INTRODUCCION En los ltimos 25 aos se ha presentado un incremento de la poblacin de recin nacidos de pretrmino (RNPT) producto de los mayores ndices

de supervivencia, los cuales son consecuencia de los crecientes avances en la medicina, tecnologa y en el manejos especializado de estos nios. (1) Los RNPT presentan una importante inmadurez anatmica y funcional de sus rganos y sistemas, en especial el Sistema Nervioso Central, por lo que sus capacidades de adaptacin al medio se encuentran limitadas, adems, el entorno de UCIN no les proporciona una estimulacin extrauterina apropiada, sometindolos a un ambiente estresante y difcil de sobrellevar. (2) Los nios prematuros son particularmente vulnerables y sensibles a estmulos como la fuerza de gravedad, el ruido, el dolor, la luz y las manipulaciones. (1,2) En las ltimas dos dcadas se han utilizado en los prematuros una variedad de intervenciones que buscan compensar su inmadurez y su abreviada experiencia intrauterina. Estas intervenciones intentan ayudar su estada en UCIN para reducir la sobre estimulacin y favorecer el desarrollo del neonato. (1) El presente trabajo es un ensayo terico experimental en el cual conoceremos los diferentes programas de intervencin temprana realizados en neonatos pretrminos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Posteriormente se realizara una investigacin de las distintas terapias alternativas utilizadas para mejorar y ayudar al neurodesarrollo del neonato pretrmino hospitalizado en la UCIN y sabremos si realmente tienen un beneficio en el neonato.

ANTECEDENTES 1970 Sala de Snoezelen diseada por Jan Hulsegge y Ad Verheul, quienes quisieran crear un lugar alternativo de ocio, en el que pudieran disfrutar sus pacientes con discapacidad intelectual severa, trastornos psiquitricos, discapacidad fsica, etc. Posteriormente en Gran Bretaa se dieron cuenta que la sala proporcionaba reacciones como: surgir el lenguaje espontaneo, inters y bsqueda, disminuir las estereotipias, disfrute del ambiente, relajacin, disminucin de problemas de conducta, etc. Tambin detectaron que los sujetos salan de la sala contentos, estables y relajados. La sala se fue desarrollando ms a terapia, que la creacin de un espacio de trabajo por medio sensorial y bienestar. Sus 4 pilares son: el ocio, la relajacin, atencin individualizada y la estimulacin sensorial. Para ello el material de la sala se compone de elementos olfativos, tctiles visuales y auditivos.
(3, 4)

1978

Mtodo de Madre Canguro, ideada por el Doctor Edgar Rey Sanabria para abordar la problemtica del recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer. Consiste en colocar al neonato en posicin vertical, en contacto piel a piel, en el pecho de la madre o de una persona encargada responsables de su cuidado en el hogar, durante las 24 horas del da para bridarle amor, estimulo y afecto. (5, 6)

1982

La Teora Sinactiva del Desarrollo descrita por la Dra. Als establece que el recin nacido se organiza y comunica a travs de cinco subsistemas conductuales que interactan entre s autnomo o fisiolgico, motor, estados de conciencia, atencin e interaccin y autorregulacin. (7)

1985

Programa de Desarrollo y Salud Infantil (IHDP) diseado para reducir los problemas de desarrollo y la salud de los neonatos pretrminos de bajo peso al nacer. El programa abarca desde el nacimiento hasta la edad de 3 aos, y consta de visitas a domicilio, matricula en un centro de desarrollo infantil y reuniones a grupos de padres con el servicio de remisiones y evaluaciones del desarrollo. (8, 9)

2002

Evaluacin de la Conducta Infantil y Programa de Intervencin (IBAIP) Modelo especficamente diseado para apoyar la organizacin y el desarrollo neuroconductual del creciente nmero de lactantes, recin nacidos a seis meses de edad de desarrollo que han nacido con bajo peso o extremadamente bajo peso al nacer o discapacidad. Es evaluada mediante la Escala del Desarrollo Infantil Bayley. (9, 10)

2005

Programa de Evaluacin y Cuidado Individualizado del Desarrollo del Recin Nacido (NIDCAP) metodologa sistemtica de observacin del comportamiento, referida como observacin NIDCAP, as como una evaluacin formal, el APIB (Evaluacin del Comportamiento del Beb Prematuro) realizada por Als y Cols, en 1982, ha sido desarrollada para ser particularmente dirigida hacia la comprensin del comportamiento de bebs prematuros y otros recin nacidos en riesgo. Ambas metodologas, observacin NIDCAP y APIB, estn basadas en la Teora Sinactiva del Desarrollo y son diseadas para documentar especficamente la complejidad y sensibilidad del prematuro y el beb recin nacido en riesgo, mediante la focalizacin en la interaccin del funcionamiento autonmico, motor, organizador del estado, y atencional del beb mientras este interacta con el cuidador y el mundo a su alrededor. (7, 9, 11)

