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Nome:_________________________________________________________________
Sexo: F ( ) M ( ) Escolaridade:____________________
Idade:_____________________ Data: ____/____/______ Testagem:______________
N° banco:______________ Entrevistador:______________________________________________________________________
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Leia cada uma delas cuidadosamente. Depois, escolha uma
frase de cada grupo que descreve melhor o que você tem sentido nas duas últimas semanas, incluindo hoje.
Faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) correspondente à afirmação escolhida em cada grupo. Se mais de
uma afirmação lhe parecer igualmente apropriada, escolha a de número mais alto neste grupo. Marcar somente uma
afirmação por grupo.