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Captulo 12 Traumas trmicos: Leses provocadas pelo calor e frio

Ao completar este curso o estudante estar apto a:

Listar os critrios bsicos para determinar a gravidade da queimadura Listar duas leses que ameaam a vida resultante de queimaduras que necessitam de tratamento pr hospitalar de emergncia. Listar cinco sinais que indicam leso inalatria e possveis sequelas respiratrias depois de uma queimadura. Definir a regra dos nove para pacientes adultos e peditricos. Conhecer a maneira de avaliar e conduzir queimaduras qumicas e eltricas. Identificar e diferenciar leses crticas e no crticas na hipertermia. Listar os elementos principais no controle da hipotermia nas diferentes causas. Definir frostibite superficial e profundo e explicar o controle de cada uma delas. Identificar e listar o tratamento dos pacientes com hipotermia primria e secundria. Explicar a diferena entre hipotermia por imerso e submerso e o tratamento de cada uma delas.
A verso em portugues deste captulo deve-se a colaborao de Roberto Stefanelli. Dvidas, sugestes, correes e comentrios a respeito desta traduo so muito bem-vindos e devemser enviados para o endereo a seguir, aos cuidados do autor.

Endereo: Programa ATLS/PHTLS Fundao faculdade de Medicina R. Dr. Ovdio Pires de Campos, 241 - Trreo 05403-010 SO PAULO - SP f. 11 852 2949 F/FAX 11 3069 7125 E-MAIL: atlsbrasil@zipmail.com.br

Cenrio Um rapaz de 25 anos tem uma queimadura de espessura parcial e total envolvendo suas pernas dos dedos at o meio das coxas. Uma moa de 30 anos estava saindo de um edifcio em chamas com grande dificuldade respiratria. Um garoto foi encontrado desmaiado em um carrinho de neve com respirao lenta e superficial e um pulso carotdeo lento e fino. Um corredor de maratona foi encontrado vagando fora de seu curso, confuso, sudoreico e caminhando estranhamente. Um dia com temperaturas bem abaixo de zero, uma mulher sem teto reclama de falta de sensibilidade de suas extremidades
Stefa@apm.org.br

Este captulo cobre um grande nmero de possibilidades de causas de leses trmicas. No final do curso voc estar apto a resolver todos os cenrios apresentados. O trauma trmico inclui uma grande variedade de leses e origens. Para facilitar a compreenso vamos dividi-las em duas categorias: calor e frio. Cada uma dividida em local (pele), como queimaduras e frostibite e sistmica, como hipertermia e hipotermia que produzem efeito por todo o organismo. Dentre as leses pelo calor temos mais divises refletindo a diferena entre as leses pelo calor (de ambas trmicas e no trmicas) h condies nas quais existe temperatura do corpo elevada e outras onde a temperatura do corpo esta normal mas ele recebe uma onda de calor repentina. As leses pelo frio incluem frostibite , hipotermia e leses por imerso e submerso. Este captulo tambm inclui discusso das diferentes prioridades necessrias para o tratamento do trauma trmico. Por exemplo, a severidade da hipotermia que requer tratamento de reaquecimento hospitalar antes que qualquer seja iniciado; o paciente queimado politraumatizado tratado inicialmente do trauma e das leses sistmicas relacionadas a queimadura, e somente depois da superfcie queimada. A exausto pelo calor ou intermao tratada mais no controle do ambiente que em leses especficas.

Leses e alteraes relacionadas ao calor

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Queimaduras a Quarta causa de bito precedida apenas por acidentes de trnsito, traumas penetrantes e quedas. A origem da leso depende da idade do grupo envolvido. Escaldamentos por lquidos quente so mais comuns em pr escolares enquanto queimaduras por chamas so mais frequentes em crianas maiores. Queimaduras industriais por lquidos ou custicos so obviamente mais comuns em adultos. Leses associadas so responsveis por uma parte significante da morbidade e mortalidade nas leses trmicas. Leses pulmonares inalatrias so a maior causa de morte. Leso qumica do tecido pulmonar e substancias txicas da combusto so os provocadores da leso pulmonar. Pacientes idosos tem frequentemente outras patologias que complicam seu tratamento. Reduo da reserva fisiolgica, menor resistncia a infeo e doena aterosclertica vascular fazem da idade um fator importante na gravidade da queimadura. A idade do paciente em anos - acima de 50 ou abaixo de 2 - mais a porcentagem da superfcie corprea com queimadura parcial (segundo grau) e total (terceiro grau) d a estimativa da mortalidade.

Leso cutneas pelo calor


O calor coagula protenas. Este o mecanismo primrio de leso nas queimaduras. Pouca caloria por um longo perodo de tempo ou muita caloria por um perodo curto de tempo que produzam a mesma liberao de calor produzem o mesmo resultado. Cozinhar um ovo uma excelente analogia para a queimadura. As prioridades para o tratamento de queimados seguem os mesmos princpios e prioridades de qualquer politraumatizado: Primeiro, paralise o processo de queimadura (trmico ou qumico) Siga usando o A B C D E para avaliao e conduo do paciente Finalmente promova o tratamento especfico para a leso (queimadura) Um grande nmero de mortes por queimaduras ocorrem por inalao de produtos da combusto derivados de carbono, inalao de gases txicos ou se mantiveram em ambientes hipxicos por longos perodos de tempo. Frequentemente estas leses no apresentam sintomas importantes no perodo imediato aps a leso. importante que o socorrista reconhea a chance destas leses estarem associadas a queimadura e ofeream grande porcentagens de oxignio e ventilao assistida quando necessria. Uma vtima em um incndio que ficou por um longo perodo de tempo confinada deve ser considerada como portando monxido de carbono (CO) em seu sangue e tambm com alteraes pulmonares e cutneas que podem ser causadas pela inalao de produtos txicos (fumaa). Estes pacientes mesmo sem alteraes na avaliao 1ria e 2ria devem ser considerados instveis e transportados sem perda de tempo para um hospital apropriado com uma Fi O2 prximo a 85. Queimaduras frequentemente esto associados a outros traumas como quedas e traumas recebidos por outros objetos projetados em exploses. Em alguns casos estes traumas so mais graves que a prpria queimadura. Devemos supor sempre

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que outras leses esto associadas as queimaduras at que sejam afastadas por um completo exame 1rio e 2rio.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
A pele. O maior rgo do corpo humano, composto de trs camadas, a epiderme, a derme e o tecido celular subcutneo. A epiderme, que a camada mais externa, constituda de clulas epiteliais e no h vasos. Abaixo h a derme, formada por tecido conectivo contendo vasos, terminaes nervosas e glndulas sebceas e sudorparas. O tecido celular subcutneo uma combinao de tecido elstico, fibroso assim como um depsito de gordura, chamado tambm de fascia gordurosa superficial. A pele composta de 3 camadas epiderme, derme e tecido celular subcutneo e msculos associados. Algumas camadas contm estruturas como glndulas, folculos pilares, vasos e nervos. A profundidade da queimadura determina a poro deste rgo envolvido. A pele tem vrias funes, a mais importante formar uma barreira de proteo contra o meio externo que auxilia na preveno das infeces. A pele tambm evita a perda de lquidos e na regulao da temperatura. Na derme temos terminaes nervosas que transportam impulsos entre o crebro e o corpo. Quando ocorre uma leso trmica da pele, algumas destas funes podem ser destrudas ou muito comprometedoras. Esta camada protetora deve ser perfundida adequadamente com clulas vermelhas do sangue e nutrientes. O calor alm de coagular protenas pode comprometer o fluxo sangneo. O conhecimento do valor da superfcie das regies do corpo ser de grande valor na avaliao da extenso da rea queimada. Esta avaliao auxiliara na deciso da quantidade de lquidos a ser reposta para o paciente. A porcentagem de superfcie corprea representada por cada regio do corpo varia com o tamanho da regio. Esta porcentagem varia de acordo tambm com o desenvolvimento individual e com a idade desde a infncia at ser um adulto maduro. Uma avaliao aproximada pode ser realizada de acordo com a regra dos nove (figura 12-2), entretanto este no o mtodo mais fiel, bom o .......................................................249................................................ suficiente para determinar os valores da reposio volmica, estimar mortalidade e calcular outros elementos que levem em considerao a rea corporal queimada. Figura 12-2 Determinar a quantidade de rea envolvida uma das mais importantes determinaes para a reanimao do paciente queimado. A regra dos nove simples e prxima da realidade. Embora no seja completamente exata esta muito prxima e serve para o clculo da reposio de volume muito bem, estima a mortalidade e pode ser utilizada para outros clculos que utilizem a porcentagem de rea corprea.

