Exacerbação da DPOC

DPOC: redução do VEF1 < 80% do predito após uso de broncodilatador (irreversibilidade); ou uma relação do VEF 1/CVF < 70%.
VEF1 < 40% - dispneia aos esforços; < 25% dispneia ao repouso, retenção de CO 2 e cor pulmonale.
Outras alterações:  volume residual;  capacidade residual funcional; retificação de cúpulas diafragmáticas (desvantagem mecânica);  capacidade total com  capacidade vital;
hipoxemia  vasoconstrição a pulmonar   pressão na artéria pulmonar;  síntese de NO; hipóxia + hipercapnia   catecolaminas, renina e aldosterona  retenção de sal e água; hipóxia
+ aumento do trabalho respiratório +  TNF-α  caquexia.

Critérios para definição de exacerbação:

 1. Piora da dispneia e/ou 2. aumento do volume do escarro e/ou 3. escarro que se torna purulento.
o Achados adicionais: infecção de vias aéreas superiores, febre sem causa aparente, sibilos, aumento da tosse,  FR,  FC em
mais de 20% da basal.
 Exacerbação de DPOC tem mortalidade de 10% na internação e 40% em 1 ano, com taxa de reinternação de 50% em 6 meses.
 Classificação da exacerbação:
o Leve: 1 critério + 1 achado;
o Moderada: 2 dos critérios;
o Grave: presença de todos os 3 critérios cardinais.
 Sinais de gravidade:
o Tiragem, movimentos paradoxais da parede torácica, cianose, edema periférico, hospitalização recente, instabilidade
hemodinâmica, alteração do estado mental, uso prévio de ventilação mecânica, comorbidades, tratamento
medicamentoso.
Fisiopatologia
 Enfisema (sem fibrose importante) + Bronquite crônica (tosse produtiva > 3 meses durante 2 anos consecutivos).
 Fatores: tabagismo, deficiência de α1-antripsina, hiper-responsividade, inalação de partículas ambientais.

Diagnóstico
 Achados clínicos:
o Sibilos, expiração forçada,  MV,  diâmetro AP do tórax,  FR,  FC, roncos, crepitações, bulhas cardíacas abafadas; sinais de
hipertensão pulmonar (edema MMII, sinal de Kussmaul, hepatomegalia dolorosa, bulha pulmonar hiperfonética e palpável,
sopro de insuficiência tricúspide)
 OBS: baqueteamento digital não é sinal de DPOC – pode indicar doenças associas (câncer de pulmão, abscesso,
etc.).
 Dx diferencial: pneumonia, insuficiência cardíaca (espirometria com distúrbio restritivo), arritmias, pneumotórax, derrame pleural,
embolia pulmonar, câncer de pulmão, tuberculose, bronquiectasias (baqueteamento digital, crepitações grosseiras,  escarro),
bronquiolite obliterante (história de AR ou exposição ao tabaco, jovens), panbronquiolite difusa (TC c/ hiperinsuflação e opacidades
nodulares centrilobulares difusas), asma.
 Exames complementares:
o RX tórax – todos.
 Enfisema em lobos superiores – doença mais avançada; na deficiência de α1-antripsina enfisema predomina em
lobos inferiores.
o Gasometria – todos que internam.
 PaO2 < 60 e /ou PCO2 > 50  Insuficiência respiratória.
 PaO2 < 50, PCO2 > 70 e pH < 7,3  ameaçador a vida.
o ECG – achados comuns: onda S em DI, II e III e R/S < 1 em V5 e V6.
o TC de tórax – dx diferencial, dx de Bronquiectasias, avaliação de grandes bolhas. Raramente necessária.
o Espirometria – ambulatorial para classificar (não na emergência).
 Classificação ambulatorial – GOLD
  I. Leve: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 80%.
 II. Moderada: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 50 e < 80%.
 III. Grave: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 30 e < 50%.
 IV. Muito grave: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 < 30% ou VEF1 < 50% + falência respiratória crônica.
o Níveis séricos de α1-antripsina – pacientes < 50 anos com DPOC, forte história familiar de DPOC, doença predominante em
bases pulmonares, ausência de tabagismo.;
o Outros: HMG (policitemia), Na, K, glicose, troponinas (Dx diferencial de SCA), D-dímero/duplex (TEP), procalcitonina.