Durante la investigacin previa a este trabajo encontraron programas observacionales realizados en neonatos pretrminos en la unidad de cuidados intensivos con el fin de mejorar su estancia y medio ambiente extrauterino y a su vez ayudar en el neurodesarrollo del mismo. A la vez he encontrado que existen diferentes estmulos realizados a recin nacidos hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales y se ha comprobado la mejora que presentan. Estos estmulos son terapias alternativas que ayudan a estabilizar al recin nacido en diferentes puntos como es el estrs, los ciclos de sueo vigilia, la autorregulacin, etc. Aunque no existe ningn programa de intervencin temprana en neonatos pretrmino establecido en hospitales pblicos o privados que realice una terapia alternativa con estmulos especficos como tctiles, visuales, auditivos, motores, propioseptivas, etc; para que ayuden a llegar a la maduracin especfica que va necesitando el neonato segn a la etapa de desarrollo en que se encuentre y as su neurodesarrollo sea lo ms parecido a lo normal.

En los ltimos tiempos ha ocurrido un notorio avance tecnolgico para el manejo de neonatos en estados crticos. Este avance se da por la apertura de unidades de cuidados intensivos las cuales adems de contar con personal capacitado estn dotadas de equipos de ltima generacin para el soporte vital. (12) Sin embargo, estos avances centran su atencin en la fisiopatologa del Neonato y a la vez que conllevan riesgos potenciales para su desarrollo. Es as como, la unidad de cuidados intensivos constituye una fuente de privacin sensorial y de sobre estimulacin o patrn inadecuado de estimulacin, por que los neonatos son bombardeados por estmulos del entorno tecnolgico y de la asistencia mdica, mientras se dedica una menor atencin a todo el desarrollo emocional que es fundamental para el ser humano. (13)

En la unidad de cuidados intensivos neonatales, los factores ambientales se exacerban. Muchos de los contactos son dolorosos y nocivos para los neonatos, esto conduce a su pobre crecimiento, a la demora del contacto con sus padres y a posibles disturbios psicolgicos. (14) Segn la teora Piagentiana, la asimilacin y la acomodacin son los procesos fundamentales para el desarrollo del nio, mediante las cuales se lleva a la adaptacin que consiste precisamente en un equilibrio entre el pensante y su ambiente. (15) Jean Piaget terico del desarrollo cognoscitivo o intelectual, lo explica como el resultado de la experiencia del nio con el ambiente, sumada a maduracin (diferenciacin del Sistema Nervioso Central), a transmisin social (cuidado y educacin ) y a equilibrio (autorregulacin de la adaptacin cognoscitiva), segn el cual, el conocimiento progresa hacia niveles de organizacin cada vez ms complejos y estables. Hay que tener en cuenta que al ingresar a la unidad de cuidados intensivos los neonatos pasan de una completa adaptacin del medio intrauterino a una suspensin absoluta de los aflujos sensoriales atemperados y regulares que habitualmente determinaban su mantenimiento. Esto hace que la mayora de estos neonatos se comporten en forma muy variable, al oscilar entre estados de hiperactividad y estados letrgicos, para tratar de lograr su adaptacin, por lo cual se encuentran a merced de las estimulaciones positivas o negativas del medio que afectan sus mecanismos reguladores. En la incubadora, los neonatos estn permanentemente expuestos a un nivel de 50 a 90db, los ruidos extremos pueden llegar a generar hasta 120db. Se ha comprobado que intensidades de 70db constantes hacen ms vulnerable al neonato. Estos ruidos se han asociado a trastornos fisiolgicos, tales como: la aparicin de bradicardia, hipoxemia y hemorragia interventricular; otras alteraciones en la frecuencia cardiaca, respiratoria, oxigenacin; alteraciones hormonales y de los estados del sueo. La luz continua puede traer consigo cambios endocrinos, variaciones de los ritmos biolgicos y privacin del sueo. (16) Los neonatos pueden presentar sntomas especficos complejos, anormalidades motoras sutiles, dificultades en el aprendizaje y problemas de conducta. Algunos, como consecuencia de lesiones directas, entre ellas la hemorragia interventricular, hipoxia o trastornos metablicos; o por otras lesiones secundarias al ambiente extrauterino y a la capacidad de adaptacin del Sistema Nervioso Central aun inmaduro para transitar hacia una existencia autnoma fuera del tero. El desarrollo del Sistema Nervioso Central no depende solo de su propio mecanismo de crecimiento y maduracin. Adems de los factores biolgicos intervienen tambin aquellos que provienen del ambiente; es as, como pueden producirse cambios funcionales y estructurales por influencia endgena o exgena, lo que se denomina plasticidad. (13)

