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ABDOMEN AGUDO PEDITRICO DE ORIGEN NO APENDICULAR

Intro En las urgencias peditricas el Abdomen agudo representa el 20% de los estudios de diagnostico por imgenes solicitados por este servicio. La ecografa es por lo general el estudio de primera lnea en un nio con este cuadro, debido a tratarse dse un examen simple, no irradiante, seguro y reproducible, puede realizarse a cualquier edad, sin sedacin, sin ayuno previo y puede repetirse en caso de duda diagnostica. Abdomen agudo en nios incluye apendicitis aguda, la invaginacin intestinal (tratadas en otro capitulo), alteraciones del tracto digestivo, causas hepatobiliares, pancreticas, esplnicas, de las vas urinarias y ginecolgicas.

Anomalias del tubo digestivo Tubo digestivo normal se caracteriza ecogrficamente por una pared fina de 3 mm o menor, capas difereciables desde la periferia al centro: la muscular hipoecognica, la submucosa hiperecognica y la mucosa hipoecognica. Se pueden identificar con facilidad los segmentos digestivos: regin antropilrica, marco duodenal alrededor de la cabeza del pncreas, la vlvula ileocecal junto al ciego y el recto. Se visualizan los movimientos peristlticos. Alteraciones del tubo digestivo Estenosis hipertrfica del ploro: lactante de 15 dias a 2 meses, varn (5:1), con vmitos lcteos explosivos con apetito conservado. ECO: en situacin inmediatamente caudal al hgado, a la derecha de la lnea media y en proximidad a la vesicula biliar, un engrosamiento de la muscular del canal pilrico (mayor a 4 mm) con alargamiento del mismo (mas de 12 mm). El anlisis dinmico muestra falta de apertura del canal y ausencia o escaso paso de contenido gstrico a travs del mismo, con hiperperistalmismo gstrico caracterizado por ondas antrales que progresan hasta el nivel de la obstruccion pilrica. Diagnosticos diferenciales: la presencia de engrosamiento de la pared pilrica puede evocar: Gastritis ulcerativa: edad de 10 aos, dolor epigstrico, hematemesis, asociado a menudo a helicobacter pylori. Enterocolitis granulomatosa crnica: obstruccion al vaciamiento gstrico, engrosamiento parietal antral nirregular, puede haber lesiones granulomatosas hepticas o abscesos concomitantes. Gastroenteritis eosinofilica: cualquier edad, sntomas digestivos altos, dolor y vomito.

Hematoma duodenal: cuando aparece en forma temprana aparece vomito y dolor. ECO: masa ovalada, bien delimitada, a menudo voluminosa, originada en la pared externa del duodeno

