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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA INTRODUO MEDICINA II

VALNCIA DE MEDICINA INTERNA O presente relatrio expe a participao na Valncia de Medicina Interna da cadeira de Introduo Medicina II do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, que se realizou no Hospital Universitrio de Coimbra (HUC). No dia 25 de Fevereiro de 2011 fui recebido pelo Dr. Rogrio Ferreira e no dia 18 de Maro de 2011 pela Dra. Catarina Canha. Esta valncia tem como objectivo ter um primeiro contacto com a realidade do servio de Medicina Interna. Assim, foi-nos explicado em que consiste a especialidades e o funcionamento do respectivo servio no HUC. Medicina Interna uma especialidade mdica de ambiente hospital, destinada a acompanhar pacientes adultos com doenas multi-orgnicas (no cirrgicas, no obsttricas e no ginecolgicas). Na prtica tambm inclui casos complexos e raros, que beneficiam da integrao e interligao de cuidados que esta especialidade permite. As patologias representativas desta especialidade incluem doenas auto-imunes sistmicas, doenas hepticas, neoplasias, aterosclerose e dislipidmia. Existe ainda um projecto relacionado com geriatria, que cada vez mais pertinente devido ao envelhecimento da populao portuguesa. Este servio inclui urgncia, 4 enfermarias (2 para homens e 2 para mulheres), gabinete de tratamento e consultas externas que se encontram no 6 piso. Aps a entrada dos doentes nas urgncias feita a triagem de Manchester, segundo o grau de urgncia da situao aps a avaliao dos sinais vitais, seguindo um fluxograma. Nos casos de extrema urgncia ou emergentes, o paciente directamente direcionado para os cuidados necessrios. Muitos dos doentes encontram-se numa sala geral para serem observados e depois encaminhados. Todos os dias, o mdico faz a observao sistemtica do doente que se designa por passar visita. Alm do exame objectivo, tambm podem recorrer, se necessrio, a exames complementares de diagnstico, nomeadamente de hematologia no 7 piso. Mais do que recolher informaes tcnicas ou clnicas, a minha prioridade era observar a relao mdico-doente, que fundamental em medicina. Caso Clnico Sr. M., que apenas foi questionado com algumas perguntas simples. Respondeu que tinha passado bem a noite, no tinha dor nem falta de ar. Foi interessante verificar que sabia o dia da semana (o que poderia ser suficiente para avaliar a sua percepo temporal como positiva) mas ao insistirem neste ponto, j evidenciou que no sabia o ms, nem a idade. No entanto a sua percepo espacial era aceitvel. Os pulmes, corao e abdmen do paciente foram auscultados e a sua tenso arterial medida. Caso problema Sr. de 73 anos, que apresentava hemoptise (expetorao com sangue originrio de qualquer parte do trato respiratrio, geralmente oriundo de hemorragia no parnquima pulmonar e artrias brnquicas [1]) foi redirecionado de Pneumologia.

