PREFEITURA MUNICIPAL DE PETRÓPOLIS

SECRETARIA DE SAÚDE
COORDENADORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA

Nº PROCESSO INICIAL:
PROTOCOLO
RAZÃO SOCIAL

INSCRIÇÃO MUNICIPAL (ALVARÁ) INSCRIÇÃO ESTADUAL CNPJ

NOME COMERCIAL (LETREIRO)

ENDEREÇO (RUA, Nº, COMPLEMENTO, BAIRRO)

TELEFONE / CELULAR E-MAIL

ATIVIDADE / ESPECIALIDADE CLASSE:

( )A ( )B
( )C ( )D
( )E

RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nº REGISTRO CONSELHO CONSELHO E REGIÃO (ESPECIFICAR)

REQUER:

( ) LICENÇA SANITÁRIA INICIAL ( ) MUDANÇA DE RESPONSÁVEL TÉCNICO

( ) RENOVAÇÃO LICENÇA SANITÁRIA ( ) OUTROS:

( ) LICENÇA SANIT.VEÍCULO PLACA: _____________________________________________

( ) BOF - BOLETIM DE OCUPAÇÃO FUNCIONAMENTO

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA TODAS AS ÁREAS: ÁREA MÉDICA OU DE SAÚDE:

( ) ÚLTIMA LICENÇA SANITÁRIA (Em caso de Renovação) ( ) CERTIFICADO OU CERTIDÃO DE

REGULARIDADE- REPONSABILIDADE
TÉCNICA DA PESSOA JURÍDICA
( ) ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO
EMITIDA PELO CONSELHO. (Ano
vigente)
( ) ESPELHO DO IPTU
( ) IDENTIDADE PROFISSIONAL
( ) TAXA SANITÁRIA: COMPROVANTE DE PAGAMENTO EMITIDA PELO CONSELHO DE
OU COMPROVANTE DE SITUAÇÃO DE ISENÇÃO
CLASSE

LOCAL E DATA: PETRÓPOLIS, de de 20 .

ASSINATURA