Rev. Logop. Fon. Audiol., vol. VI. n. 3 (129-143).

1986

LAS APRAXIAS EN EL INFANTE Y EN EL NIO

Por Orlando L. Schrager
Mdico Foniatra Decano de la Facultad de Ciencias de la Recuperacin Humana (UMSA) Director, Ncleo de Estudios para las Discapacidades del Aprendizaje y la Comunicacin Humanos

Dedicado al Prof. J. Perell

INTRODUCCIN abordar este tema tendremos que revertir el punto de vista neuroclnico utilizado en el anlisis de las etiologas, clnica, evaluacin y clasificaciones de las apraxias en el adulto. Praxia (del griego prxis = accin) es, etimolgicamente, el hacer o realizar una accin. sta debe cumplirse con ciertos requisitos: ser coordinada, intencional, y tener una secuencia ordenada en los movimientos que la componen. La problemtica de las alteraciones prxicas (esto es, de las dispraxias o apraxias) es un asunto muy controvertido, tanto en lo referente a cmo denominarlas, como en lo concerniente a la implcita necesidad de la integridad de otras mltiples funciones , esenciales (gnsicas motoras, sensitivas) para su adecuada produccin. Segn muchos autores, el trmino dispraxia es el de mayor aceptacin para caracterizar al sndrome, ya que en s engloba en lo general a la serie de perturbaciones prxicas en l presentes. La dispraxia es un disturbio de la actividad gestual en individuos cuyo aparato de ejecucin motriz est intacto, denotando por ende una cierta independencia de los desrdenes motores e intelectuales. Esta autonoma no es rgida y no puede ser vista como algo totalmente aparte del proceso. Para Ch. G. Macedo de Lima (1979), dispraxia sera la incapacidad de ejecutar la expresin del pensamiento. Si bien la nocin de lo que es una apraxia/dispraxia no vara entre la realidad de un adulto y la de un infante o un nio, su conceptualizacin patognica y

ARA

el contexto en el que la misma est inmersa cambia radicalmente. En un caso se trata de un individuo en el que se deterioran los metacircuitos que coordinan la programacin de los movimientos ordenados secuencialmente para cumplir con una finalidad determinada. En el otro caso no se llegan a organizar adecuadamente las secuencias programticas motrices necesarias para coordenar los movimientos intencionales. En el primer caso se trata de una desorganizacin, producto de un determinado proceso destructivo y/o involutivo, de causas varias. En el segundo se trata generalmente de una falta de organizacin como consecuencia de perturbaciones de orgenes diversos que inciden negativamente en el proceso general del desarrollo. Es conocido que las dispraxias en la infancia y la niez no son muy frecuentes, A pesar de esto, su observacin y anlisis cuidadoso es de suma importancia, ya que la progresiva adquisicin, y desarrollo de las capacidades y habilidades gestuales en los infantes y nios est en una directa relacin con el desarrollo de aspectos intelectuales y cognoscitivos.

PRAXIAS Y APRENDIZAJE Por las razones antedichas, el abordaje de las apraxias/dispraxias en la infancia y en la niez debe hacerse desde el contexto general de las discapacidades del aprendizaje humano. Desde hace ya mucho tiempo es nuestro criterio ampliar la nocin de aprendizaje

Correspondencia: C/ Juncal, 2154, P.B. B. 1125 Buenos Aires, Argentina.

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ms all de sus connotaciones comnmente generalizadas en cuanto referidas a lo que ocurre en la escolaridad. De ah que enfaticemos en la necesidad de tomar el concepto de aprendizaje como equivalente (al menos en una gran medida) al de adaptacin (O. L. Schrager, 1980). Esto es: como los procesos que ocurren dentro del organismo del individuo, particularmente dentro de su sistema nervioso, que le facilitan la interpretacin del medio ambiente y le facilitan la correcta y apropiada produccin de respuestas adecuadas a los diversos estmulos recibidos (K. Lorenz, 1966; A. J. Ayres, 1968). Este proceso de integracin combinatoria de partes o elementos en un todo ms complejo, depende de una estrecha interrelacin entre: a) los procesos centrales de percepcin sensorial, procesamiento de las aferencias, memoria y mecanismos efectores; b) la morfologa y estado general del organismo, y c) las caractersticas del medio ambiente. En el devenir del desarrollo, este proceso tiene sus races esenciales en la mdula espinal, otros componentes en el tronco enceflico y en la base cerebral, actuando la corteza cerebral como un nexo, o mediador de alta complejidad entre aferencias y eferencias. Si bien los fundamentos de los aprendizajes especficos de la especie humana se establecen sobre los logros de las habilidades simblicas, y muy particularmente sobre las habilidades simblico-lingsticas creativas, stas para su lenta y gradual concrecin requieren la existencia previa de tres factores sine quibus non. Ellos son: a) un desarrollo bioneurolgico suficiente, el que depende inicialmente de la evolucin y de la maduracin, para luego permitir el logro del pensamiento y la formulacin simblico-lingsticos (esto es: la creatividad simblico-lingstica); b) adecuadas influencias medio ambientales, que actan sobre la maduracin y los aprendizajes primarios, dependiendo esencialmente de los factores psico-socio-culturales del entorno en el cual el infante y, luego, el nio se desarrolle; c) la no interferencia de las informaciones corporales en los niveles superiores de la conciencia, lo que se obtiene por medio del control postural/posicio130

nal que ejercen niveles inferiores del encfalo y la mdula espinal (J. B. de Quirs y O. L. Schrager, 1975; 1978). Estos factores, fundamentales para el aprendizaje humano especfico, dependen a su vez de tres principios bioneurolgicos bsicos: a) la actividad motriz, expresada inicialmente (ms all del nivel reflejo) como actividad motriz coordinada e intencional, y luego transformada en accin mental; b) el sistema postural, responsable de los circuitos de accin-retroaccin y realimentacin para el logro del equilibrio, equilibrio til, esquema imagen, nocin, concepto, conciencia y potencialidad corporales; c) las praxias, es decir, aquellos movimientos que, ordenados secuencialmente y dirigidos a un propsito determinado, permiten aprendizajes (Y. Hatwell, 1966; J. B. de Quirs, 1967; O. L. Schrager, 1967; J. B. de Quirs y O. L. Schrager, 1972). La funcionalidad humana, como la de cualquier otro individuo de cualquier especie viva, se desarrolla como un todo indivisible. La integracin funcional de ese todo se estructura en forma estratificada, lo que facilita gradualmente la adquisicin de nuevas y ms complejas adaptaciones asimilativas como fundamentos de los procesos de aprendizaje en las distintas especies. Reconocemos cuatro grandes procesos de aprendizaje: (I) los primarios, que permiten la adaptacin para la sobrevida en un determinado medio ambiente; (II) los secundarios, que aparte de la sobrevida facilitan la asimilacin de ciertas normas de comportamiento adaptativo dentro de cada especie; (III) los terciarios, que comportan ya el uso del smbolo y muy especialmente, del smbolo lingstico como forma de aprendizaje especfico de la especie humana, y (IV) los cuaternarios, que, aparte de la comunicacin simblico-lingstica aprendida, requieren la fusin de la misma con el pensamiento conceptual y la capacidad de formulacin personal, constituyndose de esta manera en lenguaje (J. B. de Quirs y O. L. Schrager, 1978). El logro de estos