O paciente foi submetido a uma broncofibroscopia (endoscopia brnquica realizada com um fibroscpio flexvel [2]) e foi-lhe diagnosticado um tumor primrio do pulmo. Apesar do tumor ser volumoso, no apresentava metastase. O resultado da TAC (a tomografia axial computorizada um exame complementar de diagnstico por imagem atravs de raio-x [3]) abdomino-plvica estava normal, mas a torxica era compatvel com neoplasia do pulmo. O tema escolhido para anlise mais profunda o Cancro do Pulmo: Cancro do pulmo A maioria das formas de cancro do pulmo tem a sua origem nas clulas dos pulmes; no entanto, o cancro tambm pode propagar-se (metstase, que no estava presente no paciente em causa) ao pulmo a partir de outras partes do organismo. O cancro do pulmo o mais frequente, quer em homens, quer em mulheres, e o mais importante, pois a causa mais frequente de morte causada por cancro tanto em homens como em mulheres. Causas O hbito de fumar cigarros a causa principal em 90 % dos casos de cancro do pulmo. O cancro do pulmo aumentou nas mulheres devido ao costume mais difundido de fumar cigarros. Quanto mais cigarros se fumam, maior o risco de se contrair o cancro do pulmo. Uma proporo reduzida de cancros do pulmo (entre 10 % e 15 % nos homens e 5 % nas mulheres) consequncia das substncias que se encontram ou que se aspiram no local de trabalho. Trabalhar com amianto, radiao, arsnico, crmio, nquel, ter clorometlico, gs mostarda e emisses de coque dos fornos relaciona-se com o cancro do pulmo, embora, geralmente, s nas pessoas que tambm fumam cigarros. Est por determinar o papel que a poluio do ar desempenha como causadora do cancro do pulmo. A exposio ao gs rado em ambiente domstico pode ser importante num nmero reduzido de casos. s vezes, algumas formas de cancro do pulmo, especialmente o adenocarcinoma e o carcinoma de clulas alveolares, verificam-se em pessoas cujos pulmes tm cicatrizes produzidas por outras doenas pulmonares, como a tuberculose e a fibrose. Tipos de cancro do pulmo Mais de 90 % dos cancros do pulmo comeam nos brnquios (as grandes vias areas que levam o ar aos pulmes); este cancro, em particular, denomina-se carcinoma brnquico. Os tipos deste cancro so o carcinoma epidermide, o carcinoma de clulas pequenas (clulas em forma de gro de aveia), o carcinoma de clulas grandes e o adenocarcinoma. O carcinoma de clulas alveolares origina-se nos sacos de ar do pulmo (alvolos). Embora este tipo de cancro possa ser um tumor nico, desenvolve-se com frequncia em mais de uma zona do pulmo. Os tumores do pulmo menos frequentes so o adenoma brnquico (que pode ser ou no canceroso), o hamartoma condromatoso (no canceroso) e o sarcoma

(canceroso). O linfoma um tipo de cancro linftico que pode comear nos pulmes ou propagar-se aos pulmes. Propagam-se aos pulmes muitas formas de cancro que tm origem em qualquer parte do organismo. O cancro estende-se aos pulmes muito frequentemente a partir da mama, do clon, da prstata, do rim, da tiride, do estmago, do colo do tero, dos testculos, dos ossos e da pele. Sintomas Os sintomas de cancro de pulmo dependem do tipo de cancro, da sua localizao e do seu modo de propagao. De modo geral, o sintoma principal uma tosse persistente. As pessoas com bronquite crnica que desenvolvem o cancro do pulmo percebem com frequncia que a sua tosse piora. A expectorao pode estar manchada de sangue (como era o caso deste paciente que apresentava hemoptise). Se o cancro invadir os vasos sanguneos subjacentes, pode causar hemorragias graves. O cancro pode provocar sibilos devido ao estreitamento da via area em que se desenvolve. A obstruo de um brnquio pode ocasionar o colapso da parte do pulmo alimentada por esse brnquio, criando uma afeco denominada atelectasia. Outra consequncia pode ser uma pneumonia com tosse, febre, dor torcica e dispneia. Quando o tumor cresce no interior da parede torcica, pode produzir uma dor de peito persistente. Os sintomas posteriores