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1) BOAS VINDAS :)
2) FUNCIONAMENTO DOS ESTÁGIOS
3) CORUJA
4) DILUIÇÕES
5) PROTOCOLOS DO HC
BOAS VINDAS :)
Atenciosamente,
Ana Ruth A Mesquita
Carolina Bernal
Guilherme Vilela G. Barreira
Lisianne Virgínia P. Monte da Costa
Maisa Ribeiro de Souza
Maira Rangel
Rebecca Meireles
Thayane de Castro Peres
MÉDICOS CONTRATADOS
Os residentes deverão se apresentar para início das atividades às 07h, todos os dias, para
passagem de plantão. Isso se faz necessário para atualizações sobre os pacientes (intercorrência e
admissões do plantão noturno) e para que o residente que estava de plantão possa se direcionar
para as atividades que têm a cumprir pela manhã. Os pacientes são divididos igualmente entre os
residentes do estágio, e os casos mais complexos e graves (prematuros extremos, pacientes com
choque, cardiopatia ou outras doenças complexas) deverão ser alocados para os R3. Os pacientes
de menor complexidade serão alocados para os R4, visando maior aprendizado para os residentes
do primeiro ano da neonatologia.
Após a passagem de plantão pela manhã, os residentes devem iniciar a evolução diária dos
pacientes, que inclui:
Munidos de todos os dados referentes aos pacientes, por volta de 10h, inicia-se a discussão
de casos com os médicos assistentes diaristas/horizontais. Atualmente, contamos com dois
médicos para discussão durante a semana: Dra. Eliana Sacramento (Lica) e Dr. Philippe Pinheiro
(Phil). A discussão dos casos acontece habitualmente nas salas de discussão anexas à unidade.
Nessa ocasião, discute-se toda a história clínica do paciente, as últimas intercorrências, prescrição
do dia, solicitação de exames para a rotina e para urgência, programação de longo prazo, exames
de imagens, solicitação de interconsulta, entre outros. Aproveite para discussão teórica associada a
cada caso, tende a ser o momento mais proveitoso do dia para este fim.
Após discussão de caso, proceder à prescrição dos pacientes sob sua tutela. Dar preferência
para prescrever pacientes em uso de leite pasteurizado do banco de leite e aqueles com nutrição
parenteral, dado que há limite de horário para mudanças (12:00 para LNO, 16:00 para Nutrição
Parenteral). Lembre-se ainda que a prescrição padrão só tem início às 20h e, caso qualquer
medicação, soro ou alteração de gotejo se faça necessário antes desse horário, deve-se prescrever
como “imediato” ou como “início de medicação” e avisar pessoalmente a equipe de enfermagem.
Lembre-se de que alterações a caneta na prescrição só são permitidas em caso de alteração de
gotejo de medicações/soro em infusão contínua. Qualquer outra alteração de prescrição deve ser
feita pelo sistema e impressa novamente.
Finalmente, terminada a rotina da manhã, é possível revezar para o almoço. A UTI não
pode ficar desassistida durante nenhum período do dia, de modo que é importante checar se
haverá membros da equipe para intercorrências enquanto outra parte faz intervalo para almoço.
Durante a tarde, devem ser resolvidas as pendências referentes a todos os pacientes, o que
inclui reavaliação e balanço hídrico de pacientes determinados, coleta de exames de urgência,
discussão de casos com outras especialidades, adendos de novos pacientes, intercorrências, etc.
No fim da tarde, oficialmente às 17:00 (muitas vezes pode ocorrer antes deste horário)
inicia-se a passagem de casos para o médico Docente. É a chamada Visita (alguns locais se referem
como “Round”). O serviço conta atualmente com quatro médicos Docentes na Neonatologia: Dra.
Marisa Mussi, Dr. Simon Camelo, Dra. Walusa Ferri e Dra Cristina Carvelheiro. Os quatro se dividem
de modo que apenas um deles é responsável pela visita docente. De acordo com a preferência do
Docente em cada dia, podem ser passados todos os casos da unidade ou somente casos
selecionados. A visita também serve como passagens dos casos para o plantonista noturno, nela
ficam determinadas as pendências de cada caso. Quando o Docente optar por não passar
detalhadamente por todos os casos, os demais devem ser passados juntamente com o Médico
assistente de plantão e os plantonistas noturnos (R3+R4). Nessa atividade, podem ser cobrados
conceitos teóricos do Residente, não se desespere nem se intimide com a forma como as
perguntas são feitas ou com os comentários, agarre-se à oportunidade de aprender e não se sinta
mal por não saber o que é perguntado, até porque muitas vezes não existe uma resposta certa.
Após o término da visita, os residentes que não estão de plantão estão liberados, desde
que terminada a rotina já descrito acima. O horário de término é muito variável a depender da
gravidade dos pacientes, do número de pacientes novos e do volume de burocracia que não puder
ser realizado ao longo do dia.
Aos fins de semana e feriados, haverá somente um médico assistente para todos os
pacientes do setor (eventualmente existem dois escalados) e a visita docente ocorre ao final da
manhã, coincidindo com a passagem de plantão e decisão sobre itens da prescrição médica.
Rotinas da Unidade:
● Coleta de exames: Para a rotina, é possível programar a coleta de exames pela equipe de
enfermagem, que ocorre somente pela manhã. Demais exames (não agendados, urgência
ou admissão dos pacientes) devem ser coletados pela equipe médica. É possível negociar a
coleta de exames pelas enfermeiras fora da rotina caso haja necessidade.
● Rotina de exames de imagem / Avaliação Oftalmológica: É de responsabilidade do
residente a solicitação de exames de rotina para os pacientes, como o pedido de Ultrassom
Transfontanelar, Ecocardiografia e avaliação da retinopatia da prematuridade, todos
conforme protocolocos específicos do serviço.
● Suporte Ventilatório: Atualmente, a montagem de todo o equipamento para suporte
ventilatório invasivo ou não invasivo deve ser realizada pelos residentes. A equipe de
Fisioterapia pode auxiliar na montagem dos aparelhos.
● Intubação Orotraqueal e demais procedimentos na UTI: Todo procedimento a ser
realizado na unidade é de preferência do R3. Recomenda-se que somente os residentes da
Neonatologia realizem os procedimentos específicos: administração de surfactante de
maneira não invasiva (MIST), intubação orotraqueal de prematuros com peso inferior a
1500g, punção torácica de alívio, cardioversão, entre outros.
Características dos Médicos Assistentes e Docentes na UTIN
Durante todo o ano de residência, é recomendável que o residente tenha sido exposto ao modus
operandi de todos os médicos diaristas, dado que cada um tem particularidades que podem e
devem ser muito aproveitadas.
● Dra. Eliana Sacramento (Lica): Médica mais experiente entre os diaristas, aproveite para
retirar as suas dúvidas teóricas. Ela escreveu a maior parte dos protocolos do serviço,
conhece ampla gama de artigos e atualizações.
● Dr. Philippe Pinheiro (Phil): Médico mais metódico dos três, aproveite para entender
organização de pensamento e condutas, além de rotinas bem estabelecidas dentro e fora
do serviço, não vai deixar passar nada em relação aos pacientes, sempre saberá mais que
você das histórias e intercorrências dos pacientes.
● Profa. Dra. Marisa Mussi: A professora Marisa se aprofundou principalmente nos
conhecimentos de processos infecciosos, tanto a sepse neonatal quanto as infecções
congênitas. Durantes suas visitas, sempre se notará ênfase em terapia antimicrobiana e
investigação de infecções congênitas. Sempre que saber uma impressão geral dos casos,
sem muitos detalhes (com exceção das informações associadas aos processos infecciosos, é
claro). Tem amplo conhecimento em outras áreas do conhecimento de neonatologia e
poderá cobrar sintomatologia e história clínica referente ao assunto em discussão.
● Prof. Dr. José Simon Camelo: Professor Simon, por outro lado, se especializou no estudo dos
processos metabólicos, principalmente erros inatos e trará essa ênfase nas visitas. Sempre
cobrará questão associadas à progressão de alimentação enteral. Sua principal linha de
pesquisa atual é a substituição do fortificante industrial do leite materno à base de leite de
vaca pelo liofilizado do leite humano produzido in loco, você irá ouvir bastante a esse
respeito.
● Profa. Dra. Walusa Ferri: A professora Walusa dará ênfase principalmente em Ventilação
Mecânica e Choque. Suas visitas são longas e detalhadas. Com certeza, será quem mais
cobra conhecimento do residente por se importar muito com nosso aprendizado técnico,
científico e de relacionamento médico-paciente-família. Ela se interessa por uma postura
pró-ativa e assertiva do residente, prefere que haja uma postura clara em relação às
condutas tomadas e que o residente tenha segurança no que está falando. Não tema: fale!
Se errar, faz parte, tudo é aprendizado.
Na UCIN, vemos os prematuros extremos que conhecemos na UTI ganharem peso e suas
mamães aprenderem os cuidados com eles até que tenham condições de alta hospitalar.
O serviço conta com 3 diaristas: pela manhã Dra Cássia Bonacasata e Dr Gustavo Xavier, e
pela tarde, Dra Leane.
As atividades se iniciam entre 07-07:30h e terminam 17h, com a passagem de plantão para
o médico assistente. Pela manhã, dividiremos os pacientes entre R2 e R3. Deveremos revisar os
casos dos pacientes, checar a monitorização para sinais vitais do dia anterior e balanço hídrico.
Após, examinamos os pacientes (cada qual tem seu estetoscópio e fita métrica próximo ao berço
ou incubadora) e os casos são discutidos com o médico assistente responsável. Os pacientes são
evoluídos no sistema e prescritos e, caso fiquem pendências, anotar no caderno para resolver pela
tarde. Pela tarde, resolvemos as pendências, realizamos as admissões (fazer uma anotação geral
no prontuário eletrônico com “Adendo de Admissão na UCI neonatal”, com o resumo do caso até o
momento, exame físico da entrada na unidade e a conduta), além de resolver as intercorrências
que surgirem.
ROTINAS:
ALOJAMENTO CONJUNTO
A rotina inicia-se às 07:30h e termina às 17h, com intervalo para o almoço ao fim das
atividades da manhã. O R3 tem direito a uma folga pós-plantão ou folga pela tarde durante a
semana.
Durante o ano letivo da faculdade, alunos do quinto ano de Medicina (2 ou 3 por semana)
passam no estágio do Alojamento Conjunto às segundas, terças e sextas-feiras pela manhã. Cada
interno pode ficar responsável por 1 a 2 pacientes e deve ser supervisionado por um residente (R1,
2 ou 3). O interno escreverá a evolução no sistema e o residente responsável prescreverá o
paciente.
A visita é realizada leito a leito e inicia-se por volta de 10h. Quando os alunos do quinto
ano de Medicina estão no estágio, o Dr Arthur passa visita em conjunto com o médico assistente
do alojamento conjunto. Durante a visita, os casos são discutidos e as condutas tomadas. Ao fim
da visita, prescrevemos e evoluímos os pacientes no sistema e organizamos as pendências da
tarde.
ROTINAS:
● Coleta de exames: é realizada pelos residentes que estão pelo centro obstétrico ou,
quando não for possível, pelos residentes do alojamento conjunto. Os exames
programados (controle de bilirrubina para RNs em fototerapia, triagem infecciosa, exames
de controle por afecção materna – hipertireoidismo, HIV, hepatites, toxoplasmose; entre
outros) deverão ser solicitados e as etiquetas deixadas na sala de coleta no início da manhã
(OBS: quando coletados até às 08:30h, os exames dão entrada mais cedo no laboratório e
os resultados saem no fim da manhã, caso coletados após as visitas, saem por volta de
15:30-16:30h).
● Testes de triagem neonatal: os testes de reflexo vermelho e do coraçãozinho são realizados
pelos residentes. Caso o paciente apresente sopro cardíaco após 24h de vida, deverá
também ser realizado aferição de PA e saturação de 4 membros. A triagem auditiva
neonatal (teste da orelhinha) é realizado pelas fonoaudiólogas do serviço e o resultado fica
disponível no prontuário eletrônico (na aba de evolução da fonoaudiologia).
● Preenchimento de DNVs: no estado de São Paulo, é responsabilidade do médico o
preenchimento da declaração de nascido vivo. As DNVs não preenchidas ficam em uma
pasta com o escriturário do alojamento conjunto. Elas devem ser preenchidas e devolvidas
à pasta para que os bebês possam ser registrados na maternidade antes da alta hospitalar.
● Frenulectomia: em caso de anquiloglossia com prejuízo funcional, poderá ser indicada e
realizada a frenulectomia sob supervisão de um médico assistente. Caso o médico
assistente não esteja apto a orientar, deverá ser solicitado Pedido de Interconsulta para a
Otorrinolaringologia
● Coleta de LCR: quando indicado, podemos realizar coleta de LCR de recém-nascidos
expostos à sífilis e toxoplasmose na gestação. Nos casos de sepse tardia, o procedimento
deve ser realizado pela equipe de neurologia infantil (solicitar coleta no laboratório de
líquor – são realizadas às segundas, quartas e sextas-feiras pela manhã), pois eles fazem
leitura da lâmina em laboratório específico.
Após as atividades da manhã, há intervalo para almoço (que é disponibilizado pela Mater).
Para liberação do almoço e cafés da manhã e da tarde, é necessário passar no setor administrativo
e se identificar como o R3 que estará de estágio na quinzena, eles liberarão o crachá e você poderá
realizar suas refeições tranquilamente (aproveitem o cardápio diversificado e maravilhoso!)
Rotina:
● O serviço segue à risca a NR32, portanto, ao chegar, você deverá utilizar a vestimenta
própria da unidade (pijama azul para médicos), utilizar sapatos fechados que cubram todo
o dorso do pé (como tênis. São proibidos sapatilhas, alpargatas e Crocs com furos).
● A evolução diária é feita em formulário próprio e redigida à mão. A prescrição é feita no
sistema de Prescrição eletrônica II do HC.
● Exames são coletados pela equipe do laboratório e checados no sistema Athos. Ao solicitá-
los, avisar enfermeira do alojamento conjunto para que entrem em contato com
laboratório para coleta dos mesmos. Escrever no verso do pedido o exame solicitado.
● Teste do Reflexo vermelho é de responsabilidade do médico residente ou pediatra. Já o
teste do coraçãozinho é realizado pela equipe de enfermagem quando o RN completa 24
horas de vida e anotado na evolução clínica do dia em que foi realizado. Caso não tenha
sido feito, prescrever como cuidados: “teste do coraçãozinho para alta”, por exemplo; que
farão o teste. Se o paciente apresentar sopro cardíaco e for necessário PA e saturação de 4
membros, poderá ser solicitado por meio da prescrição - assim, a equipe de enfermagem
também realizará o exame.
● Caso o RN tenha indicação de coleta de LCR (líquor), o procedimento é realizado pelos
residentes de Neonatologia ou Pediatria (preferência para o residente de neo) sob tutela
dos médicos asssistentes.
● Agendamentos necessários (cardio infantil, ortopedia pediátrica, ambulatório de
neonatologia - ANEO) devem ser realizados também pela pediatria. Para tanto, deve-se
preencher ficha de encaminhamento própria e solicitar que o PABX da Mater entre em
contato com o agendamento do HC Criança. Após agendada a consulta, anotar a data da
ficha de encaminhamento.
○ RNs que receberam tratamento para sífilis congênita da cidade de Ribeirão Preto
são acompanhados no CREC. O agendamento é feito pela enfermeira do projeto
Floresce e anotado em um caderno preto que fica na sala de prescrição da
Pediatria.
AMBULATÓRIOS
● Segundas-feiras às 13:30h
● Chefes: Dra Simone Arenales e Dra Lívia Palvo
● Quartas-feiras às 09:00h
● Chefes: Dra Cidinha (Aparecida), Dra. Cris e Dra Adriana
Temos a reunião clínica da neonatologia que ocorre na sala de reunião do quarto andar, das
07:30 – 08:30, após a reunião nos direcionamos para o ICOP, ambulatório localizado no segundo
andar, que consiste no seguimento ambulatorial dos pacientes neonatais com doenças infecto-
contagiosas.
AMBULATÓRIO DE MALFORMAÇÕES FETAIS (AMEF)
● Quartas-feiras às 11:00h
● Chefe: Dra Ana Beatriz
● Quintas-feiras às 07:30h
● Chefe: Dra Ana Beatriz, Dra. Waleska e Prof. Dr. Arthur (docente aposentado)
Neste ambulatório realizamos o seguimento dos prematuros com peso ao nascimento inferior a
1500 gramas, além dos recém nascidos oriundos de gestações múltiplas. Após os atendimentos, o
Dr. Arthur costuma realizar uma reunião para debate dos casos vistos.
O ambulatório consiste em uma triagem neurológico para que as criança tenham seguimento
especializado de acordo com as alterações encontradas. Não realizamos atendimento, apenas
observacional.
● Sextas-feiras às 13:30h
● Chefe: Dra Carla Maria e Dra. Leane
Este ambulatório realiza o seguimento dos recém nascidos que necessitem de investigação
complementar para diversas patologias como por exemplo, pit-sacral, apêndices auriculares, entre
outras.
