Artigo indito

Anlise crtica dos diversos mtodos de avaliao e registro das ms ocluses

Edvaldo de Melo Pinto*, Pedro Paulo da Costa Gondim**, Niedje Siqueira de Lima***

Resumo

Desde o final do sculo XIX, vrios sistemas de classificao tem sido propostos por diversos autores, com a finalidade, inicialmente, de facilitar o diagnstico e o tratamento ortodntico e, posteriormente, servir com eficcia e preciso para os estudos epidemiolgicos. A classificao de Angle (1899) tornou-se o maior instrumento de medida das ms ocluses durante todo o sculo passado. Por suas limitaes, tanto na avaliao das ms ocluses nos sentidos vertical e transversal como tambm pela falta de critrios necessrios para ser considerado um instrumento epidemiolgico, diversos autores propuseram outros sistemas para substituir o sistema de Angle, e para isso, realizaram testes e estudos comparativos com esses mtodos e encontraram excelentes resultados. Contudo, nenhum deles foi largamente utilizado. A Organizao Mundial de Sade (OMS), a partir de 1997, passou a recomendar o uso de registro de natureza quantitativa para a avaliao de m ocluso. No futuro, novos ndices devero ser desenvolvidos e padronizados no estudo da m ocluso.
Palavras-chave: Mtodo de registro. M ocluso. Caractersticas oclusais.

INTRODUO O termo m ocluso significa todos os desvios dos dentes e dos maxilares do alinhamento normal (m posio individual dos dentes, discrepncia steo-dentria e m relao dos arcos dentais, sagital, vertical e transversal). A m relao dos arcos dentrios pode refletir anormalidades nos dentes, nos maxilares ou em ambos. Para definir m ocluso, deve-se primeiro conceituar a ocluso normal. A eficincia mastigatria depende da natureza da dieta e, o alinhamento dos dentes e maxilares, no se correlaciona diretamente com a funo. As caractersticas funcionais no esto

usualmente presentes na distino entre m ocluso e ocluso normal. Esta distino baseada no julgamento clnico da necessidade de tratamento, que no um mtodo bastante objetivo para uma finalidade comparativa. Estudos sobre diferenas de m ocluso na populao so imprecisos devido a escassez de dados comparveis e a ausncia de padres definidos de avaliao20. Uma ocluso rotulada de m ocluso com base em valores culturais (imagem do corpo e esttica), desvios anatmicos de normas morfolgicas, bem definidas pelo clnico, e em consideraes funcionais que prejudicam a mastigao. A m

* Mestre em Ortodontia. ** Mestre e Doutor em Ortodontia. *** Especialista em ortodontia e Doutora em Odontopediatria.

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ocluso a nica, na investigao epidemiolgica, que no necessariamente compreendida como anormalidade. Muitas terapias ortodnticas so realizadas por razes estticas16. A Organizao Mundial de Sade, em 1962, incluiu a m ocluso sob o ttulo Conjunto de Anomalias Dentofaciais, as quais, so definidas como anomalias que causam deformao ou que impedem a funo e que, portanto, requerem tratamento9. Este estudo tem como objetivo, atravs de uma reviso de literatura, analisar os diversos mtodos de registros de ms ocluses existentes, bem como as caractersticas, vantagens e desvantagens do seu uso nos diversos estudos epidemiolgicos. REVISO DE LITERATURA A classificao de Angle foi, provavelmente, o instrumento de medida mais utilizado no sculo passado e tambm o que sofreu mais modificaes formuladas por outros autores, com a finalidade de aumentar o grau de preciso e da padronizao de seus critrios. Desde ento, pode-se identificar na literatura quase meia centena de ndices oclusais e suas variantes. A validade e a confiabilidade da classificao de Angle, para estudos epidemiolgicos, foi questionada, pois um indicador qualitativo e no um ndice quantitativo de m ocluso. Pela classificao de Angle, as ms ocluses, somente podem ser anlogas (com a mesma relao oclusal) e no homlogas (com todas as caractersticas em comum)4. Tambm no faz distino entre os diferentes tipos de ms ocluses que possuem relaes ntero-posteriores semelhantes. Apresenta limitaes por ser um sistema de discretas classes, e no um sistema de variveis contnuas. Alm disso, est restrita apenas s dimenses dentrias sagitais, no abrangendo as dimenses verticais e transversais e no levando em considerao a face8. Mesmo com as diversas crticas s suas limitaes, o quase universal uso da classificao de Angle, no passado, fez dela o nico indicador de prevalncia dos diferen-

