UNIFAMA – União das Faculdades de Mato Grosso

ANAMNESE- IDOSO

1 – IDENTIFICAÇÃO: Data da 1º Consulta: ______/______/__________

Nome do paciente: ________________________________________________________________
Nome do depoente: ________________________________________________________________
Relação com o paciente: ____________________________________________________________
Telefones de contato: (___)________________________(___) _____________________________
Data de nascimento:_____/_____/_______ Idade: ___________ Sexo: F ( )M( )
Local de nascimento: _____________________________________________________________
Escolaridade: Grau de Formação:____________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver):
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Queixa Inicial:
________________________________________________________________________________
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS:
Preocupações físicas:
Dores de cabeça Sim ( ) Não ( )
Tonturas Sim ( ) Não ( )
Enjoos ou vômitos Sim ( ) Não ( )
Fadiga excessiva Sim ( ) Não ( )
Incontinência urinária/fecal (perca de controle) Sim ( ) Não ( )
Problemas intestinais Sim ( ) Não ( )
Fraqueza de um lado do corpo Sim ( ) Não ( ) Caso tiver indicar lado D (__) E) (__)
Problemas com a coordenação Sim ( ) Não ( )
Tremores Sim ( ) Não ( )

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PSICÓLOGA PACIENTE
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Tiques ou movimentos estranhos Sim ( ) Não ( )

Problemas de equilíbrio Sim ( ) Não ( )
Desmaios Sim ( ) Não ( )
Sensórias:
Perda de sensações / Dormências (Indique o local) ___________________________________
Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local) _______________________
Dificuldade de diferenciar quente e frio Sim ( ) Não ( )
Comprometimento visual Sim ( ) Não ( )
Vê coisas que não estão lá Sim ( ) Não ( )
Breves períodos de cegueira Sim ( ) Não ( )
Perda auditiva Sim ( ) Não ( )
Zumbidos nos ouvidos Sim ( ) Não ( )
Escuta sons estranhos Sim ( ) Não ( )
Dores (descreva) __________________________________________________________________
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Preocupações Intelectuais:
Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de completar atividades em tempo razoável Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de fazer coisas sequencialmente Sim ( ) Não ( )
Linguagem:_____________________________________________________________________
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Habilidades não verbais:
Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo Sim ( ) Não ( )
Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) Sim ( ) Não ( )
Outros problemas não verbais
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PSICÓLOGA PACIENTE
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Memória
Presente:________________________________________________________________________
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Passado:________________________________________________________________________
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Humor/Comportamento/Personalidade:
Tristeza ou depressão:______________________________________________________________
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Ansiedade ou nervosismo: __________________________________________________________
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Estresse: ________________________________________________________________________
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Problemas no sono: cochilo ( ) / dormindo muito ( ) dormindo pouco ( )
Tem pesadelos em uma base diária: ( ) ou semanal ( )
Fica irritado facilmente: ( ) sim ( ) não
Sente euforia se sentindo no topo do mundo: ( )sim ( ) não. Como: ______________________
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Se sente muito emotivo (chorando facilmente): ( ) sim ( ) não
Se sente como se nada mais importasse: ( ) sim ( ) não
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Fica facilmente frustrado: ( ) sim ( 0 não
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Faz coisas automaticamente (sem consciência): ( ) sim ( ) não. Como:
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Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ( 0 sim ( ) não. Como:
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Tem dificuldade em ser espontâneo: ( ) sim ( ) não
Houve mudança na energia: perda ( ) / aumento ( )
Houve mudança no apetite: perda ( ) / aumento ( )
Houve mudança no peso: perda ( ) / aumento ( ) Quanto? ( )
Houve mudança no interesse sexual: aumento ( ) / queda ( )

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PSICÓLOGA PACIENTE
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Houve falta de interesse em atividades prazerosas: ( ) sim ( ) não

Houve aumento de irritabilidade: ( ) sim ( ) não
Houve aumento na agressividade? ( ) sim ( ) não
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas? __________________
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
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Condução de veículos: _____________________________________________________________
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Início dos Sintomas: _______________________________________________________________
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Sintomas se desenvolveram: ( ) vagarosamente ( ) rapidamente
Seus sintomas ocorrem: ( ) de vez em quando ( ) frequentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico:
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:
Arteriosclerose (cumulo de gordura nas paredes das artérias): ______________________________
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Demência (Esquecimentos, habilidades sociais limitadas e habilidade cognitiva prejudicada):
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Outras infecções no cérebro ou desordens: (meningite, encefalite, privação de Oxigênio etc.)

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Diabetes: ( ) sim ( ) não Tipo: ___________________________________________________
Doenças cardíacas:________________________________________________________________
Câncer: _________________________________________________________________________
Doenças graves/desordens: (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia etc.)
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Exposição à substância tóxica: (ex: chumbo, solventes, químicos, mercúrio)
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Grandes cirurgias: ( ) sim ( ) não; Quais:
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Problemas psiquiátricos: ( ) sim ( ) não; Quais:
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Outros Problemas:
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O paciente normalmente toma medicamentos? Ele mesmo ( ) ou administrado por cuidador( )
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( ) _________________
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Histórico do uso de substâncias: Quais?________________________________________________
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História da família:
Quantos irmãos o paciente tem? ______________________________________________________
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Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos? ____________________________________________________________
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Relação com a família:____________________________________________________________
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Estado civil:______________________________________________________________________

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Quantos anos de casado(a) tem: _______________ de _______________ até__________________

Nome do(a) esposo(a): _____________________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): __________________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente ( ) Boa ( ) Ruim ( )________________________________
Há crianças em casa: ( ) sim ( ) não Quantos? ( )__________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? _________________________________________________
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Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes?
( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________________________________
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: ________________________________________________________
Lazer:
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta:
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________________
Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ____________________________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
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DIAGNÓSTICO:
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Local: ____________________________________, ____/____ de 2021.

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PSICÓLOGA PACIENTE
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