El desarrollo se ha conceptualizado como un proceso continuo, como una serie acumulativa de transacciones entre el individuo y su medio. Algunos autores consideran que la estimulacin fluctuante a destiempo y la hiperestimulacin son tan nocivas como la hipoestimulacin y que por tanto, para un buen desarrollo, los estmulos deben estar presentes en cantidad, calidad y momento adecuado. (13) La intervencin temprana se hace necesaria cuando el neonato se encuentra en peligro de retardo en el desarrollo. Cuando se aplica el concepto de intervencin en el desarrollo humano la meta es mejorar las funciones o evitar un cuadro indeseable. La factibilidad de esta intervencin reside en que una gran parte del cerebro aun no est programado genticamente, lo cual permite producir cambios de estructuras o funciones a raz de influencias endgenas y exgenas. (17) Estvez y Mazza afirman: para que un neonato pueda desarrollarse necesita un ambiente facilitador. Durante los primeros aos de vida se constituyen los aspectos fundamentales del desarrollo, tanto biolgicos como psquicos y sociales, esto hace referencia a la maduracin del sistema nervioso, neuromuscular, psicomotor, a las adquisiciones de lenguaje, la socializacin, la construccin del pensamiento, los aprendizajes y la constitucin de la personalidad. (18) Puede decirse entonces, que la intervencin en el ambiente es parte de la estimulacin adecuada para el desarrollo del neonato y la disminucin de los estmulos nocivos es primordial para que el neonato tenga un desarrollo favorable. Se entiende por Atencin Temprana el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0-6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinario o transdisciplinario. (19) El principal objetivo de la Atencin Temprana es que los nios que presentan trastornos en su desarrollo o tienen riesgo de padecerlos, la reciban, siguiendo un modelo que considere los aspectos bio-psico-sociales, todo aquello que desde la vertiente preventiva y asistencial pueda potenciar su capacidad de desarrollo y de bienestar, posibilitando de la forma ms completa su integracin en el medio familiar, escolar y social, as como su autonoma personal. La intervencin temprana es el conjunto de acciones que tienen como finalidad proporcionar al nio en las primeras etapas de su desarrollo, los estmulos globales ambientales adecuados a su edad y que van a favorecer su evolucin fsica, sensorial, intelectual y afectiva. La finalidad no es que el nio posea mltiples habilidades, sino que, con las que posee, sea capaz de interrelacionarse con su entorno de la forma ms efectiva y gratificante para l y los que le rodean. (19)

La intervencin temprana tiene el objetivo de detener el deterioro de la situacin problemtica y tratar los sntomas presentes, modificando las pautas comportamentales inadecuadas del menor o las variables ambientales que mantienen o empeoran el problema. En la intervencin con menores en situacin de riesgo se ha de valorar qu miembros de la familia van a incluirse en el plan de tratamiento y con qu objetivos concretos. (20) Segn Estvez y Mazza la estimulacin temprana es la disciplina teraputica que se ocupa del abordaje de bebes y nios con problemas en su desarrollo o que se encuentran en situaciones que pueden alterar el mismo por causas pre, peri o postnatales (18) La finalidad de la estimulacin temprana es conseguir el mximo de desarrollo de las capacidades del nio para lograr una buena comunicacin e integracin en su entorno familiar, escolar y social.
(20)

La estimulacin puede tener efectos a corto y a largo plazo en el desarrollo. Entre los efectos de corto plazo se encuentran los cambios ocurridos en: y y y y El curso clnico Las funciones La conducta de sueo y vigilia El comportamiento interactivo del lactante

