ANAMNESE INFANTIL

ROTEIRO DE ENTREVISTA INICIAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome da criança: ____________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/____/____ Idade: ______ Sexo: M( ) F( )

Nome do pai: __________________________________________________ Idade: _______________

Ocupação atual: ____________________________________ Escolaridade: _____________________
Especifique a descendência: ___________________________________________________________

Nome da mãe: ________________________________________________ Idade: ________________

Ocupação atual: ____________________________________ Escolaridade: _____________________
Especifique a descendência: ___________________________________________________________

Nome da escola: ____________________________________________________________________

Telefone da escola: __________________________________________________________________
Nome do professor e/ou professor: _____________________________________________________
Tipo: ( )Municipal ( )Estadual ( )Particular Período: ( )Manhã ( )Tarde Série: _____________

- COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Estado civil dos pais biológicos: ( )casados ( )separados ( )divorciados Outro:______________

Se separados ou divorciados:
Quantos anos a criança tinha na época da separação? ________________________________
Quem tem a custodia legal da criança? ____________________________________________
Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos:
Motivo: _____________________________________________________________________
( )pais adotivos ( )pais de criação ( )outros familiares ( )abrigo Outro: _____________
Nome de responsável legal: _____________________________________________________

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Pessoas que moram com a criança:

NOME IDADE PARENTESCO ESCOLARIDADE

Tem convênio médico? ( )sim ( )não Qual? __________________________________________

- AMBIENTE FAMILIAR – RELACIONAMENTO

Relacionamento entre os pais: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Entre a mãe e a criança: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Entre o pai e a criança: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Entre a criança e os irmãos: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. QUEIXA

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________

Quando a dificuldade foi identificada? ___________________________________________________

Essa dificuldade sofreu mudanças desde que foi identificada: ( )estável ( )progrediu
Como a criança reage diante sua dificuldade: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Problema parecido da família? _________________________________________________________

1. CONCEPÇÃO

A criança foi desejada? ( )sim ( )não

Posição na ordem de gestações (1ª, 2ª) __________________________________________________
Abortos naturais: ( )sim ( )não Quantos? ___________________________________
Abortos provocados: ( )sim ( )não Quantos? ___________________________________
Natimortos? _______________________________ Causa mortis: _____________________________

- GESTAÇÃO

Quanto tempo após o casamento? ______________________________________________________

Doenças: __________________________________________________________________________
Acidentes: _________________________________________________________________________
Medicação: ________________________________________________________________________
Enjôo? ________________________________ Quanto tempo? ______________________________
Traumatismos: ______________________________________________________________________
Fez pré-natal: ( )sim ( )não
Pais consangüíneos: ( )sim ( )não Grau de parentesco: __________________________
Como foi a participação do pai durante o período da gestação? _______________________________
Quando sentiu a criança mexer? ________________________________________________________
Consumo da mãe de algum tipo de substância durante a gestação:
( )cigarro Frequencia: ________________________________
( )álcool Frequencia: ________________________________
( )drogas Frequencia: ________________________________ Que tipo? _______________
Duração da gravidez: _________________________________________________________________

- PARTO

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( )normal ( )cesárea ( )fórceps

Duração do parto: ___________________________________________________________________
Condição ao nascer:
( )icterícia ( )sofrimento fetal ( )desconforto respiratório
( )anoxia ( )convulsões ( )mal formação
Nasceu a termo? __________ Peso ao nascer: ___________ Nota Apgar (1º e 5º min) ______/_____
Chorou logo: ( )sim ( )não
Ficou mais de três dias no berçário: ( )sim ( )não Por que? ______________________________
__________________________________________________________________________________
Quando veio para a primeira mamada? __________________________________________________

2. CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

Alguns dos itens abaixo eram presentes nos primeiros anos de vida?
( )muito quieto ( )cólicas ( )bater a cabeça na parede
( )inquieto ( )pouco alerto ( )não gostava de ser abraçado
( )sono excessivo ( )interessado ( )número excessivo de acidentes
( )difícil para ser acalmado ( )pouco sono

- DESENVOLVIMENTO NEURO-MOTOR

Indicar idade aproximada do comportamento abaixo:

Sorriu ________________________________ Virou-se sozinho _______________________
Sentou _______________________________ Engatinhou ___________________________
Andou _______________________________ Correu _______________________________
Amarrou sapato sozinho _________________ Vestiu-se sozinho ______________________
Comeu sozinho _________________________ Balbuciou _____________________________
Saiu das fraldas durante o dia _____________ Parou de fazer xixi na cama ______________
Saiu das fraldas durante a noite ___________ Controle de esfíncter ___________________
Andou de tico-tico ______________________ Andou de bicicleta _____________________
Tomou banho sozinho ___________________ Escolheu sua roupa _____________________
Conhece direita e esquerda? __________________________________________________________
É organizado com o suas coisas? ________________________________________________________
Dentição: _________________________________________________________________________