procesos integrados de aprendizaje se estructura sobre una compleja integracin funcional tnicopostural-antigravitacional, sensorial, motriz, corporal, espacial, simblico-lingstica, y volitiva, bases para el desarrollo psico-socio-cultural de la especie humana (O. L. Schrager, 1980) (vase tabla I). Como quedara establecido en trabajos anteriores (O. L. Schrager, 1983, 1984), las bases neuropsicolgicas del desarrollo del habla, la lengua y el lenguaje en nios normales puede ser resumida de la siguiente manera: 1. Las expresiones hacia, y la conexin desde el medio ambiente son en esencia dependientes de los niveles de integracin sistmica tnico-posturalantigravitacional y sensorial, por lo que se desarrollan durante la primera mitad del primer ao de vida postnatal, pero comienzan durante el perodo gestacional. 2. La comunicacin humana, como dependiente de interrelaciones intencionales, ocurre inicialmente sobre la base de la estimulacin viso-objetual, y sobre los procesos integradores sistmicos motor y crporo-espacial; generalmente se desarrolla durante la segunda mitad del primer ao de vida postnatal, pero comienza por medio de los movimientos oculares intencionales y la presin manual durante la primera mitad de dicho perodo. 3. El habla se desarrolla por medio de condicionamientos tempranos y de imitaciones; esto es: se aprende del medio ambiente. La mielinizacin de las vas auditivas facilita las relaciones sensoriomotoras que desencadenan procesos de intermodalidad, permitiendo as las emisiones fonoarticuladas intencionales como comportamientos con finalidad. Estas ltimas dependen del desarrollo sensorio-perceptivo-motor y se correlacionan con la adquisicin de la posicin erecta de pie, la marcha en posicin erecta, y la prensin manual fina (pinza digital superior), dentro del espacio circundante. El habla es aqu considerada como la expresin oral de la lengua y/o el lenguaje.

La lengua es el proceso de comunicacin simblico-lingstica aprendida que se desarrolla desde la instalacin del habla, y an antes que eso. Comienza como un proceso de comunicacin bsicamente condicionado e imitativo con caractersticas regionales concretas y particulares impuestas (esto es: aprendidas) desde el idioma medio ambiental. El desarrollo normal de la lengua se correlaciona con la integracin del esquema, de la imagen, de la captacin y del concepto corporales, por lo que primariamente depende del equilibrio til durante el perodo de marcha experimental y otras actividades motoras que se cumplen dentro del espacio medio-ambiental. El lenguaje es considerado en nuestro criterio como un proceso especficamente humano no slo de comunicacin simblico-lingstica sino tambin y fundamentalmente de pensamiento simblico-lingstico y de formulacin simblicolingstica personal, que depende esencialmente de procesos creativos, de innovaciones lingsticas. El lenguaje depende de: a) la identificacin fusin de la lengua con los procesos de pensamiento; b) la definitiva instalacin de la lateralidad corporal y la potencialidad corporal; c) la definitiva instalacin de la produccin de habilidades simblico-lingsticas creativas en uno de los hemisferios cerebrales generalmente el izquierdo, por lo que este ltimo se transforma en dominante para los procesos del lenguaje; d) la definitiva instalacin del pensamiento lgico-concreto; e) la posibilidad de formulacin lingstica creativa, innovativa. En realidad, el lenguaje, como una habilidad especficamente humana, es individualmente creada sobre las bases de una lengua previamente aprendida. El lenguaje se estructura, se integra, y se organiza sobre pre-requisitos bioneurolgicos y psico-socio-culturales, por lo que constituye un sistema funcional de desarrollo altamente complejo de habilidades simblico-lingsticas creativas personalmente formuladas. 131

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TABLA I. Interrelaciones entre tipos de estimulacin, secuencias de los procesos de integracin sistmica, logros interdependientes, y secuencias de exclusiones. que llevan a la formulacin simblico-lingstica creativa y otros procesos madurativos especficos de la especie humana (modificado de O. L. SCHRAGER, 1980, 1983). Estmulos Procesos integrativos Integracin tnico-posturalantigravitacional Interoceptivo Polisensorial Integracin sensorial Visoespacial motores coordinados e intencionales Integracin motriz Visoobjetal de la mano HABLA LINGUA Integracin corporal Corporal dinmico, y auditivo Integracin espacial Simblicolingstica Integracin simblicolingstica Estimulacin de actividades superiores de pensamiento Integracin volitiva Cultura general medio ambiental Integracin psico-sociocultural Otras nuevas formas de cultura Procesos superiores creativos de pensamiento y de lenguaje Formulacin simblicolingstica creativa / Dominancia hemisfrica 7 cerebral izquierda Simblicolingstica Potencialidad, / corporal 7 Lateralidad corporal Corporal Coordinacin, ojo-mano / 7 Divisin corporal Visoobjetal Posicin erecta Visoespacial Actos motores Logros madurativos interdependientes EXPRESIONES Secuencia de exclusiones