Los resultados a largo plazo, deben valorarse por medio de ndices de personalidad, afecto, temperamento, morbilidad, crecimiento fsico, funciones psquicas y cognoscitivas. (21) Para J. Zuluaga, la intervencin sensorial es el primer reconocimiento del mundo externo que hace el ser humano. A partir de este reconocimiento se ejerce gran parte de la accin motora. El neonato reconoce el mundo que lo rodea a travs del tacto y el sonido, la asociacin entre estas sensaciones es la base de la construccin de cualquier proceso motor, perceptual o cognitivo. Por ello, se cree que cuando los neonatos no cuentan con estimulacin tctil se ven afectados en su desarrollo normal. Plantea tambin que los sistemas: vestibular, tctil, propioceptivo, visual y auditivo, deben reconocerse como necesarios, no solo en la construccin de patrones motores organizados, durante los primeros meses de vida, sino como ejes de la estructuracin emocional del ser humano. Lo anterior, sin dejar de lado los sistemas olfativo y gustativo como sentidos primarios en el reconocimiento de la madre, con quien no solo se realizan diversas expresiones afectivas sino que tambin se originan los sentimientos de proteccin, entusiasmo, consuelo, entre otros. (12)

TERAPIAS ALTERNAS. ESTIMULACION AUDITIVA (23, 24, 25) Las diferentes tcnicas de intervencin en musicoterapia (activa, pasiva y combinada), ofrece recursos necesarios para que, de una forma esttica y bella, los nios puedan distraerse ante el dolor, mejorar la regulacin homeosttica, as como obtener un espacio sonoro musical adecuado y coherente en el medio ambiente en el que se encuentran. La intervencin del musicoterapeuta utilizando diferentes instrumentos musicales y la voz, permite enmascarar los sonidos de alarmas y monitores de unidades que producen una gran contaminacin acstica como Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatologa. Los ltimos estudios cientficos recogen evidencias de que la obra de Mozart es especialmente positiva en numerosos campos, incluidos el neonatal, pues no solo relaja a los bebs y reduce su estrs hospitalario, sino que adems minimiza el dolor, mejora la respiracin, el ritmo cardiaco y ayuda en su alimentacin y por tanto, a ganar peso, fundamental en estos pequeos pacientes. ESTIMULACION TACTIL (26, 27, 28) La estimulacin tctil tiene como fin promover la sensacin de seguridad, decrece el estrs y la ganancia de peso; mejora la funcin gastrointestinal; el crecimiento neuromuscular y la maduracin de los reflejos; tambin ayuda a mejorar la percepcin del medio y disminuye episodios de apnea y bradicardia. La estimulacin tctil est considerada como una terapia alternativa en donde se encuentran los toques teraputicos (TT) que se definen como un proceso de modulacin de la energa durante el cual el profesional utiliza las manos como un instrumento para facilitar la recuperacin del nio. La base terica del TT se asocia con la teora de Science of Unitary Humans Beings de Rogers (1970) Krieger (1993) describe tres efectos de los TT observados en sus estudios: una respuesta rpida de relajacin, alivio del dolor y un proceso de recuperacin ms rpido y aporta tambin informacin de su efectividad para prevenir complicaciones en nios prematuros. Este tipo de intervencin se basa en que es una tcnica no invasiva, no requiere equipamientos especializados y puede implementarse sin perturbar los procedimientos rutinarios de cuidados. Especialmente, para nios clnicamente estables, parece que no hay riesgos de efectos adversos. Un estudio realizado en la Universidad de Santiago de Chile evalu los efectos del masaje shiautsu como terapia complementaria al tratamiento habitual de los recin nacidos prematuros del Servicio de Neonatologa del Hospital San Jos de Santiago de Chile, con el cual concluyeron que produce

una ganancia de peso en nios prematuros que permite una menor estada hospitalaria y una potencial ganancia en el desarrollo psicomotor. ESTIMULACION VISUAL (29, 30) La estimulacin visual est estrechamente relacionada con el desarrollo visual, pues consigue que un nio logre interesarse por su entorno, quiera explorarlo y saber qu es. El objetivo de la estimulacin visual es, en principio, que el nio confiera un significado a los estmulos que percibe, de modo que pueda llegar a desarrollar un proceso visual y qu este sea potenciado al mximo. Nuestra lnea de trabajo debe estar enfocada a la adquisicin de una correcta fijacin ocular, posteriormente un seguimiento ocular adecuado y, finalmente, la acomodacin y la convergencia binocular. Comenzaremos por trabajar la fijacin ocular: luces, objetos amarillos, negro y blanco. En primer lugar debemos conseguirlo a travs de contrastes absolutos como puede ser luz y oscuridad, posteriormente con contraste ms tenues hasta llegar a la luz natural. Finalmente iremos aumentando el tiempo de fijacin visual. Los materiales que empleamos son: Linternas. Marionetas. Pelotas. Objetos llamativos: espumilln Empleamos sobre todo los materiales que ms le gustan para trabajar la fijacin ocular Una vez consigamos la fijacin ocular debemos comenzar a mover los materiales para que desarrolle el seguimiento visual. El progreso del nio ir mejorando desde un movimiento lento del objeto hasta un seguimiento de un movimiento rpido, as como de un seguimiento horizontal a uno vertical. La progresin se realizar de la siguiente manera: 1. Primero el desplazamiento en el campo visual es muy lento, dentro de los 45 del ngulo visual. En las escalas de desarrollo motor se resea que esta destreza motriz debera aparecer a los 2 meses de vida. 2. Posteriormente aumentaremos la velocidad de los desplazamientos del objeto dentro del campo visual. 3. Comenzaremos siempre con desplazamientos en plano horizontal, le resultan ms fciles al nio.