tes tipos de m ocluso, em diferentes populaes. Deve ser lembrado, tambm, que Angle criou a sua classificao com um objetivo de tratamento e no como uma ferramenta epidemiolgica4,8. Desde o final do sculo XIX, muitos pesquisadores no mediram esforos para estabelecer ndices que pudessem medir a quantidade de anomalias dentofaciais existentes. Aps as publicaes de Angle, em 1899, e a difuso de sua classificao das ms ocluses, abriu-se uma nova possibilidade de se obter uma maior preciso nestas avaliaes. Contudo, os resultados obtidos, quanto a preciso, foram muito inferiores ao esperado; mesmo assim, a sua classificao continuou servindo de base a muitos mtodos para a avaliao das ms ocluses propostos posteriormente. Como exemplo, podemos citar os de Hellman (1921), Simon (1926), Korkhaus (1928), McCall (1944), Sclare (1945) e Moore (1949). A partir da classificao de Angle (pura ou com modificaes incorporadas por outros investigadores), surgiram novas propostas e outros ndices foram criados, ao longo deste perodo, com o objetivo de conseguir, sem xito definitivo, uma maior preciso dos dados obtidos. Entre eles podemos mencionar os de Massler e Frankel (1951), Altemus e Van kirk (1959), HDL de Draker (1960), Comit de especialistas da OMS (1962), Bjrk, Krebs e Solow (1964), HMAR de Salzman (1968), TPI de Grainger (1967), OI de Summers (1971), F.D.I. (1972), a Academia Nacional de Cincias dos EUA (1976), Slakter et al. (1980), o sistema de Ackerman-Proffitt (1988) e o IOTN de Brook e Shaw (1989). Todos foram testados com a finalidade de se obter reprodutibilidade, preciso e sensibilidade e muitos se mostraram satisfatrios para esses objetivos. Posteriormente, ainda surgiram o mtodo proposto pela OMS (1991), o mtodo de Katz (1992) e um novo ndice proposto pela OMS, o ndice Esttico Dentrio (IED), em 1997, na quarta edio do manual de instrues para levantamento epidemiolgico bsico em sade bucal12,23,26,28,30.

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Mtodos de registro de prevalncia das ms ocluses A m ocluso dos dentes tem sido amplamente investigada em diferentes grupos populacionais, atravs de vrios mtodos de anlise e registro. Rigorosos cuidados devem ser tomados com relao objetividade desses mtodos, se diferentes estudos vo ser comparados. Tratamento ortodntico e extraes dentrias podem eliminar uma m ocluso dependendo das circunstncias. A maioria dos autores que realizaram estudos epidemiolgicos de m ocluso enfatizou que as grandes diferenas dos resultados dos mesmos ocorreram provavelmente devido s discrepncias metodolgicas que, entre os diferentes estudos, podem ser atribudas a dois fatores: complexidade da m ocluso e a acentuada variabilidade individual na morfologia da dentio. O mais importante passo para a comparabilidade de estudos epidemiolgicos de m ocluso a padronizao dos critrios de registro. Registros de ms ocluses tem se baseado em avaliaes da morfologia da dentio e muitos diferentes procedimentos tem sido usados para esta finalidade12,14,21,27,28. Os mtodos de registros de m ocluso podem ser classificados em 4 categorias: 1 estimativa da total freqncia de m ocluso a forma mais simples de registro com base em julgamento subjetivo (Se qualquer m ocluso no especificada est presente); 2 - classificao tipolgica da m ocluso - (Nesta categoria est includa a classificao de Angle). Muitos autores consideraram que as caractersticas individuais das ms ocluses no foram adequadamente definidas, sendo os mtodos desta categoria, relativamente subjetivos. Por isso alguns autores procuraram acrescentar novas classes, na classificao de Angle1, bem como novas caractersticas individuais na ocluso de incisivos; 3 - registro de caractersticas individuais de m ocluso - baseado na avaliao de variveis morfolgicas individuais (mtodos quantitativos e qualitativos). O uso de mtodos quantitativos est indicado para as variveis contnuas na den-

tio, ou seja, que variam, continuamente, dentro de certos limites (sobressalincia, sobremordida, ocluso molar etc.). So baseadas em medidas de cada indivduo de um grupo estudado com a determinao de um intervalo central e de dois ou mais intervalos extremos. Os valores dos extremos so registrados como caractersticas de m ocluso. A metodologia, em princpio, no difere da utilizada nos mtodos qualitativos, na qual os procedimentos tcnicos so objetivos, mas, o tempo consumido em algumas medidas, dificulta a sua realizao diretamente na boca. Contudo, a mais indicada para o registro em modelos ou em radiografias cefalomtricas. Os mtodos qualitativos podem ser usados na avaliao de todas as variveis morfolgicas, tanto as contnuas como as discretas (nmero de dentes e variveis relacionadas erupo dentria). Uma determinada varivel analisada em relao aos critrios de registro previamente fixados. Se o critrio satisfeito, a variao registrada como uma caracterstica de m ocluso. Caso contrrio, nenhum registro realizado. Se os pesquisadores apresentarem o critrio exato de registro das variveis individuais, a metodologia objetiva, e a freqncia das caractersticas pode ser comparada com o resultado de outros estudos. Se as caractersticas so citadas apenas por suas designaes, como ocorre em muitos estudos, o procedimento se torna subjetivo; 4 determinao de ndices de m ocluso (sistemas de pontuao) - Tem como objetivo expressar em valores numricos a ocorrncia de determinadas caractersticas, quantitativas ou qualitativas, de m ocluso atravs de um sistema de pontuao (escore). Os valores so acrescentados e os ndices so tratados como variveis quantitativas. Neste sistema, para vrias caractersticas so atribudos os mesmo valores. Neste mtodo, contudo, o registro de um grupo populacional no pode oferecer informao relativa prevalncia de determinadas manifestaes de m ocluso, apenas uma medida de severidade geral de m ocluso, dentro do grupo. Existem outros mtodos