/
CONEXIN

Equilibrio adaptativo

Equilibrio con finalidad Interoceptiva Polisensorial

COMUNICACIN

LENGUAJE

Pensamiento y lenguaje

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PRAXIAS Y GESTUALIDAD Los movimientos son los nicos elementos por medio de los cuales el animal puede interactuar con el medio ambiente. Este concepto de C. S. Sherrington, referido inicialmente al animal no humano y a los primeros perodos del animal humano, fue tomado y desarrollado posteriormente por N. Bernstein (1967). Sin dudas, el mismo conforma el tramo adaptativo-reactivo de un sistema nervioso central estimulado que programa y genera rdenes facilitadoras para producir las respuestas adecuadas al medio ambiente. Esas respuestas pueden ser: reflejas o intencionales. Los movimientos reflejos, muchas veces coordinados pero nunca intencionales, son esencialmente expresivos pero no contienen valor comunicativo per se y, por ende, no generan aprendizajes: slo permiten meros condicionamientos, pasibles de extincin ms o menos rpida. Por el contrario, los movimientos que generan aprendizajes (esto es: aquellos coordinados e intencionales, organizados en secuencias ordenadas, con una finalidad determinada, cif. praxias), comportan en s mismos un componente gestual comunicativo. Esta gestualidad, de por s intencional, aprendida y a la vez generadora de aprendizaje, no slo no es fcilmente extinguible, sino facilitadora de realimentacin comunicativa en cuanto portadora de expresiones significativas intencionales determinadas y comprensibles en forma ms o menos rpida, siempre y cuando el receptor pueda descodificar el mensaje contenido. Autores como J. Piaget, y otros, han llamado la atencin respecto de la adquisicin y desarrollo progresivos de las capacidades gestuales en los infantes y nios en relacin directa con el desarrollo del conocimiento, y la inteligencia. Para J. Piaget (1967) conocer no consiste en copiar lo real, sino en obrar sobre ello y en transformarlo. Para J. Piaget, la inteligencia es la forma ms general de la coordinacin de las acciones y/o de las operaciones. Se obra por medio de movimientos intencionales, coordinados; se transforma por la accin motriz as ejercida; y la resultante, a su vez, transforma al individuo, siempre que ste posea circuitos de recepcin, percepcin y asimi-

lacin suficientes para poder procesar la informacin realimentadora as recibida, producto de la nueva circunstancia estimulatriz. No aprende quien quiere sino aquel que posee las estructuras sistmicas para hacerlo. Ese proceso secuencial complejo (estmulo - sensacin - percepcin - procesamiento - asimilacin almacenamiento - programacin - accin - realimentacin) es la base de las representaciones simblicas. En el proceso de desarrollo J. Piaget sealaba una secuencia ineludible en los complejos logros representativos que van desde la actividad sensorio-motriz hasta las conceptualizaciones iniciales. Esa secuencia est formada por el gesto, la imitacin, el juego y el lenguaje. Sobre conocidos trabajos anteriores de H. Wallon (1926, 1930, 1949) autores como von Weiszawecker, , Rof Carballo, Lan Entralgo, entre otros (citados por L. Barraquer Bordas, 1974), plantean que en el seno del espiral figural sensacin-movimiento, la organizacin de la gestualidad va ntimamente ligada al conocimiento del propio cuerpo que acta, y al manejo de las nociones espaciales y de la situacin de los objetos en relacin con estos dos mbitos. Esos mbitos son, por un lado, el espacio corporal, y, por el otro, el espacio medioambiental (objetos, exteriores, estructuralmente articulados en el espacio extracorporal, y objetos tambin exteriores pero apegados al marco corporal vestidos, etc.). En 1979-80 planteamos que las secuencias del desarrollo estn estructuradas en los procesos de integracin sistmica, verdaderos fundamentos de los complejos procesos de aprendizaje humano (O. L. Schrager, 1980). Ese modelo de secuencias de integracin, conformado por una estrecha interrelacin funcional sistmica, establece y determina las relaciones del individuo humano con su propio cuerpo (espacio corporal) y con el espacio medio-ambiental (espacio exterior), como bases que el ser humano necesita para adquirir y desarrollar las conductas comunicativas intencionales gestuales y los aprendizajes especficos de la especie. Esas secuencias integrativas guardaban la siguiente interrelacin: 133

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Integracin tnico-postural antigravitacional Integracin sensorial Integracin motriz Integracin corporal Integracin espacial Integracin simblico-lingstica Integracin volitiva Integracin psico-socio-cultural

Espacio corporal

Espacio Exterior Dominio especfico de la especie humana (O. L. SCHRAGER, 1980)

Por otra parte y dentro del proceso de desarrollo del pensamiento, debemos recordar con L. Barraquer Bordas, la interpretacin que J. Piaget otorgara a la nocin de operatividad. Nos referimos, por cierto, a la capacidad que un individuo adquiere y desarrolla para representarse las acciones virtuales y reversibles sobre los objetos. Se trata, sin dudas, de un proceso funcional derivado de la simbolizacin mediante un proceso de interiorizacin. Esto es: la gradual interiorizacin de los gestos lleva a la representacin mental operativa de los mismos. Es esencial diferenciar claramente el gesto accin del gesto comunicacin. Segn criterios recientemente publicados por I. Casatti, M. Auzias, y J. de Ajuriaguerra (1983), y J. de Ajuriaguerra e I. Casatti (1985), esta diversificacin conceptual se refiere a que el gesto-accin es instrumental, en tanto que el gesto-comunicacin tiene connotaciones representativas, simblicas y semiticas. Debe recordarse que no es posible que existan representaciones y simbolizaciones sin memoria. Los actos innatos (por ejemplo, succin, llanto, sonrisa, o el attachement agresin) comportan una preparacin para la accin comunicativa. La llamada anticipacin motriz no sera otra cosa que el mecanismo psicomotor implicado en el pasaje del gesto-accin al gesto-comunicacin. Este pasaje tiene componentes tanto onto- como filogenticos. El gesto instrumental es aquel que sirve para el logro de la accin; es el gesto prxico. Por su parte, el gesto comunicativo tiene como esencia la conciencia de la intencionalidad; es el gesto representativo, simblico. J. de Ajuriaguerra (1985) sintetiza estos criterios mencionando que la evolucin psicomotora del lac134