CORUJA
A coruja é nosso livrinho que fica na UTIN, com pesquisas rápidas sobre
diversos assuntos. Disponibilizamos aqui um pouquinho da coruja pra
vocês terem pertinho de vocês.
PESO PARA IDADE GESTACIONAL
IG
Percentis
(semanas)
5 10 50 90 95
20 249 275 412 772 912
21 280 314 433 790 957
22 330 376 496 826 1023
23 385 440 582 882 1107
24 435 498 674 977 1223
25 480 558 779 1138 1397
26 529 625 899 1362 1640
27 591 702 1035 1635 1927
28 670 798 1196 1977 2237
29 772 925 1394 2361 2553
30 910 1085 1637 2710 2847
31 1088 1278 1918 2986 3108
32 1294 1495 2203 3200 3338
33 1513 1725 2458 3370 3536
34 1735 1950 2667 3502 3697
35 1950 2159 2831 3596 3812
36 2156 2354 2974 3668 3888
37 2357 2541 3117 3755 3956
38 2543 2714 3263 3867 4027
39 2685 2852 3400 3980 4107
40 2761 2929 3495 4060 4185
41 2777 2948 3527 4094 4217
42 2764 2935 3522 4098 4213
43 2741 2907 3505 4096 4178
44 2724 2885 3491 4096 4122
MEDICAÇÕES USADAS NA REANIMAÇÃO NEONATAL
Adrenalina EV Adrenalina Endotraqueal Expansores de Volume
1:10.000 1:10.000 SF 0,9%
1 ml de adrenalina 1 ml de adrenalina Ringer lactato
1:1000 em 9 ml de SF 1:1000 em 9 ml de SF Sangue Total
1 ml 5 ml 2 seringas de 20 ml
0,1 – 0,3 ml/kg 0,5 – 0,1 ml/kg 10 ml/kg EV
Infundir rápido na veia Infundir diretamente na Infundir o expansor de
umbilical e, a seguir, cânula traqueal e ventilar volume na veia umbilical
infundir 0,5 ml – 1,0 ml a seguir. Uso único. Lentamente em 5 a 10
de SF 0,9% minutos.
AMINAS VASOATIVAS
Receptor 1 1 2 D
Dopamina Vasocontrição Inotrópico e Discreta va- Vasodila-
RVS e RVP cronotrópico sodilatação tação
periférica renal
Dobutamina ---- Inotrópico ---- ----
Epinefrina Vasocontrição Inotrópico e Vasodilata- ----
RVS e RVP cronotrópico ção
Norepinefrina Vasocontrição Inotrópico ---- ----
RVS e RVP (pouco)
Dopamina:
- Dose alta (10-20 mcg/kg/min): efeito α1
- Dose intermediária (5-10 mcg/kg/min)efeito β1 e β2
- Dose baixo (2,5-5 mcg/kg/min): efeito dopaminérgico (apenas vasodilatação
renal)
DROGAS VASOATIVAS
DOSE DOSE
DROGA COMENTÁRIOS
INOTRÓPICA VASOPRESSORA
Dopamina 2-15 >12 g/kg/min Primeira linha no
g/kg/min choque séptico,
crianças pequenas
podem ser
insensíveis devido a
depleção nos
estoques miocárdicos
de noradrenalina
Dobutamina 2,5-20 --- Problema: a FC e
g/kg/min a RVS causando
hipotensão
Epinefrina 0,05-0,5 0,1-1,0 Problema: a FC e o
g/kg/min g/kg/min consumo de O2 no
miocárdio
Norepinefrina ---- 0,05-1,0 Vantagem: a RVS
g/kg/min sem efeito na PA
Vasopressina ---- 0,3-2,0
mlU/kg/min
Milrinone 0,25-0,75 ---- Ação não mediada
g/kg/min por receptores:
inotrópica e
vasodilatadora
1mg=1000g
1ml dopa=5.000g
1ml dobuta=12.500g
1ml epinefrina=1.000g
1ml norepinefrina=1.000g
1ml milrinone=1.000g
REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS
DISTÚRBIOS DO SÓDIO
DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
► Reposição EV: deve-se corrigir EV se K < 2,5 mq/L com ou sem sintomas,
lembrando sempre de monitorar ECG.
► Reposição EV: 1- 2ml/kg de GluCa 10% (ou 0,25-0,5 ml/kg de CaCl 10%),
diluído em igual volume de SG 5% sob ausculta cardíaca
Infundir lento, não ultrapassar 50mg/kg/min.
Suspender de FC cair abaixo de 80 bpm. Monitorar Mg e fósforo.
DISTÚRBIOS DO ZINCO
0,3 x Peso x BE
DISTÚRBIOS DO FÓSFORO
ARPO
IG ≤ 32 SEMANAS ou
PN ≤ 1500 g ou
ENTRE 32-36 SEMANAS
ou
1500 – 2000 g
SE VM OU O2 > 28 DIAS
1º COM 28 DIAS DE VIDA
COLÍRIOS:
-TROPICAMIDA
-FENILEFRINA
1 GT EM CADA OLHO, 3x,
DE 10 EM 10 MIN,
30MIN ANTES DO ARPO
RASTREIO OSTEOPENIA
PN < 1500 g
IG ao nascer ≤ 32 SEMANAS
32-37 SEMANAS em uso de
NPT POR ≥ 4 SEMANAS
OU em uso de METILXANTINAS,
DIURÉTICOS OU CORTICÓIDE
Dosar Ca, Pi e FA
com 28 DIAS DE VIDA
ECOCARDIOGRAMA
IG ≤ 30 SEMANAS
7º DIA DE VIDA
FLUCONAZOL PROFILÁTICO
IG ≤ 27 SEMANAS
OU
PN < 1000 g
COM ACESSO VENOSO
(PERIFÉRICO OU CENTRAL)
3mg/kg/dose, EV, em 30min
1x/dia, às terças e sextas
AMOSTRA CRÍTICA
DEXTRO < 40MG/DL
-Glicemia
- Insulina
- Gasometria
- Urina I
- Ácidos Graxos
- Amônia
- Lactato
- GH e Cortisol (0’ 30’ 60’ após hipoglicemia)
BRONCODISPLASIA PULMONAR
Calculadora de risco:
www.neonatal.rti.org
Ciclo de Dexametasona:
0,15mg/kg/dia 12/12, EV por 3 dias
0,10mg/kg/dia 12/12, EV por 3 dias
0,05mg/kg/dia 12/12, EV por 3 dias
Faixas de ambiente termoneutro nas primeiras semanas de vida
ESCALA DE SEDAÇÃO COMFORT
Diluições
Prostin
0,05-0,1mcg/kg/min
Diluir 1 ampola (500mcg) em 49ml SG5% ou SF
0,6ml/kg/h = 0,1mcg/kg/min
Amicacina
Diluição final: 5mg/ml
30-60 min
Ampicilina
50mg/kg/dose
Diluição final: 100mg/ml
Lento
Gentamicina
Diluição final: 10mg/ml
30 min
Insulina
0,01 a 0,1UI/kg/h
100UI/ml
Vancomicina
15mg/kg/dose
60min
Diluição final: 50mg/ml
Diluir 1 frasco (500mg) em 10 ou 20ml
Pegar 1ml e rediluir para 10ml (5mg/ml)
Fentanil
Sedação procedimento: 0,5-4mcg/kg, lento
Diluir 1ml para 10ml SF e fazer 0,2ml/kg+ 3ml de SF, em 20-30minutos OU
Diluir 1ml para 5ml SF e fazer 0,1ml/kg + 3ml de SF, em 20-30min
Midazolam
Sedação procedimento: 0,05-0,15mg/kg, lento
Diluir 1ml para 10ml SF e fazer 0,2ml/kg+ 3ml de SF, em 20-30minutos OU
Diluir 1ml para 5ml SF e fazer 0,1ml/kg + 3ml de SF, em 20-30min
Nasal: 0,2-0,3mg/kg
Fenobarbital
Ataque: 20mg/kg, EV, 10-15 min
Manutenção: 3-5mg/kg/dia, EV, lento
Diluição final: 10mg/ml
Enteral: 1 gota = 1mg
Fenitoína
Ataque: 20mg/kg, EV, 30 min
Manutenção: 4-8mg/kg/dia, EV, lento
*SÓ É COMPATIVEL COM SF
Apneia
Pausa 10-15 segundos + hipoxia OU bradicardia
Cafeína para:
30 semanas sob VM
Suspender quando:
Tratamento:
1x/dia
Diluir em SG5%
Palivizumabe
- Dose: 15mg/kg, IM
* Prescrição médica
PROCESSO DO LEITE:
Anexar: relatório médico onde deve constar o GRANULOKINE 30MCG/ 0,5 ML
MOTIVO do paciente ter que usar essa fórmula, o CID CONCENTRAÇÃO PARA DILUIÇÃO: 15 MCG/ ML
(K52.2) e a quantidade de latas por mês DOSE: 10MCG/KG/DOSE – 1X AO DIA EV EM 30 MIN
| DILUIR EM SORO GLICOSADO
Como calcular a quantidade de latas:
Cada medida de leite tem 5g
Cada lata de leite tem 400g
Exemplo:
Usa 60ml de leite por mamada
2 medidas x 5g x 8 mamadas x 30 dias / 400g
CAFEÍNA FOSFATO TRIBÁSICO DE CÁLCIO
INDICAÇÃO: > DOSE: 4 A 6 ML/KG/DIA 12/12HS
- MENORES DE 34 SEM COM APNEIA EX: PESO 1440G
- FACILITAR EXTUBAÇÃO QUANDO: 1440 X 6 = 8,4 / 2 (12/12) = 4,2 ML DE 12/12HS
< 30 SEM | < 1.500G
- EVITAR IOT QUANDO:
< 1.250G | EM USO DE CPAP VITAMINA K (1ML/10MG)
DOSE: 1 MG (INDEP. PESO)
DOSE: > NÃO PRECISA DILUIR
ATAQUE: 10MG/KG/DIA FAZER 0,1 ML EV
MANUTENÇÃO: 5MG/KG/DIA | 24H APÓS DOSE DE
ATAQUE CONCENTRADO DE HEMACIAS CH
> IRRAD. E LEUCORREDUZIDO (9)
FORMA ENTERAL: DOSE: 10 A 15ML/KG
1% ----- 1G ----- 100 ML CORRER EM 3 OU 4 HORAS
1000 MG ----- X X = ML
FAZER X ML POR SOG, 1X AO DIA. SOROS:
> SORO DE MANUTENÇÃO:
FORMA ENDOVENOSA: GLICOSE | SODIO | POTASSIO | CALCIO
CAFEÍNA (20MG/ML) > SORO DE TRANSPORTE
DILUIR 1 AMP PARA 5 ML DE SG5% E FAZER X ML EV GLICOSE | SODIO
LENTO.
PROTOCOLOS DO HC
ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA EM
NEONATOLOGIA
Setor de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto - Universidade de São Paulo-USP
Antibioticoprofilaxia Cirúrgica em Cirurgia Pediátrica
C. CIRURGIA ORTOPÉDICA
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Elaborado em Setembro de 2017
Elaboração: Dra Seila Israel Prado (Médica Assistente do Departamento de Puericultura e Pediatria
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo FMRP- USP e da CCIH
do HCFMRP-USP) em conjunto com a equipe da CUCA – Comissão de Uso e Controle de
Antimicrobianos do HCFMRP-USP
MANEJO DO RECÉM-NASCIDO COM
MIELOMENINGOCELE
ASPECTOS URONEFROLÓGICOS
ASPECTOS URONEFROLÓGICOS
BIBLIOGRAFIA
1) Indicações:
2) Apresentação:
a. Ataque:
b. Manutenção:
i. Iniciar com dose de 5 mg/kg de citrato de cafeína (2,5 mg/kg de
cafeína base), a cada 24 horas.
4) Monitorização da toxicidade:
o Tremores
o Hiperreflexia
o Convulsões
- Sistema digestivo:
o Náuseas
o Vômitos
o Hematêmese
- Sistema Cardiovascular:
- Sistema endócrino-metabólico:
o Hiperglicemia
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Redação e revisão em março de 2014, com atualizações: Dra. Eliana Motta Fernandes
Sacramento (médica assistente do HCFMRP junto ao Departamento de Puericultura e
Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirã o Preto da Universidade de Sã o Paulo -
FMRP-USP) e Prof. Dr. Francisco Eulógio Martinez (Professor Titular do Departamento
de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirã o Preto da
Universidade de Sã o Paulo -FMRP-USP) .
Conceito fundamental
Fórmula básica: DC =VS X FC
Conceitos básicos:
Pré-carga: É a força ou carga exercida no miocárdio no final da diástole
(estiramento das fibras). Pode dizer que se refere à quantidade de volume
sanguíneo no ventrículo no final da diástole.
Pós-carga: se refere à resistência, impedância ou pressão que os ventrículos
têm que exercer para ejetar seu volume sanguíneo na sístole.
Contratibilidade: Refere-se ao inotropismo inerente ao encurtamento das
fibras musculares cardíacas alternando com o alargamento destas.
O coração neonatal
Mecanismo de Frank-Starling:
O mecanismo de Frank-Starling é um conceito da cardiologia, descrito em 1918
por Otto Frank e Ernest Starling, sobre a capacidade do coração de se adaptar a
variações do volume sanguíneo modificando sua contratilidade.
*Pressão Arterial
• Pressão arterial sistólica: é a força exercida sobre a parede do vaso
durante a contração do miocárdio, reflete a força contrátil e o débito
cardíaco do ventrículo esquerdo.
• Pressão arterial diastólica: é a pressão que permanece nos vasos
sanguíneos quando o miocárdio relaxa, reflete a resistência vascular e
as condições de volume do paciente.
Como medir PA não invasiva
O manguito deve cobrir dois terços da extremidade que é usado para a
mensuração. Quando o manguito de pressão é muito grande, a pressão arterial
será falsamente baixa. Inversamente, quando o manguito de pressão arterial é
muito pequeno, a medição será falsamente alta.
Como pedir PA invasiva
Se a pressão arterial está sendo obtida a partir de um cateter arterial, é
importante certificar de que a forma de onda é adequada. Se a onda não
estiver com amplitute adequada pode sugerir ar no transdutor ou um coágulo
próximo à ponta do cateter. O transdutor deve estar calibrado e mantido ao
nível do coração do neonato.
Considerações sobre PA:
É importante ressaltar que mesmo quando medidas com precisão e por
técnicas invasivas, a pressão sanguínea se correlaciona mal com o fluxo
sanguíneo sistêmico, ou seja, um paciente hipotenso não apresenta
necessariamente baixa perfusão tecidual.
Os estudiosos concordam com o conceito que a hipotensão não é a doença,
mas sim um estado fisiológico de baixo fluxo sanguíneo, representando um
desafio para o organismo, que poderá compensar este estado ou não. O
cuidado neonatal não deve estar preocupado em evitar a hipotensão, mas sim
em identificar e prevenir o choque.
*Pulso e perfusão
Utilidade baixa.
Quando pulso e perfusão foram associados com outros parâmetros como
pressão arterial média <30 mm Hg e / ou tempo de enchimento capilar ≥3 s,
também não foi encontrado uma precisão adequada, com sensibilidade de
78%, especificidade de 63%, valor preditivo positivo de 31% e valor preditivo
negativo de 88%.
*Frequência cardíaca
A frequência cardíaca (FC) é um instrumento muito inespecífico podendo ser
alterado por vários fatores, também é necessário avaliar a FC
comparativamente, ou seja, o paciente é controle dele mesmo, um aumento de
10-15% da FC indica necessidade de atenção.
*Débito urinário
Um estudo que avaliou a diurese em pacientes menores que 1500 gramas
verificou que a sensibilidade do débito urinário nas primeiras 24 horas para o
desfecho morte nos primeiros 10 dias foi de 93% para valores abaixo de 1ml /
kg / min, entretanto com uma especificidade de apenas 19%.
Portanto, o paciente neonatal que não urina adequadamente nas primeiras 24
horas não está necessariamente com baixa perfusão tecidual, possuindo
muitos falsos positivos quando avaliamos o débito urinário como parâmetro
isolado.
*Lactato
Os valores absolutos de lactato não têm um adequado poder diagnóstico para
morte ou má perfusão tecidual, entretanto um fato interessante relatado em
um estudo com prematuros brasileiros é que a evolução do lactato pode ser
um critério para mal prognóstico.
Em todos os prematuros estudados o lactato estava elevado ao nascimento
(próximo a 4mmol/l), entretanto no grupo que sobreviveu, o lactato ao
nascimento diminui, atingindo níveis de normalidade com 72 horas, já os
pacientes que morreram apresentaram um nível de lactato elevado ou em
ascensão nas primeiras 72 horas de vida.
*Distúrbio ácido-base
Dados demonstram que pH <7 e BE <-12 mEq / L são significativamente
associados com morte. Acidose e o excesso de base negativo elevados estão
relacionados com mal prognóstico, entretanto os valores indicados acima
geralmente ocorrem em estágios avançados de choque não sendo um bom
instrumento para diagnóstico inicial de má perfusão tecidual, mas podendo ser
utilizados conjuntamente com as outras variáveis para manejar o choque
tardio.