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que levam em considerao os fatores etiolgicos ou a indicao de tratamento ortodntico. Neste caso, o registro de uma determinada caracterstica morfolgica depende se ela considerada um resultado de um determinado fator etiolgico, ou se nessas circunstncias, considerada necessria para requerer tratamento ortodntico14. Apesar de existirem muitos ndices de registro de m ocluso, importante distinguir os que classificam as ms ocluses em tipos1, daqueles que registram prevalncias em estudos epidemiolgicos3 como tambm dos que registram a necessidade ou prioridade de tratamento ortodntico7,11,25. Excetuando-se alguns casos, como os de diminuio da incidncia de trauma nos incisivos, atravs da reduo de suas inclinaes labiais (protuso), situao que pode antecipar a necessidade de tratamento ortodntico para uma fase mais precoce (antes dos 10 anos de idade), o mais importante benefcio para os pacientes de tratamento ortodntico pode ser a melhora esttica e psicosocial, e adicionalmente os efeitos que isto pode trazer em atitudes para a sade bucal. Isto importante na elaborao de qualquer ndice de prioridade de tratamento5. No existe ndice atual capaz de predizer o grau de problema funcional ou psicosocial dos indivduos com relao ao estado oclusal ou deformidade facial29. Os ndices para a avaliao de alteraes oclusais devem ser vistos sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O primeiro trata de medir todos os desvios da normalidade, baseandose no nmero total de indivduos que esto em desacordo com o conceito de ocluso normal e o segundo com os desvios da normalidade, relacionados necessidade de tratamento sob o ponto de vista da adaptao do indivduo na sociedade6. Os ndices baseados em critrios puramente clnicos no satisfazem ao sanitarista e diferentes mtodos tm sido utilizados com o objetivo de determinar a necessidade de tratamento ortodntico7,11,25. Em geral, os vrios mtodos de classificao dependem de um treinamento especial dos exa-

minadores e so de carter subjetivo. Os dados derivados destes mtodos no se prestam facilmente para as anlises estatsticas. S recentemente algum esforo tem sido desenvolvido para definir o problema da m ocluso do ponto de vista da sade pblica. No passado, muitos mtodos de anlise e classificao foram elaborados para servir a necessidade dos ortodontistas clnicos, os quais estavam interessados no diagnstico e nos mtodos de tratamento dos casos individuais e no para servir a necessidade dos epidemiologistas22. Os ndices de m ocluso usam medidas tomadas diretamente do exame clnico do paciente ou de modelos de estudo. Exames com medidas confiveis podem ser feitas por um examinador treinado e no necessariamente por um ortodontista. Tambm se evita a exposio radiogrfica do indivduo. Estes fatores so essenciais para os exames epidemiolgicos em grandes grupos populacionais21. Grainger11, no Centro de crescimento Burlington, em Toronto, definiu o problema da m ocluso de acordo com um dos seguintes componentes: 1) esttica inaceitvel, 2) Significante reduo na funo do sistema mastigatrio, 3) uma condio traumtica que predispe a destruio tecidual na forma de doena periodontal ou crie, 4) Problemas na fala, 5) Falta de estabilidade na ocluso e 6) anomalias congnitas ou traumas. Baseado nestas definies, e usando uma amostra populacional e avaliaes dos ortodontistas, desenvolveu um importante ndice para priorizar a necessidade de tratamento: O ndice de Prioridade de Tratamento (Treatment Priority ndex - TPI), que usa equaes de regresso para sintetizar componentes de m ocluso, dentro de uma pontuao (escore) de 0 10+, que indica a relativa severidade da m ocluso. Estes componentes incluem: 1) Relao de primeiro molar (neutro, mesio e disto ocluso), 2) Relao horizontal dos incisivos (sobressalincia), 3) Relao vertical dos incisivos (sobremordida), 4) Deslocamentos dentrios (apinhamentos e rotaes), 5) Ausncia congnita de dentes e 6)