4. Cuando super los 45 (alrededor de 90) iniciaremos el desplazamiento vertical primero en recorrido superior y, por ltimo, en recorrido inferior. Conforme se va desarrollando el control ceflico se produce el acompaamiento de los movimientos oculares con los movimientos ceflicos. Los logros motrices van a permitir asociar a los movimientos oculares, los ceflicos y los de la cintura escapular. Lo cual nos va a permitir trabajar tanto el control ceflico como el inicio del volteo desde las extremidades superiores. ESTIMULACION PROPIOSEPTIVA- MOTORA (30, 31, 32) Se considera propiocepcin como aquel fenmeno que considere las dos submodalidades: la que es sensible a la posicin estacionaria de las extremidades y del cuerpo (propiocepcin) y la que es sensible al movimiento (kinestesia). Con esta fusin, se entiende que la aferencia proviene de los cambios pasivos y activos en el largo y tensin de los msculos y en el movimiento articular, de la distorsin de la cpsula articular y ligamentos, y a la deformidad de la piel. Esta sensacin es importante para el control de movimiento de las extremidades, la manipulacin de objetos y, mantener una postura erecta, entre otras cosas. Los objetivos de la intervencin van variando de acuerdo al estado de salud, maduracin y crecimiento, considerando en todo momento su estabilidad fisiolgica. La base de la intervencin a este nivel, es otorgar al neonato oportunidades de autoregularse, modular sus respuestas y reproducir la respuesta adaptativa frente a la demanda del ambiente. En las tcnicas utilizadas debemos considerar los aspectos motores y sensoriales: con respecto al tema motor, el concepto de alineamiento, movilidad articular y activacin muscular, y con respecto al tema sensorial, la percepcin, integracin y el uso de esta informacin. El inicio de la terapia con predominio de inputs propioceptivos debe ser con una postura inicial que promueva las siguientes caractersticas: flexin, contencin, lnea media y confort. Como en toda postura inicial de todas las intervenciones kinsicas neonatales. Recordemos que el alineamiento estructural facilita el desarrollo funcional de la postura y el movimiento, as como la prevencin de alteraciones sensoriomotoras y deformidades msculo-esquelticas. La intervencin kinsica puede ser entregada en dos modalidades, directa e indirecta (no excluyentes). Intervencin indirecta donde el kinesilogo puede hacer modificaciones ambientales o consultoras al equipo, un ejemplo de esto es la utilizacin elementos de contencin, como los nidos, para entregar los inputs propioceptivos necesarios y las intervenciones directas, donde facilitamos por ejemplo, movimientos organizados, prehensin, succin, entre otras.