tante se produce desde los movimientos espontneos... (acciones reflejas) ... hacia las premisas de la comunicacin gestual (gesto intencional). La secuencia de ese complejo traspaso depende tanto de las condiciones bioneurolgicas del individuo como de las caractersticas estimulatrices del mundo externo a l, y se va cumpliendo por etapas asincrnicas. ... En cada nivel de desarrollo, definido por un cdigo representativo, es posible mostrar que la motricidad se (re)organiza a travs de etapas dadas. Estas etapas estn ligadas a los procesos de la elaboracin representativa de las propiedades de los objetos implicados en la accin. Estas etapas son en gran parte relativas a las propiedades de los objetos que dentro de un nivel de desarrollo determinado no parecen ser reelaboradas sincrnicamente. Motricidad y vida mental son dos aspectos de conductas ntimamente ligadas (C. A. Hauert, 1984). Si se analiza lo dicho anteriormente, se comprender que el contenido comunicativo del gesto/praxia interiorizado lleva a la primera transformacin de la accin motriz coordinada e intencional en accin mental. Esa transferencia, generada por una simbolizacin interiorizada, conforma la base esencial para el paso del smbolo comunicativo motor (praxia/gesto) al smbolo comunicativo de contenido lingstico. Este pasaje es, por lgica consecuencia, la base para el aprendizaje de la lengua y para el posterior desarrollo creativo del lenguaje. PROCESOS DE INTEGRACIN SISTMICA, MOVIMIENTO Y DISPRAXIAS/APRAXIAS Los procesos de integracin sistmica, como fundamentos de los aprendizajes humanos, estn estructurados por varios elementos esenciales: estimulacin; senso-percepcin; asimilacin/procesamiento de la sntesis aferencial; acumulacin/almacenamiento/memoria; conceptualizacin/simbolizacin lingstica creativa; adaptacin/programacin; realizacin/actividades neuromusculares efectoras; exclusin . En el modelo de los procesos de integracin sistmica (O. L. Schrager, 1980, 1983, 1984), las pautas de la organizacin prxica surgen en el momento de

la transferencia hacia la estimulacin viso-espacial predominante, de la integracin definitiva de las modalidades sensoriales y la consecuente facilitacin de la integracin motriz, en particular de los actos motores coordinados e intencionales y del equilibrio con finalidad. Todo ello condiciona el comienzo de la actividad comunicativa, necesitando y dependiendo de la exclusin de los estmulos interoceptivos y polisensoriales (vase tabla 1). Esta primera exclusin en la secuencia integrativa es, justamente, el factor determinante del desarrollo prxico/gestual. Si ella no se produce (esto es: si persiste la dependencia al nivel estimulante interoceptivo-polisensorial por fallas en la integracin tnico-postural-antigravitacional, a nivel reflejo propioceptivo-vestibular), el individuo tendr dificultades en superar apropiadamente el nivel de actos motores reflejos y de equilibrio adaptativo inicial. De esa manera se distorsionar la integracin sensorial subsiguiente y el uso adecuado de las expresiones con finalidad comunicativa. Sin significar esto una detencin en el proceso de desarrollo, lo que se genera es una distorsin del patrn normal de desarrollo. Esto determina el desajuste madurativo general que aparecer exteriorizado por medio de discapacidades adaptativas para los procesos de aprendizajes ms complejos. Segn cual fuere el factor que perturbe el normal desarrollo de los procesos de integracin sistmica, se har evidente un determinado patrn patolgico de desarrollo. Si se toman como referencia los criterios neuropsicolgicos de A. R. Luria (1974), se podrn compatibilizar y comprenden mejor una serie de fenmenos ya de alguna manera enunciados en este trabajo. Para A. R. Luria el movimiento implica un sistema funcional complejo. Adems, se requiere la accin mancomunada de condiciones o factores que intervienen en la integracin apropiada del movimiento. Ello implica que una falla en cualquiera de tales factores generar una apraxia. Deben destacarse una serie de principios elementales para comprender el criterio de Luria respecto de las apraxias: a) El principio de la aferencia kinestsica, basado en el sistema de impulsos kinestsicos que llegan al cerebro desde el miembro en movimiento (como

indicadores del tono muscular, posicin de las articulaciones, etc.). Es vlido que nos preguntemos por qu se referir este principio slo al cerebro, aparentemente excluyendo el resto del sistema nervioso central. Tambin nos preguntamos por qu se referir slo al miembro en movimiento y no a todo el resto del sistema neuromuscular que debe estar estabilizado para permitir el movimiento correcto de ese segmento. Si bien podemos aceptar esta posicin de Luria respecto del movimiento segmentario en el adulto, no es ella vlida en su totalidad en el infante y el nio, en virtud del proceso de desarrollo en marcha. b) El principio de que cada movimiento es siempre efectuado dentro de un cierto sistema de coordenadas espaciales. El movimiento se atiene a los diversos planos (sagital, horizontal, frontal) y requiere para su correcta organizacin la sntesis de las aferencias viso espaciales (zonas terciarias de la regin parieto-occipital de cada hemisferio cerebral) que reciben impulsos vestibulares, visuales y de la sensibilidad general, incluyendo el mbito kinestsico. Si transferimos estas observaciones a un nio en desarrollo surge la evidencia de por qu las fallas vestibulares, hpticas (tctil-propiceptivas) y/o visuales pueden determinar una mala organizacin prxica y su inmediata consecuencia sobre el desarrollo de las conductas comunicativas. c) El principio de que cada accin consiste en una cadena de movimientos consecutivos y cada eslabn de ella debe ser denervado despus de su cumplimiento a fin de que pueda ocurrir el siguiente. En las etapas iniciales la cadena es delimitada y cada elemento requiere un impulso especial aislado, muy probablemente a punto de partida y control cortical. En las etapas posteriores, cuando se logra la habilidad motora, la cadena de impulsos aislados se reduce y los movimientos complejos se ejecutan como una meloda cintica, con probable gatillamiento cortical pero con seguro control subcortical (es decir, autorregulado, automatizado). 135

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Tomemos como simples ejemplos lo que ocurre en el aprendizaje para conducir un automvil, o para andar en bicicleta, o lo que en el infante implica el comienzo de la marcha o del habla. No creemos que tengamos que detallar mucho estos hechos, salvo que el lector prefiera no detenerse a recordar sus propias experiencias. d) El principio de que cada movimiento pretende un cierto objetivo y realiza una determinada tarea cintica. En la etapa de las conductas instintivas con su estructura elemental, estas tareas estn dictadas por programas innatos. Cuando la accin se hace compleja y consciente (esto es: formada durante perodos ms largos del desarrollo vital) las tareas cinticas pasan a ser dirigidas por intenciones que se forman con la ntima participacin verbal (en realidad, de contenidos simblicolingsticos aprendidos entre los nueve 9 meses y los cinco aos seis meses de edad; luego de esa etapa, el lenguaje acta como factor dectico de las actividades motoras nuevas). En relacin a esta temtica, cabe reproducir aqu los criterios que escribiramos unos aos antes de la publicacin del libro Lenguaje, aprendizaje y psicomotricidad (J. B. de Quirs y O. L. Schrager, 1979). ... En el nio pequeo existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen (y exteriorizan) desde el mismo nacimiento (y an antes) y que progresan continuamente. Pero este desarrollo se cumple no slo por influencia hereditaria propia de la especie, sino tambin por aprendizaje. En este prrafo consignamos una afirmacin neurofisiolgica fundamentando que toda nueva actividad motriz requiere ... antes que nada, una ruptura de algunas unidades funcionales pre-existentes, luego una eleccin selectiva de las combinaciones motrices tiles, y finalmente su adaptacin a una nueva unidad de trabajo (J. Palliard, 1960). Decamos tambin entonces que ... en toda actividad motora (coordinada e intencional) nueva actan, sin dudas, los niveles superiores del sistema nervioso central. En la medida en que la actividad motora pueda ser automatizada, esos niveles superiores pueden ser empleados para otros aprendizajes, sean o no motores. Y en tanto que la actividad motora puede cumplirse satisfacto136