*Ecocardiograma
Considerações gerais:
A literatura tem indicado o doppler na ecografia como os parâmetros mais
fidedignos para avaliar débito cardíaco, entretanto essas medidas são
examinadores dependentes e de difícil execução.
As medidas são débito do ventrículo esquerdo ( LVO- Left Ventricular Output),
débito do ventrículo direito (RVO-Right Ventricula Output), SVC ( Superior Vena
Cava Flow). O débito cardiaco esquerdo (LVO-left ventricular output) reflete o
fluxo sanguíneo sistêmico se não houver presença de PCA.
O RVO (right ventricular output) reflete o retorno venoso sistêmico (Pré-carga)
na ausência de shunt de qualquer espécie, e pode sofrer influência de
comunicações inter-septais.
Em comparação com o débito ventricular esquerdo e o débito cardíaco direito,
o fluxo na veia cava superior (SVC flow- superior vena cava flow) não é
influenciada pelos canais fetais abertos. Representa a porção de fluxo
sanguíneo sistêmico da parte superior do corpo, incluindo o cérebro, que se
acredita ser 70% -80% em recém-nascidos. O fluxo de SVC pode não ser
afetado por shunts fetais, mas o SVC apresenta resultados conflitantes sobre
associação com desfechos relacionados ao neurodesenvolvimento prejudicado.
Os valores referência para neonatos prematuros já foram documentados em
diversos estudos e devem ser utilizados na avaliação.
*NRIS
Near Infrared Reflectance Spectroscopy ( NRIS)
A espectroscopia no infravermelho (NRIS) é uma ferramenta não invasiva para
avaliar a hemodinâmica em neonatologia e os índices de perfusão pré e pós-
ductal dos órgão ( cerebral, renal e esplânico) e essas medidas correlacionam-
se fortemente com o débito cardíaco em neonatos a termo e dados
demonstraram que sua utilização como auxiliar no manejo clínico diminuiu a
mortalidade (25% para 14%), sugerindo que essa tecnologia pode ser
promissora.
Preditores de choque:
• Asfixia neonatal
• Apgar de 1 ou 5 minuto menor que 5
• Sofrimento fetal agudo,
• Intercorrências no parto ( descolamento prematuro de placenta)
• Corioamnionite
• Peso abaixo de 1000 gramas, principalmente menor que 750 g
• Não usar corticoide antenatal
• Hipotermia moderada-grave na admissão na UTIN
• Sepse precoce ou tardia
• Ventilações agressivas ( MAP >10)
• Presença de pneumotórax
• Hemorragia pulmonar
• Desidratação
• Hipertensão pulmonar
• Enterocolite
• Hemorragia intraventricular grau 3 e 4
• Crises convulsivas
• Necessidade de ressuscitação na sala de parto
• Idade gestacional abaixo de 28 semanas
• SNAPPEII maior que 20
1)Choque adaptativo
O choque adaptativo ocorre nas primeiras 72 horas.
Pressão diminuída com débito cardíaco diminuído.
São necessários cuidados para não confundir choque séptico com choque adaptativo
associado a sepses precoce, essas duas situações possuem mecanismos
fisiopatológicos distintos .
Falência do miocárdio.
2) Choque hipovolêmico:
A hipovolemia não costuma ser a principal causa de choque em neonatos.
Há pouca correlação entre a pressão arterial e volume sanguíneo em prematuros
extremos.
Hemorragia feto-materna, placenta prévia e acidentes hemorrágicos durante o parto.
Poliúria ou aumento de perda de água
Caracterizado por pressão diastólica mais baixa e pré-carga diminuída.
3) Choque cardiogênico
A falência miocárdica em neonatos a termo é comum na cardiopatia congênita e na
asfixia neonatal.
Taquicardia supraventricular e outras arritmias, cardiomiopatias, miocardite, e o
tamponamento pericárdico também resultam em choque cardiogênico.
O choque cardiogênico é caracterizado geralmente por contratilidade diminuída.
4) Choque séptico
Vasodilatação e disfunção miocárdica sejam as mais comuns.
Duas fases:
• Fase “fria”: caracterizada por pressão sistólica diminuída, mas aumento da pós-
carga, devido a uma vasoconstrição periférica.
• Fase “quente”: caracterizado pela pré-carga diminuída, vasodilatação e a
pressão diastólica comprometida.
As fases do choque séptico mais avançado serão caracterizadas por pressão diastólica
e sistólica comprometida e comprometimento da pré e pós-carga.
5) Choques mistos:
Combinações de fatores etiológicos também podem complicar o quadro, como em um
neonato a termo que é asfixiado após ruptura do cordão umbilical ou um recém-
nascido séptico com asfixia.
É importante lembrar que pode haver também outros componentes comprometendo o
retorno venoso, como pneumotórax e tamponamento cardíaco.
Orientações para o diagnóstico do tipo de choque segundo variabilidade de pressão
e medidas ecocardiográficas e as prováveis causas relacionadas:
Estágios do choque:
Expansores de volume:
Expansão
Em pacientes prematuros aumenta a probabilidade de desenvolvimento de persistência
do canal arterial (PCA), enterocolite necrosante (NEC), resultados anormais do neuro-
desenvolvimento e morte.
Demora em instalar as aminas vasoativas, a literatura demonstra que frequentemente
ocorre um atraso médio de 27 minutos entre solicitar a instalação de uma droga e
administração real. Durante esse tempo, sintomas de comprometimento
cardiovascular podem tornar-se exagerados e a reposição de volume deve ser realizada
antes que drogas vasoativas estejam disponíveis.
Atenção:
Pacientes SRIS
Edema não é sinal de normovolemia!!!!!
Dobutamina
Não é catecolamina endógena.
É predominantemente inotrópica ( receptores beta) com alguns efeitos
vasodilatadores.
Pode apresentar efeitos colaterais potentes como arritmias, hipertensão e
vasodilatação capilar cutânea.
Pode comprometer o lusotropismo em situações de pré-carga diminuída.
É o agente de escolha quando o choque é devido a disfunção miocárdica.
Dopamina
A dopamina é um hormônio endógeno, é o precursor direto da adrenalina e
noradrenalina. Estimula positivamente os adrenoceptores α e β, induzindo a contração
do músculo liso vascular e do músculo cardíaco.
Até o momento neonatologistas acreditam que doses baixas de dopamina (0,5-5 mcg /
kg / min) estimulem os receptores dopaminérgicos, as dosagens médias (5-10mcg / kg
/ min) estimulam os receptores beta e altas dosagens (> 10 mcg / kg / min) estimulam
os receptores alfa, no entanto, deve ser mencionado que estes dados são derivados de
estudos realizados com adultos saudáveis, cães e não são necessariamente
apropriados ou confiáveis no recém-nascido prematuro criticamente doente.
Toxicidades associadas a uma superestimulação dos receptores. Se a dopamina é
administrada continuamente, o equilíbrio natural do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
desaparece em alguns pacientes. Isso resulta em uma redução hormônios da tireóide e
a supressão destes provoca uma dessensibilização dos próprios receptores que a
dopamina afeta, ocasionando o choque dopamina resistente.
Uma vez desenvolvido resistência, o recém-nascido não irá mais responder à
dopamina e se isto ocorrer, agentes farmacológicos adicionais para manter a perfusão
de órgãos deve ser considerado.
Como usar a dopamina?
Para todos os benefícios terapêuticos que a dopamina oferece, existem efeitos
colaterais muito Portanto, a dopamina deve ser iniciada em doses de 5 mcg/kg/min e a
progressão deve ser realizada de 2,5 mcg/kg/min a cada 30 min, até a dose máxima de
15 mcg/kg/min.
Devido aos malefícios do uso continuo da dopamina, alguns autores sugerem que a
dopamina seja suspensa em casos de não resposta e/ou que estejam em uso de
adrenalina, entretanto não há dados na literatura que relatem os benefícios ou
malefícios dessa conduta.
Noradrenalina
A noradrenalina (NA) é um simpatomimético de ocorrência natural, exerce efeitos
hemodinâmicos através da ativação de adrenoceptores α e principalmente β.
NA estimula a vascularização cardíaca através dos β-adrenoceptores e possue um
efeito maior sobre a resistência vascular periférica, tornando a droga útil em
hipotensão profunda e choque séptico, entretanto em neonatologia tem sido
desestimulado o seu uso, uma vez que se acredita que devido aos seus potentes
efeitos vasoconstritores pode levar a perfusão comprometida dos órgãos e aumento
do trabalho miocárdico.
Um estudo sobre noradrenalina em prematuros encontrou menor incidência de
leucomalácia naqueles tratados com NA, sugerindo que, apesar de suas propriedades
vasoconstritoras, o NA consegue manter um fluxo sanguíneo cerebral e miocárdico
estável, produzindo função pulmonar e cardíaca melhoradas, também favorece o
tratamento na hipertensão pulmonar, entretanto a NA foi associada com mais danos
nos enterócitos, que pode ser um fator importante a ser considerado em pacientes
prematuros.
Vasopressina
A arginina-vasopressina (AVP) é um neuropeptídeo natural secretado pela glândula
pituitária posterior, seus efeitos envolvem regulação da osmolaridade plasmática, do
volume plasmático circulante e do tônus vascular. A ação nos receptores V2 ocorre nos
tubos coletores do rim que aumentam a reabsorção de água, portanto seu uso pode
estar associado a hiponatremia.
A ação de vasocontrição está relacionada com os receptores V2 localizados na camada
muscular das artérias e também há relatos que produz um aumento no cortisol
estimulando a sensibilidade dos receptores.
Em pacientes com componente cardiogênico é necessário precaução porque a AVP
está associada com efeito inotrópico negativo e aumento dos índices de diástole,
também estímulos nos receptores V3 localizados no cérebro ocasionam diminuição da
frequência cardíaca, efeito desejável apenas em pacientes com disfunção diastólica.
Dados comparativos entre vasopressina e dopamina para tratamento da hipotensão
em recém-nascidos de extremo baixo peso mostraram eficácia de ambas em relação
ao aumento da PA sistêmica, entretanto a vasopressina foi associada à redução da
PaCO2, menor uso de surfactante e menor taxa de taquicardia.
Um potencial efeito colateral é a suposta má perfusão de órgãos terminais, no
entanto, a maioria dos estudos envolvendo o uso da vasopressina em hipotensão
refratária, não demonstrou diminuição na perfusão dos órgãos. Também não há dados
sobre o seu efeito no fluxo sanguíneo cerebral e no débito cardíaco em prematuros.
Portanto, o papel da vasopressina no manejo da instabilidade circulatória em
prematuros parece promissor, mas ainda necessita ser mais bem estudado.
Milrinone:
A milrinona é um inibidor seletivo da fosfodiesterase III nos miócitos cardíacos e no
músculo liso vascular. O milrinone aumenta o AMPc ( monofosfato cíclico de
adenosina), mas os níveis de AMPc são diminuidos no miocárdio do recém-nascido,
assim os neonatos podem ser menos sensíveis ao efeito da milrinona.
Os efeitos da milrinona são principalmente vasodilatação e inotropismo, também
apresenta efeito lusotropico (melhora do relaxamento diastólico), favorecendo
pacientes com dificuldade diastólica e com hipertrofia cardíaca, pressão pulmonar
elevada e redução da pré-carga. A milrinona é excretada pelos rins com pouco ou
nenhum metabolismo, portanto, a concentração plasmática depende em grande parte
da função renal.
Alguns estudos que utilizaram milrinona em prematuros com comprometimento
cardiogênico demonstraram que aqueles que receberam milrinona tiveram taxas de
falha de ventilação significativamente mais baixas, menor necessidade de outros
suportes inotrópicos ou esteróides, sugerindo melhor estabilidade cardiovascular.
Devidos aos efeitos de vasodilatação, extremo cuidado deve ter com pacientes
hipotensos, principalmente em prematuros, porque a meia vida do milrinone é de
aproximadamente 4 horas e pode ser ainda mais prolongada na asfixia neonatal.
Suas principais indicações são após cirurgia cardíaca, hipertensão pulmonar, hérnia
diafragmática congênita (HDC) e após cirurgia de PCA e todas outras doenças que
apresentem com disfunção miocárdica. (34)
A dose recomendada de milrinona em prematuros é 0,2 mcg/kg/min, sem necessidade
de dose de ataque, nos pacientes a termo a dose inicial é 0,375 mcg/kg/min podendo
haver progressão até 0,7 mcg/kg/min.
Em caso de hipotensão, antes da retirada da droga recomenda-se fazer uma expansão
com 10 ml/kg em 30 minutos, para adequar o conteúdo-contigente. A dose de ataque
é controversa e pouco usada em neonatologia.
Hidrocortisona:
A hidrocortisona é mais comumente usada em choque catecolaminas-resistente.
O choque resistente a vasopressores tem 2 etiologias :
-“Downregulation” natural dos receptores androgênicos.
- Insuficiência adrenal.
Após a administração de corticóides podemos observar duas respostas:
A resposta imediata ocorre de 1 a 2 horas após a administração. Esses efeitos auxiliam
a vasculatura de 3 formas:
-Promovem a disponibilidade hormonal, diminuem o metabolismo de catecolaminas e
inibem a recaptação destas pelo sistema nervoso simpático, resultando aumento do
nível circulante.
-Melhora a acessibilidade celular ao cálcio. Após 1 a 2 horas de administração do
corticóide, o neonato experimenta um reabastecimento de cálcio intracelular o que
melhora a integridade capilar e durante o estado hipercatabólico do choque, o cálcio
intracelular está esgotado pelo aumento do metabolismo celular, portanto com o
aumento da incorporação deste promovido pelo corticoide, ocorre um estímulo ao
receptor prolongando o efeito da estimulação das aminas e favorecendo a melhora da
contratilidade miocárdica.
-Após 8 a 12 horas após a administração de corticóide também ocorre diminuição das
respostas inflamatórias e dos efeitos dos vasodilatadores locais, como o óxido nítrico.
A dose geralmente utilizada é hidrocortisona 1 mg/kg de 8x8 horas, entretanto outros
esquemas terapêuticos podem ser recomendados.
Manejo de acordo com pressão e eco:
Choque adaptativo:
Cuidados gerais
Temperatura:
O paciente com instabilidade hemodinâmica deve se manter normotermico, uma vez
que hipotermia moderada e severa pode levar a comprometimento da contratilidade
cardíca e a hipertermia pode levar a um hiperdinamismo e a um gasto energético
desnecessário.
Disturbios hidroeletrolíticios:
É extremamente importante que distúrbios metabólicos, principalmente distúrbios do
potássio, cálcio e glicose sejam controlados com agressividade, uma vez que podem
afetar a estabilidade cardio-vascular do paciente. O paciente chocado está em alta
demanda metabólica e necessita de substrado, portanto é recomendável que a glicose
se mantenha em níveis próximos a 120 mg/dl.
Conclusões:
O uso de aminas vasoativas exige intensa observação, conhecimento e capacidade de
raciocínio clinico. O manejo do choque em neonatologia permanece um desafio uma
vez que os instrumentos disponíveis para avaliação de má perfusão tecidual são falhos.
O conhecimento do mecanismo fisiopatológico e do potencial de ação de cada droga é
necessário para que a assistência neonatal ao paciente com instabilidade
hemodinâmica seja adequada.
pós natal. No entanto, é a infecção congênita, que acomete o feto, aquela que mais se
de vários órgãos e tecidos com períodos de reativação. Após a infecção primária, o vírus
ser secundárias à reativação do vírus ou à reinfecção por cepas virais diferentes. Deste
modo, em contraste com a maioria das infecções virais congênitas, a infecção congênita
em todo o mundo.
entre 0,2 a 2,2% dos nascidos vivos. Altas taxas de infecção congênita por CMV tem
nascer, enquanto a grande maioria (90%) são clinicamente assintomáticas. Ainda, dentre
neuropsicomotor, sendo que cerca de 50 a 60% destas crianças terão perda auditiva
variável. No Brasil, onde a grande maioria (90-95%) das mulheres em idade fértil já
apresentou a infecção primária pelo CMV, e mesmo nos países desenvolvidos em que
uma parcela significativa de mulheres em idade fértil ainda não se infectou com esse
vírus, esta medida não é realizada sistematicamente. No entanto, em outros países, tais
tratamento fetal que influencie o prognóstico, mesmo quando a infecção primária pelo
CMV seja diagnosticada durante a gestação. Também não há, até o momento, nenhuma
modalidade de tratamento aprovado para uso durante a gestação que previna ou reduza a
anticorpos não permite afastar o risco de infecção fetal, pois, apesar de ser menos
(intervalo >4 semanas) confirma a infecção primária materna pelo CMV. Para tanto, é
necessário que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a detecção de
identificação de elevação de títulos de IgG e/ou a detecção de IgM também pode ocorrer
que ocorre pela exposição à secreção cervical no canal de parto e como pós-natal
detecção de CMV até 3 semanas de idade e detecção após esse período quando o
momento da infecção foi intraparto ou pós-natal, sendo que nas crianças com infecção
• A presença do DNA CMV (PCR positivo) na urina e/ou saliva ou ambos nas
de CMV congênito (o vírus pode não estar presente no sangue em até 25% dos
RN infectados).
tratamento.
