ANAMNESE INFANTIL

DATA ____/___/_____
NOME DO ENTREVISTADO: ______

PARENTESCO: ______

IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: ______
Idade:______ anos Data de nascimento: ______ Sexo: ______
Escola: ______
Telefone da escola: ______ Nome da professora ______

Pai: ______
Idade: ______ Profissão Atual: ______
Mãe: ______
Idade: ______ Profissão Atual: ______

QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

Queixa principal:
______

______
______
______
______

Início da queixa: ______

A criança tem consciência e reconhece que precisa de ajuda? ______
______

ANTECEDENTES PESSOAIS
Concepção

Planejada ?_________ Inesperada? ____________________ Indesejada? _____________________

Reação: Normal: ______ Boa: _______ Ruim _______ Indiferente: _______ Medo: _____

Observação: ______

Gestação
Como se sentia psicologicamente durante a gravidez? Aconteceu algo relevante na gestação?
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Quando sentiu a criança mexer e como reagiu a esta sensação?
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Fez pré-natal? Sim ( ) Não ( ) A penas uma parte ( )

Doenças durante a gestação: __________________________________________________

Fumou durante a gestação? __________ Ingestão de bebidas alcoólicas? ________

Outras substâncias ? ___________ Medicamentos durante a gestação? ___________

CONDIÇÕES DO NASCIMENTO

Local: Casa ( ) Hospital ( ) Outros ( ) _______________

Desenvolvimento do parto: Natural ( ) Fórceps ( ) Cesária ( ) Prematuro? __________

Informações complementares sobre a gestação/parto

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Primeiras reações: chorou logo? _ ficou roxo demais? _

Precisou de oxigênio? _

Após o primeiro dia de vida: Ficou ictérico (pele amarelada) ? Sim ( ) Não ( )

CONDUTA , COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

SONO
Dorme bem? Sim ( ) Não ( ) raramente ( ) as vezes ( )
O que atrapalha o sono da criança? ________________
Pula quando dorme? ________________ Sua durante o sono? ________________
Dorme com tv ligada, luz acesa? ________________
Fala dormindo? ___________Grita durante o sono? ___________ Range os dentes? ___________
É sonâmbulo? _

Como é o despertar da criança pela manhã ________________

Faz movimentos sem acordar e sem sem se lembrar no dia seguinte? ________________
Dorme em quarto separado dos pais? _ Desde quando? _
Tem cama individual? ___________ Dorme com outra pessoa? _
Acorda e vai para a cama dos pais? ____________
Observações: ______________________________________________________________
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ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito? ___________ Mamadeira até quando? ___________

Como é a alimentação atualmente? É ou foi forçado (a) a comer? ____________

____________

É ou foi super alimentado (a) ?____________ Experimenta novos alimentos sem dificuldade?_

O que mais gosta de comer? ____________

O que não come? ____________

DESENVOLVIMENTO

Quando Engatinhou: _ Sentou: _ Andou: _

Ficou em pé: _ Falou as primeiras palavras: _ Corretamente: _
Trocou as letras? _ Falou muito errado? _ Gaguejou? _

Desfralde: quantos anos? __________________________________ Foi difícil? Demorou? __________________________________

Atualmente tem escapes diurnos? _____________________ Escapes noturnos? _____________________

Reações dos pais: _____________________

Escreve com qual das mãos? _____________________

Brinca com crianças de sua idade, mais velhas ou mais novas? _______________________

Lidera nas brincadeiras? _______________________ Adapta- se bem ao meio? _______________________

Quem são os melhores amigos da criança? ____________

____________

Doenças que já teve ou tem : _________________________________________________________________

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Convulsões? _______________________ Desmaios? _______________________ Ficou roxo alguma vez?_______________________

Foi operado (a), alguma vez? _______________________ Se sim, quando e qual o motivo? _______________________
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Vacinas estão em dia? _______________________

Toma alguma medicação? _______________________ Qual? _______________________
Indicação: _____________________________________________________________________________
Data da última visita ao pediatra? _______________________ Data da última visita ao dentista? _______________________
Já sofreu algum acidente, queda ou traumatismo?_______________________