En el neonato prematuro, la proximidad de sus extremidades a la lnea media fomentara el desarrollo de un adecuado esquema corporal. La propiocepcin es un elemento que adems nos permite facilitar un ptimo nivel de alerta y as favorecer un adecuado aprendizaje motor. Para el desarrollo de este ltimo eslabn es de extrema importancia haber trabajado las estimulaciones anteriores, es de vital importancia el trabajo de 3 de las estimulaciones expuestas con anterioridad (vestibular, motor y visual) para llegar a adquirir una postura correcta y un adecuado control del movimiento voluntario, en definitiva, un equilibrio aceptable. La forma de trabajo que proponemos: Alineacin del cuerpo con respecto a lnea media. Tono postural: es necesario conseguir la relajacin mayor posible. El equilibrio se consigue a travs de la prctica continua y la repeticin, en este caso de posturas adecuadas y cambios de posicin. Movimientos de los miembros superiores, con tronco correctamente estabilizado, el movimiento debe tener alguna finalidad en diferentes posiciones: pintura dedos, coger pelotas... El control postural y del equilibrio se desarrollan asimismo de una forma lenta, particularmente si el nio pasa la mayor parte del da acostado o se le coloca sentado de modo que apenas puede moverse, lo que elimina la necesidad de mantener y practicar la gran diversidad de movimientos y ajustes posturales necesarios para el equilibrio. Suele mostrar poco inters por lo que le rodea. No explora y parece incapaz de proporcionarse a s mismo estmulos para hacerlo. Su nivel definitivo, de logros y la velocidad con que lo alcance dependern del grado de afectacin cognitiva. Ello pueda ser influido por los padres y tambin por el hecho de recibir atencin temprana, que es necesario comenzarla antes de los dos aos de edad. ESTIMULACION VESTIBULAR (12, 30, 32) Es la percepcin del equilibrio, de la posicin en el espacio, de las fuerzas de aceleracindeceleracin. Recoge informacin de las pequeas aceleraciones lineales y angulares de la cabeza. El sistema vestibular junto con la visin facilita la estabilizacin de la mirada durante el movimiento. Son fuentes de informacin sensorial bsica para poder estabilizar la cabeza en el espacio mientras se realiza alguna actividad.

La percepcin vestibular sirve para asociar experiencias visuales, tctiles y propioceptivas con los movimientos del cuerpo. Poder controlar el movimiento de la cabeza en el espacio mientras se camina es una habilidad compleja y es uno de los factores clave para el desarrollo del equilibrio en la locomocin y desarrollo de actividades motoras complejas en la infancia. Mientras caminamos, la cabeza produce unas oscilaciones rotacionales que pueden alterar el control del equilibrio. Gracias a la estabilizacin de la cabeza, que tiene su origen vestibular se facilitan las entradas de informacin del movimiento y de la informacin visual perifrica. Por tanto, la alteracin en el sistema vestibular o visual principalmente dificultan el aprendizaje motor, se producen inconvenientes para el aprendizaje de nuevas rutas motrices. Ser especialmente interesante introducir estimulacin vestibular en nios con disfuncin vestibular importante. Entre las caractersticas del nio con esta disfuncin podemos observar las siguientes: mala alineacin de cabeza en el espacio, tendencia a tener el cuello muy tenso con movimientos muy limitados en la cabeza, dificultades de cambios de posicin, dificultades para aprender la sedestacin autnoma y cuando la ha aprendido dificultades para manipular en dicha posicin, debilidad de estabilizacin de la cabeza en respuesta a perturbaciones impredecibles.

CLASIFICACIN DE RECIEN NACIDOS PRETRMINO Se adopt la definicin de pretrmino al producto de edad gestacional mayor de 20 semanas y menor de 37, con peso al nacer mayor de 500 gramos y menor de 2,500 gramos (33) Los nios pretrminos se pueden clasificar en recin nacido muy gran pretrmino, gran pretrmino y pretrmino leve, segn la semana de gestacin. Tambin se puede clasificar en funcin de su peso al nacimiento. (33, 34) 1. Muy gran pretrmino o gran, gran pretrmino. Son los nacidos con menos de 28 semanas de gestacin y los que pesan menos de 1000g, tambin denominados nios de muy, muy bajo peso al nacimiento. Este grupo, que representa aproximadamente, un 10% del total de pretrminos, es el que tiene una mayor inmadurez y mayor riesgo de mortalidad. 2. Gran pretrmino. De 28 a 31 semanas de gestacin o con un peso comprendido entre 1.000g y 1.499g. (muy bajo peso al nacimiento). Los gran pretrmino presentan en torno al 20% del total. 3. Pretrmino leve. Se trata de nios con ms de 32 semanas de gestacin y menos de 37, con un peso de 1.500g a 2.499g (nios de bajo peso al nacimiento). El pronstico suele ser mejor que el de los dos grupos anteriores. Aproximadamente un 70% de los recin nacidos pretrmino pertenecen a este grupo.