• A detecção do vírus a partir da quarta até 12a semanas de vida indica infecção
sendo que poderá também tornar-se positiva após a infecção perinatal ou pós
natal.
ü Moderada a grave:
coriorretinite
ü Leve:
• Alterações cutâneas
• Fundoscopia ocular
Exames Laboratoriais:
moderada a grave)
ü Monitorização auditiva com 7, 12, 18, 24, 30, 36, 42-48, 60 meses de vida
• Timpanometria
• PEATE se indicado
• “Sepse Viral”
• Neutropenia grave
• Hidropsia
• Pneumonite
o Indicação relativa: (discutir caso a caso/ ponderar riscos e potenciais
• Esplenomegalia isolada
Administração da droga:
• Mudar para valganciclovir via oral quando permitido via oral até completar 6
• Como tratar ?
Valganciclovir 16 mg/kg por dose via oral duas vezes ao dia
Prevenção da infecção e da doença pelo CMV em recém-nascidos:
risco de reinfecção com novas cepas virais são muito desejáveis e têm eficácia
comprovada. Essas consistem basicamente no reforço das medidas de higiene, tais como
a lavagem das mãos após contato com a urina e saliva de crianças menores de 3 anos,
CMV.
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10. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ, Demmler GJ, Dankner W, Shelton M, et al.
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12. Yamamoto AY, Mussi-Pinhata MM, Lima IM, Amaral FR, Carvalheiro CG, Aragon
13.Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T, Boppana SB, Gupta RK. The "silent" global
14.Kimberlin DW, Acosta EP, Sánchez PJ, Sood S, Agrawal V, Homans J, et al.
2008;15;197(6):836-45.
15. Kimberlin DW, Jester PM, Sánchez PJ, Ahmed A, Arav-Boger R, Michaels MG, et
Divisão de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto Universidade de São Paulo-USP
TPP
Cuidados de Rotina:
§ Individualização do caso
IG< 24 § Atendimento Obstétrico
Não e Neonatal habitual aos
§ Discussão GO + Neo sem?
nascimentos prematuros
§ Conversar c/ os pais *(2) > 24 semanas
§ Registrar no prontuário o Sim
plano de atendimento que
ficar acordado entre
equipe e pais Nascimento
Não
§ Acompanhamento de Iminente?
Psicologia
Sim
Datação
Não
Neonatologia: confiável? *(1)
§ No CO p/ avaliar condições
materno-fetais. Sim
§ Conversar c/ pais *(2).
§ Avaliar viabilidade *(3).
Idade Gestacional
22 sem a
> 23 semanas
22 sem e 6 dias
< 22 semanas
Neonatologia:
§ Conversar com pais *(2), Cuidados de Rotina:
se possível antes do Neonatologia:
nascimento. Cuidados Paliativos: § Reanimação
§ Orientar riscos e Neonatologia: Neonatal com
prognóstico. § Se feto vivo,
§ Verificar condições
objetivo de
atendimento no CO transferência para
materno-fetais. § Oferecer Cuidados UTINeo
Paliativos *(4), junto à
mãe, se esta
concordar
Sim
Não
Viável?
*(3)
(1) Datação é considerada confiável se ecografia até 16 semanas de
gestação ou presença de DUM confiável como segunda opção.
(2) A opção de cuidado dos pais é soberana
(3) A avaliação de viabilidade:
a) Ballard: viável se maior ou igual a 23 semanas
b) Exame Físico
c) Peso de Nascimento: somente se ainda permanecer
dúvida, considerar viável maior ou igual 400g
(4) Cuidados Paliativos:
a) Calor e oxigênio inalatório.
b) Não oferecer investimento fútil.
Referências Bibliográficas
*
De Almeida, M. F. B., Guinsburg, R., Sancho, G. A., Rosa, I. R. M., Lamy, Z. C., Martinez, F. E., …
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Meta-Analysis. PLOS ONE, 11(6), e0156960.doi:10.1371/journal.pone.0156960
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Fogarty M.,Osborn DA., Askie L., Seidler AL.,Hunter K., Lui K., Simes J., Tarnow-Mordi W.,
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Obstetric Care Consensus – The American College of Obstetricians and Gynecologists / Society for
Maternal-Fetal Medicine, October 2017
Epidemiologia
− A Infecção da Corrente Sanguínea relacionada a Cateter Venoso
Central (ICS-CVC) é a infecção relacionada à assistência mais comum
em neonatologia e a principal causa de sepse neonatal tardia em
recém-nascidos internados em UTI
− A presença de um cateter venoso central (CVC) é o principal
predisponente, mas os acessos venosos periféricos também podem ser
causa de infecções locais e até sistêmicas
− A letalidade é de 12-40%, sendo maior em casos de infecção por S.
aureus, Pseudomonas, Acinetobacter e Candida sp.
− Outros problemas decorrentes desta infecção são: prolongamento da
internação, interrupção da terapêutica pela necessidade de remoção do
cateter e perda das opções de acesso venoso
Fatores de Risco:
− Baixa idade gestacional e peso ao nascer
− Tempo de permanência do cateter
− Gravidade da doença de base
− Frequência com que o cateter é acessado
− Cuidados na manipulação do cateter
− Experiência e treinamento da pessoa que inseriu
− Acesso central em comparação ao periférico
− Instalação de urgência
− Inserção por dissecção ao invés de punção
− Sítio de inserção: cateteres inseridos na veia femoral têm mais risco
que os inseridos nas veias jugular e subclávia
− Perda da integridade da pele ao redor do sítio de inserção
− Infusão de lípides e nutrição parenteral
− Material do Cateter (PVC e polietileno facilitam a adesão microbiana
enquanto teflon, poliuretano e silicone têm maior biocompatibilidade e
portanto menor aderência bacteriana)
Agentes Etiológicos:
− Gram Positivos: Estafilococos Coagulase Negativos (SCoN) - é o
principal agente, S. aureus e Enterococos
− Gram Negativos: Klebsiella sp, E.coli, Enterobacter sp, Pseudomonas
aeruginosa, Serratia sp dentre outros
− Candida sp.
Fisiopatologia
Existem quatro maneiras de colonização e infecção do cateter:
a) Extra luminal: é a via mais comum que ocorre a partir da adesão
dos microrganismos da microbiota da pele na superfície externa do
cateter. A colonização pode ocorrer no momento da inserção do
cateter devido à antissepsia inadequada do sítio de inserção ou
contaminação da superfície externa do cateter por quebra de
técnica asséptica. Também, pode haver migração de
microrganismos da pele ao longo da superfície externa do cateter
nos primeiros dias após a inserção. Nesta forma de infecção os
principais agentes são o S.aureus e Estafilococos Coagulase
Negativos.
b) Intra luminal: é via a mais importante para cateteres inseridos há
mais que 14 dias. Deve-se à introdução de microrganismos no
lúmen do cateter por falha na desinfecção das conexões antes da
infusão de soluções ou medicamentos.
c) Infusão de soluções contaminadas: contaminação de medicamentos
ou soluções durante o preparo. Pode ocorrer em surtos quando
mais de um paciente recebe a mesma solução contaminada e sua
sintomatologia coincide com o momento de infusão.
d) Disseminação hematogênica: na qual há adesão dos
microrganismos provenientes de um foco à distância distante na
superfície do cateter.
Tratamento:
a) Antibioticoterapia Empírica:
Na suspeita de ICS-CVC iniciar antibioticoterapia empírica logo após a
coleta das culturas. O esquema antibiótico deve sempre incluir cobertura
para Estafilococos.
Apesar de os Estafilococos Coagulase Negativos (SCoN) serem os
agentes mais comuns de ICS-CVC em neonatologia e a grande maioria
dos isolados ser resistente a oxacilina, vários serviços recomendam que a
antibioticoterapia empírica inicial das ICS-CVC seja feita com oxacilina,
pois como são germes pouco virulentos há tempo hábil para troca por
vancomicina em caso de isolamento de SCoN resistente a oxacilina sem
prejuízo para o paciente. Esta conduta só pode ser tomada em unidades
onde a incidência de S. aureus resistente à oxacilina seja muito baixa.
Deve ser associada cobertura para germes gram-negativos com
gentamicina em caso de: sepse ou instabilidade hemodinâmica, cateter
inserido em veia femoral ou umbilical.
Em nosso serviço é baixa a resistência à gentamicina, ficando o uso de
amicacina reservado a situações como: pacientes com internação
prolongada que já tenham recebido mais de 2 ciclos completos de
gentamicina ou pacientes sabidamente colonizados por germes
resistentes a gentamicina. A razão desta escolha é que os
aminoglicosídeos são drogas bastante estáveis ao desenvolvimento de
resistência, requerendo um uso muito prolongado para que isto ocorra.
b) Antibioticoterapia guiada:
Após a identificação do agente na hemocultura o esquema
antimicrobiano deve ser ajustado para o menos espectro possível
Agente Isolado Conduta
Estafilococo resistente Suspender a Gentamicina e manter a
a Oxacilina Vancomicina
Estafilococo sensível a Suspender a Vancomicina e a Gentamicina e
Oxacilina iniciar Oxacilina
Bacilos Gram Suspender a Vancomicina ou Oxacilina
negativos
Enterococo Sensível a Suspender a Vancomicina e iniciar Ampicilina.
Ampicilina Associar Gentamicina nos 3 primeiros dias
Observação importante: O uso de agentes com maior espectro,
como cefalosporinas e carbapenêmicos deve ser restrito a situações
específicas, uma vez que são drogas que predispõe a infecções por
bactérias multirresistentes e candida. Estas drogas devem ser utilizadas
apenas nas seguintes situações:
Antimicrobiano Indicação Observação
Cefalosporinas de • Meningite neonatal Apenas a
terceira geração – • Insuficiência renal Ceftazidima tem
Cefotaxima, • Bacteremia refratária aos atividade contra
Ceftazidima aminoglicosídeos Pseudomonas e
Acinetobacter
Cefalosporinas de • Meningite neonatal Também tem ação
quarta geração - • Insuficiência renal contra
Cefepime • Bacteremia refratária aos Pseudomonas e
aminoglicosídeos Acinetobacter
• Causadas por bactérias do
grupo CESP-PM
− Citrobacter sp
− Enterobacter sp
− Serratia sp
− Providencia sp
− Proteus vulgaris
− Morganella sp
Piperacilina Quando usada em Tem eficácia
tazobactam substituição às cefalosporinas reduzida para o
a
de 3 geração parece reduzir tratamento de
a incidência de bacilos gram- infecções por
negativos produtores de ESBL bactérias
(beta lactamase de espectro produtoras de ESBL
ampliado) e deve ser evitada.
Carbapenêmicos- Reservar para infecções por Alteram
Meropenem germes resistentes a profundamente a
Cefalosporinas, como por microbiota e são
exemplo os produtores de fortes indutores de
ESBL resistência.
c) Remoção do cateter:
Idealmente o cateter deveria ser retirado na vigência de ICS-CVC, pois
a presença de biofilme torna os microrganismos resistentes à ação dos
antibióticos. Contudo, estudos mostram que de todas as suspeitas de
ICS-CVC quando o cateter é retirado, ele é realmente a causa da infecção
em apenas 15-39% das vezes. Assim, os benefícios da remoção imediata
do CVC devem ser pesados em relação à dificuldade de obter um novo
acesso.
A remoção de um CVC infectado por Estafilococos Coagulase Negativo
não interfere na resolução de infecção nem na mortalidade, porém a taxa
de recorrência da infecção dentro de um mês é quatro vezes maior. Nas
infecções causadas por S. aureus, bacilos gram-negativos e Candida sp, a
não remoção do cateter está relacionada com aumento da letalidade.
Assim, as indicações para remoção do CVC são:
− Sepse ou instabilidade hemodinâmica secundárias a ICS-CVC
− Sinais flogísticos no sítio de inserção do cateter
− Infecções causadas por: S. aureus, Candida sp e Bacilos Gram
negativos
− Hemocultura positiva após 48-72 horas de antibioticoterapia sem
remoção do cateter
− Quando o dispositivo não for mais necessário a curto prazo
− Infecções complicadas (endocardite, tromboflebite séptica,
osteomielite ou outra forma de infecção metastática)
Caso não haja nenhuma das situações acima, o CVC pode ser
inicialmente mantido, deixando-se a decisão sobre sua remoção para
depois da identificação do agente e avaliação da resposta ao tratamento.
Recém-nascidos tratados sem remoção do CVC devem ser
cuidadosamente monitorados, sendo obrigatória a coleta de hemocultura
controle após 48-72 horas de tratamento e o dispositivo deve ser
removido em caso de deterioração clínica ou persistência da infecção.
A troca através de fio guia está contra indicada em caso de ICS-CVC.
As infecções complicadas (endocardite, tromboflebite séptica ou
osteomielite) devem ser tratadas por 4-6 semanas.
Bibliografia Consultada
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Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by
the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases
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3. APECIH- Infecção da Corrente Sanguínea Associada ao uso de Cateteres
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4. APECIH- Diagnóstico e Prevenção de IRAS em Neonatologia, 2a edição
2011
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neonatologia, OPAS 2017
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Related Infections Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):e162–e193
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11. Karlowicz, MG. Should Central Venous Catheters Be Removed as Soon as
Candidemia Is Detected in Neonates? Pediatrics 2000;106(5): 1-5
Elaborado em Junho de 2018 após reunião clínica da equipe de Neonatologia do HCRP- FMRP/USP
Relatora: Dra Seila Israel Prado (Médica Assistente do Departamento de Puericultura e Pediatria da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo FMRP- USP e da CCIH do
HCFMRP-USP)
Redação: Dra Seila Israel Prado (Médica Assistente do Departamento de Puericultura e Pediatria da da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo FMRP- USP e da CCIH do
HCFMRP-USP) e Dra Adriana Carnevale da Silva (Mestra em Pediatria, Médica Assistente do Departamento
de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo -
FMRP-USP)
Docente responsável: Dra Marisa M Mussi (Livre docente em Pediatria, Professora Associada do
Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo -FMRP-USP)
DIURÉTICOS E DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
INTRODUÇÃO
RN dependente de O2
suplementar aos 28 dias de vida < 32 semanas ≥ 32 semanas
DBP grave FiO 2 ≥ 0,30 e/ou CPAP ou FiO 2 ≥ 0,30 e/ou CPAP ou
VM VM
Furosemida
Tiazídicos
6. Slaughter JL, Stenger MR, Reagan PB. Variation in the use of diuretic
therapy for infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2013
Apr;131(4):716-23.
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bronchopulmonary dysplasia. Front Pharmacol. 2015 Feb 16 (6)12: 1-7.
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12. Monte LFV, Silva Filho LVF, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia
broncopulmonar. J Pediatr. 2005; 81:99-110
Protocolo elaborado em maio de 2015 e aprovado em reunião da equipe de
Neonatologia. Médica assistente responsável pela redação, revisão e atualização:
Dra. Eliana Motta Fernandes Sacramento.
Em caso de uso, deve-se pesar a relação risco versus benefício para avaliar
sobre o início, manutenção da amamentação ou desmame.
ATENÇÃO:
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
o Sepse
o Hipoglicemia, hipocalcemia
o Hipertireoidismo
o Hemorragia intracraniana
o Encefalopatia hipóxico-isquêmica
EXAMES LABORATORIAIS
Em todo caso de suspeita de SAN, solicitar:
o Gasometria
o Hemograma
o Eletrólitos
o Glicemia
o Exames toxicológicos (dosagem de metabólitos das drogas na urina).
- Colher, de preferência, a primeira urina eliminada pelo RN.
- Podem ser detectados até 2 a 3 dias após o nascimento,
quando a mãe usou a droga nas 72h anteriores ao parto
MEDIDAS DE SUPORTE
o “Organização do recém-nascido” (envolvê-lo com cueiro ou outro tecido,
centralizando os membros)
o Ambiente com pouca luz e ruídos
o Alimentação em pequenos volumes
ESCORE DE FINNEGAN
Utilizado para avaliar a gravidade da síndrome de abstinência neonatal.
Iniciar a avaliação com duas horas de vida. Repetir a cada 4 horas (30-60
minutos após as mamadas).
SAN DE OPIOIDES
APÊNDICE:
DROGAS ILÍCITAS
Opioides
o Heroína
Não opioides
o Anfetaminas
o Ecstasy
o Maconha
o Cocaína / crack
o LSD
o Fenciclidina (PCP, Pó de anjo)
DROGAS LÍCITAS
Álcool
Nicotina
Medicamentos opioides
o morfina (ex. Dimorf®)
o codeína (ex. Belacodid®, Tylex®)
o metadona (ex. Metadon®)
o tramadol (ex. Tramal®)
Medicamentos não opioides
o antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina,imipramina,
nortriptilina)
o benzodiazepínicos
o inibidores de receptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina,
citalopram, venlafaxina)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Kuschel C. Managing drug withdrawal in the newborn infant. Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine (2007) 12, 127 - 133.
Os primeiros relatos da doença datam da década de 1950, com o surgimento das unidades de
cuidados especiais para PT. Foi reconhecida como entidade clínica distinta na década de 1960.