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Mordida cruzada posterior. A interpretao proposta pelos escores foi 0 = normal, 1-3 = desvios menores (nenhum tratamento indicado), 4-6 = desvios definidos (tratamento eletivo), 7-9 = problema de m ocluso (tratamento desejvel) e 10+ = problema severo de m ocluso (tratamento necessrio). Foi usado muito pouco, nos estudos epidemiolgicos, por ser considerado subjetivo, isto , utilizando o julgamento clnico para a indicao da necessidade de tratamento. Com relao aos problemas sagitais de m ocluso, este mtodo avalia a relao antero-posterior entre os maxilares com base na ocluso dos molares e caninos, classificando os casos em neutro, disto e mesio ocluso13. O ndice proposto por Draker7, o Problema de Desvios Lbioslinguais (Handicapping Labiolingual Deviations - HLD), foi uma tentativa de se obter um mtodo para complementar e, talvez, substituir o julgamento clnico que vulnervel pela sua subjetividade. O que necessrio para os cirurgies-dentistas da rea de sade pblica, portanto, um instrumento administrativo, tal como um ndice. Em contrapartida, o ortodontista requer um instrumento de classificao e diagnstico. A diferena entre essas duas vises foi importante para as consideraes deste trabalho. Este ndice foi submetido aos seguintes testes: 1) Simplicidade (tempo requerido), 2) Reprodutibilidade e 3) Validade, mostrando excelentes resultados em todos eles7. O mtodo de Bjrk, Krebs e Sollow3 consiste em um mtodo de registro sistemtico, qualitativo, de todas as caractersticas morfolgicas individuais de uma m ocluso, separadamente ou em combinao. Estas caractersticas esto reunidas em trs principais grupos: 1) Anomalias na dentadura (anomalias dentrias, erupo anormal e desalinhamento dentrio), 2) Anomalias oclusais (desvios na relao entre os arcos dentais superior e inferior) e 3) Desvios na condio de espao (diastema ou apinhamento de dentes). Os dados so registrados em cdigo e uma indicao de necessidade de tratamento est includa no registro.

Os casos de mltiplas extraes, cries extensas, severas condies patolgicas e os que fizeram ou esto fazendo tratamento ortodntico so excludos do registro de ms ocluses3. Howitt, Stricket e Henderson15 desenvolveram um ndice esttico, o Eastman Esthetic Index, para medir a satisfao do paciente com relao a sua boca e os seus dentes. Katz17 em uma reviso de oito ndices ortodnticos, encontrou que todos mostraram alguma capacidade de distinguir indivduos que estavam satisfeitos com a sua aparncia bucal daqueles que no estavam. Eles encontraram, contudo, que esta capacidade foi fraca e que a classificao de Angle mostrou uma capacidade mais forte e consistente para distinguir os dois grupos. Concluiram que a classificao de Angle melhor representa a relao de perfil para o paciente15,17. O mtodo proposto por Salzmann25 e aprovado pela American Dental Association e pela American Association of Orthodontists, o Registro de Avaliao de Problemas de M Ocluso (Handicapping Malocclusion Assessment Record - HMAR), teve como objetivo estabelecer uma mdia de prioridade de tratamento de problemas de m ocluso nas crianas, de acordo com a severidade mostrada pela magnitude da pontuao (escore) obtida na anlise de m ocluso de modelos dentrios ou diretamente na cavidade bucal. Outros ndices baseados nas relaes dentrias so o ndice oclusal (Occlusal Index OI) de Summer (1971) e o Mtodo Uniforme para Anlise Epidemiolgica de M Ocluso (Uniform Methods for the Epidemiologic Assessment of Malocclusion) desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade (1974). Nenhum destes mtodos foi largamente empregado21. Baume2 relatou que desde 1962 a Organizao Mundial de Sade (OMS) preconiza levantamentos epidemiolgicos da condio oclusal atravs de ndices simples e de fcil execuo, cujo propsito permitir a gerao de um volume maior de dados comparveis em nvel mundial e lograr

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informaes sobre aspectos genticos e sociais de certas oclusopatias. Mesmo tendo elaborado e modificado um ndice prprio de classificao da m ocluso, mas reconhecendo a falta de consenso entre os pesquisadores em relao aceitao de um ndice oclusal, ela sugeriu, em 1977, que um ndice oclusal poderia ser selecionado de acordo com as caractersticas sanitrias, econmicas e polticas de uma determinada regio. Na terceira edio do manual de instrues para levantamento epidemiolgico (1991), apresentou uma metodologia para estudos populacionais, codificando e caracterizando as condies oclusais do seguinte modo: cdigo 0 = Normal (ausncia de alteraes oclusais), Cdigo 1 = Leve (um ou mais dentes com giroverso ou ligeiro apinhamento ou espaamento prejudicando o alinhamento regular) e Cdigo 2 = Moderada/Severa (quando h um efeito inaceitvel sobre a aparncia facial ou uma significativa reduo da funo mastigatria ou problemas fonticos). A Faculdade de Sade Publica da USP (FSP-USP), conforme consta no anteprojeto do Ministrio da Sade para levantamento das condies bucais em todo o Brasil SB2000 (Ministrio da Sade, 1999), fez algumas alteraes a essa metodologia, recomendando incluir na condio leve (cdigo 1), os casos no explicitados nos critrios descritos pela OMS, tais como mordida cruzada posterior e sobremordida ou transpasse vertical acima de 2mm. A partir de 1997, uma mudana acentuada impressa s recomendaes da OMS com relao mensurao de m ocluso e, se antes era preconizado um registro de natureza qualitativa, passou a ser recomendado o uso de um registro de natureza quantitativa2. Estudos comparativos realizados para testar a confiabilidade entre os diversos mtodos de avaliao da m ocluso Gravely e Johnson12 realizaram uma pesquisa para testar a confiabilidade da classificao de Angle, em duas amostras da faculdade de Odontologia da Universidade de Leeds, Gran Bretanha.