consistem na perda de apetite, emagrecimento e debilidade. O cancro do pulmo ocasiona muitas vezes a acumulao de lquido volta do pulmo (derrame pleural), que produz dispneia. Se o cancro se propaga para o interior dos pulmes, pode causar dispneia, baixa concentrao de oxignio no sangue e insuficincia cardaca. O cancro pode crescer no interior de certos nervos do pescoo, fazendo com que uma plpebra fique s semiaberta, provocando a contraco da pupila, o afundamento do globo ocular e uma reduo da transpirao num lado da cara. Estes sintomas em conjunto conhecem-se como a sndroma de Horner. O cancro na parte alta do pulmo pode crescer no interior dos nervos que controlam o brao, produzindo dor, insensibilidade e perda de fora no mesmo. Pode tambm lesionar os nervos que vo para a cavidade dos rgos da fonao, produzindo rouquido. O cancro pode crescer directamente no esfago ou perto dele e pression-lo, dificultando a deglutio. Em alguns casos, desenvolve-se um canal anormal (fstula) entre o esfago e os brnquios, provocando ataques agudos de tosse durante a deglutio porque os alimentos e os lquidos penetram nos pulmes. Um cancro do pulmo pode crescer dentro do corao, provocando uma frequncia cardaca anormal, uma dilatao do corao ou lquido no pericrdio que envolve o corao. O cancro pode crescer volta da veia cava superior (uma das grandes veias do interior do trax). A obstruo desta veia faz com que o sangue reflua para as outras veias da parte superior do corpo. As veias da parede do trax ganham volume. A cara, o pescoo e a parede torcica superior, incluindo as mamas, incham e adquirem uma cor arroxeada. A doena tambm causa dispneia, dor de cabea, viso enevoada, vertigens e sonolncia. Estes sintomas em geral pioram quando a pessoa se inclina para diante ou se deita. O cancro do pulmo pode tambm propagar-se pela corrente sangunea para o fgado, o crebro, as glndulas supra-renais e os ossos. Isto pode ocorrer na primeira fase da doena, especialmente se se trata do carcinoma de clulas pequenas. Sintomas como insuficincia heptica, confuso, convulses e dores sseas podem verificar-se

antes que seja evidente qualquer anomalia pulmonar, o que dificulta um diagnstico precoce. Algumas formas de cancro do pulmo tm o seu efeito noutros pontos afastados dos pulmes, como perturbaes metablicas, nervosas e musculares (sndromas paraneoplsicas). Estas sndromas no tm relao com o tamanho ou a localizao do cancro do pulmo e no indicam necessariamente que este se tenha propagado para alm do trax, dado que so causadas por substncias segregadas pelo cancro. Estas perturbaes podem ser o primeiro sintoma de cancro ou o primeiro indcio de que o cancro reapareceu depois do tratamento. Um exemplo da sndroma paraneoplsica a sndroma de Eston-Lambert, caracterizada por uma debilidade muscular extrema. Outra a debilidade muscular e a dor causadas pela inflamao (polimiosite), que alm disso podem acompanhar-se por uma inflamao da pele (dermatomiosite). Algumas formas de cancro do pulmo segregam hormonas ou substncias semelhantes s hormonas, cujo resultado uma concentrao anormal de hormonas. Por exemplo, o carcinoma de clulas pequenas pode segregar a adrenocorticotropina, causando a sndroma de Cushing, ou a hormona antidiurtica, causando uma reteno de lquidos e a baixa da concentrao de sdio no sangue. A produo excessiva de hormonas tambm pode provocar a chamada sndroma carcinide (avermelhamento da pele, respirao sibilante, diarreia e alteraes nas vlvulas cardacas). O carcinoma de clulas escamosas pode segregar uma substncia semelhante hormona responsvel por elevar os valores de clcio no sangue. Outras sndromas hormonais relacionadas com o cancro do pulmo incluem o aumento do tamanho das mamas nos homens (ginecomastia) e uma produo excessiva da hormona tiridea (hipertiroidismo). Tambm se verificam alteraes cutneas, como o escurecimento da pele nas axilas. O cancro do pulmo pode inclusive alterar a forma