Las reglas del operador en la comunidad teraputica

Maximiliano HEREDIA. Psiclogo. Master en Terapia Familiar y de Pareja. Departamento de Minoridad y Familia. Gobierno de Tierra del Fuego
Palabras Clave Apoderamiento; comunidad teraputica (CT); men prestacional; artesana teraputica; alternacin. Resumen El presente trabajo describe la experiencia con adolescentes limtrofes en un programa comunitario para adolescentes abusadores de sustancias, de espectro limtrofe, sin red social y familiar de contencin(15). Introduccin Se describe y fundamenta la experiencia desde septiembre de 2000 hasta septiembre de 2002, con un programa para adolescentes abusadores de sustancias, de espectro limtrofe, sin red social y familiar de contencin. Se convoca la participacin en el Departamento de Minoridad y Familia de la Provincia de Tierra del Fuego, tras una severa actuacin de dos pacientes que pusieron a prueba las fortalezas y las debilidades del equipo de tratamiento. La poblacin se encuentra constituida por pacientes internados con diagnostico de personalidad limtrofe en su totalidad. De los cuales el 100 % padecan algn trastorno relacionado con el uso de sustancias. Siendo una gran proporcin de los mismos disociales de inicio infantil. Se utiliza, por nomenclatura, el trmino paciente para significar a los residentes o beneficiarios de la CT(16). El men prestacional consiste en el establecimiento cotidiano de una agenda, contratada en el grupo encuentro, que no puede ser recontratado fuera de ese espacio. Realizando actividades cotidianas de la casa como el cuidado y aseo; manteniendo mantienen entrevistas en modalidad terapia individual, entrevistas en modalidad terapia grupal, actividades de grupo instancia. Las actividades fuera de la casa se clasifican en recreativas, deportivas o culturales. Los pacientes que se encuentran en condiciones de escolaridad acuden a centros normalizados de educacin estatal. Los que por razones de tratamiento no se consideraba positivo tal obligacin reciben apoyo escolar en las dependencias del rea. Las salidas familiares son una alternativa deseable en funcin de la buena evolucin y los privilegios del paciente. Asimismo es tarea del equipo identificar aquellos beneficios que operan como reforzador positivo en cada paciente para incluir en el tratamiento. Poner en relacin las tareas tendientes a la autorrealizacin del paciente con reforzadores o privilegios contingentes es una tarea de artesana teraputica singular. Fundamentacin Los adolescentes lmites cumplen generalmente los criterios de internacin por los intentos de suicidio, los actos aviesos y el uso de sustancias. Es decir que su conducta es peligrosa para s y para terceros. La psicopatologa es compleja, multifactica, multideterminada y que requieren, muchas veces, evaluacin diagnstica en un ambiente controlado. La revisin de bibliografa identifica que estos pacientes requieren tratamiento residencial(1). Que tal internacin debe establecer lmites empticos aunque firmes y constantes a las conductas y patrones de relacin agresivos e inadecuados. Los profesionales deben ser experimentados y capacitados en el abordaje multidisciplinar, as como integrar las respuestas emocionales del personal a los pacientes. La desvalorizacin de alguno de estos factores, redunda en una reproduccin de la fragmentacin interna del paciente, produciendo un splitting institucional. Enfrentados con lmites eficaces y constantes los pacientes pueden responder con pnico, clera o diversas maniobras para preservar el status quo y desbaratar el tratamiento. El splitting se traduce en idealizacin y peyorativizacin de uno o varios miembros del personal, lo cual desafa la capacidad del equipo de comunicarse y mantener una actitud saludable. Del mismo modo, las actuaciones sexuales, parasuicidas y fugas tambin ponen a prueba el equipo. El medio debe proveer contencin, apoyo, estructura y contribuir a la autorregulacin. La alternacin(5) requiere procesos de resocializacin que se asemejan a la primera socializacin; se deben volver a atribuir acentos de realidad y reproducir en gran medida la identificacin fuertemente afectiva con los elencos socializadores que son la caracterstica de la niez normal. Esta estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros significantes con quienes debe establecer una identificacin fuertemente afectiva. Identificacin afectiva sin la cual no puede producirse transformacin en la realidad subjetiva del paciente. Ms an tal identificacin debe reproducir inevitablemente las experiencias infantiles en cuanto a la dependencia emocional de otros significantes. Los operadores actan como guas para penetrar en la nueva realidad; representan la estructura, en los roles que desempean cara a cara con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para el paciente(8).