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Em um adulto a superfcie de cada membro superior corresponde a 9 % do total corpreo, a frente do tronco 18 % a regio posterior mais 18 %. A superfcie total do corpo vale 36 % , cada membro inferior vale 18 %, a cabea 9 % e a rea genital 1 % ( note que todos estes so mltiplos de nove). Em uma criana (de 3 a 9 anos) os membros superiores, o tronco anterior e posterior e a genitlia recebem a mesma porcentagem do adulto. Entretanto na criana menor de 3 anos graas a seu tamanho maior da cabea e menor das pernas a porc3entagem da cabea aumenta para 18 % e das pernas caem para 13,5 % (pode lhe facilitar lembrar que comparando com o adulto se subtrai 4,5 % de cada perna e soma-se este valor de 9 % a cabea). Para queimaduras pequenas a mo pode ser usada como uma escala ( palma da mo = 1 % da superfcie corprea total ).

Fisiopatologia
A pele humana pode no apresentar leso aparente quando exposta a temperaturas acima do normal (acima de 40 graus celsius) mesmo que por perodos longos, entretanto quando exposta a grandes temperaturas por curtos perodos ou temperaturas moderadas por longos perodos a destruio tecidual ocorre. Esta mesma relao serve para as leses pelo frio. As leses trmicas tambm diferem com respeito ao local do corpo, extenso e profundidade, queimaduras nas mos, ps, genitais ou face e queimaduras circulares no corpo so consideradas prioridades. Outro pontos importantes so as leses inalatrias, tempo de exposio temperatura corporal interna, idade, estado de sade, outras leses e passado mdico.

Avaliao da gravidade
Sete fatores so importantes na avaliao de qual paciente crtico`, qual necessita de um centro de queimados, qual pode ficar em um hospital geral e Qual ser a taxa de sobrevida: 1. Profundidade da queimadura 2. Superfcie corprea envolvida: rea total rea crtica 3. Idade do paciente 4. Leso pulmonar inalao de fumaa gases txicos 5. Leses associadas 6. Situaes especiais qumicas eltricas monxido de carbono 7. Doenas pr existentes
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passado mdico

Profundidade
O primeiro passo na avaliao de uma queimadura a avaliao visual da profundidade (figura 12 - 3 ) Figura 12-3 Queimaduras so divididas em superficial (1o grau), espessura parcial (2o grau) e espessura total (3o grau). Cada nvel trs um prognstico, diagnstico e tratamento diferente. Como temos uma avaliao estimada da profundidade a extenso total pode no aparecer por vrios dias. Queimaduras superficiais (1o grau) Leso apenas da epiderme Vermelhido, pele inflamada, dor ao toque Geralmente no necessita de tratamento na cena Espessura parcial (2o grau) Leso da epiderme e derme reas avermelhadas, bolhas ntegras ou rompidas, feridas exsudativas Paciente refere muita dor Volume significante de lquido perdido podendo levar ao choque Espessura (3o grau) Leso da epiderme, derme e TCSC (as vezes at mais profundo) Pode Ter aspecto de queimadura parcial ou com aspecto de couro No doloroso ( quando houver 2o grau associado haver dor) No h enchimento capilar

rea corprea envolvida


Usando o esquema para o clculo da superfcie corprea (figura 12-2) a rea total envolvida estimada. Para o clculo de reposio de volume apenas as reas de espessura parcial e total (2o e 3o graus) so usadas.

Idade do paciente
A idade do paciente tem um impacto importante na sobrevida. Os muito jovens ou muito idosos respondem mal as queimaduras. Acima dos 50 anos h um aumento gradual na mortalidade graas a uma diminuio na capacidade de resposta do organismo a leses macias. Esta queda gradual na sobrevida pode ser estimada adicionando-se a idade do paciente em anos a porcentagem de rea corprea com queimaduras parciais e totais. Por exemplo: 60 (idade em anos) + 30 (% de rea queimada) = 90% (probabilidade de morte)
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Leso pulmonar e sepsis so os principais componentes para se atingir este resultado. Patologias prvias diagnosticadas ou no a admisso agravam as situaes anteriores. Patologias prvias habitualmente cursam com idade avanada e esta parte do motivo do fator idade determinar a gravidade.

Leso pulmonar Inalao de fumaa


A leso por inalao de fumaa responsvel por mais da metade das mortes anuais por queimadura. Dos 75000 pacientes internados com queimaduras extensas 30 % apresenta envenenamento por fumaa e leso inalatria. A via area superior pode ser lesada diretamente pelo calor, isto especialmente verdade quando tivermos vapor envolvido no acidente, o ar no consegue transportar muita caloria entre o nariz e boca a ponto de provocar queimadura, mas a gua - vapor - tem esta capacidade. As partculas de fumaa inalada so a principal causa de leso pulmonar, este tipo de leso uma forma de leso qumica que atua sobre as clulas da forrao dos brnquios e alvolos, se estas partculas forem filtradas e eliminadas no se permitindo que elas cheguem aos pulmes no teremos leso. Usando-se algum tipo de mscara (ou um leno mido) em uma casa com fumaa, a chance de leso diminui muito. O socorrista no deve entrar em uma rea com fumaa sem uma proteo adequada. Excesso de volume seguido de inalao de fumaa pioram a leso pulmonar. Reposio volmica intracelular deve ser realizada com critrios rgidos.

Inalao de resduos txicos


Muitas das leses pulmonares associadas a inalao de gases txicos ou de fumaa j que h neles grandes quantidades de partculas que no sofreram combusto completa. Muitos destes resduos so bastante cidos e causam destruio do epitlio de brnquios, alvolos e capilares pulmonares. Aps a exposio, os primeiros sintomas pulmonares podem no ser evidentes por at 12 a 36 horas. De forma geral quanto mais precoces forem os sintomas, mais grave ter sido a leso. Alm disso uma variedade de resduos txicos e volteis (tal como o cianeto) podem ser liberados quando materiais como o plstico queimam, resultando em envenenamento por inalao.

Leses associadas Queimaduras de vias areas


Leses por inalao de calor esto geralmente limitadas as vias areas superiores, enquanto que queimaduras nas vias areas inferiores so causadas
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pelo vapor. Quando presente nas vias areas o calor se dissipa na nasofaringe e nas vias superiores causando queimadura e inflamao. A obstruo das vias areas secundria ao edema pode ocorrer dentro de 24 horas. Quando existe o potencial de perda da via area pela progresso do edema est indicada a intubao precoce.

Outras leses associadas no relacionadas a queimadura


O que mais acontece com um paciente durante um incndio ? Quedas, colises de veculos, contato com a rede eltrica e qualquer outro tipo de trauma. Choque provocado somente pela queimadura aparece mais tardiamente. Choque em fase mais imediata aparece pela hipovolemia, hipxia e outras causas de choque que no a queimadura. Pacientes queimados que apresentam sinais precoces de choque, geralmente os apresentam graas a leses associadas que levam a hipovolemia ou por hipxia severa causada pela leso pulmonar. O mecanismo de trauma deve ser revisado e outras leses que causam choque devem ser tratadas. Nas queimaduras, como em todos os traumas, o choque ocorre quando h uma reduo no volume circulante de sangue com queda da oxigenao tecidual. A resposta do corpo a queimadura a formao de edema. Toda queimadura, no importa o tamanho, produz edema no local. Quando a queimadura for maior que 20 % da superfcie corprea total, o lquido do edema sair do compartimento vascular para o tecido, isto produzira uma diminuio gradual no volume circulante que ser detectada como hipoperfuso tecidual com hipotenso e outros sinais de choque. Esta sada de lquido no ser aparente at que um grande volume saia, isto devera levar algumas horas e s ento teremos sinais perceptveis de choque, logo se um paciente apresentar sinais de choque a chegada do socorrista a sua causa no deve ser a queimadura. Choque hipovolmico precoce no pr hospitalar no causado por queimaduras, mas sim por outras leses. A avaliao do volume de sangue circulante no queimado grave pode ser difcil e a sua presso arterial pode ser impossvel de ser medida. Taquicardia pode ser a 1a indicao de choque mas ela tambm pode estar presente pela dor da queimadura parcial. Cuide de um paciente queimado como voc cuidaria de qualquer outro paciente politraumatizado, ao apresentar sinais de choque cuide dele como que um choque hipovolmico estivesse presente. Em pacientes idosos a possibilidade de leso miocrdica (isquemia) esta presente logo no utilize volume em excesso. A reposio de volume, preservao do calor (aps cessar o processo de queimadura), imobilizao de possveis fraturas, controle das hemorragias e oxigenioterapia suplementar com F i O2 alta esto indicadas.