Uma de 102 pares de modelos de estudo de prtratamento de pacientes tratados ortodonticamente, na fase de dentadura mista e permanente, e outra de 80 crianas escolares, com idades de 11 a 15 anos, selecionadas para tratamento ortodntico. As ms ocluses foram classificadas por trs experientes ortodontistas e foram realizados exames intra e interexaminadores. Nos exames em modelos de estudo, as ms ocluses de classe III e de classe II diviso 1 foram as categorias mais confiveis com percentuais de concordncia variando entre 86-95% para a classe III e 85-88% para a classe II diviso 1. O nvel de concordncia para a classe I foi menor, variando entre 6675%. Para a classe II diviso 2 foi menor ainda, com uma variao de 47-67%. Nos exames feitos diretamente nas crianas, as categorias classe I e classe II diviso 1 mostraram um nvel de confiabilidade similar ao encontrado nos modelos de estudo, 75-78% para a classe I e 76-90% para a classe II diviso 1. As categorias classe II diviso 2 e classe III mostraram maiores diferenas entre os trs examinadores, embora os nmeros tenham sido considerados pequenos para validar concluses. Nvel elevado de erros intra-examinadores foram encontrados, bem como foi observado alto nvel de erro inter-examinadores, principalmente na categoria classe II diviso 2. O grupo de maior consistncia classificado em ambos os estudos foi a classe II diviso 1. Concluram que a classificao das ms ocluses podem ser feitas pelo exame clnico com um nvel de confiabilidade similar ao da classificao em modelos de estudos e que o sistema de Angle no pode ser utilizado com um alto nvel de confiabilidade, podendo ser, portanto, um confivel mtodo de classificao de m ocluso em estudos em comunidades, contanto que os exames, em diferentes comunidades, sejam feitos pelo mesmo examinador. Katz18 distribuiu um questionrio com fotografias de dez modelos de estudo (de gesso), em ocluso, trs com ocluses ideais e sete com vrios graus de classe II, para 347 ortodontistas especia-

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lizados em 1980 ou h mais tempo. Houve 77,8% de respostas. O resultado mostrou uma discordncia de 50% para trs das dez fotografias de modelos. Em uma tentativa de oferecer uma soluo para o debate sobre a classificao de Angle, props um mtodo de classificao que mantivesse a nomenclatura de Angle mas que mudasse algumas regras no seu sistema de medidas. Uma mudana feita por Katz18 foi usar os pr-molares como os dentes de referncia, mais do que os primeiros molares, dentes escolhidos como referncia por Angle1. Posteriormente, ao contrrio de Angle, o sistema de Katz18 foi adaptado para as dentaduras decdua e mista, to bem como aplicado nos casos ortodnticos onde pr-molares foram extrados. De acordo com a sua classificao, a classe I foi definida como a distncia entre o meio da cspide do pr-molar superior mais anterior e a ameia criada pelo contato distal do pr-molar inferior mais anterior. A relao ideal foi designada por Katz como 0 (zero), enquanto o sinal mais (+) indica uma direo de classe II e o sinal menos (-) aponta para uma tendncia de classe III. A mesma regra foi aplicvel para o primeiro molar decduo nas dentaduras decdua e mista. Cada lado da dentadura avaliado separadamente. Du, Rinchuse e Zullo8 realizaram um estudo com o objetivo de testar a confiabilidade da classificao de Angle e comparar os resultados com os de outros dois sistemas, o de Katz e o Sistema Britnico de Classificao de Incisivos. Para a classificao de Angle encontraram que os valores de confiabilidade interexaminador foram muito menores do que os de intra-examinador. Grandes diferenas ocorreram no nvel de concordncia entre os examinadores. Somente dois dos vinte e cinco casos avaliados receberam a mesma classificao de todos os quatro examinadores. Dezesseis modelos foram concordantes para serem classe III e vinte e um modelos para serem classe II, diviso 2. Nove modelos tinham menos que trs concordncias de examinadores em sua classificao. Desses, cinco mostraram discordncias entre as seguintes clas-