El apoderamiento(9), de los operadores y el paciente, de la organizacin de las actividades, tanto como la responsabilidad de los primeros de la comunicacin de cambios situacionales de los pacientes se basa en un concepto de organizacin donde la verticalidad favorece la eficacia del proceso teraputico(2). El rol del operador El operador teraputico lleva adelante y es el referente directo de los residentes en el proceso teraputico. Los psiclogos y los asistentes sociales cumplen actividades grupales, de evaluacin y de encuentro individual. El apoderamiento de los operadores y paciente de la organizacin de las actividades, tanto como la responsabilidad de los primeros de la comunicacin de cambios situacionales de los pacientes se basa en un concepto de organizacin donde la verticalidad favorece la eficacia del proceso teraputico(2). La espera se instrumenta a travs de los dispositivos grupales de pacientes y equipo, espacios de escucha, no estando un particular del equipo a decidir sobre los privilegios. Esto ltimo contrarresta el inevitable timoneo del paciente de sus privilegios(3). La espera del sistema residentes- operadores- otros especialistas aboga por limitar la ansiedad, la actuacin e instalar artificialmente mecanismos de reflexin. Las reglas del operador El esquema normativo comunitario ilustra una sistematizacin prctica de los herramientas fundamentales del tratamiento(14). Un sistema de reglas, correctamente operacionalizadas y explicitadas, ilustran esta prctica. El encuadre de tratamiento como conjunto de normas y reglas de convivencia, operan como articuladores para la inclusin del paciente en el cdigo institucional. Este cdigo presidir el proceso curativo y opera como valor de cambio en la estructura intersubjetiva del paciente con su medio humano. Las palabras del paciente adquieren dimensin entendidas y comprendidas desde un entorno simblico que las acoge y las media. El cdigo institucional es la malla en donde se entrecruzan las palabras de los actores dndoles un sentido(8). REGLA N 1:ENTENDER Y PROMOVER LA AUTOAYUDA Y LA AYUDA MUTUA. El contrato de tratamiento implica que los sujetos se agreguen a travs de una idea de ser humano y de responsabilidad. Se busca el cuidado mutuo a travs de la comunicacin y la cercana Las ayudas entre los residentes(15) es un tipo de herramienta teraputica fundamental en el progreso de los pacientes. El individualismo no solidario no se considera va de rehabilitacin. Por el contrario, la misma requiere la responsabilidad individual y grupal. La espera, instrumentada en los espacios de escucha y en el cronograma de actividades, tiene por objeto introducir en el joven mecanismos maduros o de pensamiento. El aprender a esperar tiene como objeto comenzar a poner lmites a las ansiedades y a las actuaciones. El objetivo es desarrollar e incrementar la reflexin, evitando el acting out, por medio de la mediatizacin del pensamiento. REGLA N 2: ENTENDER Y PRACTICAR EL MODELAJE DEL ROL POSITIVO Implica facilitar aquellas elecciones del paciente hacia un comportamiento digno. Promoviendo, a travs de herramientas teraputicas, el modelo de rol adecuado. Por confrontacin se entiende aquella intervencin que comprende una clarificacin sistemtica de la experiencia subjetiva del paciente. La confrontacin apunta a poner en relevancia aquellos aspectos de su experiencia subjetiva, comunicacin verbal, conducta no verbal e interaccin global que denoten operaciones primitivas defensivas, caractersticas del cuadro psicopatolgico muestrado en este estudio. Las operaciones teraputicas tienden a promover la integracin de las relaciones internalizadas primitivas parciales en relaciones objetales totales caractersticas de un funcionamiento ms avanzado, neurtico y/o normal(4). La psicoterapia individual debe examinar de manera sistemtica y productiva las distorsiones del joven, mediante una confrontacin explcita de las defensas patolgicas y una exploracin completa de las motivaciones y funcin de estas defensas(1). REGLA N 3: ENTENDIMIENTO DEL APRENDIZAJE SOCIAL VERSUS EL APRENDIZAJE DIDCTICO El aprendizaje social se logra a travs de la interaccin. Se presenta una reubicacin psquica de los otros internalizados en el aqu y ahora que reproduce con diferencias significativas el all y entonces. Opera como una repeticin y diferenciacin de escenas infantiles para su superacin. As, cotidianamente, estos pacientes provocan un rechazo de los operadores (y del sistema de salud en general) como mecanismo de control y anticipacin de un abandono experimentado(1). El abandono no actuado junto a otras estrategias, implica el favorecer un cambio en la posicin subjetiva de los pacientes. REGLA N 4: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIN DEL CONCEPTO: NO A LA DICOTOMA NOSOTROS ELLOS. La minimizacin de la asimetra medico paciente facilita el desarrollo de capacidades y facultades personales. La responsabilizacin del paciente en el proceso implica un grado de apoderamiento del mismo. A travs de la responsabilizacin se promueve la comprensin de la relacin entre los beneficios y restricciones, y las actitudes y comportamiento en el sistema. Se debe comprender que el grado de autonoma del paciente obedece al reflejo de sus progresos en la CT.