Consideraes especiais Queimaduras qumicas


As queimaduras qumicas ocorrem quando a pele toma contato com produtos custicos. Em vrios casos a diluio e a lavagem com volumes grandes
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de gua o primeiro passo pois o produto continua a reagir at ser retirado do contato. No perca tempo, comece a lavar imediatamente. No utilize neutralizantes pois eles podem causar reaes exotrmicas (liberam calor) e provocam queimaduras adicionais (maior leso tecidual). No se pode prever o tempo exato de lavagem, mas ela deve ser iniciada na cena e continuar at o hospital. O hospital receptor deve ser notificado e prepara uma rea para continuar a lavagem, que tenha como conter os lquidos utilizados nesta. Se o produto for identificado o hospital deve ser notificado para preparar possveis antdotos antes do paciente chegar. Produtos em p devem ser escovados antes de serem lavados para reduzirmos sua concentrao. Enquanto o paciente lavado suas roupas so retiradas, os calados devem ser retirados primeiro para no acumularem gua com produtos qumicos. Devemos tomar cuidado para que no espirre gua nem produtos qumicos nas roupas ou no prprio socorrista. A segurana do socorrista primordial. Luvas e culos de proteo so fundamentais. Queimaduras qumicas dos olhos devem ser lavadas com abundantes quantidades de soluo fisiolgica, anestsicos tpicos como a tetracaina podem ser utilizados se for necessrio o controle dos movimentos oculares. A irrigao deve ser continuada durante o transporte para o hospital. Devemos tomar cuidado ao posicionarmos o paciente para que o produto no espirre no outro olho. Produtos qumicos que necessitam de tratamento especial. Cal e soda custica, como qualquer p, devem ser escovados pois o contato com a gua forma uma substancia corrosiva. reas contaminadas no podem ser lavadas at estarem totalmente limpas. Grandes quantidades de gua devem ser utilizados se o processo de queimadura j tive iniciado. Fenol muito utilizado na indstria como agente de limpeza. Como ele no solvel em gua devemos utilizar lcool para lavar o local afetado. Obviamente quando no tivermos lcool disponvel podemos utilizar gua em abundncia. Litium ou sdio metlico so substancias que reagem com a gua e liberam fumaa txica provocando queimaduras, todo o resto de substancia que for encontrado na ferida deve ser retirado com pina e acondicionado em um frasco com leo, somente aps este procedimento que podemos lavar a ferida com gua abundante at chegar ao hospital. Para outras substancias o socorrista deve entrar em contato com o centro de intoxicao de sua regio.

Queimaduras eltricas
O grau de leso tecidual em uma queimadura eltrica esta relacionada a quantidade de energia envolvida e a durao da exposio. A prioridade do socorrista determinar se a vtima ainda esta em contato com a rede eltrica, no se deve entrar em contato com a vtima se no tivermos certeza que no exista energia sendo transmitida pela vtima. Um socorrista eletrocutado adiciona problemas ao cenrio, adiciona uma vtima ao acidente que requer
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mais material para o atendimento. No tente retirar a vitima da rede eltrica se voc no tiver treinamento e material prprios. Queimaduras eltricas podem provocar parada cardaca que necessitara de RCP para a correo.

Fisiopatologia
Trs tipos de leses podem ocorrer: Queimaduras pelo contato direto, a passagem da corrente eltrica pelo tecido pode provocar extensas reas de necrose. A pele geralmente avermelhada e em alguns casos esta semelhante a uma exploso. Teremos sempre uma leso de entrada e uma de sada que aparecem pequenas na superfcie. O socorrista deve inferir que h leses de nervos, ossos, msculos, vasos sangneos e outros rgos que estiverem no caminho da passagem da corrente. Dois pontos podem apresentar contato prximo a pele e provocar formao de um arco, isto pode expor a pele a temperaturas de 2500 a 3000o C. Isto pode produzir queimaduras cutneas significativas. Estas leses podem ser reconhecidas pela perda ou chamuscamento de pelos pela passagem do arco. Todo o corpo pode ser exposto. Queimaduras pelo "flhash" podem ser vistas quando a vtima estiver muito prxima de uma fonte eltrica. Isto resulta em queimadura trmica, geralmente em pele no protegida por roupas no lado prximo ao fogo.

Tratamento
O tratamento inicial inclui uso de Ringer Lactato ou soro fisiolgico intravenoso em infuso rpida. Isto auxilia na preveno da insuficincia renal pela lavagem da mioglobina que resultado da leso muscular. A seguir temos pontos importantes nas leses eltricas. No seja parte do circuito Acredite em leses maiores que as vistas externamente Examine procurando leses sseas e de rgos internos Reponha volume tambm para proteo renal Observe as possveis arritmias cardacas

Envenenamento por Monxido de Carbono


O envenenamento por monxido de carbono (CO) deve ser suspeitado e tratado em todos os pacientes que sofreram queimaduras e ficaram restritos em uma rea fechada do incndio, que apresentem sintomas ou no. Os sintomas de envenenamento por CO incluem hipxia com alterao do nvel de conscincia, dficit neurolgicos e dor de cabea severa. Uma colorao vermelho cereja pode estar presente mas este sinal clssico pode estar mascarado pela cianose provocada pela hemoglobina no oxigenada, disfuno crdio respiratria ou inalao de ar pobre em O2 pois este foi consumido pelo fogo, nestes casos a
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colorao cereja no vista, um destes achados, como o da crepitao, que pode auxiliar no diagnstico mas no descarta o envenenamento quando estiver ausente. O monxido de carbono um gs incolor, inodoro e sem gosto, no provoca agresso direta a via area mas se fixa a hemoglobina com fora 200 vezes maior que o oxignio. Como a meia vida da carboxihemoglobina longa todas as suspeitas devem ser tratadas com altas concentraes de oxignio, isto eleva a presso parcial de oxignio arterial (PaO2), aumentando o deslocamento do CO e a ligao do oxignio. Com uma FiO2 de 100 % a meia vida da carboxihemoglobina cai de acima de 4 horas para 40 a 60 minutos. O paciente deve ser levado rapidamente a um hospital com capacidade para tratar queimados, se um centro de queimados estiver a uma distancia razovel podemos nos dirigir diretamente a ele. Pacientes com alt5as concentraes de CO (> 30) necessitam de tratamento com oxigenioterapia hiperbrica.

Doenas pr existentes
Alteraes prvias na sade do paciente podem compromete-lo ainda mais em quadros de queimaduras. Algumas situaes que ocorrem durante ou depois da reanimao, sepsis, reposio volmica agressiva, edema pulmonar, mltiplas cirurgias, grandes perodos acamados, queda do controle da temperatura e enxertos so partes da recuperao do queimado, algumas situaes como insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, hipertenso ou doena arteriosclertica perifrica podem Ter impacto negativo na evoluo do doente.

Leses crticas que necessitam de unidade de queimado


Pacientes com queimaduras severas, leses de partes anatmicas importantes e leses ou doenas associadas necessitam de tratamento em unidades de queimados, isto aumenta as chances de sobrevida e reduzem as sequelas. A associao americana de queimaduras desenvolveu uma lista de leses: 1. Queimaduras complicadas com leses da via respiratria 2. Todas as queimaduras de face 3. Queimaduras em mais de 30 % da SCT independente do grau 4. 3o grau maior que 10 % 5. Queimaduras por produtos qumicos muito agressivos (custicos) 6. Todas as eltricas 7. Queimaduras com outras leses associadas (Ex. fraturas) 8. Queimaduras em crianas, idosos ou pacientes com doenas associadas 9. Queimaduras em mos, ps e genitais (perda de funo ou inabilidade para realizar suas manobras bsicas)

Abordagem do paciente queimado


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Segurana, cena e situao


Ao chegar a cena do incidente a situao deve ser rapidamente controlada. Riscos potenciais ao paciente e a equipe devem ser imediatamente identificados, se os bombeiros j tiverem chegado esta funo deve ser passada imediatamente ao comandante da operao. Entretanto entenda que voc nunca deve realizar um salvamento se no tiver treinamento, equipamento e experincia para aquela ao especfica. Assim que o paciente estiver em um local seguro devemos paralisar o processo de queimadura, controlar o dano e a perda de tecido (resfriar o local com gua).