ses de Angle: classe I, classe II diviso 1 e classe II diviso 1 subdiviso. Para a classificao britnica de incisivos, a confiabilidade interexaminador foi menor do que a intra-examinador. Oito dos vinte e cinco modelos receberam a mesma classificao de todos os quatro examinadores nas duas sesses de exame (quatro classe III e quatro classe II diviso 1). Trs modelos tinham menos do que trs examinadores concordantes em suas classificaes. Para a classificao de Katz, os valores de confiabilidade interexaminadores foram relativamente mais consistentes do que os intra-examinadores, contrastando com os resultados encontrados nas outras duas classificaes. A confiabilidade intraexaminador foi maior do que a interexaminador em ambas as classificaes, Angle e britnica, sendo a confiabilidade interexaminador maior na britnica do que na de Angle. A classificao de Katz foi a mais precisa de todas, enquanto a classificao de Angle foi a de menor confiabilidade dos trs sistemas estudados. Concluiu que os casos selecionados foram mais difceis de classificar e os resultados devem ser diferentes se as mesmas classificaes forem usadas para classificar casos mais comuns, tpicos, do dia a dia. Recomendou ateno para o uso da classificao de Angle, pelas suas limitaes e fragilidades. O sistema de Katz parece ser mais indicado para pesquisa pela sua natureza contnua e deve ser usado em estudos epidemiolgicos. Brin, Weinberger e Ben-Choirin4 realizaram um estudo com o objetivo de comparar o percentual de concordncia de um sistema combinado dos mtodos de avaliao de sobressalincia e sobremordida preconizados por William e Stephens, em 1992, e o mtodo de Katz18 e averiguar se o sistema combinado seria mais satisfatrio do que o de Angle ou o de Katz, separadamente. O objetivo da combinao dos dois mtodos foi que a adio numrica permitiria uma classificao mais vlida. Os resultados mostraram que os trs mtodos de classificao, de acordo com o seu percentual de concordncia, tiveram a seguinte seqncia na ordem descendente: mtodo modificado de Katz,

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o sistema combinado e a classificao de Angle. Esta seqncia foi a mesma para ambos os grupos de examinadores, ortodontistas qualificados e estudantes. No sistema combinado, o percentual de concordncia foi significantemente reduzido. Com relao ao grau de experincia profissional dos examinadores, o nvel de desempenho dos estudantes foi abaixo dos ortodontistas, quando foi utilizado o mtodo de Angle, sendo a diferena estatisticamente significante. Entretanto, isso no foi observado entre esses dois grupos para os outros dois mtodos, o de Katz e o combinado. Os valores de Kappa para os mtodos de Angle e de Katz indicaram resultados pobre e bom, respectivamente. As caractersticas incorporadas ao mtodo modificado de Katz so satisfatrias para o objetivo de ensino, embora somente como uma classificao suplementar. A tcnica combinada utilizada neste estudo no mostrou nenhuma vantagem sobre ambos os mtodos, a classificao clssica de Angle e a tcnica modificada de Katz, no sendo recomendada a sua aplicao clnica. Uma anlise mais aprofundada nos resultados obtidos neste estudo revelou que, em um determinado nmero de casos, o mtodo de Angle produziu um percentual igualmente menor de concordncia para os ortodontistas e para os estudantes. Alguns casos demonstraram, portanto, uma aplicabilidade limitada para o mtodo de Angle. Estes mesmos casos, quando classificados por ambos os mtodos, o modificado de Katz e o combinado, apresentaram um percentual de concordncia acentuadamente maior em ambos os grupos de examinadores. O quantitativo mtodo modificado de Katz supera o problema de julgamento por introduzir um sistema contnuo de medida. A confiabilidade do mtodo modificado de Katz foi demonstrada pelo alto valor de Kappa e pelo percentual de concordncia. DISCUSSO A classificao de Angle foi um importante passo no desenvolvimento da Ortodontia. No s subdividiu a maioria dos tipos de m ocluso,

mas tambm forneceu a primeira clara definio de ocluso normal na dentadura natural. Apesar de ser alvo de crticas, ela tem permanecido largamente aceita e usada na maioria das Faculdades de Odontologia. Um grande nmero de classificaes e ndices tem sido desenvolvidos mas nenhum deles foi, ainda, universalmente aceito e isto ocorre devido s variaes na terminologia, diferenas de idade e sexo nas amostras e nveis de rigor e preciso dos mtodos de exame24. A multiplicidade de sistemas de anlises de registro de m ocluso indica, por si mesmo, a dificuldade de se encontrar um mtodo que satisfaa o servio comunitrio ortodntico e ao mesmo tempo seja prtico e confivel na sua aplicao. Dos mtodos j abordados, apenas os de Bjrk, Krebs e Solow3 e o da FDI5 medem e registram fatores oclusais3. Todos os outros mtodos usam suas medidas de fatores oclusais para atender algum outro propsito. Grainger, Salzmann e Summers utilizam os vrios escores de desvio das caractersticas de ocluso ideal para determinar um sistema de pontuao (escore) de severidade de m ocluso10. Um dos maiores problemas na avaliao de m ocluso a escolha de um ndice que seja confivel e reprodutvel. Em uma tentativa de distinguir pacientes com necessidades de cuidados ortodnticos, vrios sistemas de classificao de m ocluso tem sido propostos. ndices de tratamento ortodntico tentam quantificar a aparncia e servem como instrumentos epidemiolgicos para a anlise da prevalncia de m ocluso ou mudanas em seu padro de doena. Caractersticas morfolgicas de m ocluso, quando avaliadas luz da informao psicosocial, permitem aos epidemiologistas projetar necessidades nacionais de tratamento19. A alta prevalncia de m ocluso encontrada na maioria destes estudos tem levado alguns investigadores a abandonar o conceito de m ocluso. Critrios e mtodos de exame padronizados para todas as doenas e desordens bucais esto agora sendo desenvolvidos. Existe uma concordncia