HIPOTESIS Si mediante la aplicacin de un programa de intervencin temprana multisensorial en neonatos pretrminos en UCIN, entonces habr una mejora en su neurodesarrollo. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En la actualidad el 10% de los recin nacidos nacen antes de la 37 semana de gestacin y el 1.5% pesan menos de 1.500gr. Por lo que presentan riesgo de padecer alguna alteracin y/o deficiencia en su neurodesarrollo debido a los factores de inmadurez y peso, y factores pre-peri y postnatales.
(35)

Cuando los recin nacidos pretrminos requieren de la hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), se encuentran en un medio dentro del cual es el equipo de salud, quien inicia la estabilizacin fisiolgica del neonato. Lo cual contribuir a que el ambiente extrauterino sea favorable o desfavorable para el desarrollo del nio Sera posible que el neurodesarrollo de un recin nacido pretrmino mejore mediante un

programa de intervencin temprana mediante terapias alternas utilizadas en UCIN? JUSTIFICACION En la actualidad no he encontrado un programa de intervencin temprana en la UCIN que ocupe las diferentes terapias alternativas para que as los neonatos reciban estmulos auditivos, visuales, vestibulares, propioceptivos, tctiles, etc. Lo antes posible y su neurodesarrollo sea lo ms adecuado. En el presente anteproyecto se pretende disear un programa de intervencin temprana multisensorial con las distintas terapias alternas aplicadas en la UCIN que tendr como finalidad que los recin nacidos pretrminos tengan una estimulacin precisa y adecuada lo antes posible para que as su contacto con el ambiente extrauterino sea favorable y ayude a mejorar su neurodesarrollo y las deficiencias o secuelas que pudieran llegar a tener sean mnimas o inexistentes. BENEFICIOS: Al recibir los estmulos desde muy temprana edad se puede reducir las secuelas provocadas por los factores pre, peri y postnatales y de prematurez por la inmoderacin que presentan El programa de intervencin temprana en la unidad de cuidados intensivos neonatales es de bajo costo ya que solo se necesita el personal que aplique el programa y el poco material que se utiliza.

Ya que el programa de intervencin temprana ayuda a que la estancia hospitalaria sea menor por lo tanto los gastos hospitalarios disminuyen notablemente Si el programa tiene buenos resultados se puede institucionalizare en hospitales privados o pblicos ayudando as tanto al paciente, a la familia y al hospital. OBJETIVO GENERAL Disear un programa de intervencin temprana multisensorial en UCIN para ayudar en el neurodesarrollo de neonatos pretrminos. OBJETIVO ESPECIFICO Cuantificar las diferencias de los parmetros valorados: homeostasia, control neuromotor y reacciones neurosensoriales durante todo el programa Cuantificar la estada del neonato en la UCIN DISEO DE LA INVESTIGACIN Se trata de un estudio tipo longitudinal, prospectivo, experimental y comparativo.

VARIABLES VARIABLE Neonato Pretrmino TIPO Independiente DEFINICION Recin nacido de 20 semanas y menor de 37, con peso al nacer mayor de 500 gramos y menor de 2,500 gramos. Homeostasia Control neuromotor Reacciones neurosensoriales Dependiente Dependiente Dependiente Relacin con el sistema neurovegetativo: sistema cardiaco, respiratorio, visceral. Datos del tono, postura, movimiento, reacciones primarias y alimentacin. Nivel de conciencia, las reacciones a los estmulos ambientales y al manejo, el estado neurolgico si interacciona con el medio y con la persona que le atiende. Estancia hospitalaria Dependiente Cuantificar los das de hospitalizacin

hospitalizado en UCIN

METODOLOGA Se pretende captar pacientes recin nacidos pretrminos menores de 37 semanas de gestacin y menores de 2000 gr. Hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, posteriormente se les dar a los padres una pltica informativa acerca del programa de intervencin temprana con terapias alternas para que as acepten ser parte del estudio. Los pacientes sern divididos en 2 grupos. El primero ser denominado grupo supervisado (grupo A) y sern los que reciban el programa de Intervencin Temprana Mltiple todos los das. Al segundo grupo se les dominara grupo control (Grupo B) donde los recin nacidos pretrminos no pueden entrar al programa por diferentes circunstancias. El protocolo del programa de intervencin temprana multisensorial tiene como objetivo estimular las diferentes reas: visual, auditiva, tctil, motora y vestibular para as ayudar al desarrollo del recin nacido pretrmino. Dicho programa se presenta a continuacin: TIPO DE ESTIMULO ESTIMULACIN VISUAL DESCRIPCIN Usando figuras de colores contrastados (blanco y negro), esta debe ser realizada junta con la estimulacin tctil, para abordar de forma global al bebe. Debe reconocerse periodos de alerta y conciencia, involucrar visualmente al nio y utilizar la estimulacin facial, conservar el contacto ojo-ojo, mover la cabeza e intentar que l la siga, imitar las expresiones faciales del nio, utilizar objetos brillantes para que los enfoque y siga, disminuir la iluminacin para que el neonato abra los ojos ESTIMULACIN AUDITIVA Ponerle msica clsica suave al neonato por periodos breves, no ms de 10-15 minutos para inducir el sueo. En oportunidad de la visita de los padres, incentivarlos a hablarle suavemente al neonato por periodos breves. Tambin se pueden utilizar sonajas y campanitas. ESTIMULACIN TACTIL Cuando el neonato est organizado durante periodos de alerta, tocar y percutir al Neonato en forma calmante y rtmica, utilizar la conducta refleja del lactante para estimular el movimiento y el contacto. Oscilar su cuerpo cuando est tranquilo y consolarlo con el mismo movimiento cuando este inquieto, caminar con l