Internação:
 Enfermaria:
o Dispneia intensa, especialmente em repouso.
o DPOC avançado
o Novos sinais ao exame físico: cianose ou cor pulmonale
o Falência ao responder rapidamente às medicações
o Comorbidades graves
o Arritmias de início recente
o Idade avançada
o Suporte domiciliar inadequado
 UTI
o Rebaixamento do nível de consciência
o Grave dispneia
o Hipoxemia grave e persistente (PaO2 < 40 mmHg)
o Hipercapnia grave e persistente (PCO2 > 60 mmHg)
o Acidose respiratória grave (pH < 7,25)
o Instabilidade hemodinâmica

Tratamento  Corrigir hipoxemia, broncodilatadores, corticosteroides, antibióticos, corrigir distúrbios associados, suporte ventilatório.
 Broncodilatadores:
o Salbutamol ou fenoterol  10 a 20 gotas (2,5 a 5 mg) em 3-5 ml SF 0,9%  3x com intervalos de 15-20 minutos  depois vai
aumentando o intervalo das doses (1/1 h – 2/2h - ...). Associar 20 a 40 gotas de ipratrópio se pouca resposta ou muito
grave.
o Salbutamol 4 puffs em espaçador é opção.
 Antibiótico (5 a 10 dias):
o Recomendado para exacerbações moderadas ou graves, ou que necessitem de suporte ventilatório.
o Espectro para moraxella, pneumococo e hemófilos  Azitromicina, claritromicina, amoxi/clav, Quinolonas respiratórias.
 Amoxicilina ou Macrolídeo  baixo risco.
 Amoxi/clav  GOLD III ou IV, 3 ou + exacerbações anuais, fatores de risco.
 Fluorquinolonas respiratórias  ventilação mecânica ou fatores de risco para pseudômonas.
 O2:
o Se saturação < 90% (objetivo 88 a 92%).
o Em baixo fluxo (1 a 3 L/min) – evitar acidose e hipercapnia secundárias a  drive,  espaço morto e desequilíbrio ventilação-
perfusão.
o Colher gasometria 30 min a 1 hora após iniciar O2.
 Corticosteroides:
o Sistêmico está indicado na exacerbação (mesmo os que não internam).  dias de internação;  recidiva precoce.
 o VO  Prednisona 40 a 60 mg/dia – 5 a 7 dias.
o Graves  IV  metilprednisolona 40 a 60 mg IV de 6/6 horas por 3 dias. Após passar para VO.
 VNI:
o Modalidade terapêutica de maior impacto no tratamento do DPOC grave.
o Pode ser apenas PEEP; ou suporte na inspiração (IPAP) + pressão positiva na expiração (EPAP).
o Indicações:
 Insuficiência respiratória
 Musculatura acessória ou tórax paradoxal
 pH < 7,35 (acidose) e PaCO2 > 45 (hipercapnia)
 FR > 25
o Contraindicações:
 Parada respiratória
 Instabilidade hemodinâmica
 Incapacidade de proteger VA
 Secreção excessiva com risco de aspiração
 IOT e Ventilação Mecânica
o Indicações
 Grave dispneia
 FR > 35
 PaO2 < 40 ou PaO2/FiO2 < 200
 pH < 7,25 e PaCO2 > 60
 PCR
 Confusão / sonolência
 Falha na VNI
 Sepse, pneumonia, TEP ...
o Parâmetros:
 Modo ventilação controlada, com baixo volume corrente, FR 6 a 12/min, curto tempo inspiratório, PEEP próximo
ao auto-PEEP (80%)
 Obs: Corticoide + bloqueio neuromuscular  aumento do risco de Miopatia.
 Não usar: Mucolíticos e metilxantinas.

Alta Hospitalar:
 Necessidade de inalação de 4/4 horas ou mais espaçada
 Capaz de andar, comer e dormir sem dispneia significativa
 Estável por no mínimo 12 a 24 horas (sintomas e oximetria)
 Comorbidades estáveis
 Suporte social adequado
o Indicar vacinação para influenza-vírus e pneumococo