dos dedos das mos e dos ps e causar mudanas nas extremidades dos ossos longos, as quais se podem observar nas radiografias. Diagnstico O mdico investiga a possibilidade de um cancro no pulmo quando um doente, especialmente um fumador, tem acessos de tosse persistente que pioram ou quando apresenta algum sintoma de perturbao pulmonar. s vezes, uma sombra numa radiografia do trax de algum que no tem sintomas pode ser o primeiro indcio do processo. A maioria dos tumores do pulmo detecta-se numa radiografia do trax, embora esta possa passar por cima dos pequenos tumores. Dado que uma radiografia mostra somente uma sombra no pulmo, no fornece uma prova segura de cancro. Por isso, necessrio um exame ao microscpio de uma amostra de tecido. s vezes uma amostra da expectorao suficiente para o diagnstico (exame denominado citologia da expectorao). Tambm se pode praticar uma broncoscopia para obter uma amostra de tecido (neste caso foi feito uma broncofibroscopia). Se o cancro for demasiado profundo para ser alcanado por um broncoscpio, o mdico pode obter uma amostra mediante a insero de uma agulha atravs da pele enquanto efectua uma tomografia axial computadorizada (TAC) como guia; este procedimento denomina-se biopsia com agulha. s vezes, a amostra obtida atravs de um procedimento cirrgico denominado toracotomia. O exame pela TAC (que foi efectuada no presente paciente) pode mostrar as pequenas manchas que no aparecem nas radiografias do trax. A TAC pode tambm revelar um possvel crescimento dos gnglios linfticos. No entanto, recorre-se

frequentemente a uma biopsia (extraco de uma amostra para um exame ao microscpio) para determinar se tal aumento de volume provm de uma inflamao ou de um cancro. A TAC do abdmen ou da cabea pode mostrar se o cancro se propagou ao fgado, s glndulas supra-renais ou ao crebro. Uma gamagrafia ssea pode evidenciar que o cancro se propagou aos ossos. Dado que o carcinoma de clulas pequenas tende a propagar-se, o mdico, s vezes, efectua uma biopsia de medula ssea (extraco de uma amostra para o seu exame ao microscpio). A classificao das formas de cancro baseia-se no tamanho do tumor, na sua possvel propagao aos gnglios linfticos prximos e na sua possvel expanso a rgos distantes. As diversas categorias denominam-se fases. Cada fase de um cancro tem o seu tratamento mais apropriado e permite ao mdico estabelecer o prognstico. Tratamento Os tumores brnquicos no cancerosos, geralmente, extirpam-se cirurgicamente, dado que podem obstruir os brnquios e tornarem-se cancerosos com o tempo. Muitas vezes difcil confirmar que um tumor na extremidade dos pulmes seja canceroso at que esse tumor seja extirpado para o seu exame microscpico. A cirurgia possvel, s vezes, em formas de cancro diferentes do carcinoma de clulas pequenas que no se tenham propagado para alm do pulmo. Apesar de se poder extirpar cirurgicamente entre 10 % e 35 % das formas de cancro, infelizmente os resultados nem sempre so a cura. Entre os doentes submetidos extirpao de um tumor isolado de crescimento lento, entre 25 % e 40 % sobrevivem pelo menos durante 5 anos a contar do diagnstico. Estes doentes devem submeter-se a controlos regulares porque o cancro do pulmo recidiva em 6 % a 12 % dos doentes operados. Esta percentagem muito mais elevada entre os que continuam a fumar depois da interveno. Antes da cirurgia, o mdico efectua provas de funo pulmonar para determinar se o pulmo que fica tem capacidade suficiente. Se os resultados dos testes no forem satisfatrios, provvel que no possa praticar-se uma interveno cirrgica. A poro de pulmo a extirpar determina-se durante a cirurgia, variando de um pequena parte de um lobo pulmonar totalidade do pulmo. s vezes, um cancro tem a sua origem noutro lugar do organismo e propaga-se aos pulmes. Este s se pode extirpar depois de ter sido extirpado o tumor original. No um procedimento que se recomende com frequncia, uma vez que s 10 % conseguem