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Rói unhas? ( )sim ( )não Desde quando? ______________________________

Morde os lábios? ( )sim ( )não Desde quando?_______________________________

- SONO

Atualmente o sono é: ( )calmo ( )agitado

( )acorda muitas vezes durante a noite ( )fala dormindo
( )range os dentes ( )olhos abertos durante o sono
( )terror noturno ( )pesadelos
( )ronca ( )enurese noturna

Que horas dorme? ________________________ Que horas acorda? _____________________

Dorme sozinho? __________________________ Cama separada? _______________________
Até que idade dormiu com os pais? _____________________________________________________
Qual foi a atitude tomada para separá-los? _____________________________________________
Como a criança reagiu? _____________________________________________________________
Precisa estar com algum objeto ou brinquedo específico para dormir? _________________________

- LINGUAGEM

Idade das primeiras palavras ______________________

Idade da primeira frase _________________________
Atualmente tem dificuldade de fala: ( )sim ( )não Descreva: ______________________
__________________________________________________________________________________

Apresenta exames que comprovem dificuldades:

VISUAIS ( )sim ( )não Quais?
AUDITIVAS ( )sim ( )não Quais?
MOTORAS ( )sim ( )não Quais?
Outras: ( )sim ( )não Quais?

3. HISTÓRICO MÉDICO

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Da criança: Quais dessas doenças a criança apresentou ou apresenta?

DOENÇA IDADE DOENÇA IDADE

( )sarampo ( )coqueluche (infecção de pulmão)
( )varicela (catadora) ( )poliomielite
( )caxumba ( )barriga d\'água (esquistossomose)
( )rubéola ( )amidalite
( )difteria (diarréia) ( )sinusite
( )meningite ( )asma
( )encefalite ( )bronquite
( )febre alta ( )alergias da pele
( )dores de cabeça severas ( )rinite
( )otite de ouvido ( )envenenamento
( )traumatismo craniano ( )anemia
( )cirurgias ( )hepatite
( )hospitalização ( )diabetes
( )osso quebrado ( )pressão alta
( )desmaio ( )doença cardíaca
( )paralisia ( )câncer
( )ausências ( )abuso físico
( )pneumonia ( )abuso sexual

Queda com perda de consciência? ______________________________________________________

Desmaios: ( )sim ( )não
Sofreu alguma operação/cirurgia: ( )sim ( )não Qual? _________________________
____________________________ Por que? _____________________________________________

Exames médicos ou atendimentos (psicológico, fonoaudiológico, escolar, etc.) que a criança já

realizou:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Da família: Alguém da família apresentou ou apresenta as seguintes condições:

CONDIÇÃO RELAÇÃO COM A CRIANÇA CONDIÇÃO RELAÇÃO COM A CRIANÇA

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( )crises ou epilepsia ( )tiques ou síndrome de Tourette

( )déficit de atenção ( )uso de álcool
( )dificuldades de aprendizagem ( )uso de drogas
( )retardo mental ( )tentativa suicida
( )doenças psiquiátricas ( )doenças neurológicas
( )comportamento antissocial ( )abuso físico ou sexual

4. ESCOLARIDADE

Idade que entrou na escola: ______________ Adaptação: ___________________________

Motivo que começou a frequentar a escola: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
( )destro ( )canhoto
Está alfabetizado: ( )sim ( )não Com qual idade começou a ler? _________________
Vai bem na escola: ( )sim ( )não
Repetência: ( )sim ( )não Qual série: _________________________________________
Gosta de estudar: ( )sim ( )não
Pais ajudam: ( )sim ( )não
Criança gosta do professor: ( )sim ( )não Por que? _____________________________
Pais gostam do professor: ( )sim ( )não Por que? _____________________________
Qual a queixa da escola?______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A escola oferece recuperação paralela? ( )sim ( )não
Caso sim, o aluno participa dessas aulas de recuperação? ( )sim ( )não
A escola atende inclusão escolar? _______________________________________________________
Dificuldades na escrita? _______________________________________________________________
Dificuldades na leitura? _______________________________________________________________
Dificuldades em matemática? __________________________________________________________
Dificuldades em outras matérias: ( )sim ( )não Qual? ________________________________
Qual matéria vai melhor: ___________________________ Qual vai pior: ___________________
Comportamento na escola: ____________________________________________________________
Quando volta da escola, com quem fica? _________________________________________________
Tem horário certo para fazer a lição de casa? _____________________________________________