riamente de manera automtica, el conocimiento tendr mayores y mejores posibilidades de progreso. Con respecto a las praxias verbales (es decir: las que dependen de los procesos de transformacin conceptual simblico-lingstica en programacin selectiva de cmo debe decirse algo) y de las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los mecanismos neuromusculares efectores), es indudable que las secuencias anteriormente consignadas se cumplen invariablemente durante todo el proceso del desarrollo. Cualquier perturbacin que incida en los complejos circuitos cuyos extremos figurados son la estimulacin, por un lado, y la exclusin, por el otro, provocar una dificultad interrelacionada entre los diversos componentes, determinando por ende una conformacin anormal de los patrones de respuesta. Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre la etapa que comporta la transduccin de lo asimilado en respuesta efectora (es decir: cuando se perturba la organizacin de la programacin de la accin con conservacin del contenido conceptual de lo que debe hacerse), se producen las apraxias/dispraxias. Sobre la base de las nociones y los conceptos considerados hasta aqu, compartimos las delimitaciones impuestas por J. de Ajuriaguerra y cols. (1960), quienes identifican a la apraxia/dispraxia como un trastorno de la actividad gestual aparecido en un sujeto cuyos aparatos de ejecucin de la accin estn intactos (ausencia de trastornos paralticos, particos, atxicos, coreoatetsicos), y que posee un conocimiento pleno del acto a cumplir. En sntesis: la apraxia/dispraxia comporta un trastorno de la gestualidad (esto es: de la actividad prxica), con conservacin de la representacin mental simblica del acto, y sin evidencia de compromiso neuromotor de los efectores. La apraxia/dispraxia, como trastorno del gesto, implica una compleja alteracin de las frmulas cinticas. El hecho sustancial e identificatorio de las dispraxias/apraxias es una falta de organizacin (en el infante y/o el nio), o una desorganizacin especfica de la gestualidad (L. Barra-

quer Bordas, 1974). Ms precisamente, las apraxias/ dispraxias resultan de una perturbacin en los procesos de programacin de las actividades motrices intencionales, coordinadas y secuenciales, con una finalidad determinada. LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS DEL DESARROLLO Resultan por dems interesantes las observaciones de L. Barraquer Bordas (1974) respecto de los trabajos de varios autores. Debemos destacar las menciones de Lesevre, Ley y de Ajuriaguerra, y Liessens, quienes respectivamente describieron signos constantes de trastornos culo-motores; formas de audimutismo con marcados elementos disprxicos: retraso y dificultad en el habla, trastornos espaciales. y dispraxia bucolinguofacial; y el sndrome de apraxia con disartria. M. Stamback y cols. (1964) mencionaron que era posible distinguir dos tipos de nios disprxicos. El primero presentaba trastornos determinados principalmente por dificultades motrices, en los cuales las nociones sobre el esquema corporal y las caractersticas de la adaptacin emocional aparecen como bsicamente normales, en tanto que las gnosias visuales y las habilidades motoras presentan perturbaciones destacables. Este grupo comporta verdaderos trastornos cognoscitivos. En el segundo grupo, casi a la inversa, no se observaban trastornos de conducta ni fallas en las relaciones con personas y objetos, pero s eran muy notables las alteraciones de las nociones de esquema corporal y de las relaciones crporoespaciales. Este grupo presentaba, por lo tanto, caractersticas de un sndrome aprctico-asomatognsico. Por su parte, J. de Ajuriaguerra y M. Stamback (1969) atribuyeron como orgenes de los trastornos aprxicos del desarrollo, la presencia de una visualizacin errnea de la organizacin espacial y temporal del acto motor, la que poda ser debida a (I) incapacidad de adaptar los movimientos voluntarios a la estructura de los objetos, y/o a (II) la imposibilidad de integrar los movimientos respecto del propio esquema corporal. En cualquiera de los casos, el factor comn resaltaba ntidamente como una falta de corres-

pondencia entre las organizaciones y uso del espacio personal (corporal) y del espacio medio-ambiental (exterior). Los mismos autores reconocen y describen la existencia de muchas apraxias infantiles que van desde aquella que perturba las performances motoras asociada a trastornos neurolgicos motores, hasta las apraxias especializadas (facial ocular, postural, del objeto, verbal), pasando por la constructiva asociada a alteraciones de la lateralidad y agnosia digital, y formas de disquinesia espacial (planotopoquinesia) con desorganizacin del movimiento y del esquema corporal. Las fallas de organizacin prxica en el nio, segn J. Ponces-Verg y J. Aguilar-Matos (1969) dependen de: 1) la dificultad en los mecanismos de aprendizaje, comparable con la que se observa en otras heterocronas de la maduracin psicomotriz; 2) la estrecha relacin que existe en la mayor parte de las actividades prxicas con la disolucin de las sincinesias y con la habilidad motriz, como resultado de la integracin de unidades motrices simples; y 3) su relacin con la organizacin de la inteligencia representativa, tanto en los aspectos figurativos (por ejemplo, actos constructivos con objetos y/o grafismos), como en los aspectos operativos (por ejemplo, actos de vestirse, hacer lazos, etc.). Cuando a principios de la dcada de los aos 1970 concretbamos la publicacin, en forma de libro, de nuestros criterios sobre las mal llamadas afasias infantiles (J. B. de Quirs y cols., 1971; O. L. Schrager, 1971a, b), en el apartado correspondiente a los sndromes con perturbaciones neurolgicas que generalmente eran englobados dentro de la mal llamada afasia motriz infantil, hacamos ya mencin a dos cuadros especficos pasibles de un anlisis y diferenciacin clnica detallada: el de apractognosia infantil y el de desorganizacin propioceptivovestibular. Recordemos respecto del primero que ya J. H. Jackson (1964) haca referencias a las perturbaciones perceptuales y espaciales que ocasionaban en el adulto los daos a nivel de la corteza cerebral posrolndica del hemisferio cerebral derecho. Con respecto al cuadro en el nio, las dificultades en la adquisicin del esquema corporal y de las nociones espacio-temporales y perceptuales generales, perturban el desarrollo del lenguaje con la caracterstica 137

