UNIFAMA – União das Faculdades de Mato Grosso

ANAMNESE- ADULTO

1 – IDENTIFICAÇÃO: Data da 1º Consulta: ______/______/__________

Nome: _________________________________________________________________________________
Idade: ________________________ Data de Nascimento: _______/_______/_________
Sexo: ( )M ( )F( ) Outro Estado Civil: _______________________________________
Escolaridade:__________________Curso:_________________Faculdade: __________________________
Período: ________________ Telefones: __________________ Religião: ___________________________
Local de Trabalho: _______________________________________________________________________
Naturalidade:____________________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Cônjuge (nome, idade e profissão):___________________________________________________________
Local de trabalho do cônjuge: ______________________________________________________________
Filhos: _________________________________________________________________________________
Possibilidade de horários:__________________________________________________________________
Telefone para contato: ____________________________________________________________________

2 - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Há quanto tempo apresenta? ________________________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) ________________________________________________

3 - HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

Início da patologia:_______________________________________________________________________
Frequência:_____________________________________________________________________________
Intensidade:_____________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

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ACADÊMICO (A) PACIENTE
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Medicamentos:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sintomas apresentados:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises: _______________________________________
________________________________________________________________________________
Uso de drogas? ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio? Se sim, como? _________________________________________________
________________________________________________________________________________

4 – DADOS FAMILIARES: (caso resida com os pais)

Nome do Pai: __________________________________________________ Idade: ____________
Profissão:________________________________________________________________________
Nome da Mãe:__________________________________________________ Idade: ____________
Profissão:________________________________________________________________________
Nº de irmãos / Sexo / Idades: ________________________________________________________
Posição no bloco familiar:___________________________________________________________
Reside com:______________________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?_________________________________
É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não
Reação à situação: ________________________________________________________________
5 - ANTECEDENTES FAMILIARES:
Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem?
________________________________________________________________________________
Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?
________________________________________________________________________________

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Alguém com tiques? ( )Sim ( )Não Qual/Quem?

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6- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS:
Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não
Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não
Quais?__________________________________________________________________________
Amigos com facilidade? ____________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_______________________________________________________
Prefere ficar só ou com amigos? _____________________________________________________
7 - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA?
( ) Sim ( ) Não Qual(is)?_________________________________________________
8 - DOENÇAS
FÍSICAS:________________________________________________________________________
ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS (são características não físicas do ambiente):
________________________________________________________________________________
FUNCIONAMENTO GLOBAL (capacidade de desempenhar todas as funções do hemisfério):
________________________________________________________________________________
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:____________________________________
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:_____________________________________
DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:_____________________________________________
MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:______________________________________________
MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.) ___________________________
APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:_____________________________

9- RELACIONAMENTOS IMPORTANTES:
Mãe:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Pai:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Irmãos:_________________________________________________________________________________
Filhos:_________________________________________________________________________________
Avó:___________________________________________________________________________________

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Avô:___________________________________________________________________________________
Parceiro (a):_____________________________________________________________________________
Vida sexual atual:________________________________________________________________________
Situação financeira:_______________________________________________________________________
Abortos espontâneos/provocados:____________________________________________________________
Principais lazeres, vida social:_______________________________________________________________
Observações sobre dinâmica familiar atual:____________________________________________________
10 - HISTÓRICO PESSOAL:
Infância:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Rotina_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Vícios:_________________________________________________________________________________
Hobbies:_______________________________________________________________________________
11 - EXAME PSÍQUICO:
Aparência:______________________________________________________________________________
Comportamento:_________________________________________________________________________
Atitude para com o entrevistador:
( ) Cooperativo ( ) Resistente ( ) Indiferente

12 - ORIENTAÇÃO:
( ) Auto – identificatória, ( ) Corporal, ( ) Temporal, ( ) Espacial, ( ) Orientado em relação a patologia
Observações:____________________________________________________________________________
Atenção Vigilância: ______________________________________________________________________
Tenacidade:_____________________________________________________________________________
Memória:_______________________________________________________________________________
Inteligência:_____________________________________________________________________________
13 - SENSOPERCEPÇÃO
( ) Normal, ( ) Alucinação
Pensamento _____________________________________________________________________

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( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição - Conteúdo: ( ) obsessões, ( )

hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
-Expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação,
erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, ideias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...).
- Retração do eu: (prejuízo, autorreferência, perseguição, influência, possessão, humildades, experiências
apocalípticas).
- Negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, autoacusação, culpa, ruína, niilismo,
tendência ao suicídio).
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Linguagem
( ) Disartrias (má articulação )
( ) Afasias, verbi geração (repetição de palavras)
( ) Parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) Neologismo (atribuição de novos sentidos a palavras já existentes na língua.)
( ) Mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) Logorreia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) Para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi
perguntado)
Afetividade_____________________________________________________________________________
Humor: ( ) normal;( ) exaltado; ( ) baixa de humor; ( ) quebra súbita da tonalidade do humor durante a
entrevista;
Consciência da doença atual: ( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
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Local ______________________________________________, ____/____ de 2022.

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