Implica asimismo, limitar la proyeccin de culpa y responsabilidad en el otro para iniciar el camino del autovalimiento personal(10) De esta forma la proyeccin paranoide que pudo ser adaptativa a condiciones sociales de desvalimiento aprendido en la cual, el destino y las contingencias de su conducta, se encuentran fuera de su control(7), se reubica progresivamente en del paciente, sus emociones y sus aptitudes, dndole una sensacin de control o agencialidad nueva. Este fenmeno de desesperanza aprendida en los barrios pobres de Latinoamrica donde los actores pierden el control de su vida y la esperanza de cambiar su destino es descrito en un estudio de investigacin accin(11). El operador no se encuentra en el lugar del Amo, no se encuentra en el lugar de los significados; no tiene una posicin sdica, donde las manipulaciones y posicin subjetiva del paciente tienden a ubicarlo; la mayor de las veces a travs de actuaciones masoquistas de boicot a su progreso, con la consecuente perdida de privilegios. El operador forma parte de un equipo de especialistas que evalan y deciden el men prestacional de cada paciente y los beneficios en funcin de la evolucin y la expectativa teraputica. Por otra parte un buzn de sugerencias donde se habilite a los pacientes a proponer, constituye sin una debida racionalizacin, el fortalecimiento de los deseos sin tramitacin. La justificacin, racionalizacin y argumentacin de las sugerencias implican obviamente operaciones mentales maduras. El test desiderativo aunque excluido de las pruebas (limitadas exclusivamente a la entrevista) verific ser un instrumento conceptual y practico para considerar la conveniencia de racionalizar los deseos de los pacientes(6). REGLA N 5: ENTENDIMIENTO Y PROMOCIN DE LA MOVILIDAD ASCENDENTE Y DEL SISTEMA DE PRIVILEGIOS. Los privilegios son accesos o habilitaciones sobre la base del cumplimiento teraputico. La promocin individual se encuentra en relacin con la responsabilidad y evolucin en el proceso. El reforzador positivo opera como una recompensa; la identificacin de estos estmulos es tarea del equipo completo. Poner en relacin las tareas tendientes a la autorrealizacin del paciente con reforzadores o privilegios contingentes es una tarea de artesana teraputica muy singular. No valoran indistintamente los pacientes los mismos privilegios(7), as que un paciente amenazado por un ambiente agresivo fuera de la CT puede no desear salidas familiares. REGLA N 6: ENTENDIMIENTO Y PRACTICA DEL CONCEPTO DE: ACTUAR COMO SI. Se enfatiza el crecimiento personal a pesar de factores de estrs ambientales presentes. Se estimula el afrontamiento de sentimientos y condiciones adversas. Los sentimientos negativos, las restricciones del tratamiento no justifican las actitudes negativas. La negociacin o conveniencia de actuar como s favorece la incorporacin de un modelo maduro de obrar y relacionarse. Las habilidades de seleccionar y fomentar el comportamiento y las actitudes positivas son fundamentales en el trajn diario de los adultos. El denominado tratamiento psicosocial tiene por objeto fomentar las habilidades de resolucin de problemas, las habilidades de comunicacin, el comportamiento asertivo y es clave en el tratamiento(12) REGLA N 7: COMPRENDER LA RELACIN ENTRE PERTENENCIA E INDIVIDUALIDAD. La individualidad/pertenencia es una dialctica. Pertenencia es una identificacin comunitaria, que debe a su vez facilitar una identidad personal. La adaptacin a las condiciones sociales y materiales forman un sujeto adaptado a un medio disfuncional, agresivo e incontinente; El cambio a un ambiente comunitario promueve la adaptacin a otras reglas y sistema de reglas de convivencia. La alternacin requiere de procesos de resocializacin que se asemejan a la primera socializacin; deben volver a atribuir acentos de realidad y reproducir en gran medida la identificacin fuertemente afectiva con los elencos socializadores que son la caracterstica de la niez normal. Esta estructura normativa es mediatizada en la CT. por otros significantes con quienes debe establecer una identificacin fuertemente afectiva. Identificacin afectiva sin la cual no puede producirse transformacin en la realidad subjetiva del paciente. Ms an tal identificacin debe reproducir inevitablemente las experiencias infantiles en cuanto a la dependencia emocional de otros significantes. Los operadores actan como guas para penetrar en la nueva realidad; representan la estructura en los roles que desempean cara a cara con el individuo y que mediatizan ese mundo nuevo para el paciente(5). El proceso basado en el aprendizaje y las jerarquas termina en un modelo de roles que proporciona posiciones identificatorias antagnicas a las de la cultura de la droga(8). REGLA N 8: COMPRENDIENDO LA NECESIDAD DE UN SISTEMA DE CREENCIAS DENTRO DE LA COMUNIDAD. La CT tiene una ideologa que se aplica como encuadre y argumento del progreso La ideologa comunitaria se diferencia de otros sistemas de ideas igualmente legtimos. Refleja en miniatura el sistema de creencias, valores y costumbres de la sociedad en la que se inserta. REGLA N 9: CAPACIDAD DE MANTENER REGISTROS ESPECIFICOS. Los registros son herramientas(15) que mejoran la calidad y el servicio de la CT. El libro de herramientas verifica los instrumentos teraputicos utilizados con cada paciente. La historia clnica consigna diagnsticos, pronstico, evolucin, expectativa teraputica e indicacin; la historia clnica lleva un registro de los especialistas psiclogos, asistentes sociales, mdicos y auxiliares tcnicos.