erecto sobre el hombro, combinar los movimientos corporales y faciales con besos y frotamiento de la nariz. ESTIMULACIN MOTORA A lo largo de todo el cuerpo del Neonato con la estimulacin kinestesica con movimientos pasivos. Esto facilita el crecimiento y la organizacin de la conducta. ESTIMULACIN VESTIBULAR Balancear al neonato en varias direcciones, al hacerla se debe observar si presenta signos de estrs como cambios de comportamiento, nistagmus y muecas, tambin balancearlo en la falda de la mam o en hamaca. MASAJE SUAVE EN En la fase uno del masaje del neonato, es acomodado en posicin prona y se la aplica ligera presin por cinco periodos de 1 minuto cada uno sobre algunas regiones en la siguiente secuencia: De la cabeza a la base del cuello y de la base del cuello a la cabeza. De la base del cuello hacia los hombros y desde los hombros hacia la base del cuello. Desde la base del cuello hasta los glteos y desde los glteos hasta la base del cuello. Desde los muslos hacia el pie y en sentido contrario. Desde los hombros hacia las manos y en sentido contrario. Se realiza el masaje con presin moderada, ya que esta sensacin es preferida por los prematuros. En segunda fase los brazos y las piernas de los prematuros son colocados en posicin de supino y se realiza suavemente la flexin y extensin de las extremidades. Esta movilizacin estimula el sistema vestibular.

DIFERENTES POSICIONES

Posterior a una valoracin medica amplia de factores de riesgo y de neurodesarrollo se podra realizar una valoracin de fisioterapia: el modelo de valoracin que presentamos, Estabilidad y organizacin de Sistemas, lo hemos recopilado del trabajo de varios autores y la adaptacin realizada se compone de tres bloques: estabilidad fisiolgica (homeostasia), control neuromotor y control neurosensorial. (37) En la prctica diaria, esta escala la utilizamos en distintas edades de la maduracin de los recin nacidos, pero en este trabajo recogemos el resultado de la ltima valoracin antes del alta de Neonatologa.

 Estabilidad fisiolgica (homeostasia): registramos datos de la historia mdica, de la hoja de enfermera y de lo que observamos en el nio, que se relacione con el sistema neurovegetativo (sistemas cardaco, respiratorio y actividad visceral). Control neuromotor: registramos datos del tono, postura, movimiento, reacciones primarias y alimentacin. Control neurosensorial: observamos el nivel de conciencia, las reacciones a los estmulos ambientales y al manejo, el estado neurolgico (irritabilidad, apata), si interacciona con el medio y con la persona que le atiende. El resultado de los datos de esta escala de valoracin nos informa sobre la estabilidad y organizacin de los sistemas expuestos. Hemos asignado a los signos clnicos que observamos bien, regular o mal, y a la contabilizacin de esos signos, estable o control sensoriomotor, inestable o no control sensoriomotor y disfuncin sensoriomotriz. La significacin de estas variables corresponde a: Bien: cuando no se observan los signos descritos y hay una estabilidad de los sistemas neurovegetativo y sensoriomotor. Regular: observamos varios signos clnicos que nos informan sobre la poca organizacin o inestabilidad de los sistemas. Mal: cuando el nio tiene unos sntomas persistentes de desorganizacin y/o disfuncin sensoriomotriz. Teniendo en cuenta estos registros, clasificamos a los recin nacidos en tres grupos: Estable: no ms de 2 parmetros regular y el resto bien. Inestable: 3-4 parmetros regular y/o 1 mal. Disfuncin sensoriomotriz: ms de 4 parmetros regular y/o ms de 1 mal. El perfil de la organizacin y estabilidad de sistemas nos ayuda en la eleccin del tipo de intervencin y seguimiento a realizar. Mediante estas valoraciones podemos comprobar si el programa de intervencin temprana tiene resultados ptimos en los neonatos pretrminos hospitalizados en la UCIN.