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Nervosismo? Quem? Como? _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Alguém na família com histórico de problema mental ou psicológico? _

_____________________________________________________________________________

Houve internação, quantas vezes? _

Alcoolismo? _ Jogo? _ Fuga? _

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MANIPULAÇÕES

Usou chupeta? _________ Até quando? _________

Chupou dedo ?_________ Até quando? _________
Roeu ou rói unhas? ______ Arranca cabelos? _________ Morde os lábios? _________
Algum tique ou mania? ______
______

SEXUALIDADE

Curiosidade sexual? _ Se sim, desde quando? _

Como os pais lidam? _

Masturbação, em que idade, freqüência? ________________________________________
É feita a educação sexual, por quem e como? _
Algum acontecimento relevante sobre este assunto?
_
_

SOCIABILIDADE

Brinca sempre com alguém ou prefere brincar sozinho (a)? ________________________________

Faz amigos facilmente?_______________ Dá-se bem com eles? _______________
Desinteressa-se logo dos brinquedos? ________ Que tipo de brinquedos/ brincadeiras prefere?
É excessivamente cuidadoso(a) ou relaxado com seus brinquedos? _____________________________
Gosta de estar rodeado de crianças ou prefere brincar mais sozinho? _____________________________

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AMBIENTE FAMILIAR

Como é o relacionamento entre a mãe e a criança:

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_____

Como é o relacionamento entre o pai e a criança:

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Como é o relacionamento entre os irmãos e a crian ça:

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Como é o relacionamento entre os avós e a criança:

______________________________________________________________________________________

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Como é o relacionamento entre os pais:

_____

_____

Criança já presenciou briga/desentendimento? ______________ Qual frequência? ______________

ESCOLARIDADE

Qual idade iniciou na escola? ______________ Adaptou facilmente? ___________________________

Vai bem na escola?_____Gosta de estudar?_____Precisa de ajuda para fazer as tarefas?

_____ Quem ajuda? _____

Quer ser o primeiro aluno? _____ Alguma professora que não goste?_____
É “castigado (a)” quando não tira boas notas? _

Dificuldade em matemática? _____ Leitura?_____ Escrita?_____

Interpretação de texto?_____ Memorização?_____ Atenção/concentração? _____

Alguma outra dificuldade? _

Nervosismo excessivo em provas? _ É irrequieto na classe? _

Foi reprovado alguma vez? Por quê? ___________________________
Mudou muito de escola? _
Já sofreu algum tipo de bullying? ___________________________
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ROTINA/ COMPORTAMENTO

Tem animal de estimação? _ Ajuda cuidar? _

Colabora com as tarefas do lar? _

Como você descreveria a personalidade do seu filho(a) _

Costuma respeitar regras impostas? _

Costuma mentir ou fantasiar? _ Faz birra, manha ou chantagem emocional? _
Quantas horas por dia interage com eletrônicos? _
Tem algum medo? _

Já vivenciou alguma perda? Algum processo de luto? Quem e como foi que se comportou?
_
_

A criança tem interesse focado por algum tema, assunto ou brinquedo específico?

Quais os 3 maiores pontos positivos e 3 pontos negativos você enxerga em seu filho(a) ?

1 _

2 _

3 _

1 _

2 _

3 _

Descreva um dia da semana da criança: sua rotina, atividades...

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 Caso considere importante ou queira acrescentar mais alguma coisa, use este espaço, ele é seu!

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Obrigada por responder a todas essas perguntas. Tomara que você tenha sido 100% honesto com você mesmo.
O sucesso de todo processo psicoterapêu co está diretamente relacionado ao grau de compromee mto e verdade
à ele dedicados, e eu estou aqui para junto com você trilhar esse caminho de descobertas. Por vezes pode não ser
muito confortável, mas garanto que essa evolução vai valer a pena, e você sen á muio orgulho por er se permi do!
Nosso trabalho é de parceria. A terapia con nua na familia

Gra dão pela confiança! Com carinho e respeito,

Responsável pela criança

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