armazenamento

1. Pr Limpeza:
Deve ser realizada imediatamente aps o trmino do exame e inclui: Limpar o tubo com compressa; Aspirar soluo enzimtica no interior dos canais (canal de bipsia e canal de suco), disponvel na sala; Acondicionar em recipiente com tampa, identificado como SUJO; Encaminhar para a sala de processamento.

2. Limpeza:
Limpar externamente com sabo enzimtico, enxaguar em gua corrente; Realizar o teste de vazamento; Retirar as vlvulas; Limpar toda a superfcie externa com compressa (descartvel) embebida em sabo enzimtico; Introduzir nos canais do equipamento com auxlio de pistola, o sabo enzimtico; Limpar o interior dos canais e vlvulas com escova prpria;

3. Enxge:
Realizar o enxge dos canais com auxlio de pistola; Enxaguar externamente em gua corrente; Retirar o excesso de gua com compressa.

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4. Desinfeco:
a) Processo Manual Aps a limpeza, mergulhar completamente o endoscpio em soluo desinfetante de cido peractico; Irrigar o interior dos canais com uma seringa at que o ar seja eliminado, para evitar espaos mortos; Retirar da cuba aps o tempo de ao do produto (30 minutos); b) Processo Automatizado Acondicionar o endoscpio na cuba do reprocessador; Conectar os tubing-sets de acordo com o modelo do aparelho; Ligar o equipamento de acordo com as recomendaes do fabricante, contemplando os seguintes ciclos: Limpeza com soluo detergente; Enxge da soluo detergente; Desinfeco (tempo pr estabelecido); Enxge final.

5. Enxge Final:
Enxaguar o interior dos canais com gua sob presso (pistola); Enxaguar a parte externa com gua corrente;

6. Secagem:
Irrigar o canal com lcool a 70% sob presso (pistola); Secar os canais com ar comprimido sob presso; Secar externamente o tubo com compressa.

7. Armazenamento:
Armazenar em armrio prprio na posio vertical.

SETOR DE ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - APARELHOS APARELHO TESTE VEDAO LIMPEZA * Pr-limpeza com sabo enzimtico aps o exame (aspirao) * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova para limpeza interna dos canais * gua mais detergente enzimtico sob presso (pistola) * Remover excesso de gua * Pr-limpeza com sabo enzimtico aps o exame (aspirao) * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova para limpeza interna dos canais * gua mais detergente enzimtico sob presso (pistola) * Remover excesso de gua * Pr-limpeza com sabo enzimtico aps o exame (aspirao) * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova para limpeza interna dos canais * gua + detergente enzimtico sob presso (pistola) * Remover excesso de gua DESINFECO/ESTERILIZAO * cido peractico por 30 minutos Anioxide 1000 * Enxague em gua corrente * Rinsagem com lcool 70% (pistola) * Secagem com ar comprimido (pistola) * Secagem externa com compressa ESTOCAGEM * Em armrio prprio, posio vertical OBSERVAES

ENDOSCPIO GASTROINTESTINAL DE FIBRA E VDEO

Fazer limpeza externa Realizar o Leakage-test

* Preencher canais internos com cido peractico

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) - APARELHOS * cido peractico por 30 minutos Anioxide 1000 * Enxague em gua corrente * Rinsagem com lcool 70% (pistola) * Secagem com ar comprimido (pistola) * Secagem externa com compressa * Em armrio prprio, posio vertical

DUODENOSCPIO DE FIBRA E VDEO

Fazer limpeza externa Realizar o Leakage-test

* Preencher canais internos com cido peractico

ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA - APARELHOS * cido peractico por 30 minutos Anioxide 1000 * Enxague em gua corrente * Rinsagem com lcool 70% (pistola) * Secagem com ar comprimido (pistola) * Secagem externa com compressa * Em armrio prprio, posio vertical

COLONOSCPIO DE FIBRA E VDEO

Fazer limpeza externa Realizar o Leakage-test

* Preencher canais internos com cido peractico RECOMENDAES CCIH

BRONCOSCOPIA E LARINGOSCOPIA - APARELHOS * Pr-limpeza com sabo enzimtico aps o exame (aspirao) * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova para limpeza interna dos canais * gua mais detergente enzimtico sob presso (pistola) * Remover excesso de gua * cido peractico por 30 minutos Anioxide 1000 * Enxague em gua corrente * Rinsagem com lcool 70% (pistola) * Secagem com ar comprimido (pistola) * Secagem externa com compressa * Em armrio prprio, posio vertical

BRONCOSCPIO E LARINGOSCPIO DE FIBRA E VDEO

Fazer limpeza externa Realizar o Leakage-test

* Preencher canais internos com cido peractico

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Acessrios: Os acessrios descartveis utilizados em procedimentos endoscpicos (ex. pina, fio guia) no devem ser reprocessados antes de serem submetidos a protocolo de validao. Seu reprocessamento deve ser previamente aprovado pela CCIH. Os acessrios permanentes devem ser desmontveis para garantir limpeza eficaz e devem ser submetidos ao processo completo de limpeza, desinfeco e esterilizao entre cada uso. Resumidamente, as aes envolvidas so:

Desmontar

escovar

enxaguar

secar

encaminhar para esterilizao

ACESSRIOS PARA PROCEDIMENTOS ENDOSCPICOS ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - ACESSRIOS ACESSRIO ALA DE POLIPECTOMIA BALO DE DILATAO CATETER SPRAY CORPO ESTRANHO PINA TESOURA/GUILHOTINA PINA TRIP LIMPEZA DESINFECO/ ESTERILIZAO ESTOCAGEM OBSERVAES

* Encaminhar para esterilizao em xido de etileno (artigos permanentes)

