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Profilaxia Antibitica no Parto Cesariana

Dr. Paulo Roberto Marinho Prof. Laudelino Marques Lopes

Introduo
A operao cesariana um procedimento j relatado pelo menos desde 715-673 a.C. (de Numa Pomplio "Lex Regis de Inferendo Mortis"). As tcnicas cirrgicas evoluram com o passar dos sculos, mas a mortalidade e a morbidade, principalmente por infeco e hemorragia, sempre foram elevadssimas. No sculo XX, com o aprimoramento clnico e cirrgico associado ao avano dos anestsicos e antibiticos, tornou-se uma cirurgia mais segura e comum. Hoje a cesariana uma interveno realizada em todo mundo, salvando milhares de vidas por ano, mas apresenta suas complicaes como qualquer ato operatrio. Segundo o Ministrio da Sade as taxas de cesarianas do SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e 24% em 2000. Estes nmeros, mesmo assim, ainda esto acima do recomendado pela OMS que estabelece o nvel mximo em 15%. Nas clnicas privadas estes nmeros so absurdamente maiores chegando a cifras de 80-90%. A OMS considera os ndices brasileiros, americanos, canadenses como epidmicos. Neste artigo fazemos uma anlise de duas revises feitas pela Cochrane Database sobre assuntos relacionados ao parto cesariana e infeco: Cesariana: uso profiltico de antibiticos est indicado e efetivo na diminuio da infeco puerperal? e Se profilaxia indicada: qual ou quais os antibiticos de escolha? Qual o tempo de uso ? Qual a dose e via de administrao?

Objetivo
Avaliar os efeitos do uso profiltico de antibiticos e as repercusses nas complicaes infecciosas em mulheres submetidas operao cesariana.

Consideraes
Comparou-se o uso de antibitico profiltico com o no uso (placebo ou no tratamento) em mulheres submetidas operao cesariana eletiva ou no eletiva. Foram utilizados variados tipos de antibiticos, via de administrao e tempo de uso. As comparaes feitas ficaram limitadas a quatro grupos de pacientes que usaram: 1. Qualquer antibitico X placebo / sem tratamento (cesarianas programadas) 2. Qualquer antibitico X placebo / sem tratamento (cesarianas no programadas) 3. Qualquer antibitico X placebo / sem tratamento (combinando cesarianas programadas / no programadas / parto cesariana no especificado) 4. Qualquer antibitico X placebo / sem tratamento (todos as cesarianas) Como critrios para caracterizao de infeco foram utilizados basicamente parmetros clnicos:

1. 2. 3. 4. 5.

Febre Infeco da cicatriz operatria Endometrite Infeco urinria Bacteremia o Infeces graves o abscesso plvico o choque sptico o embolo sptico o fascite necrotizante

Fatores que associados ao parto cesariano aumentam o risco de infeco:

o o

Emergncias em geral Trabalho de

o o o

Infeco urinria Anemia Hemorragia

o o o

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parto e sua durao Amniorrexis e sua durao Fatores scios econmicos Quantidade de exames vaginais durante o trabalho de parto Habilidade cirrgica Tcnica operatria

o o o o

Obesidade Monitorizao fetal interna Diabetes Anestesia geral

Na vigncia de quadro infeccioso a maioria era polimicrobiana. A maior fonte de infeco no parto cesariana vem do trato genital em especial quando havia membranas rotas. Nos casos de infeco com as membranas integras foi comum presena de bactrias na cavidade uterina, em especial no parto prematuro. Microrganismos isolados

E.coli

Aerbios Gram negativo

Estreptococos Grupo B e outros

Enterococcus Staphylococcus Estafilococos faecalis aureos coagulase neg. Anaerbios Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Micoplasmas genitais

Resultados
Foram includos 66 ensaios clnicos, sendo a maioria de paises desenvolvidos (53/66). O uso de antibiticos profiltico em mulheres submetidas cesariana reduziu substancialmente a incidncia de infeco. Utilizando a endometrite como parmetro, houve red uo do risco de forma similar nos diferentes grupos de pacientes estudados

(tabela abaixo): Risco Relativo (RR) 0,24 0,30 0,29 0,29 Intervalo de Confiana (IC) 95% 0,11-0,48 95% 0,25-0,35 95% 0,26-0,33 95% 0,26-0,33

Grupo

Cesarianas Programadas Cesarianas no Programadas Cesarianas no Definidas Todas as Cesarianas

Apesar de terem sido analisados 66 ensaios clnicos, com uma diversidade de regimes antibiticos grande, no se observou uma heterogeneidade significante que pudesse interferir nos resultados.