Atendimento inicial (exame inicial e objetivo)


Durante o primeiro atendimento ateno especial deve ser dada as vias areas, inclusive na procura de sinais de leses inalatrias, queimaduras de face e rea superior do tronco, carbonizao de pelos da face e nariz, escarro carbonceo, respirao ruidosa ou queimaduras ao redor da boca e nariz .................253......................... Envenenamento por fumaa, CO e leso das vias areas devem ser consideradas quando a vtima permaneceu confinada aps termos uma area segura devemos analisar outros sinais como FC, esforo respiratrio, cor da pele e nvel de conscincia. Como o exato grau de conhecimento da quantidade de leso da via area no pode ser obtido na cena devemos iniciar o tratamento com alta FiO2 (>0,85%). Outras leses que ameaam agudamente a vida devem ser tratadas neste momento tambm

Atendimento secundrio
A avaliao secundria no deve ser realizada quando tivermos um ambiente inseguro ou um paciente com alteraes crticas. Em alguns casos a nica maneira de se assegurar que o ambiente seguro sair dele (com o paciente), mas devemos sempre nos preocupar com as leses instveis e com a imobilizao de coluna. Quando o ambiente estiver seguro e o paciente estvel, o exame da cabea aos ps deve ser realizado rapidamente, avaliar as queimaduras e outras leses, histria mdica pregressa e alergias (quando estas informaes forem possveis de serem retiradas), durante este perodo pode-se iniciar a reposio volmica.

Tratamento do queimado Vias areas e ventilao


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Alm da grande possibilidade da inadequada oxigenao e m circulao, todo paciente, consciente ou inconsciente que sofreu uma leso trmica, deve ser tratado com suplementao de 02 com uma alta FiO2 e Ter sua via area e ventilao constantemente observada. Monxido de carbono e cianeto respondem bem a FiO2 o mais prximo de 1 possvel. Isto deve ser utilizado no transporte mesmo que no exista suspeita de leso ou intoxicao. Um paciente estvel com reflexo de vmito mantido a via area prvia deve receber O2 e ter seu estado monitorado. A intubao deve ser utilizada quando necessria. Queimaduras que tem sintomas larngeos precoces devem apresentar edema pela inalao de vapor ou produtos qumicos, o tratamento atravs da intubao endotraqueal pode ser necessrio e pode permitir somente 1 tentativa e esta tentativa deve ser realizada pela pessoa experiente na cena. O potencial para laringoespasmo grande em pacientes com leso de laringe pelo calor. Nos pacientes em apneia ou hipxicos, a intubao deve ser realizada precocemente para evitar aspirao devemos iniciar ventilao com presso positiva. Se o paciente hipxico tiver seu reflexo de vmito preservado devemos optar pela seqncia rpida para a intubao, se a equipe no tiver preparo necessrio para esta seqncia a intubao nasotraqueal deve ser realizada. O contato do laringoscpio com as cordas vocais pode provocar espasmo, logo a intubao deve ser realizada quando necessrio e pelo membro mais experiente da equipe. Pacientes com queimaduras ao redor de todo o trax tero limitao para a sua expanso. A limitao para a expanso causada pela perda da elasticidade dos tecidos queimados provoca diminuio do volume corrente e volume minuto. Um nmero pequeno de pacientes necessitam de procedimentos cirrgicos (escarotomia) no tecido queimado para melhorar a expanso do trax, este deve ser realizado na cena e por pessoal treinado, se no houver ningum com esta qualificao a vtima deve ser intubada, receber ventilao com presso positiva e Fi O2 de 0,85 % e transportada rapidamente para um hospital que tenha suporte para reanimar pacientes grandes queimados.

Circulao
Os pacientes queimados com leses associadas o transporte de O2 aos rgos pode estar diminudo pela queda do volume sangneo circulante alem de outras leses associadas. A queda do volume sangneo to comum nos pacientes queimados no acontece no perodo imediato ps queimadura, geralmente somente aps 6 a 8 horas que este tipo de choque se manifesta. Choque na cena mais comum por outras causas. O controle da hipovolemia deve incluir os seguintes passos: Infuso intravenosa de Ringer Lactato ou soluo salina por cateter de grosso calibre em grande volume a menos que outras condies contra indiquem. Aplicao de PASG quando outras leses indicarem. O PASG no tratamento de escolha para choque associado a queimadura.

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O membro superior no queimado deve ser utilizado para a cateterizao venosa a no ser que os dois estejam queimados, nestes casos pode-se puncionar na rea queimada. Existem vrias frmulas para a reposio volmica, usamos a de Parkland para o pr hospitalar pois no necessitamos de dados laboratoriais para o seu clculo. O nome vem do hospital de Parkland, em Dallas no Texas onde a frmula foi desenvolvida. Esta frmula diz que o paciente deve receber 4 ml de soro nas primeiras 2 horas para cada 1 % de rea de 2o e 3o graus por quilo de peso do paciente. 4 ml x rea queimada x peso em Kg ........................................................254............................................... Metade deste volume deve ser administrado nas primeiras 8 horas 4ml x % de 2o e 3o grau x Peso em Kg / 2 = reposio nas primeiras 8 h Um exemplo do uso desta frmula ilustra a necessidade de reposio precoce. Um paciente de 70 Kg com 50 % de rea corprea de leso parcial (2 o grau) requer 7 litros nas primeiras 8 horas 4 x 50 x 70 / 2 = 7000 ml = 7 l O socorrista deve usar o total para as 8 horas como base para calcular a velocidade de infuso. Muitos centros de queimados usam outras frmulas de reposio, cada socorrista deve saber utilizar o mtodo preferido pelo hospital de sua regio.

Controle da dor
A dor do paciente queimado depende da profundidade da leso. Queimaduras de terceiro grau (espessura total) no apresenta dor pois j houve destruio da terminao nervosa, entretanto no segundo grau (espessura parcial) apresenta a maior intensidade de dor. Como temos frequentemente espessuras variadas (2o e 3o graus) estes pacientes mesmo com espessura total apresentam muita dor. Analgsicos como morfina ou xido nitroso podem ser utilizados para controlar a dor. Como a morfina causa vasodilatao e os analgsicos provocam depresso respiratria eles podem ser perigosos se o choque ou alteraes respiratrias estiverem presentes, seu uso deve ser de acordo com a avaliao geral do paciente e no somente pela dor. Todos os analgsicos devem ser utilizados por via intravenosa. Outro mtodo de controle da dor resfriar a leso com compressas frias e estreis, no h evidncias cientficas que justifiquem a diminuio da dor pelo resfriamento mas esta sensao trs um benefcio psicolgico para o paciente. Quando se opta pelo resfriamentos compressas midas e frias devem cobrir no mximo 10 % da superfcie corprea e por apenas 10 a 15 minutos. Devemos frisar que o mtodo preferido para curativos fechados em queimados com compressas estreis secas. No paciente grande queimado a hipotermia causada pelo uso das compressas midas pode comprometer seriamente o mesmo, como o paciente queimado perde a capacidade de controle trmico devemos tomar cuidado para no agravar ou at provocar hipotermia.
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Perda de calor pela rea queimada um dos maiores problemas no tratamento dos pacientes queimados e ele no deve ser agravado pelo uso de compressas midas no campo. O tremor indica frio, no podemos chegar a este ponto.

Cuidado com a ferida


O objetivo do tratamento da rea queimada prevenir maiores danos e infeo. Retire toda a roupa ao redor da rea queimada mas no retire roupas grudadas a ferida. Cubra a vtima com compressas secas e estreis ou8 limpas. Evite compressas que soltem pelos ou pedaos na ferida e evite tambm leos ou outras solues. Todo o tecido queimado tem que ser coberto com compressas secas. No rompa bolhas elas so um mecanismo de defesa. Onde houver um sangramento ativo comprima a rea e trate outras leses associadas antes de cobrir a queimadura. Nenhum debridamento deve ser realizado no campo, tempo fator primordial. Uma vez que a vtima esta respirando adequadamente, no esta sangrando e foi tratada para o choque, pode ser transportada para o servio de emergncia mais adequado antes de ser transferida para um centro de queimados. Alternativamente o paciente pode ser transferido diretamente a um centro quando o tempo de transporte for razovel.

Resumo: Queimaduras e leses associadas.