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Já frequentou outras escolas: ( )sim ( )não

Escolas que a criança frequentou até o momento:

Ano/Série Escola Período/Permanência Tipo de Escola

Os responsáveis estão satisfeitos com a escola atual? _______________________________________

__________________________________________________________________________________

5. ALIMENTAÇÃO

Usou mamadeira: ( )sim ( )não Quanto tempo: _______________________________

Por que parou de usar? _______________________________________________________________
Usou chupeta: ( )sim ( )não Quanto tempo: _______________________________
Como é a sua alimentação atualmente (come bem, não gosta de comer, etc.): ___________________
__________________________________________________________________________________
Almoça onde? ________________________ Janta onde? ___________________________
Come sozinho ou necessita de auxílio? _________________________________________________

6. COMEMORAÇÃO DE ANIVERSÁRIO/ FÉRIAS

Costumam comemorar o aniversário da criança? ( )sim ( )não Como? __________________

_________________________________________________________________________________
O que fazem nas férias? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Qual a rotina de vida da criança? _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
O que costuma assistir na televisão? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Faz alguma atividade extra-escolar (natação, futebol, inglês) _________________________________
__________________________________________________________________________________

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3. SOCIABILIDADE

DESENVOLVIMENTO SOCIAL: COMPORTAMENTO:

( ) prefere ficar sozinho ( ) irritável, raivoso
( ) excessivamente tímido ( ) cabeça dura, dificilmente se deixa convencer
( ) interessado mais em objetos que pessoas ( ) birras freqüentes
( ) tem dificuldade para fazer amigos ( ) ataca fisicamente outras pessoas
( ) provoca outras crianças ( ) joga ou quebra coisas
( ) agressivo com outras crianças ( ) mentiras frequentes
( ) não é procurado por outras crianças ( ) houve casos de roubo
( ) tem dificuldade de entender situações sociais ( ) briga excessivamente com adultos
( ) não é empático ( ) frustra se facilmente
( ) confia demais nos outros (ingênuo) ( ) comportamento de fuga
( ) não mostra senso de humor ( ) precisa ser controlado constantemente
( ) não é afetado pelas conseqüências negativas ( ) impulsivo (faz sem pensar)
( ) excessivamente ansioso ou preocupado ( ) pobre noção de perigo
( ) uso de drogas/ álcool ( ) foge da escola
( ) reage excessivamente ao toque/som/luz
( ) tiques vocais ou motores

Outros problemas ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Comportamento e conduta em casa, na escola e outros ambientes:

NÃO SIM, EM SIM, NA Se sim, aplicar
CASA ESCOLA anexo:
Age sem pensar ou não espera a vez 1 e 4B
É agitado 1 e 4B
É distraído ou desatento 1 e 4B
É agressivo 2A e 2B
Tem comportamentos exagerados de organizar 4A e 4B
tudo, lavar-se
Tem medos exagerados 4A e 4B
É muito inseguro 4A e 4B
É muito tímido 4A e 4B
Não se dá bem com crianças e adultos 4A e 4B
É nervoso, irritado ou chora muito 4A e 4B

Desde qual idade apresenta? __________________________________________________________

Outras pessoas da família com comportamento semelhante: ( )sim ( )não

4. HABILIDADES COGNITIVAS

Compara as habilidades de seu filho com outras crianças da mesma idade:

MELHOR NORMAL PIOR MUITO PIOR

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Fala
Compreensão da fala
Consegue manter atenção
É organizado
Lembra acontecimentos
Lembra fatos
Aprende com experiência
Compreende conceitos
É esperto e inteligente

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ANEXO 1 – CRITÉRIOS DSM PARA TDAH

Um padrão repetitivo e persistente de comportamento que persistem por pelo menos 6 meses, em
grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros por
descuido nos trabalhos da escola ou tarefas
2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades
de lazer
3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele
4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola,
tarefas ou obrigações
5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que
exigem esforço mental prolongado
7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex. brinquedos,
deveres da escola, lápis ou livros)
8. Distrai-se com estímulos externos
9. É esquecido em atividades do dia-a-dia
10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se
espera que fique sentado
12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em
situações em que isto é inapropriado
13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividade de
lazer de forma calma
14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”
15. Fala em excesso
16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem
sido terminadas
17. Tem dificuldade de esperar sua vez
18. Interrompe os outros ou se intromete (p. ex. mete-se nas
conversas/jogos)

Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam

presentes antes dos 7 anos de idade. ( )SIM ( )NÃO

Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex. na
escola/trabalho e em casa) ( )SIM ( )CASA ( )ESCOLA ( )NÃO

Tem claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou

ocupacional. ( )SIM ( )NÃO
Especifique: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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ANEXO 2

A) CRITÉRIOS DSM PARA TRANSTORNO DE CONDUTA

NÃO OU NÃO
SINTOMAS SIM
SE APLICA
1. Freqüentemente tem comportamento agressivo ou ameaçador
2. Freqüentemente briga ou luta com crianças e adultos
3. Já utilizou algum objeto como ameaça (garrafa, faca, etc.)
4. Já maltratou pessoas
5. Já maltratou animais
6. Já roubou algo de alguém
7. (para maiores de 10 anos) Já iniciou atividade sexual e já forçou
a pessoa
8. Já colocou fogo em objetos ou móveis
9. Já se envolveu com destruição de patrimônio
10. Mente com freqüência
11. Já fugiu de casa
12. Já fugiu da escola

B) CRITÉRIOS DSM PARA TRANSTORNO OPOSITOR

1 = nunca ou raramente 2 = algumas vezes 3 = freqüentemente

SINTOMAS 1 2 3
1. Perde a calma
2. Discute com adultos
3. Desacata ou se recusa ativamente a obedecer à solicitação ou regras
dos adultos
4. Adota um comportamento deliberadamente incomodativo
5. Responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento
6. Apresenta-se suscetível ou se irrita com facilidade
7. Apresenta-se enraivecido ou ressentido
8. Apresenta-se rancoroso ou vingativo

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ANEXO 3

A) CRITÉRIOS DSM PARA TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO

SINTOMAS SIM NÃO

1. Prejuízo acentuado no contato visual direto, expressão facial, posturas
corporais e gestos para regular a interação social
Especifique:
2. Não interage com outras crianças da mesma idade
3. Falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou
realizações com outras pessoas (p. ex. não mostrar, trazer ou apontar objetos
de interesse)
4. Falta de reciprocidade social ou emocional
5. Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não
acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos
alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)
6. Falta de jogos ou brincadeiras de imitação social (brincadeiras de faz-de-
conta)
7. Apesar de fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou
manter uma conversação
8. Uso estereotipado e repetitivo da linguagem
9. Preocupação insistente com uma ou mais coisas (o interesse é anormal em
intensidade ou foco)
10. Fica irritado quando há mudanças de rotinas ou de móveis da casa
11. Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex. agitar ou
torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)
12. Preocupação persistente com partes de objetos

B) CRITÉRIOS DSM PARA TRANSTORNOS DE APRENDIZAGEM

NÃO OU NÃO
SINTOMAS SIM
SE APLICA
1. Apresenta dificuldade restrita a leitura apesar de se mostrar
“inteligente” nas demais atividades da vida diária e escolares
2. Apresenta dificuldade restrita a cálculos matemáticos apesar de
se mostrar “inteligente” nas demais atividades da vida diária e
escolares
3. Apresenta dificuldade tanto da leitura e escrita quanto da
matemática apesar de se mostrar “inteligente” nas demais
atividades da vida diária e escolares
4. Tem muitas dificuldades na fala e observa isso desde o início da
aquisição da linguagem
5. Apresenta dificuldades motoras (amarrar sapatos, comer com
garfo, controle do lápis, correr) não esperadas para idade apesar
de se mostrar “inteligente” nas demais atividades da vida diária e
escolares

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ANEXO 4

A) CRITÉRIOS SCREENING PARA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE (inclui ataque de pânico, fobia

social, transtorno obsessivo-compulsivo e de ansiedade generalizada)

NÃO OU NÃO
SINTOMAS (tem que ser freqüentemente) SIM
SE APLICA
1. Apresenta freqüentemente um ou mais dos sintomas:
palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar/asfixia,
dor toráxica, náusea, sensação de tontura, medo de morrer,
calafrios ou onda de calor
Especifique:
2. Tem manias/rituais (ex. lavar as mãos, organizar/verificar
coisas)
Especifique:
3. Os sintomas atuais ocorreram após algum evento traumático
Especifique:
4. Se mostra preocupado excessivamente em situações novas com
sinais de fadiga, tensão muscular, irritabilidade ou sudorese
5. É excessivamente apegado à mãe ou outros que cuidam dela
6. Tem extrema dificuldade de exercer as atividades independente
da mãe ou outros que cuidam dela

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