Los libros de actas y los libros de herramientas reflejan el diario cotidiano de la casa y de cada paciente. Es un requisito formal que inocula la necesidad de reflexiona sobre la propia accin. El proceso mental de registrar adecuadamente el pulso institucional y de cada paciente implica trabajo mental elaborado; contiene las actuaciones y manipulaciones psicopticas. REGLA N 10: ENTENDER Y FACILITAR EL PROCESO GRUPAL. Los grupos buscan el crecimiento del paciente y es parte del men bsico del tratamiento. Los grupos son considerados herramientas teraputicas(15) y hay distintos tipos: grupo encuentro; grupo instancia a; grupo instancia b; grupo expresin de sentimiento y asamblea de la casa. El operador en el grupo debe solidarizarse con el principio del aprendizaje social, no es despectivo, autoritario ni dominante por otra parte mantiene al grupo en funcionamiento identificando y reforzando los desempeos positivos de los pacientes. El encuadre y las normas de funcionamiento de los grupos son los articuladores que permiten la simbolizacin, instalando el dialogo en un marco de legalidad(8). Conclusin La experiencia comunitaria con jvenes limtrofes, con trastornos por uso de sustancias y trastorno disocial muestra estar apoyada en fundamentos cientficos y psicoprcticos. El programa teraputico se basa en una internacin que establece lmites empticos, aunque firmes y constantes. La comunidad teraputica favorece una disminucin de conductas y patrones de relacin agresivos e inadecuados. La resocializacin del paciente actuador debe verificar una alternacin en su psiquismo hacia un universo de significados nuevos para el paciente. Asimismo el desarrollo de la CT, ubica a la misma, como prestacin de eleccin en estos perfiles psicopatolgicos. Bibliografa 1KAPLAN, SADOCK (1995) Tratado de psiquiatra. Editorial panamericana. 2SONIS (1985) Actividades y tcnicas de salud pblica. Medicina sanitaria y administracin de salud. El ateneo. 3KOLDOBSKY (1995) La personalidad y sus desordenes. Editorial salerno. 4KERNBERG y otros (1997) Personalidad y psicopatologa. Ediciones de la sociedad de neurologa, psiquiatra y neurociruga de Chile. 5BERGER y LUCKMAN (1989) La construccin social de la realidad. Amorrortu editores. 6OCAMPO (1998) Las tcnicas proyectivas y el proceso psicodiagnstico. Nueva visin. 7SWENSON(1987) Teoras del aprendizaje perspectivas tradicionales y desarrollos contemporneos. Paidos. 8YARIA (1998) Los adictos las comunidades teraputicas y sus familias. Editorial Trieb. 910FERNNDEZ. Que pensamos y que hacemos en prevencin infanto juvenil. Gabas. 1990 SELIGMAN. Depressive atributional style. Journal of Abnormal Psychology. 1979.

123456789101112131415-

11MONTERO. Amrica Latina en tiempos de globalizacin: procesos culturales y transformaciones sociopolticas. UNESCO-ALAS-UCV, 1996 12DAVIS. Neuropsychopharmacology. Lippincott Williams y Wilkins. 2002 1314BECK. Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paidos. 1995. YARIA. Las reglas del operador. Instituto de Prevencin de la Drogadependencia. En prensa.

15Gobierno de la Provincia de Tierra del Fuego. Resolucin Ministerio de Salud y Accin Social 809/98. Programa de tratamiento con internacin para adolescentes en situacin de abandono. Boletn Oficial N 944. Ao VII. 16Resolucin Ministro de Salud y Accin Social y Secretaria de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha Contra el Narcotrfico de la Presidencia de la Nacin N 201/98. Programa Teraputico Bsico para el Diagnstico y el Tratamiento de la Drogadiccin.

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