Considere o grande queimado como qualquer outro paciente com leses multicntricas e proceda de acordo. A permeabilidade da via area primordial, tratamento agressivo pr hospitalar pode reduzir a mortalidade em at 2/3 dos queimados que morrem anualmente antes de chegar ao hospital. A seguir teremos consideraes importantes no atendimento ao paciente queimado. No se transforme em uma vtima: Identifique reas de segurana para a equipe e vtima assim que chegar ao local. Manter a via area prvia a preocupao mais importante com o paciente queimado. Tenha todos os equipamentos a mo, se a intubao for necessria seja delicado e preciso. Todos os pacientes com suspeita de leso inalatria devem receber O2 suplementar com alta Fi O2. A primeira causa de choque no paciente queimado a hipovolemia. O choque deve ser tratado com a reposio volmica adequada. ........................................................255................................................................ Choque precoce por outras causas; identifique-as e trate-as. A grande maioria dos produtos qumicos devem ser tratados com grandes volumes de gua (lavagem) Pacientes queimados devem ser transportados sem atraso para hospitais prprios.
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Evite a hipotermia Muitas mortes podem ser evitadas por um acesso e tratamento sistematizados do paciente queimado pelo socorrista, baseado na fisiopatologia e etiologia da queimadura. No politraumatizado grave primeiro trate o trauma e os efeitos sistmicos da queimadura e somente depois da queimadura.

Leses sistmicas provocadas pelo calor


A elevao da temperatura corporal provocada pelo meio externo ou por alteraes endgenas (metabolismo interno) podem causa doenas ou morte por exceder a capacidade do organismo de regular a sua produo de calor. Quando a produo de calor for maio que a perda muitos sistemas orgnicos passam a funcionar mal, em alguns casos somente a interveno do socorrista pode alterar este ciclo destrutivo. H trs estgios ou tipos de leses sistmicas provocadas pelo calor : cibras, exausto pelo calor e intermao. Estes termos no descrevem as alteraes fisiolgicas que ocorrem mas como so termos muito usados continuaremos a utiliz-los. O socorrista deve reconhecer que estes termos so apenas nomes, eles no descrevem condies fisiopatolgicas.

Cibras
Cibras pelo calor ocorrem quando o indivduo es de repouso mas se exercitou muito ou desenvolveu trabalho fsico pesado em ambientes quentes sem Ter se reidratado corretamente com lquidos e eletrlitos. Os primeiros eletrlitos a serem perdidos nestes casos so o sdio e potssio. A perda de gua pode agravar o quadro. Podemos perder de 15 a 20 gramas de sdio atravs do suor em trabalhos musculares pesados em ambientes quentes.

Abordagem
As cibras pelo calor geralmente afetam a musculatura dos MMII, dorso, abdome ou braos. A musculatura afetada fica dura, tensa a palpao e existe histria de esforo fsico relacionado ao caso.

Tratamento
O tratamento inicial inclue a retirada do paciente do ambiente quente e o alongamento cuidadoso da musculatura at aliviar as cibras. A oferta ao paciente de bebidas com eletrlitos geralmente resolvem o problema, raramente se necessita reposio intravenosa.

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Cuidado para no se esquecer de diagnosticar uma intermao que pode estar associada as cibras.

Exausto
Exausto pelo calor o resultado da perda excessiva de lquidos e eletrlitos atravs do suor sem a reposio necessria quando o paciente estiver em local quente por perodo prolongado de tempo. Atividades fsicas durante este perodo aumentam a perda de volume podendo chegar a hipovolemia. Os sinais e sintomas so de desidratao e o tratamento igual.

Abordagem
Pacientes com quadro de exausto podem desmaiar, apresentar nuseas, delrios, ansiedade ou mostrar sinais de confuso, eles se sentem melhor quando deitam mas ficam muito tontos se levantarem (hipotenso ortosttica), sua pele fica fria e mida (pegajosa) sudorese intensa no rara, respirao e pulso esto acelerados e o pulso fica fino na artria radial. Presso arterial sistlica pode estar normal ou um pouco reduzida, um teste ortosttico das funes vitais (tilt teste) pode ser positivo. A temperatura interna do paciente pode estar normal ou pouco elevada

Tratamento
O tratamento da exausto pelo calor semelhante ao dos pacientes hipovolmicos, mas ele deve ser levado a um ambiente fresco (diferentemente dos hipovolmicos que devem ir a um ambiente aquecido). O paciente deve ser colocado em posio supina e as roupas quentes devem ser retiradas. Ringer lactato ou soluo fisiolgica devem ser administrados por via intravenosa a caminho do hospital.

Intermao
Intermao ocorre pela perda repentina da habilidade corporal em realizar o controle interno da perda de calor. Pode ser proveniente de duas causas distintas que so a clssica e por esforo. A intermao clssica a mais comumente encontrada nos idosos, esta relao com a idade pode ser agravada pelo uso de algumas medicaes comumente usadas pelos idosos, Exposies a ambientes com altas temperaturas .........................................................256............................................................... sem ar condicionado a apresentao clssica durante os meses de vero, isto muito comum em cidades grandes onde no se consegue boa ventilao nas casas. Idosos que vivem de aposentadoria geralmente no usam ar condicionado pelos altos custo, eles no abrem as janelas por questo de segurana. O socorrista deve observar estes fatores que auxiliam no diagnstico.
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Intermao causada pelo esforo uma associao entre altas temperaturas ambientais e esforo fsico que rapidamente elevam a produo interna de calor a um ponto onde o organismo no mais consegue controlar o ganho e a perda de calor. Quando a umidade ultrapassa os 75 % o corpo perde a capacidade de perder calor pelo suor. Atletas que treinam em altas umidades esto expostos ao risco de intermao fsica. Quando no se diagnostica esta patologia a temperatura corprea pode atingir41 a 42o C e a morte iminente.

Abordagem
Os pacientes com intermao geralmente se apresentam com pele seca e rosada, podem ou no estarem sudoreicos dependendo do local onde foram encontrados e do tipo de intermao (clssica ou de esforo). A presso arterial pode estar elevada ou diminuda e o pulso esta geralmente elevado e fino. O nvel de conscincia pode variar de pouco alterado at inconsciente e tonturas podem estar presentes. A maneira de se diferenciar intermao das outras alteraes provocadas pelo calor que na intermao temos aumento da temperatura corprea e alterao do nvel de conscincia.

Tratamento
Intermao uma emergncia real, quanto maior a temperatura e maior tempo o paciente fica com a temperatura interna elevada maior o poder de destruio e a chance de morte. Temperatura cardaca (e cerebral) aumentada muito mais destrutiva quando associada a idade avanada, nveis tolerados por crianas no so tolerados por adultos. Tratar significa rapidamente esfriar o paciente com o que tivermos a mo. gua gelada espirrada sobre o paciente a maneira mais rpida de esfri-lo, se gelo no estiver acessvel gua gelada ou lcool podem ser utilizados. O resfriamento deve ser iniciado antes do transporte. Alguns passos que devem ser tomados so a retirada de roupas quentes, colocar o paciente em ambulncia com ar condicionado e irrigar o paciente com lquidos, ventilar o paciente para facilitar a evaporao, pacotes com gelo devem ser colocados nas virilhas, axilas e ao redor do pescoo e em alguns casos quando o transporte for muito demorado podemos parar em algum estabelecimento comercial para conseguirmos algum gelo.

LESES RELACIONADAS AO FRIO


A leso pelo frio apesar de tambm afetar a pele se diferem das queimaduras pois estas frequentemente tem leses pulmonares associadas
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enquanto que nas leses pelo frio teremos alteraes circulatrias importantes (reduo) e diminuio da temperatura central. As alteraes clnicas nas leses pelo frio no so to dramticas quanto nas provocadas pelo calor, nem na velocidade do incio do quadro nem na velocidade do aparecimento de bolhas. A extenso e a profundidade das leses pelo frio podem ser muito mais superficiais que as provocadas pelo calor em condies semelhantes de aparecimento. Exposio prolongada e umidade so fatores usuais de leso pelo frio.

Fsica e fisiologia
Perda de calor a transferncia de calor (energia) de um corpo para o outro ou para a atmosfera. Perda de calor ocorre atravs de vrios mecanismos: conveco, conduo, evaporao e radiao. Conveco : ar corrente passa pelo corpo do paciente e carrega consigo seu calor diminuindo sua temperatura. Conduo : passagem direta de calor de um corpo ou superfcie a outro, o segundo corpo pode ser o ar, uma superfcie slida ou um lquido em contato direto com o paciente. Evaporao : transforma um lquido em um gs - requer calorias evaporao de um lquido na superfcie da pele consome calorias do paciente at que se converta em gs. Radiao: energia na forma de calor irradia ondas atravs do ar ou de outros meios, neste caso a irradiao do paciente aquece os objetos ao redor dele, mesmo sem a conduo (contato direto). A perda de calor pode ocorre de diversas formas associadas e geralmente estas associaes existem. 40 % da perda de calor ocorre pela cabea e pelo pescoo, isto deve auxiliar o socorrista a saber como proteger a si mesmo, como auxiliar no tratamento dos pacientes com leso pelo frio e como reduzir a temperatura interna dos hipertrmicos.

