EPOC ESTABLE Y EPOC CON EXACERBACIONES

5. EPOC ESTABLE Y EPOC CON EXACERBACIONES

La diferencia se basa en el aumento de la inflamacin
Como ya se ha comentado anteriormente, la patofisiologa de la EPOC no se conoce completamente, pero la inflamacin crnica de las clulas del rbol bronquial parece tener un papel muy importante. Esta inflamacin conduce a un estrechamiento de la va area y una hiperespuesta bronquial, y como resultado la va area se vuelve edematosa, hay un aumento de la secrecin mucosa y los cilios funcionan de manera inapropiada. Con la progresin de la enfermedad el paciente presenta dificultades para la eliminar y aclarar las secreciones, y consecuentemente, se desarrolla una tos crnica, sibilantes y disnea. Una exacerbacin aguda de la EPOC consiste en un empeoramiento agudo de la sintomatologa del paciente, y se cree, por tanto que se debe tambin a un empeoramiento puntual de la inflamacin crnica. Siguiendo esta teora se han realizado mltiples estudios que analizan los niveles de diferentes factores de inflamacin como por ejemplo interleucinas, neutrfilos, eosinfilos, etc tanto en esputo como en suero sanguneo y se han comparado en fase estable y en fase de exacerbacin aguda. Muchos de estos estudios coinciden en demostrar que existe un aumento en la determinacin de diferentes factores de inflamacin cuando se compara un paciente en fase estable con el mismo paciente en fase de agudizacin. No obstante, ninguno de estos factores inflamatorio ha resultado til ni para predecir la frecuencia de las exacerbaciones, la gravedad o la duracin de stas, por lo que son necesarias ms investigaciones en este sentido. El curso clnico de la EPOC se caracteriza por presentar episodios de inestabilidad clnica en los que se produce un empeoramiento mantenido (durante al menos 24-48h) de la sintomatologa respiratoria, con aumento de la tos, la produccin de esputo y/o la disnea. Estos episodios se conocen como agudizaciones o exacerbaciones de la enfermedad y son variables en gravedad, duracin y consecuencias. La agudizacin puede ir desde la enfermedad autolimitada hasta la insuficiencia respiratoria progresiva. El paciente medio con EPOC experimenta 2 episodios de estas caractersticas cada ao, y estos episodios son responsables de un consumo significativo de recursos sanitarios. La mayora de las agudizaciones son relativamente leves y requieren nicamente cuidados ambulatorios, pero el 3-16% de los casos requieren ingreso hospitalario y algunos revisten tal gravedad que dan lugar a insuficiencia respiratoria que debe ser tratada en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La duracin media de un episodio es de 7 das, aunque el paciente puede llegar a necesitar varios meses para recuperar su capacidad de actividad previa. Las infecciones bacterianas son la causa ms frecuente de exacerbacin, pero tambin estn implicadas infecciones vricas y factores estresantes medioambientales. Los episodios de agudizaciones pueden tambin desencadenarse o verse complicados por enfermedades concomitantes, como cardiopatas, otras enfermedades pulmonares u otros procesos sistmicos. El tratamiento farmacolgico de la mayora de los pacientes incluye broncodilatadores, corticoesteroides y antibiticos. 2

El oxgeno, la fisioterapia, los mucolticos y los dispositivos de aclaramiento de las vas respiratorias pueden ser tiles en pacientes seleccionados. En la insuficiencia respiratoria hipercpnica, la ventilacin con presin positiva no invasiva pueden ganar tiempo hasta que otros tratamientos hagan efecto y as evitar la intubacin endotraqueal. Se ha demostrado que los episodios de agudizacin aceleran el declive del VEMS, aumentan la mortalidad y tienen una profunda influencia en el declive de las puntuaciones de la calidad de vida. Tanto la prevencin, como el tratamiento de las agudizaciones, se consideran en la actualidad objetivos diana en el manejo de la EPOC. Existe una gran variabilidad interindividual para las exacerbaciones, de tal forma que algunos casos apenas presentan descompensaciones, mientras que otros las sufren de forma repetida. Esto ha llegado a sugerir incluso que podran existir diferentes fenotipos clnicos de la enfermedad.