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particular referida al retraso especfico en la aparicin del habla, y con buenos o relativamente buenos niveles de comprensin (J. B. de Quirs, 1962-67). Debe tenerse muy en cuenta que an en 1971 no tenamos clarificada la diferenciacin entre los procesos de lengua y lenguaje (J. B. de Quirs, 1975) razn por la cual en la anterior descripcin se utiliz el termino lenguaje como trmino global para describir el desarrollo de las habilidades simblicolingsticas, lo que no debe llevar a la confusin del lector. Los criterios actuales (posteriores a 1975) sobre el particular ya han sido presentados en este mismo trabajo. Lo que debe recalcarse es que en la apractognosia infantil el retraso especfico en la aparicin (y desarrollo) del habla, obedece a perturbaciones prxicas corporales en general, y fonoarticulatorias en particular. En relacin al segundo cuadro objeto de nuestra diferenciacin ya en 1971, el de desorganizacin propioceptivo-vestibular retrasa indefectiblemente su evolucin motriz (tanto en lo cronolgico, como en las caractersticas del patrn motor) ... y la adquisicin del habla, por lo que el cuadro es confundido con una afasia motriz. En realidad en estos casos enfrentamos un sndrome con componentes aprxicos o disprxicos ocasionados por una perturbacin en la coordinacin neuromotriz generada por alteraciones concomitantes del tono muscular y el equilibrio que no pueden ser correctamente controlados en razn de un sistema propioceptivo-vestibular ineficaz. Respecto de la sintomatologa de este cuadro, aparte de referencias ya mencionadas, nos permitimos dirigir al lector interesado a la bibliografa correspondiente (J. B. de Quirs, 1966, 1968; J. B. de Quirs y cols., 1967; J. B. de Quirs y O. L. Schrager, 1978, 1979; A. J. Ayres, 1972; H. N. Levinson, 1980). Si bien es evidente que existen coincidencias descriptivas en cuanto a las caractersticas de las perturbaciones que son factibles de diferenciar clnicamente en las apraxias/dispraxias del desarrollo, es claro tambin que esas diferenciaciones se basan, por lo general, en identificaciones de sntomas y no en la de sndromes como entidades nosolgicas separadas. Estimamos personalmente que ste debera ser el punto clave en las investigaciones ya que insistir en la descripcin sintomatolgica slo contribuir a la per138

manencia de la confusin. Si bien es cierto que los lmites de las apraxias/dispraxias del desarrollo an no estn bien definidos, tambin estimamos que es verdad que las preocupaciones parecen ms centradas en lo meramente descriptivo que en lo esencialmente identificatorio. En nuestro criterio y hasta donde conocemos las apraxias/dispraxias del desarrollo parecen no existir per se como verdaderas entidades clnicamente clasificables, sino que comportaran expresiones sintomticas en afecciones diferentes. LA APRAXIA/DISPRAXIA VERBAL DEL DESARROLLO Y LAS APRAXIAS/DISPRAXIAS FONOARTICULATORIAS Despus que un individuo ha desarrollado sus intenciones de comunicacin y ha formulado los contenidos simblico-lingsticos (esto es: semnticos y sintcticos) del mensaje, ese mensaje debe ser traducido en un acto motor para su exteriorizacin (D. M. Aram y J. E. Nation, 1982). Los ms comunes de esos complejos actos motores transmisores del contenido lingstico (aprendido o lengua, o formulado o lenguaje) son el habla y la escritura (O. L. Schrager, 1985), en sus diversas modalidades. En funcin del acto hablado, fonoarticulado, el mensaje debe ser actualizado en una serie de movimientos secuenciales ordenados que resultan en una reaccin; o respuesta, eferente. Ese acto (o mejor dicho: ese proceso secuencial sensorio-perceptivomotor complejo) se realiza por medio de: 1) la seleccin y ordenacin de los sonidos del habla que representan las palabras y oraciones del mensaje; 2) la transduccin de estas representaciones en rdenes motoras; 3) la inervacin y movimientos adecuados de la compleja musculatura fonoarticulatoria. Esa transduccin procesal desde el dominio lengua/lenguaje como contenido hacia el habla fonoarticulada como continente, requiere dos estadios poslingsticos: a) la programacin del habla, b) la produccin del habla. Se ha sugerido que los desrdenes fonolgicos y la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo resultan de desorganizaciones del proceso de programacin, en tanto que los trastornos fonoarticulato-

rios y los motores (disartrias) surgen como perturbaciones de la produccin del habla. Con respecto a la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, y en total concordancia con Aram y Nation, resulta ms que evidente que se sabe de ella tanto como lo que no se sabe. En consecuencia, y a pesar de que se sugiere que por lo menos algunos aspectos de la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo representan diferencias y deficiencias en los procesos de programacin del habla, una descripcin ms clara y la explicacin fisiopatolgica en s deben esperar los resultados de futuras investigaciones. Personalmente consideramos que la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, en su forma pura es una rareza. Lo que s es comn es encontrar dispraxias verbales y fonoarticulatorias en un sinnmero de cuadros que pueden y deben ser identificados dentro de la vasta patologa que afecta a los procesos de aprendizaje y comunicacin humanos. Ms all de la concordancia de que el problema predominante en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo se centrara en los niveles fonolgico y fontico, y en que los nios que la presentan evidencian un notorio contraste entre su incapacidad de organizar movimientos voluntarios y su capacidad de producir movimientos involuntarios normales, reiteramos que los lmites de las apraxias/dispraxias verbales del desarrollo an no muestran una definicin clara y precisa. Tan es as que tanto S. MacalusoHaynes (1978) como M. Jaffe (1979), plantean que la especificacin fundamental para la apraxia verbal del desarrollo es una perturbacin de los movimientos voluntarios del habla, que es resistente a los esquemas habituales de reeducacin fonoarticulatoria pura, mencionando como condiciones adicionales a la capacidad de los pacientes para la comprensin del lenguaje muy por encima de los niveles de capacidad expresiva, y la presumible base neurolgica, evidenciable por las caractersticas de las conductas motoras groseras, la presencia de apraxia oral y/u otros signos neurolgicos menores. Nos permitimos reiterar la necesidad esencial de la diferenciacin diagnstica de los cuadros clnicos que presentan apraxia/dispraxia verbal del desarrollo, si bien coincidimos plenamente en que sta es un ejemplo cabal de la desorganizacin del proceso de programacin del habla. Conforma, por lo tanto, un de-