Alteraes cutneas no frio


Leses pelo frio geralmente afetam reas isoladas da pele como dedos dos ps ou das mos, mos ps, face ou orelhas, reas onde existe uma desproporo entre superfcie e circulao (grande superfcie com pouco volume de sangue circulando). Estas reas so mais distantes da zona central do corpo (no tronco) fazendo com que elas fiquem mais susceptveis a leses pelo frio. A leso mais comum nestas reas o frostibite.

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Anatomia, fisiologia e fisiopatologia


Frostibite um comprometimento do tecido como resultado da exposio a temperatura de congelamento ou at menores que esta. A resposta normal ao frio a diminuio da circulao sangnea da pele que reduz a perda de calor para o ambiente, isto complicado pela vasoconstrico perifrica que ocorre para aumentar o shunt sangneo na tentativa de manter o sangue aquecido na regio central e manter a temperatura cardaca normal. A reduo do fluxo sangneo reduz o envio de calor para as extremidades (regies mais distais do corpo). Quanto maior a exposio maior a reduo do fluxo sangneo perifrico. O corpo conserva a temperatura central (interna, cardaca) as custas da temperatura das extremidades e da pele, isto faz com que ela venha a perder mais calor que ela recebe, nos casos de temperaturas abaixo de zero e que as extremidades no estejam protegidas os lquidos intra e extra celular podem se congelar formando cristais de gelo que causam dano local ao tecido das reas expostas. Cogulos podem ser formados ,o que piora ainda mais. Drogas, intoxicao por lcool e roupas molhadas podem tambm contribuir para o desenvolvimento da frostibite. A abordagem do paciente que ficou exposto a temperaturas congelantes sem roupas prprias deve sempre incluir o exame das reas mais susceptveis a frostibite. Hidrocarbonetos lquidos, como a gasolina, podem causar quando em contato com a pele e em temperaturas ambientes congelantes leses tipo frostibite aprecem imediatamente aps o contato pois apresenta rpida evaporao e conduo. Frostibite tambm pode ser formada aps contato entre a pele quente e mida com metais extremamente frios pela rpida conduo.

Tipos de frostibite
Frostibite dividida em dois tipos: superficial (ou frostinip) e profunda, a superficial menos severa que a profunda. A frostibite superficial provoca dor leve ou queimao que depois passa a adormecimento, a pele da regio afetada fica acinzentada ou amarelada, quando se aplica a compresso digital o tecido abaixo da extremidade descorada parece malevel e mole como um tecido normal. O frostibite profundo se desenvolve quando o paciente no reconhece ou no reage ao adormecimento da extremidade, se o congelamento do tecido continua a avanar a rea afetada apresenta aparncia cerlea (de cera). Quando a terminao nervosa se congela o adormecimento e a dor cessam. As partes congeladas ficam duras e no se moldam quando comprimidas. Quanto mais tempo as extremidades permanecem congeladas e quanto mais frio o ambiente, mais grave ser a leso. A gravidade da leso profunda no pode ser determinada at que se descongele o membro e se inicie o processo de reparao. Extremidades afetadas podem apresentar alteraes por um perodo de dias at semanas. Debridamentos precoces no so a melhor conduta para o frostibite.

Abordagem e tratamento
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A abordagem pr hospitalar do paciente com frostibite superficial uma combinao de reconhecimento das condies ambientais e reconhecimento da sintomatologia do paciente com dor ou adormecimento de um dedo, mo, p ou rea da face, observando que esta rea tambm se encontra sem colorao (plida, cerlea). A palpao delicada da rea determina se o tecido abaixo esta duro ou de consistncia normal. O paciente com leso superficial geralmente apresenta grande desconforto a manipulao da rea afetada. O tecido congelado nas leses profundas esta endurecido e geralmente sem dor quando tocado ou comprimido. O tratamento imediato retirar o paciente do ambiente gelado para uma rea aquecida. Pacientes com leses superficiais devem ser tratados colocando a rea afetada em contato com uma superfcie corprea quente (como cobrindo as orelhas afetadas com as mos aquecidas ou os dedos afetados embaixo dos braos) . Leses superficiais devem ser aquecidas apenas at a temperatura normal. O tratamento pr hospitalar para as leses profundas consiste no uso de roupas apropriadas, medidas de suporte e transporte imediato para um hospital capacitado para este tratamento. O paciente pode receber algo aquecido para beber (no alcolico) dependendo do seu nvel de conscincia e da presena ou no de outras leses. O uso de tabaco (fumar, mascar ou patchs) proibido pois a nicotina provoca vasoconstrico. Evite iniciar o reaquecimento de pacientes com leso profunda no local, pode ser perigoso, a no ser que o tempo de transporte seja muito longo. O reaquecimento do paciente com leso profunda deve ser realizado em ambiente hospitalar controlado pelas seguintes razes: O reaquecimento das extremidades pode ser realizado pelo processo de imerso rpida usando-se gua na temperatura de 38,5 a 42o C O processo de reaquecimento extremamente doloroso para o paciente, que pode necessitar do uso de analgsicos intravenosos para o controle. Se o processo de reaquecimento for iniciado e por alguma razo a extremidade for recongelada, ela provavelmente sofrera gangrena em toda a sua extenso ou em parte dela, necessitando de amputao. Como foi mencionado anteriormente a gravidade da leso profunda determinada aps o final do degelo. O frostibite dividido em 4 graus de gravidade como as queimaduras, o superficial o primeiro grau, j o quarto grau, que o mais severo, desenvolve gangrena logo aps a descongelao. Quando o reaquecimento foi iniciado antes da chegado dos socorristas a parte afetada deve ser elevada para reduzir o edema. Os dedos devem ser separados gentilmente e protegidos com algodo para evitar a irritao da pele e diminuir a chance de aderncia, se forem formadas bolhas nas extremidades elas devem ser transportadas intactas (sem serem perfuradas). Quando for transportado um indivduo que esteja sendo reaquecido devemos tomar cuidado para que no ocorra recongelao. O controle da dor necessrio durante todo o transporte.

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Reaes sistmicas ao frio


A reao sistmica ao frio mais comum a hipotermia. Hipotermia definida como temperatura interna abaixo de 35o C, quando a medida tomada se usando um termmetro retal a 15 centmetros da borda anal. Infelizmente a hip0termia associada a frostibite pode ocorrer em temperaturas bem acima da de congelao. Hipotermia pode afetar indivduos saudveis que se encontram em locais com condies adversas sem o preparo necessrio (hipotermia primria) ou se desenvolver secundrio a uma doena ou leso pr existente (hipotermia secundria), se no diagnosticada ou tratada erradamente a hipotermia pode ser fatal, em alguns casos dentro de 2 horas. A taxa de mortalidade de 50 % em casos de hipotermia secundria originada de complicaes de outras leses ou em casos severos onde a temperatura interna chega abaixo de 32o C.

Anatomia, fisiologia e fisiopatologia


Existem muitas situaes que provocam hipotermia em humanos. Condies ambientais podem reduzir a temperatura interna do indivduo ao ponto de alterar seu nvel de conscincia (pela hipotermia), neste ponto ele necessita confiar em outros para diagnosticarem sua alterao, se no for diagnosticada e tratada a morte estar prxima. Temperaturas centrais abaixo de 35o C reduzem a freqncia cardaca, o controle respiratrio, a presso arterial e o fluxo sangneo cerebral, a musculatura esqueltica comea a produzir tremores na tentativa de produzir mais calor, inicialmente tremores finos que evoluem para tremores mais violentos, isto pode cessar e a musculatura se torna contrada quando a temperatura interna cai abaixo de 32o C. Associado a queda do dbito cardaco temos o aumento do dficit de oxignio causado pelos tremores que levam a hipxia celular e aumento da produo de cido ltico com eventual acidose metablica. Incontinncia urinria chamada de diurese fria ocorre neste momento. As alteraes do sistema nervoso central progridem de uma confuso inicial at o coma, as pupilas se tornam fixas e dilatadas, fibrilao atrial se instala e permanece entre os 32 a 28o C, quando a temperatura central (cardaca) atinge 28 a 25o C qualquer estimulao fsica ao msculo cardaco causa fibrilao ventricular, a estimulao pode ser causada pela RCP ou pelo transporte rude realizado pelos socorristas, temperatura central (cardaca) abaixo de 25 o C geralmente causam morte pois as funes respiratria e cardaca falham juntas com o desenvolvimento de edema pulmonar e fibrilao ventricular, entretanto no se pode confirmar o bito para o paciente antes dele estar reaquecido e neste momento no apresentar sinais de vida ( ECG, pulso, respirao e funo cerebral).

