APH – SAMU

Atendimento Pré-Hospitalar – APH

Para garantir um serviço urgência capaz de se deslocar até o local de um evento, seja acidental ou
clínico, foram desenvolvidos os serviços de Atendimento Pré-Hospitalar (APH) que, no Brasil, são
chamados de Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU).

O que é o Atendimento pré-hospitalar (APH)?

Atendimento Pré-Hospitalar ou APH, se refere ao atendimento realizado fora do ambiente hospitalar,
em geral em regime de urgência. No caso de paciente graves, este atendimento pode ser o diferencial
entre a vida e a morte.
Há um sistema fixo de triagem e controle onde é feita a análise inicial do caso e indicado o tipo de
equipe que será deslocada para o atendimento (básica ou avançada). Há unidades móveis que se
deslocam até a área de socorro e prestam a assistência, cuja complexidade depende da triagem
realizada e do material e da equipe disponíveis.
Além de fornecer um sistema de transporte, o APH permite o primeiro atendimento no local onde o
problema se desencadeia, antes de o paciente ser levado a um serviço médico. Trata-se de uma
abordagem multidisciplinar, pois envolve a ativação pública do sistema através do 192, onde um
médico regulador irá acionar ambulâncias com equipes básicas ou avançadas, que podem estar ligados
a outros serviços de referência como hospitais, bombeiros, defesa civil, transporte aéreo, equipes
terrestres de salvamento, entre outros.

APH para profissionais da saúde e outros

A legislação brasileira dispõe que os profissionais de APH estão divididos em dois grupos:
 Profissionais da área da saúde: médicos, enfermeiros; auxiliares de enfermagem e técnicos de
enfermagem.
 Profissionais de outras áreas: policiais, guarda municipal; bombeiros e motoristas de veículos de
urgência e emergência.
No Brasil não há um conjunto de competências definidas para cada tipo de profissional que trabalha
no APH. Cada serviço deverá, no entanto, manter diretrizes capazes de definir as competências
demandadas de acordo com seu histórico de assistência e prioridades, bem como manter treinamento
qualificado e atualizado periodicamente nessas áreas prioritárias.
Atendimento de urgência, em especial no atendimento pré-hospitalar (APH), não é trabalho para
amadores, exige preparo técnico, físico e emocional. Sem lugar para a improvisação, o respeito a
hierarquia, o treinamento em situações simuladas, o conhecimento e a experiência acumulada são
indispensáveis. Seja qual for o seu nível de formação todo o profissional que participa da equipe deve
estar capacitado a realizar procedimentos que estão dentro do seu nível de competência, de acordo e
com respeito às normas legais.
Durante o atendimento pela equipe de APH, após a checagem de material e deslocamento, uma análise
de necessidades e os cuidados fornecidos devem estar baseados em evidências clínicas amparadas pela
literatura científica. A execução correta destas etapas costuma ser garantida por um exigente processo
de certificação e recertificação em programas de treinamento reconhecidos, que fazem com que as
habilidades requeridas sejam adquiridas, mantidas e acrescidas. Credenciais em dia garantem acesso
a este exigente mercado de trabalho, assim como a falta de credenciais ou sua não atualização são
fatores excludentes.
No Brasil, embora estejam legalmente definidas as atribuições funcionais, não há uma classificação
nacional de competências específicas para cada membro da equipe de APH. Entretanto, desde que
sejam respeitados os limites descritos na constituição para o exercício de cada profissão, os serviços
podem definir, com base em suas demandas e estatísticas, quais habilidades mínimas devem ser
exigidas, treinadas e certificadas, a fim de que se garanta um elevado grau de padronização nos
diferentes níveis de profissionais da equipe.
As técnicas empregadas em APH têm por objetivo promover a estabilidade do paciente e transportá-
lo para o ambiente hospitalar. Esta etapa a assistência não está diretamente voltada à causa primária
do problema, mas as consequências imediatas que põem em risco a vida do paciente. Todos os esforços
devem ser realizados no sentido de entregar levar o paciente até o hospital o mais breve possível e, em
caso de trauma, dentro da primeira hora a contar do momento do em que seu o evento.
RELATÓRIO - RMC + TRANSPORTE - RESTRIÇÃO DE MOVIMENTO DA COLUNA
VERTEBRAL