Nos últimos 40 anos, com os avanços nos cuidados neonatais e aumento da sobrevida dos RN
PT, houve aumento no número de casos da doença. Pouco progresso houve nesse período, no
entanto, com relação ao tratamento e prevenção da ECN.
Sua incidência, de 0,5 a 5 casos por 1000 nascidos vivos, tem grande variação geográfica.
Estima-se em 7% nos RNPT com peso ao nascer entre 500 e 1500g, nos EUA e Canadá. Dados
brasileiros mostram incidência bastante semelhante, de 6,9%, em RNs nesta mesma faixa de
peso; em 32,4% dos casos houve perfuração intestinal (Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais,
2012).
A mortalidade varia de 20 a 30%, sendo maior naqueles pacientes que requerem tratamento
cirúrgico.
A ECN clássica é a forma mais prevalente e mais grave da doença. Atinge especialmente os PT.
Ocorre mais tardiamente quanto mais prematuro o RN (geralmente após 8 a 10 dias de vida nos
PT extremos, e na primeira semana de vida naqueles com maior idade gestacional). Mais de
95% dos casos ocorrem após o início da alimentação enteral.
Algumas doenças podem mimetizar a ECN clássica. Entre elas, destacam-se a perfuração
intestinal espontânea (PIS) e a necrose isquêmica primária intestinal.
A perfuração intestinal espontânea caracteriza-se por perfuração única no íleo, com necrose
mínima ou ausente. Está associada ao uso de corticoide pós-natal e indometacina em RNs de
extremo baixo peso. Os casos ocorrem geralmente na 1ª semana de vida, em RNs
frequentemente ainda não alimentados por via enteral.
A necrose isquêmica primária intestinal tem como evento primário uma redução no fluxo
sanguíneo intestinal. Geralmente ocorre em RN AT com cardiopatia congênita cianosante.
Outros fatores de risco incluem policitemia, evento hipóxico-isquêmico grave precedente e uso
de cocaína pela gestante.
Outras condições que podem simular um quadro de ECN clássica: enterocolite secundária a
doença de Hirchsprung (geralmente em RN AT ou próximo ao termo, na primeira semana de
vida, com acometimento principalmente do cólon), enterocolite pós-transfusão sanguínea e
alergia à proteína do leite de vaca.
ETIOLOGIA
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico precoce é difícil, pois as manifestações clínicas iniciais são inespecíficas. Nos
estágios iniciais da doença pode-se observar distensão abdominal com ou sem dor à palpação,
intolerância alimentar (resíduos gástricos e vômitos), instabilidade térmica e apneias. Com a
progressão da doença podem surgir sangue vivo nas fezes, edema e eritema da parede
abdominal, e sinais de comprometimento sistêmico: insuficiência respiratória, instabilidade
hemodinâmica, IRA e CIVD.
DESCRIÇÃO SUSPEITA DE ECN ECN LEVE ECN MODERADA ECN GRAVE ECN GRAVE
SINAIS EVIDÊNCIAS DE
INTESTINAIS RESÍDUOS GÁSTRICOS, DISTENSÃO EDEMA DA PAREDE EDEMA DA PAREDE PERFURAÇÃO
DISTENSÃO ABDOMINAL ABDOMINAL, DOR À ACENTUADO, COM INTESTINAL.
ABDOMINAL LEVE, ACENTUADA, COM OU PALPAÇÃO, COM OU ERITEMA E
SANGUE OCULTO NAS SEM DOR À PALPAÇÃO SEM MASSA ENDURAMENTO
FEZES ABDOMINAL, RHA PALPÁVEL.
AUSENTES, FEZES
COM SANGUE VIVO
PREVENÇÃO
- Alimentação precoce, com utilização de leite humano, preferencialmente cru, e não fórmula
infantil.
- Otimização do uso de antibióticos. Devem ser adotados protocolos rígidos para indicação de
uso de antimicrobianos, e a suspensão deve ser feita o mais precocemente possível.
As medidas de suporte são a base do manejo da ECN, visto que não há tratamento específico.
Além do mais, uma vez que se faça o diagnóstico já houve lesão tecidual extensa.
- Analgesia: iniciar com fentanil 1 mcg/kg/hora e adequar a dose de acordo com a evolução
clínica.
- Uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com posterior adequação de acordo com
resultados de culturas.
Com a resolução do quadro deve-se reiniciar a dieta por via enteral com LNO, de preferência
cru:
• ECN graus 2 ou 3: manter o jejum por no mínimo 7 dias. Reiniciar a alimentação por via
enteral com 20 ml de LNO/kg/dia assim que as condições clínicas o permitirem, e
progredir nesse ritmo, também de acordo com a tolerância do RN.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
COMPLICAÇÕES
- Estenose no local da lesão ou da anastomose.
- Síndrome do intestino curto.
- Colestase relacionada ao uso prolongado de NPT.
- RDNPM: ocorre com maior frequência nos PT que tiveram ECN que naqueles sem ECN.
ESTRATÉGIAS PROMISSORAS
- Hipotermia terapêutica moderada: há, em curso, estudo randomizado controlado para avaliar
seus possíveis efeitos (CoolNEC).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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potential means of prevention. Pathophysiology, 2013 Dec 23 [Epub ahead of print].
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Responsável pela elaboração e redação: Dra. Eliana Motta Fernandes Sacramento, médica
assistente.
RECOMENDAÇÕES PARA A ADMINISTRAÇÃO
DE FENTANIL A RECÉM-NASCIDOS
Divisão de Neonatologia – Departamento de Pediatria e Puericultura
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo - USP
FENTANIL
RECOMENDAÇÕES PARA A ADMINISTRAÇÃO EV
Apresentação:
Velocidade de infusão:
A administração deve ser feita lentamente, em 5 a 10 minutos, em bomba de infusão.
Doses acima de 5mcg/kg devem ser administradas em 10 minutos, no mínimo.
Diluição:
Diluir inicialmente até uma concentração de 5 mcg/ml com soro fisiológico.
Observações:
1) Pediatric & neonatal dosage handbook, Taketomo, CK, 19th edition, 2012-2013
3) Dewhirst E, Naguib A, Tobias JD. Chest Wall Rigidity in Two Infants After Low-Dose
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following fentanyl administration in a premature infant. Eur J Pediatr 1996;155:1067.
Infecção fúngica invasiva é aquela comprovada por cultura de sangue, urina, líquor,
líquido peritoneal ou outro fluido corporal estéril. É uma das principais causas de morte e
morbidade em recém-nascidos (RN) prematuros (PT).
A infecção fúngica no período neonatal tem como agente mais frequente a Candida.
Pode ser transmitida ao RN através da mãe durante o parto vaginal (transmissão vertical), ou
de RN ou profissionais da saúde para RN (transmissão horizontal). O fator de risco mais
importante para o desenvolvimento de candidemia é a colonização do RN por Candida.
Segundo o National Institute of Child Health and Human Development Neonatal
Network, a incidência de infecção fúngica invasiva é de 7% em RN com peso ao nascer (Pn)
abaixo de 1000g, com variação entre 2 e 28%. Existe uma grande diferença na mortalidade
entre pacientes com Pn abaixo de 1000g (26%) e entre 1000 e 1500g (2%), com
morbimortalidade de 73% nos RNs de extremo baixo peso. A prevalência de sequelas
neurológicas é elevada após candidemia neonatal.
O RN prematuro é especialmente suscetível à infecção fúngica devido ao sistema
imunológico deficiente, imaturidade da pele, perda da barreira cutânea (principalmente
através punções para obtenção de acesso venoso) e uso frequente de antibióticos de largo
espectro.
O quadro clínico e laboratorial de infecção fúngica é sutil e inespecífico. O RN pode
apresentar apneias, desconforto respiratório, hipoatividade, distensão abdominal,
intolerância alimentar e plaquetopenia, entre outras manifestações.
O diagnóstico tem como padrão ouro a hemocultura positiva, apesar da baixa
sensibilidade.
Mesmo com tratamento adequado com drogas antifúngicas, a morbidade e
mortalidade são elevadas em RN PT. A taxa de falência do tratamento é inversamente
proporcional à idade gestacional (IG) ao nascimento.
Nos pacientes com candidemia devem ser investigadas as possibilidades de
endoftalmite, meningite, endocardite e lesão renal, através de fundoscopia ocular, punção
liquórica, ecocardiograma, ultrassonografia de abdome e urocultura, .
A profilaxia de infecção fúngica invasiva em RNs de alto risco pode reduzir a incidência
de infecção e complicações a ela associadas. Na ausência de profilaxia antifúngica,
aproximadamente 60% dos RNs de extremo baixo peso serão colonizados por fungos nas
primeiras 2 a 3 semanas de vida.
Ao nascimento os RNs normalmente ainda não estão colonizados por fungos, ou
existem apenas baixas contagens de colônias; sendo assim, é importante o início precoce da
profilaxia, de preferência no primeiro dia de vida.
Mais de 20 estudos que analisaram a profilaxia com fluconazol em mais de 5000
neonatos demonstraram eficácia, com redução global nas taxas de infecção invasiva por
Candida (>80%) e diminuição de 90% da mortalidade a ela relacionada. A eficácia é maior
para as crianças com menores IG e peso ao nascimento.
A droga de escolha para profilaxia utilizada nos estudos, que não induziu resistência
fúngica e não provocou alterações no neurodesenvolvimento dos RNs, foi o fluconazol.
Para limitar o risco de desenvolvimento de resistência, em casos de suspeita de
infecção por Candida nos pacientes em uso de profilaxia com fluconazol, deve-se iniciar
tratamento com antifúngico não azólico (anfotericina B ou micafungina).
PROTOCOLO PARA O USO PROFILÁTICO DE FLUCONAZOL
1- PÚBLICO ALVO:
- Todos os RNs com IG ao nascimento 27 semanas ou Pn < 1000g que possuam fator
de risco adicional:
a) necessidade de acesso venoso (central ou periférico)
e/ou
b) uso de antibiótico
e/ou
c) uso de nutrição parenteral .
3- SUSPENSÃO DA PROFILAXIA:
1. Kaufman DA. “Getting to Zero”: Preventing invasive Candida infections and eliminating
infection-related mortality and morbidity in extremely preterm infants. Early Human
Development 88S2 (2012) S45–S49.
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Issue 4, 2013.
5. Benjamin Jr DK, Stoll BJ, Gantz MG et al. Neonatal Candidiasis: Epidemiology, Risk
Factors, and Clinical Judgment. Pediatrics 126, 2010.
Médicos responsáveis: Dra Eliana Motta Fernandes Sacramento (médica assistente do setor
de Neonatologia) e Dr Gilberto Gambero Gaspar (médico assistente do setor de Moléstias
Infecciosas e do CCIH).
HEMORRAGIA PULMONAR
NO PERÍODO NEONATAL
- Prematuridade
- Restrição do crescimento intrauterino
- Coagulopatia
- Hipotermia
- Sexo masculino
O papel do surfactante, ou de seu déficit, na gênese da hemorragia
pulmonar ainda permanece controverso. Embora vários estudos, incluindo
uma metanálise, tenham demonstrado uma discreta elevação do risco para
hemorragia pulmonar após terapia com surfactante, todos os estudos
concordam que o benefício do uso do surfactante supera o risco eventual
de hemorragia.
Um estudo realizado em nosso serviço mostrou que o uso de
hemoderivados constitui um fator de risco isolado para a ocorrência de
hemorragia pulmonar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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risk factors and management. Pediatr Int. 2012 Dec;54(6):743-7.
a) Via de parto
É um assunto que vem sendo bastante discutido um vez que a maior parte dos casos
de transmissão vertical do VHB ocorre no momento do parto, mas até o momento não há
recomendação específica sobre via de parto de escolha.
3- Colher AgHBs de todos os RNs cujas mães são portadoras do AgHBs e/ou
6- Retornos no ICOP
• se AgHBs do RN positivo ou resultado indisponível no momento da alta,
retorno com 1 mês de vida
• se AgHBs do RN negativo: retorno com 3 meses de vida, para checar
vacinação e programar coleta de anti-AgHBs após término do esquema
vacinal.
7- As crianças diagnosticadas como portadoras de hepatite B deverão ser avaliadas
American Academy of Pediatrics: Hepatitis B. In: Kimberlim DW, Brady MT, Jackson
MA, Long SS eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th
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im- munogenicity. Vaccine, [S.l.], v. 15, n. 15, p. 1624-30, out. 1997.
CUIDADOS GERAIS
CUIDADOS AO NASCIMENTO
• CUIDADOS GERAIS
• MANIPULAÇÃO MÍNIMA
• Berço aquecido
• Enfermaria com menores níveis de ruído, luz e circulação das
equipes
• SOG calibrosa em drenagem/ jejum
• Cateterismo umbilical arterial e venoso
• Sonda vesical de demora
• MONITORIZAÇÃO
• EXAMES À ADMISSÃO
• RX de tórax e abdome – AP
• Gasometria pós-ductal
• Lactato
• Eletrólitos/ glicemia (DXT)/ função renal
• Hemograma + PCR + hemocultura
• CKMB
• ECO (nas 1as. 24h de vida)
• NPT
• ATB
• SURFACTANTE
• VENTILAÇÃO GENTIL!
• Hipercapnia + hipoxemia permissivas
• CO2 máx. 65 a 70 e pH ≥ 7,2
• satO2 pré ductal: 80 – 95% (>70% nas 1as. 2h de vida ou em
casos particulares, se RN estiver evoluindo com melhora)
• satO2 pós ductal > 70%
• Estratégia ventilatória inicial: ventilação mecânica convencional
• Parâmetros máximos: PI 25, PEEP 5, FR 60
• Manter volume corrente entre 4 e 6 ml/kg
• Se for necessária PI superior a 28 para obtenção de
adequada troca gasosa, modificar modo ventilatório para
ventilação de alta frequência (HFV)
• HFV
• Parâmetros iniciais:
• MAP = à utilizada na ventilação convencional
• Fr 9 Hz, amplitude 100%
• FiO2 necessária para manter PaO2 pré-ductal entre
50-80 mmHg
• Manter VTHf 2 – 2,5 ml/kg
• Rx de tórax 40-60 minutos após instalação da HFV
• Repetir Rx de tórax ao menos diariamente, enquanto o
paciente permanecer em HFV, ou em caso de instabilidade
clínica
• NOi
• SUPORTE HEMODINÂMICO
CORREÇÃO CIRÚRGICA
Protocolo de triagem e
manejo da Hipoglicemia em
RN a termo e pré-termo
tardios (>34 <37 sem)
durante as primeiras 24
horas de vida
2013
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo-USP
1
Versão 1.0 de 27fev2013
Introdução:
De maneira estrita, a hipoglicemia é definida como sendo a diminuição da
concentração de glicose plasmática ou sanguínea em criança sintomática que se
corrige após infusão de glicose.
2
Versão 1.0 de 27fev2013
Especial atenção deve ser dada a crianças com a presença de mais de um fator
de risco ou quando a mãe for diabética e fizer uso de insulina ou
hipoglicemiantes orais e/ou tiver controle glicêmico insatisfatório.
3
Versão 1.0 de 27fev2013
Procedimentos
De maneira geral, essa proposta visa diferenciar RNs que estão tendo
adaptação fisiológica dos níveis glicêmicos daqueles que não conseguirão essa
adaptação. No entanto, cada caso deve ser avaliado individualmente.
Considerar que os valores da fita são valores de triagem que podem não
representar o valor real. Toda vez que houver níveis<25mg/dl no
método da fita, confirmar com glicemia plasmática. (a dosagem
laboratorial deve ser feita logo após a coleta do sangue, o tubo deve ser
homogeneizado de 8 a 12 vezes, para evitar diminuição da glicemia na
amostra devido ao consumo de glicose pelas hemácias)
4
Versão 1.0 de 27fev2013
RN sintomático e RN de risco e
triagem < 40mg/dl assintomático
5
Versão 1.0 de 27fev2013
> 35 <45mg/dl
< 35mg/dl Amamentação
materna (ou A+D+N)
e repetir em 1 hora
6
Versão 1.0 de 27fev2013
RN sintomático ou
(1g/Kg/dia=0,7mg/kg/min)
(
Checar glicemia após 1, 2, 4h até estabilidade
Hidrocortisona EV 10mg/Kg/min
5mg/Kg/dose de
12/12h ou Prednisona 12mg/Kg/min
2mg/Kg/dia VO
15mg/Kg/min
7
Versão 1.0 de 27fev2013
Referências bibliográficas:
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MP, Schwartz R, et al. Controversies regarding definition of neonatal
hypoglycemia:suggested operational thresholds. Pediatrics
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8
HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
PARA RECÉM-NASCIDOS COM
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA
MÉTODO
Na sala de parto e durante o transporte, aquecer (evitar
superaquecimento).
Iniciar resfriamento corporal total nas primeiras 6 horas de vida, o
quanto antes possível.
Temperatura alvo = 33,5 c.
Instalar probe esofágico ou retal e na parede abdominal.
Manter a incubadora ou o berço aquecido desligados no CTI.
Jejum.
Obter acesso venoso estável, preferencialmente central.