Gravidade e exposio

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A gravidade da hipotermia determinada pela temperatura cardaca (central) em sua menor leitura. classificada em dois tipos: suave - temperatura central maior ou igual a 32o C e profunda - temperatura central abaixo de 32o C. A durao da exposio, que contribui para a hipotermia, dividida em 3 categorias: Aguda : exposio de at 1 hora Sub aguda : exposio entre 1 hora e 1 dia Crnica : exposio por mais de 1 dia O significado da medida do tempo de exposio quantificar o tempo em que houve diferena de temperatura entre a temperatura central e a perifrica. Quanto mais tempo o paciente ficar exposto mais prxima a temperatura central ficar da perifrica. Com um tempo de exposio mnimo a glicemia permanece normal ou pouco elevada, permitindo que o metabolismo aerbico ocorra, com o metabolismo celular normal, a produo de cido ltico e o balano cido - base permanecem normais. Com o tempo de exposio aumentado (sub aguda ou crnica) a temperatura c3ntral fica prxima a perifrica, quando isto acontece o paciente comea a ter hipoglicemia e acidose e o metabolismo aerbico passa a ser ameaado, entretanto importante sabermos qual o tempo exato de exposio pois alguns pacientes podem desenvolver hipotermia profunda mesmo em pequenos perodos de exposio.

Situaes que levam a hipotermia


As equipes de socorro podem encontrar pacientes em hipotrmicos em vrias situaes, descreveremos quatro delas. 1. Hipotermia de imerso ocorre quando um indivduo colocado em um ambiente frio sem preparao ou planejamento. Qualquer um que caia atravs do gelo em um lago ou rio esta imediatamente exposto ao risco de hipotermia. Um motorista de um carro quebrado que precisa caminhar em uma estrada com chuva e ventos de temperatura congelante pode ser vtima de hipotermia e semi afogados em guas com temperaturas de 21 o C ou menos caem nesta categoria. Estas situaes habitualmente provoca hipotermia aguda. 2. Hipotermia de submerso uma combinao de hipotermia e hipxia. Especialistas em esportes de natureza e a quarda costeira americana tem mostrado timos resultados na reanimao de pacientes semi afogados em guas geladas. Reanimaes bem sucedidas sem dficit neurolgicos tem acontecido em reanimao de submerses em gua gelada por at 66 minutos. O reflexo do mergulhador que envolve o bloqueio instintivo da respirao, reduo das funes vitais e shunt" circulatrio na circulao central que provavelmente permitem com que

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estes indivduos sobrevivam. A gua fria provavelmente protege o sistema nervoso central da hipxia. Muitos fatores influenciam a evoluo do paciente vtima de submerso em gua fria como: idade, tempo de submerso, temperatura da gua, pureza da gua, qualidade da RCP e outras manobras de reanimao e quaisquer outras leses ou doenas que o paciente possa Ter. Idade : H uma grande porcentagem de reanimaes em crianas e pr escolares, com sucesso, e bem documentadas nos EUA e Europa. Acredita-se que pela menor massa do corpo de uma criana ela se resfrie mais rpido e forme menor quantidade de resduos do metabolismo anaerbico, formando com isto um menor nmero de leses irreversveis. Tempo de submerso : Obviamente quanto menor o tempo de submerso, menores as chances de leso celular produzida pela hipxia. O socorrista deve se preocupar em obter informaes o mais corretas possvel com relao ao tempo de submerso mas o resgate e a reanimao deve se iniciar independente do tempo de submerso. Esforos : Vtimas de submerso que se debatem muito tem menor chance de Ter uma reanimao bem sucedida (a no ser claro que os esforos tenham evitado o afogamento). Indivduos que esto intoxicados por lcool ou drogas geralmente se esforam (debatem) menos e so reanimados com mais sucesso. Debater-se menos significa menor atividade muscular, menor produo de calor (energia) e menor vasodilatao, que em ltima anlise leva a menor dficit de oxigenao muscular (menor dficit de oxignio significa menor produo de CO2 e cido ltico) e isto tudo provoca esfriamento mais rpido. Pureza da gua: geralmente a reanimao de pacientes que sofreram submerso em guas limpas tem melhor resposta que os submergidos em guas sujas ou contaminadas, mas parece no existir diferena na sobrevida entre submerso em gua doce ou salgada. Qualidade da RCP e dos esforos de reanimao : Pacientes que receberam RCP imediata e adequada combinada com reaquecimento e suporte avanado da vida geralmente evoluem melhor que quando estes itens so atrasados ou mal realizados. Incio imediato da RCP o fator primordial na reanimao do paciente com hipotermia de submerso. Leses ou doenas associadas : Pacientes com leses ou doenas pr existentes ou que as desenvolveram em combinao com a submerso no se restabelecem to bem quanto os indivduos saudveis. Esta lista de fatores que parecem contribuir par o sucesso da reanimao dos pacientes submersos foi desenvolvida a partir de pesquisas que ainda esto em andamento. Todo paciente submerso deve receber todos os esforos de reanimao a no ser que tenhamos a presena ou ausncia de um destes fatores. O paciente tem que estar reaquecido para que se possa diagnosticar o bito. 3. Hipotermia de campo envolve a exposio sem proteo a elementos naturais, geralmente indivduos saudveis participando de esportes "outdoor" (de natureza) e atividades de aventura. Esquiadores, caadores,
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alpinistas e intusiastas de outros esportes externos podem ficar hiper expostos a temperaturas frias e correrem o risco de ficarem hipotrmicos. 4. Hipotermia urbana pode ser esquecida pela possibilidade de outras doenas ou leses mais comuns estarem presentes. Uma grande variedade de doenas crnicas ou agudas podem deixar o paciente mais susceptvel a hipotermia a hipotermia pode reduzir a efetividade de tratamentos habituais. Hipotermia deve ser suspeitada nos seguintes casos. Recm nascidos e crianas Doenas e leses relacionadas ao lcool Uso de drogas ou overdose (nesta categoria entram as drogas lcitas e ilcitas como beta bloqueadores e sedativos) Hipotermia induzida pela cocana Idosos principalmente os com doenas ou leses associadas Doenas como o hipotireoidismo, cardiopatias ou diabetes Queimados Desnutridos Moradores de rua que esto com pouca proteo (roupas ............................................................260.................................................................. Uma situao tpica em que a hipotermia deve ser suspeitada so dias chuvosos e frios com temperaturas em torno de 15 o C, pacientes dormindo, alcoolizados, utilizando roupas midas em solo frio ou na rua, esta uma situao perfeita para a hipotermia severa no reconhecida.

Abordagem
Devemos Ter um grande ndice de suspeita mesmo quando as condies ambientais no sugiram (vento, umidade, frio, etc...). A temperatura retal no um procedimento comum de ser realizado em campo nem por equipes de pr hospitalar. As ambulncias geralmente s levam termmetros comuns (orais para adultos ou retais para crianas) que alcanam temperaturas mnimas de 34,4o C, para aferirmos temperaturas hipotrmicas temos que Ter um termmetro de baixas temperaturas. A melhor maneira de um socorrista abordar um hipotrmico observar os tremores musculares e o nvel de conscincia. Pacientes com hipotermia moderada (temperatura cardaca maior que 32o C) tero um nvel de conscincia alterado ou confuso mental. Eles estaro letrgicos e geralmente estaro parados em p ou deitados e estaro tremendo. Esta condio pode ser interpretada por policiais ou socorristas como uma intoxicao por drogas ou lcool. Quando a temperatura interna cai abaixo de 32 o C o paciente apresenta hipotermia profunda e provavelmente no sentira frio, o tremor estar ausente e haver uma importante diminuio do nvel de conscincia, possivelmente ao ponto da inconscincia ou coma, as pupilas tero reao lenta ou estaro fixas e dilatadas, o pulso estar diminudo ou ausente, a presso arterial estar diminuda
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ou inaudvel, a freqncia respiratria estar to baixa quanto 1 2 movimentos por minuto e o ECG mostrara fibrilao atrial ou ventricular.