* Esterilizao em xido de etileno

* Manter nas salas ou em gavetas prprias

* Checar integridade dos bales

AGULHA DE ESCLEROSE APLICADOR DE COLA ESCOVA CITOLOGIA HOT BIOPSY KIT DE LIGADURA * Descartvel ELSTICA KIT DE LIGADURA DE NYLON KIT PRTESE DE ESFAGO PINA DE BIPSIA PINA DE CLIPAGEM BALO DILATAO EXTRACTOR BASKET BASKET LITOTRITOR CATETER COLANGIOGRAFIA DILATADOR DE VIA BILIAR PAPILTOMO PINA DE BIPSIA APLICADOR DE COLA ESCOVA CITOLOGIA KIT DRENO NASO BILIAR KIT PRTESE BILIAR KIT DRENO NASO PANCRETICO KIT PRTESE PANCRETICA FIO GUIA PINA DE BIPSIA

* Descartvel

* Descartvel

* Descartvel

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) - ACESSRIOS

* Encaminhar para esterilizao em xido de etileno (artigos permanentes)

* Esterilizao em xido de etileno

* Manter nas salas ou em gavetas prprias

* Checar integridade dos bales

Descartvel

Descartvel

Descartvel

Descartvel

ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAIXA - ACESSRIOS ALA DE POLIPECTOMIA BALO DE DILATAO CATETER SPRAY CATETER DE ARGNIO PINA TRIP AGULHA DE ESCLEROSE ESCOVA CITOLOGIA PINA DE BIPSIA HOT BIOPSY * Encaminhar para esterilizao em xido de etileno (artigos permanentes) * Esterilizao em xido de etileno * Manter nas salas ou em gavetas prprias * Checar integridade dos bales

Descartvel

Descartvel

Descartvel

Descartvel

BRONCOSCOPIA - ACESSRIOS * Encaminhar para esterilizao em xido de etileno (artigos permanentes) * Esterilizao em xido de etileno * Manter nas salas ou em gavetas prprias * Checar integridade dos bales

PINA TRIP

AGULHA BIPSIA TRANSBRNQUICA ESCOVA DE CITOLOGIA PINA DE BIPSIA

Descartvel

Descartvel

Descartvel

Descartvel

ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA - ACESSRIOS AGULHA DE PUNO PRTESES E DRENOS EM GERAL * Descartvel Descartvel ACESSRIOS E MATERIAIS DIVERSOS * Descartvel * Descartvel * Descartvel * Descartvel RECOMENDAES CCIH Descartvel Descartvel

CLIPS METLICO

* Descartvel

* Descartvel

* Embalagem comercial No aplicar lcool pois danifica o dilatador (borracha e plstico) * A enfermagem ou o assistente deve retirar da caixa o clips escolhido pelo endoscopista

DILATADORES MALONEY SAVARY-GILLIARD

* Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova macia * gua sob presso (pistola)

* cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 * Enxague em gua corrente * Secagem com compressa e ar comprimido (pistola)

Guardar em mala de proteo, protegida por filme plstico (magipack)

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ACESSRIOS E MATERIAIS DIVERSOS ACESSRIOS LIMPEZA * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova macia * gua sob presso (pistola) * Sabo enzimtico + gua corrente * Compressa pequena para lavagem externa * Escova prpria para lavagem interna * Descartvel * Descartvel * Sabo enzimtico + gua corrente * Lavar aps cada uso * Sabo enzimtico + gua corrente LIMPEZA * Lavar aps cada uso * Sabo enzimtico + gua corrente DESINFECO/ESTERILIZAO ESTOCAGEM OBSERVAES

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BOCAL

* cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 * Manter em saco * Enxague em gua corrente * Secagem com compressa e ar comprimido (pistola) plstico fechado * Rinsagem com lcool 70% (pistola) * cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 * Manter adaptado * Enxague em gua corrente ao sistema * Secagem com compressa e ar comprimido (pistola) * Descartvel * Descartvel * Descartvel * Descartvel * Utilizar gua destilada em seu interior * Limpeza e desinfeco diria * Descartvel * Descartvel

RESERVATRIO DE GUA DAS FONTES DE LUZ CUBAS DO RACK ESPECIMEN TRAP DE BRONCOSCOPIA ESPECIMEN TRAP DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E COLONOSCOPIA ESCOVAS PARA LAVAGEM

* cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 * Manter em saco * Enxague em gua corrente plstico * cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 Limpeza e desinfeco diria ESTOCAGEM OBSERVAES * No molhar o conector realizando apenas limpeza com lcool a 70% * O balo deve ser emovido e descartado * Descartvel

MANOMETRIA - FISIOLOGIA ANAL INVENTRIO DE ACESSRIOS CATTER DE MLTIPLOS USOS (ZINETICS 24 ME) PARA MENSURAO DE PH GASTROESOFSICO CATETER MANOMTRICO (ZINETICS) CAMISINHA DO CATETR ANAL DESINFECO/ESTERILIZAO

* cido peractico por 30 minutos - Anioxide 1000 Embalagem * Enxague em gua corrente comercial Embalagem comercial * Descartvel

* Encaminhar para esterilizao em * Esterilizao em xido de Etileno xido de etileno (artigos permanentes) * Descartvel * Descartvel

Testar a soluo de cido Peractico diariamente Realizar limpeza das pias e desinfeco com lcool 70%, duas vezes ao dia Utilizar as Precaues Padro nos procedimentos de limpeza e desinfeco (luvas de borracha, mscara, culos de protetor e avental impermevel. Utilizar as Precaues Padro durante os exames (luvas de cuidados, mscara, culos protetor, avental protetor) Todos os profissionais devem utilizar mscara cone (N95) durante a realizao de qualquer broncoscopia.