FORMULÁRIO PARA PEDIDO DE RECUPERAÇÃO DE SENHA NO PORTAL DE

LICENCIAMENTO AMBIENTAL - MTR

Solicitante
Nome: William Raniele Martins Ferreira
CPF: RG: Sexo: M
41788458885 478775015
Endereço para contato
Logradouro: Av. Marcos Penteado de Ulhoa Rodrigues N.º 939
Complemento: Bairro: CEP:
7º andar Jardim Santa Cecília 06460040
Município: Barueri
Telefone comercial :( 11)974333649 Telefone residencial:(      )     
e-mail: williamraniele@gmail.com

Declaração

Declaro, sob as penas da lei, que todas as informações aqui contidas e todos os documentos que acompanham
esta solicitação são a expressão da verdade.

___/__/____ ______________________________________
Assinatura do usuário solicitante

Identificação do atendente que recebeu a solicitação

Nome:      
Assinatura:

Orientações para o atendimento da CETESB

 Digitalizar este documento depois de assinado

 Obter cópias do CPF e RG do usuário, conferir com original e carimbar “confere com o original”
 Abrir Aranda de serviço incluindo como anexo este formulário devidamente assinado, e as cópias dos
documentos acima conferidos.

Cód.: S1252V01 31/03/2014 1/1