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DPOC: redução do VEF1 < 80% do predito após uso de broncodilatador (irreversibilidade); ou uma relação do VEF 1/CVF < 70%.
VEF1 < 40% - dispneia aos esforços; < 25% dispneia ao repouso, retenção de CO 2 e cor pulmonale.
Outras alterações: volume residual; capacidade residual funcional; retificação de cúpulas diafragmáticas (desvantagem mecânica); capacidade total com capacidade vital;
hipoxemia vasoconstrição a pulmonar pressão na artéria pulmonar; síntese de NO; hipóxia + hipercapnia catecolaminas, renina e aldosterona retenção de sal e água; hipóxia
+ aumento do trabalho respiratório + TNF-α caquexia.
Diagnóstico
Achados clínicos:
o Sibilos, expiração forçada, MV, diâmetro AP do tórax, FR, FC, roncos, crepitações, bulhas cardíacas abafadas; sinais de
hipertensão pulmonar (edema MMII, sinal de Kussmaul, hepatomegalia dolorosa, bulha pulmonar hiperfonética e palpável,
sopro de insuficiência tricúspide)
OBS: baqueteamento digital não é sinal de DPOC – pode indicar doenças associas (câncer de pulmão, abscesso,
etc.).
Dx diferencial: pneumonia, insuficiência cardíaca (espirometria com distúrbio restritivo), arritmias, pneumotórax, derrame pleural,
embolia pulmonar, câncer de pulmão, tuberculose, bronquiectasias (baqueteamento digital, crepitações grosseiras, escarro),
bronquiolite obliterante (história de AR ou exposição ao tabaco, jovens), panbronquiolite difusa (TC c/ hiperinsuflação e opacidades
nodulares centrilobulares difusas), asma.
Exames complementares:
o RX tórax – todos.
Enfisema em lobos superiores – doença mais avançada; na deficiência de α1-antripsina enfisema predomina em
lobos inferiores.
o Gasometria – todos que internam.
PaO2 < 60 e /ou PCO2 > 50 Insuficiência respiratória.
PaO2 < 50, PCO2 > 70 e pH < 7,3 ameaçador a vida.
o ECG – achados comuns: onda S em DI, II e III e R/S < 1 em V5 e V6.
o TC de tórax – dx diferencial, dx de Bronquiectasias, avaliação de grandes bolhas. Raramente necessária.
o Espirometria – ambulatorial para classificar (não na emergência).
Classificação ambulatorial – GOLD
I. Leve: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 80%.
II. Moderada: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 50 e < 80%.
III. Grave: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 ≥ 30 e < 50%.
IV. Muito grave: relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 < 30% ou VEF1 < 50% + falência respiratória crônica.
o Níveis séricos de α1-antripsina – pacientes < 50 anos com DPOC, forte história familiar de DPOC, doença predominante em
bases pulmonares, ausência de tabagismo.;
o Outros: HMG (policitemia), Na, K, glicose, troponinas (Dx diferencial de SCA), D-dímero/duplex (TEP), procalcitonina.
Internação:
Enfermaria:
o Dispneia intensa, especialmente em repouso.
o DPOC avançado
o Novos sinais ao exame físico: cianose ou cor pulmonale
o Falência ao responder rapidamente às medicações
o Comorbidades graves
o Arritmias de início recente
o Idade avançada
o Suporte domiciliar inadequado
UTI
o Rebaixamento do nível de consciência
o Grave dispneia
o Hipoxemia grave e persistente (PaO2 < 40 mmHg)
o Hipercapnia grave e persistente (PCO2 > 60 mmHg)
o Acidose respiratória grave (pH < 7,25)
o Instabilidade hemodinâmica
Tratamento Corrigir hipoxemia, broncodilatadores, corticosteroides, antibióticos, corrigir distúrbios associados, suporte ventilatório.
Broncodilatadores:
o Salbutamol ou fenoterol 10 a 20 gotas (2,5 a 5 mg) em 3-5 ml SF 0,9% 3x com intervalos de 15-20 minutos depois vai
aumentando o intervalo das doses (1/1 h – 2/2h - ...). Associar 20 a 40 gotas de ipratrópio se pouca resposta ou muito
grave.
o Salbutamol 4 puffs em espaçador é opção.
Antibiótico (5 a 10 dias):
o Recomendado para exacerbações moderadas ou graves, ou que necessitem de suporte ventilatório.
o Espectro para moraxella, pneumococo e hemófilos Azitromicina, claritromicina, amoxi/clav, Quinolonas respiratórias.
Amoxicilina ou Macrolídeo baixo risco.
Amoxi/clav GOLD III ou IV, 3 ou + exacerbações anuais, fatores de risco.
Fluorquinolonas respiratórias ventilação mecânica ou fatores de risco para pseudômonas.
O2:
o Se saturação < 90% (objetivo 88 a 92%).
o Em baixo fluxo (1 a 3 L/min) – evitar acidose e hipercapnia secundárias a drive, espaço morto e desequilíbrio ventilação-
perfusão.
o Colher gasometria 30 min a 1 hora após iniciar O2.
Corticosteroides:
o Sistêmico está indicado na exacerbação (mesmo os que não internam). dias de internação; recidiva precoce.
o VO Prednisona 40 a 60 mg/dia – 5 a 7 dias.
o Graves IV metilprednisolona 40 a 60 mg IV de 6/6 horas por 3 dias. Após passar para VO.
VNI:
o Modalidade terapêutica de maior impacto no tratamento do DPOC grave.
o Pode ser apenas PEEP; ou suporte na inspiração (IPAP) + pressão positiva na expiração (EPAP).
o Indicações:
Insuficiência respiratória
Musculatura acessória ou tórax paradoxal
pH < 7,35 (acidose) e PaCO2 > 45 (hipercapnia)
FR > 25
o Contraindicações:
Parada respiratória
Instabilidade hemodinâmica
Incapacidade de proteger VA
Secreção excessiva com risco de aspiração
IOT e Ventilação Mecânica
o Indicações
Grave dispneia
FR > 35
PaO2 < 40 ou PaO2/FiO2 < 200
pH < 7,25 e PaCO2 > 60
PCR
Confusão / sonolência
Falha na VNI
Sepse, pneumonia, TEP ...
o Parâmetros:
Modo ventilação controlada, com baixo volume corrente, FR 6 a 12/min, curto tempo inspiratório, PEEP próximo
ao auto-PEEP (80%)
Obs: Corticoide + bloqueio neuromuscular aumento do risco de Miopatia.
Não usar: Mucolíticos e metilxantinas.
Alta Hospitalar:
Necessidade de inalação de 4/4 horas ou mais espaçada
Capaz de andar, comer e dormir sem dispneia significativa
Estável por no mínimo 12 a 24 horas (sintomas e oximetria)
Comorbidades estáveis
Suporte social adequado
o Indicar vacinação para influenza-vírus e pneumococo