Sedar com morfina 0,1 mg/kg EV 4/4h ou 0,25 mg/kg/h, em infusão
contínua, se houver necessidade (ou dose equivalente de fentanil)
Tratar crises convulsivas, se houver.
Medir a temperatura corporal a cada 15 minutos nas primeiras 4
horas, de hora em hora nas 8 horas posteriores e a seguir a cada 4
horas, até 72 h de vida.
Se o RN estiver sob ventilação mecânica, proporcionar
aquecimento dos gases ofertados (temperatura na caçapa = 36,5).
Após 72 h de vida iniciar reaquecimento corporal gradual (aumento
de 0,5C por hora). Em 6 horas deverá ser atingida temperatura
corporal de 36,5C.
EFEITOS ADVERSOS DA HIPOTERMIA
Trombocitopenia
Distúrbios de coagulação (sangramento / trombose)
Hipertensão pulmonar
Bradicardia sinusal (FC abaixo de 60 bpm). É normal haver redução
de 14 bpm a cada C de redução na temperatura corporal. Frequência
cardíaca normal no RN hipotérmico pode indicar estresse e sedação
insuficiente
Arritmia cardíaca
Hipotensão (pode haver necessidade de uso de drogas inotrópicas)
Hipoglicemia, hiponatremia, hipocalemia
Convulsões durante o reaquecimento (risco reduzido com o
reaquecimento lento)
REFLEXOS PRIMITIVOS
SISTEMA AUTONÔMICO
DEFINIÇÃO
A HPPRN é definida como insuficiência respiratória aguda
caracterizada por hipoxemia grave com a presença de shunt venoso da
direita para a esquerda a nível do forame oval e canal arterial, com
evidências de aumento de pressão na artéria pulmonar. A anatomia
cardíaca é normal.
DIAGNÓSTICO
Caracteriza-se por hipoxemia desproporcional ao grau de alteração
parenquimatosa pulmonar ao Rx de tórax em RN ≥ 34 semanas;
O ecocardiograma pode mostrar sinais indiretos de HP: shunt direito-
esquerdo e regurgitação tricúspide (se houver, poder-se-á inferir a pressão
sistólica na artéria pulmonar).
Diferencial de PaO2 ou SatO2 pré e pós-ductal superior a 20 mmHg ou
5% (desde que a SatO2 esteja entre 70 e 95%) confirma o diagnóstico, mas
sua ausência não o descarta.
A prova de hiperóxia pode ser utilizada para diferenciar a HPPRN de
doenças cardíacas estruturais. O paciente é exposto a uma concentração de
100% de O2 por 5 a 10 minutos, e então compara-se a PaO2 com os valores
prévios. Aumentos acima de 150 mm Hg excluem a maior parte das doenças
cardíacas cianosantes, mas resultado inferior não afasta nenhum dos
problemas.
Havendo suspeita clínica de HPP, além do ECO, solicitar Rx tórax,
gasometria arterial pós-ductal, eletrólitos, glicemia. A depender do quadro
clínico, hemograma, hemocultura, PCR, coagulograma
TRATAMENTO
• MEDIDAS GERAIS
• SUPORTE HEMODINÂMICO
• VENTILAÇÃO MECÂNICA
• Reiniciar o NOi com a dose de 5ppm se, após sua suspensão, for
necessário aumentar a FiO2 em pelo menos 20% da anterior para
manter a SatO2 pós-ductal acima de 86% ou PaO2 pós-ductal
superior a 50mmHg.
• SILDENAFIL
Pode ser usado na dose de 1 a 3mg/kg a cada 6 horas, por via enteral,
em situações de difícil desmame do NO. Pode ser opção na falta do
NOi, tomando-se cuidado na doença parênquima pulmonar grave e
em atelectasias, onde há distúrbio na ventilação-perfusão.
Sim Sim
Aleitamento Materno
Com relação ao aleitamento materno, apesar da detecção do RNA do VHC no leite
materno em pequenas concentrações e de descrições isoladas de infecções perinatais
atribuídas ao aleitamento materno em mulheres com elevadas cargas virais , evidências
baseadas em estudos prospectivos incluindo um grande número de mulheres portadoras
do VHC e seus filhos expostos (ao todo 1854 pares mãe-filho) reforçam que o
aleitamento materno é seguro, pois, não demonstram maior risco de transmissão do VHC
em crianças amamentadas quando comparadas àquelas que receberam leite artificial.
A prática do aleitamento materno, na ausência de lesões cutâneas sangrantes na região
dos mamilos, não aumenta o risco de transmissão do VHC, além daquele já presente no
período intrauterino e perinatal.
Criança infectada:
CECI, O.; MARGIOTTA, M.; MARELLO, F. et al. High rate of spontaneous viral
clearance in a cohort of vertically infected hepatitis C virus infants: what lies behind?
Journal of hepa- tology, [S.l.], v. 35, n. 5, p. 687-8, nov. 2001.
1
I. Introdução
A transmissão da infecção pelo CMV pode ocorrer na vida intrauterina por via
hematogênica, com uma prevalência que oscila entre 0,2 e 2,2% 5,6.
Após o nascimento, a criança pode se infectar por meio do contato com as
secreções do colo uterino, do aleitamento materno ou pelo contato com outras crianças
excretoras, sendo possível ainda a transmissão nosocomial ou através de transfusões
sanguíneas 5,7.
2
submetido a pasteurização e nas populações com menor soropositividade para este vírus
16,17,20-28
.
3
descritas por outros autores 33,34. Apesar dos óbitos terem sido mais frequentes entre os
infectados (12,5% vs 1,5%), nenhum foi atribuído primariamente ao CMV.
V. Recomendações com relação à oferta de leite humano cru nos diferentes países
4
Ø No Brasil, as recomendações da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) de 2008 são: a) manter o aleitamento materno
dos recém-nascidos com idade gestacional maior do que 32 semanas
ou a termo; b) recém-nascidos prematuros, com idade gestacional
menor do que 32 semanas ou com imunodeficiências por qualquer
etiologia, filhos de nutrizes CMV-positivas, devem interromper
temporariamente o aleitamento materno, mantendo-se a lactação com
ordenhas regulares das mamas; c) oferecer ao recém-nascido o leite da
própria mãe pasteurizado ou o leite humano ordenhado de Banco de
Leite Humano.
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demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. Jul
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7
MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM
RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO
Divisão de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo-USP
PROTOCOLO PARA MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-
TERMO / HC CRIANÇA – HC-FMRP-USP / CHOQUE NO PERÍODO NEONATAL
Introdução
Após o nascimento, aa circulação fetal passa por uma série rápida de mudanças. A
função cardíaca aumenta rapidamente para garantir perfusão tecidual adequada. Dos
recém-nascidos (RNs) com idade gestacional (IG) ≥ 36 semanas, 20% têm o canal
arterial funcionalmente fechado em 24 horas de vida pós-natal, 90% com 48 horas de
vida e praticamente 100% com 96 horas. Os prematuros, principalmente aqueles
abaixo de 30 semanas de gestação, são pouco preparados para adaptação pós-natal
imediata. Esse fato, associado à imaturidade do miocárdio, pode resultar em redução
do fluxo sanguíneo sistêmico, com redução da perfusão de órgãos. Hipotensão ocorre
em aproximadamente 20 – 45% dos RNs de muito baixo peso (≤1500g), geralmente
nas primeiras 48 horas de vida.
Choque é uma síndrome clínica de alteração aguda da função circulatória que leva à
insuficiência na perfusão tecidual, na oferta de oxigênio e na produção de energia
celular que, uma vez mantida, produz dano celular irreversível. A ausência de
hipotensão não exclui o choque, pois a pressão arterial pode ser mantida por
mecanismos compensatórios. Existe relação direta entre a pressão arterial sanguínea e
peso de nascimento, idade gestacional e idade pós-natal.
A medida direta da pressão sanguínea pode ser feita por cateter na artéria umbilical,
sendo considerado o padrão ouro de medida. A extensão e o diâmetro do cateter
podem influenciar na medida. Cateteres de 3,5Fr e 5,0Fr podem fornecer medidas
adequadas.
Tabela 1: Medida de pressão arterial média (PAM) e o percentil 10 para o peso de
nascimento e idade pós-natal, até 96 horas de vida.
Peso de Idade Pós- Em Horas
Nascimento Natal
(gramas)
3h 12h 24h 36h 48h 60h 72h 84h 96h
500 35/23 36/24 37/25 38/26 39/28 41/29 42/30 43/31 44/33
600 35/24 36/25 37/26 39/27 40/28 41/29 42/31 44/32 45/33
700 36/24 37/25 38/26 39/28 42/29 42/30 43/31 44/32 45/34
800 36/25 37/26 39/27 40/28 41/29 42/31 44/32 45/33 46/34
900 37/25 38/26 39/27 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 47/35
1000 38/26 38/27 40/28 41/29 42/31 43/32 45/33 46/34 47/35
1100 38/27 39/27 40/29 42/30 43/31 44/32 45/34 46/35 48/36
1200 39/27 40/28 41/29 42/30 43/32 45/33 46/34 47/35 48/37
1300 39/28 40/29 41/30 43/31 44/32 45/33 46/35 48/36 49/37
1400 40/28 41/29 42/30 43/32 44/33 46/34 47/35 48/36 49/38
1500 40/29 42/30 43/31 44/32 45/33 46/35 48/36 49/37 50/38
Outros critérios devem ser utilizados para o RN de idade cronológica mais avançada e
em condições clínicas diferenciadas, como pacientes em terapia intensiva, por
exemplo (Tabelas 2, 3 e 4).
Referências
1. Watkins AMC, West CR, Cooke RWI. Blood pressure and cerebral haemorrhage
and ischaemia in very low birthweight infants. Early Human Development 1989;
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2. Ribeiro MAS, Garcia PCR, Fiori RM. Determinação da pressão arterial em recém-
nascidos. Scientia Medica 2007; 17(3): 156-167.
3. Dionne JM, Flynn JT. Management of severe hypertension in the newborn.
Archives of Disease in Childhood 2017; 102:1176–1179.
Elaborado em 29/01/2019
Docente responsável: Prof Dr José Simon Camelo Jr (Professor Associado do Departamento de
Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo -FMRP-USP)
DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA DA
PREMATURIDADE
FATORES DE RISCO
• Imobilização prolongada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
EXAMES LABORATORIAIS
• Hipofosfatemia
• É o marcador mais precoce de DMO (pode surgir entre o 7º e o 14º d
de vida)
• A hipofosfatemia provoca:
• Supressão da produção de PTH, com consequente aumento da
reabsorção tubular renal de P (previne a perda urinária de P) e
redução na reabsorção renal de cálcio (hipercalciúria)
• Ativação da vitamina D , que provoca aumento na absorção
intestinal de Ca e P
Hiperfosfatasia
PREVENÇÃO
• Otimização da nutrição
• Leite materno + FM 85 5%
• Ca 20mg/20ml e P 12 mg/20 ml
• 140 a 160 ml/kg/dia
• 140 a 160 mg de Ca/kg/dia
• 84 a 96 mg de P/kg/dia
• Fisioterapia motora
• Estudos demonstram que fisioterapia motora em PT estável, de 5 a 15
minutos por dia, por 3 a 8 semanas, promove ganho de peso e
estatura, além de melhora na mineralização óssea a curto prazo
• Outros estudos revelam aumento da circunferência óssea em membro
superior, medida por US, correspondente a aumento da massa óssea
TRATAMENTO
• Fisioterapia motora
PROTOCOLO
1) Otimização da nutrição
a. Nutrição enteral
b. Nutrição parenteral
TRP = 1 - P u x Cr p x 100
Cr u Pp
2) Rustico SE, Calabria AC, Garber SJ. Metabolic bone disease of prematurity. J
Clin Transl Endocr 1 2014 85e91.
3) Harrison CM, Gibson AT. Osteopenia in preterm infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2013;98:F272–F275.
4) Nehra D, Carlson SJ, Fallon EM, Kalish B, Potemkin AK, Gura KM, Simpser
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Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal
patients at risk for metabolic bone disease. J Parenter Enteral Nutr. 2013
Sep;37(5):570-98.
RN a termo: em 50% dos casos o CA fecha nas primeiras 24h, em 90% até
48h e em praticamente todos até 72h de vida.
RNPT com IG > 30 semanas: a maioria fecha até 96h (98%).
RNPT com IG < 30 semanas: o fechamento espontâneo ocorre mais
tardiamente. Há maior incidência de PCA.
Em aproximadamente 20% dos RNPT entre 27 e 30 semanas e em 70 a
80% dos menores de 27 semanas os mecanismos de fechamento do CA não
funcionam, permanecendo o mesmo pérvio.
O oxigênio apresenta um importante papel na constrição do CA após o
nascimento.
SINAIS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
O ecocardiograma (ECO) com Doppler e mapeamento de fluxo a cores é o
método de escolha para se realizar o diagnóstico de PCA.
Após o diagnóstico de PCA, é importante avaliar sua repercussão
hemodinâmica. Não existe nenhum marcador que isoladamente permita
quantificar o grau de repercussão, porém dados ecográficos associados
auxiliam o diagnóstico.
O Doppler permite avaliar o shunt pelo canal arterial. Por meio da análise
de fluxo, pode-se obter a pressão arterial pulmonar e estimar o gradiente
pressórico entre a aorta e a artéria pulmonar. A detecção de turbulência e de
fluxo diastólico na artéria pulmonar é altamente sensível para o diagnóstico de
shunt pelo PCA.
Sinais de hiperfluxo pulmonar e sobrecarga esquerda (aumento das
câmaras esquerdas) podem ser determinados a partir da relação entre as
dimensões do átrio esquerdo (AE) e da aorta; índice AE/AO > 1,5 apresenta alta
sensibilidade para PCA com repercussão hemodinâmica.
Em relação ao acompanhamento após o tratamento, o ECO é
imprescindível para avaliar se houve ou não fechamento total do canal arterial.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
Esses sinais clínicos são inespecíficos; podem ocorrer por diversos outros
motivos que não descompensação hemodinâmica pela presença do canal
arterial. Deve-se avaliar com bastante cautela essa relação para se tomar a
decisão de instituir ou não o tratamento.
TRATAMENTO CLÍNICO
o Medidas gerais
restrição hídrica
diuréticos e drogas vasoativas, quando necessários
o Tratamento específico
IBUPROFENO
INDOMETACINA
2) Benitz WE. Patent ductus arteriosus: to treat or not to treat? Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed March 2012 Vol 97 No 2.
5) Malviya MN, Ohisson A, Shah SS. Surgical versus medical treatment with
cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in
preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 05,
2012.
7) Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus
arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 02, 2015.
CONTRA-INDICAÇÕES:
• Atresia de coanas
• Hérnia diafragmática congênita não operada,
• Defeitos de face e palato
• PO imediato de atresia de esôfago
• Pneumotórax não drenado
.
O serviço de neonatologia que utilize CPAP nasal, deve se organizar de modo que possa
cumprir uma série de normas antes, durante e após a aplicação de CPAP nos neonatos.
Deve se atentar basicamente para:
• A equipe: Enfermeiras, Fisioterapeutas e Médicos devem estar bem
treinados e trabalhar em conjunto. O treinamento não é único, mas continuo
e individualizado.
• Os aparelhos: Precisam estar em perfeitas condições de manutenção e uso,
evitar improvisações e acoples. O CPAP DEVE SER UM SISTEMA
SIMPLES, MAS NÃO PRECÁRIO. A inobservância desta recomendação
pode acarretar prejuízos para o paciente.
• O tempo de montagem do sistema: Deve estar tudo preparado com
antecedência, de modo que o recém nascido não demore a ser colocado no
CPAP, o que aumentaria o risco de precisar de ventilação mecânica.
EQUIPAMENTO:
ESCOLHA DA PRONGA:
FIXAÇÃO
Apesar de Desmame Súbito acarretar período de desmame mais curto e menor tempo
em uso do CPAP, diminuição no tempo de internação e menor incidência de DBP,
segue critérios que limitam um consenso em relação ao melhor método a ser seguido.
REFERÊNCIAS:
1- Imbulana DI, Manley BJ, Dawson JA, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2018;103:F29–F35.
4- De Paoli AG, Davis PG, Faber B, et al. Devices and pressure sources for
administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm
neonates. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD002977.
6- Todd DA, Wright A, Broom M, Chauhan M, Meskell S, Cameron C, et al. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F236e40.
o medidas antropométricas
o instilação ocular de nitrato de prata a 1% (1 gota em cada olho)
o vacinação contra hepatite B (0,5 ml IM)
o vitamina K (1 mg IM)
o banho (não remover o vérnix) (em casos de mãe HIV + ou com
hepatite B, o banho deve ser imediato)
Protocolo elaborado por Eliana Motta Fernandes Sacramento, médica assistente, em junho de
2014, baseado em apresentação do Prof. Dr. Francisco Eulógio Martinez e reunião da equipe
de Neonatologia.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
QUEM EXAMINAR?
QUANDO EXAMINAR?