Concluso
A grande maioria dos trabalhos analisados (59/66) foi evidente em demonstrar que houve reduo significativa de infeco quando o uso de antibiticos foi aplicado de forma profiltica, mostrando assim que esta prtica beneficia sobremaneira as pacientes e deve ser adotada como rotina. H tambm uma recomendao que mais estudos so desnecessrios e que devemos canalizar nossas aes em disseminar estas prticas, que reduz em at 2/3 as complicaes infecciosas. Se o uso profiltico gera tantos benefcios, que tipo de drogas tem melhores resultados, suas doses, via e tempo de administrao?

Consideraes
Esta reviso avaliou que regime de antibitico mais efetivo para reduzir a morbidade infecciosa em mulheres submetidas operao cesariana independente se programada ou no. Nesta meta-anlise foram includos 52 trabalhos onde se comparou a eficcia dos antibiticos, confrontando pelo menos dois tipos de antibiticos. A endometrite foi um achado unnime utilizado para

avaliao de infeco em todos os trabalhos. Outros parmetros dependendo da disponibilidade dos dados foram avaliados. Foi informado de forma detalhada os tipos de antibiticos (tabela abaixo), dose, freqncia e momento da administrao. A maioria administrou a droga aps o clampeamento do cordo. Para escolha do antibitico "ideal" tentou-se adotar critrios para eleio.
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Efetividade demonstrada em ensaios clnicos criteriosos Ativa contra a maioria dos patgenos envolvidos Nveis sricos e teciduais efetivos No desenvolvam resistncia Preo acessvel Tolerncia da paciente ao medicamento

Tipos de antibiticos utilizados: Penicilina (B/L) Mezlocilina (B/L) Cefazolina (B/L) Cefotetan (B/L) Cefmetazol Ceftazidima Moxalactam Ampicilina (B/L) Piperacilina (B/L) Cefalotina (B/L) Cefamandol Ticarcilina/Carbenicilina (B/L) Imipenem (B/desconhecido) Cefapirina Cefuroxima

Cefoxitina Cefotaxima 3a G/EV (B/desconhecido) Ceftriaxona 3a G/IM/EV Cefonicida Meziocilina (B/desconhecido) Ceftizoxima Ceforanida (B/desconhecido)

Gentamicina Clindamicina (D/desconhecido) (B/L) Metronidazol (B/nL)

Em alguns antibiticos temos entre parnteses primeiro a categoria da droga segundo a classificao do FDA (Food and Drug Administration) e depois se est liberado para lactao, onde "L" significa liberado para lactao e "nL" no utilizar na lactao.

FDA Categoria de Medicamentos


Categoria Observao

Estudos controlados em humanos demonstraram nenhum risco fetal. Nesta categoria existe uma quantidade reduzida de medicamentos. Ex: multivitamnicos. Estudos em animais no demonstraram risco fetal, mas no h estudos em humanos, ou efeitos adversos tm sido encontrados em animais, mas no bem estudo em humanos. A maiorias das drogas usadas em gestantes esto nesta categoria (ex: penicilina). No h estudos conclusivos nem em animais ou em humanos, ou efeitos adversos em animais so conhecidos, mas no se tem dados em humanos.Varias drogas dadas a grvidas esto nesta categoria. Existem evidncias de risco fetal, mas devem-se pesar os riscos e benefcios do seu uso (cabamazepina/fenitoinas). Risco fetal maior que os benefcios do uso (isotretinoina leses SNC/ACV/facial).

Resultados
Esta meta-anlise indicou que tanto a ampicilina quanto as cefalosporinas de primeira gerao so igualmente eficazes para reduzir a morbidade infecciosa materna quando comparado as cefalosporinas de 2a e 3a gerao. No se mostraram mais eficientes esquemas associados ou uso de drogas de maior espectro. No se mostrou evidente que doses mltiplas melhorem os resultados. A via de administrao se mostrou com resultados semelhantes tanto na via parenteral quanto intramuscular. So insuficientes as evidencias para se ter alguma recomendao sobre o momento da aplicao do antibitico.

Perodo de 1979-1994
Grupo Razo de Momios(RM) Intervalo de

Confiana (IC) 95% Eficcia AMPICILINA e CEFALOSPORINA Ampicilina X Cefalosporina 2 ou 3 Gerao Cefalosporina 1 X Cefalosporina 2 ou 3 Gerao Dose nica X Doses mltiplas Uso sistmico X Uso local

1,27

0,84-1,93

0,83

0,54-1,26

1,21

0,97-1,51

0,92 1,19

0,70-1,23 0,81-1,73

Referncia Bibliogrfica
1. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibitica para la operacin cesrea. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford. 2. HopKins L, Smaill F Regmenes Y medicamentos para la profilaxis antibitica em la cesrea. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.