Tratamento
O tratamento pr hospitalar do paciente hipotrmico consiste prevenir maior perda de calor, manipulao cuidadosa, transporte imediato e iniciar reaquecimento em alguns pacientes. Prevenir maior perda de calor remover o paciente para uma ambulncia aquecida ou aquec-lo e proteg-lo com cobertores se for realizado transporte areo, roupas molhadas devem ser retiradas cortando-as para evitar movimentos desnecessrios com o paciente. Cobrir o paciente com cobertores aquecidos e se o paciente estiver acordado e consciente devemos oferecer lquidos aquecidos e doces. Fluidos intravenosos aquecidos a 40o C devem ser administrado se um acesso venoso puder ser obtido sem agitar demais o paciente, no d ao paciente lquidos frios (temperatura ambiente) pois este fluido estar com temperatura abaixo da temperatura corprea do paciente que far com que a temperatura deste caia ainda mais, estas duas formas de terapia so mnimas para o reaquecimento e o bom senso deve decidir se o uso de lquidos (oral ou intravenoso) pode levar a aspirao, tosse ou dor. Devemos evitar a aplicao de bolsas aquecidas ou massagem nas extremidades. O reaquecimento da extremidades ou outro mtodo de aumentar a circulao perifrica antes do reaquecimento central pode aumentar a acidose, a hipercalemia e pode at reduzir a temperatura interna, isto pode complicar a reanimao e precipitar uma fibrilao ventricular no responsiva. A frase eles no esto mortos at estarem mortos e quentes" foi dita especificamente para o paciente hipotrmico, todos os esforos de reanimao devem ser realizados at que a morte cerebral seja determinada com a temperatura interna normal. Pacientes com hipotermia profundo o manuseio cuidadoso e gentil de suma importncia, se pudermos utilizaremos o ECG para controlar a atividade eltrica do corao, se os pulsos palpveis habitualmente no estiverem palpveis, o monitor cardaco a nica maneira de se determinar a necessidade de se iniciar a RCP, se este mostrar algum tipo de ritmo cardaco eltrico organizado no devemos iniciar a RCP, mesmo que o pulso estiver ausente porque a RCP frequentemente precipita uma fibrilao ventricular, mas se a FV j estiver presente a RCP deve ser iniciada normalmente e mantida durante o transporte at o reaquecimento no hospital, j pacientes que sofreram submerso devem ser tratados como um afogamento com incio imediato da RCP (se a vitima estiver em apneia e sem pulso) e procedimento de suporte cardaco avanado. Os pacientes com hipotermia profunda devem estar bradicrdicos, mas, equipamentos de proteo das vias areas como cnulas orais, obturadores esofgicos e cnulas endotraqueais no devem ser usados at que a fibrilao ventricular seja diagnosticada pelo ECG e a RCP tenha sido iniciada. Oxignio pode ser oferecido por mscara, mas seu uso questionvel, ele oferecera maior benefcio se for aquecido.
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Para pacientes com hipotermia profunda a desfribrilao e o suporte cardaco avanado com drogas que se usam convencionalmente pode no Ter boa ao graas a queda da temperatura cardaca, alguns protocolos orientam a realizao de uma tentativa de desfibrilao para a fibrilao ventricular seguida de suporte cardaco bsico at que o paciente seja reaquecido no hospital. Raras so as situaes onde o paciente devera ser reaquecido no local do acidente, como, na impossibilidade de transportar o paciente ao hospital (nevasca ou outro acidente ), ele deve ser posto em uma banheira ou local similar que esteja cheia de gua aquecida (40o C), as extremidades devem ser deixadas de fora da gua .............................................................261................................................................. para que a regio cardaca seja aquecida primeiro, isto ajuda a evitar o "after drop" que ocorre quando as extremidades so aquecidas mais rapidamente que a regio cardaca promovendo vasodilatao que leva a hipotenso central e fibrilao ventricular. Este tipo de reaquecimento uma tentativa de campo extrema. O reaquecimento central em ambiente hospitalar o mtodo mais adequado.

Resumo
Leses provocada pelo frio ou pelo calor podem ser provocadas por condies ambientais e provocam alteraes de sade, elas podem provocar tanto complicaes locais quanto sistmicas e levam a situaes que ameaam a vida ou a perda de membros. O diagnstico precoce, abordagem e tratamento pela equipe pr hospitalar limitam as leses e reduzem a morbidade e a mortalidade destas emergncias, em alguns tipos de hipotermia o suporte bsico no campo mais seguro e eficiente para o paciente que terapias invasivas. Abordagem correta do paciente com doena produzida pelo ambiente pode fazer a diferena na reanimao e no prognstico do paciente.

Soluo do cenrio
Um homem de 25 anos de idade tem queimadura de espessura parcial e total no 2 MMII, dos dedos a metade das coxas. Este caso representa um problema comum: o paciente apresenta-se com uma leso bvia, de aspecto muito feio e o socorrista tem a tendncia de se preocupar com esta leso e se esquecer de iniciar a abordagem pela procura de leses que ameaam agudamente a vida. A abordagem correta para este paciente iniciarmos com a avaliao da segurana do local e se houver segurana a prxima ao paralisar o processo de queimadura, depois o A, B, C, D, E deve ser realizado e somente aps isto que o tratamento de queimadura deve ser realizado, neste caso o tratamento da queimadura envolve a cobertura da rea com compressas estreis e secas, iniciar infuso intravenosa se houver necessidade e controle da dor se o paciente estiver
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hemodinamicamente estvel. O transporte para um centro de queimados, se houver um, esta indicado. Uma mulher de 30 a sai cambaleando de um edifcio que estava pegando fogo com grave desconforto respiratrio. Este caso representa a necessidade de uma abordagem e tratamento agressivos de um distrbio respiratrio associado a uma estrutura pegando fogo. Este paciente apresenta-se sem queimaduras mas com grave distrbio respiratrio secundrio a inalao de produtos txicos. O tratamento deste paciente inicia-se pela abordagem e controle das leses que ameaam agudamente a vida, o distrbio respiratrio que este paciente apresenta ser tratado durante esta avaliao, O2 a 100 % deve ser iniciado e suporte ventilatrio pode ser necessrio, procedimentos avanados podem ser necessrios para manter a via area prvia. Um homem idoso foi encontrado arresponsivo em um carrinho de neve, com uma respirao lente e superficial e um pulso carotdeo fraco e lento. Este caso apresenta a sintomatologia tpica de hipotermia. Os idosos so mais sensveis a temperaturas extremas, o cuidado com estes pacientes deve comear com a avaliao primria e com o tratamento das leses que ameaam agudamente a vida, nos pacientes hipodrmicos os sinais vitais podem estar alterados mas a oxigenao pode estar adequada ainda. Esta paciente deve ser manipulado gentilmente pois movimentos rudes podem provocar fibrilao ventricular, as roupas, se molhadas, devem ser retiradas e o paciente coberto para evitar maior perda de calor, o transporte para um centro especializado deve ser rpido mas com cuidado. O contato precoce com o hospital permitira com que este ganhe tempo para preparar o equipamento e o pessoal necessrio para o atendimento. Um maratonista foi encontrado fora de se percurso, confuso, diafortico e caminhando erroneamente. Este caso representa uma situao que se desenvolveu em um ambiente muito quente. Este paciente apresenta intermao, o tratamento deve seguir a sequencia da avaliao primria, colocarmos o paciente em um ambiente fresco, mant-lo em posio supina e iniciar infuso venosa com soluo salina ou ringer lactato se possvel. Um dia com temperaturas congelantes, uma mulher moradora de rua apresenta perda da sensibilidade dos ps e pernas e sensao de descontrole dos membros inferiores. Este paciente apresenta uma frostibite severa, que comumente vista em reas urbanas, o tratamento deste paciente estvel remov-lo do ambiente frio e transport-lo para um hospital. O reaquecimento no deve ser iniciado no local a no ser que o tempo de transporte at o hospital seja elevado.

Reviso
Respostas na pgina 333 1- Qual a melhor maneira de se realizar um curativo em queimados no pr hospitalar ? A. Compressas midas
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B. Compressas secas e estreis C. Gel hidrossolvel D. Silvaderme 2- O maior interesse na queimadura eltrica ? A. B. C. D. O efeito wick Perda de tecido Leses de entrada e sada Alteraes cardacas

................................................................262.............................................................. 3- O primeiro passo nas leses relacionadas ao calor : A. B. C. D. Retirar o paciente do ambiente Administrar lquidos intravenosos frios Colocar sacos de gelo Vestir roupas molhadas

4- Afogados em guas geladas sofrem os efeitos da hipxia e : A. B. C. D. Hipotermia de imerso Hipotermia de submerso hipotermia urbana Hipotermia de campo

5- Uma queimadura envolvendo a face e a regio anterior dos 2 membros superiores, qual a superfcie corprea atingida ? A. B. C. D. 50 % 35 % 13,5 % 9,5 %

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