sobreviver 5 anos ou mais a esta interveno. Infelizmente, a cirurgia no til quando o cancro se propaga para alm dos pulmes, quando est demasiado prximo da traqueia ou quando o indivduo sofre de outra doena grave (por exemplo, uma doena cardaca ou pulmonar grave). Pode aplicar-se radioterapia aos doentes que no podem ser operados porque sofrem de outra doena grave. Nestes casos, o objectivo da radioterapia no a cura, mas o retardar da evoluo do cancro. A radioterapia tambm til para controlar a dor de ossos, a sndroma da veia cava superior e a compresso da medula espinal. No entanto, a radioterapia pode inflamar os pulmes (pneumonite por radiao), ocasionando tosse, dispneia e febre. Estes sintomas aliviam-se com corticosterides, como a prednisona. Nenhum tratamento de quimioterapia resulta particularmente eficaz, a no ser que o cancro do pulmo seja do tipo de clulas pequenas. Neste ltimo caso, a cirurgia no considerada uma opo vlida, dado que quase sempre no momento do diagnstico o carcinoma de clulas pequenas do pulmo j se propagou a outras partes diferentes do organismo. Em

contrapartida, este cancro trata-se com quimioterapia, por vezes combinada com radioterapia. A quimioterapia prolonga a vida de forma significativa em 25 % dos doentes. Os indivduos que sofrem de carcinomas de clulas pequenas do pulmo e que respondem bem quimioterapia podem recorrer radioterapia para tratar o cancro se este se estendeu ao crebro. Muitos indivduos que sofrem de cancro do pulmo experimentam uma diminuio substancial da funo pulmonar, estejam ou no em tratamento. A terapia com oxignio e os frmacos que dilatam as vias respiratrias podem aliviar as dificuldades respiratrias. Tambm em muitos casos de cancro do pulmo avanado o doente sente dor e tal a dificuldade para respirar que deve administrar-se-lhe um medicamento narctico em doses importantes durante a fase terminal, que pode durar semanas ou meses. Felizmente, os narcticos administrados em doses adequadas produzem um alvio substancial. [4] Concluso A oportunidade de realizar esta valncia revelou-se bastante instrutiva, no s para ter uma ideia da realidade e funcionamento dos servios de Medicina Interna, mas essencialmente para analisar a importncia da comunicao humana e relao mdicodoente, cumprindo assim a minha prioridade, apesar de constatar a dificuldade de expor essa abordagem nos casos clnicos. Por outro lado, esta especialidade revelou-se bastante importante devido sua viso holstica do organismo humano que deve ser encarado como um todo, pois os seus sistemas e rgos esto interligados. Assim, a confiana e a empatia criada e a abordagem integral ao paciente, em todo o seu espectro biopsicofisiolgico, afiguraram-se fulcrais para o seu bem estar e sucesso teraputico. Este aspecto torna-se ainda mais evidente quando os pacientes so pessoas idosas, com dificuldades de comunicao ou que tem uma relao social complicada. Mais uma vez, tomei conscincia que a sensibilidade e sentido de responsabilidade das pessoas que interagem com os doentes (nomeadamente os alunos) parecem-me importantes para minimizar o impacto que este tipo de aulas pode ter no bem-estar destes, independentemente da importncia destas para os alunos e do ensino de medicina fazer parte integrante do HUC. Por outro lado fomos sensibilizados acerca de variados cuidados que se devem ter em ateno num servio hospitalar, nomeadamente a importncia da desinfeco das mos e estetoscpio. Tambm tivemos oportunidade de perceber como constitudo um processo clnico. Gostaria de deixar os meus agradecimentos ao Dr. Rogrio Ferreira e Dra. Catarina Canha. Bibliografia [1] http://pesquisa.bvsalud.org/regional/index.php [2] http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/glossario/broncofibroscopia [3] http://www.conhecersaude.com/exames-medicos/t/3129tomografia_axial_computorizada_tac.html [4] http://www.manualmerck.net/?id=71 Jos Eduardo Oliveira da Silva Almeida N. 2010148072