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generalizada que a m ocluso tem uma etiologia multifatorial e que as duas categorias bsicas so gentica e ambiental. Algum progresso adicional no estudo epidemiolgico de anomalias oclusais possibilitar o desenvolvimento de um ndice satisfatrio. O rpido desenvolvimento dos estudos epidemiolgicos da crie dentria, durante os ltimos 30 anos, dependeu de uma quase universal aceitao do DMF como um ndice. Em termos de sua etiologia e manifestaes, o estudo da m ocluso parece ser muito mais complexo do que o da crie. As alteraes oclusais no constituem uma varivel discreta do tipo presente ou ausente e podem ser encontradas em uma quantidade contnua de situaes, da sade incapacidade. A procura de um ndice baseado em uma objetividade absoluta, talvez, seja um procedimento inconsistente. Nenhum dos ndices desenvolvidos desde 1951 tem sido usado em larga escala nas investigaes epidemiolgicas. Tambm devem ser incorporados a eles alguns elementos subjetivos, como a percepo e os valores das pessoas afetadas pela m ocluso, que so as mais favorecidas pelos estudos epidemiolgicos16. Apesar do conhecimento sobre a ocluso ter evoludo enormemente no decorrer do sculo XX, ainda no foi proposta uma forma de classificao

oclusal que pudesse ser adotada como padro28. CONCLUSES Com base na literatura revisada, conclui-se que: 1) estudos comparativos e testes foram realizados com a classificao de Angle e mostraram pouca confiabilidade no seu uso em estudos epidemiolgicos. 2) a Organizao Mundial de Sade (OMS), na quarta edio do seu manual de instrues para levantamentos epidemiolgicos (1997), passou a recomendar o uso de um registro de natureza quantitativa para a avaliao das ms ocluses. 3) mesmo com todo o conhecimento adquirido sobre a ocluso ainda no foi proposta uma forma de classificao e registro que pudesse ser adotada como padro para os estudos de m ocluso. 4) necessrio o desenvolvimento de novos ndices ou uma modificao naqueles j existentes, com a finalidade de conciliar a confiabilidade e reprodutibilidade em um mtodo simplificado e rpido, para se obter, ento, uma padronizao nos mtodos de avaliao das ms ocluses.

Enviado em: fevereiro de 2006 Revisado e aceito: julho de 2006

Critical analyses of some malocclusions register and evaluation methods

Abstract Since de end of century 20th, a number of classification systems have being proposed, by several authors, with the intention of, initially, facilitate the diagnosis and the orthodontic treatment, and later, be of efficiency and precision to the epidemiological studies. The Angles classification (1899) became the measurements greater instrument of malocclusions during all last century. Because of its limitations, as much in the evaluation of malocclusions in vertical a transversal planes as for the criterion lack needed to be consider as an epidemiological instrument, many authors proposed others systems to replace the Angles system, and to do so, the carried out many tests and comparatives studies with these methods and found optimal results. However, none of them was largely used. The World Health Organization (WHO), from 1997, started to recommend the use of quantitative nature registers to evaluate malocclusions. In the future, new index will be developed and standardized in the malocclusion study. Key words: Register Method. Malocclusion. Oclusal characteristics.

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PintO, E. M.; GOnDiM, P. P. C.; LiMa, n. S.

REfERNCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ANGLE, E. H. Classification of Malocclusion. Dental Cosmos, Philadelphia, v. 41, no. 3, p. 248-264, Mar. 1899. BAUME, L. J. Uniform methods for the epidemiologic assessment of Malocclusion. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 66, no. 3, p. 251-272, Sept. 1974. BJORK, A.; KREBS, A.; SOLOW, B. A Method for Epidemiologic Registration of Malocclusion. Acta Odont. Scand., Stock Holmes, v. 22, no. 1, p. 27-41, Feb. 1964. BRIN, I.; WEINBERGER, T.; BEN-CHOIRIN, E. Classifications of occlusion reconsidered. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 22, no. 2, p.169-174, 2000. BROK, P. H.; SHAW, W. C. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 11, no. 3, p. 309-320, Aug. 1989. CHAVES, M. M. Manual de Odontologia Sanitria. So Paulo: Massao Ohno, 1960. t. 1. DRAKER, H. L. Handicapping labio-lingual desviations: a proposed index for public health purposes. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 46, no. 4, p. 295-305, Apr. 1960. DU, S. Q.; RINCHUSE, D. J.; ZULLO, T. G. Reliability of three methods of occlusion classification. Am. J. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 113, no. 4, p. 463-470, 1998. FOSTER, T. D.; DAY, A. J. W. A survey of malocclusion and the need for Orthodontic treatment in a Shropshire school population. Br. J. Orthod., Oxford, v. 1, no. 3, p. 73-78, 1974. ______; MENEZES, D. M. The assessment of occlusal features for public health planning purposes. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 69, no. 1, p. 83-90, 1976. GRAINGER, R. M. Orthodontic treatment priority index. Vital Health Stat 2, Rockville, no.25, p.1- 49, Dec. 1967. GRAVELY, J. F.; JOHNSON, D. B. Angles Classification of Malocclusion: an assessment of reliability. Br. J. Orthod., Oxford, v. 1, no. 3, p. 79-86, Apr. 1974. GRECCO, A. J. T. Contribuio para o estudo da prevalncia de anormalidades da ocluso em escolares do municpio de Araraquara, amarelos nascidos no Japo, amarelos nascidos no Brasil (Niseis) e brancos nascidos no Brasil, sua relaes com a higiene oral e as gengivites. 1966. 77 f. Tese (Doutorado)-Faculdade de Farmcia e Odontologia de Araraquara, Araraquara, 1966. HELM, S. Prevalence of malocclusion in relation to development of the dentition. An epidemiological study of Danish school children. Acta Odontol. Scand., p. 9-117, June 1970. supplementum 58. HOWITT, J. W.; STRICKER, G.; HENDERSON, R. Eastman esthetic index. N. Y. State Dent. J., Albany, v. 33, no. 4, p. 215-220, Apr. 1967. JAGO, J. The epidemiology of dental occlusion: a critical appraisal. J. Public Health Dent., Raleigh, v. 34, no. 2, p. 80-93, Spring 1974. 17. KATZ, R. V. Relationships between eight Orthodontics indices and an oral self-image satisfaction scale. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 73, p. 328-334, 1978. 18. KATZ, M. I. Angle classification revisited 2: a modified Angle classification. Am. J. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 102, p. 277-284, 1992. 19. LEW, K. K.; FOONG, W. C.; LOH, E. Malocclusion prevalence in an ethnic Chinese population. Aust. Dent. J., Sydney, v. 38, no. 6, p. 442-449, Dec. 1993. 20. LOMBARDI, A. V.; BAILIT, H. L. Malocclusion in the Kwaio, a Melanesian group on Malaita, Solomon Islands. Am. J. Phys. Anthropol., New York, v. 36, no. 2, p. 283-293, Mar. 1972. 21. MC LAIN, J. B.; PROFFIT, W. R. Oral Health Status in the United States: prevalence of malocclusion. J. Dent. Educ., Washington, D.C., v. 49, no. 6, p. 386-397, June 1985. 22. MASSLER, M.; FRANKEL, J. M. Prevalence of Malocclusion in children aged 14 to 18 years. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 37, no. 10, p. 751-768, Oct. 1951. 23. MOYERS, R. E. Classificao e terminologia da malocluso. In: ______. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. cap. 9, p. 156-166. 24. SALEH, F. K. Prevalence of Malocclusion in a Sample of Lebanese Schoolchildren: an epidemiological study. East Mediterr. Health J., Alexandria, v. 5, no. 2, p. 337-343, Mar. 1999. 25. SALZMANN, J. A. A handcapping malocclusion assessment to establish treatment priority. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 54, no. 1, p. 749-765, Oct. 1968. 26. SATURNO, L. D. Caractersticas de la oclusin de 3 630 escolares del rea metropolitana de Caracas. Acta Odontol. Venez., Caracas, v. 18, n. 2, p. 237-263, mayo/ago. 1980. 27. SILVA, R. G.; KANG, D. S. Prevalence of Malocclusion among Latino adolescents. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 119, no. 3, p. 313-315, Mar. 2001. 28. STIZ, A. L. Prevalncia da doena periodontal e da m ocluso dentria em escolares de 5 a 12 anos de idade de Cambori-SC, 2000. 2001. 74 f. Dissertao (Mestrado)Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2001. 29. STRICKER, D. E.; CLIFFORD, L. K.; COHEN, D. B.; GIDDON, L. H.; EVANS, C. A. Psychosocial aspects of craniofacial disfigurement. A State of the Art assessment conducted by the craniofacial anomalies program branch, The National Institute of Dental Research. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 76, no. 4, p. 410-422, 1979. 30. TANG, E. L. K.; WEI, S. H. Y. Recording and measuring malocclusion: a review of the literature. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 103, no. 4, p. 344-351, Apr. 1993.

14.

15. 16.

Endereo para correspondncia Edvaldo de Melo Pinto Av. Domingos Ferreira, 2160/706 - Boa Viagem CEP: 51.111-020 - Recife - PE E-mail: edvaldopinto@terra.com.br

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