que se extiende sobre D2-D3 y desplaza y comprime el lumen duodenal contra la cabeza del pncreas. Ecogenicidad variable, no presenta vascularizacin en el doppler. Resolucin espontanea en das. Prpura de Scholein-Henoch: vasculitis a IgA, nios 5 -8 aos. Dolor abdominal y vomito en el 10 30% de los casos. por lo general inicia en duodeno y yeyuno, Progresa a prpura cutnea y artralgias de grandes articulaciones. ECO: pared del segmento afectado engrosadaen forma circunferencial por edema con hipervascularizacion de la submucosa. Se observan placas hiperecogenicas localizadas que dan aspecto irregular. Evoluciona a forma de crisis de 1 a 3 meses donde puede haber riesgo de invaginacin del intestino delgado. Hiperplasia linfoide viral: el compromiso viral del ileon distal es frecuente y causa dolores paroxsticos en fosa iliaca derecha asociados eventualmente a diarrea. ECO: engrosamiento de la pared del leon, que puede perder su estratificacin normal. El aspecto caracterstico es la presencia de ndulos hipoecognicosque levantan la mucosa y engrosan la vlvula ileocecal. La pared comprometida esta hiperemica y se puede encontrar adenopatas mesentricas. Tambien puede causar invaginacin intestinal. Enfermedad de Crohn: compromete regin ileocecal en 55 % de los casos. Se presenta como cuadro abdominal agudo. Las anomalas parietales son variables y dependen de la fase o tiempo de evolucin. Asociacin de engrosamiento parietal con prdida de la estratificacin que puede ser segmentaria o plurifocal, aspecto hiperecognico del mesenterio y falta de movilidad de asas al presionarlas con el transductor. Se puede sospechar la existencia de fistulas y ulceras ante la presencia de burbujas de aire en las paredes engrosadas. Con doppler se observa importante actividad bascularen las zonas inflamatorias activas. Linfoma de Burkitt: tumor intraabdominal mas frecuente en nios de 5 a 12 aos. Locaizacion mas comn en intestino delgado. Clnica variable, dolor abdominal, emesis y hemorragia digestiva. ECO: engrosamiento localizado, transmural, muy hipoecognico, de la pared del intestino comprometido, con perdida de su estratificacin normal. En doppler se observa hiperemia de la pared comprometida, con vascularizacin completamente anarquica. Es frecuente el hallazgo de ascitis y ganglios linfticos mesentricos, hipoecognicos y heterogneos. Se pueden observar localizaciones linfomatosas en hgado, bazo y riones. Colitis infecciosas: ECO: engrosamiento de la mucosa y submucosa, con indemnidad de la muscular. Usualmente adenopatas en mesenterio clico. Rotacin del tubo digestivo: ECO: inversin topogrfica de los vasos mesentricos superiores y la vena mesentrica se situa a la izquierda de la arteria. Parasitosis: ascaridiosis. ECO: masas de parasitos en el lumen del tracto digestivo o emigrando a vas bilaires o pancreticas.

Colelitiasis: ECO: calculo aparece como una formacin hiperecognica intravesicular u obstruyendo el conducto biliar que determina un cono de sombra acstica de intensidad variable.

Hidrocolecistitis y colecistitis alitasica: ECO: vesicula globosa, de paredes finas, sensible al paso del transductor. triada Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor( >4 mm) y por la presencia de banda intermedia, continua o focal, hiperecognica (es ms especfico si aparece en la cara anterior). Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas con sombra posterior. Dolor selectivo a la presin sobre la vescula ( signo de Murphy ecogrfico). Plvica Quiste ovrico: estructura liquida de mas de 3 cm de dimetro, de paredes finas y regulares. La rotura causa un derrame peritoneal anecognico situado en fondo de saco de Douglas. Si los quistes se complican con hemorragia el contenido qustico se convierte en ecogenico. Torsin de anexos: ECO: ovario aumentado de volumen, doloroso al paso del transductor y presenta quistes de distribucin perifrica y de paredes engrosadas. Puede asociarse a dilatacin de la trompa y y a la presencia de liquido libre periovarico. Hidrocolpos y hematocolpos: corresponde a retencin de contenido liquido o hemtico en el lumen vaginal secundaria a una obstruccion congnita causada por imperforacin del himen, estenosis, o atresia vaginal. En adolescentes se presenta como dolor plvico cclico, asociado a amenorrea. ECO: masa oval anecognica o ligeramente ecognica, no vascularizada en doppler, situada en espacio rectovesical en lnea media. Si se encuentra esta alteracin ecogrfica en una nia sin amenorrea debe sospecharse una duplicacin uterovaginalcon obstruccion de un hemiutero, el cual suele asociarse a agenesia renal ipsolateral.

Conclusin El abdomen agudo en el nio puede ser causado por multiples etiologas y la ecografa es un excelente mtodo para su estudio. Es importante tener presente el contexto clnico del nio (edad, fiebre, transito intestinal, etc) para plantear las hiptesis diagnosticas mas probables y buscar directamente los elementos ecogrficos necesarios para confirmarlas.