Os casos de trauma grave no país já são vistos como problema de saúde pública.
As vítimas são, em sua maioria, independentes e repentinamente mudam para um
cenário de dependência física, emocional e até mesmo financeira. Existe uma
classificação vasta de traumas na Urgência e Emergência, porém hoje nossa visão
será voltada ao trauma raquimedular (TRM), tendo em vista que nossa discussão
será sobre as “novas evidências” para restrição do movimento da coluna. Os
mecanismos de trauma mais comuns, que resultam em TRM, são as quedas e os
acidentes automobilísticos; e os indivíduos acometidos, geralmente, sofrem outros
traumas associados, como lesão cerebrotraumática de tórax e de abdome.
O perfil da população envolvida em lesão medular traumática é do sexo masculino,
majoritariamente, e com faixa etária de 20 a 40 anos. A incidência no Brasil ainda é
desconhecida, uma vez que não requer notificação e consequentemente existem
poucos dados ou trabalhos que envolvem o assunto. Nesse sentido, estima-se que
ocorram 10.000 novos casos por ano de lesão medular, sendo predominante a
causa traumática. Os americanos sugerem 40 casos por milhão por ano de lesões
medulares. Apesar desse número parecer relativamente pequeno, não representam
nem de longe a alta morbimortalidade dessas lesões.

Assistência tradicional à vítimas de trauma

Há mais de 50 anos, o país utiliza a prancha e colar cervical como forma de
imobilização de vítimas de trauma grave, associados ao imobilizador de cabeça e
seus tirantes. A justificativa da utilização desse aparato se baseia na premissa de
que a imobilização da cervical evita lesões secundárias neurológicas causadas pela
instabilidade da coluna durante todo o processo (incluindo extração, transporte e
avaliação). Porém, as sequelas geradas em vítima imobilizada, sem justificativa
pautada no mecanismo de trauma ou sinais clínicos, geraram desconforto na
medicina moderna, que resultou em alguns estudos.

Tendo como base que a forma tradicional de imobilização pode gerar e vem gerando
iatrogenias, este precisa ser revisado. Podemos citar como iatrogenias: desconforto,
dor, estresse, atraso no tratamento, tempo investido, possível elevação da pressão
intracraniana (PIC), aumento do risco de aspiração, risco de lesões por pressão,
redução de permeabilidade de via aérea e declínio na eficácia respiratória.

RMC: o que é e por que o novo método

É importante ressaltar que nem as “novas evidências” e nem o método tradicional
fornecem verdadeira imobilização, apenas limitam ou minimizam o movimento. Por
isso, considera-se mais adequado nomear o procedimento como “Restrição do
Movimento da Coluna vertebral (RMC). Digo novas entre aspas porque essas
evidências vêm chegando ao Brasil desde 2017, em alguns simpósios e congressos,
mas no exterior as discussões já estão bem avançadas e implementadas. O assunto
se difundiu em larga escala, quando abordado no Congresso Nacional da
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) que ocorreu em
2018, na cidade de Fortaleza – CE.

Vivemos atualmente uma falta real de consenso entre como e quando restringir o
movimento da coluna, mas algumas características são inquestionáveis e o princípio
mantém-se o mesmo, com movimento minimalista e ausência de danos. O Brasil é
um país de várias realidades, onde o serviço de atendimento às vítimas de trauma
é prestado por vários profissionais diferentes (enfermeiro, médico, técnico de
enfermagem, resgatista, socorrista, condutor-socorrista, bombeiros civil e militar,
entre outros) e em várias instituições, cada qual com seus protocolos e preferências.

As evidências mudam a cada dia, precisamos nos adequar às mudanças do

presente e do futuro, mas sem esquecer que houve uma evolução na assistência
com algo que no passado foi visto como a melhor opção, podendo ser aproveitado
em sua totalidade ou parcialidade. Os pés no chão restringem o amadorismo e a
impulsividade, pois todas as atualizações geram consequências que só saberemos
após passado algum tempo da implementação. As preferências podem ser
moldadas, mas o princípio precisa ser mantido. Os profissionais precisam ser
instrumentalizados de acordo com a realidade do local onde trabalham, levando em
consideração seus recursos, no que diz respeito a equipamento e contingente, sem
esquecer da rigidez do princípio.