Quanto à severidade
o Estágio 1: presença de linha de demarcação entre a retina vascularizada e
a não vascularizada
o Estágio 2: linha de demarcação com elevação
o Estágio 3: dobra retiniana com proliferação de neovasos
o Estágio 4: descolamento subtotal da retina. a) extrafoveal ou b) incluindo
a fóvea
o Estágio 5: descolamento total da retina, em funil
Quanto à localização
o Zona I: retina posterior, dentro de um espaço de 2 vezes a distância do
disco óptico à fóvea
o Zona II: do limite da zona I até a ora serrata nasal e equador anatômico
temporal
o Zona III: remanescente da retina temporal periférica da zona II
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
IOT
Analgesia com Fentanil 1 mcg/kg/hora
Sedação com Midazolam 0,1 mg/kg/hora, se necessário
Ajustar doses de analgésico e sedativo de acordo com a resposta do paciente
Suspender as medicações ao término do procedimento
Colírio de dexametasona + neomicina + polimixina B – 1 gota em cada olho,
de 6/6 horas, por 5 dias
Protocolo elaborado em 04/11/2015 pela Dra. Eliana Motta Fernandes
Sacramento, médica assistente do setor de Neonatologia do Departamento de
Puericultura e Pediatria – HCFMRP – USP, com base em conferência
apresentada pela Dra Maria Letícia Paccola, médica assistente do setor de
Retina do Departamento de Oftalmologia da mesma instituição.
1. EVITAR HIPOTERMIA
3. REANIMAÇÃO
• Deve ser reservada para os pacientes que não respondem à VPP através de
máscara:
o Apneias repetidas/ bradicardia
o VPP prolongada ou ineficaz
1) EVITAR HIPERÓXIA
• Pacientes em CPAP
o iniciar com PEEP entre 6 e 8
• Pacientes intubados
o utilizar volume corrente protetor, entre 4 e 6 ml/kg, e PEEP
adequado (avaliar individualmente)
3. SURFACTANTE
INDICAÇÕES
o RN < 1000g que necessitou de IOT na sala de parto e chega à UTI intubado
TIPO E DOSE
PROFILÁTICO X RESGATE
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
MIST/LISA
o Administração de surfactante através de um cateter posicionado na
traqueia, sob laringoscopia direta, sendo o paciente mantido sob
ventilação espontânea e CPAP durante o procedimento. Deve ser feita
lentamente, em 60 a 90 segundos.
o É segura e eficaz mesmo em prematuros extremos.
o Vantagens potenciais: evita procedimento de intubação e ventilação
com pressão positiva. Estudos animais mostram melhor distribuição e
incorporação do surfactante administrado durante ventilação
espontânea. Parece haver uma redução no tempo de ventilação
mecânica, desfecho composto morte ou broncodisplasia pulmonar e
DBP com 36 semanas utilizando-se MIST/LISA.
o TÉCNICA
✓ Paramentação e preparo do surfactante (aquecimento, aspiração
em seringa)
✓ Administração de sacarose a 25% ao RN, 0,5 ml/kg VO, 2
minutos antes do procedimento
✓ Manter o RN em CPAP, respirando espontaneamente, durante
todo o procedimento
✓ SOG nº 4 ou 6: retirar da embalagem com luva estéril. Cortar a
extremidade, deixando apenas o orifício terminal. Medir ao lado
de COT e fazer marcação do local que deverá ficar ao nível do
lábio superior (para adequado posicionamento da extremidade,
acima da carina). Se utilizar a sonda de aspiração, não é
necessário cortar a extremidade (pois há apenas 1 orifício
terminal)
✓ Manter o RN em decúbito dorsal, em posição confortável, com a
cabeça em posição neutra e contenção facilitada feita por outro
profissional
✓ Introduzir a SOG na traqueia através de laringoscopia direta (se
necessário, utilizar pinça ou fórceps de Magill para auxiliar)
✓ Retirar o laringoscópio e manter a SOG posicionada, segurando
com a mão no lábio superior
✓ Instilar lentamente o surfactante através da SOG, em 60 a 90
segundos (cerca de 1/10 do volume a cada 5 a 10 segundos)
✓ Retirar a SOG ao término da administração
3) INSURE
RETRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ultima revisao realizada por Dra. Eliana Motta Fernandes Sacramento e Profa. Dra
Walusa Assad Gonçalves Ferri em abril de 2017, com atualizaçoes.
SEDAÇÃO E ANALGESIA DE PACIENTES
NEONATAIS EM ASSISTÊNCIA
VENTILATÓRIA
Divisão de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto Universidade de São Paulo-USP
Analgesia e Sedação em Neonatologia
Os recém nascidos em unidades neonatais são submetidos a inúmeros procedimentos
dolorosos. Por este motivo, devemos conhecer as medidas e os medicamentos indicados
para prevenir e minimizar o desconforto e a dor nestes pacientes, melhorando sua
qualidade de vida e reduzindo o risco de sequelas.
Intubação oro-traqueal
(IOT)
Acesso Venoso?
Não Sim
Fentanil
Intubação de Urgência?
1 mcg/kg em 10 min
Repetir Fentanil
Escala Sim Não
1 mcg/kg em 10 min
Viby- Mongensen
Midazolan
Fentanil EV
intranasal Não
Não (1mcg/kg) Aceitável
Aceitável (0,2-0,3 mg/kg)
aceitável
Aceitável
Escala
Viby- Mongensen
IOT
Não
Aceitável
Aceitável
IOT
Considerar outros medicamentos
Sedação de pacientes neonatais em assistência ventilatória
DOR
Sim Não
N-Pass após 1h
da medicação
Sem Com
dor dor
Reavaliação
Aumentar
contínua
Fentanil
Tentar
0,5 – 1
reduzir a
mcg/kg/h IMPORTANTE:
sedação
Antes de cada aspiração
administrar Sacarose
(0,5- 1 ml/kg - 2 min antes do
procedimento)
Reavaliar
Considerações importantes
Alta frequência
Para iniciar a Ventilação de Alta Frequência (VAF), o paciente deve ser sedado (Vide
Fluxograma C)
Durante a utilização da VAF, a indicação de sedação será baseada nas escalas de dor,
como exposto anteriormente.
Devemos sempre tentar diminuir a analgesia se paciente apresentar pontuação baixa em
escalas de dor.
Se VAF prolongada e paciente sem dor, o analgésico poderá ser retirado.
Desmame da Sedação
VAF
Iniciar Fentanil
1 mcg/Kg/h em todos os
casos
Avaliar N-Pass
a cada 8h
Reavaliar N-Pass
Reavaliar N-Pass
Nemergut, M. E., Yaster, M., & Colby, C. E. (2013). Sedation and Analgesia to
Facilitate Mechanical Ventilation. Clinics in Perinatology, 40(3), 539–558.
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Setor de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto Universidade de São Paulo-USP
SÍFILIS CONGÊNITA
Introdução
A sífilis congênita continua sendo um dos grandes desafios para as políticas públicas de
saúde, apesar das estratégias de prevenção bem definidas e a disponibilidade de tratamento.
A sífilis congênita resulta da disseminação hematogênica do Treponema pallidum da
gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o feto, via transplacentária.
Fatores epidemiológicos associados com alto risco para exposição da gestante à sífilis são:
pré-natal ausente ou inadequado, gestante adolescente, uso de drogas ilícitas, parceiros
sexuais múltiplos, história de doença transmitida sexualmente na gestante ou parceiro
sexual e baixo nível socioeconômico e cultural. A transmissão pode ocorrer em qualquer
fase da gestação ou estágio clínico da doença materna sendo que, a probabilidade de sua
ocorrência vai variar, principalmente, com o tempo de exposição do feto e do estágio
clínico da doença materna. Assim, quanto mais recente a infecção materna não tratada,
tanto maior o risco, variando as taxas de 60% a 100% na sífilis primária ou secundária,
reduzindo para cerca de 30%, nas fases de latência (precoce ou tardia).
Sífilis secundária: os sintomas surgem em média entre seis semanas e seis meses após
a infecção. Podem ocorrer lesões cutâneo-mucosas e não-ulceradas, febre, mal-estar,
cefaléia, adinamia e linfadenopatia generalizada. A sintomatologia pode desaparecer
espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se comprometimento
hepático, quadros meníngeos e/ou até ocular, em geral como uveíte. Nesse estágio, há a
presença significativa da resposta imune, com intensa produção de anticorpos contra o
treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores títulos nos testes não
treponêmicos e permitem a identificação sorológica da infecção. O estágio secundário
dura em média de quatro a 12 semanas e geralmente é caracterizado por lesões
recrudescentes em surtos subentrantes por até dois anos. Estas lesões são ricas em
treponemas, sendo comumente descritas como erupções cutâneas em formas de máculas
(roséola) e/ou pápulas principalmente no tronco, lesões eritemato-escamosas palmo-
plantares, placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas e lesões pápulo-
hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou
condiloma lata).
Adicionalmente , podem se manifestar como áreas de alopécia em clareira e madarose
(perda da sobrancelha em especial do terço distal).
Sífilis Latente: período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma clínico de
sífilis, porém com reatividade nos testes sorológicos de detecção de anticorpos, sendo
o estágio em que ocorre a maioria dos diagnósticos. A sífilis latente é dividida em
latente recente (menos de um ano de infecção) e latente tardia (mais de um ano de
infecção). Quando a ocorre no primeiro ano de infecção e com ausência de
tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam lesões de secundarismo
com os períodos de latência. Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado em
que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de duração ignorada) trata-se
para sífilis latente tardia.
Sífilis Terciária: ocorre aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após
um longo período de latência, podendo surgir de dois a 40 anos depois do início da
infecção. A sífilis terciária é considerada rara devido ao fato de que a maioria da
população recebe indiretamente, ao longo da vida, antibióticos com ação sobre o T.
Pallidum e que levam a cura da infecção. Quando presente, manifesta-se na forma de
inflamação e destruição tecidual. É comum o acometimento do sistema nervoso e do
sistema cardiovascular. Além disso, é caracterizada por formação de gomas sifilíticas
(tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.
As lesões causam desfiguração, incapacidade e podem ser fatais.
O diagnóstico de sífilis na gestante pode ser feito através do Veneral Diseases Research
Laboratory (VRDL) ou do Rapid Plasm Reagin (RPR), que são testes utilizados para
triagem diagnóstica por apresentarem elevada sensibilidade (VDRL: 78 a 100% e RPR: 86
a 100%). Estes testes permitem o monitoramento da infecção através da titulação dos
anticorpos. O teste é positivo a partir de títulos de 1:1. A sensibilidade diminui nos estágios
precoces da doença, quando ainda não há resposta sorológica e nas fases tardias (latente
tardia e terciária), quando os títulos estão caindo, chegando a negativar em 33% dos
indivíduos, mesmo sem tratamento.
Com o tratamento, os títulos apresentam queda exponencial, tendendo a negativação em até
dois anos. Títulos persistentemente positivos, sem queda ou aumento, mesmo após
tratamento adequado, podem significar infecção persistente ou re-exposição. Lembrar que,
o VDRL e o RPR, podem apresentar resultados falso-positivos em doenças como lupus,
artrite reumatóide, hanseníase entre outras ou falso-negativos devido ao excesso de
anticorpos em soro não diluído (efeito prozona).
Os testes para detecção dos anticorpos treponêmicos mais comumente utilizados são:
aglutinação passiva (TPHA), imunofluorescência indireta (FTA-Abs) e ensaio
imunoenzimático (ELISA) e apresentam sensibilidade de: TPHA-79% a 100%; FTA-Abs-
84% a 100%; ELISA 82% a 100%. O ideal é que sejam realizados para confirmação de
infecção treponêmica em toda gestante com teste não-treponêmico positivo, pois são
altamente específicos (TPHA 98% a 100%; FTA-Abs 94% a 100%; ELISA 97% a 100%).
Não são úteis para o controle de tratamento, pois podem se manter reativos por anos ou até
para toda a vida, apesar de ter sido tratado adequadamente.
Atualmente está disponível o Teste rápido para sífilis, que é um exame treponêmico,
prático, de fácil execução, utilizando-se sangue total, colhido de punção digital ou venosa, e
com obtenção de resultado em 10 a 15 minutos.
Abordagem do Recém-Nascido
Realizar VDRL, em amostra de sangue periférico, de todos os RN cujas mães
apresentaram VDRL reagente na gestação, no parto ou na suspeita clínica de sífilis. O
sangue de cordão umbilical não deve ser utilizado pelo risco de falso-positivo e
falso-negativo.
Portanto, o diagnóstico definitivo de sífilis congênita requer a avaliação da história
clínico-epidemiológica da mãe, (incluindo a adequação, ou não, do tratamento
específico) e de exames laboratoriais e de imagem para classificação final do caso e
instituição da antibioticoterapia.
Deve-se solicitar, além do VDRL, hemograma, Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e
radiografia de ossos longos. (Vide fluxograma 1).As alterações radiológicas mais
freqüentes são: osteocondrite, periostite (evidentes respectivamente com 5 e 16
semanas após aquisição da infecção fetal) e osteomielite.
As alterações do LCR encontradas em recém-nascidos com neurossífilis estão no
quadro 3:
Quadro 3
Fluxograma 1: Condutas para criança exposta à sífilis
Mãe com Sífilis
Não tratada ou
inadequadamente Adequadamente tratada
tratada
RN Sintomático RN Assintomático
RN Sintomático RN Assintomático
Hemograma, Raio X de
ossos longos e punção
Hemograma, Raio X de ossos VDRL
lombar
longos e punção lombar
Exames
normais, LCR Exames LCR
normal alterados Alterado
** A monitorização do VDRL deve ser mensal. Nas situações de risco social ou LCR normal Neurossífilis
outro motivo de não garantia de seguimento discutir caso a caso as crianças com
VDRL negativo ou VDRL menor ou igual da mãe com tratamento adequado
segundo todos os criterios, incluindo parecer da assistente social. (tiraria o
quadrinho do risco social do fluxograma). Tratar Tratar Tratar
A3 A1 A2
Quadro 4- Esquema de tratamento no período neonatal
2. Kolmann TR & Dobson SRM. Syphilis. In: Infectious diseases of the fetus and
newborn infant Remington and Klein’s infectious diseases of the fetus and newborn
infant. Christopher B. Wilson, Victor Nizet, Yvonne A. Maldonado, Jack S.
Remington, Jerome O. Klein (eds). 8th edition. Philadelphia: Saunders; 2016, pg 512-
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5. CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H.; SONG, D.; SHE, M.; WANG, J.; FAN, Y.; SUN,
Y.; ZHANG, C. Risk factors for syphilis among married men who have sex with men
in china. Sex Transm Dis. 2014 Feb;41(2):98-102.
Divisão de Neonatologia
Departamento de Puericultura e Pediatria
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto Universidade de São Paulo-USP
Introdução
No Brasil 50 a 80% das gestantes e mulheres em idade fértil já foram infectadas
pelo parasita, sendo que, segundo dados do MS, 4 a 5% correm risco de se infectar durante
a gestação. Quando a infecção aguda pelo T.
gondii
ocorre em gestantes, pode haver
transmissão do parasita ao feto, por via hematogênica transplacentária. Cerca de 40% das
gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão o toxoplasma ao feto. No entanto, o risco
de ocorrência de infecção congênita aumenta significativamente conforme a idade
gestacional em que a mulher é infectada, sendo de 17% no primeiro trimestre e de 65%
quando a infecção aguda ocorre no terceiro trimestre. De maneira inversa, a doença é mais
grave quando o feto é infectado no primeiro trimestre de gestação, e geralmente leve ou
assintomática no feto infectado durante o terceiro trimestre.
A prevalência de infecção congênita pelo Toxoplasma em recém-nascidos
brasileiros varia entre três e 20 casos por 10.000 nascidos vivos, com diferenças regionais.
Estes valores são considerados altos quando comparados com aqueles encontrados em
outras regiões do mundo. Apesar de não ser uma condição muito frequente, o alto risco de
sequelas tardias torna a toxoplasmose congênita relevante e indica a necessidade de
identificação e tratamento das crianças acometidas.
Quadro Clínico
Aproximadamente 85% dos recém-nascidos com toxoplasmose congênita não
apresentam sinais clínicos evidentes. No entanto, a avaliação mais detalhada pode mostrar
alterações tais como restrição de crescimento intra-uterino, prematuridade, anormalidades
liquóricas e retinocoroidite ocular. Quando presentes, as manifestações clínicas podem ser
encontradas no período neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida, podendo
também haver surgimento de sequelas da doença na adolescência ou na idade adulta,
previamente não identificadas.
No recém-nascido, as manifestações clínicas são diversas e inespecíficas. A tríade
clínica clássica, na qual há associação de hidrocefalia, calcificações cerebrais e
retinocoroidite, não é comum. Sequelas tardias são frequentes, mesmo entre as crianças
assintomáticas ao nascimento, até 85% apresentarão cicatrizes de retinocoroidite nas
primeiras décadas de vida, e cerca de 50% evoluirão com anormalidades neurológicas.
Diagnóstico na gestante
4- Ultrassonografia obstétrica
Apesar de ser normal na maioria dos casos, pode revelar a presença de anormalidades
fetais inespecíficas que sugiram toxoplasmose congênita, tais como hidrocefalia,
calcificações cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia, ascite, cardiomegalia e
anormalidades placentárias.