sajuste organizativo, o un deterioro (segn la edad del desarrollo en que se produzca) de la transformacin del contenido simblico-lingstico (aprendido. lengua, o formulado, lenguaje) en acto motor expresivo fonoarticulado, sin compromiso evidente de la actividad tnico-postura1 y motriz de los rganos fonoarticulatorios. Esta ltima caracterstica la diferencia de las disartrias, en tanto que la conservacin del contenido simblico-lingstico (el nio sabe lo que quiere decir pero no puede expresarlo organizadamente) la diferencia de la disfasia del desarrollo. Con todo, y en nuestra experiencia, es muy raro encontrar en la etapa del desarrollo del complejo proceso simblico-lingstico un componente aprxico/disprxico aislado de una perturbacin del contenido simblico-lingstico. Estos criterios, que venimos sosteniendo desde hace algo ms de quince aos (J. B. de Quirs y cols., 1971), reciben apoyo en las sugerencias, entre otros, de D. Aram y C. Glasson (1979) quienes consideran que las perturbaciones en la programacin del habla tienen componentes subyacentes tanto en alteraciones del lenguaje como en fallas motoras fonoarticulatorias. Esos autores refieren adems que las perturbaciones fonoarticulatorias y del lenguaje no simplemente coexisten en las apraxias verbales del desarrollo, sino que ambos procesos surgen de una perturbacin comn para la seleccin y secuencia de los componentes del lenguaje y de la fonoarticulacin. Por su parte, D. M. Aram y J. E. Nation (1982) refuerzan esos conceptos hipotetizando que en la apraxia verbal del desarrollo deben ser incorporadas perturbaciones del proceso simblico-lingstico, tanto de la formulacin como de la programacin del habla. La programacin del habla es responsable de la seleccin y la secuencia del sistema de sonidos y de la transduccin de esta informacin en cdigos motores para la iniciacin de una accin reactiva fonoarticulatoria. En consecuencia, si las palabras no son apropiadamente formuladas y adecuadamente programadas, no sern correctamente transducidas en cdigos motores consecuentes. De ello resultar una variabilidad de eferencias anormales comnmente descriptos como apraxia/dispraxia verbal del desarrollo. Para J. D. Noll (1982) la apraxia/dispraxia del habla es una perturbacin debida a fallas en la progra139

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macin de los movimientos articulatorios. Se insiste en que no hay prdida de las funciones musculares per se, pero s un dficit en la disposicin postural, secuencial, y temporal de los articuladores del habla. En la apraxia del habla, las expresiones automticas o reactivas se pronuncian casi sin errores, pero el habla volitiva o de finalidad suele contener errores articulatorios caractersticos. Ya en 1975, F. L. Darley et al., hacan mencin a que el paciente aprxico puede contar, jurar (malas palabras), repetir el Padre Nuestro, o un jingle conocido, y usar expresiones verbales diarias (de saludo o despedida, etc.) con mnimos errores en su habla. Pero cuando l debe comunicarse volitivamente usando una idea especfica, una respuesta, o una palabra clave, puede experimentar grandes dificultades. En las observaciones de estos autores, aparece con claridad ms implcita que explcita la diferencia sustancial entre el contenido simblico-lingstico aprendido (lengua) y el personalmente formulado con sentido creativo (lenguaje), sobre el cual hemos insistido como parmetro clave que puede permitir la identificacin diagnstica de las diversas patologas que comprometen la comunicacin y los aprendizajes humanos. B. J. Hill (1978), con criterio de prctica clnica, clasific a la dispraxia verbal en cuatro grupos bien definidos: 1) dispraxia asociada a afasia sensorial o global; 2) dispraxia predominantemente aferente, o kinestsica; 3) dispraxia predominantemente eferente, o kintica; y 4) dispraxia eferente dinmica, acompaada por adinamia o falta de espontaneidad. Dentro de esta diferenciacin diagnstica sintomtica, claramente influenciada por los criterios fisiopatolgicos de A. R. Luria, debe puntualizarse que la dispraxia aferente, o sensorio/kinestsica, o c u r r e cuando existe una ruptura (compromiso) en el rea poscentral, o sensorio-motora, justo por detrs del rea motriz. Comporta un defecto de movimiento en trminos de posicin cuando las reas pre-motoras, directamente anteriores al rea motriz fallan en codificar o patronizar movimientos sucesivos. El movimiento simple, individual, es realizado exitosamente, pero los movimientos aislados no son sintetizados en una accin consecutiva fluida. La dispraxia kintica es un defecto del movimiento en trminos de tiempo. B. J. Hill identifica patrones anormales especficos 140

para cada uno de los cuadros disprxicos verbales mencionados, avalando una vez ms la existencia de patrones patolgicos definidos en las perturbaciones que afectan a la comunicacin y al aprendizaje. En relacin con ese concepto, mencionemos finalmente que en el ya citado trabajo de Aram y Nation se describen las caractersticas generales comunes (variables, por cierto, segn la edad de cada paciente y la severidad de cada caso) en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo. Permtasenos sealar que los criterios de dichos autores son coincidentes con las observaciones de muchos otros autores y, en lo que a nuestra experiencia se refiere, fueron sintetizados en 1980 en un trabajo an no publicado por razones ajenas a nosotros (O. L. Schrager, 1980b). La caractersticas generales comunes en la apraxia/dispraxia verbal del desarrollo son: 1) contraste entre las actividades voluntarias e involuntarias en el uso de los fonoarticuladores del habla; 2) perturbacin notoria en la seleccin y secuencia de aspectos fonolgicos (sonidos para el habla) y articulacin (movimientos para exteriorizarlos), tpicamente ejemplificados por dificultades en la repeticin de palabras multisilbicas; 3) si la edad mental es normal, tienen una comprensin esencialmente conservada del lenguaje hablado, pero presentan perturbaciones en el lxico y la sintaxis; 4) presentan discapacidades en el aprendizaje de la lectura, la escritura, la lectoescritura y el lenguaje lectoescrito, especialmente en los mecanismos de la lectura, la expresin escrita, y el deletreo, en muchos casos asociadas con dficit en el procesamiento perceptivo-discriminativo auditivo; 5) el trastorno mejora lentamente, y por lo general, es altamente resistente a las tcnicas reeducativas habitualmente utilizadas para los trastornos fonoarticulatorios; 6) presentan sntomas de trastornos neurolgicos, incluyendo dificultades en la coordinacin dinmica general, en la coordinacin dinmica viso-manual, en las pruebas de organizacin viso-espacial, en la proyeccin crporo-espacial, y en la discriminacin tctil simultnea, si bien los signos neurolgicos no son con frecuencia focales. (En la valoracin de las conductas equilibratorias estticas y dinmicas se detectan con frecuencia reacciones tnico-posturales anormales, as como variables respuestas culomotoras a la estimulacin laberntica, sin que pueda