Explicando a abordagem seletiva

A imobilização tradicional vem perdendo espaço para uma abordagem seletiva.
Segundo alguns estudos, a própria musculatura paravertebral tem a função de
restringir o movimento da coluna instável, mas para ser utilizado esse método, a
vítima precisa estar consciente, orientada e alerta. O profissional auxilia a vítima,
apenas limitando a amplitude do movimento e buscando a posição neutra. Podemos
fazer um paralelo com o tão conhecido torcicolo. Quem, além da própria pessoa com
torcicolo, conseguiria fazer o movimento no seu pescoço, com o mínimo de dor
possível? Somente ele mesmo. Assim funciona a abordagem seletiva, podendo ser
realizada associada com o uso do colar cervical para funcionar como um obstáculo
adicional e limitador do movimento do pescoço.

A RMC precisa ser aplicada em todos os momentos do atendimento, desde a

abordagem inicial até a passagem ao leito hospitalar, incluindo extração/extricação,
transporte e transferência. A cabeça, o pescoço e a coluna precisam estar sempre
alinhados à posição neutra, podendo ser feito de forma manual ou com uso de
equipamentos disponíveis. A prancha rígida que era utilizada durante todo
atendimento, atualmente é indicada apenas para extração/extricação, devendo ser
retirada o mais rápido possível e podendo chegar ao máximo de 30 minutos.
Enquanto para o transporte, estão indicadas a maca à vácuo (hoje, restrito a alguns
serviços) e a própria maca retrátil da ambulância.

Quando devo utilizar a RMC?

Entendido que a restrição do movimento da coluna atualmente é a forma mais viável
para a assistência ao paciente com trauma, agora você deve estar se perguntando:
“Como defino se a vítima precisa ou não da RMC?”. E aí vai a resposta: existem
alguns critérios de inclusão que aumentam a suspeição para aplicar a restrição. Veja
o quadro abaixo:
OBS.: Trauma penetrante, em qualquer idade, não tem indicação à restrição da
coluna.

É muito comum na cena do acidente as vítimas serem encontradas deambulando e

autoextraídas. Essas eram imobilizadas com a técnica de “pranchamento em pé”
que, atualmente, com o advento da RMC, não é mais recomendada. Nas novas
diretrizes, esses pacientes devem ser encaminhados à maca da viatura, com
restrição do movimento da coluna e auxiliados a sentar-se e posteriormente a deitar-
se, com auxílio dos profissionais.

Devo destacar ainda que a vítima não pode subir ou descer escadas, devendo andar
apenas em base plana. E caso seja indicada a restrição da coluna, a vítima não
pode levantar-se do chão sozinha e sem objeto de extração/extricação. Por sua vez,
levando em consideração a demora e a falsa impressão de restrição, o Kendrick
Extrication Device (KED), não é aconselhável para uso em adultos, vejam bem, não
é ACONSELHÁVEL. Algumas literaturas o indicam, sendo assim, o profissional deve
estar atualizado para decidir a melhor opção para a vítima.

Como fazer a autoextricação controlada?

Estudos realizados entre 2009 e 2015 confirmaram que a técnica de autoextração
controlada, se comparada com as técnicas tradicionais, é a forma mais eficaz quando se
trata de não movimentar a coluna. Mas precisamos de cautela, não vamos, a partir de
agora, sugerir que todas as vítimas de trauma levantem e andem; precisamos avaliar
alguns pré-requisitos para que o indivíduo se enquadre nessa técnica. Para tal, a vítima
precisa estar:

 Consciente,
 Sem sinais de intoxicação,
 Obedecendo a comandos,
 Hemodinamicamente estável,
 Sem fraturas e/ou contusões importantes,
 Sentada em veículo de passeio,
  Com os quatro pneus no solo
 Com acesso direto à saída.
Dixon M, et al (2014), sugere que a técnica seja realizada em 7 (sete) passos que seguem:
1. Você entende o que estou pedindo a você? Tente manter a cabeça o mais parada
possível. E caso sinta qualquer desconforto ou sensação estranha no corpo, pare o
movimento.
2. Devagar, você vai colocar seu pé esquerdo no chão, fora do carro.
3. Apoie-se no volante e se puxe para frente.
4. Mantenha mão direita no volante e ponha sua mão esquerda no banco, atrás de você.
5. Devagar vire seu corpo para o lado de fora, seu pé direito deve acompanhar o
movimento e você deve se manter sentado.
6. Com os dois pés no chão, levante-se com auxílio dos braços para se equilibrar.
7. Dê dois passos afastando-se do carro.
Para melhor visualização, abaixo serão demonstradas as técnicas para abordagem da
vítima de trauma e também como e quando retirar a prancha rígida.