A Tabela 1 detalha as definições do diagnóstico de toxoplasmose aguda gestacional
adaptadas a partir das definições feitas pela European Research Network on Congenital
Toxoplasmosis (Rede Europeia de Pesquisas sobre Toxoplasmose Congênita).
MINISTÉRIO DA SAÚDE
colhidos em sangue periférico em torno de dois a cinco dias de vida, e mesmo sendo ensaio
de captura de Entre
IgM,ospodemtestes sorológicos
detectar disponíveis
no máximo no Brasil,
75% o dos
ELISArecém-nascidos
de captura de IgM infectados,
é
considerado o de melhor sensibilidade e deve ser preferencialmente utilizado,
independentemente da presença de sinais ou sintomas. A detecção da IgA anti-Toxoplasma
pois evita testes falsos negativos ou falsos positivos quando há excesso
tem o mesmo significado que a IgM, embora alguns estudos relatem maior sensibilidade da
de IgG passivamente adquirida da mãe ou produzida pelo feto. O teste de
IgA. imunofluorescência indireta tem sensibilidade de apenas cerca de 25%.1
Na ausência de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnóstico de toxoplasmose
congênita pode ser feito por meio do acompanhamento periódico dos títulos de IgG anti-
Toxoplasma ao longo do primeiro ano de vida, observando-se se ocorre persistência da
positividade da IgG após o clareamento dos anticorpos IgG anti-Toxoplasma de origem
114
Atenção à Saúde do Recém-Nascido
materna. Considera-se que a persistência desses anticorpos além de 12 meses confirme a
infecão da criança. Também, o diagnóstico de toxoplasmose congênita pode ser excluído
definitivamente pela ocorrência de negativação dos títulos de IgG anti-Toxoplasma antes de
12 meses de idade. A soronegativação deve ser confirmada com novo exame, colhido após
dois meses de intervalo. Em crianças que receberam tratamento, a soronegativação só deve
ser considerada definitiva seis meses após a suspensão das drogas antiparasitárias.
Considerando-se as dificuldades existentes na interpretação de resultados de testes
sorológicos realizados no período neonatal, em muitas crianças o diagnóstico de
toxoplasmose congênita só poderá ser confirmado ou descartado por meio deste
acompanhamento da evolução dos títulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida. Assim,
podem ser consideradas crianças com toxoplasmose congênita comprovada:
• Crianças com IgM anti-Toxoplasma positiva entre dois dias e seis meses de idade.
• Crianças que, durante o acompanhamento, apresentem persistência de positividade
de IgG após 12 meses de vida, independente da presença de sinais ou sintomas da
doença.
• Crianças que, durante o acompanhamento, apresentem aumento de IgG após a
suspensão do tratamento.
• Crianças com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, filhas de
mães com IgG positiva para toxoplasmose, após exclusão de outras possíveis
etiologias ( sífilis, citomegalovirose, rubéola).
• Crianças cujas mães apresentaram PCR ( reação em cadeia da polimerase) positiva
para toxoplasmose no líquido amniótico.
• Avaliação neurológica
• Hemograma completo
• Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM*) da mãe e da criança pelo mesmo método
Medicamento*
Tabela 10 Posologia
– Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congênita durante o primeiro ano de vida2,7
Sulfadiazina§ 100mg/kg/dia divididos em 2 doses diárias, durante 1 ano
(comprimidos de 500mg)
Medicamento* Posologia
Pirimetamina
Sulfadiazina§ § 1mg/kg/dia
100mg/kg/dia emdivididos
1 dose diária,
em 2 durante dois a durante
doses diárias, seis meses,
1 ano
(comprimidos de 25mg)
500mg) dependendo da intensidade do acometimento
Pirimetamina§ A1mg/kg/dia
seguir, 1mg/kgem 1três
dosevezes
diária, pordurante
semana, doisatéa completar
seis meses,1 ano de
(comprimidos de 25mg) utilização do medicamento
dependendo da intensidade do acometimento
Ácido folínico§ 10mg
A seguir,administrados
1mg/kg trêstrês vezesvezes por por semana
semana, até completar 1 ano de
(comprimidos
Ácido folínico de 15mg) utilização
Na 10ocorrênciado medicamento
de neutropenia:
mg administrados diariamente
Ácido folínico§ se <1000
10mg neutrófilos/mm
administrados 3
três vezes, aumentar a dose para 20mg diários
por semana
(comprimidos de 15mg) se ocorrência
Na <500 neutrófilos/mm 3
de neutropenia: , suspender a pirimetamina até que
ocorra
se <1000 recuperação
neutrófilos/mm3, aumentar a dose para 20mg diários
Manter por mais uma semana
se <500 neutrófilos/mm 3 após interrupção
, suspender do usoaté
a pirimetamina daque
pirimetamina
ocorra recuperação
Atenção:
Manter por o ácido
mais fólico não deveapós
uma semana ser interrupção
utilizado emdo substituição
uso da ao
ácido folínico
pirimetamina
Prednisona ou 1mg/kg/dia
Atenção: o ácidoem duas
fólicodoses
não devediáriasserseutilizado
houver retinocoroidite
em substituiçãoem ao
prednisolona atividade e/ou se proteinorraquia ≥1000mg/dL
ácido folínico
Prednisona ou Utilizar
1mg/kg/diasempreem em
duasassociação
doses diárias comse sulfadiazina e pirimetamina.
houver retinocoroidite em
prednisolona Realizar retirada gradual após estabilização
atividade e/ou se proteinorraquia ≥1000mg/dL do processo
inflamatório
Utilizar sempre em associação com sulfadiazina e pirimetamina.
Efeitos adversos Neutropenia,
Realizar retiradaanemia (frequentes),
gradual trombocitopenia,
após estabilização do processo
hiperbilirrubinemia,
inflamatório reações de hipersensibilidade, intolerância
Efeitos adversos gastrointestinal,
Neutropenia, anemia cristalúria, erupçãotrombocitopenia,
(frequentes), cutânea
*Via oral. hiperbilirrubinemia, reações de hipersensibilidade, intolerância
gastrointestinal,
§Medicamentos disponíveis apenas sob cristalúria,
a forma de comprimidos. Podemerupção cutânea
ser produzidas soluções em farmácias de manipu-
lação com as seguintes concentrações:
*Via oral.
t Sulfadiazina 100mg/mL.
§Medicamentos disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas soluções em farmácias de manipu-
t Pirimetamina 2mg/mL.
lação com as seguintes concentrações:
t Ácido folínico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada).
t Sulfadiazina 100mg/mL.
Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada
t Pirimetamina 2mg/mL.
em RN.
t Ácido folínico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada).
Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada
Aeminstituição
RN. do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina ao longo do primeiro ano de
vida pode levar à diminuição de sequelas tardias da doença. Entre os RNs tratados, cerca de
A instituição
25% do tratamento
apresentarão com sulfadiazina
anormalidades oftalmológicas e pirimetamina
e 20% alterações ao longo do primeiro
neurológicas. ano de
A porcen-
Seguimento
tagem da
vida pode criança
levar
de RN que com
à diminuiçãoinfecção
terão novasdelesões suspeita
sequelas ou
tardias também
retinianas confirmada
da doença. Entre os(29%)
é menor RNs tratados, cerca de
que a observada
Crianças
25%controles
em assintomáticas,
apresentarão anormalidades
históricos cujas
das décadas mães
1980 foram
oftalmológicas
de e 20%
e 1990. classificadas
alterações
1,2,7,17 com
não hádiagnóstico
neurológicas.
No entanto con- possível
A porcen-
estudo
tagem
trolado de
queRN que terão
responda novas lesões
definitivamente retinianas
se o também
tratamento é é menor
benéfico.
ou inconclusivo de toxoplasmose aguda gestacional, deverão realizar sorologias a cada dois (29%) que a observada
em controles históricos das décadas de 1980 e 1990.1,2,7,17 No entanto não há estudo con-
meses, sendo a decisão de iniciar o tratamento baseada na evolução dos títulos de IgG ao
trolado serviços
Muitos que responda definitivamente
europeus utilizam ciclosse odetratamento
21 a 30 dias é benéfico.
de sulfadiazina, pirimetamina e
longo dos
ácidomeses.
folínico, alternados ao longo do primeiro ano de vida com ciclos de 4 a 6 semanas de
Caso
Muitos ocorra
serviços
espiramicina. estabilização
Nãoeuropeus
há estudoutilizam ou
ciclosaumento
comparativo deeficácia
da comprovado
21 a 30dosdiasdiferentes dos pirimetamina
de sulfadiazina,
esquemas títulos ao e longo do
de tratamen-
ácido
to, 1,2 folínico, alternados ao longo do primeiro ano de vida com ciclos de 4 a 6 semanas de
mas considerando que a espiramicina não evita a ocorrência
acompanhamento, iniciar tratamento e mantê-lo durante 12 meses. O efeito colateral mais de neurotoxoplasmose
espiramicina.
em Não há estudo
RN imunossuprimidos, 1 comparativo da eficácia dos diferentes esquemas de tratamen-
recomenda-se o esquema detalhado na Tabela 10.
comum to,do1,2tratamento é a neutropenia
mas considerando reversível,
que a espiramicina que
não evita pode ocorrer
a ocorrência em até 58% das crianças
de neurotoxoplasmose
118
tratadas.emORNácido folínico é 1associado
imunossuprimidos, recomenda-se aoo tratamento
esquema detalhado para prevenir
na Tabela 10.e tratar a toxicidade
medularAtençãodaà Saúdepirimetamina.
do Recém-Nascido Assim, recomenda-se a realização semanal de exames
118
hematológicos durante os primeiros dois meses de tratamento. Havendo estabilização da
Atenção à Saúde do Recém-Nascido
contagem de neutrófilos periféricos, a avaliação hematológica pode ser espaçada para cada
duas semanas, durante mais dois meses, e a seguir, mantida mensalmente até o final do
tratamento.
Crianças com toxoplasmose congênita comprovada deverão ser submetidas a
avaliações oftalmológicas semestrais até a idade escolar, mantendo-se exames anuais a
seguir, pois, podem surgir novas lesões retinianas ou ocorrer recidiva de lesões cicatrizadas
em qualquer momento da vida.
RN
assintomático
Toxoplasmose
materna
comprovada
ou
provável
Toxoplasmose
materna
possível
ou
improvável
Elisa
IgG
e
M
(
mãe
e
RN)
Iniciar
tratamento
Fundoscopia
ocular
US
de
crânio
Elisa
IgG
e
M
(
mãe
e
RN)
Hemograma
IgM
positivo
ou
Fundoscopia
ocular
Exames
normais
exames
alterados
US
de
crânio
e
RM
encéfalo
Avaliação
auditiva
Líquor
Função
Hepática
Novo
ELISA
inicialmente
a
cada
2
RM
encéfalo
meses
e
se
títulos
Avaliação
auditiva
decrescentes,
a
cada
3
Líquor
IgM
positivo
ou
exames
meses
Função
Hepática
alterados
CRIANÇA
INFECTADA
Tratamento
por
12
meses
Monitorização
de
IgG:
Se
Estabilização
ou
IgG
da
criança
decair
aumento
de
IgG
próximo
ao
valor
de
corte:
suspender
o
tratamento
e
colher
novo
exame
mensalmente
CRIANÇA
INFECTADA
Negativação
(
2
exames)
Tratamento
por
12
meses
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*** Ganho ponderal < 10g/kg/dia nos últimos 4 dias com aporte calórico
adequado (mínimo de 120 cal/kg/dia).
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NEUROSSONOGRAFIA
NEONATAL
Gerson Claudio Crott
Introdução
Primeiro
Até 72 hs Até 72 hs Até 72 hs
exame
Segundo
7 dias 7 dias 7 dias
exame
Dependente do
14 dias 14 dias acometimento ver
Exames anexo I
Momento de
Indicações Patologia a detectar
realização
até o 3º dia HIV, hiperecogenicidades
Tabela 1. Pico de velocidade sistólica, (PSV), velocidade diastólica final (EDV) e velocidade média
(TAV) para as idades gestacionais de 32 e 40 semanas e 6 meses de vida extra útero nas artérias
cerebral anterior, basilar e carótida interna (Couture, 2011).
Tabela 2. Velocidades de Pico de velocidade sistólica, (PSV), velocidade diastólica fical (EDV) e
velocidade média (TAV) de 32 semanas de gestação até 8 meses de vida para na artéria cerebral
anterior (Couture, 2011).
Tabela 3. Índice de resistência nas artérias carótida interna, cerebral anterior, basilar e
lenticuloestriadas de 33 semanas de gestação até 8 meses de vida. Note que durante a gestação o IR
permanece inalterado (Couture, 2011).
Mesmo assim, tal inferência é ainda motivo de discussão na literatura. A grande variabilidade dos
resultados encontrados sugere que a interpretação deste seja feita em conjunto com outros dados
clínicos do recém-nascido.
𝑉𝑠 − 𝑉𝑑
𝐼𝑅 =
𝑉𝑠
Onde;
Vs = velocidade sistólica
Vd = velocidade diastólica
IR = índice de resistência
Valor de referência: IR da ACA abaixo de 0,80 (discutir derivação se estiver acima)
Velocidade diastólica igual a zero ou reversa indicam gravidade, devendo ser abordadas com
urgência.
Ventriculomegalia de progressão lenta
𝐼𝑅𝑐−𝐼𝑅𝑏
𝐼𝑅 = 𝐼𝑅𝑏
Onde:
IRc = índice de resistência com manobra de compressão
IRb = índice de resistência basal (sem manobra de compressão)
IR = variação do índice de resistência com e sem compressão
Valor de referência: abaixo de 0,45 (discutir derivação se estiver acima)
Valor habitual para RNs saudáveis: em torno de 0,07.
O objetivo desta análise é detectar trombose do Seio Sagital Superior em crianças pré-termo.
O protocolo de avaliação inclui:
1. Pré-termos abaixo de 29 semanas de idade gestacional admitidas em Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatal e submetidas a exame ultrassonográfico transfontanelar de rotina.
2. Visualização do fluxo sanguíneo do Seio Sagital Superior com Color Doppler através da
fontanela anterior com transdutor de 8 MHz.
3. Documentação do fluxo com imagem coronal e sagital, sendo nesta a avaliação pulsátil.
4. Se detectada a trombose, proceder assim que possível à realização de ressonância.
5. Período de diagnóstico mais frequente é de 5 a 34 dias, sendo que o principal fator de risco é
ventilação com pressão postiva.
6. A incidência nessa faixa etária é aproximadamente 5%. Os pacientes são, na grande maioria
dos casos, assintomáticos
ANEXO 2: Protocolo de Seguimento Pós-natal das Ventriculomegalias diagnosticadas no
período pré-natal
CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL: medida do ventrículo lateral (diâmetro transverso do átrio ventricular na
altura do plexo coroide no plano axial)
Seguimento pós-natal:
CRITÉRIO DE DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: Medida dos Ventrículos Laterais (Índice de Levene) por
Ultrassonografia de acordo com a idade gestacional. 20, 21
De 36 a 40 menor que 14 mm
Dilatação ventricular
Padrão de lesão dos núcleos da Hiperecogenicidade dos mesmos inexistente em D1, mas detectável e
base e tálamos progressiva a partir de D3
Infarto venoso hemorrágico Descrever topografia: frontal, frontal posterior, parietal, occipital, temporal
associado (não utilizar o termo “hemorragia grau 4”)
Leucomalácia Periventricular9
A qualidade da imagem pode ser afetada por uma janela acústica pequena. Embora transdutores
de alta frequência possam ser adaptados em algumas situações, algumas estruturas e anomalias
permanecem difíceis de se visualizar.
Avaliação de superfície é difícil; aspectos de estruturas superficiais podem não ser
adequadamente obtidos e hemorragias extracerebrais localizadas na convexidade dos
hemisférios cerebrais (subdural, epidural e subaracnóideas) podem permanecer indetectadas
pela neurossonografia transfontanelar
Hemorragias cerebelares e infartos são complicações bem conhecidas de recém-nascidos pré-
termos extremos e podem ter consequências importantes para o neurodesenvolvimento. Estas
e outras anomalias da fossa posterior são frequentemente detectadas, especialmente se
observações forem realizadas através da fontanela mastoidea, mas nem sempre é possível
defini-las com precisão.
A mielinização não é observada.
Lesões nos gânglios da base na encefalopatia hipóxico-isquêmica do termo e áreas de infarto
focal são frequentemente detectadas, mas elas podem não ser suficientemente bem definidas
para que se estabeleça diagnóstico preciso.
Lesão difusa da substância branca, que ocorre em pré-termos extremos frequentemente não é
bem detectada por ultrassom.
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d e N e o n a t o l o g i a . Adelaide Taborda, Almerinda Pereira, André Graça, Carla Conceição, Conceição
Faria, Cristina Trindade, Fernando Chaves, Filomena Pinto, Flávia Corrêa, João Costa, João Fernandes,
José Nona, Leonor Duarte, Manuela Ferreira, Maria João Lage, Nise Miranda, Paula Soares, Pedro Silva,
Rogério Mendes, Simão Frutuoso, Valentina Ribeiro
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