establecerse a priori un patrn definitivo para las apraxias/dispraxias en s mismas, ya que stas seran sntomas de cuadros ms complejos); 7) con frecuencia, pero no siempre, presentan una apraxia/dispraxia oral para los movimientos no articulatorios; 8) con frecuencia los pacientes con estas caractersticas no tienen una preferencia y/o prevalencia corporal lateral definidas; 9) generalmente son varones, en una proporcin aproximada de 4:1, si bien no es inusual la evidencia del cuadro en mujeres; 10) con frecuencia tienen una serie de antecedentes familiares referidos a trastornos en el habla, el lenguaje, y el aprendizaje escolar. Como puede verse, la variabilidad de las caractersticas comunes a estos cuadros refuerza por s sola la evidencia de que no se trata de una entidad nosolgica clnica. El abordaje mdico-recuperativo en estos cuadros debe dirigirse a todos los aspectos comprometidos. Independientemente de las terapias medicamentosas requeridas para cada circunstancia (las que pueden ser especficas, generales, o inespecficas), ser indispensable iniciar terapia reeducativa intensa, individual y sostenida que, segn los casos, corresponda a las siguientes reas: psicomotricidad/kinesiologa; estimulacin sensorio-perceptivo-motora; trabajo perceptivo-discriminativo tanto en lo referente a la modalidad visual como en la auditiva; trabajo de intermodalidades perceptuales; trabajo sobre los aspectos simblico-lingsticos reforzando el nivel de lengua y favoreciendo su pasaje al nivel de lenguaje; trabajo de coordinacin sensorio-perceptivomotora en rganos fonoarticulatorios y miembros superiores; trabajo sobre el habla y los grafismos; y, finalmente, trabajo sobre los distintos aspectos que competen a la lectura, escritura, lectoescritura y lenguaje lectoescrito. La tarea reeducativa grupal, preferentemente a nivel institucional (especializado o no), se determinar en virtud a las caractersticas generales de maduracin para la asimilacin de las tareas educativas. En no pocas circunstancias, el apoyo psicolgico para enfrentar los sentimientos de minusvala y otros comportamientos reactivos se hace necesario, ya sea en forma directa con los pacientes, o indirectamente a travs de trabajo de canalizacin de ansiedades y orientaciones a los padres y docentes para el manejo conductual del infante o nio afecta-

dos. Es nuestro convencimiento. tanto en cuanto a filosofa de trabajo como en lo referido a nuestra experiencia clnica, que la clarificacin de la problemtica lo ms temprano y exhaustivamente posible es un punto de partida esencial no slo para establecer el adecuado enfoque mdico-recuperativo sino tambin para evitar ulteriores complicaciones psico-emocionales.

RESUMEN El abordaje de las apraxias en la infancia y la niez debe hacerse desde el contexto general de los trastornos del aprendizaje humano. Tomamos el concepto de aprendizaje como equivalente al de adaptacin esto es: como los procesos que ocurren dentro del organismo del individuo particularmente dentro de su sistema nervioso que le facilitan la interpretacin del medio ambiente y le permiten la correcta produccin de respuestas adecuadas. Los principios bioneurolgicos del aprendizaje son: la actividad motriz coordinada e intencional, el sistema postural, y las praxias. Las dispraxias/apraxias comportan un trastorno de la gestualidad (actividad prxica), con conservacin de la representacin mental, simblica, del acto, y sin evidencia de compromiso neuromotor de los efectores. En el infante y el nio conforman una falta de organizacin o una desorganizacin especfica de la gestualidad; ms precisamente: una perturbacin en los procesos de programacin de las actividades prxicas/gestuales. En el infante existen patrones heredados de actividades motrices que se establecen y exteriorizan an antes del nacimiento, y que progresan continuamente. Pero este desarrollo se cumple no slo por influencia hereditaria, propia de la especie, sino tambin por aprendizaje. Toda actividad motriz requiere antes que nada una ruptura de algunas unidades funcionales preexistentes, luego una eleccin selectiva de las combinaciones motrices tiles, y finalmente su adaptacin a una nueva unidad de trabajo. En toda nueva actividad motora coordinada intencional actan, sin duda, los niveles superiores del S.N.C. En la medida en que la misma pueda ser auto141

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matizada, esos niveles superiores pueden ser empleados para otros aprendizajes, sean motores o no; y en tanto que la actividad motriz pueda cumplirse satisfactoriamente de manera automtica, el conocimiento tendr mejores y mayores posibilidades de progreso. Con respecto a las praxias verbales (es decir, las que dependen de los procesos de transformacin conceptual simblico-lingstica en programacin selectiva de cmo se debe decir algo), y de las praxias fonoarticulatorias (que dependen de los mecanismos neuromusculares efectores), es indudable que las secuencias consideradas se cumplen invariablemente durante todo el proceso de desarrollo. Cualquier perturbacin que incida en los complejos circuitos cuyos extremos figurados son la estimulacin por un lado, y la exclusin por el otro, provocar una dificultad interrelacionada entre los diversos componentes, determinando por ende una conformacin anormal de los patrones de respuesta. Cuando la falla incide directa o indirectamente sobre la etapa que comporta la teansduccin de lo asimilado en respuesta efectora (es decir: cuando se perturba la organizacin de la programacin de la accin, con conservacin del contenido conceptual de lo que debe hacerse), se producen las dispraxias/apraxias del desarrollo.
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Recibido: septiembre de 1985.

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