Fenotipos de la epoc
Pese a que la gravedad de la EPOC se estratifica segn el valor del volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1), en realidad se trata de una enfermedad compleja con componentes pulmonares y sistmicos, que en ocasiones no tienen relacin con el valor del FEV1. Es por este motivo que en cada estadio de gravedad de la clasificacin GOLD, nos podemos encontrar una amplia variabilidad de sntomas, tendencia a las exacerbaciones, tolerancia al ejercicio y calidad de vida. La identificacin de fenotipos en la EPOC se ha considerado desde los aos cincuenta del siglo pasado, cuando ya se hablaba del soplador rosado (pink puffer) y abotargado azul (blue bloter), basndose en una valoracin exclusivamente clnica. El fenotipo clnico en la EPOC se definira como la caracterstica o grupo de caractersticas de la enfermedad, capaces de diferenciar individuos con EPOC y que adems conllevan consecuencias relevantes a nivel clnico, respuesta al tratamiento y pronstico de la enfermedad. Cualquier fenotipo clnico que se proponga debe tener valor predictivo, debe ser validado prospectivamente para cada consecuencia a la que se refiera y debe ser capaz de clasificar a los pacientes en diferentes grupos que proporcionen informacin pronstica y permitan determinar la terapia ms adecuada. Muchos fenotipos propuestos en la EPOC no satisfacen estas condiciones, puesto que derivan de estudios transversales y sus consecuencias clnicas no se han validado de forma prospectiva. De los fenotipos validados nos encontramos por ejemplo con el que se identifica por la insuficiencia respiratoria crnica, cuyo tratamiento especfico es la oxigenoterapia domiciliaria. Un fenotipo identificado ms recientemente sera el correspondiente a pacientes con enfisema. En stos, la causa de la obstruccin al flujo areo se debe principalmente a la destruccin del parnquima pulmonar secundaria a la prdida de elasticidad. Pero segn se ha observado, tam3

bin existe en estos casos un componente de obstruccin de la va area pequea debido a la hiperplasia del msculo liso, la hipersecrecin mucosa, la inflamacin peribronquial y la fibrosis. En la prctica clnica los pacientes de este subgrupo responden bien al tratamiento con broncodilatadores inhalados (ya sea de forma individual o en combinacin) y en casos seleccionados en los que el enfisema se encuentra muy localizado y existe una baja capacidad de ejercicio la ciruga de reduccin de volumen pulmonar tambin puede considerarse una opcin. Otro fenotipo descrito recientemente es aqul que incluye a la subpoblacin de pacientes con historia de bronquitis crnica y limitacin intensa al flujo areo, que responden muy bien al tratamiento con inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (FDE4) por su efecto antiinflamatorio. Existe un grupo de pacientes que presenta agudizaciones ms frecuentes, independientemente de la gravedad de la enfermedad, y que se conoce como el fenotipo exacerbador frecuente. Este subgrupo de pacientes parece responder mejor al tratamiento con broncodilatadores, ya sea solos o en combinacin con corticoides inhalados. Por ltimo existe el fenotipo asmtico, que presenta una inflamacin parecida al asma y que responde mejor a la terapia con corticoides inhalados.

Tratamiento fase estable y exacerbaciones

La EPOC se considera una enfermedad prevenible y tratable. La idea de que se trata de una obstruccin irreversible al flujo areo sobre la que no se puede actuar, se ha cambiado por el concepto de que se trata de un trastorno asociado a una respuesta inflamatoria que no influye nicamente sobre el pulmn, sino que tiene un carcter sistmico. El manejo del paciente con EPOC estable debe de ir dirigido a la mejora de la calidad de vida mediante el alivio de los sntomas, la prevencin de las exacerbaciones agudas y su gravedad, y la ralentizacin del empeoramiento progresivo de la funcin pulmonar. El tratamiento de la EPOC estable debe ser progresivo y escalonado segn la gravedad de la enfermedad. En todos los casos la primera actuacin debe ser la deshabituacin tabquica, puesto que es la nica medida que ha demostrado, junto con la oxigenoterapia en los casos de insuficiencia respiratoria, que mejora la supervivencia. Adems, es la nica medida que modifica el deterioro progresivo de la funcin pulmonar. La va de administracin de los frmacos ms empleada en la EPOC es la inhalatoria. Los broncodilatadores constituyen el tratamiento fundamental en la EPOC, ya que relajan la musculatura lisa del rbol bronquial pero tambin tienen una actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora. As, disminuyen la obstruccin bronquial, aumentan el calibre de la va area y mejoran la capacidad funcional respiratoria y los sntomas de los pacientes. Ningn frmaco, no obstante, ha demostrado variar la historia natural de la enfermedad. Aunque en estadios iniciales con sntomas mnimos se puede iniciar tratamiento con broncodilatadores de accin corta a demanda, se potencia el uso de broncodilatadores de accin prolongada en pacientes con sintomatologa crnica. 4

