Distúrbios cardiopulmonares – Anna Carolina Ribeiro
Abordagem cirúrgica das valvulopatias
Anatomia valvar
Aórtica:
A valva aórtica é
composta por 3 folhetos
com implantação
semilunar, ao longo do anel.
Cada um dos folhetos é
identificado pela relação
com os óstios das
coronárias em: coronariano
direito, coronariano
esquerdo e não
coronariano
Mitral:
Sinais e sintomas:
São dois os folhetos da valva mitral, sendo um
anterior e outro posterior. As extremidades dos
folhetos são lisas e a partir dessa região se
implantam as cordas tendíneas que conectam aos
músculos papilares.
Etiologia
Estenose mitral
reumática – Valva
espessada,
calcificada e que
possui dificuldade
em se abrir.
Estenose mitral
 Fadiga
 Dispneia
 Ortopneia (devido a congestão do pulmão, já
que a pressão dentro dos vasos
pulmonares aumenta)
 Dispneia paroxística noturna
 Aumento da FC (fibrilação atrial, taquicardia
supraventricular) – Pressão no átrio

aumenta muito e provoca arritmia
Eventos tromboembólicos (AVE, IAM,
isquemia renal, mesentérica ou de
membros) - 20%
 Rouquidão (átrio esquerdo aumentado
comprime nervo laríngeo recorrente)
 Disfagia (compressão do esôfago)
 Tosse (congestão pulmonar)
 Hemoptise (ruptura de pequenos vasos
brônquicos)
 Hepatomegalia, turgência jugular, ascite,
edema periférico (insuficiência ventricular
direita ou tricúspide)
 Sopro diastólico fraco melhor auscultado no
ápice e em decúbito lateral esquerdo
Distúrbios cardiopulmonares – Anna Carolina Ribeiro
Exames complementares: Indicações do tratamento percutâneo:

 Raio-x de tórax: Sinal do duplo contorno,  Escore de Wilkins < 8 (critérios

vasos pulmonares proeminentes, linfáticos ecocardiográficos)
pulmonares congestionados, calcificação
mitral Como funciona implantação do balão (tratamento
percutâneo)
 ECG: Onda P alargada e entalhada, arritmias
 Ecocardiograma transtorácico,
transesofágico e tridimensional
O eco transesofágico é o exame padrão!!

O átrio esquerdo
cresce muito e
passa por trás do
átrio direito, Comissurotomia aberta: É a principal forma de
projetando um reparo cirúrgico e será realizada quando Escore de
duplo contorno no Wilkins for maior que 8
lado direito.
 Debridamento de depósitos de cálcio
 Divisão de comissuras fundidas
 Remoção de trombos e ligadura do
apêndice atrial esquerdo.

Substituição valvar cirúrgica: Está indicada quando

as comissurotomias via percutânea e aberta estão
contraindicadas.
Onda P fica bífida (dois morrinhos)  Escore > 8 e valva muito calcificada
Existem 2 tipos de próteses valvares: mecânica e
Tratamento: biológica (do boi).

Clínico: Diuréticos, betabloqueadores e Valva biológica geralmente dura 8 anos, o SUS ainda
anticoagulantes não disponibiliza a que dura 15 anos.

Tratamento invasivo: Todo paciente que usa valva mecânica precisa usar
anticoagulante e precisa ficar fazendo para
 Comissurotomia percutâneo por balão monitorizar coagulação do sangue.
(endovascular)
 Comissurotomia aberta
 Substituição valvar aberta

Indicações do tratamento invasivo:

 Sintomáticos com estenose mitral grave

(área de 1,5cm2)
 Assintomáticos com estenose mitral crítica
(área < 1cm2)
 Aumento importante do gradiente médio Insuficiência mitral
transvalvar > 15mmHg
Pode ser classificada em primária (doença do anel
 PCAP > 25mmHg (circulação pulmonar já
ou folhetos valvares) ou funcional (função cardíaca
está sendo afetada)
anormal)
 Presença de fibrilação atrial e embolização
sistêmica Pode se manifestar de forma aguda ou crônica.
Distúrbios cardiopulmonares – Anna Carolina Ribeiro
Sinais e sintomas:
 Insuficiência mitral aguda:
o Dispneia aguda (edema agudo de
pulmão) – Aumento súbito no átrio
esquerdo, que não está tão
complacente, o que gera aumento
da pressão na circulação pulmonar
= extravasamento de líquido
 Insuficiência mitral crônica
o Esquerda: Dispneia aos esforços,
DPN, ortopneia, palpitação
o Direita (casos mais graves):
Turgência jugular, edema de MMII,
congestão hepática
 Sopro holossistólico apical (foco mitral)
com irradiação para axila.
Exames complementares:
 ECG: Onda P bífida
 Raio-X de tórax: Também pode ter duplo
contorno
 Eco transesofágico também é o padrão;
pode pedir transtorácico também
 Ressonância cardíaca
Tratamento:
Insuficiência mitral aguda:
 Clínico: Drogas vasodilatadoras intravenosas
(Nipride, mas não pode usar em pacientes
chocados), diuréticos
 Cirúrgico: Troca ou plástica valvar (indicação
precoce em pacientes sintomáticos
Insuficiência mitral crônica:
 Clínico: Vasodilatadores e diuréticos
 Cirúrgico: Troca ou plástica valvar
Insuficiência mitral funcional:
 Clínico: Nitratos, diuréticos, IECA,
betabloqueadores, aldosterona
 Cirúrgico: Questionável (preferível troca
quando indicado)
Indicação cirúrgica:
 Sintomáticos com insuficiência mitral grave
 Quando há descompensação do VE (FE <
60% ou diâmetro sistólico final do VE >
40mm)
 Fibrilação atrial de início recente (átrio
muito aumentado)
 PA sistólica pulmonar em repouso >
50mmHg
 Morfologia valvar favorável ao reparo, se
houver um folheto incompleto ou dilatação
atrial esquerda significativa (índice de
volume > ou igual 60mL/m2 em ritmo
sinusal)
 FE < 30%: O risco cirúrgico é alto (medir
riscos e benefícios)
Estenose aórtica
Sinais e sintomas:
 Assintomáticos por um longo período
 Angina (35%)
 Pré-síncope (15%) e síncope
 Dispneia
 Sinais de insuficiência cardíaca
 Sopro sistólico crescendo-descrescendo
(diamante) melhor audível na borda
esternal esquerda com irradiação para
carótidas)
Exames complementares:
 Raio-X: Coração em forma de bota
(hipertrofia do VE), calcificações das
cúspides valvares
 ECG: Sinais de hipertrofia ventricular
esquerda
 Ecocardiograma transtorácico é o exame
padrão
 Ecocardiograma com estresse
farmacológico (pacientes com baixo débito
cardíaco) – Aumenta força de contração do
coração para analisar.
 Cateterismo cardíaco
Raio-X que mostra
coração em bota
Distúrbios cardiopulmonares – Anna Carolina Ribeiro
ECG mostra em V1 o QRS alargado e inversão de
onda T em V4, V5 e V6 (que vai descendo
lentamente e depois sobe rápido, não é simétrico)
Tratamento:
 Clínico: Tratamento dos sinais e sintomas
de IC e HAS
 Cirúrgico: Substituição (prótese mecânica x
biológica)
 Percutâneo:
o Implante percutâneo
o Valvulotomia aórtica
Indicações do tratamento cirúrgico:
 Sintomáticos com estenose aórtica grave
(gradiente médio > 40mmHg)
 Estenose aórtica de baixo fluxo e baixo
gradiente (gradiente médio < 40mmHg)
com fração de ejeção reduzida e reserva
contrátil
 Estenose aórtica grave e com disfunção
sistólica do VE (FE < 50%) não atribuível a
outras causas
 Assintomáticos com estenose aórtica grave
e com teste de esforço anormal
Decisão do tratamento cirúrgico:
TAVI = Tratamento endovascular (percutâneo) –
Geralmente são os pacientes com EuroScore II >
ou igual a 4 ou EuroScore I > ou igual a 10.
TVAo = Cirurgia aberta
Pacientes com alto risco cirúrgico também fazem
percutâneo.
Além dessas considerações, também leva-se em
conta a realidade: SUS ainda não disponibiliza o
tratamento endovascular, só os planos de saúde.
Insuficiência aórtica
Sinais e sintomas:
 Aguda [endocardite (pode levar a
perfuração dos folhetos) ou dissecção de
aorta]:
o Dispneia
o Instabilidade hemodinâmica
o Choque
 Crônica:
o Assintomáticos durante longo
período
o Sintomas de insuficiência cardíaca
(dispneia aos esforços, DPN)
o Angina
o Síncope
Outros sinais e sintomas importantes:
 Pulso em martelo d’água (pressão dentro
da Aorta cai na diástole porque parte do
sangue volta par ao ventrículo, então a
pressão fica alta só na sístole)
 Pulso de Corrigan: pulso carotídeo
delimitador
 Sinal de Musset: Balanço de cabeça com
cada batimento cardíaco
 Sinal de Muller: Pulsação da úvula
 Sinal de Quincke: Pulsação capilar
(compressão da unha do paciente, vai estar
pulsando ali embaixo da unha)
 Impulso apical difuso, hiperdinâmico,
deslocado inferior e lateralmente (VE
aumentado)
 Sopro diastólico de alta frequência,
decrescente, mais bem auscultado na
borda paraesternal esquerda (foco aórtico
acessório) com o paciente sentado e
inclinado para frente.
Exames complementares:
 Raio-X:
o Aguda: Sinais de congestão pulomar
o Crônica: Área cardíaca muito
aumentada
Distúrbios cardiopulmonares – Anna Carolina Ribeiro
 Ecocardiograma é o exame padrão
 ECG com sinais de sobrecarga ventricular

Coração bastante
aumentado; é a
valvulopatia que
cursa com os
maiores corações.

QRS é alargado e bastante aumentado,

apresentando 35mm no ECG acima.

Tratamento:

 Aguda:
o Clínico: Vasodilatadores, agentes
ionotrópicos positivos
o Cirúrgico: Urgência
 Crônica:
o Clínico: Vasodilatadores e diuréticos
o Cirúrgico: Troca eletiva (prótese
mecânica X biológica)

Indicações cirúrgicas na insuficiência aórtica:

 Pacientes em classe funcional III ou IV

(NYHA) e função sistólica ventricular
preservada (FE > 50%)
 Paicentes em classe funcional II e função
sistólica preservada, mas com dilatação
progressiva ou declínio da fração de ejeção
em repouso em estudos seriados ou
declínio na tolerância ao esforço
 Pacientes com angina estável classe II ou
maior, com ou sem DAC
 Qualquer grau de sintoma com disfunção
ventricular