De hecho, lo que se recomienda es la adicin de uno o ms broncodilatadores, dependiendo la eleccin del broncodilatador de las caractersticas individuales de cada paciente. El uso de corticoides inhalados en la EPOC es motivo de controversia. En la actualidad se acepta que su uso est indicado en pacientes sintomticos en los que se demuestre una respuesta espiromtrica positiva, tengan hipereactividad bronquial o sufran agudizaciones frecuentes, siempre que en este ltimo caso, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) sea inferior al 50% del valor predicho. Los estudios realizados no han demostrado que los corticoides inhalados modifiquen la historia natural de la enfermedad, ni que prevengan el deterioro de la funcin pulmonar. Otros tratamientos, no farmacolgicos, que se deben tener en cuenta en el paciente con EPOC estable son la rehabilitacin respiratoria, el soporte nutricional, la oxigenoterapia domiciliaria cuando est indicada, y en pacientes seleccionados incluso el tratamiento quirrgico, incluyendo el trasplante pulmonar. Las exacerbaciones son episodios de inestabilidad y empeoramiento clnico que repercuten sobre la evolucin de la enfermedad y conllevan un empeoramiento en la salud del paciente, pueden acelerar la progresin de la enfermedad y aumentan la mortalidad. Parece ser que la inflamacin y la hiperinsuflacin dinmica tienen un papel fundamental en la patogenia de la exacerbacin, pero cul de estos dos componentes es ms relevante o si los dos afectan por igual an no est claro. La inflamacin local produce cambios agudos que pueden producir un estrechamiento brusco de la va area, incrementando la limitacin espiratoria al flujo areo ya existente de base y la insuflacin dinmica. No obstante, la inflamacin bronquial no est presente en todas las exacerbaciones. Diversos estudios han encontrado una asociacin entre la disnea y la hiperinsuflacin dinmica, pero los mecanismos que llevan a un empeoramiento de la hiperinsuflacin y a una limitacin del flujo areo sin que haya inflamacin se desconocen. Se sabe, que la hiperinsuflacin dinmica incrementa el trabajo de la musculatura respiratoria y con esto el consumo de oxgeno, que a su vez deriva en un descenso de la presin parcial de oxgeno venosa. Por otro lado, la obstruccin bronquial produce un desequilibrio entre la relacin ventilacin/perfusin pulmonar, derivando una importante cantidad de flujo pulmonar hacia unidades con menor cociente de ventilacin/ perfusin. Estos mecanismos combinados dan lugar a un empeoramiento en el intercambio gaseoso de los individuos que presentan una exacerbacin. Durante las exacerbaciones tambin se produce una inflamacin sistmica, que podra ser responsable de algunas de las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad, como por ejemplo la desnutricin, la disfuncin muscular o la morbilidad cardiovascular. Las exacerbaciones se pueden producir por muchos factores, incluyendo agentes irritantes ambientales, fallo cardaco o el incumplimiento de la medicacin. Sin embargo, de forma ms 5

frecuente se producen como resultado de una infeccin bien bacteriana o viral. La infeccin bacteriana es la causa en un 70-75% de las exacerbaciones, siendo los microorganismos ms frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catarrhalis. Organismos atpicos como Chlamydia pneumonia se han visto en un 10% de las exacerbaciones. El 25-30% de las exacerbaciones restantes se deben usualmente a virus. Agudizaciones ms severas, que requieren en algn caso ventilacin mecnica no invasiva, se pueden asociar ms frecuentemente a infeccin por Pseudomona aeruginosa. As, el tratamiento antibitico utilizado en las exacerbaciones de la EPOC (cuando est indicado), va dirigido a estos patgenos que se consideran los ms frecuentes, pero tambin se debe adaptar a la gravedad de la agudizacin. Pero los beta-2-adrenrgicos y los anticolinrgicos de accin corta siguen siendo el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones de la EPOC. Por lo que las principales normativas recomiendan aumentar la dosis y la frecuencia de administracin de estos frmacos ante una agudizacin. El aumento significativo de la inflamacin local a nivel de la va area justifica un uso racional de los corticoides sistmicos en las exacerbaciones. Diversos ensayos clnicos han demostrado que tandas cortas de estos frmacos administrados durante una exacerbacin mejoran la funcin pulmonar, aceleran la desaparicin de los sntomas, disminuyen la estancia media hospitalaria y reducen el porcentaje de fracasos teraputicos. Sin embargo, se desconoce la dosis teraputica y la duracin ptima del tratamiento. Varios trabajos han comparado el tratamiento de esteroides inhalados con broncodilatadores estndar y corticoides sistmicos, y se ha llegado a la conclusin que los corticoides inhalados podran ser una alternativa a la pauta de corticoides orales en las exacerbaciones leves-moderadas que cursan sin acidosis.

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